公務員懲戒委員會議決書 九十三年度鑑字第一○三二○號
被付懲戒人 甲○○右被付懲戒人因違法失職案件經監察院送請審議本會議決如左
主 文甲○○申誡。
事 實監察院移送意旨：
壹、案由：本案行政院農業委員會林務局嘉義林區管理處處長甲○○，未善盡督管所屬阿里山森林鐵路乘務人員依規定貫通及查驗列車之煞車氣軔，致列車失速朝下坡疾進而出軌傾覆，造成乘客十七人死亡、二百零三人受傷，相關營運設施及管理亦有諸多缺失，違失情節嚴重。被彈劾人未善盡監督阿里山森林鐵路之行車營運安全，怠忽職守，爰依法提案彈劾。
貳、違法失職之事實與證據：本案事故經過：
民國九十二年三月一日，行政院農業委員會林務局（下稱林務局）嘉義林區管理處（下稱嘉義林管處）所屬阿里山森林鐵路第一一○次神木支線區間列車，於十四時由阿里山臨時車站開往神木站，因檢車士溫福銘未開啟煞車氣軔管之角旋塞（橡膠氣軔管之空氣開關閥），正、副駕駛蔡振森及劉柏岳亦未執行氣軔之調校與確認工作，車長蘇銀福又未監督並確認相關氣軔聯結作業是否完備，致機關車煞車軔氣未貫穿所掛聯之四節車廂，當列車自阿里山臨時車站開出後，行駛至第一個下坡彎道前，當車長欲踩下踏閥鳴笛時，始發現喇叭因無壓縮空氣而未響，且無法操作煞車，隨後車速逐漸失速朝下坡疾進；十四時四分，列車於嘉義起點七十公里五百六十公尺處第二個（左）彎道之第六十八號橋上，因車速過快出軌傾覆，造成乘客十七人死亡、二百零三人受傷（附件一）。
被彈劾人甲○○，對所屬阿里山森林鐵路乘務人員未依規定貫通及查驗煞車軔氣與積弊，未善盡督導職責，嚴重影響行車安全：
㈠查阿里山森林鐵路列車聯結後開行前之煞車軔氣操作程序：「檢車士應接通氣
軔管、電纜線等，再打開角旋塞貫通軔氣，並配合副駕駛（車上操作司軔閥）、正駕駛（檢視車廂）調整軔缸作用行程及時間，當軔氣貫通至車廂時，機關車儲氣桶之空氣經由軔管流通至車廂儲氣桶，此時駕駛室壓力表指針會下降，壓力若不足須再補充空氣；車長係列車之主管，負責列車之聯掛、軔氣貫通、檢視壓力表（應顯示每平方公分五公斤之壓力）、試踩喇叭等工作，確認正常始能開進月台載客；相關氣軔試驗並應進行『呼喚應答』之確認。」（附件一）是上開乘務人員均未依規定於列車聯結後開行前，開啟角旋塞及進行相關確認調校工作，致列車車廂因無煞車而失速出軌傾覆之疏失極為明顯，並造成重大傷亡之事故，違失情節重大，洵堪認定。
㈡九十二年四月十六日本院詢據林務局前局長黃裕星陳稱：「氣軔相關作業皆訂
有標準作業程序，可能未落實執行，嘉義林管處有組織督導小組；本案事故後，已要求該處要製作標準作業程序及表格，且要求現場人員須確實執行，並勾選簽名，以確實提醒依程序執行。」本案被彈劾人甲○○辯稱：「於每個月處務會報中，皆有指示交辦鐵路之行車安全事項並有記錄，平時都有去車站、車庫督導；本案完全是人員操作疏失所造成。」然該處森林鐵路管理課車庫主任程瑞旺坦承：「以往靠老師父傳承下來之經驗會有遺漏，動作都不標準，應建立及遵守標準作業程序。」車長蘇銀福亦稱：「車長負責旅客安全，並於列車前面（守車）看路、看壓力表，當日旅客很多，相關作業時間急迫，因此應注意而未注意到（氣軔貫通），若有多點準備時間就會注意；車長工作量很大，會影響到工作，有時工作到晚上七、八點，精神不好會打盹；車長接受站長督導，站長平日比較少督導；沒有接受相關訓練，都是跟以前的人學。」檢車士溫福銘證稱：「檢車士負責接氣軔管及開角旋塞，相關作業都是前人叫我怎做，我就照做，沒看過標準作業程序，也無接受訓練。」正駕駛蔡振森及副駕駛劉柏岳分別表示：「技術都是跟前輩學習，有發行車守則給我們自己看。當時車廂煞車空氣被轉轍工放掉，駕駛可由機關車拖動車廂，故以為氣軔有貫通。
」、「相關工作都自己做，沒有人會再巡查；每日均需加班，每月加班約三、四十小時。」（附件二）顯見本案被彈劾人甲○○未善盡督導之責，所辯督導情事乃卸責諉過之詞，要非可採。
㈢案經交通部暨所屬臺灣鐵路管理局（以下稱臺鐵局）查察結果摘述如下：「事
故原因：檢車士於發車前，未將機關車與車廂貫通氣軔之關鍵配件『角旋塞』置於開啟貫通位置，正、副駕駛及車長於發車前亦未切實檢查列車，致生列車擠壓傾覆事故；另部分因素為『客車事前鬆軔』。」（附件三）其事故主因係人為疏失；另據臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官起訴書（附件四）所載：本案事故機關車之車輪踏面失圓變色，應可判定機關車當時有煞車，且係死輪滑行；另所掛聯四節車廂之轉向架雖脫出且部分變形，但車輪踏面完整，顯見該四節車廂當時均無煞車。
㈣綜上，本案被彈劾人甲○○身為林務局嘉義林管處處長，綜理森林鐵路客運、
土木、機電、材料之管理等全處業務，疏於督導相關發車前之標準作業程序、未落實執行相關標準作業程序及建立嚴謹鬆軔車廂之作業規範；另乘務人員教育訓練仍以師傅帶徒弟之經驗傳承為主，專業訓練明顯不足；致列車竟於四節車廂無煞車之狀況下，於下坡路段失速出軌傾覆，造成十七人死亡、二百零三人輕重傷，違失情節嚴重，嚴重斲喪機關聲譽及政府形象，莫此為甚。
被彈劾人對於阿里山森林鐵路相關營運、機務、檢車、工務等硬體設施之督導管理均有欠允當，嚴重影響鐵路營運：
㈠本案事故發生後，交通部對阿里山森林鐵路提出相關之改善建議略以：：：：
協助其提升營運安全部分：「協助改善現有營運管理制度、規章與設施」、「建請改進該鐵路組織系統與人員進用、養成、培訓等制度」、「建請爭取預算改善與提升現有路線、車輛、車站等基礎設施標準」、「協調台鐵局予以專業技術指導或代訓人員。」（附件五）此外，臺鐵局亦應交通部要求，進行阿里山森林鐵路之現場查察作業後，認林務局嘉義林管處應改善事項（附件三）如下：
⒈本事故後恢復營運前應改善事項共十五項（涵蓋營運、機務、檢車、工務等
事項），其中涉及與本案行車營運安全有關者計有：「改進站長、車長、轉轍工之工作標準作業程序及重要工作事項確認簽名表」、「責成阿里山車站站長擔負該站客車停留及列車發車前客車調掛等運行責任」、「應建立列車發車前檢車士、司機員、車長、站長間，相互簽名勾稽確認之各種軔機貫通試驗標準作業程序與簽名表」、「應強制施行施軔停車之規定，於開車時方可鬆軔，不得隨意以鬆壓閥鬆軔，如有非開車時間鬆軔之必要者，應由轉轍人員與檢車士共同提出申請，並經站長與車庫主任許可及告知當班司機員與車長後始得為之」、「部分機關車與客車之手軔機不作用，應立即修復，並確實將停留車輛之手軔機擰緊」、「在有坡度站場停留之車輛，應確實擰緊手軔機」、「司機員工作時間常有逾十二小時情形，應立即調整改善」、「車庫內工作人員應戴安全帽與安全皮鞋等勞安配備，並立即強化車庫員工及司機員之督導與管理」、「折角塞門應漆醒目紅色」等。
⒉本事故後恢復營運後應改善事項計有三十四項（涵蓋營運、機務、檢車、工
務等事項），其中涉及與本案行車營運安全有關者則有：「增加司機員、檢車士、車長之專業訓練課程及相互間之互動關係」、「新購車輛應予司機員、檢車士、車長授課，瞭解車輛構造與操作標準作業程序」、「車庫主任負責車輛檢修與司機員運轉二種不同專業技術領域之工作，且無副主任或股長等幕僚襄助，致管理幅度過大，二者宜分類管理，並設有襄助之人員」、「司機員人數與機關車數相等，存在有浪費機關車資源及司機員工作量大之問題，二者間宜適度調配其比例，如因應業務需要，宜增聘司機員」等。㈡九十二年五月一日林務局再委請日本大川井鐵道公司來臺檢查阿里山森林鐵路
