公務員懲戒委員會議決書 九十年度鑑字第九三六一號
被付懲戒人 甲○○右被付懲戒人因違法失職案件經監察院送請審議本會議決如左
主 文甲○○申誡。
事 實
甲、監察院移送意旨：
壹、案由：為八十九年七月二十二日嘉義縣番路鄉八掌溪四名河床工人洪水沖失致死案，被付懲戒人甲○○為嘉義縣縣長對於災害防救相關事項疏於監督、考核，災害發生時，未能及時指揮救助，核有行政上違失責任，違反公務員服務法第五條、第七條規定，爰依法提案彈劾。
貳、違法失職之事實：八十九年七月二十二日下午，工人楊子忠、林中和、劉智、劉吳梅貴受僱在嘉
義縣番路鄉八掌溪吳鳳橋下游三百公尺處從事固床及堤防修復工程時，因山洪暴發，逃避不及，被圍困於急流中。經民眾發覺於當日十七時三十分打一一九電話報案，轉知嘉義縣消防局番路分隊，該分隊旋電告嘉義縣消防局，通知搶救課課長蔡建安前往現場處理。因人力不足，乃請中埔、民雄、竹崎等消防分隊共計十六人增援，並有救難協會主動前往協助。由於溪流湍急混濁，河床水泥防波塊間隙六十公分至一公尺不等，縱橫錯雜，走動時極易滑落，而身後又係丈餘深淵，因此楊子忠等不敢移動位置，祇得互相擁抱以待救援。惟消防隊員均未受過急流中救生訓練，且缺乏救生設備，先以徒手投擲繩索，因漲水河面寬約一百公尺，繩索長度不足。雲梯車又無法開到溪邊，未能發揮救援作用。從竹崎分隊取來之拋繩筒乙具，卻因火藥早已失效而無法擊發（後來從民雄分隊取來拋繩槍乙把，但在架設準備中來不及使用，楊子忠等四人已被洪水沖走）。救難人員智窮計短束手無策，消防局長、縣長等又未到現場指揮調度，群龍無首，焦急無奈，乃改向內政部警政署空中警察隊及嘉義空軍四五五聯隊海鷗救難直升機隊求援，仰望蒼穹，卻遲遲不見直升機身影。在現場人群及數百萬電視轉播觀眾眼睜睜注視下，楊子忠等四人終於在十九時五分，人神共憤中被洪水吞沒消失。
嘉義縣長甲○○負有綜理縣政之責且兼任嘉義縣災害防救會報召集人，負有督
導、考核轄區內災害防救相關事項之責任。為預防災害或有效推行災害應變措施，當災害發生或有發生之虞時，應依災害情況設立緊急應變小組或災害應變中心，並擔任指揮官，執行各項應變措施。惟縣長甲○○平日疏於監督、考核，以致所屬消防局等單位人員未能及時將災害事件陳報縣長，此有甲○○於八十九年七月三十一日本院約詢時表示「在二十三日早上九點多一點，謝局長才向我報告」、「八掌溪的水流傳遞，事前均未預警，亦沒通知消防局，所以縣府的步驟是沒成立防災指揮中心」(附件三)可證，益見其未能建立緊急救災通報機制，無法發揮縣府團隊精神，又其未能及時成立應變小組或應變中心，對於轄區內發生八掌溪事件竟懵然不知，未能指揮搶救，直至翌（二十三）日上午九時許局長謝新庸報告後才知悉發生本案悲劇。另查嘉義縣消防局目前預算員額共一九九人，其中災難現場附近之番路分隊僅三人。消防局為維護社會安全之重要機關，消防隊員雖曾受消防及一般平水面救生訓練，但卻未接受山難與急水中援救專業演練，缺乏臨場應變能力，且救生器材設備嚴重匱乏。據消防局長謝新庸稱：「嘉義縣消防局全縣共有拋繩筒十具，係八十一年間購置，火藥有效年限二年，迄未更換，全部不能使用，拋繩槍共三組，係分別於八十二年採購一組、八十八年採購二組。八十八年度設備經費含建築設備僅一千零七十四萬元，因此無法再添購或更新救生器材」、「拋繩筒一支約二萬元，拋繩槍一支約二十多萬元，我沒有編列購買，因為縣府財源短絀」、「沒有辦過山洪暴發及土石流等專業訓練」(附件三)等語，核嘉義縣消防局專業教育訓練不夠，救生設備欠缺，尤其拋繩筒等設備陳舊失效，甲○○身為縣長，既未督促所屬注意維護更新及充實加強，各項訓練、督考等書面資料亦付諸闕如，顯未善盡督導考核之責。
本案係內政部據嘉義縣政府於八十九年七月二十六日以八九府民行字第八七二
○一號函以「因本(八十九)年七月二十二日山區豪雨，溪水暴漲水流湍急，導致轄內八掌溪四名工人流失事件，所屬消防單位，未能及時掌握狀況，適時處理，並至翌日始報嘉義縣政府，縣長負有督導不周之責，謹請給予處分」之意旨，於八十九年七月二十八日以台八九內中民字第八九○五九九二號函送本院併案調查（附件四），認為嘉義縣長甲○○，因轄內八掌溪四名工人遭洪水沖失致死案失職，有督導不周之疏失等情事，依公務員懲戒法第二條、第十九條第一項及地方制度法第八十四條之規定移送本院審查。
