公務員懲戒委員會議決書 八十七年度鑑字第八六一三號
被付懲戒人 丁○○
甲○○戊○○丙○○乙○○右被付懲戒人等因違法失職案件經監察院送請審議本會議決如左
主 文丁○○、甲○○各記過一次。
戊○○、乙○○均申誡。
丙○○不受懲戒。
事 實監察院移送意旨:
壹、案由:
行政院衛生署於本(八十六)年九月四日獲悉出口甲魚遭產毒性0-139 型霍亂弧菌污染後,該署防疫處處長丁○○隱匿疫情,未即時公布,於防疫會報中,亦未提出討論,擬訂因應之道。該署為追查遭霍亂弧菌污染之甲魚貨源,請求行政院農業委員會協助,該會於查得貨源,並請主管機關行政院衛生署會同前往處理時,防疫處處長丁○○、檢疫總所所長甲○○,對經辦之業務,竟未派員;事後亦未主動積極追蹤,依法銷毀;復為規避責任,該二單位互為推諉;又因防疫防治體系鬆散,迄今仍未查明病原。防疫處簡任技正兼第二科科長戊○○,於提供本院之書面說明,對行政院農業委員會通知會同前往瞭解情事,隱瞞未提,亦未積極處理。台灣省政府農林廳漁業局前局長丙○○、局長乙○○,就合格甲魚養殖戶及其飼養數未確實建檔,又未執行每年至少清查養殖戶一次之規定,致出口甲魚借、冒證情事嚴重。該等人員未依法令切實執行職務,怠忽職責,與公務員服務法第一、五、七條之規定有背,爰予提案彈劾。
貳、事實及證據:甲魚遭霍亂弧菌污染,行政院衛生署及農業委員會處理經過:
霍亂是一種猝然發作之急性細菌性腸病,目前血清型分類已達一百五十種以上,其中○-一型產毒性菌能引發嚴重之霍亂症狀並造成流行,0-139 型霍亂弧菌之臨床病狀與○-一型霍亂並無兩樣,均對公共衛生具相同之危險性。該0-13
9 型霍亂弧菌係一九九二年十月於印度發現後迅速蔓延,翌年亦在鄰國孟加拉爆發流行,迄一九九三年四月止,罹患人數各為一三、二八二人及一○七、二九七人,死亡率為百分之三.三及百分之一.四。故行政院衛生署之函件稱係屬「法定傳染病致命菌」,顯示其嚴重性。又傳染病防治條例第二條:「本條例所稱傳染病如左:霍亂:::」;第十五條:「地方主管機關對於各種媒介傳染病之飲食物或病死禽獸等屍體,應切實禁止販賣、棄置並命其焚毀掩埋之」。另行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂檢驗作業須知第六點亦規定:「檢體經檢驗確認受產毒性霍亂菌污染時,本所將知會有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔導等措施;該批染菌貨品,應由該轄衛生主管機關依傳染病防治條例及相關規定,執行查封、銷毀等處置」。
衛生署於本年八月二十七日接獲高雄市衛生局報告,高雄榮總有一吐、瀉症狀疑似霍亂者,經調查係生吃甲魚卵所致,於確定貨源後,九月一日函請高雄縣政府速督導所屬依據「傳染病防治條例」第十五條之規定,切實禁止販賣棄置並命其焚毀掩埋之」。經該府於九月一日及二日完成該陽性養殖池之消毒及飼養甲魚之銷毀工作。
八十六年九月二日衛生署九月份第一次疫情會報會議,討論「高雄縣發現一名0-139 型霍亂弧菌感染」乙案處理情形,結論如下:「㈠對外由防疫處統一發布新聞,以避免內容有所出入,民眾無所適從。㈡關於陽性甲魚養殖池之消毒工作,請衛生局確認正確之消毒方法消毒:⒈經檢驗為陽性之養殖池,池中之甲魚應予銷毀。⒉養殖池水放流前應以漂白粉消毒。⒊池底之汙泥應消毒曝曬」。同日該署檢疫總所高一分所依經濟部國貿局公告「甲魚等四項輸出管理作業流程」及「行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂菌檢驗作業須知」,受理國蓉貿易公司出口甲魚委託檢驗。九月四日於二批出口澳門甲魚中,檢出產毒性0-139 型霍亂弧菌,依檢驗資料,該二批甲魚出貨地為屏東,九月五日該所函請屏東縣衛生局依傳染病防治條例及相關規定執行污染甲魚之查封及銷毀處置,該衛生局於同月十日函復,表示貨主林育禾之養殖池目前養殖熱帶魚,已一年多未飼養甲魚。九月七日該署檢疫總所高一分所再度受理國蓉貿易公司以前批受污染養殖戶林育禾名義前來申請甲魚苗十六批、甲魚五批(澳門四批、韓國一批)出口水產品霍亂弧菌檢驗,遭高一分所拒絕受理;隔日(八日)又另行以陳茂發名義前來申請,結果於十一日證實其中活甲魚五批全數遭受產毒性0-139 型霍亂弧菌污染。惟據陳姓業主表示,其養殖池原欲養甲魚,但因值甲魚價格下滑作罷,從未飼養甲魚。經屏東縣衛生局實地勘察,其養殖池內無甲魚,且無池水,池內空無一物。
衛生署於九月四日接獲第一批出口甲魚檢驗受產毒性0-139 型霍亂弧菌污染情事後,當日下午即由該署副署長陳瑩霖率同防疫處處長丁○○、檢疫總所所長甲○○拜會行政院農委會副主任委員李健全,告知情形並請求農委會協助追查甲魚之來源。
經農委會追查結果,芝林養殖場(即林育禾所有)並無養殖甲魚,檢體貨源係來自宜蘭縣礁溪鄉高清春養殖場;九月五日上午該會電告衛生署此一訊息,並請該署派員會同前往瞭解。是日中午該會派員會同台灣省漁業局、宜蘭縣政府漁業課、家畜疾病防治所、礁溪鄉公所及屏東科技大學教授董明澄等相關人員赴宜蘭縣礁溪鄉高清春養殖場,惟衛生署並未派員會同前往。經採取六口魚池養殖物、池水與底泥檢體檢驗,同時輔導業者對養殖場進行全面消毒,並禁止養殖物之移動,以防止污染擴散。
九月九日衛生署九月份第二次疫情會報結論:「:::今後對於疫情發布之原則,凡是列於國際檢疫項目之傳染病及其他如伊伯拉等新浮現之國際重要傳染病,對外由防疫處統一發布新聞」。
九月十一日農委會查出同月八日送請衛生署檢疫總所高一分所檢驗出口之遭污染甲魚,亦來自宜蘭礁溪高姓養殖池。是日屏東科技大學董教授提出檢驗報告,於九月五日所採檢體中,其中一池證實受產毒性0-139 型霍亂弧菌污染,該會立即將該項檢驗結果電話告知衛生署防疫處。衛生署亦於九月十五日董教授所送檢體中檢出產毒性霍亂弧菌。
九月十三日宜蘭縣衛生局函行政院衛生署主旨:「據報載本縣礁溪甲魚池檢出0-139 型霍亂弧菌乙案,本縣迄未接獲有關貨源及檢驗報告,請鈞署儘速惠擲有關資料,以利本局辦理防疫措施:::」。說明:「依據本縣政府八六、九、十一『疑似甲魚污染案件』緊急會議決議事項辦理。建請鈞署檢疫總所對於辦理霍亂弧菌環境監視檢疫工作時,加強檢驗本縣甲魚養殖場」。同日宜蘭縣衛生局於該養殖池共計採取二十六樣檢體,經衛生署檢疫總所蘇澳檢疫分所檢驗結果均為陰性,該衛生局遂未依傳染病防治條例第十五條相關規定予以銷毀。
本年十月六日行政院衛生署函復宜蘭縣衛生局主旨:「貴局函詢出口甲魚檢出0-139 型霍亂弧菌之貨源,來自礁溪及其相關檢驗資料,復如說明,請查照」。說明:「:::有關出口甲魚檢出0-139 型霍亂貨源,本署於九月十二日下午始接獲農委會通知,係來自貴縣礁溪,隨即以電話轉知貴局,請貴局儘速採驗,貴局亦已於九月十三日會同貴縣農漁單位辦理完竣二十六件檢體,經送本署檢疫總所蘇澳分所檢驗,並未檢出霍亂弧菌陽性,貴局業已知悉。有關之檢驗報告貴局如有需要,請逕洽本署檢疫總所」。
由於未檢出霍亂弧菌,宜蘭縣政府及當地業主,乃據之要求國家賠償。
對出口水產品輸出之檢驗規定:
目前國內水產品均可自由出口,僅「牛蛙」、「牛蛙苗」、「甲魚」、「甲魚苗」等四項屬有條件准許出口貨品,其出口應依經濟部國貿局八十四年二月十八日公告之「甲魚、牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗輸出管理作業流程」規定辦理,其管理作業流程如下:
㈠養殖池管理:
⒈領有養殖漁業登記證,具出口意願之養殖戶,經各縣市政府輔導,將甲魚、
牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗樣品送請各地水產檢驗服務中心檢驗,檢驗結果無產毒性霍亂菌者,檢據檢驗報告書向各縣市政府辦理登記。
⒉各縣市政府將登記合格之養殖戶資料送請台灣省漁業局彙整建檔。
⒊台灣省漁業局將養殖戶資料彙整後函送經濟部國際貿易局及行政院衛生署檢疫總所,作為出口簽證及接受委託檢驗之審核依據。
⒋漁業局每年至少清查養殖戶資料一次,清查時,養殖戶須再送樣檢驗,憑檢
驗報告作為更新清查之依據;如發現帶菌情形,漁業主管機關須立即輔導並通知國貿局,暫停受理該養殖池之甲魚等出口,迄至養殖衛生條件改善,再由漁業局函知國貿局恢復其出口。
㈡出口前檢疫作業:
⒈經納入輔導之養殖戶供貨給出口商,擬出口時,該批擬出口之甲魚等貨品,
應集中存放或存養,並避免與非本批擬出口之甲魚等貨品混放或混養在一起(因經檢出染有產毒性霍亂弧菌時,該批擬出口之貨品,將予以銷毀,倘混放、混養在一起,非本批擬出口之甲魚等,將一併被銷毀),出口商或養殖戶從擬出口之甲魚等貨品中抽樣,送至衛生署檢疫總所所屬檢疫分所申請委託檢驗,檢驗結果無產毒性霍亂弧菌者,取得檢驗報告單。
出口商或養殖戶申請委託檢驗時應檢附①申請書②相關出口證明文件③水產品出口時擬裝箱明細單④自行抽樣紀錄表(應加列供貨之養殖戶名稱、地址、電話)⑤擬出口貨品存放或存養地點說明圖。
經驗出染有產毒性霍亂弧菌時,該批擬出口甲魚等貨品,應予以銷毀;檢疫單位並配合通知農漁業主管機關及國貿局,暫停受理該養殖戶之甲魚出口;農漁業主管機關須立即輔導,並於養殖衛生改善後再通知貿易局恢復其出口,同時副知檢疫單位。
⒉出口商檢附繕妥之輸出許可證申請書、前述檢驗報告書養殖戶供貨證明(或於輸出許可證上註明養殖戶資料)向貿易局申辦出口簽證。
⒊貿易局受理出口簽證,審核委託檢驗報告單、養殖戶登記資料、供貨證明或於輸出許可證上所加註養殖戶資料,如經核與規定相合,准予簽證出口。
國內水產業者借證出口情形:
依經濟部國貿局公告之「甲魚、牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗輸出管理作業流程」,台灣省漁業局至少每年應將合格之養殖戶資料函送該局及衛生署,作為出口簽證及接受委託檢驗之審核依據。所謂「借證」係未有養殖漁業登記證之業者為達產品出口之目的,冒用或借用登記合格養殖戶之「養殖漁業登記證」及委託書,遂其辦理出口簽證及檢體送驗。
本次事件經衛生署檢疫總所高一分所於九月四日及十一日分別檢出受產毒性0-139 型霍亂弧菌污染之甲魚,均係由國蓉貿易公司提出「芝林養殖場」及「陳茂發養殖場」之養殖漁業登記證進行出口之報驗手續,惟經農委會協助衛生署追查貨源,查知該二養殖場並無飼養甲魚,且陳茂發更表示「出口委託書」並非由其提供,極可能係貿易公司自行偽造。
本次事件暴露非法業者可經由「借用」或「冒用」合格業者之養殖漁業登記證或委託書,達到出口水產品之目的。
本年九月十五日台灣省漁業局函經濟部國貿局,副知衛生署檢疫總所、農委會等,主旨:「依據貴局公告『甲魚、牛蛙輸出管理作業流程』有關本局執行養殖戶管理作業每年清查甲魚牛蛙出口養殖戶案,詳如說明,請查照」。說明:「本案經查截至目前為止,本局函報貴局合格出口養殖戶十五戶,其中十四戶已逾一年期限,因養殖戶未再送樣檢驗,本局正請相關縣政府清查抽驗中,在未完成確定檢驗前,請停止受理該批業者出口簽證,另迄今符合出口者為台中縣陳文煥養殖戶:::,所准提出口申請有效期間至八十七年三月二十一日,經查該場現有甲魚,數量為甲魚苗一萬隻(約二五○公斤)、成甲魚五千隻(約九、○○○公斤),請依該場生產量納入審核出口」。
本年九月五日農委會電請衛生署派員前往宜蘭礁溪之經過:
本年九月四日衛生署檢疫總所高一分所於檢出出口甲魚含產毒性霍亂弧菌後,當日下午該署副署長陳瑩霖率同該署防疫處處長丁○○、檢疫總所所長甲○○,拜會農委會副主任委員李健全,請協助追查該批甲魚貨源。九月五日農委會電衛生署防疫處,由該處第二科科長簡任技正戊○○接聽,請該署派員會同前往宜蘭礁溪,該署並未派員。對此一過程,該署於提送本院之書面資料卻未提及,其經過如下:
㈠農委會漁業處副處長郭慶老之說明:
農委會漁業處副處長郭慶老說明稱:其於九月五日電話衛生署防疫處,原欲找該處長及副處長,他們在開會,才找第二科科長簡任技正戊○○一起去宜蘭礁溪,楊科長稱:由農委會檢測、消毒較可行,血清、檢驗法等技術願意協助,他們會通知當地衛生單位;並稱要去時,再跟他聯絡。要出發前我主動再打電話說人已集合好要去了,他說要技術協助再聯絡。
㈡衛生署防疫處之說明:
依十月十五日該署防疫處電傳檢疫總所「行政院衛生署單位請辦單」,請辦理由:「關於處理『0-139 霍亂疫情』事件中,農委會九月五日要求本署會同屏東科技大學董明澄教授共同派員前往宜蘭礁溪,本處接獲電話通知後,立即連繫貴所檢疫組蕭富豐組長,蕭組長表示該組僅掌管進口水產品檢疫,出口水產品檢疫係由港區衛生組負責,並再連繫貴所林進三組長,惟林組長表示須經請示才能決定是否派員,後來林組長回復貴所不派員,由於貴所不派員,本處於九月五日與農委會再度連繫時,據以回復農委會本署不派員,有關上述甲魚採檢上決策過程,請貴所惠賜卓見」。
㈢衛生署檢疫總所之說明:
⒈衛生署檢疫總所組長蕭富豐之說明:
據蕭君書面報告稱:「約在本(八十六)年九月十二日下午十六時,本人接衛生署防疫處楊簡任技正世仰電話,渠稱:『甲魚陽性戶為宜蘭縣○○鄉○○○路:::號,高清春』,本人答稱:『甲魚查驗已非本組業務職掌,而是港區衛生管理組的』,楊簡任技正又稱:『不管了!你幫我把地址、姓名抄給港衛組,並問他檢體要送檢疫總所或蘇澳分所』,本人隨即將抄錄的資料帶往港衛組,並作請示。甲魚霍亂事件,本人自始至終僅接楊簡任技正這一次電話而已」。
⒉衛生署檢疫總所之說明:
據該署檢疫總所於十月十六日該署單位請辦單請辦事由:「有關貴處『出口甲魚檢出0-139 霍亂弧菌事件甲魚採檢決策過程』本所意見如下:貴處請辦事由所述內容與十月九日貴處楊簡任技正世仰於監察院答詢內容有所出入。本所林組長進三於九月五日並未接獲貴處電話通知前往宜蘭礁溪。
本所於九月五日中午始確定檢驗結果並立即函請屏東縣衛生局前往內埔追查並銷毀染菌甲魚中;另於九月十二日下班時段接獲貴處楊簡任技正世仰來電要求本所派員會同宜蘭縣衛生局前往礁溪,目的為採取樣本,此外並要求配合檢驗。故貴處請辦單事由所提之時序及內容似有錯誤。本所認為染菌水產品如能確定貨源,即應逕行銷毀;如未能確定貨源而前往探查、採樣甚至消毒均為不宜。經此衡量,故本所遂於十二日立即回報貴處不宜會同,但鑑於衛生局並無檢驗霍亂之能力,對於該局自行檢採之任何環境檢體本所自當協助辦理檢驗工作」。
叁、彈劾理由及適用之法律條款:本年九月四日衛生署接獲所屬檢疫總所高一分所於九月二日受理國蓉貿易公司出
口甲魚檢驗,於二批出口澳門甲魚中檢出產毒性0-139 型霍亂弧菌之消息,即電告農委會、台灣省政府衛生處及屏東縣政府衛生局處理。按含產毒性霍亂致死菌之甲魚,民眾誤食後,對健康危害甚鉅,然該署防疫處非但未立即發布新聞,俾使民眾防患,矇蔽民眾知的權利於前,復於九月八日以沒有新增之疑似病例或確定病例為由,宣布自九月四日解除疫情;而於九月九日及二十三日該署防疫會報中,對此一新個案,卻均未提出討論,並研擬因應之道,防疫處處長丁○○,處置失當,有違公務員應誠實、切實之旨。
農委會追查九月四日受霍亂弧菌污染甲魚之來源,係來自宜蘭縣礁溪鄉高姓養殖
池;九月五日上午該會漁業處副處長郭慶老電告衛生署防疫處第二科科長簡任技正戊○○,並請該署派員會同前往處理。然該署並未派員會同前往,縱使無法派員,亦應電請宜蘭縣政府衛生局就近派員前往處理,該處對主管業務漠不關心,已有違失;復由該處第二科彙辦,提送本院之書面說明,對此一過程,避而未提,意圖掩飾。經詢問楊員此一經過,亦為其所承認;該署防疫處第二科科長簡任技正戊○○隱瞞事實,有違公務員執行職務應誠實、切實之旨,顯有違失;防疫處處長丁○○亦應負督導不週之責。
按行政院衛生署防疫處之職掌有:㈠關於各種傳染病之策劃督導事項、㈡關於法
定傳染病之防治事項、㈢關於傳染病之調查、分析及研究事項、㈣其他有關各種傳染病防治事項等。另該署檢疫總所之職掌為:㈠國內疫情之監視、調查、報告、協調及處理事項、㈡突發不明原因疫病之應變及處理事項、㈢支援地方衛生機關辦理傳染病防治事項、㈣其他有關檢疫事項等。故於國內發生甲魚受霍亂弧菌污染後,衛生署防疫處應對本事件加以調查、分析、協調,並進行防治事宜;該署檢疫總所亦應支援防治事項;惟本年九月四日該署副署長陳瑩霖率同該署防疫處處長丁○○,及該署檢疫總所所長甲○○拜訪農委會李副主任委員協助追查貨源,迄本年九月十二日止,約一個星期之時間,該署防疫處處長丁○○、檢疫總所所長甲○○對此一事件不但均未加聞問;九月五日於農委會要求派員會同前往時,既未派員,於農委會處理後,亦未主動詢問實際狀況,詳以追蹤,且未及早函請宜蘭縣政府衛生局迅即依傳染病防治條例第十五條規定予以銷毀。且事件發生迄今已二月餘,對於造成甲魚含霍亂弧菌之病原為何?仍未查明;霍亂弧菌是否絕跡?亦無肯定之答案。衛生署防疫處處長丁○○、衛生署檢疫總所所長甲○○,對經辦業務,怠忽職責,均有違失。