之各項缺失，同年月四日並與該公司之鐵路專家召開檢討會，其結論計提出二十五點建議事項（附件六），涉及行車營運安全者略以：「現行煞車系統僅以氣軔方式為之，安全性似有不足，往後新購之機關車及車廂可考慮：加裝電磁制動、守車司機加置動力操控及司軔閥、機關車裝設超速自動煞車系統，以達三重控制效果；煞車系統未改善前，須徹底落實標準作業程序」、「乘務員呼喚應答在推進行車之阿里山森林鐵路而言非常重要，因司軔閥及動力操控皆在後端，呼喚應答可讓機關車之司機員瞭解前方路況」等。
㈢綜上，林務局嘉義林管處所屬阿里山森林鐵路，經交通部、臺鐵局及日本大川
井鐵道公司之鐵路專家查察結果，指出多項影響行車營運安全之缺失項目；被彈劾人甲○○身為林務局嘉義林管處處長，除疏於督導乘務人員依規範落實執行貫通煞車軔氣等影響營運安全之作業外，並懈怠相關營運管理制度等督管之責，致釀鉅禍，違失事證明確，殊堪認定。
參、彈劾理由及適用之法律條款：按林務局各林區管理處暫行組織規程第二條「林務局設：：：嘉義林管處，掌理下列事項」第五項：「森林鐵路客運、貨運及土木、機電、材料之管理等事項。
」、第五條：「各林區管理處設置處長，承林務局局長之命，綜理處務。：：：」（附件八）；另嘉義林管處森林鐵路管理課負責行車調度、運務、機務等業務，其中行車調度包含行車規章之擬議修訂、行車規章之執行，運務涵蓋本線及支線客貨運輸業務之督導及管理，機務則有各項電機及機械設備之管理考核及使用督導、機關車及車輛駕駛與維修技術訓練之擬議與執行、各次列車之機務運轉督導等，此有嘉義林管處分層負責明細表森林鐵路管理課之公務項目（附件九）附卷可按。又查阿里山森林鐵路之列車氣軔應妥為聯結並全部貫通；檢車士應負責接通氣軔管、電纜線等，再打開「角旋塞」貫通軔氣；列車駕駛在聯掛車輛後至列車開行前，應會同檢車人員試測軔機，並親自查看貫通用機關車氣軔管之「角旋塞」有無開妥，乘務人員執行氣軔操作應勵行呼喚應答，於緊軔號訊、試軔完畢號訊之呼喚時機時，應呼喚「緊軔」、「試軔完畢」；列車車長負責主管列車，應依規定實施列車監視，切實掌握列車之狀況，車輛掛聯後，應確認氣軔軟管等之連結是否正確妥當。「林務局阿里山森林鐵路行車實施細則」第二章（運轉）第三十二條、第四十五條及第四十八條（附件十）、「森林鐵路動力車駕駛人守則」第八條（附件十一）、「阿里山森林鐵路乘務員呼喚應答手冊」第一條（列車運轉，乘務人員應執行呼喚應答：：：）第二十四項（附件十二）、「車長實務概要」（附件十三）載有明文。前揭規定對列車氣軔應予以貫通並須執行各項檢測確認作業敘明綦詳。
本案被彈劾人甲○○為林務局嘉義林管處處長，承林務局局長之命，綜理阿里山
森林鐵路客運、貨運及土木、機電、材料之管理等業務，對於屬員執行公務本有督導之責。然竟發生本案正、副駕駛及檢車士、車長等乘務人員，全無一人依相關規定開啟及查驗列車軔氣，又車廂事前鬆軔亦未見嚴格之管制，忽視行車安全，草菅人命，另相關乘務人員亦缺乏訓練；交通部、臺鐵局及日本大川井鐵道公司更查察多項影響阿里山森林鐵路營運安全之缺失，足認被彈劾人涉有管理不周之重大違失。據上，林務局嘉義林管處阿里山森林鐵路之營運安全積弊已深，被彈劾人顯未善盡督導之責，致生本案行車事故並釀重大傷亡情事，事證確鑿，違失情節重大。
綜上論結，被彈劾人甲○○未切實督導管理阿里山森林鐵路之行車營運安全，致生本案行車事故並釀重大傷亡，違失情形嚴重，核有違反公務員服務法第一條：
「公務員應遵守誓言，忠心努力，依法律命令所定，執行其職務。」、第五條：「公務員應：：：謹慎勤勉：：：。」、第七條：「公務員執行職務，應力求切實，不得畏難規避，互相推諉，或無故稽延。」等規定，爰依憲法第九十七條第二項、監察法第六條及公務員懲戒法第二條之規定提案彈劾，移請司法院公務員懲戒委員會依法懲戒。
肆、檢附左列證物（均影本在卷）：附件一、林務局九十二年四月一日林育字第○九二一七五○二○三號函調卷說明資料。
附件二、本院九十二年四月十六日調查案件詢問筆錄。
附件三、本案交通部暨所屬臺灣鐵路管理局之事故查核報告。
附件四、本案臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官起訴書。
附件五、交通部九十二年四月四日交路字第○九二○○二八三二一號函。
附件六、九十二年五月一日林務局與日本大川井鐵道公司檢討會紀錄。
附件七、日本大川井鐵道公司本案事故調查結果及改善建議報告。
附件八、林務局各林區管理處暫行組織規程。
附件九、林務局嘉義林管處分層負責明細表森林鐵路管理課相關公務項目。
附件十、「阿里山森林鐵路行車實施細則」相關規定。
附件十一、「森林鐵路動力車駕駛人守則」相關規定。
附件十二、「阿里山森林鐵路乘務員呼喚應答手冊」相關規定。
附件十三、「車長實務概要」相關規定。
被付懲戒人申辯意旨略稱：
為監察院就阿里山森林火車意外事故造成多人死傷，以申辯人未善盡督導、管理責任，違失重大，提案彈劾移送懲戒乙案，謹檢具相關證據，證明申辯人確已竭盡主管督導、管理責任，並無疏失，敬請公平審議，不予懲戒，庶免冤抑。
壹、申辯理由嘉義林區管理處（以下簡稱嘉義處）為加強森林鐵路之管理與行車安全，先後制
定「阿里山森林鐵路行車實施細則」（省農林廳七十八年六月十四日七八農字第三三四○七號令核定）、「森林鐵路行車操作、保養及車輛故障責任認定處理要點」（林務局八十九年五月二十九日林育字第八九一六一○四五九號核定）、「森林鐵路動力車駕駛人員守則」（嘉義處八十九年十二月編印）、「阿里山森林鐵路乘務人員呼喚應答守則」（嘉義處七十七年三月編印）、「阿里山森林鐵路安全防護手冊」（嘉義處八十九年十二月編印）等（如附件一法規類資料彙編）、「森林鐵路路線安全巡視檢查須知」（林務局八十四年六月二十一日林治字第一五○九六號函核定）（如附件二）、「阿里山森林鐵路行車事故緊急救難執行計畫」（如附件三）等規定，上述均為本處森林鐵路標準作業程序之內容並付諸實施，以供鐵路相關同仁執行業務作業準則及行車規章準則之依據，確保森林鐵路行車安全，內容甚為詳實明確。且均依規定分發且明令鐵路各現場單位同仁遵照辦理。
尤其針對本件意外事故「角旋塞」操作問題，曾頒布分發左列應遵循規則，載明操作、測試方法、過程及負責人，分工合作：
㈠「阿里山森林鐵路行車實施細則」規定：
⒈第三二條：「聯掛車輛應將旁鏈及軔管妥為聯結並貫通軔氣」。
⒉第四五條：「列車氣軔應全部貫通，但有特殊情事，在二輛以內者得免予貫通」。
⒊第四八條：「列車編組完成或摘掛車輛後開車前，司機應會同檢車人員試測軔機。前項試測如未派檢車員之車站應由車長辦理」。
㈡「森林鐵路動力車駕駛人員守則」規定：
⒈第七條：駕駛人員（正駕駛、副駕駛）應於乘務列車開行時刻前一小時到庫出勤，並辦理左列各項事宜：
⑴到庫時，應執行勤前教育，先熟記有關各項布告，並遵照行車工作指示牌辦理。
⑵確認應乘動力車各部分均為正常時，始能駛出車庫聯掛編組車輛。
⒉第八條第(二)：駕駛人員必須親自查看貫通用機車氣軔管之「角旋塞」有無開妥。
㈢「阿里山森林鐵路安全防護手冊」第十四頁更明確規定：「各服勤員工就其主
管之事務，經常實施安全檢查，嚴防陰謀破壞，並將執行情形列入紀錄，以明責任。如車長應提出車長報告，司機員及司機應提出行車報告，檢車工應提出列車檢查紀錄」。
對於列車檢車士、司機員、列車長等於行車運轉前後，應遵守事項均已詳列其規範，顯見阿里山森林火車之行車安全等各項操作，均已有相當完善之相關法令規章，責由現場相關人員切實依規定程序操作，亦即申辯人已竭盡主管督管之責。
況為提升森林鐵路員工之專業技能，嘉義處近二年曾舉辦左列專業講習等：
㈠九十年十月二十－二十三日（於嘉義）、十月三十－十一月二日（於阿里山）
針對機務與運務人員實施專業講習，其講習內容主要學習：森林鐵路經營與管理、變革中的林鐵、勞工安全與衛生、危機意識、林鐵行車細則、指認式呼喚應答、煞車系統及基礎軔機、Ｋ閥及ＥＡ閥結構功能與保養等，且該等人員亦簽到有案（如附件四）。