參、彈劾理由及適用之法律條款：依地方制度法第十九條第十一款第二目規定縣災害防救之規劃及執行，為縣自治事項。又同法第五十六條第一項規定縣長負有綜理縣政之責(附件一)。嘉義縣長甲○○依災害防救法第九條(附件二)規定兼任嘉義縣災害防救會報召集人，負有督導、考核轄區內災害防救相關事項之責任。而為預防災害或有效推行災害應變措施，當災害發生或有發生之虞時，應依災害情況設立緊急應變小組或災害應變中心，並擔任指揮官，執行各項應變措施，災害防救法分別定有明文。縣長甲○○平日疏於注意監督、考核，以致所屬消防局等有關單位和人員未將災害事件陳報縣長，而未能及時成立應變小組或應變中心，以善盡指揮調度及採取急難應變措施，因之對於轄區內發生八掌溪不幸事件，竟懵然不知，未能指揮搶救，直至翌（二十三）日上午九時許，消防局長謝新庸報告後才知悉發生本案悲劇（附件三）。又對其所屬消防局專業教育訓練不夠，救生設備欠缺，尤其拋繩筒早已陳舊失效，全部不能使用，未能注意維護更新及充實加強，亦未予切實督導考核，顯應負違失之責任。
據上論結，嘉義縣長甲○○違反公務員服務法第五條：「公務員應：：謹慎勤勉：：
」、第七條：「公務員執行職務，應力求切實，不得畏難規避，互相推諉，或無故稽延。」之規定，且符合公務員懲戒法第二條規定之要件，爰依監察法第六條規定提案彈劾，移請公務員懲戒委員會審議。
肆、檢送附件（均為影本，在卷）：附件一：地方制度法。
附件二：災害防救法。
附件三：嘉義縣長甲○○之筆錄。
附件四：內政部八十九年七月二十八日台八九內中民字第八九○五九九二號函。
乙、被付懲戒人申辯意旨：為監察院提案彈劾乙案，爰提出申辯事：
查監察院認申辯人涉有公務員服務法第五條、第七條之失職情事，無非以㈠申辯
人身為嘉義縣縣長，於本件嘉義縣番路鄉八掌溪楊子忠、林中和、劉智及劉吳梅貴等四人（以下簡稱楊子忠等四人）為溪水沖失乙案，申辯人未到現場「指揮調度，致群龍無首」，遂使楊子忠等四人於八十九年七月二十二日下午七時五分許，不幸為八掌溪溪水沖失殞命。㈡又依地方制度法第五十六條第一項及同法第十九條第十一款第二目之規定，縣長負有綜理縣政之責，且縣災害防救之規劃及執行，為縣自治事項。另依災害防救法第九條第一項、第十二項等相關規定，申辯人兼任嘉義縣災害防救會報召集人，負有督導、考核災害防救相關事項之責任，而為預防災害或有效推行災害應變措施，當災害發生或有發生之虞時，應依災害情況設立緊急應變小組或災害應變中心，並擔任指揮官，執行應變措施，並認申辯人平日疏於督導、考核，以致消防局等單位人員未能及時將本次八掌溪事件陳報申辯人，而未能及時成立應變小組或應變中心，以善盡指揮調度及採取急難應變措施，致發生本件悲劇。㈢申辯人對所屬消防局專業教育訓練不足，救生設備欠缺，尤有甚者，拋繩筒早已全部陳舊失效，無法使用，未能注意維護更新及充實加強，亦未切實督導考核而認申辯人應負違失之責任云云。
經查：
㈠災害防救法係於本（八十九）年七月十九日公布施行，依中央法規標準法第十
三條規定其生效日期應為七月二十一日，本案發生日期為七月二十二日，因需由中央訂定之施行細則及配套之緊急通報作業規定尚付諸闕如，且適逢週六例假日，為此，有關本縣對於災害防救作業仍援用八十三年行政院函頒「災害防救方案」所制定之「嘉義縣颱風、豪雨災害防救中心作業要點」，合先敘明。㈡所謂災害，依行政院頒「災害防救方案」係採列舉方式，指風災、水災、地震
、旱災、重大火災爆炸案件、廠礦區意外事故、重大交通事故、化學災害、建築工程災害及由中央主管機關指定之災害。本案發生為無預警之山洪暴發，非屬上開所指稱之災害，亦未符「嘉義縣颱風、豪雨災害防救中心作業要點」應成立災害防救中心及成立緊急應變小組規定。據此，本縣消防局對於本件楊子忠等四人為溪水沖失案，係於當日下午五時三十分許接獲報案，立即派員搶救，並於五時四十二分許依正常作業程序向上級主管機關內政部消防署報告，請依「內政部警政署警用直升機申請審查作業規定」核轉申請空警支援，未果。旋即於五時五十五分許向國防部國軍海鷗部隊求援，其間在現場之消防人員仍以拋繩索等方式極力救援，搶救過程並無延宕或怠忽職守之情事。
㈢按地方制度法第五十六條第一項規定縣長負有綜理縣政之責。所謂「綜理縣政
」之內涵，應指承上級之命令督辦委辦事項、策定縣施政方針及綱要、依法任免官員並指揮監督各單位辦理縣自治事項。至於一般行政事務或專業技術及單位內部之督導，依「嘉義縣政府組織自治條例」分層負責原則授權由各單位主管分別掌理。為此，有關救生設備之維護更新應屬授權範圍內一般事務，至「充實設備」乙節，本府礙於經費短絀，除依偶發事件之頻率，採購常備器具外，亦積極向上級反應實情，請求補助；況依內政部組織法第五條之一及內政部消防署組織條例第二、三條規定消防署負有統一指揮、監督、考核（含消防人員教育訓練、消防安全設備檢查）全國消防機關之義務，因此，本案之發生，殊難謂由申辯人疏於督導考核所致，併此陳明。
㈣再者依水利法第七十三條規定：「水道建造物歲修工程，主管機關應於防汛期
