公務員懲戒委員會議決書 八十八年度鑑字第八七八七號
被付懲戒人 甲○○
丁○○丙○○乙○○右被付懲戒人等因違法失職案件經台灣省政府送請審議本會議決如左
主 文甲○○降一級改敘。
丁○○、丙○○、乙○○各記過二次。
事 實台灣省政府移送意旨略以：
被付懲戒人甲○○、丁○○、丙○○、乙○○因過失致死案件，甲○○經法院判處
有期徒刑一年二月，緩刑三年確定，丁○○、丙○○、乙○○等三人均判處有期徒刑八月，緩刑二年，均已確定，其判決事實如次：
甲○○係台北縣警察局小隊長，丁○○係該局巡佐，丙○○、乙○○係該局偵查員，因承辦林信義遭槍擊案，於八十六年五月二十九日，借提在押台北看守所之人犯李耀西、呂志文至台北縣警察局追查是否持有槍械等犯行，因李某情緒激動，以頭撞桌椅，並咬舌揚言自殺，王員等人見狀欲以強力壓制李某之反抗，甲○○乃將毛巾塞入李某口中，用以分隔其上下牙齒，再用柔道帶捆綁，並由丙○○控制李某雙腳、丁○○控制右臂、乙○○控制左臂，四人均應注意且能注意，嘴內塞入毛巾，若引發嘔吐，嘔吐物倒流入氣管，會引起窒息，渠等竟疏於注意，仍以強力壓制，約三至五分鐘後李某未再掙扎，臉色生變，王員始將柔道帶解開，拿出李某口中毛巾，並施以人工呼吸，經送醫急救，延至同日二十三時五十五分，仍因遷延性窒息不治死亡。
經核被付懲戒人右開行為有公務員懲戒法第二條之違法失職情事，爰依同法第十九條之規定，移請審議。
同案被告台北縣警察局偵查員周圳山因不在場證明，經法院判決無罪確定，經查該員尚無違失情事，併此敘明。附送起訴書、判決書、判決確定證明函影本到會。
被付懲戒人甲○○申辯意旨略以：
申辯人被訴過失致死罪嫌，乃認為申辯人涉有違法失職，惟查本件申辯人於執行公
務之際，無非適因當時為防止李耀西自殺，以毛巾阻隔其咬舌自盡，因該毛巾引起噁心、嘔吐，無法吐出嘔吐物，而吸入氣管，隨即予以急救，惟仍無效死亡，致認為涉有過失致死罪嫌，然以行為制止李耀西是否發生自殺死亡結果，於防制動作中，對於其動作之危險性，固應予注意，惟其防止行為中，確涉有醫學專業知識，即關係當時「能否注意」，該判決之認定亦多有誤會，乃與實情相出入，謹分陳如下：
㈠並無將毛巾塞入口中之事實：
⒈該判決指稱「由甲○○將李耀西之牙齒分開，以毛巾塞入口中。」並非事實，
按當時申辯人將李耀西牙齒分開，係將毛巾橫向用以支撐口部，使牙齒無法咬合，並非將「毛巾塞入口中」，亦無「塞入口中」之事實。按當時李耀西雖經以毛巾橫置口部，而其仍能「言語、呼吸」，與「毛巾塞入口中」相去甚遠。
⒉因將毛巾橫置用以支撐口部，倘李耀西如欲嘔吐，只需開張口部，毛巾上下方仍能將嘔吐物吐出。因而，原判決之認定有所疏誤。
㈡確有漏予調查之疏誤：
查申辯人於第一審法院審理中即具狀請求傳訊證人溫政諭，惟未予傳訊，查證人溫政諭係李耀西急救醫師，並曾為李耀西作「氣管插管」手術，按「氣管插管」係一圓形直軟硬管，插管時必須使口部、聲帶、咽喉、會厭、氣道成一直線，始能插入，該插管用以支撐並維持呼吸，因而溫政諭必曾打開口部，則必見其口內狀況，而申辯人供承李耀西曾「吐痰」，按「痰」係自「氣道」吐出，「痰」不可能存於「胃部」，與胃部之嘔吐物，並非相同，而內政部警政署刑事警察局於八十六年六月十日以刑醫字第三九三三一號鑑驗書所提鑑驗結果認為「其咽喉及聲帶氣管內有多量褐綠色液及菜渣粘液物」，該等「褐綠色及菜渣粘液物」是否即視為「嘔吐物」﹖且醫師為氣管插管手術時能否促使胃部溢出該等「液體」之流出﹖因而引致誤會，又造成「窒息現象」時，「停止呼吸」達幾分鐘，即造成死亡﹖而溫政諭醫師指出李耀西抵亞東醫院時「呈現無呼吸心跳及血壓狀態，昏迷指數係三分。」