㈡九十一年一月十五日假阿里山工作站會議室針對阿里山車站與車庫人員辦理「
加強鐵路員工專業教育訓練」，主要訓練內容為：危機意識與轉機、運轉規劃之認識、現場實務（附件五）。
㈢九十一年元月二十九日（於阿里山）元月三十一日（於北門車站）分別舉辦「
阿里山森林鐵路列車事故暨危機處理模擬演練」，主要為加強同仁危機處理應變能力，如現場之指揮、管制、通信、情資蒐集快速等（如附件六）。
㈣九十一年十月八、九兩日假阿里山及嘉義分別舉辦「機車駕駛技能檢測工作」，主要檢測工作為：測試駕駛技能（如附件七）。
㈤九十一年六月二十四－二十八日假阿里山及嘉義地區分別請臺鐵高階主管蕭副
處長等蒞臨辦理鐵路在職訓練，講習運轉理論、柴油引擎燃燒理論、環保噴射引擎結構與保養等（詳如附件八）。
益見申辯人到職後，為提升員工專業技能與知識，仍續舉辦各種訓練，強調氣軔貫通的重要性，灌輸從事林鐵員工新觀念及新知識。確已善盡主管督導之能事，毫無職務上違失可言。
次查車長蘇銀福等四人進入阿里山森林鐵路服務均已有多年，甚或數十年之久（
附件九），從事現職務亦有很長一段時間，經驗充足，工作熟練，無所謂經驗不足之問題，此次車禍，純屬個人一時不察，馬失前蹄之疏失，非因申辯人之督管不周。茲將蘇車長等資歷簡述如下，以供參考：
㈠車長蘇銀福：從七十年七月十一日服務至九十二年三月一日發生事故止，計二十一年七個多月，一直擔任祝山線、神木線阿里山車站車長職務。
㈡檢車士溫福銘：從八十一年元月十六日服務至九十二年三月一日止，計在鐵路
業務服務有十一年一個多月，其中八十一年元月十六日至九十年四月三十日止均在嘉義車庫修理工廠負責變速機、逆轉機等機車傳動部分之維修業務；九十年五月一日起至九十二年三月一日止計一年十個月任職阿里山車庫檢車業務。
㈢正駕駛蔡振森：七十一年十一月十一日起至九十二年三月一日止計二十年三個多月均在阿里山車庫服務，擔任司機工作。
㈣副駕駛劉柏岳：六十三年九月十五日到差至九十二年三月一日止，計二十八年
五個多月，均在鐵路相關單位服務，七十三年元月七日調至阿里山車庫服務，擔任副駕駛有十九年。
按「角旋塞」之開啟、巡視氣軔系統、觀看壓力表及試踩喇叭煞車等動作，並非需要特殊技能與高深專業知識始能從事，上開相關規章及行車守則皆有詳盡之指示及規定，且每年均依需要辦理員工在職訓練，並非純靠前人之經驗傳承，依理應不致發生本件慘案。既有四道查核措施，足資修正，為何四人均同時發生重大疏忽，疏未測試檢查？申辯人亦甚感意外，既竭盡注意防範能事於先，而仍無法避免肇事，誠非出於申辯人督管不周，灼然。觀乎，嘉義地檢署檢察官起訴書明載：「：：：列車編組後，車長應依守車壓力表之指針確認軔管之壓力已達五公斤，並進行氣軔試驗，以確認各車輛之氣軔狀態良好，亦明載於嘉義林區管理處森林鐵路車長實務講習教材，上開教材業經林務局嘉義林區管理處多次講授，並要求相關人員切實遵行，此據被告蘇銀福坦認在卷」（如附件十），更臻瞭然。
另車庫程主任瑞旺所言：「以前老師父傳承下來的會有遺漏，動作都不標準：：：」係指修車技術方面之傳承，與本案因實務操作人為疏失無關（如附件十一）。
申辯人對阿里山森林鐵路各列車之行車安全，均經多次函請各車站、車庫等單位
轉知相關人員應多加強注意，確實依相關規定辦理，詳如「阿里山森林鐵路列車行車安全管理資料彙整說明」（如附件十二），顯無任何督管上疏失，已如前述。至彈劾文第三頁蘇銀福車長所言：「：：：車長負責旅客安全：：：當日旅客很多，相關作業時間急迫：：：若有多點準備時間就會注意到；車長工作量很大，有時工作到晚上七、八點：：：」乙節，依據阿里山車站站長曾德宏報告書指證（如附件十三）略述說明如下：
㈠車長應負全列車之安全，乃本身之職責，而站內旅客之安全，自有站長及站務
人員負責處理，車長理應著重開車前之準備工作（即相關行車前之安全整備工作），事發當日蘇車長雖擔任祝山線及上午神木線區間車，已於上午十一時二十分收班，至下午神木線區間車（十三時三十分）之準備工作，間隔有兩小時之休息時間，及十三時三十分至十四時共有三十分鐘可準備勤前工作，時間綽綽有餘，其所謂「相關作業急迫而疏忽，若有多點時間準備就會注意：：：等」之詞與事實不符。
㈡車長之勤務指派依勞動基準法規定：於擔任祝山線當務工作，結束後均做適當
之休息，於上午八時三十分左右，再繼續行駛工程列車（假日改行駛區間車）至下午十四時左右收班，縱使偶而會超過八小時（其加班均在勞基法之規定範圍內），亦不可能工作至晚間十九時、二十時，經查本年度勤務表，蘇車長並無工作至晚間十九時之事實。
㈢查蘇車長每月之休假，都按規定輪休，且於九十二年二月二十五、二十六、二
十七日等休假三天，於二月二十八日休假期滿恢復上班，不料於九十二年三月一日（上班第二天）即因一時疏失，使森林鐵路行車發生意外事故，其所稱過度疲勞與事實亦不相符。
檢驗此次意外事故，純屬車長蘇銀福等四人違反平時督導及叮嚀，和相關作業程序規定之人為操作疏失所致。並非出於設施機械問題，渠等所言，均非事實，殊不足採。
至鐵路課人員編制及司機、車長及士級人員不足問題，因涉及法令層面之突破，
非嘉義處層級所能解決。人員不足乙節，本處亦屢次反應上級儘速協助處理而無下文（如附件十四），誠難憑此讜論申辯人督管上有疏失。
申辯人於九十一年六月二十四日至九十二年三月四日任職嘉義處處長八個月期間
，曾特別要求所屬應依據「森林鐵路安全巡視檢查須知」之規定加強森林鐵路之安全維護，對員工之工作態度、工作日誌記錄、路基、鐵軌保養與維護、機車頭、車廂之保養與維護、各項安全維護、防範抽查，均在每個場合或處務會議一再指示或列管要求各相關主管、人員，依分層負責規定，善盡職責辦理，以維行車並保障旅客安全。指示所屬鐵路課應積極改善與注重森林鐵路營運之安全共五○項次，有九十一年六月至九十二年二月間如附會議指示事件（如附件十五）可考，其摘要為：
㈠九十一年六月份：對行車安全、路基維護、鐵道巡查維護、狗頭釘檢查、各項工作改善及辦理沿線綠美化。
㈡九十一年七月份：鐵路要比照林地護管模式設置工作日誌。請政風室定期至現場各單位辦理法令宣導。
㈢九十一年八月份：設置工作日誌繼續列管。阿里山臨時月台興建、啟用各項配套工作之規劃、機車頭排氣不完全燃燒之研究應積極辦理。
㈣九十一年九月份：鐵路員工出缺不補影響業務推展，由局長向上級極力反應、
加強人員管理及查勤、工程加緊設計發包、機車產生辛辣味研議解決、阿里山車站復建已設計完成，速訂期發包。
㈤九十一年十月份：鐵軌抽換所需物料、人員調度問題、眠月線工程進度落後積
極趕工、鐵路全線維護工作要總體檢，不定期檢修以防意外、訂期召開站務會議，對政策、政令要加強宣導及加強辦理綠美化工作。
㈥九十一年十一月份：鐵路工程加強列管追蹤，鐵路沿線崩坍地列入源頭處理優
先辦理，沿線排水溝清理、路況搖晃相當厲害要加強檢修，施工壓壞枕木復舊問題、構造物清查、取締私人台車及綠美化等工作均應儘速辦理。
㈦九十二年一月份：眠月線、阿里山車站等修護與復建工程加強列管，機關車加
強檢修、保養，春節、花季旅客疏運問題。沿線排水溝清理、路況搖晃、施工壓壞枕木、構造物清查、取締私人台車、環境清潔及綠美化等案件繼續列管辦理。
㈧九十二年二月份：阿里山車站重建棄土處理、沿線構造物清查及有礙觀瞻建物
之處理、政風室組成安檢維護小組辦理檢查、鋼軌抽換後集中再利用、車庫修理工廠等申請補照，上月份交辦未辦事項繼續列管。
㈨此外任職期間共前往阿里山地區實地督導共計二十九日次（附件十六），平均