依傳染病防治條例第十五條規定:「地方主管機關對於各種媒介傳染病之飲食物
或病死禽獸等屍體,應切實禁止販賣、棄置並命其焚毀掩埋之」。另行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂檢驗作業須知第六點:「檢體經檢驗確認受產毒性霍亂菌污染時,本所將知會有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔導等措施;該批染菌貨品,應由該轄衛生主管機關依傳染病防治條例及相關規定,執行查封、銷毀等處置」。本年八月間衛生署於高雄縣發現一霍亂患者,經調查係生吃甲魚卵所致,於確定貨源後,九月一日函請該縣「請速督導所屬依據『傳染病防治條例』第十五條規定切實禁止販賣棄置並命其焚毀掩埋之」;經該府於九月一日及二日完成該陽性養殖池甲魚之銷毀工作。本年九月四日衛生署檢疫總所高一分所受理國蓉貿易公司以貨主林育禾名義,出口甲魚委託檢驗,檢出二批甲魚中含產毒性霍亂弧菌,追查結果並非林君所有,該署乃委託農委會代為追查貨源,經查證係來自宜蘭礁溪,九月五日農委會派員前往瞭解,除再度取樣檢驗外,並協助消毒工作;據衛生署防疫處處長丁○○及檢疫總所所長甲○○之說明稱,對宜蘭礁溪該甲魚養殖池,亦應予以銷毀,惟該署防疫處卻未依法令行事,於九月十二日電話告知宜蘭縣衛生局,僅請該局前往「採樣」,未要其銷毀;按遭產毒性霍亂弧菌污染之甲魚池,為澈底消除其病源,其步驟首先須將甲魚銷毀,將池水以消毒粉消毒後放流,再將底泥曝曬。今宜蘭縣礁溪高姓養殖池,業於九月五日消毒,於十三日始採樣,故檢驗結果無陽性反應,惟該池並未將池水放流、底泥曝曬,是否已無病原菌潛伏,仍令人懷疑。衛生署防疫處及檢疫總所對防疫措施之執行鬆散、草率,稽延處理時機,不惟予宜蘭縣政府藉口以農委會發布不實新聞為由,引發要求國家賠償之爭議;且置全民健康於不顧。衛生署防疫處處長丁○○、檢疫總所所長甲○○辦事顢頇,對遭霍亂弧菌污染之兩起甲魚案例,處理兩歧,違背法令,失職之咎,已極顯然。
衛生署處理甲魚遭霍亂弧菌污染事件中,「爭功諉過」、「多一事不如少一事」
,暴露無遺。按傳染病之防治工作,衛生署防疫處及檢疫總所均應負責,已如前述,且防疫處處長丁○○於本院詢問時,亦自承該處與檢疫總所權責不清;該二單位於知悉本院瞭解九月五日農委會邀請該署派員會同前往宜蘭礁溪處理遭霍亂弧菌污染之甲魚,均未派員前往情事後,為規避責任,即就派員之過程,互為推諉;十月十五日防疫處稱:於九月五日即通知檢疫總所派員;而十月十六日檢疫總所卻稱:防疫處係於九月十二日下午四時許,始通知該所派員;姑不論電話通知之時序,該二單位對主管之業務,如此怠忽,防疫處處長丁○○、檢疫總所所長甲○○均有違公務員執行職務不得畏難規避之規定,失職之咎,委無可辭。
依經濟部國際貿易局八十四年二月十八日公告之「甲魚、牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗
輸出管理作業流程」規定:各縣市政府將登記合格之養殖戶資料送請台灣省漁業局彙整建檔。台灣省漁業局將養殖戶資料彙整後函送經濟部國際貿易局及行政院衛生署檢疫總所,作為出口簽證及接受委託檢驗之審核依據。漁業局每年至少清查養殖戶資料一次,清查時,養殖戶須再送樣檢驗,憑檢驗報告作為更新清查之依據;如發現帶菌情形,漁業主管機關須立即輔導並通知國貿局及衛生署檢疫總所,暫停受理該養殖戶之甲魚等出口。惟查台灣省漁業局自八十四年二月迄八十六年九月十四日止,兩年餘均未依規定清查養殖戶資料。本年九月四日衛生署檢疫總所高一分所於檢出出口甲魚受產毒性霍亂弧菌污染,依出口資料屏東縣衛生局前往林育禾養殖場處理,該林姓養殖戶稱:其已一年餘未養殖甲魚;同月十一日再度檢出出口甲魚含霍亂弧菌,屏東縣衛生局前往陳茂發養殖場查勘,該陳姓養殖戶稱:其養殖池從未飼養甲魚。惟據經濟部國貿局提供之資料,本年一月至九月份止,卻有以陳茂發名義出口之甲魚計一五、六○○公斤、甲魚苗一○、八○○公斤;林育禾出口甲魚苗一、八○○公斤;另張進成養殖戶,其出口有效期限至本年二月八日止,然其一至九月份出口之甲魚高達一、○五○、六○○公斤、甲魚苗三○四、○○○公斤;顯示出口甲魚借、冒證情形嚴重。為防止事態擴大,本年九月十五日台灣省農林廳漁業局函經濟部國貿局主旨:「:::有關本局執行養殖戶之管理作業每年清查甲魚牛蛙出口養殖戶案:::」,說明:「:::經查截至目前為止本局函報貴局合格出口養殖戶十五戶,其中十四戶已逾一年期限因養殖戶未再送樣檢驗,本局正請相關縣政府清查抽驗中,在未完成確定檢驗前,請停止受理該批業者出口簽證,另迄今符合出口者為台中縣陳文煥養殖戶:::」。台灣省農林廳漁業局前局長丙○○、局長乙○○未依前述規定,切實管理清查養殖戶,渠等廢弛職務,以致養殖戶登記證制度形同虛設,借、冒證情事嚴重,顯有違背法令怠忽職責情事。
綜上所述,行政院衛生署防疫處處長丁○○有違公務員服務法第一、五、七條,檢疫總所所長甲○○有違公務員服務法第一、七條,防疫處第二科科長簡任技正戊○○有違公務員服務法第五、七條,台灣省政府農林廳漁業局前局長丙○○、局長乙○○有違公務員服務法第一、七條規定,爰依監察法第六條規定提案彈劾。
肆、附件(均影本在卷):行政院衛生署「0-139 型霍亂疫情處理」書面報告暨附件三十二件。
行政院農業委員會甲魚受霍亂弧菌污染事件處理報告。
行政院衛生署、屏東縣衛生局、宜蘭縣衛生局等往來函件。
八十四年二月十八日經濟部國際貿易局函。
八十六年九月十五日台灣省政府農林廳漁業局函。
行政院衛生署單位請辦單(防疫處)。
行政院衛生署單位請辦單(檢疫總所)。
衛生署檢疫總所組長蕭富豐報告。
經濟部國際貿易局傳真關於本年一至九月甲魚養殖戶甲魚、甲魚苗出口簽證資料。
傳染病防治條例。
傳染病防治條例施行細則。
行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂菌檢驗作業須知。
衛生署八十六年九月份第一次疫情會報。
衛生署八十六年九月份第二次疫情會報。
衛生署八十六年九月份第三次疫情會報。
詢問筆錄。
調查報告。
伍、附表:┌─┬──┬─────────────────────┬────────┐│姓│職 │ │ ││ │ │ 違 法 之 事 實 │違 反 法 令 ││名│稱 │ │ │├─┼──┼─────────────────────┼────────┤│張│衛處│對霍亂疫情未即時發布,蒙蔽民眾知的權利。│公務員服務法第一││鴻│生 │疫情發生後,未依法令派員處理,積極追蹤。│、五、七條。 ││仁│署 │疫情發生後,推諉塞責。 │ ││ │防 │防疫措施鬆散,稽延處理時機,引起爭議。 │ ││ │疫 │ │ ││ │處長│ │ ││ │ │ │ │├─┼──┼─────────────────────┼────────┤│吳│衛所│疫情發生後,未依法令派員處理,積極追蹤。│公務員服務法第一││聰│生 │疫情發生後,推諉塞責。 │、七條。 ││能│署 │防疫措施鬆散,稽延處理時機,引發爭議。 │ ││ │檢 │ │ ││ │疫 │ │ ││ │總 │ │ ││ │所長│ │ │├─┼──┼─────────────────────┼────────┤│楊│衛第│隱瞞事實,對主辦之業務,未積極處理。 │公務員服務法第五││世│生二│ │、七條。 ││仰│署科│ │ ││ │防科│ │ ││ │疫長│ │ ││ │處 │ │ ││ │ │ │ │├─┼──┼─────────────────────┼────────┤│胡│台漁│就合格甲魚養殖戶及飼養數,未確實建檔。 │公務員服務法第一││興│灣業│未依規定每年至少清查養殖戶一次,致甲魚出│、七條。 ││華│省局│ 口借、冒證情事嚴重。 │ ││ │農前│ │ ││ │林局│ │ ││ │廳長│ │ ││ │ │ │ │├─┼──┼─────────────────────┼────────┤│沙│台漁│就合格甲魚養殖戶及飼養數,未確實建檔。 │公務員服務法第一││志│灣業│未依規定每年至少清查養殖戶一次,致甲魚出│、七條。 ││一│省局│ 口借、冒證情事嚴重。 │ ││ │農局│ │ ││ │林長│ │ ││ │廳 │ │ ││ │ │ │ │└─┴──┴─────────────────────┴────────┘被付懲戒人丁○○申辯意旨:
壹、摘要:前言:
余出身清白家庭,父親生前經營小生意,一直希望我能完成他懸壼濟世之願望。於民國六十四年順利考上國立陽明醫學院醫學系。畢業時,因受已故院長韓偉及許多前輩師長之精神感召,毅然決然放棄收入較豐之臨床醫學,投入公共衛生行列。俟後先赴台大公共衛生研究所攻讀碩士學位,復於民國七十七年自美國哈佛大學學成歸國,回母校任教。民國七十八年受當時醫政處處長現任中央健保局總經理葉金川先生之徵召,決心放棄學術發展之前途,為公共衛生行政而努力。
自七十八年擔任藥政處副處長,八十三年升任技監兼資訊中心主任,八十四年任防疫處處長,至今已逾八年。此期間適逢衛生體系多事之秋,從七十八年藥師為醫藥分業走上街頭、七十九年安非他命大流行、八十年犀牛角、虎骨事件、八十一年中美醫藥專利回溯談判、八十二年中藥商發照問題之解決、八十三年協助健保局完成藥價之協商、建立現代化之衛生資訊網、八十四年協助全民健保渡過開辦時資訊之危機等。爾後因防疫體系多頭馬車,各種疫情處理失當,引發輿論批評,因此臨危受命,實係因個人除具防疫工作所需之醫學及公共衛生之雙重專業背景外,過去任公職期間所展現之溝通協調與危機處理能力亦普獲肯定。
任防疫處長以來,均秉個人理想與國民健康福祉為首要考量;以登革熱防治為例,民國八十四年夏天(本人上任前),中和市爆發北台灣五十年來首度流行,數百人罹病後始獲控制。八十五年、八十六年台北市、台南市之登革熱均在極短的時間獲得控制,乃因本人上任後,建立各種疫病之主動監測體系,並對各類疫情採主動公布,以迅速撲滅之結果。雖然長久以來,防疫體系功能重疊、指揮事權不清,個人從未因職掌不明而推衍卸責。亦未因此而由長官擔負指揮之責。依本署傳染病工作手冊之規定,霍亂屬國際檢疫疾病,其疫情應由署長發布,當時因恰逢新舊署長交接,本人勇於擔負新聞發布之責,本案又是三十五年來政府對霍亂疫情第一次敢於公布,今反被認為隱匿疫情而彈劾,情何以堪?事件始末:
這次甲魚霍亂事件係八月二十七日高雄榮總通報一例疑似霍亂病例,本人當時在台南市處理登革熱疫情,聞訊後立刻趕往,親自檢視病人及其糞便;次日檢驗確定而感染來源未明,立即於溫妮颱風前發布新聞,提醒民眾避免生吃甲魚;在颱風期間及隨後之週末,一連四天,各級衛生單位放棄假日,冒著風雨,全力追查。一方面追查與指標病例一同參加「甲魚愛心之旅」來自七縣市近三百民眾,另方面對相關人體、環境全面採檢。在一週內,不但迅速控制疫情,避免我國被世界衛生組織列為霍亂疫區,並確認國內甲魚養殖業已遭新型霍亂弧菌之污染。此一新型菌種如非本署早於八十三年間就引進檢驗技術,並建立疾病監測體系,恐怕在主管水產養殖之農政單位不知情的情況下繼續污染,直到被我國甲魚之主要輸入國日本發現,又將重蹈十多年前全面遭日本禁止輸入長達十年之覆轍。
本案又係多年來政府首度以透明化、公開化的原則處理霍亂疫情,在溫妮颱風與世界衛生組織列為疫區之雙重威脅下,迅速動員,不但阻止了一場不亞於豬隻口蹄疫(農委會主管)之疫病流行,亦順利追查出導致該個案感染之甲魚池。復於本署檢疫總所接受甲魚業者委託出口檢驗之甲魚檢出同型霍亂菌,亦立即通知農委會,在沒有「人」的個案時採取對產業衝擊最小的方法,持續進行相關防疫工作。事件發生至今,唯一一名被感染民眾(七十一歲男性)早已痊癒出院,至今亦無其他個案,農委會亦完成甲魚養殖業之全面清查,以防類似事件再度發生,相關水產養殖業者仍繼續對外出口。申辯人在防疫體系功能重疊、指揮事權不清的艱困環境下,尚能戮力達成如此困難的任務,是功?是過?還請各位委員明鑒!申辯重點:
本案監察院對申辯人提出彈劾之重點綜述於彈劾案文之案由,並分為五大彈劾理由詳述,茲摘要答辯如下:
㈠有「人」之疫情立即公布,養殖甲魚受污染應全盤了解後再擇機公布才是正確的作法。
霍亂弧菌係自然環境中存在之細菌,絕大部分不產生毒素,對人體無害;偶而出現產毒菌種於水產品中,如不先了解相關養殖場之狀況,即冒然公布,易引起消費者之恐慌,引發價格暴跌,出口停頓,使大部分未受污染之業者亦牽連,對產業之衝擊難以預料。全世界均只對有「人」之感染個案發生時才認定為疫情,對其水域或水產養殖業檢出霍亂菌均不立即公布。本案兩機關副首長即依此原則作成不立即公布之決定(詳後述彈劾理由一之申辯一、二、三)。
㈡為妥擬因應之道,廣邀專家以集思廣義。
疫情會報為本署內部例行會議,係針對食物中毒及所有傳染病之疫情於週二中午十二時三十分至十三時三十分休息時間舉行。甲魚霍亂事件那段期間之數次會報,對於本案雖有討論,其重點在於內部協調且偏重於執行細節。因本案之重要性與複雜性有必要廣邀學者專家,因此,特於九月十日召開會議,廣邀國內傳染病專家及農政單位共同討論,以檢討得失,妥擬因應之道(詳後述彈劾理由一之申辯五)。
㈢是否派員並非防疫重點,防疫處亦已盡責協調。
本案防疫單位是否陪同派員赴礁溪,並非防疫工作之重點,因為只要有政府單位出面就可以確保疑有遭受污染之甲魚不致外流。防疫工作最重要的第一步避免可能污染之物品流出已經確保,後續工作均可透過部會間之聯繫繼續執行。當時本處亦本於職責盡力協調該業務之法定權責機關本署檢疫總所派員,並陳報陳瑩霖副署長協調未果;當時亦立即通知宜蘭縣衛生局,但農委會基於保護產業之立場,不希望地方衛生機關介入,而不肯於九月五日當日告知確切地址,使執行傳染病防治條例第十五條之法定權責機關-宜蘭縣政府衛生局亦無法派員(詳後述彈劾理由二之申辯一)。
㈣出口檢疫非防疫處權責,何來推諉之責?
本案係甲魚業者為出口檢疫之目的,委託本署檢疫總所檢驗,檢疫工作係該所之法定職掌,該所為此特訂定「行政院衛生署檢疫總所受理水產品物請委託霍亂檢驗作業須知」,該要點第六點明訂「檢體經檢驗受產毒性霍亂菌污染時,本所將知會有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔導等措施;該批染菌貨品,應由該轄衛生主管機關依傳染病防治條例及相關規定,執行查封、銷毀等處置。」因此,本案進行防疫追蹤、監視與衛生輔導措施係本署檢疫總所之權責;依傳染病防治條例執行查封、銷毀係當地衛生局之權責,至為明確。本處基於疫情統籌協調之立場,善盡聯絡之職,並立即向長官報告,何來推諉之責?(詳後述彈劾理由五之申辯)㈤本案為數十年來首度公布疫情,迅速採行防疫措施,以成功遏止疫情擴散之典範。
對於0-139 型霍亂弧菌,本署早於民國八十三年即建立監測及檢驗體系,今日才得以偵得首例個案,迅速採取行動,並於數日內證明甲魚養殖業已遭新型菌種之污染。不但使人的傳染經大規模疫情調查與檢驗後,確定為單一病例,避免為世界衛生組織列為疫區;在農委會尚未實施新型霍亂菌之監測前,亦使農政單位即時進行養殖業之全面清查,使十多年前我國養殖業遭日本禁止出口事件免於發生,防疫與產業得以兼顧,實係我國霍亂防治史上難得之成功典範(詳後述彈劾理由三之申辯四)。
貳、彈劾理由及其申辯:彈劾理由一:
本年九月四日衛生署接獲所屬檢疫總所高一分所於九月二日受理國蓉貿易公司出口甲魚檢驗,於二批出口澳門甲魚中檢出產毒性0-139 型霍亂弧菌之消息,即電告農委會、台灣省政府衛生處及屏東縣政府衛生局處理。按含產毒性霍亂致死菌之甲魚,民眾誤食後,對健康危害甚鉅,然該署防疫處非但未立即發布新聞,俾使民眾防患,蒙蔽民眾知的權利於前,復於九月八日以沒有新增之疑似病例或確定病例為由,宣布自九月四日解除疫情;而於九月九日及二十三日該署防疫會報中,對此一新個案卻均未提出討論,並研擬因應之道。
申辯:
整個事件的經過是起始於本年八月二十七日,高雄市政府衛生局向本署報告,
高雄榮總有一吐、瀉症狀似霍亂個案,當時本人正在台南處理登革熱疫情,驅車轉往高雄榮總進行了解。由於該名病人之症狀及所排糞便之顏色與氣味與醫學文獻記載極為類似,因此立即指示下列二點:
⑴請本署檢疫總所南區疫情監視中心會同高雄市政府衛生局(兩單位當時在場陪同),立刻依傳染病防治工作手冊之規定進行患者居家環境採檢與消毒。
⑵請高雄榮總落實病患之感染管制之隔離作業,並對患者及家屬進行採檢。八月二十八日中午,本署預防醫學研究所初步確認係0-139 型霍亂弧菌,當時