後：：：興修，至翌年防汛期前修理完竣。」、及同法施行細則第八十九條規定：「在本法第七十四條規定防汛期內，凡屬設置穿越水道或水利設施底部之建造物，不得施工。如遇特殊情況需趕工時，應由興辦事業人報請主管機關核准，並在派員監督下為之」。上述對水利主管機關之法定權責規定甚明。查本件工程係由經濟部水利處第五河川局發包，永久營造有限公司得標承包。然承包商於防汛期施工時並未依勞工安全衛生法之規定，確實於八掌溪上游設置預警崗哨通訊，及提供工人足夠之安全逃生器材等安全維護措施，肇致楊子忠等四人終因無人預警，不知山洪暴發而逃避不及，慘遭滅頂，究源乃為監督單位及承包廠商疏失之工安事件。
據上論結：
㈠本件嘉義縣番路鄉八掌溪楊子忠等四人為八掌溪溪水沖失案，於八十九年七月
二十二日下午五時三十分許，由附近民眾發覺該情，撥打一一九電話報案，嗣於同日下午六時十三分許由值勤員警黃耀華向本縣消防局局長謝新庸報告此情，本縣消防局局長謝新庸始知該情，此節業據謝新庸於八十九年七月三十一日在監察院接受詢問時陳稱在卷，惟因其疏於未即向申辯人報告此事，致申辯人延至隔日上午九時許始知發生該情，是以申辯人既未接獲報告發生該不幸事件，則如何親到現場指揮調度？㈡業如前述，消防局局長謝新庸於六時十三分許接獲通報，申辯人當時正在朴子
市宅，且本件楊子忠等四人為溪水沖失地點地處偏僻、路行崎嶇之山區，是以申辯人縱獲謝新庸局長通報，儘速驅車前往事發現場，計算二地之在途必要時間，申辯人亦顯無從於楊子忠等四人為溪水沖失之前（八十九年七月二十二日下午七時五分許）趕赴現場，更遑論依彈劾案文中所指，親赴現場指揮調度，此點監察院似有未慮及實情之虞。
㈢再自歸責因果歷程考之，如果沒有始作者，結果並非即不發生，並非流程中間
因素的序列就會變動，則行為和結果顯然不得歸溯於行為人。反之，如沒有該行為人結果，即不可能發生或者循完全不同途徑發生，則有充分理由認為結果是該行為所造成，應歸責於行為人。查本件楊子忠等四人為八掌溪溪水沖失案，因該時溪水湍急且河床水泥防波塊縱橫錯雜，間隙為六十公分至一公尺不等，是依當時具體事態，可選擇之最允當及直接有效之救援方式，為使用拋繩槍。本節業據消防署陳崇賢組長、消防局謝新庸局長於八十九年七月三十一日在監察院接受詢查時陳述在卷，復以事發時本縣消防局計有拋繩槍十一支，且皆可使用急難救援，此點亦於前卷中載述，則衡諸前述歸責因果歷程，本件似與添購「拋繩筒」或「拋繩筒」過於老舊，應可堪信不具因果關聯之因素，則彈劾案文率認申辯人未能督促所屬注意設備維護及更新，致救生設備欠缺，釀成本件不幸事故云云，似有未竟全情之憾。
㈣次查，本件消防局謝新庸局長於八十九年七月三十一日接受監察院詢問時陳稱
，其係於當日（八十九年七月二十二日）由值勤員警黃耀華報告得知發生本事件，且告稱申請不到海鷗直升機，其隨即指示黃耀華速向空中警察隊申請救援，詎直升機因故未到事發現場救援等語，顯徵本件楊子忠等四人為八掌溪溪水圍困時，本縣所屬消防局人員，除已攜帶救援器具馳赴事發現場防救外，復緊急電請空中警察隊及嘉義空軍第四五五聯隊海鷗救難直升機隊救援，乃空中警察隊及嘉義空軍第四五五聯隊海鷗救難直升機隊因故未能儘速派機救援，致生此不幸事件，足證，基於客觀歸責理論之「回溯禁止」原則，縱申辯人因未能察該事故馳赴事發現場指揮救援，然本件似難謂非因空中警察隊及嘉義空軍第四五五聯隊海鷗救難直升機隊之「不作為」行為介入，而導致結果之發生（即楊子忠等四人為八掌溪溪水沖失不幸殞命），亦即因果歷程似因空中警察隊及嘉義空軍第四五五聯隊海鷗救難直升機隊未能儘速派機救援之不作為而中斷因果聯絡關係，則在因果關聯中斷前提下，如何遽令申辯人擔負楊子忠等四人不幸殞命之法律結果？抑且，結果之發生苟繫於反常因果歷程而發生，易言之，是基於一般人生活經驗所無法預料之方式而發生的，那麼結果的發生即非先前行為所製造風險的實現，而此一反常因果歷程即可阻卻客觀歸責。因此該二單位既已接獲本縣相關人員之救援通報，依人命關天之觀念，理應儘速派遣直升機趕赴事發現場，以消滅或防止當時所生之危險，豈該二單位竟未符合法律之誡命期待，消滅、防止既有風險，準此以觀，如何責令申辯人就此一般生活經驗所無法預料之方式所生之結果擔負法律責任？㈤申辯人於隔日九時許接獲消防局長報告後，旋即親赴現場指揮並協調國軍、義
消參與尋救工作。在尋獲罹難者時，復指派本府社會局、警察局全程協助其家屬處理善後事宜，並成立「劉智夫婦」專戶，匯集各界捐款，濟助遺眷，克盡地方首長職責。然監察院彈劾案文，似未能究明歸責事由，率以事發地點在本縣境內，遽指申辯人有行政上違失之情，難昭公允，爰繕具本申辯書，祈請公務員懲戒委員會賜為不受懲戒之議決，毋任感禱。
