公務員懲戒委員會議決書 九十三年度鑑字第一○三一八號
被付懲戒人 甲○○右被付懲戒人因違法失職案件經行政院農業委員會送請審議本會議決如左
主 文甲○○撤職並停止任用壹年。
事 實行政院農業委員會移送意旨略謂：
被付懲戒人甲○○係林務局嘉義林區管理處阿里山車庫司機，九十二年三月一日下
午十三時四十二分駕駛阿里山森林鐵路神木線第一一○次區間車，於當日下午十四時四分行經阿里山臨時站與神木站間（嘉義起七十公里五八四公尺處）發生重大行車事故。
事故概況：
是日該次列車（機車ＤＬ號前端掛客車四輛）由技術士溫福銘負責檢車後，司機甲○○、技術士劉柏岳、車長蘇銀福等三人駕駛該車次，以推進運轉方式，準點由阿里山臨時站開出，於駛經阿里山站出站後之千分之六二．○五下坡路路段（限速一八公里＼小時），司機於煞車控速時，發現煞車失靈，列車不但無法減速且隨路線下坡度持續加速，於一四．○四駛至七○公里五八四公尺彎道（第六十八號橋）上，因車速過快，列車受離心力過大而發生出軌事故，肇致第一車廂（祝八四○三號）擦撞右側山壁後後傾斜四十五度，第二車廂（祝八四○八號）、第三車廂（祝八三○六號）向山側斜倒車身與鐵軌垂直，第四車廂（祝八三○二號）向川側掉落橋下，造成旅客死亡十七人，輕重傷一七七人。
查依「臺灣省政府農林廳林務局阿里山森林鐵路行車實施細則」規定，列車編組完成後，下列人員之職責如下：
㈠技術士溫福銘為檢車人員，完成客車聯結並接通氣軔管後，須打開機車角旋塞，
以貫通氣軔，使客車車廂具有煞車功能，否則煞車作用僅達該機關車而無法達到客車以致客車無煞車作用。
㈡技術士劉柏岳為助理司機，擔任操作保持閥調整之試軔工作，應親自查看角旋塞有無開妥，以確保煞車功能。
㈢車長（僱用）蘇銀福行車前於車上須檢查壓力表之指針，確認軔管之壓力已達五公斤，並進行氣軔試驗，以確認煞車性能。
㈣司機甲○○應會同檢車人員測試軔機系統是否正常，並須親自查看貫通機關車氣軔管之角旋塞有無開妥。
事故原因：
本案係上述人員均未依照上開行車實施細則規定辦理，致使整列列車在自動力不足狀態下產生失速現象，以致發生本次重大行車事故，執行職務實有嚴重失職情事，其因業務過失致人於死，業經臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官提起公訴。
本案經本會林務局嘉義林區管理處九十二年三月十一日第十二次考績委員會審議通
過，除技術士劉柏岳、溫福銘、蘇銀福等三人依其相關法規懲處外，被付懲戒人甲○○上開行為有公務員懲戒法第二條第二款廢弛職務或其他失職行為情事，爰依同法第十九條規定移請審議。
提出證據（均影本在卷）：
證一：臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官九十二年度偵字第一五七三、一八五五、一
八五六、一八五七號起訴書（附件一）。證二：臺灣省農林廳七十八年六月十四日七八農林字第三三四○七號令核定「臺灣省政府農林廳林務局阿里山森林鐵路行車實施細則」一冊（附件二）。
證三：本會林務局嘉義林區管理處八十九年十二月「森林鐵路動力車駕駛人員守則」一冊（附件三）。
證四：本會林務局嘉義林區管理處九十二年三月一日阿里山森林鐵路神木線區間車第一一○車次事故勘查報告一份（附件四）。
被付懲戒人甲○○申辯意旨略謂：
緣於九十二年三月一日下午阿里山森林火車車禍一案，申辯人為當時火車之司機員