恰逢氣象局發佈溫妮颱風警報,前任張博雅署長立即指示發布新聞。這是三十五年來,本署首度透明化、公開化發布霍亂疫情新聞。在過去這些年來,有很多類似個案因顧慮對產業之衝擊,都採取不公布疫情之作法。以民國八十三年台北縣泰山鄉發生產毒性Ogawa 型01霍亂弧菌之感染(二十歲學生),當時非但不發布疫情,前任張博雅署長還批示不列入衛生統計(詳如附件一)。
過去有人體之個案發生,尚不發布疫情,對於養殖業者發現遭到污染更不會發
布,這是衛生署與農委會之共識。因此,九月四日本署陳瑩霖副署長親率本人及檢疫總所所長甲○○赴農委會拜會李健全副主委時,農委會希望由他們以產業輔導之立場追查來源並進行全面清查工作而暫不對外公布。以疫病防治之觀點而言,其重點在於追查出貨源時要迅速派員禁止飼養甲魚流入市面即可保障民眾健康。是否對外公布,應俟整個調查作業告一段落,相關資訊較完整以後再由農政單位說明。一方面已防止了人之疫情再發之風險,另方面亦顧及整體產業之生存與發展。這種作法係基於對防疫工作與整體產業之雙重考量,亦為長久以來兩部會對此類案件處理之模式,自無不當。
本署九月八日係對首例0-139 型霍亂弧菌感染事件提出總結報告。依據世界衛
生組織所頒布之國際衛生法規之定義,疫情發生後,經衛生單位採行各項有效防疫措施,如果該病例已經隔離之日起算,經過二個霍亂潛伏期(共十天)沒有新增病例,則疫情可告一段落。又該法規僅對人感染霍亂視為疫情,水產品遭霍亂弧菌污染非該法規所稱之疫情。我們在九月八日之新聞稿中還特別強調「唯有鑑於本案係首例0-139 霍亂弧菌之感染,各級衛生單位之疫情監視體系仍將持續提高警覺」(附件二)。事實上我們後來又接獲一例疑似霍亂,在九月十一日由北市和平醫院通報吃喜宴之老婦人,所幸後來證明不是霍亂(附件三)。也就是說,前一個個案的疫情告一段落時,我們係依國際衛生法規之規定對社會大眾說明,但疫情監視與相關作業不但沒有鬆懈,反而更提高警覺。
監察院認為九月九日及九月二十三日疫情會報未討論,即認定我們未提出因應
方案,此節有兩點誤解,第不了解我們疫情會報之功能;第未注意到我們檢送之書面報告之重要會議紀錄。因為疫情會報係本署內部對於所有傳染病及食物中毒利用中午休息時間(十二時三十分至一時三十分)所進行的例行會議,那段期所開好幾次會報對於本案當然有討論。惟本案係重大防疫議題尚需邀集相關部會及署外專家共同研究。因此,九月四日經我們內部討論認為應邀請國內重要傳染病專家最多的本署院內感染控制諮詢小組,於九月十日立即召開臨時會議。會中除對單一霍亂個案之事件始末進行檢討外,並邀請農委會及屏東科技大學董明澄教授針對國內甲魚養殖池可能遭受污染之情形提出報告。會中之四點決議如下:
㈠此次台灣首例0-139 霍亂弧菌感染事件,從疫情獲報後能迅速釐清,首先要
感謝高雄榮總速診斷與報告,使防疫體系能掌握第一時間機動處理緊急疫情,採行各項防治措施,使本次事件能在最短的時間內得到控制。
㈡請各醫院對腹瀉之病患繼續加強監測與通報,協助採取有關檢體送檢,以及確定疫情。
㈢有關甲魚養殖池遭污染事宜,雖不易肅清,仍請農委會儘速協助業者進行環境監測與後續消毒處理事宜,以免影響防疫安全。
㈣關於疫區的認定,可分為防疫上與國際貿易上二個層面。如日本,曾在東京
灣檢出有霍亂弧菌,及孟加拉從未向世界衛生組織通報個案,至今皆未被世界衛生組織列為疫區。因此,單一個案沒有必要自行宣布為疫區。(詳附件四會議紀錄)
這些資料均明載於本署檢送監察院之報告中(原書面報告第四頁),監院未能明察,反以莫須有之罪名加諸受懲戒人,請貴會委員明斷。
彈劾理由二:
農委會追查九月四日受霍亂弧菌污染甲魚之來源,係來自宜蘭縣礁溪鄉高姓養殖池;九月五日上午該會漁業處副處長郭慶老電告衛生署防疫第二科科長楊簡任技正世仰,並請該署派員會同前往處理。然該署並未派員會同前往,縱使無法派員,亦應電請宜蘭縣政府衛生局就近派員前往處理,該處對主管業務漠不關心,已有違失;復由該處第二科彙辦,提送本院之書面說明,對此一過程,避而未提,意圖掩飾。經詢問楊員此一經過,亦為其所承認;該署防疫處第二科科長簡任技正戊○○隱瞞事實,有違公務員執行職務應誠實、切實之旨,顯有違失;防疫處處長丁○○亦應負督導不週之責。
申辯:
九月五日上午農委會漁業處郭慶老副處長電告本處戊○○簡任技正(兼第二科
科長),本處除立即通知檢疫總所之外,本人並立即面報陳副署長,此節於本署擬函回復監察院之簽呈中有詳細說明(附件五),該簽係經「陳副署長詳閱、署長核定」,茲抄錄如下:「有關農委會九月五日要求本署會同派員前往宜蘭礁溪高姓養殖戶,本署並未派員,係檢疫總所之決定。其經過如下:當日早上農委會來電後,本處先應允本署將派員陪同後,本處立即與檢疫總所連繫。
有鑑於該所吳所長強調該所南區疫病監視中心黃啟泉主任在日前處理美濃甲魚事件遭人恐嚇,加上過去沒有「人」的病例發生時,均由農政單位先處理,以免衛生單位採檢防治需銷毀處理,而有養殖業者抗爭之問題。復以依照「行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂菌檢驗作業須知」第六點之規定,檢體經檢驗確認受產毒性霍亂菌污染,應由該所知會有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔導等措施,所以,是否派員前往宜蘭礁溪高姓養殖戶係該所之權責,因此,本處尊重吳所長的決定。在得知該所不派員之決定後,職立即面陳陳副署長,陳副座亦曾與吳所長連繫,當時陳副座對吳所長之決定是否妥適徵詢職之意見後,了解吳所長之困難。因此,農委會當日再來電時,本處告知檢疫總所不派員之決定。惟鈞長有鑑於以往部會間於緊急疫情處理時權責不清,恐因配合農政單位反陷自己於不義,遂於九月十三日指示:為維防疫安全、國人健康,各級衛生單位對本案應主動積極處理,儘速肅清病源。如跨部會間權責劃分有重新檢討之必要,應俟本案結案後再議。」此外,本人亦立刻電告當時於台灣省衛生處開會之宜蘭縣衛生局邱淑媞局長(附件六)。當日中午,在本處獲知檢疫總所不派員後,農委會郭慶老副處長再度來電時,本處原希望由宜蘭縣就近派員,惟農委會不願告訴本署礁溪高姓養殖池之地點,因此該局無法派員。該養殖池之確切地點,農委會係於九月十二日始電告本處,本處立刻電話通知宜蘭縣衛生局,該局才得以順利赴高姓養殖戶進行採檢(詳附件七:宜蘭縣衛生局中華民國八十六年九月十九日八六衛一字第一三三二四號函)。
有關本署提送監察院之書面說明未提及此一過程乙節,最初監察院之調查函只
有大綱(附件八),我們只能盡力對監察院可能的疑問以及事情之過程完整呈現。監察院於初次調查後,復於十月九日來電要求申辯人再赴院接受調查,本人除於當日(十月十六日)赴院詳細說明外,本署並以八十六年十一月三日衛署防字第八六○六三五○○號函正式函復。實不知監察院何以「避而不提,而以意圖掩飾」之莫須有罪名加之(附件九)。
本處楊簡任技正兼第二科科長接獲農委會電話後,立刻向本人報告,更無隱瞞
事實之事,本人亦據以向上級長官報告,自無所指「監督不週」之情事,懇請貴會委員明鑒。
彈劾理由三:
按行政院衛生署防疫處之職掌有:㈠關於各種傳染病之策劃督導事項、㈡關於法定傳染病之防治事項、㈢關於傳染病之調查、分析及研究事項、㈣其他有關各種傳染病防治事項等。另該署檢疫總所之職掌為㈠國內疫情之監視、調查、報告、協調及處理事項、㈡突發不明原因疫病之應變及處理事項、㈢支援地方衛生機關辦理傳染病防治事項、㈣其他有關檢疫事項等。故於國內發生甲魚受霍亂弧菌污染後,衛生署防疫處應對本事件加以調查、分析、協調,並進行防治事宜;該署檢疫總所亦應支援防治事項;惟本年九月四日該署副署長陳瑩霖率同該署防疫處處長丁○○,及該署檢疫總所所長甲○○拜訪農委會李副主任委員協助追查貨源,迄本年九月十二日止,約一個星期之時間,該署防疫處處長丁○○、檢疫總所所長甲○○對此一事件不但均未加聞問;九月五日於農委會要求派員會同前往時,既未派員,於農委會處理後,亦未主動詢問實際狀況,詳以追蹤,且未即早函請宜蘭縣政府衛生局迅即依傳染病防治條例第十五條規定予以銷毀。且事發生迄今已二月餘,對於造成甲魚含霍亂弧菌之病原為何﹖仍未查明;霍亂弧菌是否絕跡﹖亦無肯定之答案。
申辯:
有關九月四日申辯人陪同陳副署長赴農委會說明,至九月十二日止之一星期,本
處之作為已如第一段所述。而防疫處與檢疫總所雖有部分權責重壘,然水產品進出口檢驗係檢疫業務,並無權責不清之問題。
至於未能及早函請宜蘭縣衛生局即依傳染病防治條例第十五條之規定予以銷毀乙節,茲說明如下:
農委會告知本署貨源來自礁溪,係其專業上之了解,並無行政上之依據。當時我們一直催促農委會,以正式公文告知養殖地點及檢驗成績書。後來農委會雖於九月十二日電告高姓養殖戶之地址,但是甚至到現在,農委會仍不肯將礁溪甲魚養殖池檢驗成績書送交本署。我們知道要銷毀人民的財產,需要有法律的依據。農委會宣稱檢出霍亂菌陽性,而未以正式公文給我們確切地址及檢驗成績書,我們無法逕依傳染病防治條例處理。因此,我們只好請宜蘭縣衛生局重新採檢,以完成行政程序。後因該養殖池未檢出霍亂菌陽性,當然無法依傳染病防治條例第十五條之規定予以銷毀。從防疫的角度來看,消滅細菌是目的,銷毀人民財產是不得已的手段,身為公務員怎可以本末倒置﹖況查依傳染病防治條例第十五條之規定「地方衛生主管機關,對於各種媒介傳染病之飲食物品或病死禽獸等屍體,應切實禁止販賣、棄置並命其焚毀掩埋之」,足見命其焚毀掩埋之職責,係屬地方衛生主管機關,並非中央衛生主管官署,監察院彈劾意旨引用該點指摘本人怠忽職責,亦應重大之誤會。
依據屏東科技大學董明澄教授提供之資料,霍亂弧菌對人雖有病原性,但對水產
動物並無致病性。農政單位對具霍亂弧菌污染性之養殖動物,採取監測與輔導養殖業者改善衛生環境及消毒等措施,以便控制霍亂弧菌之污染與蔓延。因此,遭產毒性霍亂弧菌污染之甲魚池,其處理方式需依實際情形判斷:輕度之污染,可以在甲魚可容忍之消毒藥品濃度內消毒者,經消毒後繼續監控無虞者,可以繼續飼養;中重度污染者,所需消毒藥品濃度超出甲魚可容忍者,原飼養之甲魚要全數撈出,原養殖池需經消毒放水後,底泥曝曬一段時間後再決定是否能繼續養殖。極為重視霍亂弧菌衛生問題之日本,亦採取類似之作法(詳附件十董明澄教授親筆函)。
有關事件發生已二月餘,對於造成甲魚含霍亂之病原為何?仍未查明,霍亂弧菌是否絕跡﹖亦無肯定之答案乙節,茲說明如下:
根據中研院生物醫學研究所副研究員何美鄉博士指出(自由時報八十六年十月二日今日科學專欄「霍亂的今昔之謎」):「霍亂菌是水域中自然生態的一部分,與水產動物共棲,對人類也無害,所以或有霍亂毒素卻僅對人類造成危害,其實應被視為特例」,又指出「霍亂弧菌另自有一特殊適應生態環境的機制,這可能是霍亂菌可在自然環境中長久生存的重要因素」(詳如附件十一);又以歐美日本對其環境水域之調查,亦指出其河川、海域均可檢出霍亂弧菌。對自然界中細菌之來源,人類所知是相當有限,通常無法知道其確切來源,在偶然的機會裡,有時可以經由大規模的採檢得到答案,因而增進了全人類的知識。雖然人類與自然界之細菌的作戰如此艱難,本案一發生我們仍然依照重大疫病之標準作業,在溫妮颱風的威脅下動員各級衛生單位,一方面追查與首例患者一起參加「甲魚愛心之旅」近三百名分佈於全國七縣市之團員,並迅速對舉辦該活動之高雄縣美濃業者之甲魚池,以及患者住家環境進行全面篩檢,所採檢之人體與環境檢體近千例,在短短的三天內即確認污染源,並於一週內確定疫情獲得控制,實為近年來霍亂防治少見之成功典範。
究其原因,在於一九九三年科學界發現此一原屬於環境中之新型霍亂菌,有引發人類流行之可能,本署立即建立該菌之疫情監測與檢驗能力,所以今天一有疑似病例出現才能迅速診斷、立即通報、立刻肅清;反之,負責上游養殖業者管理之農政單位直到事件發生後才向本署取得相關檢驗技術。十幾年前我國甲魚業者曾遭日本禁止進口達十年之久,實因長久以來甲魚地下業者以借牌方式規避管理,而農政單位因保護產業之心態而疏於輔導,而致產品到了日本被檢出後即遭全面禁止輸入,反使產業蒙受無可挽救之衝擊。此次事件,本署打破成例,以人之疫情公開,養殖業者之污染由農政單位輔導之策略,不但成功的阻止我國成為霍亂疫區,亦確保相關養殖業得以持續發展(詳附件十二台大謝維銓教授、中研院何美鄉副研究員之證明)。
彈劾理由四:
本年九月四日衛生署檢疫總所高一分所受理國蓉貿易公司以貨主林育禾名義,出口甲魚委託檢驗,檢出二批甲魚中含產毒性霍亂弧菌,追查結果並非林君所有,該署仍委託農委會代為追查貨源,經查證係來自宜蘭礁溪,九月五日農委會派員前往了解,除再度取樣檢驗外,並協助消毒工作,據衛生署防疫處處長丁○○及檢疫總所所長甲○○之說明稱,對宜蘭礁溪該甲魚養殖池,亦應予以銷毀,惟該署防疫處卻未依法令行事,於九月十二日電話告知宜蘭縣衛生局,僅請該局前往「採樣」,未要其銷毀;按遭產毒性霍亂弧菌污染之甲魚池,為徹底消除其病源,其步驟首先須將甲魚銷毀,將池水以消毒粉消毒後放流,再將底泥曝曬。今宜蘭縣礁溪高姓養殖池,業於九月五日消毒,於十三日始採樣,故檢驗結果無陽性反應,惟該池並未將池水放流、底泥曝曬,是否已無病原,稽延處理時機,不僅予宜蘭縣政府藉口以農委會發布不實新聞為由、引發要求國家賠償之爭議,且置全民健康於不顧。
申辯:
如前段所述,政府執行公權力除法令之依據,其執行需依行政程序。九月四日本署檢疫總所接受屏東里港鄉林育禾養殖場出口檢驗檢出霍亂弧菌,九月五日農委會認為係宜蘭礁溪高姓養殖場。依行政程序而言,需兩個資料:高姓業者向林育禾(或經由經銷商)借牌出口之依據。高姓業者養殖池確遭霍亂菌污染之證據;前者農委會係於九月十二日電告確切地址,再於九月十三日以傳真確認(如附件十三),後者農委會一直不願提供。因此,本署九月十二日指示宜蘭衛生局前往礁溪高姓養殖業之養殖池,必須先採檢而無法立即銷毀。根據該局九月十三日之採檢,包括池水、甲魚、底泥共二十六件檢體全部為陰性,可以確認該養殖場已無污染(詳如附件十四檢驗成績書),因此宜蘭縣衛生局無法引用傳染病防治條例第十五條之規定予以銷毀。況查銷毀染菌之飲食物品或病死禽獸並非衛生署防疫處之職責,已如上述。彈劾意旨對此指摘亦屬無稽。
彈劾理由五:
衛生署處理甲魚遭霍亂弧菌污染事件中,「爭功諉過」、「多一事不如少一事」,暴露無遺;按傳染病之防治工作,衛生署防疫處及檢疫總所均應負責,已如前述,且防疫處處長丁○○於本院詢問時,亦自承該處與檢疫總所權責不清;該二單位於知悉本院瞭解九月五日農委會邀請該署派員會同前往宜蘭礁溪處理遭霍亂弧菌污染之甲魚,均未派員前往情事後,為規避責任,即就派員之過程,互為推諉。
申辯:
本署防疫體系雖有功能重疊,指揮體系不清之問題。惟甲魚業者為出口檢疫之目的委託本署檢疫總所檢驗霍亂弧菌係屬該所之法定職掌,該所並訂定「行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物請委託霍亂菌檢驗作業須知」以為執行依據,該要點第六點明訂「檢體經檢驗確認受產毒性霍亂菌污染時,本所將知會有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔導等措施;該批染菌貨品,應由該轄衛生主管機關依傳染病防治條例及相關規定,執行查封、銷毀等處置」。九月五日農委會來電,本處自然通知該所,並向主管防疫業務之副署長陳瑩霖報告,惟本事件監察院調查時已一個月以後,在疫情繁忙時,相信沒有人事後記得清楚當時什麼時間﹖打了多少電話﹖給誰﹖什麼內容﹖後來我們依照監察院之指示向電信局索取通話紀錄證明(附件十五),當天不但本處與檢疫總所有多通電話聯繫,本署陳副署長亦與檢疫總所所長有數次通話紀錄,本署才能確認當天之情況,並以正式公文回覆監察院(詳如前段對彈劾理由二之申辯)。本處楊簡任技正接到農委會電話後,即向本人報告,更無「隱瞞事實」之情事。況查依上開「行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物請委託霍亂菌檢驗作業須知」第六點之規定,知會有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔導等措施,均為檢疫總所之職責,法令實有明文,並非防疫處有所謂「爭功諉過」之情事,彈劾意旨執此指摘防疫處推諉責任之處,殊屬不公。
總結以上,本處自民國八十三年即為因應此一新型霍亂弧菌及早建立疾病監測與檢驗體系,接獲高雄榮總之疑似病例通報後,本人立即親往了解,次日檢驗確定迅即發佈疫情全面動員在一週內查明感染來源,並迅速控制疫情,避免被世界衛生組織列為「霍亂疫區」;又促使農政單位展開甲魚業者之全面清查,避免出口甲魚業者遭到全面禁止出口之打擊,國內學者咸認係近年來霍亂疫情難得之成功典範(附件十六)。是功、是過﹖請貴會委員明鑑!