提出證物（均為影本，在卷）：
㈠災害防救法〔內政部⒏⒑台（八九）內消字第八九○二○四九號函〕。
㈡災害緊急作業規定（臺灣省政府⒏⒗八九府法一字第○三五九六七號函）。
㈢災害防救方案。
㈣嘉義縣颱風、豪雨災害防救中心作業要點。
㈤嘉義縣政府組織自治條例。
丙、監察院原提案委員對於被付懲戒人申辯書之意見：本件被付懲戒人甲○○以「㈠於八十九年七月二十二日八掌溪事件發生之隔日上
午九時許接獲消防局長謝新庸報告後，始知發生該情，事發當日既未接獲報告，如何親到現場指揮調度救人，況申辯人對於事後指揮搜救及協助死者家屬處理善後事宜，均已恪守地方首長職責；㈡事發當時，本縣消防局計有拋繩槍十一支，皆可使用急難救援，衡諸歸責因果歷程，本件似與添購拋繩筒或拋繩槍過於老舊，救生設備欠缺，致釀成不幸事故無因果關聯；另救生設備之維護更新，乃授權由各單位主管分別掌理，而充實設備乙節，礙於縣府經費短絀，已積極向上級請求補助，況消防署負有統一指揮、監督、考核全國消防機關之義務，殊難謂申辯人應負疏於督導考核責任；㈢本縣消防局人員於事發時，除攜帶救援器具赴現場防救外，復電請空中警察隊及空軍第四五五聯隊海鷗救難直升機隊救援，不幸事件之發生，似難謂非該二單位之不作為行為介入所致；又楊子忠等四位工人於八掌溪防汛期間施工，因無人預警，不知山洪暴發而逃避不及，慘遭滅頂，究源為監督單位經濟部水利處第五河川局及承包商之疏失之工安責任，如何令申辯人負擔法律責任」等理由申辯。查甲○○身居嘉義縣長要職，本當謹慎勤勉綜理縣政，凡對於可能傷害民眾生命、財產安全之危險，平日即應真正重視，未雨綢繆，積極有效地周全規劃，並做好防範措施，以不負民眾之所付託，尤其涉及人命關天之緊急救災及救生裝備整訓等消防事務，絕不容許以「災害防救及緊急通報作業等相關法令規範，尚未完備」、「消防器材設備維護更新業務，已授權由單位主管負責掌理」、「充實消防設備，因縣府財政短絀，經費不足，已請求上級機關撥款補助」及「事件之發生，應歸責於延誤派機救援時效與怠忽固床工程監工等相關業務權責機關之疏失」等理由，虛應推諉，逃避對所屬於執行災害防救事務之疏於指揮、監督及考核等行政責任。
本件被付懲戒人甲○○對於災害防救相關事項，怠忽職責，監督不力，且未能及
時指揮救助，其違失情節於彈劾案文已敘明綦詳，事證明確，所辯各節均屬卸責之詞，委無可採，仍請依法審議。
理 由
壹、監察院彈劾意旨略以：被付懲戒人甲○○為嘉義縣縣長，就八十九年七月二十二日嘉義縣番路鄉八掌溪四名河床工人洪水沖失致死案，被付懲戒人對於災害防救相關事項疏於監督考核，災害發生時，未能及時指揮救助，核有行政上違失責任，違反公務員服務法第五條、第七條規定，爰依法提案彈劾等情，移送審議到會。
貳、本件緣起八十九年七月二十二日下午，工人楊子忠、林中和、劉智、劉吳梅貴受僱在嘉義縣番路鄉八掌溪吳鳳橋下游三百公尺處從事固床及堤防修復工程時，因山洪暴發，逃避不及，被圍困於急流中。經民眾發覺於當日十七時三十分打一一九電話報案，轉知嘉義縣消防局番路分隊，該分隊旋電告嘉義縣消防局，通知搶救課課長蔡建安前往現場處理。因人力不足，乃請中埔、民雄、竹崎等消防分隊共計十六人增援，並有救難協會主動前往協助。由於溪流湍急混濁，河床水泥防波塊間隙六十公分至一公尺不等，縱橫錯雜，走動時極易滑落，而身後又係丈餘深淵，因此楊子忠等不敢移動位置，祇得互相擁抱以待救援。惟消防隊員均未受過急流中救生訓練，且缺乏救生設備，先以徒手投擲繩索，因漲水河面寬約一百公尺，繩索長度不足。雲梯車又無法開到溪邊，未能發揮救援作用。從竹崎分隊取來之拋繩筒乙具，卻因火藥早已失效而無法擊發（後來從民雄分隊取來拋繩槍乙把，但在架設準備中來不及使用，楊子忠等四人已被洪水沖走）。救難人員智窮計短束手無策，消防局長、縣長等又未到現場指揮調度，群龍無首，焦急無奈，乃改向內政部警政署空中警察隊及嘉義空軍四五五聯隊海鷗救難直升機隊求援，仰望蒼穹，卻遲遲不見直升機身影。在現場人群及數百萬電視轉播觀眾眼睜睜注視下，楊子忠等四人終於在十九時五分，人神共憤中被洪水吞沒消失。此為彈劾書所列之事實，並為被付懲戒人所不爭，復經本會另案（九十年度鑑字第九三三一號）議決審認無誤，茲就被付懲戒人之違失審議如次：
彈劾意旨係以被付懲戒人甲○○為嘉義縣長，負有綜理縣政之責，且兼任嘉義縣