每月前往阿里山實地督導日次已高達三－四天，九十一年九月三十日有關十月慶典期間安全防護會報亦特別指示所屬，應依據「森林鐵路安全巡視檢查須知」就森林鐵路沿線、車輛、廠庫安全：：：設施安全等，請政風室會同相關課室一併實施檢查（如附件十七），足見申辯人於任職期間十分重視機關之安全防護與森林鐵路之行車安全，期間並核定職員與士級人員獎懲共五○件，其中森林鐵路部分計有十四件（如附件十八），就實際要求、現場督導與人員考核，有上開證件可考，足見申辯人任職期間，確已竭盡督導所屬（包括阿里山森林鐵路乘務人員注意行車安全職責等），申辯人均已盡了全力。
嘉義處業務繁重，為林務局所轄八個林區之最，處長為綜理處務，包括林地管理
、地籍管理、林政管理、盜伐、濫墾建（葬）、取締處理、森林火災之防範處理、林業推廣、治山防災、林道網維護、保安林之經營與管理、國有林與平地景觀造林、環境綠美化工作、森林生態系經營計畫編訂、資訊管理、森林遊樂區經營與管理、配合政府觀光客倍增計畫所推動之阿里山森林鐵路及森林遊樂區ＢＯＴ案之重大業務、自然保育、解說服務、社區林業、森林鐵路營運與管理、行政、政風、會計、人事：：：等等，業務量甚多且相當龐雜，故分設林政課、治山課、作業課、育樂課及鐵路管理課等五個業務課室分別掌理其相關業務，其組織系統表（如附件十九）。
其中森林鐵路客運、土木、機電、材料之管理業務為鐵路交通專業工作，乃鐵路管理課課長之職責，如阿里山森林鐵路人力核定暨組織架構（包括責任編組）說明表（如附件二十），其預算員額二四七人，現有員額二三四人。設有課長，綜理鐵路課業務，修理工廠主任、車庫主任、車站站長、監工區主任各有分工，各職其司，如鐵路運務之行車規章之執行、本線及各支線客貨運輸業務之督導及管理、各項車輛電機及機械之管理及調配、各項車輛電機及機械設備使用、保養之督導、機車、車輛駕駛與維護技術訓練之執行、各次列車之機務運轉督導、行車時間、車次、課屬人員調派、行車技術、車輛技術、技術訓練與鐵路電氣設備、維護保養、檢查、乘務人員勤務調派、三級與四級保養、檢查及加班：：：等等，均為鐵路管理課課長、站長及車庫主任之職責（均屬課長二層決行），其並負有直接監督之責，此可由嘉義處分層負責明細表P72－P91可證（如附件二十一）。而處長、副處長、秘書為間接監督之責，其業務亦僅為處長綜理處務下游之一部分而已，似不能將此次阿里山小火車司機等過失行為，跳級責令申辯人負督管不周責任，不待費舌。
至事故意外發生後，交通部與日本大井川專家蒞臨勘查所提建議改善措施等，彈
劾文第三項所列「被彈劾人對於阿里山森林鐵路相關營運、機務、檢車、工務等硬體設施之督導管理均有欠允當，嚴重影響鐵路營運」乙節：
良以森林鐵路改善小組自八十九年起即已擬訂三年之整建計畫積極推動，各項硬體等改善均於經費奉核撥後，即積極辦理，若干需改善項目則因經費未奉核撥，無法推動辦理，以八十九年阿里山森林鐵路改善小組擬定三年整建計畫（如附件二十二），列第一優先緊急改善辦理工程需經費新臺幣（下同）四千萬元，而奉林務局僅核撥一千二百萬元，隨即辦理十號隧道及改良渣道機，其他工程則僅能視經費核撥後再辦理。九十一年因應挑戰二○○八國家重點發展計畫，觀光客倍增計畫森林鐵路改善部分中，九十二年需求二．五二三五億元（如附件二十三）以整體改善森林鐵路之基礎建設，惟因政府財政問題，悉數遭刪除。又林區管理處並無獨立預算，所需經費均由林務局核定辦理，即對於森林鐵路之改善均已研提其措施與計畫，祗因經費籌措，未及時改善，應非申辯人個人職責所及，殊難責令負責。
三月一日星期六（例假日）林務局派員抽查嘉義處玉井工作站九十一年度林政業
務績效暨防救森林火災演練，申辯人當日亦參與，於回嘉義途中南二高東山休息站附近，十四時二十分接獲消息即依重大災害緊急應變相關規定，報告林務局。並啟動應變機制，發動現場同仁、各單位、社區團體及民眾，積極搶救。在四十六分內即將死傷二百多人搶救並運離現場，搶救速度快捷，倍受各界好評。且申辯人在三月一、二日均在現場指揮搶救及善後處理，三月三日會同林務局前黃局長裕星到各醫院慰問傷患及殯儀館處理相關事宜，可謂不眠不休處理各項善後，三月四日即調離現職。
申辯人自五十四年任公職以來，歷任巒大林區管理處現場主辦、股長、製材廠主
任、貯木場主任、望鄉工作站主任、秘書、臺東林區管理處及嘉義林區管理處副處長、林務局集水區治理組組長、屏東林區管理處及臺東林區管理處處長，九十一年六月二十四日奉調嘉義林區管理處處長，現任林務局簡任技正，前後將屆三十八年之久，一生奉獻於臺灣林業，始終不渝。在職期間承蒙各級長官與社會各界賢達之指導，在每一工作崗位上，無不盡忠職守，善盡職責，兢兢業業，表現優異，歷年記功嘉獎甚多，成績顯著（如附件二十四）。任職期間除早期二年未考列甲等外，餘每年考績均考列甲等（如附件二十五）。更於八十六年被評選為全國林業有功人員，並於當年植樹節獲頒獎狀有案。九十二年度榮獲林務局推荐優良模範公務人員選拔並於九十二年一月二十七日林人字第○九二一七八○一八七號函報農業委員會（如附件二十六）；又任職於嘉義林區管理處處長八個月期間內（九十一年六月二十四日至九十二年三月四日），無不竭盡心力，就目前林業應興革事項積極推動，不畏阻力，成績斐然，謹簡述如下：
㈠林政業務：
⒈嘉義處自九十年及九十一年間，森林火災頻生（九十年度達四十四次，九十
一年度高達七十二次之多，申辯人到任後，即積極採取防範措施，於沿易生森林火災發生之道路上、下一○公尺範圍內排除燃料源措施及以「認養山林」方式，結合原住民社區巡守隊之合作，共同防範林火發生與滅火工作，成果豐碩。僅發生六次火警，面積一．九公頃，並榮獲林務局九十一年度森林保護考核優等獎之榮譽（如附件二十七）。
⒉執行行政院核定之「國土保安計畫－解決土石流災害具體執行計畫」，剷除
違法濫植檳榔，共執行三十四件，面積五二．七三公頃，執行率高達百分之百（如附件二十八）。
㈡治山業務：
⒈防砂治水及崩塌地處理，年度計畫工程三十六件，經費一一三、二一六、○
○○元；九二一特別預算第一期工程四十三件，經費二三五、○一七、○○○元；九二一特別預算第二期工程十二件，經費四九、五二○、○○○元均如期完成，達成率百分之百。
⒉九二一地震災區土石流及崩塌地緊急水土保持處理第三期五十六件，經費八
二、三○六、○○○元，如限完成。⒊林道改善與維護工作，年度計畫十件，經費三六、○二二、○○○元；九二
一特別預算第一期工程十四件，經費一八五、四八九、○○○元，已完工十一件，另三件施工中；九二一特別預算第二期工程九件，經費六四、三八○、○○○元，均如期完工。
⒋執行保安林全面檢定，面積一一、五三三．八五公頃，如期完成。
㈢造林與林產業務：
⒈九十一年度執行新植面積三三．八三公頃，九十一年度造林預定案預定實行
一一．三○公頃，因加強取締剷除濫墾地收回造林結果實際執行三三．八三公頃，達成率高達百分之二九九．三八。
⒉九十一年度完成補植面積一一．九一公頃，疏伐面積四．五三公頃，修枝面
積五三．七五公頃，小花蔓澤蘭防除四一四．四三公頃，刈草撫育面積一、
五二一．五一公頃及育苗面積一二、五一六平方公尺，均如期完成，執行率達百分之百。
⒊督導責任區臺南縣政府完成二九．九一公頃平地造林，執行率達百分之一四
九．五五及台糖公司三七六．○七公頃平地造林工作，執行率達百分百。⒋九十一年度辦理海岸林造林工作計新植三．五○公頃，補植八．四二公頃，定砂三．八○公頃，撫育八三．七○公頃，執行率達百分百。
⒌九十一年度完成林園綠地生態景觀綠美化面積四四．五五公頃，頗受植栽機關、學校之好評。
⒍九十一年度造林綠美化績效考核榮獲特優單位（如附件二十九）。
㈣育樂業務：
⒈為配合觀光客倍增計畫，加強阿里山國家森林遊樂區之行銷工作，積極推動
生態旅遊活動，九十一年度總計舉辦生態旅遊活動計十次，參與活動人數計