則該等情形應屬「瀕臨死亡」之情形，即尚未「死亡」，而台北縣刑警隊（址設台北縣板橋市區○路○號）與亞東醫院（址設台北縣板橋市○○○路○段○○○號）相距約五公里，因相連之道路，有多處為單行道路，乃需繞道行駛較為費時，車程約五分鐘，倘果真因嘔吐阻塞李耀西氣道致「窒息」，且連同車程及有台北縣警察局急救等之時間，已達十餘分鐘，則正常人能否「窒息」十餘分鐘，仍有生命跡象﹖該等情形，均屬當時「急救所見」及「醫學專業經驗」，乃呈請傳訊證人溫政諭調查。抑且「毛巾」應不致引起噁心、嘔吐，而溫政諭曾證稱：「（如果口腔有以毛巾綁緊，到何程度會造成嘔吐﹖）如果有牙齒能咬合的部位不會造成嘔吐，如果碰到舌根或咽喉會有嘔吐的情形，毛巾如果有從後面塞的話，也有可能。」（⒐⒏偵查筆錄），按申辯人係將毛巾橫置於咬合的部位，依理不可能引致嘔吐，因而當究否有無嘔吐﹖以及口腔內存有「液體」之情形及其原因，均有待調查。復以，既曾為「氣管插管」，根據專科醫師表示，插管手術會刺激胃部及氣管內壁，致有分泌體液之生理現象，則該等「液體」是否係因插管急救所造成﹖況查李耀西死亡後，至解剖時，已完全平躺三十餘小時，在死亡後，其胃部無收縮之生理作用，在胃部放鬆下其胃部所蓄之液體，是否因地心引力之作用，延食道，流至喉部及口部﹖均為發現真實重要事證，該等事證涉及死因之認定，及有無責任之判斷，既未調查自有疏誤。
次查申辯人係在台北縣警察局瑞芳分局刑事組擔任小隊長一職，其為追查犯罪之工
作，乃借提李耀西，在甫抵台北縣警察局之時，因李耀西情緒激動，以頭撞桌椅，並咬舌揚言自殺，申辯人為防止其死亡，乃有制止之行為，本即已予注意，即依判決之認定：「應注意、能注意，而不注意」，然申辯人既非習醫之人，且以當時李耀西不斷以言語、動作，明白表示欲自殺，在該等情形下，申辯人亦無從注意，既「不能注意」，亦與過失責任之認定，要非相當。再查申辯人確已盡注意之能事，因而即難認係「違法失職」，為此請賜准不付懲戒。
被付懲戒人丁○○、丙○○、乙○○申辯意旨均略以：
按通常一般人自殺之方式固多，但若投水、跳樓或服食藥物等方式而自盡者，於事
前或事後或均尚有阻卻、解救之道，唯引火自焚及咬舌自盡者，死於分秒之間，誠乃無計可施，如果當事者在決以咬舌方式自殺時，在分秒必爭之際，捨以毛巾或類似物品將其上下排牙齒隔開，似別無他法可循；且人體係以鼻孔為呼吸器官而非嘴巴，依吾人日常生活經驗，祇須不影響其正常呼吸，衡情應可生阻卻咬舌自盡之效。本案李耀西於情緒激動企圖咬舌自盡時，小隊長甲○○急以毛巾隔開其上、下排牙齒，就通常一般人之觀念，應無錯誤；至當事者是否將因而引起嘔吐，而嘔吐物又必倒流入氣管，有可能引起窒息等意外，誠非專精生理病學之申辯人所能預知，準此，為屬下之申辯人未即犯上，強予阻止上級長官即甲○○之動作，盡在情理之中。
況查其時申辯人丙○○不過係依上級公務員命令而為控制李耀西雙腳之戒護動作，
申辯人丁○○、乙○○則分別控制李耀西之左、右手臂，於其時危急之際，俱無非在於阻卻李耀西咬舌自盡，庶免節外生枝。今刑事部分，既經法院論處以過失致死刑責，並承為緩刑之宣告，此之判決結果，申辯人由衷接受，故予捨棄上訴，案遂定讞！綜之，申辯人服務警界，向抱為民褓姆職志，案雖經法院論處刑責，非惟不怨天尤