災害防救會報召集人，負有督導、考核轄區內災害防救相關事項之責任。為預防災害或有效推行災害應變措施，當災害發生或有發生之虞時，應依災害情況設立緊急應變小組或災害應變中心，並擔任指揮官，執行各項應變措施。惟被付懲戒人平日疏於監督、考核，以致所屬消防局等單位人員未能及時將災害事件陳報縣長，而未能及時成立應變小組或應變中心，以善盡指揮調度及採取急難應變措施。因之被付懲戒人對於轄區內發生八掌溪不幸事件，竟懵然不知，未能指揮搶救，直至翌日（即二十三日）上午九時許，消防局長謝新庸報告後，才知悉發生本案悲劇。被付懲戒人在監察院約詢時自承「在二十三日早上九點多一點，謝局長才向我報告」、「八掌溪的水流傳遞，事前均未預警，亦沒通知消防局，所以縣府的步驟是沒成立防災指揮中心」等語。益見其未能建立緊急救災通報機制，無法發揮縣府團隊精神，且其未能及時成立應變小組或應變中心，指揮搶救。又嘉義縣消防局目前預算員額共一九九人，其中災難現場附近之番路分隊僅三人。消防隊員雖曾受消防及一般平水面救生訓練，但卻未接受山難與急水中援救專業演練，缺乏臨場應變能力，且救生器材設備嚴重匱乏。據消防局長謝新庸稱：「嘉義縣消防局全縣共有拋繩筒十具，係八十一年間購置，火藥有效年限二年，迄未更換，全部不能使用，拋繩槍共三組，係分別於八十二年採購一組、八十八年採購二組。八十八年度設備經費含建築設備僅一千零七十四萬元，因此無法再添購或更新救生器材」、「拋繩筒一支約二萬元，拋繩槍一支約二十多萬元，我沒有編列購買，因為縣府財源短絀」、「沒有辦過山洪暴發及土石流等專業訓練」等語。核嘉義縣消防局專業教育訓練不夠，救生設備欠缺，尤其拋繩筒等設備陳舊失效，被付懲戒人身為縣長，既未督促所屬注意維護更新及充實加強，各項訓練、督考等書面資料亦付諸闕如，顯未善盡督導考核之責，應負違失責任。
被付懲戒人甲○○申辯意旨略以：㈠嘉義縣番路鄉八掌溪河床工人楊子忠等四人
，為八掌溪水沖失案，於八十九年七月二十二日下午五時三十分許，由附近民眾發覺，撥打一一九電話報案，值勤員警黃耀華於下午六時十三分許，向消防局長謝新庸報告，謝新庸始知該情。惟謝新庸未即向申辯人報告此事。申辯人於隔日上午九時許，接獲消防局長謝新庸報告後，始知發生該情。事發當日申辯人既未接獲報告，如何親到現場指揮調度救人？又八十九年七月二十二日下午六時十三分，謝新庸接獲通報時，申辯人正在朴子市宅。申辯人縱獲謝新庸局長通報，儘速驅車前往事發現場，計算在途必要時間，亦無從於當日下午七時五分楊子忠等四人沖失之前趕赴現場，更遑論親赴現場指揮調度。㈡申辯人於隔日上午九時許接獲消防局長報告後，旋即赴現場指揮搜救，及協助死者家屬處理善後事宜，並成立專戶，匯集各界捐款，濟助遺眷，已克盡地方首長職責。㈢災害防救法係於八十九年七月十九日公布施行，依中央法規標準法第十三條規定其生效日期應為七月二十一日，因需由中央訂定之施行細則及配套之緊急通報作業規定尚付諸闕如，且本案發生日期八十九年七月二十二日適逢週六例假日，為此，有關本縣對於災害防救作業，仍援用八十三年行政院函頒「災害防救方案」所制定之「嘉義縣颱風、豪雨災害防救中心作業要點」。本案發生為無預警之山洪暴發，非屬「災害防救方案」所指稱之災害，亦未符「嘉義縣颱風、豪雨災害防救中心作業要點」應成立災害防救中心及成立緊急應變小組規定。據此，本縣消防局對於本件楊子忠等四人為溪水沖失案，係於當日下午五時三十分許接獲報案，立即派員搶救，並於五時四十二分許依正常作業程序向上級主管機關內政部消防署報告，請依「內政部警政署警用直升機申請審查作業規定」核轉申請空警支援，未果。旋即於五時五十五分許向國防部國軍海鷗部隊求援。其間在現場之消防人員仍以拋繩索等方式極力救援，搶救過程並無延宕或怠忽職守之情事。㈣依當時具體事態，可選擇之最允當及直接有效之救援方式，為使用拋繩槍。事發時本縣消防局計有拋繩槍十一支，且皆可使用急難救援，則衡諸歸責因果歷程，本件似與添購「拋繩筒」或「拋繩筒」過於老舊，救生設備欠缺，致釀成不幸事故，無因果關聯。有關救生設備之維護、更新，應屬授權範圍內一般事務，乃授權由各單位主管分別掌理。而充實設備乙節，礙於縣府經費短絀，已積極向上級請求補助。況消防署負有統一指揮、監督、考核全國消防機關之義務，殊難謂申辯人應負疏於督導考核責任。㈤本縣消防局人員於事發時，除攜帶救援器具馳赴現場防救外，復緊急電請空中警察隊及空軍第四五五聯隊海鷗救難直升機隊救援，乃該二單位因故未能儘速派機救援，致生此不幸事件，則不幸事件之發生，似難謂非該二單位之不作為行為介入所致。㈥楊子忠等四位工人於八掌溪防汛期間施工，因無人預警，不知山洪暴發而逃避不及，慘遭滅頂，究源為監督單位經濟部水利處第五河川局及承包商疏失之工安責任，如何令申辯人負擔法律責任。
本會查：
㈠八十九年七月二十二日下午八掌溪事件發生時，電視畫面將現場全程播放，並