叁、附件(均影本在卷):八十三年台北縣泰山鄉霍亂案。
八十六年九月八日新聞稿。
八十六年九月十一日和平醫院通報疑似霍亂案。
八十六年九月十日衛生署感染控制會議紀錄。
衛生署擬函復監察院調查有關「究誰決定不派員」及相關問題之簽呈。
宜蘭縣衛生局邱淑媞局長證明防疫處八十六年九月五日之電話通知。
宜蘭縣衛生局八十六年九月十九日八六衛一字第一三三二四號函。
監察院調查甲魚霍亂事件函。
衛生署八十六年十一月三日衛署防第00000000號函。
屏東技術學院董明澄教授函。
自由時報八十六年十月二日今日科學專欄:「霍亂的今昔之謎」(中研院生物醫學研究所副研究員何美鄉博士)。
台大醫學院名譽教授謝維銓,中研院何美鄉博士證明函。
農委會傳真防疫處告知礁溪高姓甲魚業者之地址。
宜蘭縣衛生局抽驗礁溪鄉高姓養殖池二十六件檢驗均為陰性之檢驗成績書。
中華電信公司提供衛生署陳瑩霖副署長,防疫處丁○○處長與檢疫總所,通話紀錄。
中華民國感染症醫學會暨中華民國醫院感染管制學會聯合聲明。
丁○○補充申辯意旨:
壹、本案最大的誤解在於監察院不瞭解衛生署防疫處之職責,且未經查明事實,就逕為認定防疫處於八十六年九月五日至九月十二日對「出口甲魚驗出霍亂弧菌」之事件未加聞問(彈劾理由三)。
補充申辯:
依權責之劃分,防疫處之職責對「出口甲魚檢驗工作」而言,係督導與策劃,茲詳述這段期間本處之重點工作如下:
九月五日(星期五):
接獲農委會電告受污染之甲魚來自宜蘭縣礁溪鄉,立即面報本署主管防疫業務之副署長陳瑩霖,聯絡檢疫總所派員陪同農委會赴礁溪,聯絡台灣省衛生處告知最新狀況,決定召開本署院內感染控制諮詢小組會議。
九月六日(星期六):
獲知農委會已順利取得樣本,並委由屏東技術學院董明澄教授檢驗。
九月八日(星期一):
完成電話聯絡確認過半數委員可以出席,週三舉行之院內感染控制諮詢小組會議可以順利召開,並確定董教授可以參加該會議,且將於會中報告現場採檢情形及檢驗結果。
九月九日(星期二):
召開疫情會議(當天的會議除了解霍亂疫情監視作業外,還包括食物中毒案件之討論,其他法定傳染病之疫情分析、台南市登革熱疫情之處理等)。
九月十日(星期三):
召開院內感染控制諮詢小組會議,本項會議可說是這次甲魚霍亂事件之最重要檢討會,由於與會委員均為國內醫學界傳染病專家,因此該項會議主要有下列幾個目的:
⒈向委員報告我國首例0-139 霍亂弧菌之感染病例,其發生經過、疫情調查與後續疫情處理工作。
⒉澄清國內輿論對於我國是否因此被列為霍亂疫區,因而造成農漁產品無法出口之重大損失之疑慮。
⒊聽取農委會赴宜蘭縣礁溪採檢之結果。
⒋研議台灣地區霍亂弧菌監測體系(包括人、水產品、環境)。
該會議在三個小時的廣泛討論後,主要有下列四點結論:
⑴肯定高雄榮總之迅速診斷與通報,使防疫體系能掌握第一時間,在最短時間內確定病源並控制疫情。
⑵認為國內甲魚養殖已遭到污染,絕非農委會所稱僅限礁溪一地,因此建議
農委會應全面輔導(後來果然陸續發現除高雄美濃、宜蘭礁溪之外,彰化與屏東之養殖池亦有霍亂弧菌發現,詳如附件一)。
⑶本次疫情係單一人體個案且迅獲控制,不會被國際社會認定為霍亂疫區。
⑷為因應0-139 霍亂弧菌可能已廣存於國內環境中,各醫院應對腹瀉病患加強監視與通報。
由以上說明可知監察院認為九月五日至九月十二日止的一星期時間,衛生署防疫處對此事件未加聞問,實係極大誤解。
貳、監察院對本案之另一誤解在於把環境中(甲魚養殖場)檢驗出霍亂弧菌視為人發生霍亂之疫情(彈劾理由一)補充申辯:
經查世界衛生組織(World Health Organization)所頒布之國際衛生法規(Int-ernational Health Regulation ),僅對人感染霍亂視為疫情,因為霍亂弧菌廣存於河海交界之海域中,世界許多重要海域,例如美國、澳洲、日本、孟加拉灣均已證實霍亂弧菌存在,無法根除。因此,水產品遭污染或養殖池檢驗出霍亂弧菌視為環境中可能造成人類疫病的因素,而非該法規所稱之疫情(附件二:國際衛生法規原條文與中譯)。
叁、附件(在卷):國內0-139 型霍亂弧菌污染甲魚池事件表影本。
國際衛生法規影本。
被付懲戒人甲○○申辯意旨:
本(八十六)年九月間業者申請出口甲魚經檢驗遭產毒性0-139 型霍亂弧菌污染,
監察院對申辯人有以下失職之處:㈠疫情發生後,未依法令派員處理,積極追蹤;㈡疫情發生後,推諉責任;㈢防疫措施鬆散,稽延處理時機,引發爭議等為由,認
申辯人涉嫌違反公務員服務法第一條與第七條。惟查該彈劾案文所述與事實不符,亦與相關法令及證據重大出入,茲析述如後。
關於「疫情發生後,未依法令派員處理,積極追蹤」乙節:
㈠關於受理申請出口甲魚委託霍亂弧菌之檢驗:
⒈本所職司我國進口水產品霍亂弧菌檢驗業務:
至於受理申請出口甲魚委託霍亂弧菌檢驗業務,並非本所法定職掌。因經濟部國貿局將甲魚、甲魚苗、牛蛙、牛蛙苗等四項貨物列入應施出口檢驗之商品,故借重本所之技術委託本所代為執行該項檢驗工作。依「甲魚等四項輸出管理作業流程」規定:領有養殖漁業登記證、具出口意願之養殖戶,每年需經農業委員會委託各地水產檢驗服務中心至少檢驗乙次,檢驗結果無產毒性霍亂菌後,經台灣省政府農林廳漁業局登記有案者,在出口前尚需申請檢驗取得陰性證明,始得向國貿局辦理輸出許可之資格;故本所僅根據省政府漁業局函告具有出口受輔資格之養殖戶名冊(格式如附件一),受理出口前之委託檢驗及霍亂弧菌陰性證明書之簽發工作,並非國內甲魚養殖之衛生檢驗主管機關。惟本所仍本公務人員之本份,克盡職守,辦理是項檢驗工作,迄今已二年餘。
⒉產毒性霍亂弧菌:
霍亂弧菌之所以引起霍亂,乃由於霍亂毒素之作用,故依照國際衛生組織之規定,只針對具產毒性之霍亂弧菌進行管制,所以當實驗室檢出霍亂弧菌陽性時,尚需鑑定其是否具有產毒性,若產毒性陰性者仍予以放行,不做任何處置。因此,當各地分所在檢出霍亂弧菌菌株時,「均需送至本所」進行聚合脢鏈反應法,以「確認」其是否具產毒性。
⒊確認受產毒性霍亂弧菌污染之處理規定:
行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂菌檢驗作業須知第六點規定:「檢體經檢驗確認受產毒性霍亂菌污染時,本所將知會有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔導等措施;該批染菌貨品,應由該轄衛生主管機關依傳染病防治條例及相關規定,執行查封、銷毀等處置」(附件二);傳染病防治條例第十五條:「地方衛生主管機關對於各種媒介傳染病之飲食物品或病死禽獸等屍體,應切實禁止販賣、棄置並命其焚毀掩埋之。」⒋本所檢出確定受產毒性霍亂弧菌污染之處理程序:
本所在本(八十六)年八月三十日於高雄縣美濃鎮鍾姓養殖戶甲魚池,及十二月八日於屏東縣鹽埔鄉潘姓養殖戶出口甲魚苗分別檢出受產毒性0-139 型霍亂弧菌污染,對各該事項均依規定知會有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔導等措施;對染菌貨品,並通知該轄衛生主管機關依傳染病防治條例及相關規定,執行查封、銷毀等處置;而且也都順利完成銷毀及防治工作(附件三、四)。
㈡本件:
⒈本所高雄第一檢疫分所九月四日自受理國蓉貿易公司申請出口澳門二批之甲魚
樣本中檢出0-139 型霍亂弧菌,並於九月五日「上午」以快捷郵政方式將疑似菌株送達本所進行產毒性確認(此一步驟約需三小時左右)(附件五),中午一時許完成確認後,本所同時即依前開「霍亂弧菌檢驗作業須知」第六點規定,針對申請書上所登載甲魚存養地點(屏東縣內埔鄉林育禾魚場),行文通報衛生署、知會農委會等有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔導等措施(附件六);並通知該轄衛生主管機關(屏東縣衛生局)依傳染病防治條例及相關規定,執行查封、銷毀等處置(附件七)。為爭取時效,均採先傳真請各單位處置,公文書後達方式作業。除通知屏東縣衛生局派員辦理法定處置外,本所並與屏東縣衛生局保持聯繫,俾能適時提供必要之協助,及瞭解防疫追蹤之狀況,對於防疫措施絲毫不敢怠忽。九月十一日本所再次於屏東縣里港鄉陳茂發申請出口韓國共五批之甲魚樣本中檢出產毒性0-139 型霍亂弧菌時,亦依前述流程處理(附件八、九),完全符合「霍亂弧菌檢驗作業須知」之規定。
⒉九月四日陳副署長率同張處長、吳所長前往農委會拜會李副主委健全,乃因出
口甲魚申請案中檢出疑似0-139 型霍亂弧菌,申請書所登載甲魚存養地點又與八月份剛發生人體疫情而檢出產毒性0-139 型霍亂弧菌的美濃鎮鍾姓養殖戶同處甲魚養殖密集地區,深恐國內養殖業遭霍亂弧菌嚴重污染,故在防疫處張處長的提議下特前往農委會告知此一問題,以為及早因應,俾免再度發生人體疫情。然而彈劾案文中第三頁所載,係指當時已知供貨地點記載不實,而特前往農委會請求協助追查,與事實有所出入,特為澄清。在會談時李副主委表示認識該疑似遭受霍亂菌污染之養殖戶林育禾,經電話求證,知其不養甲魚,才知存養地點登載可能有誤,陳副署長當即委請其協助追查實際存養地點。
⒊於九月五日、九月十一日檢出之屏東縣內埔鄉、里港鄉兩案,嗣經屏東縣衛生
局九月十日、九月十三日分別函覆:「該業主表示已一年多未出甲魚,並改養殖熱帶魚,經實地勘察,其養殖池內確無甲魚,全為熱帶魚苗。:::」「:
::從未飼養過甲魚,經實地勘察,其養殖池內確無甲魚,且無池水,池內空無一物。:::」致屏東縣衛生局、內埔鄉衛生所、里港鄉衛生所同仁兩度因業者登錄甲魚存養地點不實,而無法完成查封、銷毀染菌貨源(附件十、十一)。雖然九月四日農委會李副主委已表明,存養地點可能不實,但就行政實務層面,在未能斷定登載地點確為不實之前,本所仍需通知地方衛生主管機關依法執行必要之處置。當本所接獲屏東縣衛生局函復前開情事時,農委會迄未有任何正式通知,因此,本所乃至此時才能確認出口申請書上所登載甲魚存養地點不實;除將該兩案分別移請法務部調查局航業海員調查處偵辦外,並立即以署函行文農委會,請其協助追查實際染菌甲魚存養地點(附件十二、十三)。
⒋總計在九月五日至九月十三日期間,為數七批出口甲魚遭受產毒性0-139 型霍
亂弧菌污染,均是由本所檢出並予以確認。本所實乃發現出口甲魚染菌在前,又立即於當日依法通知地方衛生主管機關前往出口申請書所登載之存養地點執行相關規定在後,並無「疫情發生後,未依法令派員處理,積極追蹤」之情事。
有關「疫情發生後,推諉塞責」部分
根據彈劾案文第三頁及第七頁所載,農委會查得貨源後,於九月五日「上午」由漁業處郭慶老副處長電洽衛生署防疫處楊簡任技正,請會同派員前往處理時,本所在接獲楊簡任技正電話後,竟未派員,且與防疫處就此事相互推諉云云。
㈠本所九月五日不知農委會來電請求派員同往處理,亦未接獲防疫處請派員之電話:
⒈依彈劾文第七頁所述,農委會郭副處長乃以電話與防疫處楊科長聯繫,楊科長答稱,會通知當地衛生單位,並未提及通知本所一事。
⒉實際情形,吳所長該日上午在外開會,並無接到請示電話並作成不派員決定之
可能。吳所長九月五日上午九點先參加職業病例討論會,九點多趕至台北市慢性病防治院,參加十點之新卸任院長交接典禮,並於十一點多離開會場,轉返繼續參加職業病例討論會。當日張處長亦於十點多(稍有遲到)到同一場所參加交接典禮。張、吳兩人既同時參加典禮,豈有農委會來電找不到張處長,轉找楊簡任技正;而吳所長反會接到該所組長請示電話並作成不派員之裁決,豈不荒謬。更何況楊簡任技正所提電話之中間傳話人蕭、林兩位組長均已向監察院表示,九月五日上午並未接獲楊簡任技正來電請求派員。
⒊防疫處並未告知九月五日農委會來電:
⑴有經防疫處會辦函稿可證:
九月五日下午經實驗室確認霍亂弧菌產毒性陽性後,吳所長立即電話通知防疫處張處長此一結果,並請其向陳副署長報告;稍後並傳真「霍亂菌檢驗作業須知」供張處長參考。張處長並回電稱已將檢驗結果呈報陳副署長,陳副署長並指示依「霍亂菌檢驗作業須知」之規定辦理。本所立即通知屏東縣衛生局進行申請書登載貨源地點之查封、銷毀工作。並知會農委會、衛生署、省政府衛生處、省農林廳漁業局等單位。在此行政流程中,均未聞防疫處電請派員一事。
而在屏東縣衛生局回報該地點並未養甲魚後,立即辦理署稿,請農委會協助追查貨源(計七、八○○公斤);該函稿會辦防疫處,張處長、楊簡任技正均有蓋章,但卻未簽註農委會九月五日上午曾來電通知貨源地點已悉乙事(函稿如附件十四)。而在九月十一日,本所再檢出五件甲魚霍亂弧菌產毒性陽性時(計一九、五○○公斤),再辦署稿的相同流程中,防疫處仍舊未表示其曾接獲電話或已電話通知過本所等(函稿如附件十五),仍讓該兩函發出。
農委會卻遲至十月四日及八日才備文回稱於九月五日由郭副處長將追查結果告知防疫處楊簡任技正在案(附件十六、十七)。本所至此才知有九月五日電話情事(惟尚不知有電請本所派員之說,直至十月九日監察院調查訪談時,才由楊簡任技正口中得知此一不符情理法之說法,吳所長當場與其對質,竟演變成「互相推諉」之彈劾事由)。兩次會稿該處均不表示意見,直至十月九日才說已通知本所派員,實無法令人相信其真實性。
⑵防疫處覆宜蘭縣衛生局一函即否定農委會九月五日電話之通知。於八十六年
十月六日衛署防字第八六○五六九○三號函復宜蘭縣衛生局詢問貨源資料略以:「有關出口甲魚檢出0-139 型霍亂貨源,本署於九月十二日下午『始』接獲農委會通知,係來自貴縣礁溪,隨即電話轉知貴局,請貴局儘速採檢,:::」(附件十八)。既自稱九月十二日始接獲農委會通知,又何來九月五日確知貨源,以電話通知派員之說﹖⑶防疫處在農委會十月四日回函(如前所述)及十月九日監察院調查後,始於
十月十五日以該處請辦單,要本所追認楊簡任技正九月五日來電要求派員乙事。防疫處此舉,是否符合情理法,不無疑義。除此防疫處自擬之請辦單外,防疫處均無法證實電話之存在性。而且即使是在正式提供給監察院做為調查用之書面資料,楊簡任技正也未提及九月五日曾電請本所派員之任何資料及說明。
⑷防疫處於知悉染菌貨源地點時,依法、依例,不須通知本所派員,亦無須本
所派員處理。依傳染病防治條例及「霍亂菌檢驗作業須知」中之執行單位係為地方衛生主管機關(即當地衛生局),因此,防疫處在知悉染菌貨源地點時通知派員的對象應為宜蘭縣衛生局,而非本所。事實上,防疫處對受產毒性霍亂弧菌污染養殖池,也一向逕行通知當地衛生單位採取必要措施,譬如八月三十日下午,本所檢出高雄縣美濃鎮鍾姓養殖戶甲魚池遭受產毒性0-13
9 型霍亂弧菌污染,防疫處即於九月一日、四日行文高雄縣政府及衛生局,採取必要措施;另楊簡任技正於電話中亦是如此回復農委會郭副處長(表示楊簡任技正也深知通知對象應為宜蘭縣衛生局,而非本所)。足見九月五日防疫處依法、依例根本不需電請本所派員,即能完成染菌貨源之處置。㈡假設本所九月五日上午接獲通知派員電話,依行政流程之必然性,本所也必定會
告知楊簡任技正應等實驗室完成霍亂弧菌之產毒性確定檢驗之法定程序後才能前往,並請其依傳染病防治條例第十五條通知地方衛生主管機關(宜蘭縣衛生局)前往,而無一口回絕不予派員之理。而地方衛生主管機關依傳染病防治條例第十五條及本年衛生署九月份第一次疫情會報會議第二項結論「關於陽性甲魚養殖池之消毒工作,請衛生局確認正確之消毒方法消毒:⒈經檢驗為陽性之養殖池,池中之甲魚應予銷毀。⒉養殖池水放流前應以漂白粉消毒。⒊池底之汙泥應消毒曝曬」。如此可知楊簡任技正所述,來電通知本所派員之情節,不僅毫無根據,且不符實情與常理。在九月五日上午於郭副處長電衛生署防疫處找該處處長、副處長一起去宜蘭,而找到第二科楊科長,楊科長稱:「:::要農委會檢測消毒:
::」。要通知當地衛生主管機關,並未提及要通知本所。
㈢本所九月十二日下午確有接獲楊簡任技正來電要求協助辦理採檢工作。九月十二
下午四時餘,林組長向吳所長報告:防疫處來電表示,要本所立即派員協助宜蘭縣衛生局辦理採檢事宜。本所曾據法力爭,表示依法只有銷毀,不宜採檢,以免檢出陰性時,因兩次檢驗結果不同(本所擔心的是,事隔多日,業者可能已有消毒的行動;事後,九月十三日宜蘭縣衛生局的採檢,真的是陰性,而引來養殖業者的抗議),導致政府施政進退失據之狀況。惟防疫處一意孤行,且已先行通知宜蘭縣衛生局採檢;是以,本所僅能依據衛生署疫情會報之決議,負責環境檢體之檢驗;至於傳染病防治條例及「霍亂弧菌檢驗作業須知」所稱之地方主管機關係為宜蘭縣衛生局,防疫處既已通知,本所遂不再告知了。隨後,本所立即通知本所蘇澳檢疫分所實驗室備妥,並提供宜蘭縣衛生局採檢所需之藥劑與器材。楊簡任技正顯將九月十二日來電乙事誤記為九月五日來電,因而導致對吳所長有決定不派員之誤會,遭致彈劾。所有事件之發生時序詳如附表,請參考。
關於「防疫措施鬆散、稽延處理時機,引發爭執」部分
㈠⒈九月五日、十一日檢出遭污染甲魚之屏東縣內埔鄉、里港鄉二案,本所即依「
霍亂弧菌檢驗作業須知」第六點針對申請書上所載甲魚存養地點,傳真並行文通報衛生署、知會農委會等有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔導等措施,並通知該地方衛生主管機關─屏東縣衛生局依法查封、銷毀。嗣經屏東縣衛生局查報並無甲魚存養,乃將案移送偵辦,並函請農委會協查實際染菌甲魚存養地點。
⒉農委會九月五日電話與其派員至宜蘭礁溪高清春養殖場採取檢體與消毒,本所
自始未被告知,亦不知悉。九月十二日下午防疫處確有來電要本所次日派員協助宜蘭縣衛生局辦理採檢,本所曾據法力爭表示不宜採檢,然未獲採納,本所即通知本所蘇澳分所備妥實驗室及採檢所需藥劑及器材。該次採檢結果,均為陰性,而不得銷毀。
綜右所述,本所已依法,盡力處理本案。並未鬆散防疫措施,亦未稽延處理時機。導致目前染菌貨源不明者,係申請受檢業者甲魚存養地點記載不實。再加上其他機關對染菌貨源進行消毒及不必要之採檢,使得染菌貨源所在模糊,本所又遲未獲得任何文書告知確切養殖地點,使得本所無法通知地方衛生主管機關依法執行查封、銷毀的工作。另雖農委會告知防疫處甲魚貨源為宜蘭高清春養殖池,但據養殖場主高某卻表示其出貨才七二一公斤,因此尚有二六、五七九公斤染菌貨源差額,農委會並未查明下落。
再者,如果農委會所提供的地點屬實,九月十三日防疫處那次通知宜蘭縣衛生局進行多餘的採檢應為陽性反應,但結果卻是陰性,其可能性有二:有人違反相關規定進行消毒工作,抑或農委會所提供的地點不正確。然而,無論究是何者,爭議之發生,非本所所能掌握,而是不能,非不為也。
㈡本所防疫工作之嚴謹:
⒈產毒性0-139 型霍亂弧菌係於一九九二年才出現於孟加拉灣的新型霍亂弧菌菌
株,本所自一九九二年起即密切注意其發展與傳播,並於一九九二年底引進該一新菌種之檢驗技術,主動加強防疫功能。由於幾年來累積的經驗與努力,才能在今年自甲魚及甲魚池中多次檢出產毒性0-139 型霍亂弧菌並予以確認,成功地為國人健康把關。在今年九月下旬起也應屏東科技大學水產檢驗服務中心要求,將此產毒性0-139 型霍亂弧菌檢驗技術移轉給該單位,以期提升國內防疫之能力。
⒉進口水產品檢驗:本所自民國八十一年至八十六年十月底,共計檢驗十五萬餘
件,約一百萬公噸水產品,總計發現十九件產毒性霍亂弧菌污染之水產品,並予銷毀,為國人水產品消費把關(如附件十九)。
⒊出口水產品檢驗:自民國八十三年七月一日至八十六年十二月十三日,共計檢
驗三、三三二件,約一千萬餘公斤,總計發現八件產毒性霍亂弧菌陽性(均為0-139 型),有效防止染菌貨品輸出他國,使我國聲譽不致遭受影響(如附件二十)。
⒋另為有效監視霍亂弧菌污染情形,保護國內養殖環境,維護國人健康,本所特