二九、四二九人次，使阿里山國家森林遊樂區人數由八十九年之三六三、一七六人次、九十年之六九七、二二○人次增加至九十一年之七九一、七三三人次之多，國庫收入則由八十九年之五二、三八四、七三○元、九十年之九
七、二○三、七四○元驟增至九十一年之一二三、四三三、八七○元（收入破歷年紀錄）。收入比九十年增加高達二六、二三○、一三○元，比八十九年更增加高達七一、○四九、一四○元，成果相當輝煌（如附件三十）。
⒉不畏抗拒，加強取締遊樂區流動攤販等計十五件，行政罰鍰金額計二十四萬
元，並於農曆春節期間首創於阿里山公路行駛七十三公里至七十八公里間行駛免費接駁公車，以服務春節期間來玩遊客，並解決歷年無法解決之塞車問題及改善遊樂區內安全與設施。大大提升遊樂區之品質與形象，因此，經交通部觀光局評選為九十二年優良觀光事業單位，並於九十二年二月十四日於圓山大飯店獲頒獎牌及表揚有案（如附件三十一）。
㈤森林鐵路營運：
⒈加開蝙蝠生態觀光列車及區間車，加強森林鐵路之營運及觀光事業，服務乘
客人數由八十九年之三八五、七七五人次，九十年之四九二、八○○人次增至九十一年之六八九、二五四人次，而營運收人則由八十九年營收四七、八
四一、○○○元，九十年五五、八一九、○○○元增至九十一年的八二、九○七、八一四元（為歷年營收紀錄第二高）（如附件三十二），減低鐵路營運虧損，成效顯著。
⒉九二一震災後災後重建特別預算林道復建計畫工程－計五十八件，金額七七
七、五二九、○○○元，如期完成（如附件三十三）。⒊興建臨時月臺於九十二年元月正式啟用，舒解遊客全部集中於沼平車站造成
擁擠現象。九二一地震倒塌阿里山新站已於九十一年十月完成招標，五○○工作天內完成，預定九十四年竣工。
⒋九十一年林業發展基金奉核配一三○、四○○、○○○元以辦理森林鐵路經
常性維護工作，計森林鐵路橋樑等改善工程計七十五件，均如期完工（如附件三十四）。
貳、結語綜上所述，本次意外事故之發生，造成多人死傷事故，申辯人深感內疚與難過，旋於事故發生後即自動請辭，並由簡任十一職等之首長降調為簡任第十職等之技正，每月俸額已調降一六、一七○元，應已負相關之事故責任；且申辯人任職八個月，任內均戰戰兢兢積極推動嘉義處各項業務。在鐵路方面，於人力不足情況下，亦作有效之營運管理，對森林鐵路行車安全法規之訂定、人員訓練講習、行車安全與防護教育之宣導、實地督導均從未間斷，實已盡最大之努力，應無怠忽職守及違反公務員服務法規定之情事。為特懇請鈞會鑒核賜予深入調查公平審酌，決議不予懲戒，以符法制，而免冤抑，則恩同再造，無任感禱。
參、檢附左列證物（均影本在卷）：附件一、阿里山森林鐵路法規類資料彙編。
附件二、森林鐵路路線安全巡視檢查須知。
附件三、阿里山森林鐵路行車事故緊急救難執行計畫。
附件四、鐵路管理課九十年十月五日簽。
附件五、嘉義林區管理處九一嘉鐵字第○九一五二九○○一八號函。
附件六、鐵路管理課九十一年一月三十日簽。
附件七、嘉義林區管理處九一嘉鐵字第○九一五二九一○四八號函。
附件八、鐵路管理課九十一年六月十日簽。
附件九、車庫主任程瑞旺等職掌表。
附件十、臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官起訴書。
附件十一、車庫主任程瑞旺出具之陳述單。
附件十二、阿里山森林鐵路列車行車安全管理資料彙整說明。
附件十三、站長曾德宏出具之陳述單。
附件十四、行政院農業委員會林務局九一林人字第○九一一六二一三二○號函等。
附件十五、嘉義林區管理處九十一年六月至九十二年二月份處務會議針對鐵路業務指示事項彙整資料。
附件十六、洪處長阿里山督導出差統計表。
附件十七、嘉義林區管理處九十一年十月慶典期間安全防護會報紀錄。
附件十八、嘉義林區管理處九十一年六月二十四日至九十二年三月四日，核定員工獎懲件數。
附件十九、嘉義林區管理處編制系統表。
附件二十、○○○區○○○○里○○○○路人力核定暨組織架構說明表。
附件二十一、嘉義林區管理處分層負責明細表。
附件二十二、阿里山森林鐵路改善計畫。
附件二十三、因應挑戰二○○八國家發展重點計畫－觀光客倍增計畫阿里山森林鐵路行銷計畫報告（草案）。
附件二十四、記功嘉獎功績表。
附件二十五、歷年考績一覽表。
附件二十六、行政院農業委員會林務局林人字第○九二一七八○一八七號函。
附件二十七、行政院農業委員會林務局林政字第○九二一七二○一○八號函。
附件二十八、國土保安剷除檳榔方案明細表。
附件二十九、行政院農業委員會林務局林造字第○九二一七四○一一六號函。
附件三 十、阿里山森林遊樂區八十九年至九十一年收入統計表。
附件三十一、交通部觀光局觀技字第○九二○○○一七九六號函。
附件三十二、阿里山森林鐵路營運收入統計表。
附件三十三、○○○區○○○○○路管理課）九二一震災復建工程執行情形報告表。
附件三十四、預算分配表。
監察院原提案委員對申辯書之核閱意見本件（0000000000號）係被付懲戒人行政院農業委員會林務局嘉義林區管理處處長
甲○○，未善盡督管所屬阿里山森林鐵路乘務人員依規定貫通及查驗列車之煞車氣軔，致列車失速朝下坡疾進而出軌傾覆，造成乘客十七人死亡、二百餘人受傷，相關營運設施及管理亦有諸多缺失，違失情節嚴重。經本院提案彈劾後提出申辯書，貴會轉請本院提具意見憑以決議乙節，敬悉。
有關被付懲戒人甲○○申辯書所辯內容，經查其違失事項，業已於本院彈劾案文說
明綦詳，其中嘉義林區管理處雖對阿里山鐵路各項營運機制規定甚明，惟洪員卻未善盡監督所屬確依規定執行業務，歷次處務會議未見加強煞車系統等影響營運安全之查察宣導，亦無現場實際操作人員之操作查檢紀錄可稽，且未聯合其他消防等單位舉辦救災演練，再由本案檢車士、車長、正副駕駛竟同時發生重大疏失而未依規定操作及檢查煞車系統觀之，顯見被彈劾人輕忽阿里山鐵路督管之責，並有違公務員服務法等相關規定，仍請貴會依法予以懲戒。
被付懲戒人補充申辯意旨略謂：
彈劾文指申辯人違法失職，無非引用本案事故肇事員工四人之證詞及事後交通部、日本大井川鐵道公司所提阿里山火車改善意見而認：
㈠對於所屬阿里山森林鐵路乘務人員未依規定貫通及查驗煞車軔氣與積弊，未善盡督導職責。
㈡被彈劾人對於阿里山森林鐵路相關營運、機務、檢車、工務等硬體設施之督導管理有欠失當，嚴重影響營運。
惟查：
㈠從分層負責之規定而言，此次事故之過失，申辯人難以直接監督：
申辯人擔任林管處處長，負責綜理處務，業務廓雜，在前申辯書已予詳述。以九十一年六月二十四日申辯人到差日為準，員工多達五百七十四人。依據九十一年十二月二十日前訂定之林務局各林區管理處暫行組織規程，分課辦事，嘉義林管處計分為五課四室，課下設股辦事，分置課長、股長，各在其職責範圍內負責監督屬員。以鐵路課而言，員工多達二百六十四人，設機務、運務、土木、材料及修理工廠、監工區、車站、車庫等單位。處長之管理幅度應以課長為主，日常事務應由各課長、各股長分負其責。又依據林務局八十七年九月十日林人字第二五八一九號函備查之嘉義林區管理處分層負責明細表第七十二頁，森林鐵路管理課運務股職司之公務項目包括，每日行駛列車次之編排；各項客貨運輸列車車輛之調配；各站間乘務車長及司機之調派；行車規章之執行等均由課長核定，而本次事故原因係未開啟煞車氣軔管之角旋塞，未執行氣軔之調校與確認工作；未確認相關氣軔聯結作業是否完備，此皆為例行日常事務，應屬課長或股長、站長、車庫主任負責監督執行，且此類事務執行之地點均在各車站，實非處長需親自督導掌控者，彈劾文對此機關分層負責之制度，顯有誤解。
㈡阿里山係專用鐵路，其制度規章早已建立