於電視新聞一再播放，舉凡開電視機觀看者，皆已知悉其事。惟嘉義縣消防局救災救護指揮中心當天始終無人報告縣長。經查輪值該中心當日總值勤官之嘉義縣消防局副局長江國鈞，未依規定辦理請假手續滯留臺北辦理私事。該中心執勤員黃耀華於當天十八時十三分因申請直升機受阻，始以電話向嘉義縣消防局長謝新庸報告。謝新庸在嘉義市住宅內接獲黃耀華之通報，立即指示黃耀華改向空警隊申請派機；於十八時十五分接獲搶救課課長蔡建安之通報，即令其趕往現場指揮救援事宜。然消防局長謝新庸當天既未到現場指揮，亦未向被付懲戒人報告，而是遲至翌日上午九時多始向被付懲戒人報告。事後據消防局同仁張峻壽（亦為八掌溪事故當天之執勤員）告知，八十九年七月二十二日下午事故發生之初，嘉義縣消防局救災救護指揮中心曾試圖將該災情向縣長辦公室傳真，經以該中心使用情況良好之兩部傳真機各傳真一次，惟不知何故均無法傳送出去，所以縣長不知道該事件，當天沒有向縣長報告等情，業經證人黃耀華、蔡建安、蔡文琴於本會另案調查中到場結證屬實（見本會九十年度鑑字第九三三一號陳弘毅、謝新庸、江國鈞等違法失職案卷八十九年十二月二十七日訊問筆錄），並經謝新庸於該案中陳述綦詳（見同上開訊問筆錄），及於本案調查中證述無訛（見本案卷九十年三月七日訊問筆錄）。而被付懲戒人於本會調查中陳述八十九年七月二十二日下午其在嘉義縣朴子市自宅，其後至縣長公館，當天並無人向其報告，第二天上午九時許消防局長向其報告八掌溪事件，有四人被水沖走。嗣其看電視，才知如此嚴重，而趕赴現場等語（見本會九十年三月七日訊問筆錄）。於監察院約詢時，被付懲戒人陳稱：「在二十三日早上九點多一點，謝局長才向我報告」、「八掌溪的水流傳遞，事前均未預警，亦沒通知消防局，所以縣府的步驟是沒有成立防災指揮中心，從頭到尾，主要是因為二十二日當天晚上沒向我報告，是我沒有充分展現急救應變措施的主因，否則我一定會盡全力去搶救。」等語（見彈劾文所附之附件嘉義縣長甲○○筆錄）。足見嘉義縣緊急災難通報機制不良，未能及時將該八掌溪之災害通報縣長，致被付懲戒人於災害發生當日未能指揮搶救，及時採取急難應變措施。是則彈劾意旨所稱被付懲戒人平日疏於監督考核，以致所屬消防局等單位人員未能及時將災害陳報縣長，因之被付懲戒人對於轄區內發生八掌溪事件，竟懵然不知，未能指揮搶救，直至翌日上午九時許，消防局長謝新庸報告後，才知悉發生本案悲劇，益見其未能建立緊急救災通報機制，無法發揮縣府團隊精神，即非無據。自不容被付懲戒人以未獲通報，如何親赴現場指揮調度救人，冀求卸責。
㈡按嘉義縣政府組織自治條例第十一條、嘉義縣消防局組織規程第一條、第二條
、第三條第七款、第四條規定，嘉義縣政府為執行預防火災、搶救災害及緊急救護任務，設嘉義縣消防局。該消防局隸屬嘉義縣政府。消防局局長承縣長之命，掌理該局局務，並指揮監督所屬員工。副局長襄理局務。消防局下設救災救護指揮中心，掌理消防勤務之規劃、指揮、調度、督導、考核，及各項救災救護服務成果統計與資訊業務處理事項。被付懲戒人身為縣長，對所屬嘉義縣消防局自有監督、考核之責。次查嘉義縣消防局消防員之任免權係屬縣政府，並無需報經內政部消防署核備等情，業經嘉義縣消防局以九十年三月五日嘉縣消救字第○九四八號函復本會，有該函在卷可稽。並為被付懲戒人所是認。益見被付懲戒人對該消防局之人力及訓練有監督考核之責。經查嘉義縣消防局副局長江國鈞於八掌溪事故當天輪值該局救災救護指揮中心之總值勤官，依內政部八十六年四月八日函頒「各級消防機關救災救護指揮中心作業規定」，總值勤官之主要職掌為負責當日消防安全全般狀況之掌握、處理及聯繫，並督導執勤官、執勤員執行當日之必要作業事項。乃江國鈞竟未依規定辦理請假手續，擅離職守，滯留臺北辦理私事，未執行總值勤官之職務，貽誤公務，致事件當日趕赴現場搶救之消防人員群龍無首，未能統一指揮，發揮應有功能，釀成無可挽救之災害，為有違失。又消防局長謝新庸平素領導不力，缺乏團隊精神，對於部屬之督導不周，其所領導之該局救災救護指揮中心未能於事故發生之初及時將八掌溪事故通報縣長，致被付懲戒人未能及時指揮搶救。再者謝新庸住宅在嘉義市，距八掌溪事故地點僅二公里之遙，車程僅需數分鐘，其於八十九年七月二十二日十八時十三分、十五分，在其住宅內，分別接獲該中心執勤員黃耀華、搶救課長蔡建安之通報後，應能至現場指揮搶救，惟其始終未到現場指揮搶救，且對於當日總值勤官江國鈞擅離職守滯留臺北乙事，竟毫無所悉，以致未能提昇指揮層級及請求支援排除障礙，致影響災害之處理先機，亦有違失，業經本會九十年度鑑字第九三三一號議決，為懲戒處分。被付懲戒人自難辭疏於監督、考核之責。而被付懲戒人事後亦曾向內政部自承督導不周，自請處分，由嘉義縣政府於八十九年七月二十六日以八九府民行字第八七二○一號函致內政部，內載：「因本（八十九）年七月二十二日山區豪雨，溪水暴漲水流湍急，導致轄內八掌溪四名工人流失事件，所屬消防單位，未能及時掌握狀況，適時處理，並至翌日始報嘉義縣政府，縣長負有督導不周之責，謹請給予處分」等語。此有該函附卷可稽（見彈劾文所附之附件證物）。益證被付懲戒人督導不周，為有違失。被付懲戒人以消防人員搶救過程並無延宕或怠忽職守置辯，為不足採。至於被付懲戒人於事故發生翌日至現場指揮搜救，及協助死者家屬處理善後，成立專戶匯集捐款，要係善後處理問題，尚難執此而謂其已克盡地方首長職責，而無違失。