自八十二年七月起至八十六年十一月止,主動進行霍亂弧菌環境監視檢驗,對全台灣地區二百二十個測點(包括河海口、漁市場等),每二個月循環一次採檢,總計二七、九五一件檢體(如附件二十一),僅檢出一件魚體具產毒性霍亂弧菌(非0-1 、非0-139型)。
⒌上述不僅工作量龐大,且用心良苦,為的就是能為國人健康把關,更何況,今
年所有甲魚及甲魚池之產毒性0-139 型霍亂弧菌均由本所檢出確認,並進而起動防疫體系,進行防治工作,防疫把關甚嚴。而在檢出陽性確認後,又立即依法處理,並無稽延處理時機。
㈢⒈對於染菌貨源,本所一向主張依法銷毀,而且也確實依法通知地方衛生主管機
關執行必要之處置。反觀,衛生署防疫處九月五日要農委會對染菌貨源之甲魚池檢驗消毒(彈劾案文第七頁);農委會於九月五日對染菌貨源所存養之甲魚池進行檢驗消毒(彈劾案之第三頁);九月十二日衛生署防疫處電話通知宜蘭縣衛生局採檢(附件十八);九月十七日衛生署九月份第三次主管會報,防疫處張處長仍一再主張消毒即可,不必銷毀(可請委員調閱該次會議錄音帶佐證),這些未依法執行之措施,才是最後導致養殖戶抗議,要求國家賠償,官箴受損的主要原因。
⒉在經過這些消毒,檢驗的主張與措施之後,根據九月十三日的檢驗明知礁溪高
姓養殖戶甲魚池已呈現陰性反應結果,九月二十三日防疫處竟再以署函告知(附件二十二),要本所對染菌貨源必須銷毀(文中未提及詳細存養地點),惟既然檢驗結果陰性,銷毀已是不可能的事;如此前後不一之作法,多所矛盾,令人無法適從,亦已無從挽回失據的立場。
⒊在八月三十日下午,本所檢出高雄縣美濃鎮鍾姓養殖戶甲魚池遭受產毒性0-13
9 型霍亂弧菌污染,防疫處立即於九月一日及九月四日行文高雄縣政府及高雄縣衛生局採取必要之處置;而在九月五日本所再檢出的屏東縣內埔鄉養殖池遭受產毒性0-139 型霍亂弧菌污染,防疫處在接獲農委會通知養殖池之正確地點時,不僅沒有通知宜蘭縣衛生局前往依法處置,反而卻一再主張及採取消毒,再次檢驗的作法,徒增公務執行之困擾。如此對於同樣遭受產毒性0-139 型霍亂弧菌污染之貨源,短短一週內卻採取兩種極為不同的行政模式,一再喪失公務立場,實非本所所能力挽。
綜上,被彈劾人悉依法令切實執行職務,並無規避推諉或無故稽延染菌甲魚處理情事,未違反公務員服務法第一、七條之規定。
人證:衛生署檢疫總所蕭富豐、林進三組長。
附表:有關出口甲魚遭產毒性0-139 型霍亂弧菌污染案檢疫總所辦理事項時間表(在卷)。
附錄(在卷):
㈠本案相關規定與背景說明。
㈡本案本所處理大事記。
附件(均影本在卷)㈠台灣省農林廳漁業局⒏⒛漁二字第二八九七二號函。
㈡行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂菌檢驗作業須知。
㈢行政院衛生署⒐⒈衛署防字第八六○五四七七八號函。
㈣行政院衛生署⒐⒋衛署防字第八六○五四九○三號函。
㈤行政院衛生署檢疫總所(港衛組)霍亂弧菌產毒性檢驗報告單(⒐⒌)。
㈥行政院衛生署檢疫總所⒐⒌衛檢總字第二三九九號函。
㈦行政院衛生署檢疫總所⒐⒌衛檢總字第二四○五號函。
㈧行政院衛生署檢疫總所⒐⒒衛檢總衛字第二四六六號函。
㈨行政院衛生署檢疫總所⒐⒒衛檢總衛字第二四六七號函。
㈩屏東縣衛生局檢疫總所⒐⒑八六屏衛一密字第七三號函。
屏東縣衛生局檢疫總所⒐⒔八六屏衛一密字第七四號函。
行政院衛生署⒐⒙衛署檢總字第八六○五五三三七號函。
行政院衛生署⒐衛署檢總字第八六○六二五一一號函。
行政院衛生署⒐⒙衛署檢總字第八六○五五三三七號函稿。
行政院衛生署⒐衛署檢總字第八六○六二五一一號函稿。
行政院農業委員會⒑⒋八六農漁字第八六一四九七○二號函。
行政院農業委員會⒑⒏八六農漁字第八六一五一○八號函。
行政院衛生署⒑⒍衛署防字第八六五六九○三號函。
行政院衛生署檢疫總所進出水產品檢驗統計表。
行政院衛生署檢疫總所進出水產品檢驗統計表。
行政院衛生署檢疫總所霍亂弧菌環境監視檢驗結果統計表。
行政院衛生署⒐衛署防字第八六○五五四一八號函。
行政院衛生署檢疫總所⒌⒕衛檢總衛字第一二三○號函。
行政院衛生署檢疫總所政風室⒏⒛檢總政室字第七五一號函。
行政院衛生署檢疫總所政風室⒑⒙檢總政室字第八○一號函。
行政院衛生署檢疫總所政風室⒐⒓檢總政室字第七七八號函。
行政院衛生署檢疫總所政風室⒐⒖檢總政室字第七七九號函。
行政院衛生署檢疫總所政風室⒐⒚檢總政室字第七八三號函。
行政院衛生署檢疫總所政風室⒐檢總政室字第七八六號函。
行政院衛生署檢疫總所政風室⒐衛檢總衛字第二六一九號函。
台灣省政府農林廳漁業局⒐漁二字第二六二五號函。
經濟部國際貿易局⒑貿工發第一二二四四號函。
被付懲戒人戊○○申辯意旨:
申辯人戊○○原任防疫處一科科長,自八十六年六月二十日調任簡任技正,因二科科長出缺,奉派暫代迄今。緣此次霍亂事件應始自八十六年八月二十七日中午,接到高雄市報告疑似霍亂個案,申辯人除依行政作業報告許副處長須美外,立即連繫本署預防醫學研究所南部檢驗站許世元主任,許主任說剛接到高雄市所送之檢體僅註明為「急性腸炎」,未標明為霍亂,申辯人請其立即動員所有人力朝霍亂之方向檢驗,果然於最短時間內證實,而能即時展開後續各項防治工作,許主任可以證實上情,因此難謂申辯人對主管業務漠不關心。
至於九月五日農委會要求本署會員派員乙節,申辯人經報告張處長鴻仁(如附件一),張處長鴻仁亦於九月五日上午十一時左右報告陳副署長瑩霖,即於陳副署長瑩霖辦公室和甲○○所長多次連繫,當日下午檢疫總所林進三組長並曾和丁○○處長二度電話聯繫,因此九月五日農委會要求本署會同派員至宜蘭乙節,有關人員均已知悉。而甲魚染菌事件亦為農委會之權責,因出口廠家原所提資料不符,農委會指稱來自宜蘭,由該會先至現場了解情況,先行處理亦無不妥。又根據傳染病防治條例第十五條規定:「地方衛生主管機關,對於各種媒介傳染病之飲食物品或病死禽獸等屍體,應切實禁止販賣、棄置並命其焚毀掩埋之。」顯示處理之權責單位為地方衛生機關,本處丁○○處長於九月六日即通知宜蘭縣衛生局局長請其注意礁溪鄉甲魚汙染事宜妥為處理,應無延誤通知之情事。而又根據行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂菌檢驗作業須知第六條規定:「檢體經檢驗確認受產毒性霍亂菌污染時,本所將知會有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔導等措施;該批染菌貨品,應由該轄衛生主管機關依傳染病防治條例及相關規定,執行查封,銷毀事宜。」足見通知地方衛生單位係檢疫總所之職責,非如吳所長聰能答復監委所言,應由防疫處負責。而農委會指稱宜蘭高姓養殖池檢驗結果已電話通知衛生署,並非事實。本署從未接獲農委會任何檢驗報告,明指宜蘭礁溪確實染菌,而媒體一再報導,是否屬實,不無疑問。本署係於九月十二日始由農委會知悉該養殖戶姓名及確實住址,立即請該局至現場抽驗有關檢體二十六件,如有查出陽性,即可據以銷毀處理,惟檢驗結果均呈陰性(如附件二)。
由於防疫處與檢疫總所業務重疊,防疫處對於檢疫總所並無指揮權,但防疫處仍須承擔防疫重責。申辯人早即於九月十五日防疫處處長向新任詹署長簡報業務時,特舉九月十二日宜蘭染菌甲魚檢疫總所不願派人為例,陳明上情,當天參加簡報之署內長官亦可證明申辯人所提之警訊。日後十二月八日檢疫總所再度查出屏東鹽埔出口甲魚苗,該所當天立即主動會同地方政府依規定執行銷毀工作,該所之作為顯較從前更為積極,業有改善,但也表示本項業務為該所及地方主管機關責無旁貸之事實。
綜論此次霍亂疫情處理,各級衛生、醫療單位密切合作,僅有一名個案,疫情未蔓延,亦未造成民眾健康及生命重大損失,而甲魚染菌實為民國七十年代牛蛙、甲魚事件之翻版,養殖環境如何提昇改善,若全賴衛生單位動輒銷毀染菌產品,一則易引起民眾抗爭,二則仍無法根本解決問題,應由農政單位協助業者改善養殖技術,方可降低產業風險,及避免影響防疫安全。本件申辯人實無任何違法或廢弛職務,亦無任何其他失職行為,彈劾意旨所指實有誤會。敬請鈞會鑒核,為不受懲戒之議決,實感德便,不勝感激。
附件:
㈠八十六年十二月份第二次行政院衛生署主管會報紀錄。
㈡行政院衛生署檢疫總所(蘇澳檢疫分所)市場河川霍亂弧菌環境監視檢驗報告單。
被付懲戒人丙○○申辯意旨:
有關「就合格甲魚養殖戶及飼養數,未確實建檔」違法失職部分之申辯:
查本案彈劾案文意旨指稱台灣省政府農林廳漁業局(下稱漁業局)前局長丙○○(即申辯人),就合格甲魚養殖戶及其飼養數目未確實建檔,:::致出口甲魚借、冒證情事嚴重,因認申辯人未依法令切實執行職務,怠忽職責,與公務員服務法第一、七條規定有背,因而據為提案彈劾,並移送鈞會審議,求付懲戒等情。惟申辯人於擔任漁業局局長任內,並無就合格甲魚養殖戶及其飼養數目未確實建檔之違法失職情事,蓋:
㈠查經濟部國貿局八十四年二月十八日以貿二發字第○二○九五號函附之「甲
魚、牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗等四項輸出管理作業流程」(下稱管理作業流程,此項流程國貿局已於八十六年十月二十七日修正廢止),其流程內容「各縣市政府將登記合格之養殖戶資料送請台灣省漁業局彙整建檔」及「台灣省漁業局將養殖戶資料彙整後函送經濟部國貿局及行政院衛生署檢疫總所,作為出口簽證及接受委託檢驗之審核依據」等配合辦理事項。就此等流程,申辯人在任職漁業局局長職務期間,確有將各縣市政府所函送登記合格之甲魚、牛蛙養殖戶資料彙整建檔,並函送國貿局、檢疫總所作為出口簽證及接受委託檢驗之審核依據,並即建立為「文書檔」,計有:
⑴八十四年四月六日建檔屏東縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶。
⑵八十五年一月九日建檔屏東縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶。
⑶八十五年二月八日建檔屏東縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶。
⑷八十五年三月七日建檔屏東縣牛蛙登記合格養殖戶資料一戶。
⑸八十五年三月七日建檔台中縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶。
⑹八十五年三月二十一日建檔高雄縣甲魚登記合格養殖戶資料三戶。
⑺八十五年四月二十九日建檔高雄縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶。
⑻八十五年五月六日建檔彰化縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶。
⑼八十五年六月四日建檔雲林縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶。
⑽八十五年七月五日建檔屏東縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶。
§八十五年八月九日建檔屏東縣牛蛙登記合格養殖戶資料一戶。
八十五年八月二十日建檔宜蘭縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶。
八十五年九月十四日建檔屏東縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶。
Ⓒ八十六年三月二十二日建檔台中縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶。
以上十四戶甲魚登記合格養殖戶及二戶牛蛙登記合格養殖戶資料漁業局皆彙整建有「文書檔」(證一號),另主辦之漁業局第二組亦以副本彙整建有「資料檔」(內容與前述之文書檔完全相同)。另又對合格登記之甲魚養殖戶之養殖登記證予以建檔,計有林東國等十四戶,可逕至漁業局電腦檔中查得(證二號)。再者,甲魚養殖戶申請養殖漁業登記之申請書表內容包括養殖魚塭之地籍、面積、飼養種類、魚池設備等,漁業局均予以電腦建檔,計有林東國等十四戶(證三號)。更有甚者,漁業局非惟對合格登記之甲魚養殖戶資料予以彙整建檔,更就全省各縣市未登記之甲魚養殖戶予以清查彙整資料建檔,計八十五年度共建檔全省未登記之甲魚養殖戶資料楊克權等六十八戶、八十六年度建檔詹德田等二二四戶(證四號)。由以上事證皆足以證明申辯人並無如彈劾意旨所稱未依規定就合格甲魚養殖戶確實彙整建檔之違法失職情事。
㈡至於甲魚養殖戶飼養數目是否建檔乙節,由於水產養殖之特殊性問題,無法如
畜牧業以飼養數來表明,蓋水產養殖魚苗、幼魚、成魚其放養量差異極大,而養殖方式又有分養、輪養、輪收之不同。此外,養殖數又隨季節、環境因素變化而有極大之差異。故魚塭養殖,均以「年生產量」作為表示方式,並記載養殖面積、養殖口數,鮮有以飼養數目以為表示,蓋飼養數目僅能表明某一特定時間之數目而已。是以漁業局之養殖漁業登記申請書資料皆以「年生產力」(即生產重量)表示(參見證三號)。此乃水產養殖之特殊性質及專業性所必然,並非漁業局人員之疏忽怠職不予確實建檔,更何況「管理作業流程」亦未要求漁業局就甲魚養殖戶之飼養數應予建檔(證五號)。故彈劾意旨指稱申辯人就合格甲魚養殖戶之其飼養數,未確實建檔而有違法失職情事,此洵有誤會,敬祈鈞會明鑒。
有關「未依規定每年至少清查養殖戶一次,致甲魚出口借、冒證情事嚴重」違法失職部分之申辯:
次查彈劾案文意旨並指稱申辯人除就合格甲魚養殖戶及其飼養數未確實建檔外,又未執行每年至少清查養殖戶一次之規定,致出口甲魚借、冒證情事嚴重,而認申辯人有怠忽職責情事,據而提案彈劾等情。惟此緣於監察院約談時,申辯人係間接被電告陪同農業委員會官員為說明,當時並未特別詢問申辯人問題,答詢時間極短(參見八十六年十月十六日上午十時三十分之詢問筆錄),故未能作充分之說明及提供相關資料,致生誤會而對被付懲戒人提出彈劾並求付懲戒。事實上申辯人並無如彈劾意旨所指稱之違法失職情事,蓋:
㈠查自國貿局於八十四年二月十八日函送「作業流程」後申請出口登記之合格甲
魚養殖戶,至申辯人於八十五年十二月間離開漁業局局長職位,轉任農林廳副廳長為止,僅有一戶達一年之清查期限,此即屏東縣林東國養殖戶(證六號),其餘合格養殖戶在申辯人離職時皆尚未逾一年清查期限,此核對證一號證物即可明瞭。此林東國合格甲魚養殖戶於民國八十四年、八十五年、八十六年每年皆經過清查,此有林東國魚塭基本資料檔可證(證七號:按資料卡上所載「年度:」,即為八十四年清查資料,以下類推)。而林東國養殖戶其養殖面積大數量多,八十五年度清查時養殖甲魚已共計達十八萬隻以上,八十六年度清查逾十一萬隻(參見證七號),依衛生署檢疫總所檢驗記錄,其於民國八十五年十一月經檢驗合格出口十二萬二千四百公斤、十二月份三萬二千四百公斤(證八號),依其養殖量及出口量衡情推論,其並無借、冒證之情事,亦足證林東國養殖戶其出口甲魚亦經送檢檢驗合格。由此等證據顯示,申辯人任內並無未依規定每年至少清查養殖戶一次之違法失職情事。
㈡至於甲魚出口借、冒證情事嚴重,此係客觀環境、制度不週全及法令等因素所造成,殊非苛責某一單位即能解決問題,蓋:
⑴民國七十三年間政府停止甲魚之輸出,甲魚養殖業因之衰微,迄民國八十四
年政府開放甲魚輸出,國貿局公告「管理作業流程」,規定領有養殖漁業登記證,具有出口意願之養殖戶,始可辦理登記,取得合格出口甲魚之資格。
八十四年僅一家申請出口,八十五年漸增,但出口量不多(證九號),甲魚輸出並未發生問題。近年來因大陸地區食用甲魚風氣興起,出口甲魚需求大增,輸出轉旺,養殖甲魚者因而激增,惟大多數之養殖業者受限於水利及地政法令,能合法取得養殖漁業登記證之甲魚養殖戶,為數不多。因此造成借、冒證之情事發生,此為客觀環境之因素。
⑵全省未領具養殖漁業登記證之甲魚養殖戶為數不少,雖依據「台灣省陸上魚
塭養殖漁業登記管理規則」第十九條之規定,可依法取締罰鍰(證十號),惟該「管理規則」於台灣省政府公布之同時,行政院則函示有關取締罰鍰部分之條文,其所依據之漁業法母法第六十五條第八款規定因違反大法官會議第三一三號解釋而暫緩實施(證十一號),故農政單位所主管之法令部分,即欠缺對非法甲魚養殖業者取締罰鍰之依據。更由於甲魚養殖業者無資格申辦出口之情形下,在外銷市場轉旺之際,即會產生借、冒證之情事,此為法令之因素。
⑶國貿局所公告之「管理作業流程」規定領有養殖漁業登記證者,方有資格出
口甲魚,此無異壓縮了甲魚生產之外銷管道,因而衍生借、冒證及調貨之弊端;且當時甲魚出口檢驗制度,係由出口商提送樣品送驗,並檢附申請書、相關出口證明文件、出口時擬裝箱明細單、山口貨品存放地點等文件,至衛生署檢疫總所所屬檢疫分所申請檢驗,檢驗結果無產性霍亂弧菌者,取得檢驗報告單,再向國貿局申請出口簽證出口。由於養殖業或出口商自行採樣送檢,因此容易造成借、冒證之情事。再者,「管理作業流程」並未要求國貿局或衛生署檢疫總所將各個合格養殖場經核准輸出之甲魚數量或送驗之甲魚數量回報漁政單位,致各機關之間缺乏完整配套可相互查證之制度,以期發現借、冒證之機會,因此亦給予出口商借、冒證可趁之機,此為制度缺漏之因素,非漁政單位所能防範者。
由此所述,可知甲魚出口借、冒證情事之發生,係客觀環境、法令及制度等層面因素所產生之問題,與漁業局是否就甲魚養殖戶資料是否確實彙整建檔及是否至少每年清查一次甲魚養殖戶等問題,並無因果關係存在。因此行政院衛生署檢驗總所於民國八十六年九月二十六日函即明白指出借、冒證問題癥結所在及解決方法,該函說明第三點即明載:「經檢討問題癥結所在,應出於本項委任檢驗業務係由出口商或養殖戶自行採樣送驗所致,今唯有改由農政單位逕行至養殖池現場採樣並送至本所檢驗,始可徹底遏阻業者前述之弊端:::」(證十二號)。另國貿局於八十六年十月二十七日即修正甲魚出口辦法,其重點為:⑴明示八十四年二月十八日貿二發字第○二○九五號函附之「甲魚、牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗輸出管理作業流程」不再適用,亦即不再僅限於持有合格甲魚養殖戶登記證者始可輸出甲魚;漁業局不必將甲魚養殖資料彙整建檔轉送國貿局及檢疫總所;漁業局一年至少應清查甲魚養殖戶一次之規定,亦遭廢除,顯見甲魚出口之弊漏在於所規定之制度,而非清查建檔與否。⑵出口商或養殖戶申請委託檢驗報告單時,由中華民國水產種苗協會派員會同至養殖場抽樣與送檢之規定,此有國貿局函件可證(證十三號)。由此修正案及改進方案皆足證彈劾案文所稱之「借、冒證情事嚴重」之問題,其癥結所在並非漁業局未配合將甲魚養殖戶資料彙整建檔或未依規定每年至少清查一次甲魚養殖戶之原因所致,彈劾案文以此指證申辯人違法失職,亦有誤會。
㈢又查彈劾案文復指稱屏東縣衛生局依出口資料前往林育禾養殖場處理其甲魚受
產毒性霍亂弧菌污染事宜,該林姓養殖戶稱:「其已一年餘未養殖甲魚。」;又屏東縣衛生局前往陳茂發養殖場查勘,該陳姓養殖戶稱:「其養殖池從未飼養甲魚。」然依經濟部國貿局提供之資料,八十六年一月至九月份止,卻有以陳茂發名義出口之甲魚一五、六○○公斤,甲魚苗一○、八○○公斤;林育禾出口甲魚苗一、八○○公斤。另張進成等養殖戶,其出口有效期限至八十六年二月八日止,然其一至九月份出口之甲魚為一、○五○、六○○公斤,甲魚苗三○四、○○○公斤,顯示出口甲魚借、冒證情形嚴重,因而據以認定申辯人有違法失職之情事等情。然:
⑴前揭三戶養殖場,渠等出口有效期限屆止前,申辯人已調任台灣省政府農林
廳副廳長職務,故在申辯人任職漁業局局長任內,該三戶養殖場均無逾越出口有效期限之情事,且渠等如有借、冒證出口甲魚之情事,皆發生於申辯人轉任他職之後,殊不能以此指證申辯人違法失職。