查阿里山森林鐵路係鐵路法第三十條所定之專用鐵路，其有關行車規則及技術規定，均早已建制完成，安全行駛多年，載運旅客多不可數，從無重大意外發生，有關操作之細節規定，見諸於「阿里山森林鐵路行車實施細則」、「森林鐵路動力車駕駛人員守則」、「阿里山森林鐵路安全防護手冊」及「阿里山森林鐵路乘務員呼喚應答手冊」、「車長實務概要」等，已如申辯書所詳載。質言之，制度早已建立，且各肇事人員均屬富有經驗之工作人員其技術已臻純熟。此次事故之發生應屬人為之一時疏忽所致，是肇事人員應注意、能注意而不注意所致！負責角旋塞開啟之乘務人員：檢車士、車長、駕駛人員平常即應極為純熟的操作程序，何勞申辯人以處長之職責予以督導？說得具體一些，汽車駕駛人上車以後測試煞車是否正常，是一項基本動作，這項基本動作之落實，難道需要汽車公司的總經理來負責督導嗎？尤有進者，申辯人所應負責的，不僅是鐵路而已，尚有造林、森林企劃、林地管理、森林保護等職掌，而鐵路反而是林業以外的領域，此所以其監理單位為交通部，而嘉義林管處鐵路課之專業亦迥異於其他屬林業領域之課室，向來，林區管理處處長除建立管理制度外，餘均充分尊重與授權鐵路課之內部控管與監督，此無非是期望發揮專業功能。是以，彈劾文以「角旋塞未開啟」此一日常操作車務上之疏忽，且明顯違反早已建制之規章、手冊、竟課以距離現場尚有百公里之遙之申辯人未善盡督導之責，實有違比例原則，衡諸一般行政上之運作程序，亦未免過於沉重。
㈢交通部及大井川鐵路所提改善意見與本次事故無關：
阿里山森林鐵路之營運，係以林務局之「林務發展基金」編列預算支應，該基金多年來之預算規模未見充裕，且尚需挹注森林遊樂事業及造林貸款之開支。因此，對於阿里山森林鐵路機務、工務及運務方面，迄未能有充分之資金進行大幅度之改善，本次事故後，阿里山森林鐵路之營運始受各方重視，乃有各項改善意見之提出，但仍必須分年編列預算執行才能竟其功，申辯人必須陳明，所有改善意見均與此次事故發生之原因並無直接關聯，完全是為了提高營運水準、加強安全、使遊客更為便利之措施。並非因「角旋塞未開啟」此一疏忽，其中隱藏著如此多的待改善事項，質言之，交通部所提的三十四項改善措施，及大井川所提的補強措施，完全做好了，行車時，角旋塞仍然要依規定開啟，否則仍有危險。所以，事故發生後監理單位以高規格的檢查；大井川以其日本經驗所提改善構想，對於此次事故之原因非有任何的改變，第一線工作人員的人為疏忽仍然罪證確鑿，所以怎麼能以事後大幅度提昇阿里山鐵路規格之改善措施多達三十四項、二十五點即反證申辯人未善盡督導之責，此在邏輯推論上難以服人！綜上，此次事故純屬第一線工作同仁之工作疏忽，其監督責任在於其直屬長官；而
阿里山鐵路之營運制度早已建立，申辯人接任以後承前人之基礎，繼續加強人員訓練實已善盡職責。意外已經發生，申辯人亦因此調為非主管，面對二百一十九位罹難者與傷者，申辯人已負起應有之責任絕無怨言，然究諸事實，鐵路人員二百三十四位員工中的四人，一時之疏忽鑄成大錯，然終非申辯人之違失所致，柏台大人似恐失之過嚴而未究明事理，仍祈鈞會明察秋毫，賜予申辯人公正之評議。
監察院原提案委員對補充申辯書之核閱意見本件（0000000000號）係被付懲戒人行政院農業委員會林務局嘉義林區管理處處長
甲○○，未善盡督管所屬阿里山森林鐵路乘務人員依規定貫通及查驗列車之煞車氣軔，致列車失速朝下坡疾進而出軌傾覆，造成乘客十七人死亡、二百餘人受傷，相關營運設施及管理亦有諸多缺失，違失情節嚴重。經本院提案彈劾後提出補充申辯書，貴會轉請本院提具意見憑以決議乙節，敬悉。
有關被付懲戒人甲○○補充申辯書所辯內容，經查其違失事項，業已於本院彈劾案
文說明綦詳，其中嘉義林區管理處雖對阿里山森林鐵路各項營運機制規定甚明，惟洪員卻未善盡監督所屬確依規定執行業務，致該員所屬鐵路課之本案檢車士、車長、正駕駛及副駕駛，竟同時發生重大疏失而未依規定操作及檢查煞車系統，被付懲戒人仍應負督管阿里山森林鐵路營運安全不周等情之責，並有違公務員服務法等相關規定，仍請貴會依法予以懲戒。
被付懲戒人第二次補充申辯略稱：
為被付懲戒案件，謹補充申辯理由如左：
證人即案發當時之代理鐵路課課長蔡廣盛於鈞會九十二年十一月十八日調查中
詢以：「阿里山森林鐵路的營運是由何人負責？」答以：「是由鐵路課長負責，處長是監督鐵路課的業務，其他還有造林、保林、森
林遊樂等業務。」詢以：「森林火車的駕駛在任用上有無資格的限制？」答以：「現在是普考分發，以前是依照技術人員任用條例，由學徒開始學習，技術
成熟後再依該條例任用為委任司機。」詢以：「由學徒或普考分發後，有無再專業訓練？」答以：「有，學徒也是用考進來的，是用技術士僱用，那僱用到一定年度，考核、
測試，有了司機缺，再報升派了司機後再經過六個月的專業訓練，三個月在平地，三個月在阿里山車庫，訓練後再考核，通過後才可擔任駕駛工作。」詢以：「專業訓練的師父是由誰來訓練？」答以：「是由我們資深的司機，一對一的訓練。」詢以：「在平地訓練是訓練什麼？」答以：「開車與保養。」詢以：「你在監察院有說以前都是老師父傳承下來的會有遺漏，動作不標準要建立
ＳＯＰ？」答以：「我說的是技術方面，修理方面維修雖然有手冊，但實際上還是要靠經驗，
如果老師父不把全部經驗告訴你，有時候還是會有遺漏掉。」詢以：「列車長及檢車士的任用資格為何？」答以：「列車長是交通行政職系，委任三至五職等，現在是普考分發，以前也是由
考核升任，檢車士是由我們招考的技術士、技術工。」詢以：「列車長、檢車士平常有無作專業訓練？」答以：「有。是屬於阿里山森林鐵路人員的在職訓練，每年都有舉辦，每次四天，
第一天是共同科目，第二－四天是專業訓練，分為三大類：機務、工務、運務。」詢以：「乘務人員於列車開行前是否要做開行前的安全檢查，有無規定檢查操作程
序？」答以：「是有規定的，開車前是做各種檢查，包括：接通氣軔管，電攬線等都要檢
查，再打開角旋塞貫通氣軔氣，並且要請司機送機，還要做互相配合的動作，以確認氣有無貫通。」詢以：「此檢查程序有無監督人員？」答以：「在現場是列車長要負責監督，因為車長室有一車長閥，裝有空氣壓力表，
如果壓力表沒有達到五公斤，就證明壓力不夠即不能開車。」詢以：「交通部對阿里山鐵路列車事故報告你有無看過？」答以：「有。」詢以：「你對這份報告的內容有無意見？」答以：「這是建議性的，而且很多平時都在做了。」詢以：「該報告（三）查核意見（２）Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ等項，平時應可做到，何以
長期未做？尤其司機工作逾時問題何以未重視？」答以：「Ｃ的部分是功能的好壞問題，並不是不作用，用到手軔機的部分也不多，
是備而不用，Ｄ的部分車站都是水平，沒有坡度，Ｅ的部分是很少有這種情形，我們是適用勞基法，不可能有常逾十二小時的情形，我們都依勞基法的規定來辦，Ｆ的部分：安全帽、安全鞋都有發，但他們不一定戴，Ｇ的部分並沒有明文規定，不過他們建議我們漆，我們就漆紅色。」詢以：「司機逾時總是不好，為何未解決？」答以：「司機的編制是十九位，現在只有十一位，都是老司機，因為現在是要普考
分發，大部分都是大學機械系的，但分發後，發現是要駕駛火車，在學習期滿即離開，所以人員一直都不夠，可是我們調派還是依勞基法的規定。」詢以：「列車長蘇銀福在監察院作證時說：車長工作量很大，有時工作到晚上七、
八點，也沒有接受相關的訓練，都是跟以前的人員學的，如果有受過專業訓練，何以他會這樣說？」答以：「不可能的，我們的班車到阿里山是下午五點，以後就沒有班車了，所以班
車到站後，把事情處理完即可回家，不可能到七、八點下班。列車長也是輪班制，不可能每天都輪到最後一班車，列車長現在也是普考分發，要接受六個月的專業訓練，每年也都有在職訓練，列車長的人員還是不夠。」詢以：「檢車士溫福銘在監察院也說：相關作業都是前人叫我怎麼做，我就照做，