人，反而深自警惕；前事不忘，後事之師，申辯人且嘗以此痛苦經驗，誥勉同僚善盡職責！非僅於事後不惜舉債，與同事共同匯集相當鉅金以慰撫死者家屬而已，區區此意，尚懇從輕發落，合家同感大德。提出左列證物（在卷）：
證一：台北縣警察局致檢察官函影本。
證二：台北縣警察局訊問丙○○筆錄影本。
證三：台北縣警察局訊問乙○○筆錄影本。
證四：台北縣警察局訊問丁○○筆錄影本。
理 由被付懲戒人甲○○係台灣省台北縣警察局小隊長，丁○○係該局巡佐，丙○○、乙○○係該局偵查員，因承辦林信義遭槍擊案，於八十六年五月二十九日，借提在押台北看守所之人犯李耀西、呂志文至台北縣警察局追查是否持有槍械等犯行，嗣因李耀西情緒激動，以頭撞桌椅，並咬舌揚言自殺，被付懲戒人等見狀，欲以強力壓制李耀西之反抗，被付懲戒人甲○○乃將毛巾塞入李耀西口中，用以分隔其上下牙齒，再用柔道帶捆綁，並由被付懲戒人丙○○控制李耀西之雙腳，被付懲戒人丁○○控制右臂，被付懲戒人乙○○控制左臂，均疏於注意嘴內塞入毛巾，若引發嘔吐，嘔吐物倒流入氣管，會引起窒息，仍以強力壓制，約三分鐘至五分鐘後，李耀西未再掙扎，臉色生變，被付懲戒人甲○○見狀，始將柔道帶解開，拿出李耀西口中毛巾，並施以人工呼吸，經送醫急救，延至同日二十三時五十五分，仍因遷延性窒息不治死亡。此等事實，業經台灣台北地方法院以刑法第二百七十六條第一項過失致死罪，判處被付懲戒人甲○○有期徒刑一年二月，緩刑三年，被付懲戒人丁○○、丙○○、乙○○各有期徒刑八月，均緩刑二年確定，有該院八十七年度易字第二四六七號刑事判決及判決確定證明函影本附卷可稽。被付懲戒人甲○○申辯意旨雖略稱：當時渠將李耀西牙齒分開，係將毛巾橫向用以支撐口部，使牙齒無法咬合，並非將毛巾塞入口中，故其仍能言語、呼吸，與毛巾塞入口中相去甚遠，且以毛巾支撐口部也不至造成嘔吐，復據專科醫師表示，插管手術會刺激胃部及氣管內壁，致有分泌體液現象，而李耀西死亡後，至解剖時，已完全平躺三十餘小時，在死亡後，其胃部即無收縮之生理作用，在胃部放鬆下，其胃部所蓄之液體，是否因地心引力之作用，延食道，流至喉部及口部亦不無疑問，渠確已盡注意之能事云云，被付懲戒人丁○○、丙○○、乙○○申辯意旨雖均略稱：李耀西於情緒激動企圖咬舌自盡時，渠等上級長官被付懲戒人甲○○急以毛巾隔開其上、下排牙齒，就通常一般人之觀念，應無違誤，至是否將因而引起嘔吐，而嘔吐物又必倒流入氣管，有可能引起窒息等意外，誠非專精生理病學之渠等所能預知，況查其時申辯人丙○○不過係依上級公務員命令而為控制李耀西雙腳之戒護動作，申辯人丁○○、乙○○則分別控制李耀西之左、右手臂，無非在於阻卻李耀西咬舌自盡，庶免節外生枝云云，惟此等申辯為確定判決所不採，是被付懲戒人等所辯顯係諉卸之詞，不足採信，被付懲戒人丁○○、丙○○、乙○○所提證物亦不得作為免責之依據，被付懲戒人等違反刑法及公務員服務法第五條公務員應謹慎之規定，事證極為明確，應依法酌情議處。
據上論結，被付懲戒人甲○○、丁○○、丙○○、乙○○均有公務員懲戒法第二條各款情事，應受懲戒。爰依同法第二十四條前段、第九條第一項第三款、第五款及第十三條、第十五條議決如主文。
中 華 民 國 八十八 年 一 月 八 日
公務員懲戒委員會
主席委員長 朱 石 炎
委 員 金 經 昌委 員 吳 天 惠委 員 張 登 科委 員 薛 爾 毅委 員 王 廷 懋委 員 蔡 尊 五委 員 王 江 深委 員 陳 秀 美委 員 張 木 賢委 員 林 文 豐委 員 周 國 隆右正本證明與原本無異。
中 華 民 國 八十八 年 一 月 十一 日
書記官 賴 秀 能