⑵甲魚出口發生借、冒證情事嚴重之問題,其問題之癥結及發生之原因,前已
有詳述,並非因未依規定每年至少清查養殖戶乙次之因素所造成,更何況申辯人任職漁業局局長期間,僅有林東國養殖戶逾越一年之期限,然該林東國養殖戶每年皆有清查並建立基本資料卡在案(請參閱證七號),是以申辯人並無違法失職之情事。
⑶林育禾養殖戶係於民國八十五年六月二十八日申請合格養殖甲魚,經國立屏
東技術學院南區魚病中心派員會同縣政府漁業課人員赴其養殖場採樣檢驗,當時該養殖場共計五池,其中甲魚、牛蛙、台灣烏龜各乙池,業經屏東縣政府呈報台灣省漁業局,而於八十五年七月五日轉送國貿局(證十四號),其迄至今年九月,僅一年二個月而已,是以林育禾陳稱渠已一年餘未養殖甲魚等語,顯非事實;又陳茂發養殖戶,其於八十五年八月二十七日申請合格養殖甲魚,由國立屏東技術學院南區魚病中心派人會同縣政府漁業課人員赴其養殖場採樣,當時該養殖三十池中有三池養殖甲魚,並經屏東縣政府函報台灣省漁業局於八十五年九月十四日轉送國貿局(證十五號),由此顯見陳茂發養殖戶所稱渠從未養殖甲魚之說詞,應與事實不符。是以前開養殖戶之說詞,應非可採,從而亦不能憑依彼等說詞而認定申辯人違法失職。
㈣綜上所述,申辯人在任職漁業局期間,並無未依規定每年至少清查養殖戶乙次,致甲魚出口借、冒證問題嚴重之違法失職情事,敬祈鈞會明鑒。
彈劾案文所指申辯人違法失職情事,該等事務依行政分層負責明細所示,皆非由申辯人核定決行之事項,以申辯人為彈劾及求付懲戒之對象,殊非適法:
㈠查行政院令頒公布之「行政機關分層負責實施要項」,其第一條即規定:「為
提高行政效率,行政機關應實施內部授權分層負責,除非法律另有規定外,依本要項行之。」另第五條亦規定:「行政機關實施分層負責,應審酌各項公務之性質及權責輕重,明白規定授權事項之範圍及授予決定權之層次,凡屬依據法規為一定處理及技術事務性之事項,應盡量授權處理。」其第七條更規定:
「被授權之各層主管執行授權事項,應在授權範圍內迅為正確適當之處理決定,不得推諉請示或再授權次一層代為決定。其因故意或過失為違法不當之決定者,該主管應依法負其責任。」(證十六號)是故行政機關若實施分層負責制度,並詳細明定各項公務之分層負責層級,依前開規定,若有違法失職情事,亦應由該負責層級主管負其責任,殊非一律以行政機關首長負其責任。
㈡又依漁業局分層負責明細表所示,舉凡有關:⑴養殖病蟲害防治與衛生安全指
導⑵養殖生產調查與資料蒐集⑶特殊養殖技術資料之蒐集分析⑷特殊養殖事業之輔導與管理⑸養殖漁業登記管理中有關「登記資料之核備統計」、「登記業者之輔導管理」、「繁殖、養殖場之輔導管理」⑹種苗進出口申請之審核及追蹤管理等各項事務,率皆由第二層「組室主管」核定決行(證十七號)。就漁業局而言,有關國貿局函附之「甲魚、牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗輸出管理作業流程」,漁業局所應配合事項之事務係由漁業局第二組組長核定執行,並由該組長負其責任,是以姑不論監察院彈劾案文意旨所稱漁業局未配合「管理作業流程」執行合格甲魚養殖戶及其飼養數資料彙整建檔及每年至少清查養殖戶一次之規定,致甲魚出口借、冒證情形嚴重等情事,是否與事實相符,果有其事,依前揭說明,亦應由漁業局「組室主管」負其責任。故彈劾案文以申辯人為彈劾及求付懲戒之對象,顯非適法。
查申辯人於八十五年十二月前任職漁業局局長期間,向來對水產品衛生安全問題
十分重視,並對漁業局同仁多有指示,諸如申辯人於八十三年三月間即行文農委會建議「若計劃以出口為導向之養殖甲魚,於放養日起每口魚塭應每三個月自費報請衛生單位進行魚塭環境或甲魚之檢驗,並建立衛生單位核發之霍亂菌檢驗登記卡:::」(證十八號);八十四年五月函請各縣市政府加強輔導甲魚養殖及出口(證十九號);另八十四年、八十五年間函文指示加強水產品衛生檢驗工作(證二十號);且於八十五年間多次指示局中同仁有關養殖及水產品衛生安全問題(證二十一號)。再者,申辯人於任內更十分重視並持續認真辦理農業委員會之計畫「養殖漁業登記強化管理功能計畫」等及「養殖水產品品質衛生監視及改善計畫」工作(證二十二號)。而漁業局開發之「養殖漁業地理資訊系統」將養殖魚塭建檔,經台灣省政府考核被評為效益顯著及行政革新績效之列(證二十三號)。是以申辯人於任職台灣省漁業局局長任內,一向認真執行職務,而甲魚養殖及輸出,在申辯人任內,由於生產量及出口量尚不多,並未發生問題。此次發現甲魚被檢出遭產毒性0-139 型霍亂弧菌污染事件,申辯人已離開漁業局局長職務達九個多月之久,且因迅即消毒撲滅,疫情有效控制,社會各界深為肯定。如此情事,尚對申辯人彈劾並求付懲戒,誠失公平。
總前所述,在在顯示申辯人於任職台灣省漁業局局長任內,非惟無違法失職之情
事,且彈劾案文所指稱之違法失職情事,該等事務項目,依行政分層負責精神觀之,並非申辯人核定決行者,是以申辯人似無違反公務員服務法第一、七條各規定之可言,爰僅詳申答辯理由如上,懇祈鑒核明察,惠賜為不付懲戒之議決,並祈於鈞會審議時惠予申辯人到場為言詞申辯之機會,期得陳明事實,澄清誤會,庶免冤抑,實感德便。
證物(均在卷):
證一:登記合格甲魚養殖戶檔案影本十四份。
證二:由請甲魚出口合格登記戶養殖登記證電腦檔影本十四份。
證三:養殖漁業登記申請書電腦檔影本十四份。
證四:甲魚養殖戶資料影本乙冊。
證五:國貿局函「甲魚、牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗等四項輸出作業管理流程」影本乙份。
證六:登記合格甲魚出口養殖戶名冊影本乙份。
證七:林東國養殖戶魚塭三年養殖基本資料影本各乙份。
證八:甲魚出口檢驗紀錄表影本乙份。
證九:歷年甲魚生產量值及出口值影本乙份。
證十:養殖漁業登記管理規則影本乙份。
證十一:行政院函件影本乙份。
證十二:衛生署檢疫總所函件影本乙份。
證十三:國貿局函件影本乙份。
證十四:漁業局函件林育禾申請出口登記影本乙份。
證十五:漁業局函件陳茂發申請出口登記影本乙份。
證十六:行政機關分層負責實施要項影本乙份。
證十七:漁業局分層負責明細表影本乙份。
證十八:函件影本乙份。
證十九:函件影本乙份。
證二十:函件影本三份。
證二十一:局務會報影本三份。
證二十二:計畫報告影本兩冊。
證二十三:八十五年度台灣省政府所屬各機關資訊作業效益查核報告影本乙份。
被付懲戒人乙○○申辯意旨:
申辯人茲謹就移送意旨(彈劾案文)所指違法怠職事實提出申辯如後:
作業流程係屬機關間協調配合事項,非屬法令規章:
按國貿局八十四年二月十八日以貿二發字第○二○九五號函送予相關單位之「甲魚、牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗等四項輸出管理作業流程」(以下簡稱作業流程),係國貿局協調相關機關所建請各機關配合事項,並非法令規章(證一號)。而其中有關台灣省政府農林廳漁業局(以下簡稱漁業局)應予配合事項「將合格甲魚養殖戶資料彙整建檔並函送國貿局、檢疫總所及每年至少清查養殖戶一次等」,充其量亦僅為建議漁業局依職權配合辦理之事項而已,其非法律規定或命令指定事項,至為明顯。受建請機關就此建議事項當得依其法定職權及行政裁量而以最佳方式調整處理,並非必須完全依該建議案執行。是故縱漁業局未依該「作業流程」所建議方式執行,而以變通之其他更佳方式處理,此並不生公務員服務法第一條所定「未依法律命令所定執行職務」之違法情事,先為陳明。
有關就「合格甲魚養殖戶及飼養數,未確實建檔」部分之申辯:
㈠漁業局已就合格甲魚養殖戶確實建檔彙整。
查「作業流程」建請「各縣市政府將登記合格之養殖戶資料送請漁業局彙整建檔」及漁業局將養殖戶資料彙整後函送經濟部國際貿易局及行政院衛生署檢疫總所,作為出口簽證及接受委託檢驗之審核依據。」就此等建議,漁業局確有將各縣市政府所送登記合格之養殖戶資料彙整建檔,並函送國貿局、檢疫總所作為審核之依據,此計有:
⒈八十四年四月六日函送屏東縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶(證二號)。
⒉八十五年一月九日函送屏東縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶(證三號)。
⒊八十五年二月八日函送屏東縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶(證四號)。
⒋八十五年三月七日函送屏東縣牛蛙登記合格養殖戶資料一戶(證五號)。
⒌八十五年三月七日函送台中縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶(證六號)。
⒍八十五年三月二十一日函送高雄縣甲魚登記合格養殖戶資料三戶(證七號)⒎八十五年四月二十九日函送高雄縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶(證八號)。
⒏八十五年五月六日函送彰化縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶(證九號)。
⒐八十五年六月四日函送雲林縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶(證十號)。
⒑八十五年七月五日函送屏東縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶(證十一號)。
⒒八十五年八月九日函送屏東縣牛蛙登記合格養殖戶資料一戶(證十二號)。
⒓八十五年八月二十日函送宜蘭縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶(證十三號)。
⒔八十五年九月十四日函送屏東縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶(證十四號)。⒕八十六年三月二十二日函送台中縣甲魚登記合格養殖戶資料一戶(證十五號)。
以上共計十六戶合格養殖戶資料(其中十四戶為甲魚養殖戶),漁業局均有彙整建檔,並依規定函送經濟部國際貿易局及行政院衛生署檢疫總所,作為出口簽證及接受委託檢驗之審核依據。漁業局並另於養殖漁業登記證電腦檔上記載各戶養殖相關之詳細資料,以供查考(證十六號)。彈劾意旨指稱申辯人就合格甲魚養殖戶資料未確實建檔,誠有誤會,祈請鈞會明鑒。
㈡漁業局更就全省未具養殖漁業登記證之甲魚養殖戶資料調查建檔。漁業局非惟對
該十四家合格登記甲魚養殖戶資料予以彙整建檔,更就全省各縣市未具養殖漁業登記證之甲魚養殖戶予以調查資料彙整建檔,計八十四年建檔六十九戶(證十七號),八十五年建檔二百四十戶(證十八號),八十六年彙整建檔二百四十四戶(證十九號)。
㈢作業流程未要求漁政機關提供飼養數,且依水產養殖特性,漁政機關向以「養殖面積」、「養殖口數」為推估養殖產量之基礎。
甲魚養殖戶其飼養數目是否應彙整建檔問題,姑不論「作業流程」並未建請縣市政府配合查報養殖戶飼養數目,且就實務而言,由於水產養殖之特殊性質,在長達一年之養殖期中,若僅查報當時之甲魚飼養數目,並不具實質之意義,蓋甲魚養殖之收成,除甲魚苗於孵化後三至四天即可出售獲利,致養殖狀況變動極大無法掌握外,即便以養殖成甲魚為目的者亦受放養密度、飼養技術之影響而差異頗大,一般而言,成甲魚之養成率常僅為幼苗放養量之四至六成,換言之,每公頃成甲魚收成之隻數約在六至九萬隻之間,重量則約在三十六公噸至五十四公噸間,而其存活於養殖池中,並無法準確計算確實存活之數(重)量,僅能憑養殖面積、放養數、已放養時間、飼料之消耗量及觀察甲魚成長情形概估「概數」,此「概數」且隨時均在變動中。因此若養殖戶資料上記載飼養數目,亦僅能表明某一特定時間之推斷數,故漁政機關在登載養殖戶資料時僅記載「養殖面積」、「養殖口數」,並以年產量作為生產力表示之方法,此為水產養殖業之特殊性質使然。正如農地就種植稻米或雜糧之資料記載,皆僅記載「種植面積」,並以此推估產量,而不會記載種植數目。從而彈劾意旨所稱申辯人就合格甲魚養殖戶及其飼養數,未確實建檔,而有違法失職之情事,洵有誤會。
有關「對於未依規定每年至少清查養殖戶一次,致甲魚出口借、冒證情事嚴重」部分之申辯:
㈠「作業流程」屬機關協調配合執行事項,執行機關自得本於職權調整作為,以達清查目的。
申辯人有鑒於近年大陸方面食用甲魚風氣興盛,甲魚外銷轉旺,因而造成未合格登記甲魚養殖戶激增,雖國貿局函送之「作業流程」建議漁業局僅就合格出口甲魚養殖戶建檔,並每年至少清查一次,但未合格登記之甲魚養殖戶,其戶數及養殖面積十數倍於出口合格養殖戶且地區相鄰,就此龐大之未合格登記甲魚養殖戶,漁政單位實不能放任不管,否則極有可能發生疫病災禍。故申辯人除如前述對出口合格登記及未具養殖漁業登記證之甲魚養殖戶分別調查建檔外,並於「養殖水產品品質衛生及監測改善計畫」中全面加強抽樣檢驗甲魚養殖場環境。是以八十四年間全年檢驗一七六件;八十五年間全年檢驗一○八件;而八十六年一月至八月份於申辯人任職局長後更積極檢驗二七六件,此有甲魚、牛蛙霍亂弧菌檢測報告可稽(證二十號)。從而,依「作業流程」所建議「每年至少清查合格登記甲魚養殖戶乙次」之業務,其非法律或命令,僅為行政機關間協調配合事項,故申辯人以原十四家出口合格甲魚養殖戶欲輸出甲魚時,均已另需經衛生署檢疫總所逐批檢驗把關,故再輔以全面性實施甲魚養殖戶抽樣檢驗,對全省甲魚養殖衛生監測當更有助益。此並無失職之情事,更無違背公務員服務法第一條規定之違法可言。
㈡借、冒證情事嚴重,係客觀環境、制度、法令諸層面綜合影響所致。
⒈蓋依「作業流程」,領有養殖漁業登記證,具出口意願之養殖戶,始可辦理登
記,取得合格出口甲魚之資格,惟因受限於水利及地政法令,目前領有養殖漁業登記證之甲魚養殖業者,為數不多。依據漁業局八十六年九月間所清查之資料,全省甲魚養殖場四○六戶,面積一七六公頃,然合法登記之養殖場,僅二十五戶,面積二七.○八二公頃,兩者比例相差懸殊。造成非法甲魚養殖場激增之因素,係近來大陸地區食用甲魚風氣興起,此乃客觀環境因素所使然。⒉漁政單位對無法辦理合格登記之甲魚養殖場,雖依據「台灣省陸上漁塭養殖漁
業登記管理規則」第十九條之規定可予罰鍰,惟該管理規則於台灣省政府報行政院核備時,行政院同時函示其所依據之漁業法第六十五條第八款因違反大法官會議第三一三號解釋宜暫緩執行(證二十一號),故漁政單位所主管之法令部分,即欠缺對漁民私有之非法魚塭予以處分之依據,致非法甲魚養殖場更因而有恃無恐地闢設。
⒊由於絕大多數養殖業者無資格申辯出口之情形下,在外銷市場轉旺之際,即會
產生借、冒證之情事,係「作業流程」壓縮了甲魚生產之外銷管道,因而衍生借、冒證及調貨之弊端,反觀本省鰻、蝦水產品之出口,即無要求需具備養殖漁業登記證之養殖業者方有出口鰻、蝦之資格,故未聞借、冒證之情事。
⒋又「作業流程」並未要求國貿局或衛生署檢疫總所將各個出口合格甲魚養殖場
經其核准輸出或送驗之甲魚數量回報漁政單位複查,致各機關之間缺乏相互查證以發現弊端之契機,同時「作業流程」允許出口商或養殖戶「自行抽樣送驗」也給予借、冒證者有可趁之機。本此衛生署檢疫總所八十六年九月二十六日函即明白指出借、冒證問題癥結之所在及解決方法,該函說明第三點明載:「
三、經檢討問題癥結所在,應出於本項委託檢驗業務係由出口商或養殖戶自行採樣送驗所致,今唯有改由農政單位逕行至養殖池現場採樣並送至本所檢驗,始可徹底遏阻業者前述之弊端:::。」(證二十二號)。
㈢漁業局採取積極措施,促使國貿局大幅修正「作業流程」。
⒈八十六年九月間,漁業局鑒於「作業流程」無法防杜弊端,斷然以年度清查理
由通知國貿局暫停原有甲魚出口管道(證二十三號),以斷絕當時不斷發生出口甲魚檢出霍亂弧菌之消息來源,爭取重整國內甲魚養殖產業時間,並緊急撥款四百餘萬元採購消毒藥品及向衛生署檢疫總所洽借防疫用庫存漂白粉九千公斤,透由各縣市家畜疾病防治所對全面清查之全省五百八十三家甲魚養殖場進行消毒,以全面改善國內甲魚養殖衛生環境(證二十四號),及編印完成甲魚養殖衛生規範推廣手冊(證二十五號),提供養殖戶注意養殖過程各環節之衛生安全防範方法,並在全省舉辦一連串之講習活動,透過推廣教育體系,輔導養殖戶遵循(證二十六號),以整體改善甲魚生產環境。
⒉漁業局同時向國貿局力爭(證二十七號),並終獲國貿局八十六年十月二十七
日同意解除甲魚出口廠商資格限制,全面開放甲魚出口並輔以逐批檢驗制度,以確立業者需對其自身產品負責之出口模式(證二十八號),其修改重點如下:
⑴明示八十四年二月十八日貿(八四)二發字第○二○九五號函附之「甲魚、
牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗輸出管理作業流程」不再適用。亦即不再僅限於持有養殖漁業登記證之甲魚養殖者始可輸出甲魚,所有甲魚養殖戶均可申辦出口;另原建請漁業局將合格甲魚養殖戶資料彙整建檔並轉送國貿局、檢疫總所及每年至少清查甲魚養殖戶乙次之建議,亦同遭廢除。
⑵由中華民國水產種苗協會派員會同出口商或養殖戶逐批至養殖場抽樣及送驗。
⒊自實施此新作業流程以來,迄至八十六年十二月二十三日止,檢驗合格出口之
甲魚計三三六批,作業極為順暢,既於八十六年十二月八日衛生單位曾檢驗出輸出甲魚帶霍亂弧菌時,當日即馬上查出貨源,並立即予以銷毀,建立有效之防疫體系(證二十九號)。
㈣彈劾文以林育禾、陳茂發之說詞推斷申辯人違法失職,殊非妥適。
查養殖戶林育禾稱:「已一年餘未養殖甲魚:::」等語,誠與事實並不相符,應為推拖卸責之詞,蓋查八十五年六月二十八日在林育禾養殖戶之申請下,由屏東技術學院南區魚病中心派人會同屏東縣政府漁業課人員赴其養殖場採樣檢驗,當時該養殖場共有甲魚、牛蛙、台灣烏龜各乙池並經屏東縣政府呈報台灣省漁業局,並於八十五年七月五日轉送國貿局(證三十號),其迄至八十六年九月初,僅一年二個月,由此顯足證林育禾養殖戶前開陳述,應非事實。又養殖戶陳茂發稱其養殖池從未飼養甲魚等語,亦非事實,蓋陳茂發於八十五年八月二十七日申請檢驗,由國立屏東技術學院南區魚病中心派人會同屏東縣政府漁業課人員赴其養殖場採樣,當時該養殖場三十池中有三池養殖甲魚,經屏東縣政府呈報漁業局於八十五年九月十四日轉送國貿局(證三十一號)。由此顯見陳茂發養殖戶所稱渠從未養殖甲魚之說詞,應與事實不符。況且有關陳茂發養殖戶,其合格出口期限迄至八十六年九月初尚未滿一年,是以彈劾案文以該等養殖戶之說詞用以證明申辯人違法失職,殊非妥適。
㈤綜上所述,彈劾案文意旨所稱申辯人未依規定每年至少清查養殖戶一次,致甲魚
出口借、冒證情事嚴重,此非惟與事實有間,且該二者之間實無必然之因果關係存在。
依行政機關分層負責之制度,以申辯人為彈劾、被付懲戒之對象,並非適法:
㈠公務員行政責任的歸屬,應依機關分層負責明細表規定決定之。
我國為民主法治國家,事事依法行政,並已長期實施分層負責制度。依行政院令頒公布之「行政機關分層負責實施要項」第一條即開宗明義規定:「為提高行政效率,行政機關應實施內部授權分層負責,除法律另有規定外,依本要項行之。」另第五條亦規定:「行政機關實施分層負責,應審酌各項公務之性質及權責輕重,明白規定授權事項之範圍及授予決定權之層次,凡依據法規為一定處理及技術性事務性之事項,應盡量授權處理。」其第七條更規定:「被授權之各層主管執行授權事項,應在授權範圍內迅為正確適當之處理決定,不得推諉請示或再授權次一層代為決定。其因故意或過失為違法不當之決定者,該主管應依法負其責任。」(證三十二號)是故各行政機關若實施分層負責制度,並詳細明定各項公務之分層負責層級,依前開規定,公務員之行政責任的歸屬,應依其分層負責明細表規定決定之,殊非一律以該機關首長負其責任。