沒有看過標準作業程序，也無接受訓練？」答以：「每個人手中都有行車實施細則：安全防護手冊，他們應該照這些規定來做
，而且每年都有做在職訓練，因為檢車士是技術人員，用師徒關係來訓練他的實務，在職訓練是比較偏重理論與法規方面。」詢以：「有關阿里山森林鐵路營運管理人員之進用等等鐵路課須否向處長報告？」答以：「要，依分層負責的規定辦理，該由我決行即由我決行，不然還是要層層往
上報。」詢以：「洪處長到任後，對於森林鐵路的管理、營運有無指示？對現行制度、作業
規章，曾否指示要研究改進？」答以：「他是有在安全方面指示要加強，在處務會議、安全防護會報都一再指示。
這次事故如果列車長，正、副駕駛、檢車士有一人注意到，就不致於發生。
」詢以：「平時這四個人的考核是由誰負責？」答以：「正、副駕駛、檢車士是由車庫主任負責，列車長由站長負責。」詢以：「對交通部與日本大川井鐵道公司的建議有何意見？」答以：「這些建議是提醒我們平時要注意的。」詢以：「事實上阿里山森林鐵路的營運改善都是由鐵路課負責嗎？」答以：「是的。」（以上詳見九十二年十一月十八日調查筆錄）證人即案發當時之車庫主任程瑞旺於同日調查中
詢以：「你在擔任車庫主任以前是擔任何職務？」答以：「是在材料部門，負責材料的管理，我是機械工程科的，那時我就發現老師
父約十分鐘可修好的問題，一般也許就要花半個鐘頭才能修好。」詢以：「車庫主任的職掌是什麼？」答以：「負責行車調度及保養及司機人員的管理。」詢以：「行車前檢查程序有無監督人員？」答以：「離開車庫車站，是由車長負責的，所以列車的安全車長應負責任。」詢以：「檢車士溫福銘在監察院也說：相關作業都是別人叫我怎麼做，我就照做，
沒有看過標準作業程序也無接受訓練？」答以：「溫福銘那天有二班車，早一班的他有照規定做，第二班他失誤，所以發生
事故。」詢以：「你們還有其他補充說明嗎？」答以：「我們是非常重視安全的，這次的事故，我們都很傷心，這是通車以來第一
次發生這樣的事故，所以是因為人為的疏失，不是管理的問題。」（詳見九十二年十一月十八日調查筆錄）由上述二證人之證詞，足以證明如下事實：
㈠嘉義林管處為加強森林鐵路之管理與行車安全，其頒布實施之法令規章相當完備
，均為森林鐵路標準作業程序，足供鐵路相關同仁執行業務作業準則及行車規章準則之依據，且均依規定分發明令鐵路各現場單位同仁遵照辦理，並無法令不全之情事。
㈡本案事故之發生，完全係「角旋塞」操作之人為疏失，而該行車前之檢視操作程
序，於「阿里山森林鐵路行車實施細則」，「森林鐵路動力車駕駛人員守則」，「阿里山森林鐵路安全防護手冊」均有詳實規範，並責由現場相關人員切實依規定程序操作，林管處長平日係於嘉義市區管理處內上班，如何至現場督導操作人員是否按程序操作，監察院苛責於申辯人，豈為事理之平。
㈢申辯人自到任後，對森林鐵路行車安全問題，多次辦理講習，並於處務會議及安
全防護會報一再重申行車安全管理之重要性，鐵路課長等相關與會人員，自是知之甚詳，林管處已有分層負責之規定，各應善盡其該盡職責，此次因操作人員之違反操作程序而引發之事故，豈是處長注意能力所及。
㈣本次引發事故之「角旋塞」之操作瑕疵，僅係一簡單而慣行之操作程序，並無何
深澳之操作技術，列車長、檢車士，正、副駕駛各司其責；若有其中一人注意及此，即可防止此悲劇發生，而現場檢查程序及列車安全係由列車長負責監督，而列車長之考核由站長負責，正、副駕駛、檢車士由車庫主任負責考核，林管處長對於法令之頒布、研修宣導、人員之訓練講習已善盡其責，並依分層負責相關規定，責由鐵路課長等相關人員層層節制監督實際操作行車人員，本次因日常慣行之操作程序有所瑕疵而引發事故，豈是處長本人注意能力所及而應擔負其責。
㈤林管處員工員額之補充，因涉及上級對人數及預算經費等諸多因素之配合，非管
理處一蹴可及，實非僅到任八月又七天之申辯人之責，況本件事故之發生，僅係相關操作人員對於慣行基本操作程序之疏漏而起，核與員額之補足與否並不相關，且林管處員工之服勤既均按照勞基法之相關規定辦理，亦足證員額之補充與否並非本案肇事之關鍵，豈能歸咎於申辯人。
㈥敬請鈞會明鑑，賜還申辯人清白，至為企禱。
監察院原提案委員對第二次補充申辯書之核閱意見本件（0000000000號）係被付懲戒人行政院農業委員會林務局嘉義林區管理處處長
甲○○，未善盡督管所屬阿里山森林鐵路乘務人員依規定貫通及查驗列車之煞車氣軔，致列車失速出軌傾覆，造成乘客十七人死亡、二百餘人受傷，相關營運設施及管理亦有諸多缺失，違失情節嚴重；經本院提案彈劾後提出第二次補充申辯書，貴會轉請提具意見憑以決議乙節，敬悉。
有關被付懲戒人甲○○本件申辯書所辯，主要係重提本院約詢筆錄之部分內容，且
強調本案完全係「角旋塞」操作之人為疏失，並無法令不全之情事。查該筆錄中已詳載該員對阿里山森林鐵路負有監督之責；又阿里山森林鐵路各項營運機制規定甚明，惟該員卻未善盡監督所屬確依規定執行業務，致所屬鐵路課之本案檢車士、車長、正駕駛及副駕駛，竟同時發生重大疏失而未依規定操作及檢查煞車系統，造成乘客十七人死亡、二百餘人受傷之重大事故。被付懲戒人甲○○應負督管阿里山森林鐵路營運安全不周等情之責，並有違公務員服務法等相關規定，相關違失業已於本院彈劾案文說明綦詳，仍請貴會依法予以懲戒。
理 由被付懲戒人甲○○係行政院農業委員會林務局嘉義林區管理處處長（九十一年六月二十四日至九十二年三月四日，已調任該局技正）。緣九十二年三月一日，嘉義林管處所屬阿里山森林鐵路第一一○次阿里山臨時站與神木站間列車，預定十四時由阿里山臨時車站開往神木站，由列車長蘇銀福、正副司機員蔡振森、劉柏岳、檢車士溫福銘分別輪值擔任該列車之乘務人員。溫福銘於十三時四十二分許，於正司機員蔡振森自阿里山車庫開出ＤＬ二五號機車，前往阿里山站聯掛四輛客車並接通氣軔管後，竟未依規定開啟貫通機車與列車氣軔管之角旋塞，蔡振森與劉柏岳亦疏未依規定查看角旋塞有無開妥，並會同溫福銘施行氣軔及列車之各種獨立煞車系統之試驗工作，嗣該列車駛往阿里山臨時站，列車長蘇銀福於登車後復疏未依守車壓力表之指針，確認軔管之壓力已達每平方公分五公斤，並進行氣軔試驗，以及試拉車長閥，試踩喇叭，確認氣軔作用良好後，向司機員顯示氣軔試驗完畢之號訊，即由蔡振森及劉柏岳於十四時許，由阿里山臨時站駕駛搭載二百餘名遊客之該列車前往神木站。該列車駛至千分之六十二點五（即一千公尺下降六十二點五公尺）之險降坡路段，蔡振森進行煞車控速時，因機車角旋塞未開啟，列車所需煞車用之空氣無法輸送至聯掛之客車，致該列車於僅機車煞車正常而第一至四客車煞車均無作用之情形下，不但無法減速且隨路線下坡度持續加速，於十四時四分許，駛抵嘉義起七○公里五八四公尺處，適為曲線半徑三十八公尺，依規定最高運轉速度為時速十八公里之急轉彎道時，終因車速過快（高於車速紀錄卡所能顯示之最高時速四十公里），導致該列車因離心力牽引失控出軌，第一車車輪於爬上軌面並輾行二十二公分後擦撞右側山壁傾斜四十五度；第二、三車於擠壓第一車車廂後向山側斜倒，車身與鐵軌垂直；第四車則翻落於第六十八號橋下，因致車上所搭載之遊客薛金度等十七人死亡，鄭財盛等一八五人受傷。上開事實，有林務局九十二年四月一日林育字第○九二一七五○二○三號復監察院函所檢附之九十二年三月一日阿里山森林鐵路列車事故說明、嘉義林管處九十二年三月一日阿里山森林鐵路神木線區間車第一一○車次事故勘查報告等影本在卷可按。該列車係因乘務人員之前述疏失翻覆肇事，業據該列車列車長蘇銀福、正司機員蔡振森、副司機員劉柏岳、檢車士溫福銘於所涉業務過失致死案件偵查中坦承不諱，正司機員蔡振森於臺灣嘉義地方法院審理中復供承無異，此有臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官九十二年度偵字第一五七三、一八五五、一八五六、一八五七號起訴書、臺灣嘉義地方法院九十二年度交訴字第二號刑事判決等影本附卷足稽。又阿里山森林鐵路，裝有氣軔設備動力車之駕駛人員應在聯掛車輛後至列車開行前，做到下列各點，認為正常後，始能將列車開行：㈠會同檢車人員將應聯掛車輛貫通並施行氣軔及整個列車之各種獨立煞車系統試驗工作。㈡駕駛人員必須親自查看貫通用機車氣軔管之「角旋塞」有無開妥。