正駕駛，此案刻正由臺灣嘉義地方法院刑事庭審理中。查依移送意旨：依臺灣省政府農林廳林務局阿里山森林鐵路行車實施細則規定，列車編組完成後，技術士溫福銘為檢車人員，完成客車聯結並接通氣軔管後，須打開機車角旋塞，以貫通氣軔，使客車車廂具有煞車功能，否則煞車作用僅達該機關車而無法達到客車以致客車無煞車作用。技術士劉柏岳為助理司機，擔任操作保持閥調整之試軔工作，應親自查看角旋塞有無開妥，以確保煞車功能。車長蘇銀福行車前於車上須檢查壓力表之指針，確認軔管之壓力已達五公斤，並進行氣軔試驗，以確認煞車性能。司機甲○○應會同檢車人員測試軔機系統是否正常，並須親自查看貫通機關車氣軔管之角旋塞有無開妥。而認上開人員未依上開行車實施細則辦理，致使整列列車在自動力不足狀態下產生失速現象，以致發生本次重大行車事故。
惟查阿里山森林火車之運作慣例，機關車頭工作完畢後，必須將空車廂拖到停車場
上放置，再將機關車頭開回車庫停放保管，並進行必要的機械維護工作，等待下一次的勤務。當機關車頭接獲命令出勤務時，正駕駛就到機車庫開車，並由專門的轉轍工負責引導到停車場，到停車場後，轉轍工須將指定的車廂依序聯結到機關車頭上。轉轍工完成車廂聯結後，接著技術士（即檢車士）溫福銘要負責將機關車頭和各車廂間之煞車軔氣管一一接上，同時開啟角旋塞開關，讓可以驅動各車廂煞車系統的氣壓完全在軔氣管內貫通。故本件車禍已確定是角旋塞未開啟所造成，負責接通煞車軔氣管並開啟角旋塞之技術士溫福銘應負最大之責任。除技術士溫福銘外，列車在行車前負責監控煞車軔氣是否貫通的列車長亦應負責。蓋阿里山森林火車的機關車頭通常位於後方，由正副司機駕駛推動車廂前進，而列車長的座位就在最前面車廂，其主要職責是在行車時，嚴密監視前方軌道上的情況，是否有樹枝、石頭、行人，如果看見任何障礙物，就由列車長拉下座位前方的煞車桿煞車。而列車長的座位上方，還有一個圓形氣壓表，有人稱呼這個表是「列車長的生命」，甚至是整列火車的生命。列車長須檢視氣壓表之指針，確認軔管之壓力已達五公斤，並進行氣軔試驗，以確認煞車功能，故本件列車長未注意監控煞車軔管是否貫通全車。依森林鐵路動力車駕駛人員守則第八條規定，申辯人雖為司機正駕駛應注意會同檢
車士檢查角旋塞打開否，但因申辯人與副駕駛均為火車機車頭之駕駛員，而當時申辯人機車頭上檢查動力車上之儀表，且依上開守則第四十七條規定，正駕駛不得離開乘務中之動力車，故於理應由副駕駛會同檢車士共同檢查角旋塞，蓋每一次發車前，檢車士都要把車頭與車廂之間軔氣管接上，打開角旋塞，而在車上的正駕駛則拉手煞車檢測，軔氣缸的軔氣桿會伸出來，副駕駛再依軔氣桿伸出長短、快慢，判斷行車及煞車是否正常？如果研判有問題，再由副駕駛指示檢車士調整軔氣桿，調整到正常才發車。惟遺憾該二人未踐行上開程序，以致煞車無法作用導致不幸發生。為釐清責任之歸屬，避免誤認本件係因申辯人未會同檢車士檢查角旋塞有重大疏忽，而由申辯人承擔一切之責任，特具此申辯供參酌，希釐清相關人員之法律上責任之輕重。蓋申辯人在責任歸屬上雖難辭其咎，惟四人之中責任相較應屬過失程度較輕者。
申辯人於行政院農業委員會林務局嘉義林管處阿里山車庫擔任司機已歷經二十餘年