㈡「作業流程」中漁業局應配合執行事項,依其分層負責明細表規定,屬組室主管核定範疇。
依台灣省政府農林廳核定之漁業局分層負責明細表所示,舉凡有關:「特定養殖技術資料之蒐集分析」、「特殊養殖事業之輔導與管理」、「養殖漁業登記管理中有關登記資料之核備統計、登記業者之輔導管理、繁殖、養殖場之輔導管理」、「養殖病蟲害防治與衛生安全指導」、「養殖生產調查與資料之蒐集」、「種苗進出口申請之審核及追蹤管理」等各項事務,率皆由第二層「組室主管」核定決行(證三十三號)。依上述規定,有關「作業流程」漁業局應配合事項,係由組室主管核定並執行,並由組長負其責任,此有申辯人自八十五年十二月間任職局長後至八十六年九月間,依分層負責規定僅函送年度清查之一戶甲魚養殖戶資料函件可稽(證三十四號)。是以姑不論監察院彈劾案文意旨所指稱漁業局未配合「作業流程」執行合格甲魚養殖戶及其飼養數建檔及每年至少清查養殖戶一次之規定,致甲魚借、冒證情事嚴重等情事是否與事實相符,果有其事,依前揭說明,應非由申辯人負其責任。
㈢申辯人極為重視水產養殖衛生安全,且持續督導與關心所屬執行。
申辯人係於民國八十五年十二月十三日調任漁業局擔任局長職務迄至甲魚感染霍亂弧菌案發生時,僅九個月餘之時間,在申辯人任期內,申請合格輸出甲魚之養殖戶案件僅一件而已,且該等事務之核定決行,皆由本局第二組組長為之,然申辯人自擔任局長以來,一向謹慎勤勉,戮力從公,對提昇養殖水產物之品質衛生安全,持續關切,如:
⒈八十六年四月七日於一六二次局務會報指示:南部地區尚有採用農漁牧綜合經
營方式養殖,影響衛生品質及食用安全問題;花蓮壽豐養蜆亦同,請訂定輔導辦法,以引導漁民採用安全衛生方法養殖,輔導改善衛生(證三十五號)。⒉八十六年四月十四日於一六三次擴大局務會報指示:利用有機物發酵施肥養蜆,是否符合衛生安全,請另研究其他可行方法,俾對外發表(證三十六號)。
⒊八十六年五月十二日於一六六次局務會報指示:虎河魨(毒性)檢驗責任應由
衛生單位負責辦理(依法),不宜再由學術單位代為檢驗(證三十七號)。⒋八十六年五月十九日於一六七次局務會報指示:水產品出口檢疫證明文件應由
衛生單位負責辦理,學術單位檢驗證明不負行政責任,如何妥善處理請與農委會研商改進。至於假造證明文件方面,應與對方要求機關取得直接聯繫,經確認辦法後據以辦理(證三十八號)。
⒌八十六年五月二十六日亦於一六八次局務會報指示:有關各種養殖漁業季節性
環境的變化及週期性病害,應提前發布新聞稿,讓輿論瞭解,避免造成養殖漁民及大眾恐慌(證三十九號)。
⒍八十六年六月五日臨時主管會報指示:任何重大事件要發布消息前,應同時考
慮到後續可能發生之問題,並要有完善對策(例如狂犬病、虎河魨出口與內銷的管制問題)(證四十號)。
⒎八十六年七月八日於一六九次局務會報指示:有關虎河魨輸日案,應加強國內
管理;嗣後處理類似台南地區草蝦死亡案,如需購買消毒藥水消毒環境,請簽動支漁產品產銷失衡緊急處理計畫經費辦理,以爭取時效(證四十一號)。⒏八十六年七月二十九日於一七一次擴大局務會報更指示:虎河魨食用安全,事
關人命,本局所作業務輔導工作,應蒐集完整建檔,以備查考(證四十二號)。
由以上事證,可知申辯人對養殖水產衛生安全之重視,且持續關切。
㈣申辯人迄無機會向監察院調查委員陳述漁業局之分層負責規定。
監察院就本案之調查,申辯人係間接接獲農業委員會官員電話而陪同至監察院就所詢問事項說明,當時為使台灣省政府農林廳漁業局之分層負責明細詳情能向調查之監察委員說明,特邀組室主管隨行(詳見監察院調查案件詢問筆錄簽名),惜未蒙調查委員垂詢有關漁業局行政分層負責規定,及申辯人積極督導水產養殖衛生安全業務之詳情,從而未能對此有所審酌而以申辯人為彈劾及求付懲戒之對象,然依前揭所述,此顯非適法,敬請鈞會詳為審酌,庶免冤抑。
申辯人奉公守法,積極任事,從無懈怠。
申辯人原服務於行政院農業委員會漁業處期間,為因應國際漁業管理趨勢,調整我國漁業體質,維護傳統公海捕魚權益,即積極參與擘劃及執行左列事項,卓有績效:
㈠與美國洽商與執行中美北太平洋流刺網漁業協定,並配合聯合國大會要求,自民
國八十二年一月一日起禁止公海大型流刺網作業之決議,輔導我遠洋流刺網業者轉業或由政府收購,使我國能符合國際要求。
㈡為配合國際海洋漁業管理趨勢,著手處理國內漁獲統計分工,適時提供國際漁業管理組織資料,維護我國權益,績效卓著。
㈢研提核發輸出黑鮪魚產地證明書改進案,使業者外銷商機得以兼顧,獲行政院評列榮譽獎。
申辯人自七十九年起至八十五年十二月間奉調台灣省漁業局服務前,除各年年終考績均獲甲等,及共獲行政院農業委員會記大功一次、記功五次及嘉獎四次(證四十三號)外,並獲長官提攜升任科長,乃至簡任技正兼漁業處副處長。而申辯人自任漁業局局長後,繼續配合國際漁業管理趨勢,除協調相關單位從嚴取締侵漁之大陸及外國漁船外,加強在本國海域投放人工魚礁及魚苗放流等資源培育工作,更訂定「燈火漁業漁船燈光強度限制標準」等海上漁船作業規定,期能於我國自有水域構建一有秩序之資源利用與保育制度,目前已有初步成效。
申辯人自就任公職以來,潔身自持,愛惜羽毛,忠於職守,竭盡心智,一直以所學兢兢業業,謹慎為我國漁業發展而努力。雖遽因本案遭監察院彈劾,然乃秉著立身持誠,事事為國家,事事求是的信念,毫不氣餒地時時虛心檢討,警惕自己與同仁戮力從公,並持續舉辦甲魚養殖衛生講習活動,透過推廣教育體系,輔導養殖戶改善甲魚生產環境。爾後申辯人仍將秉持上述理念,更加努力任事,繼續推動台灣省漁業發展。
總上所陳,從行政分層負責之制度觀之,本案彈劾案文意旨所指稱違法失職情事,
其核定決行均非申辯人所為,而係第二層「組室主管」人員核定決行,而申辯人到任漁業局局長職務僅九個月餘,亦在歷次局務會報中屢有指示組室主管應加強養殖水產品之衛生安全管理,已盡督導之責,強以申辯人為彈劾,被付懲戒之對象,恐非適法。而從執行業務之事實觀之,申辯人並無就「合格甲魚養殖戶及飼養數未確實建檔」之違失情事,亦非有「未依規定每年至少清查養殖戶一次,致甲魚出口借、冒證情事嚴重」之怠忽職責情事,並無違反公務員服務法第一、七條各規定之可言,爰謹詳陳申辯理由如上,敬祈鑒核垂察,惠賜為不付懲戒之議決。並祈在鈞會審議時惠予申辯人到場言詞申辯之機會,俾得陳明事實,解釋誤會,庶免冤抑,實感公德兩便。
證物(均在卷):
證一、國貿局、2、貿二發字第○二○九五號函件影本乙份。
證二、漁業局、4、6漁二字第一三八九五號函稿影本乙份。
證三、漁業局、1、9漁二字第四五○二號函稿影本乙份。
證四、漁業局、2、8漁二字第八三一九號函稿影本乙份。
證五、漁業局、3、7漁二字第一○七五六號函稿影本乙份。
證六、漁業局、3、7漁二字第一○六三二號函稿影本乙份。
證七、漁業局、3、漁二字第一二二二三號函稿影本乙份。
證八、漁業局、4、漁二字第一五八五三號函稿影本乙份。
證九、漁業局、5、6漁二字第一六三八一號函稿影本乙份。
證十、漁業局、6、4漁二字第一九七六二號函稿影本乙份。
證十一、漁業局、7、5漁二字第二三八一七號函稿影本乙份。
證十二、漁業局、8、9漁二字第二七七五四號函稿影本乙份。
證十三、漁業局、8、漁二字第二八九七二號函稿影本乙份。
證十四、漁業局、9、漁二字第三一八七二號函稿影本乙份。
證十五、漁業局、3、漁二字第一二一九八號函稿影本乙份。
證十六、出口合格甲魚養殖戶養殖漁業登記證電腦資料影本十四份。
證十七、八十五年度全省未辦登記出口(甲魚)養殖戶資料影本乙冊。
證十八、八十六年度全省未辦登記出口(甲魚)養殖戶資料影本乙冊。
證十九、八十七年度全省未辦登記出口(甲魚)養殖戶資料影本乙冊。
證二十、甲魚、牛蛙霍亂弧菌檢測報告影本乙冊。
證二十一、行政院、5、6台八十三農字第一六一六九號函件影本乙份。
證二十二、檢疫總所、9、衛檢總衛字第二六一九號函件影本乙份。
證二十三、漁業局、9、漁二字第二六二五號函影本乙份。
證二十四、漁業局、、1漁二字第二七三七號等五函影本乙份。
證二十五、漁業局編印甲魚養殖衛生規範乙冊。
證二十六、漁業局、、漁二字第三四二三號函影乙份。
證二十七、漁業局、9、漁二字第三二九二二號函影本乙份。
證二十八、國貿局、、貿二發字第一二二四四號函件影本乙份。
證二十九、八十六年十二月九日相關新聞剪報影本乙份。
證三十、漁業局、7、5漁二字第二三八一七號函稿影本乙份。
證三十一、漁業局、9、漁二字第三一八七二號函稿影本乙份。
證三十二、行政機關分層負責實施要項影本乙份。
證三十三、台灣省政府農林廳漁業局分層負責明細表影本乙份。
證三十四、漁業局、3、7漁二字第一○六三二號函稿影本乙份。
證三十五、漁業局第一六二次局務會報紀錄影本乙份。
證三十六、漁業局第一六三次局務會報紀錄影本乙份。
證三十七、漁業局第一六六次局務會報紀錄影本乙份。
證三十八、漁業局第一六七次局務會報紀錄影本乙份。
證三十九、漁業局第一六八次局務會報紀錄影本乙份。
證四十、漁業局八十六年六月五日臨時主管會報紀錄影本乙份。
證四十一、漁業局第一六九次局務會報紀錄影本乙份。
證四十二、漁業局第一七一次擴大局務會報紀錄影本乙份。
證四十三、獎懲紀錄影本乙份。
監察院原提案委員對於被付懲戒人丁○○等申辯書之意見:
按「傳染病防治條例」第二條規定:「本條例所稱傳染病如左:霍亂:::」。
第十五條規定:「地方主管機關,對於各種媒介傳染病之飲食物或病死禽等屍體,應切實禁止販賣、棄置並命其焚毀掩埋之」。另行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂檢驗作業須知第六點亦規定:「檢體經檢驗確認受產毒性霍亂菌污染時,本所將知會有關單位進行防疫追蹤、監視、衛生輔導等措施;該批染菌貨品,應由該轄衛生主管機關依傳染病防治條例及相關規定,執行查封、銷毀等處置」。
次據八十六年九月二十三日衛生署防疫處以衛署防字第八六○五五四一八號函該署檢疫總所,主旨:「有關貴所高雄第一檢疫分所受理出口活甲魚霍亂菌委託檢驗,經檢驗結果判定受產毒性霍亂弧菌 0-139污染乙案,復如說明,請查照」。說明:「復貴所八十六年九月五日衛檢總衛字第二三九九號函。八十六年九月二日國蓉貿易有限公司檢送出口活甲魚檢體三件(輸往韓國一批、澳門一批每批均為260CTN、3600Kgm)及甲魚苗檢體十件至貴所高雄第一檢疫分所申請霍亂弧菌檢驗,其中輸往澳門之二批檢體經該所檢驗結果判定受到產毒性霍亂弧菌 0-139污染乙案,請依『行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂檢驗作業須知』第六條規定辦理。另貴所於八十六年九月十一日衛檢總衛字第二四六六號函相關事宜亦請比照辦理」。故遭霍亂弧菌污染之甲魚應予銷毀,法令訂有明文,亦為該署防疫處所瞭解。該署防疫處處長於申辯書中所稱:本署九月十二日指示宜蘭縣衛生局前往礁溪高姓養殖業之養殖池,必須先採驗而無法立即銷毀等語。若如張君所言須先採驗,則於九月十三日檢驗後,該場已無污染,該處又何須於九月二十三日再函該署檢疫總所,對污染甲魚予以銷毀,豈非矛盾﹖故張君所辯純屬塞詞。
按行政院衛生署防疫處之職掌有:㈠關於各種傳染病之策劃督導事項、㈡關於法定傳染病之防治事項、㈢關於傳染病之調查、分析及研究事項、㈣其他有關各種傳染病防治事項等。另該署檢疫總所之職掌為:㈠國內疫情之監視、調查、報告、協調及處理事項、㈡突發不明原因疫病之應變及處理事項、㈢支援地方衛生機關辦理傳染病防治事項、㈣其他有關檢疫事項等。故於國內發生甲魚受霍亂弧菌污染後,衛生署防疫處應對本事件加以調查、分析、協調,並進行防治事宜;該署檢疫總所亦應支援防治事項;本案衛生署陳副署長率同防疫處長丁○○、檢疫總所所長甲○○赴農委會請求協助追查貨源後,該二單位均應主動詢問農委會貨源來源,衛生署防疫處處長丁○○稱:農委會一直未告知宜蘭礁溪高姓養殖場之地址,若農委會有意隱匿地址不告知衛生署,則九月五日農委會有何須請衛生署派員會同前往礁溪,故防疫處處長丁○○所辯,顯為卸責。
防疫處處長丁○○一再辯稱:銷毀工作為地方衛生機關之職掌,惟甲魚遭受污染地方機關並不知情,尚須上級機關衛生署告知,張君雖稱其於九月五日即告知宜蘭縣衛生局局長該縣礁溪鄉甲魚污染情事,然據該署防疫處於八十六年十月六日以衛署防字第八六○五六九○三號函宜蘭縣政府,主旨:「貴局函詢出口甲魚檢出0-
139 型霍亂菌之貨源,來自礁溪及其相關資料,復如說明,並請查照」。說明:「略:有關出口甲魚檢 0-139型霍亂貨源,本署於『九月十二日下午始接獲農委會通知』,係來自貴縣礁溪:::」;依該函件與張君所稱於九月五日即已告知宜蘭縣衛生局局長,顯有矛盾。縱使張君於九月五日確有通知,則該縣衛生局執行情形如何,亦應確實追蹤瞭解,事實證明防疫處並未處理,處長丁○○自有違失。
而檢疫總所依行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂檢驗作業須知第六點規定:亦應進行防疫追蹤、監視等作業;該所所長甲○○既未執行上述職務,亦有違失。
該署防疫處與檢疫總所職掌重疊,權責劃分不易,甲魚污染事件後,於本院調查時
,該二單位即就未派員前往處理情事,互為推諉以規避責任,尤有甚者,於本院彈劾後,衛生署防疫處處長丁○○及檢疫總所所長甲○○,於立法院舉行之公聽會中,仍就職責互為推諉,報章登載、電視播放,對政府形象受創尤重,於二人之申辯書亦可見端倪,丁○○、甲○○二人怠忽職責,事證明確。
按農委會追查九月四日受霍亂弧菌污染甲魚之來源,係來自宜蘭縣礁溪鄉高姓養殖
池;九月五日上午該會漁業處副處長郭慶老電告衛生署防疫處第二科科長簡任技正戊○○,並請該署派員會同前往處理。然該署並未派員會同前往,縱使無法派員,亦應電請宜蘭縣政府衛生局就近派員前往處理,該處對主管業務漠不關心,已有違失。
次據八十六年九月二十三日衛生署防疫處以衛署防字第八六○五五四一八號函該署檢疫總所,主旨:「有關貴所高雄第一檢疫分所受理出口活甲魚霍亂菌委託檢驗,經檢驗結果判定受產毒性霍亂弧菌 0-139污染乙案,復如說明,請查照」。說明:「復貴所八十六年九月五日衛檢總衛字第二三九九號函。八十六年九月二日國蓉貿易有限公司檢送出口活甲魚檢體三件(輸往韓國一批、澳門一批每批均為260CTN、3600Kgm)及甲魚苗檢體十件至貴所高雄第一檢疫分所申請霍亂弧菌檢驗,其中輸往澳門之二批檢體經該所檢驗結果判定受到產毒性霍亂弧菌 0-139污染乙案,請依『行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂檢驗作業須知』第六條規定辦理。另貴所於八十六年九月十一日衛檢總衛字第二四六六號函相關事宜亦請比照辦理」。故遭霍亂弧菌污染之甲魚應予銷毀法令訂有明文,亦為該署防疫處所瞭解。若非該處處職掌,又何須行文宜蘭縣政府處理﹖
復由該處第二科彙辦,提送本院之書面說明,對此一過程,避而未提,意圖掩飾;若非農委會提及,則事實即被掩飾,該署防疫處第二科科長簡任技正戊○○隱瞞事實,確有違失。
依經濟部國際貿易局八十四年二月十八日公告之「甲魚、牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗輸
出管理作業流程」規定:各縣市政府將登記合格之養殖戶資料送請台灣省漁業局彙整建檔。台灣省漁業局將養殖戶資料彙整後函送經濟部國際貿易局及行政院衛生署檢疫總所,作為出口簽證及接受委託檢驗之審核依據。漁業局每年至少清查養殖戶資料一次,:::。甲魚遭霍亂弧菌污染事件發生後,為防止事態擴大,本(去之誤)年九月十五日台灣省農林廳漁業局函經濟部國貿局主旨:「:::有關本局執行養殖戶之管理作業每年清查甲魚牛蛙出口養殖戶案:::」,說明:「:::經查截至目前為止本局函報貴局合格出口養殖戶十五戶,其中十四戶已逾一年期限因養殖戶未再送樣檢驗,本局正請相關縣政府清查抽驗中,在未完成確定檢驗前,請停止受理該批業者出口簽證,另迄今符合出口者為台中縣陳文煥養殖戶:::」。
台灣省農林廳漁業局;前局長丙○○、局長乙○○未依前述規定,切實管理清查養殖戶,渠等廢弛職務,以致養殖戶登記證制度形同虛設,借、冒證情事嚴重,顯有違背法令怠忽職責情事。事證明確,胡、沙二員所辯顯屬卸辭。
日前屏東地區再度發現甲魚含產毒性霍亂弧菌,我國恐已成為霍亂弧菌之常駐地區,日後欲徹底消除霍亂弧菌,將甚為困難。綜上仍請依本院彈劾案文處理。
監察院原提案委員對於被付懲戒人丁○○補充申辯書之意見:
為行政院衛生署防疫處之職掌除「關於各種傳染病之策劃督導事項」外,尚有「關於法定傳染病之防治事項」、「關於傳染病之調查、分析、及研究事項」、「其他有關各種傳染病防治事項」等。該處處長丁○○所稱:「依權責之劃分,防疫處之職責對『出口甲魚檢驗工作』而言,係督導與策劃」,似與事實不符。
理 由被付懲戒人丁○○原任行政院衛生署防疫處處長(於民國八十七年二月一日調任中央健康保險局副總經理)、甲○○係同署檢疫總所所長、戊○○係同署防疫處技正兼科長、丙○○原任台灣省政府農林廳漁業局局長(八十五年十二月調任農林廳副廳長)、乙○○係台灣省政府農林廳漁業局現任局長。被付懲戒人等因辦理防疫工作及甲魚養殖戶管理違法失職,經監察院提案彈劾移送本會審議。茲將審議結果列述如下:
關於未對霍亂疫情即時發布新聞,蒙蔽民眾知的權利部分:
移送意旨略謂:民國八十六年九月四日衛生署接獲所屬檢疫總所高雄第一檢疫所(下稱高一所)報告其受理國蓉貿易有限公司(下稱國蓉公司)出口甲魚檢驗,其中二批出口澳門甲魚檢出產毒性O-139 型霍亂弧菌,該署防疫處竟未即發布新聞警告民眾防患,蒙蔽民眾知的權利。復於同年九月八日以無新增疑似病例或確定病例為由,宣布自九月四日解除疫情。又於同年九月九日及二十三日該署防疫會報中,對此一新個案,均未提出討論研擬因應之道。防疫處處長丁○○有違公務員應誠實、切實之旨云云。
被付懲戒人丁○○申辯意旨略稱:
㈠霍亂弧菌係自然環境中存在之細菌,對有人之感染個案發生時,才認定為疫情,
至對水產養殖檢出霍亂菌,在無人之感染個案情況下,為免引起消費者恐慌,引發價格暴跌,出口停頓,牽連未受污染之業者,對產業發生難以預料之衝擊起見,故不即貿然公布,而由輔導產業機關迅速追查來源並全面清查,以防類似事件再度發生,並禁止污染甲魚流入市面,以保障民眾健康。嗣告一段落後,始由農政單位說明,一則防止人之疫情發生,二則兼顧整體產業之生存與發展。此為衛生署與農委會之共識而為長久以來處理此類案件之模式。八十六年九月四日該署獲悉高一所檢出國蓉公司出口澳門甲魚二批污染0-139 型霍亂弧菌後,陳副署長即率被付懲戒人及檢疫總所所長甲○○赴農委會請求協助追查污染甲魚來源並全面清查,而據上理由,暫不對外公布。
㈡八十六年九月八日衛生署宣布自九月四日解除疫情,係依世界衛生組織頒布之國
際衛生法規之規定,人之感染霍亂疫情發生後,經衛生單位採行各項有效防疫措施,如該病例自隔離之日起,經過二個霍亂潛伏期(共十日)未新增病例,則疫情可告一段落,而水產品遭受霍亂弧菌污染並非該法規所稱之疫情。故衛生署宣布自八十六年九月四日解除疫情並無不合。
㈢監察院認為八十六年九月九日、二十三日疫情會報未討論本件甲魚污染霍亂弧菌
案及研擬因應之道,實係誤解。該會報係衛生署內部對所有傳染病及食物中毒,利用週二中午十二時三十分至十一時三十分休息時間舉行之例行會議,該段期間所開數次會報均有討論該案,第因其屬重大複雜防疫議題,故於同年月四日討論時,為集思廣益,特定於九月十日召開感染控制諮詢小組臨時會議,廣邀國內傳染專家及農委會、屏東科技大學董明澄教授等共同研討,妥擬因應之道,結果決議四點因應措施等語。