㈢復查八掌溪事故發生時，嘉義縣消防局預算員額共一百九十九人，現有消防人
員一百七十人，其中災難現場附近之番路分隊僅三人，都未受過「激流救助」之專業訓練等情，業經證人蔡建安於另案結證屬實，謝新庸於本案證述綦詳（見蔡建安於九十年度鑑字第九三三一號案卷內之訊問筆錄，謝新庸於本案之訊問筆錄）。又全縣一百七十位消防人員中，有游泳證照者九十二人，救助隊訓練合格人數則僅三十三人，所占比例為一九．四一等情，亦有內政部消防署提供之資料在卷可稽，並經謝新庸承認無訛（見本會九十年三月七日訊問筆錄）。有關嘉義縣消防局沒有辦過山洪暴發及土石流等專業訓練，新進隊員多係警員透過縣政府作業轉入，未具有專業消防之技能等情，業經謝新庸於監察院調查中陳述，並於其遭彈劾案之申辯書中陳明在卷。而八掌溪事故時，前往現場救援之番路分隊、中埔分隊等消防人員均未受激流救助訓練等專業訓練，其中番路分隊三位隊員均由合格警察人員轉進，但非消防科畢業；中埔分隊中消防員四人均為新進人員，所以尚未受專業訓練等情，復經謝新庸於本案調查時證述屬實。又內政部消防署前署長陳弘毅於另案稱：渠任消防署長三年多，曾舉辦各種救生專技訓練，多達四十一班次。八掌溪事件當日，即在花蓮秀姑巒溪驗收「水上激流」訓練成果。按規定，警界轉消防應經考試，再經三個月之訓練，合格後始予派任，但嘉義縣呈報「無缺額」，私下引進四十一名未經訓練之人員，故造成此次不幸事件之直接責任者，應屬現場指揮官，間接責任者應屬縣長等語（見本會九十年度鑑字第九三三一號議決書陳弘毅申辯意旨）。質之被付懲戒人亦不諱言消防局消防員任免權在縣政府，消防員多數由警察人員轉進。惟辯稱因消防科畢業人數有限，消防署卻不能滿足地方政府消防人員的需求等語。然其所辯，核與陳弘毅所述之情節不符，為不足採。是則彈劾意旨所稱嘉義縣消防局人力及專業訓練顯有不足，被付懲戒人未盡監督、考核之責，即非無據。自不容被付懲戒人以消防專業訓練應由內政部消防署負責統一訓練為由卸責。
㈣查嘉義縣消防局救生器材嚴重匱乏，據消防局長謝新庸於監察院約詢時稱：「
嘉義縣消防局全縣共有拋繩筒十具，係八十一年間購置，火藥有效年限二年，迄未更換，全部不能使用。拋繩槍共三組，係分別於八十二年採購一組、八十八年採購二組。八十八年設備經費含建築設備，僅一千零七十四萬元，因此無法再添購更新救生器材」、「拋繩筒一支約二萬元，拋繩槍一支約二十多萬元，我沒有編列購買，因為縣府財源短絀」等語（見彈劾文移送之附件筆錄）。而有關消防局設備經費之編列，八十八年七月一日前消防警察隊直屬於嘉義縣警察局，八十八年七月一日消防局獨立後，開始獨立編列預算，預算來源為縣政府。消防局之消防設備經費雖由該局編列預算，然須先送縣政府審查會，經審查會依各單位優先順序及財源作分配後，給予額度，消防局再依該額度刪減，再編預算書送縣政府。嘉義縣消防局全縣共有拋繩筒十具，均於八十一年初由警政署統一購置。因消防以救火為主，拋繩筒以海上救難為主，故於拋繩筒藥效失效後，未再編列預算購置。全縣拋繩槍新的三組（按每組一套，一組一支），六十八年採購之舊的拋繩槍七組已經不用了，是要留著以後訓練用的。新的拋繩槍三組，其中一組是八十二年警政署配發，另兩組是在八十八年向省消防處申請補助經費採購，分別配予民雄、朴子、中埔消防分隊等情，業經謝新庸於本案到場證述甚詳（見本會九十年三月七日訊問筆錄）。並有其所提出之「八十八及八十九年度消防局拋繩筒、拋繩槍等預算編列情形說明」在卷可稽。且經嘉義縣消防局函復本會，載明有關該局之預算，八十八、八十九年度預算是編列在嘉義縣政府內，歲出之資金由嘉義縣政府撥款支應，消防裝備經費，每年均是由縣府同意後核列；唯八十一年度消防預算經費全部由內政部警政署統一核列而採購拋繩筒十具，配發各消防分（小）隊。八十二年由內政部警政署統一配發氣動式拋繩槍一組，並發至朴子分隊。八十八年十一月採購拋繩槍二組，則由臺灣省消防處專案經費補助，並納入縣政府預算後執行，其採購程序由該局自行招標採購，不需縣府另行核准。購置後即配置於民雄及中埔分隊各一組。