，連同技工年資已有三十二年餘，曾於六十九年七月五日林務局林人字第二三九三四號令：發現車軸折斷，協助處理得當，致未肇事，嘉獎乙次；八十八年六月三十日林務局八十八年林人字第一六九一四號令：於執行職務期間，發現阿里山鐵道放置障礙物，緊急煞車，機警處理偶然事件，未釀成災，著有功績，記功一次；八十九年五月十六日經林務局八十九年林人字第八九一六○九一一六號令：駕駛阿里山森林火車，發現落石，處理得宜，而受嘉獎乙次。平時奉公守法戰戰兢兢未受任何懲戒，此次重大傷亡，內心之自責與傷痛幾乎崩潰。事故當日申辯人擔任凌晨看日出開往祝山之班車及下午班神木線區間車，於凌晨二時半起床整理機關車，至上午八時餘休息中午十一時半左右至車庫用餐，未再離開就在車庫待命，於十三時四十餘分，經轉轍工引導至阿里山車站聯結車廂，加油充氣至軔氣表達到顯示六公斤以上，因該組列車晨間已開往祝山往返三趟，上午開往神木五趟，晨間首次出車前，均有依規定貫通軔氣實施調整與試驗工作，下午發車前，依例檢車士都要把車頭與車廂之間的軔氣管接上，打開角旋塞，而在車上的正駕駛則拉手煞車檢測，軔氣缸的軔氣桿會伸出來，副駕駛再依軔氣桿伸出的長短、快慢，判斷行車及煞車是否正常？如果研判有問題，再由副駕駛指示檢車士調整軔氣桿，調整到正常才發車。而當時申辯人於機車頭上檢查動力車上之儀表且依上開守則第四十七條規定，正駕駛不得離開乘務中之動力車，故於理應由副駕駛會同檢車士共同檢查角旋塞，惟遺憾該二人未踐行上開程序，而列車在行車前負責監控煞車軔氣是否貫通的列車長未檢視氣壓表之指針，確認軔管之壓力已達五公斤，並進行氣軔試驗，以確認煞車功能，以致本件車禍發生。當時，申辯人在機關車上有採取加油充氣的動作，軔力儀表器均達到顯示六公斤以上，才聽指示開往臨時月台，行車間無異狀，停車煞車亦正常，會導致車禍實因上述原因之故。為此狀請鑑核，為適法之裁決等語。
理 由被付懲戒人甲○○係行政院農業委員會林務局嘉義林區管理處（以下稱嘉義林管處）鐵路管理課阿里山車庫司機，與該處阿里山車站列車長蘇銀福、技術士劉柏岳、檢車士溫福銘均為從事業務之人，於九十二年三月一日下午十三時四十二分輪值擔任森林鐵路駕駛阿里山森林鐵路神木線第一一○次阿里山臨時站與神木站間列車之乘務員，原應注意列車於聯掛編組完成後至開行前，列車氣軔應全部貫通；司機應會同檢車人員試測軔機，並必須親自查看貫通機車與列車氣軔管之角旋塞有無開妥；而依當時情形並無不能注意之情事，竟於同日下午一時四十二分許，該次ＤＬ號機車由正駕駛即被付懲戒人自阿里山車庫開出，前往阿里山站完成聯掛祝八四○三號（下稱第一車）、祝八四○八號（下稱第二車）、祝八三○六號（下稱第三車）、祝八三○二號（下稱第四車）等四輛客車並接通氣軔管後，溫福銘竟疏未開啟貫通機車與列車氣軔管之角旋塞，被付懲戒人與劉柏岳亦疏未注意親自查看角旋塞有無開妥，並會同溫福銘施行氣軔及列車之各種獨立煞車系統之試驗工作，嗣列車駛往阿里山臨時站，列車長蘇銀福於登車後復疏未依首車（即第一車）壓力表之指針，確認軔管之壓力已達五公斤，並進行氣軔試驗，以及試拉車長閥、試踩喇叭，即由列車長蘇銀福、被付懲戒人甲○○及技術士劉柏岳等三人於同日下午二時許，以推進運轉方式，由阿里山臨時站駕駛現有人在上搭載二百餘名遊客之火車前往神木站，嗣該列車出站後，駛至千分之