經查:
㈠所謂「0-139 型霍亂弧菌」,農委會曾委託董明澄教授專題研究,據其到會結證
略稱:霍亂弧菌一般在水域皆有存在,即使衛生水準極高之歐美、日本,均有檢出霍亂弧菌之紀錄,而渠於七十五、六年間,受農委會委託在台灣一百多處溪水採樣調查達二年,亦有出現霍亂弧菌,換言之,霍亂弧菌在自然界不大可能絕跡。其次,水產動物污染霍亂弧菌並不致病,即非傳染病防治條例上之「疫情」,而人受感染引起霍亂病,始為該條例之疫情,惟因水產物感染霍亂弧菌,對人有致病威脅,故該條例(第十五條)規定加以處理,即由地方衛生主管機關禁止販賣、棄置並命焚毀掩埋,另由農政單位輔導業者消毒,如此雙重管制,以抑制霍亂弧菌之污染。此復有其提出之論文影本兩篇附卷可按。因此,本件甲魚污染霍亂弧菌與人感染霍亂弧菌致病之疫情有別,合先說明。
㈡次查防疫處於八十六年九月四日獲悉出口甲魚污染0-139 型霍亂弧菌未即發布新
聞乙節,雖衛生署函復:「:::八十六年九月四日本署副署長率員訪農委會李健全副主委請求追查上開污染甲魚貨源時,農委會確曾向陳副署長表示,希望由該會以產業輔導之立場追查來源,並進行全面清查工作而暫不對外公布。」有其⒋衛署人字第八七○一八九七五號函附卷為憑,惟經農委會函復:「:::檢出申請出口甲魚樣品遭受霍亂弧菌污染是否須發布新聞係屬衛生主管機關之權責。」亦有其⒋農漁字第八七一一七○八六號函附卷可稽。況且民眾如食污染霍亂弧菌甲魚,會生嚴重之霍亂傳染病,殊有再呼籲提醒民眾不可生食甲魚之必要,如同該署於八十六年八月二十八、二十九、三十、三十一日、九月一日等連續發布之消息(見前揭衛生署函附件十七)。至於為免引起消費者恐慌,價格暴跌,出口停頓,並非不能在文字技巧上斟酌克服,以求兩全其美者。被付懲戒人丁○○竟暫完全不發布新聞,以促民眾注意,自有違衛生署八十六年九月二日第一次疫情會報決議,對於有關0-139 型霍亂弧菌污染事件由防疫處對外統一發布新聞(見移送書附件一第一五五頁),即非無違公務員應誠實、切實之旨。㈢再查八十六年八月二十六日高雄榮民總醫院住進一吐、瀉症狀疑似霍亂患者,即
予採檢並隔離治療,同月二十八日經衛生署預防醫學研究所確認係0-139 型霍亂弧菌感染,並查得該病患係參加「美濃甲魚愛心之旅」活動,進食自美濃鍾姓甲魚養殖場生產之甲魚料理所引起,乃即發布新聞,提醒民眾避免生吃甲魚,而全力追查該活動之民眾,且對相關人體、環境全面採檢、消毒,另由高雄縣政府及農委會,對於鍾姓甲魚養殖場檢驗呈陽性養殖池,分別依傳染病防治條第十五條之規定禁止販賣、棄置並焚毀掩埋,消毒養殖池,排空池水,曝曬底泥,一週內迅速控制疫情。因自該疫情發生後,依世界衛生組織頒布之國際衛生法規之規定,經過二個霍亂潛伏期(共十日)未有新增病例,即可視為霍亂感染區之解除。此有移送書附件一「0-139 型霍亂疫情處理書面報告」影本及被付懲戒人丁○○補充申辯書附件二「國際衛生法規」影本附卷可稽。從而,被付懲戒人丁○○既係依據上開國際衛生法規規定發布八十六年九月四日解除疫情,此部分尚難認有違失。
㈣復查八十六年九月九日、二十三日疫情會報未討論本件甲魚污染霍亂弧菌及研擬
因應之道乙節,該兩次疫情會報紀錄固僅記載關於高雄縣發現一名0-139 型霍亂弧菌感染案之處理情形(見移送書附件一第一五六、一五七頁)惟實際上,早於九月四日發覺出口甲魚污染0-139 型霍亂弧菌後,即以其事件重大複雜,必須集思廣益,乃廣邀連絡傳染病專家、農委會、專門研究水產物污染0-139 型霍亂弧菌學者屏東科技大學董明澄教授等共同研擬妥適因應之道,而於九月十日召開感染控制諮詢小組臨時會議,決議四項因應措施,一、二項係關於人之感染者,三、四項係關於本件甲魚之污染者,即「:::仍請農委會儘速協助業者進行環境監測與後續消毒處理事宜,以免影響防疫安全。」「關於疫區之認定,可分為防疫上與國際貿易上二個層面。如日本,曾在東京灣檢出霍亂弧菌及孟加拉從未向世界衛生組織通報個案,至今皆未被世界衛生組織列為疫區。因此,單一個案沒有必要自行宣布為疫區。」此有該會議紀錄附卷可稽(移送書附件一第四十
四、四十五頁)。此外,九月四日衛生署陳副署長即率被付懲戒人及檢疫總所所長甲○○赴農委會請求協助追查污染甲魚來源,且高一所於九月四、十一日先後檢出口甲魚二批、五批污染0-139 型霍亂弧菌後,即由檢疫總所分函屏東縣衛生局依傳染病防治條例及相關規定執行查封、銷毀等處置,並由衛生署先後函請農委會追查貨源等,此亦有相關機關來往函件附卷可稽(見移送書附件一第一二五至一二七頁,被付懲戒人甲○○申辯書附件四-十八)。從而,此部分尚難遽認被付懲戒人丁○○有違失。
關於防疫處不派員會同農委會前往宜蘭礁溪追查污染甲魚來源且該處第二科向監察院提送書面說明未提此一過程部分:
移送意旨略謂:農委會為追查八十六年九月四日遭受霍亂弧菌污染甲魚來源-宜蘭縣礁溪鄉高姓養殖池,九月五日該會漁業處副處長郭慶老電告衛生署防疫處第二科科長戊○○,請該署派員前往處理,然該署並未派員,亦未電請宜蘭縣政府衛生局派員,該處對主管業務漠不關心,已有違失;復由該科提送監察院之書面說明,未提此一過程,意圖掩飾隱瞞,科長戊○○顯有違公務員執行職務應誠實、切實之違失,處長丁○○亦應負督導不週之責云云。
被付懲戒人丁○○申辯意旨略稱:當時曾盡力協調法定權責機關之檢疫總所派員未果(附件五),並立刻電告宜蘭縣衛生局局長邱淑媞(附件六),因農委會不告知該高姓養殖場之確切地址,致使該局亦無法派員,直至九月十二日該會始電告該養殖池之確切地點,宜蘭縣衛生局方得以進行採檢(附件七)。至於提送監察院之書面報告,最初僅對該院之調查函大綱說明(附件八),嗣正式詳細函復,且楊科長接獲農委會電話後,即向渠報告,並據以報告上級長官,並無意圖掩飾,監督不週情事(附件九)等語。
被付懲戒人戊○○申辯意旨略稱:渠接獲農委會八十六年九月五日電話要求派員後,即報告處長丁○○(附件一),處長亦轉報副署長陳瑩霖,而甲魚染菌事件為農委會之權責,由該會先至現場瞭解,並無不妥,又處長於九月六日依傳染病防治條例第十五條規定通知宜蘭縣衛生局局長注意處理,且依行政院衛生署檢疫總所受理出口水產品物申請委託霍亂菌檢驗作業須知(下稱霍亂弧菌檢驗作業須知)第六條規定,應由檢疫總所通知地方衛生單位。衛生署於九月十二日始由農委會獲悉該養殖戶姓名及確實住址,即請宜蘭縣衛生局至現場抽驗(附件二)。被付懲戒人實無何違失等語。
經查:有關傳染病防治事項既為防疫處之職掌,且本件甲魚污染0-139 型霍亂弧菌乃屬重大複雜防疫事件,已如上述被付懲戒人所自承,衛生署又請求農委會協助追查貨源,茲農委會請求派員會同前往查得之貨源地點瞭解,竟不派員,被付懲戒人丁○○、戊○○顯均有執行職務未切實之違失,各所辯各節無非諉卻之詞,均不能解免其違失之責。至於防疫處第二科彙辦提送監察院之書面說明,未提及上述農委會電請衛生署派員會同前往宜蘭礁溪瞭解之事,因當初僅對該院之調查函大綱敘述,難免詳略不一,嗣正式函復,自尚難遽認有故意隱瞞之違失。
關於八十六年九月四日發生甲魚遭受霍亂弧菌污染後,衛生署防疫處處長丁○○、檢疫總所所長甲○○均未積極追蹤處理部分:
移送意旨略謂:八十六年九月四日發生甲魚污染霍亂弧菌衛生署請求農委會協助追查貨源後,分別負有防治檢疫職掌之防疫處處長丁○○及檢疫總所所長甲○○,至九月十二日期間未加聞問,九月五日農委會要求派員前往時,既不派員,於農委會處理後,亦未主動詢問追蹤,且未及早函宜蘭縣衛生局依法銷毀,又事件發生二月餘仍未查明造成甲魚含霍亂弧菌之病原為何﹖亦未肯定霍亂弧菌是否絕跡。則丁○○、甲○○均有怠忽職責之違失云云。
被付懲戒人丁○○申辯意旨略稱:
㈠八十六年九月四至十二日止,防疫處於九月五日聯絡台灣省衛生處告知最新狀況
,決定召開感染控制諮詢小組臨時會議,六日獲知農委會委託董明澄教授取樣檢驗,八日完成聯絡確認半數以上委員可以出席該會,九日召開疫情會議,十日召開感染控制諮詢小組會議(補充申辯附件一)。
㈡農委會雖告知貨源來自礁溪高姓養殖池,然該會並未將確切地址及檢驗成績書交
付,自無法逕依傳染病防治條例處理,只好由宜蘭衛生局重新採檢,因未檢出霍亂菌陽性,亦無法遽予銷毀人民之財產,況依傳染病防治條例第十五條規定,命銷毀掩埋係地方衛生主管機關之職責。
㈢依學者專家之研究意見,霍亂菌係水域中自然生態之一部分,與水產動物共棲,長久生存,現尚無法知其確切來源(附件十一)等語。
被付懲戒人甲○○申辯意旨略稱:高一所於八十六年九月四日檢出國蓉公司出口澳門甲魚二批樣本具有0-139 型霍亂弧菌,五日送總所進行毒性確認,並即依霍亂弧菌檢驗作業須知第六條規定分別通知農委會等機關進行追蹤、監視、衛生輔導等措施(附件六),並通知屏東縣衛生局依傳染病防治條例及相關規定執行查封、銷毀等處置,十一日再次檢出屏東縣里港鄉陳茂發出口韓國甲魚五批樣本中具有毒性0-139 型霍亂弧菌時,亦依前述規定流程處理(附件八、九)。嗣經屏東縣衛生局函復上開出口甲魚所報業主不實(附件十、十一),除分別移送法務部調查局航業海員調查處偵辦外,並由衛生署函請農委會協助追查實際染菌甲魚存養地點(附件十二、十三),且既知悉染菌貨源,依法檢疫總所無須派員,而應逕通知宜蘭縣衛生局處理銷毀,實無未依法令派員處理,積極追蹤等語。
經查:有關傳染病防治檢疫事項,既分別為防疫處、檢疫總所之職掌,且甲魚污染0-139 型霍亂弧菌係重大複雜防疫事件,被付懲戒人丁○○竟對於農委會通知派員會同前往貨源地點瞭解,推稱應由檢疫總所派員,實有欠合,已見上述;而被付懲戒人甲○○諉稱既知悉貨源,依法應即通知宜蘭縣衛生局銷毀,檢疫總所毋庸派員等語,惟當時尚有待所謂貨源之確認,故農委會通知會同前往瞭解並採樣檢驗,如確知係貨源,即逕通知地方衛生主管機關前往銷毀,何謂前往瞭解並再採樣檢驗。此有上開農委會復本會函附卷可稽,何況被付懲戒人亦自承因不明污染甲魚實際存養地點,故由衛生署函請農委會協助追查,且依霍亂菌檢驗作業須知第六條規定,檢疫總所有確認出口甲魚有否污染產毒性霍亂菌及知會有關單位進行防疫追蹤等之職責。因此,被付懲戒人等對於農委會查驗上開污染甲魚貨源之事,未予主動積極詢問追蹤,自難免應負執行職務有欠切實之違失咎責,至於各所辯曾為有關之處理行為,以及因當時對於該所謂貨源,並無檢驗成績書可憑,依法自不得遽予銷毀人民之財產,且霍亂菌係水域中自然生態之一部分,現尚無法知其確切來源等等,要均不能解免其上開行政責任。
關於防疫處、檢疫總所對於農委會查證於八十六年九月四日檢出二批出口甲魚污染霍亂弧菌來自宜蘭礁溪高姓養殖場,執行防疫措施鬆散,稽延時機部分:
移送意旨略謂:高一所於八十六年九月四日檢出國蓉公司出口甲魚污染產毒性霍亂弧菌,經農委會查證來自宜蘭礁溪高姓養殖場,防疫處、檢疫總所竟未依法銷毀甲魚,消毒池水後,曝曬底泥,而於九月十二日始電告宜蘭縣衛生局前往採樣,執行防疫措施鬆散草率,稽延處理時機,處長丁○○、所長甲○○顯有違失云云。
被付懲戒人丁○○申辯意旨略稱:所謂宜蘭高姓養殖場,農委會於八十六年九月十二日始電告確切地址,並於十三日傳真確認(附件十三),至於該養殖池確遭霍亂菌污染之證據,該會一直未提供,衛生署乃於九月十二日指示宜蘭縣衛生局前往採檢,包括池水、甲魚、底泥共二十六件檢體,全部為陰性(附件十四),故無法引用傳染病防治條例第十五條之規定,銷毀該養殖地中之甲魚,況其非防疫處之職責,已見上述等語。
被付懲戒人甲○○申辯意旨略稱:八十六年九月五日農委會前往宜蘭礁溪高姓養殖場採取檢體與消毒,檢疫總所未被告知,而九月十二日防疫處通知派員協助宜蘭縣衛生局辦理採檢,雖曾力爭不宜採檢未果,乃通知蘇澳分所協助採檢,結果均為陰性,而不得銷毀。又該所遲未獲得染菌貨源之確切養殖地點,亦無法通知地方衛生主管機關依法執行查封、銷毀工作,既未鬆散防疫措施,亦未稽延處理時機等語。
經查八十六年九月四日,農委會雖查出染菌甲魚貨源為宜蘭礁溪高姓養殖場,但並非證實確仍存養於該養殖池中,固不能遽予銷毀,惟經農委會前往採取檢體後,被付懲戒人等均未主動積極詢問追蹤處理,則不無違失,俱詳見前述。
關於處理甲魚遭受霍亂弧菌污染事件之處理,防疫處與檢疫總所互相推諉部分:
移送意旨略謂:按有關傳染病防治工作,防疫處及檢疫總所均應負責。但該兩單位對於本件甲魚污染霍亂弧菌事件,均未派員會同農委會前往宜蘭礁溪處理之過程,互為推諉,防疫處稱八十六年九月五日曾通知檢疫總所派員而未派員,該所則稱九月十二日始接獲通知派員,該兩單位對主管業務如此怠忽,處長丁○○、所長甲○○均有違公務員執行職務不得畏難規避、互相推諉之違失云云。
被付懲戒人丁○○申辯意旨略稱:甲魚出口檢疫,係檢疫總所之法定職掌,故於八十六年九月五日確有通知該所派員,並無推諉責任之處(附件十五、十六)等語。
被付懲戒人甲○○申辯意旨略稱:八十六年九月五日檢疫總所並未接獲防疫處通知派員會同農委會前往貨源地點處理,且在知悉染菌貨源地點時,通知派員之對象應為宜蘭縣衛生局,而非該所。防疫處楊技正來電要求協助辦理採檢工作為九月十二日,可能誤記為九月五日等語。
經查有關傳染病防治工作,防疫處及檢疫總所均應負責,而本件出口甲魚污染0-139型霍亂弧菌屬於重大複雜防疫事件,兩單位對於上開農委會查驗貨源之事,本均應責無旁貸,主動積極予以追蹤處理,而竟未對之主動積極追蹤處理,均有執行職務有欠切實之違失,前已說明,是其均推諉如各所申辯,亦不能解免其違失咎責。
關於台灣省農林廳漁業局(下稱漁業局)前後任局長丙○○、乙○○未就合格甲魚
養殖戶及飼養數切實建檔及每年至少清查養殖戶一次,致甲魚出口借、冒證情事嚴重部分:
移送意旨略謂:依經濟部國際貿易局(下稱國貿局)八十四年二月十八日公告之「甲魚、牛蛙、甲魚苗、牛蛙苗輸出管理作業流程」規定,各縣市政府將登記合格之養殖戶資料送請漁業局建檔,漁業局再將養殖戶資料彙整分送國貿局及檢疫總所,作為出口簽證及接受委託檢驗之審核依據,而漁業局每年至少清查養殖戶資料一次,如再送檢驗發現帶菌情形,應即輔導並通知國貿局及檢疫總所暫停受理養殖戶之甲魚等出口。惟查漁業局自八十四年二月迄八十六年九月十四日止,兩年餘未依規定清查養殖戶資料,以致甲魚出口借、冒證情形嚴重,如八十六年九月四、十一日先後檢出出口甲魚含霍亂弧菌,依出口資料,其貨源係分別記載屏東縣林育禾、陳茂發養殖場,經該縣衛生局查悉並非實在,但國貿局提供之資料,八十六年一月至九月份止,以林育禾名義出口甲魚苗一、八○○公斤,以陳茂發名義出口甲魚
一五、六○○公斤,另張進成養殖戶出口有效期限至八十六年二月八日止,但一至九月仍出口甲魚高達一、○五○、六○○公斤,甲魚苗三○四、○○○公斤。被付懲戒人丙○○、乙○○未切實管理清查養殖戶,均有違失云云。
被付懲戒人丙○○申辯意旨略稱:
㈠被付懲戒人任內,確有將各縣市政府所函送登記合格之甲魚、牛蛙養殖戶資料彙
整建檔,並分送國貿局、檢疫總所,計有甲魚登記合格養殖戶十四戶及牛蛙登記合格養殖戶二戶,建有文書檔(證一)、資料檔(證一副本)、電腦檔(證二、三)。此外,更就各縣市未登記之甲魚養殖戶予以清查彙編資料建檔,計八十五年六十八戶,八十六年二二四戶(證四)。至於魚塭養殖,均以「年生產量」作為表示方式,並記載養殖面積、口數(證三),鮮有以飼養數目表示者,此為水產養殖特殊性及專業性所必然,況且管理作業流程亦未要求就飼養數建檔(證五)。故被付懲戒人並無未確實彙整建檔之違失情事。
㈡自國貿局於八十四年二月十八日函送該作業流程後,至八十五年十二月被付懲戒
人離開漁業局局長期間,申請出口登記之合格甲魚養殖戶僅有一戶達一年之清查期限(證一、六),此即屏東縣林東國養殖戶,而該戶於八十四、八十五、八十六年皆經清查,有其基本資料檔可證(證七、八)。故被付懲戒人亦無未依規定每年至少清查養殖戶一次之違失情事。至於甲魚出借、冒證情事嚴重,係因客觀環境、制度不週全及法令等因素所造成(證九至十一),此與漁業局是否確實彙整建檔及是否至少每年清查一次尚無因果關係存在。故為解決借、冒證問題,檢疫總所認為應由農政單位至養殖場採樣送驗(證十二),而國貿局亦於八十六年十月二十七日修正甲魚出口辦法,不再限於持有合格甲魚養殖戶登記證者始可輸出甲魚,將上開建檔、清查規定均予廢除,改規定由中華民國水產種苗協會派員會同抽樣送驗(證十三)。又依行政院機關分層負責實施要項實施分層負責制度,上開建檔、清查係屬於漁業局第二組組長核定執行事務(證十六、十七)等語。
被付懲戒人乙○○申辯意旨略稱:
㈠上開作業流程係國貿局協調相關機關配合事項,並非法令規章(證一),故不依該作業流程辦理,並不生違失情事。
㈡漁業局確有將合格甲魚養殖戶確實建檔彙整並分送國貿局、檢疫總所(證二至十
六),且將未具養殖漁業登記證之甲魚養殖戶資料亦予調查建檔(證十八),而依水產養殖特性,記載養殖面積,養殖口數,並以年產量作為生產力表示之方法。又借、冒證情事,係客觀環境、制度、法令等綜合影響所致(證二十一至二十九),且依行政機關分層負責制度,彈劾事項係組室主管核定決行事項(證三十
三、三十四)等等,均詳如右述被付懲戒人丙○○所辯。㈢對於未依規定每年至少清查養殖戶一次乙節,僅係國貿局之建議,並非法令,而
被付懲戒人認為原十四家出口合格甲魚養殖戶欲輸出甲魚時,均已另需檢疫總所檢驗把關,故再輔以全面性質實施甲魚養殖戶抽樣檢驗,對全省甲魚養殖衛生監測當更有助益,故此並無違失等語。
經查:
㈠將登記合格甲魚養殖戶資料建檔部分:被付懲戒人等均照作業流程規定辦理,建
有其文書檔、資料檔、電腦檔,更將未登記之甲魚養殖戶亦予清查、建檔,且因水產養殖之特性,係記載養殖面積、口數,此有前揭其提出之有關證據資料附卷可稽,則此部分難認被付懲戒人等具有違失。
㈡每年至少清查養殖戶資料一次部分:被付懲戒人丙○○任內僅有屏東縣林東國一
戶達一年之清查期限,而該戶於八十四、八十五、八十六年皆經清查,此有前揭其提出之證據資料附卷可憑,則此部分被付懲戒人丙○○亦難認有違失。至於被付懲戒人乙○○任內有逾一年未清查情事,為其所不否認,且漁業局於八十六年九月十五日函國貿局亦稱:「:::經查截至目前為止,本局函報貴局合格出口養殖戶十五戶,其中十四戶已逾一年期限因養殖戶未再送樣檢驗,本局正請相關縣政府清查抽驗中,:::」雖其辯稱上開作業流程非法令,惟其既經國貿局分函相關機關同意配合辦理,相關機關自有遵守之責;至於所辯依分層負責制度,此係組室主管核定決行者,惟被付懲戒人依行政機關分層負責實施要項第八點規定仍負有切實監督之責而難免卸其監督不週之違失。
綜上所述,被付懲戒人丁○○、甲○○、戊○○、乙○○等違失事證明確,各所辯各節及所提各項證據資料均無法解免其違失行政責任,核均有違公務員服務法第七條公務員執行職務應力求切實之規定,皆應依法分別酌情議處。至於被付懲戒人甲○○聲請傳訊證人蕭富豐、林進三等核無必要,又移送書附表欄所載被付懲戒人等之違失較事實欄所載為簡略,故審議主要以事實欄所載為準,均附此敘明。被付懲戒人丙○○尚不能證明具有違失,自應為不受懲戒之議決。
據上論結,被付懲戒人丁○○、甲○○、戊○○、乙○○均有公務員懲戒法第二條各款情事,應受懲戒,被付懲戒人丙○○無同法第二條各款情事,應不受懲戒。爰依同法第二十四條、第九條第一項第五款、第六款及第十五條議決如主文。
中 華 民 國 八十七 年 五 月 十五 日
公務員懲戒委員會
主席委員長 朱 石 炎
委 員 金 經 昌委 員 吳 天 惠委 員 張 登 科委 員 薛 爾 毅委 員 王 廷 懋委 員 蔡 尊 五委 員 王 江 深委 員 陳 秀 美委 員 張 木 賢委 員 林 文 豐委 員 周 國 隆右正本證明與原本無異。
中 華 民 國 八十七 年 五 月 十八 日
書記官 李 嫦 霞