嘉義縣財政困難，其消防裝備器材經費，歷年來均是依賴中央或省府之補助。拋繩筒、拋繩槍均非為救火時必需使用之消耗品，縣政府基於考量財源，每年消防隊核列預算時均未編列等語，此有嘉義縣消防局九十年三月五日嘉縣消救字第○九四八號函，附該局購置拋繩槍及八十八年度、八十九年度單位預算影本等相關資料在卷可稽。質之被付懲戒人，亦承認消防局預算雖由該局自己編列，但預算額度係由縣府分配，預算最後裁定權在縣長，消防局預算編列完成後報到縣政府，由縣政府開預算會議協調，決定各單位多少額度，最後由縣長裁量等語（見本會九十年三月七日訊問筆錄）。是則被付懲戒人對於嘉義縣消防局消防設備之購置、經費，委有統籌核給權責，對於消防局之經費如何編列及其支用優先順序，亦非無督導之職掌，自不能以消防局預算編列細部作業不在縣政府，即謂縣長全無督導可能。
㈤關於八掌溪四名河床工人之救助方法，據消防署陳崇賢組長在監察院稱：當時
應該是將救難繩索送到待援工人手上最恰當，最好是用拋繩槍。謝新庸在監察院亦稱：除了拋繩槍之外，當時是什麼方法都沒有用等語。惟查番路消防分隊對於山洪暴發事件之救生設備，竟僅有用人力拋之救生繩索及救生衣五件、救生圈四個，並沒有拋繩槍或拋繩筒（見謝新庸於本案之訊問筆錄）。而嘉義縣消防局全縣共有十具拋繩筒，均係於八十一年所購置，因擊發火藥之有效時限僅二年，故迄今已全部不能使用，以致八十九年七月二十二日當天十八時三十分許，竹崎分隊在八掌溪北岸，架起拋繩筒欲將引繩射向南岸以利攜繩施救，但拔開安全插梢，扣下扳機，拋繩筒卻無反應。足證嘉義縣消防局非但急難救生器材設備匱乏，且疏於維護保養或更新設備，殊難以經費短絀或設備昂貴圖卸咎責。是則彈劾意旨指稱嘉義縣消防局救生設備欠缺，尤其拋繩筒等設備早已陳舊失效，全部不能使用。被付懲戒人身為縣長，既未督促所屬注意維護更新及充實加強，顯有違失乙節，即非無據。被付懲戒人徒以救生設備之維護更新已授權由各單位主管分別掌理；充實設備乙節礙於縣府經費短絀，已向上級請求補助；況消防署負有統一指揮、監督、考核全國消防機關之義務，殊難謂其應負疏於督導考核責任等語置辯，核無可取。
㈥嘉義縣消防局雖有新式拋繩槍三支、舊式八支，共十一支均尚可使用。惟舊式
者係六十八年所購置，已經不使用，僅留供未來作訓練之用等情，業經謝新庸證述在卷。又配有新式拋繩槍之中埔分隊，其分隊長游景宏於當日十七時三十分許接獲通報，派遣待命服勤隊員陳豐仁攜帶救援工具救生衣、救生圈、救生索等趕往現場時，竟均疏未注意攜帶最有效之拋繩槍，迨以普通救生器具搶救無效時，仍疏未注意呼叫隊員回隊部取拋繩槍。嗣民雄分隊接獲通報，攜帶新式拋繩槍趕往現場，於尋得河岸適當地點，準備發射拋繩槍時，恰該四名工人被溪水沖走，而放棄發射。游景宏、陳豐仁二人因此被臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官以業務上過失致人於死罪嫌，提起公訴。是彈劾意旨所稱嘉義縣消防隊員訓練不足，缺乏臨場應變能力，亦非無據。查嘉義縣消防局有上開諸多缺失，而被付懲戒人身為縣長，對所屬消防局各項訓練、督考等書面資料亦付諸闕如，顯未善盡督導考核之責，自難辭其咎。
㈦按地方制度法第十九條第十一款第二目規定縣災害防救之規劃及執行，為縣自
治事項。又同法第五十六條第一項規定縣長負有綜理縣政之責。被付懲戒人為嘉義縣長，惟平日疏於注意監督考核，以致所屬嘉義縣消防局等有關單位和人員未將災害事件陳報縣長，因之被付懲戒人對於轄區內發生八掌溪不幸事件，竟懵然不知，未能指揮搶救，直至翌（二十三）日上午九時許，消防局長謝新庸報告後才知悉發生本案悲劇。又對其所屬嘉義縣消防局專業教育訓練不夠，救生設備欠缺，尤其拋繩筒早已陳舊失效，全部不能使用，未能注意維護更新及充實加強，亦未予切實督導考核，應負違失責任，已如上述，其違失事證已臻明確。被付懲戒人所為其餘各項申辯及所提各項證據，經斟酌後，認為均難資為其免責之論據。核其所為，係違反公務員服務法第五條及第七條公務員應謹慎、勤勉、執行職務應力求切實之規定，應依法酌情議處。
據上論結，本件被付懲戒人甲○○有公務員懲戒法第二條各款情事，應受懲戒，爰依同法第二十四條前段、第九條第一項第六款議決如主文。
中 華 民 國 九十 年 四 月 二十 日
公務員懲戒委員會
主席委員長 林 國 賢
委 員 金 經 昌委 員 張 登 科委 員 薛 爾 毅委 員 王 廷 懋委 員 蔡 尊 五委 員 陳 秀 美委 員 張 木 賢委 員 林 文 豐委 員 周 國 隆委 員 朱 瓊 華委 員 柯 慶 賢右正本證明與原本無異。
中 華 民 國 九十 年 四 月 二十三 日
書記官 鍾 淑 寶