六二．○五之險降坡路段（限速一八公里＼小時），被付懲戒人進行煞車控速時，因機車角旋塞未開啟，列車所需煞車用之五公斤＼平方公分之空氣無法送達客車，致該列車於僅機車煞車正常而四輛客車煞車均無作用之情形下持續加速，同日下午二時四分許，駛至七○公里五八四公尺處，適為曲線半徑三十八公尺，依規定最高運轉速度為時速十八公里之急轉彎道時，終因車速過快，列車受離心力過大而發生出軌事故，肇致第一車廂擦撞右側山壁後後傾斜四十五度，第二車廂、第三車廂向山側斜倒，車身與鐵軌垂直，第四車廂則翻落於第六十八號橋下，造成旅客死亡十七人，輕重傷一百八十五人等情，案經臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官偵查起訴，並經臺灣嘉義地方法院論被付懲戒人以從事業務之人，因業務上之過失致人於死罪，處有期徒刑二年六月，此有該署九十二年度偵字第一五七三、一八五五、一八五六、一八五七號起訴書、臺灣嘉義地方法院九十二年度交訴字第二○號刑事判決及行政院農業委員會林務局嘉義林區管理處九十二年三月一日阿里山森林鐵路神木區間車第一一○車次事故勘查報告等影本附卷可稽。被付懲戒人雖不否認前開事實，惟據申辯稱本件車禍已確定是角旋塞未開啟所造成，負責接通煞車軔氣管並開啟角旋塞之技術士溫福銘應負最大之責任；除技術士溫福銘外，列車在行車前負責監控煞車軔氣是否貫通的列車長亦應負責。蓋列車長須檢視氣壓表之指針，確認軔管之壓力已達五公斤，並進行氣軔試驗，以確認煞車功能，故本件列車長未注意監控煞車軔管是否貫通全車，又依森林鐵路動力車駕駛人員守則第八條雖規定司機正駕駛應注意會同檢車士檢查角旋塞打開否，但因其與副駕駛均為火車機車頭之駕駛員，依規定，正駕駛不得離開乘務中之動力車，故於理應由副駕駛會同檢車士共同檢查角旋塞，蓋每一次發車前，檢車士都要把車頭與車廂之間軔氣管接上，打開角旋塞，而在車上的正駕駛則拉手煞車檢測，軔氣缸的軔氣桿會伸出來，副駕駛再依軔氣桿伸出長短、快慢，判斷行車及煞車是否正常。如果研判有問題，再由副駕駛指示檢車士調整軔氣桿，調整到正常才發車，惟遺憾該二人未踐行上開程序，以致煞車無法作用導致不幸發生等語（詳如事實欄所載）。然查依「臺灣省政府農林廳林務局阿里山森林鐵路行車實施細則」規定，列車編組完成後，技術士溫福銘為檢車人員，完成客車聯結並接通氣軔管後，須打開機車角旋塞，以貫通氣軔，使客車車廂具有煞車功能，否則煞車作用僅達該機關車而無法達到客車，以致客車無煞車作用。技術士劉柏岳為助理司機，擔任操作保持閥調整之試軔工作，應親自查看角旋塞有無開妥，以確保煞車功能。車長（僱用）蘇銀福行車前於車上須檢查壓力表之指針，確認軔管之壓力已達五公斤，並進行氣軔試驗，以確認煞車性能。被付懲戒人職司司機理應會同檢車人員測試軔機系統是否正常，並須親自查看貫通機關車氣軔管之角旋塞有無開妥，竟未依照上開行車實施細則規定辦理，致使整列列車在自動力不足狀態下產生失速現象，以致發生本次重大行車事故，其執行職務實有嚴重失職情事。縱本件事故之發生上述人員亦有過失，被付懲戒人仍難辭其咎責，其違失事證已臻明確，所提各項申辯及證據，均不足為免責之依據。核其行為有違公務員服務法第七條所定公務員執行職務應力求切實之旨，應依法酌情議處。
據上論結，被付懲戒人甲○○有公務員懲戒法第二條各款情事，應受懲戒，爰依同法第二十四條前段、第九條第一項第一款及第十一條議決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 三十 日
公務員懲戒委員會
主席委員長 林 國 賢
委 員 金 經 昌委 員 蔡 尊 五委 員 陳 秀 美委 員 林 文 豐委 員 周 國 隆委 員 朱 瓊 華委 員 柯 慶 賢委 員 郭 仁 和右正本證明與原本無異。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 三十 日
書記官 謝 曉 明