摘放車輛應先關閉「角旋塞」後將軔管及旁鏈摘開，並塞住軔管接頭，掛於指定位置。聯掛車輛應將旁鏈及軔管妥為聯結並貫通軔氣。列車編組完成或摘掛車輛後開車前，司機應會同檢車人員試測軔機。上開行車前應行之檢查，為阿里山森林鐵路動力車駕駛人員守則第八則、阿里山森林鐵路行車實施細則第二十八條第一、二項、第四十八條第一項所明定，有各該法規存卷可參。而列車長應於列車開出前三十分鐘到站，先確認當務車次，並檢查手煞車閥作用、試踩喇叭及檢視空氣壓力表，確認軔管之壓力已達五公斤，氣軔作用良好後，向司機員顯示氣軔試驗完畢之號訊等檢查測試程序，亦經前引九十二年三月一日阿里山森林鐵路列車事故說明㈠敘述詳明，並有嘉義林管處「森林鐵路車長實務概要」影本附卷足憑。本件一一○次列車之列車長、正、副司機員、檢車士等均未依規定確實執行行車前檢查，致肇事故，應無可疑。該次列車之乘務人員蘇銀福等四人，在嘉義林管處阿里山森林鐵路服務，皆長達十年以上，已據被付懲戒人申辯陳明，渠等所負責業務例行性之行車前應行檢查工作，竟均未依規定執行，具見該處就前揭作業規範，未切實督導，落實執行，致肇事故。彈劾文指被付懲戒人未盡督導職責，嚴重影響行車安全，要非無據。被付懲戒人申辯略稱：嘉義林管處為加強阿里山森林鐵路之管理與行車安全，訂有各種規章，其有關行車規則及技術規定，均早已建制完成，安全行駛多年，從無重大意外發生，此次事故之發生應屬人為之一時疏忽所致，伊擔任該處處長，綜理處務，業務廓雜，有關森林鐵路業務，除建立管理制度外，餘均充分尊重與授權鐵路課之內部控管與監督，此次「角旋塞未開啟」為乘務人員日常操作車務上之疏忽，明顯違反規定，課以伊未盡督導之責，實有違比例原則，衡諸一般行政上之運作程序未免過於沉重。此次造成多人死傷之意外事故，伊深感內疚與難過，並已自動請辭，調為技正，應已負相關之事故責任等語（詳見歷次申辯意旨所載）。經查依卷附嘉義林管處分層負責明細表規定，森林鐵路之營運管理，雖授權劃分由內部各層主管分層負責其相關事項，然行政機關首長及各層主管對分層負責之授權事項，應切實監督，此為「行政機關分層負責實施要項」第八項所明定，職是機關首長對授權所屬各層主管負責事項，仍負有監督職責。又職務之調整，原屬機關長官之職權，公務員職務上違失應負之責任，不因其職務之調整而解免，被付懲戒人上述申辯及所提之證據，皆難採為免責之論據。核其所為，係違反公務員服務法第七條公務員執行職務，應力求切實之規定，應依法酌情議處。
彈劾意旨另以：本案事故發生後，經交通部、臺鐵局及日本大川井鐵道公司之鐵路專家查察阿里山森林鐵路結果，指出多項影響行車營運安全之缺失項目；又嘉義林管處對乘務人員教育訓練仍以師傅帶徒弟之經驗傳承為主，專業訓練明顯不足，認被付懲戒人對阿里山森林鐵路相關營運、機務、檢車、工務等硬體設施之督導管理均有欠允當，嚴重影響鐵路營運情事。經據被付懲戒人申辯略謂：阿里山森林鐵路屬於專用鐵路，有關行車規則及技術規定，均早已建制完成，安全行駛多年，從無重大意外發生，其營運係以林務局之「林務發展基金」編列預算支應，該基金多年來之預算規模未見充裕，嘉義林管處自八十九年起即已擬訂三年之整建計畫，各項硬體等改善，均於經費奉核撥後，即積極辦理，若干需改善項目則因經費未奉核撥，無法推動辦理，因此，對於阿里山森林鐵路機務、工務及運務方面，迄未能有充分之資金進行大幅度之改善，本次事故後其營運始受各方重視，乃有各項改善意見之提出，但仍必須分年編列預算執行，才能竟其功，在此必須陳明，所有改善意見均與此次事故發生之原因並無直接關聯，完全是為了提高營運水準、加強安全，使遊客更為便利之措施。該處為提昇森林鐵路員工之專業技能，曾舉辦各種專業講習，伊到職後，為提昇員工專業技能與知識，仍續辦各種訓練，強調氣軔貫通之重要性，灌輸員工新觀念及新知識，確已善盡督導之能事，就此應無職務上違失可言等語（詳見歷次申辯意旨所載）。查阿里山森林鐵路營運已久，有關行車安全、車輛維護等技術規範，皆訂有各種法規，以為員工執行業務之依據，此有附卷之「阿里山森林鐵路法規類資料彙編」可憑，而交通部交通事業管理小組暨臺鐵局於前述列車事故後，提出「阿里山鐵路列車事故查核報告」（見彈劾文附件三）雖認該鐵路應行改善事項有：㈠本事故後恢復營運前應改善事項共十五項。㈡本事故後恢復營運後應改善事項計三十四項。另林務局邀請日本大川井鐵道公司派遣鐵道專家，前往阿里山森林鐵路實地勘查，與林務局、臺鐵局等機關舉行檢討會後，亦提出多項改善建議（見彈劾文附件六、七），惟係針對阿里山森林鐵路本次事故後，恢復營運前後應行改善事項，及確立阿里山鐵路之安全體制，以求恢復舊日之榮譽，並朝成為世界遺產之最終目標。而依卷附嘉義林管處八十九年六月編具之「阿里山森林鐵路改善計畫」所載，該處為調整營運模式，更新設備，加強鐵道養護與機件維護，建立觀光鐵路之特色，分十年編列經費執行，並陳奉林務局核定，第一年核撥經費一千二百萬元（見附卷之林務局八十九年七月二十六日八十九林育字第八九一六一三六九○號函影本），足見該處原已積極進行設備更新，加強鐵道、機件等維護工作。本次事故之發生，肇因於乘務人員之工作疏失，已如前述，且被付懲戒人係九十一年六月二十四日接任該處處長，至事故發生日，任期不足九月，交通部、臺鐵局與大川井鐵道公司之前開建議阿里山森林鐵路應行改善事項，應非短期間內所累積而成，且非可立即改善。關於乘務人員專業訓練明顯不足事，經查該處為提昇阿里山森林鐵路員工之專業技能，於九十一、九十二年間，曾分別辦理員工在職訓練：㈠九十年十月二十至二十三日、同月三十日至十一月二日，針對機務與運務人員實施專業講習。㈡九十一年一月十五日針對阿里山車站與車庫人員辦理加強鐵路員工專業教育訓練。㈢九十一年一月二十九日、三十一日，分別舉辦「阿里山森林鐵路列車事故暨危機處理模擬演練」。㈣九十一年十月八、九日舉辦機車駕駛技能檢測工作，測試駕駛技能。㈤九十一年六月二十四、二十五日，舉辦阿里山森林鐵路機務員工在職訓練。凡此，有該處九十年十月五日簽暨阿里山森林鐵路九十年度員工在職訓練計畫、九十一年一月十八日簽暨阿里山森林鐵路九十一年一月十五日阿里山車站車庫員工在職訓練情形、九十一年一月三十日簽暨附件、九十一年十月二十九日簽、九十一年十一月十四日簽、九十一年六月十日簽暨訓練時程說明表等影本在卷可稽。
又乘務人員之任用，在技術人員任用條例廢止後，列車長、司機員均改由普考分發，經六個月之專業訓練，檢車士係招考技術士、技術工，施以專業訓練，該處並訂有行車及安全防護等法規，以為工作之依據，乘務人員每年皆接受各種專業訓練，由於機械之維修，除有手冊外，實際上亦須靠經驗，故維修機械靠老師傅之經驗傳承，可節時間，至司機員之不足，係因規定須由普考分發，分發人員被分發至該處，發現是駕駛火車，學習期滿即離開，司機員編制十九名，目前僅有十一名，均為老司機員，該處人員之調派均依勞基法之規定，並無逾時工作之情事，業據證人即該處鐵路課代課長蔡廣盛、前車庫主任程瑞旺於本會調查時分別結證甚詳（見九十二年十一月十八日調查筆錄），則該處為提昇員工專業技能，每年均舉辦員工在職專業訓練，堪以認定。被付懲戒人前開申辯，即非無據，此部分尚難令負違失咎責。
據上論結，被付懲戒人甲○○有公務員懲戒法第二條各款情事，應受懲戒，爰依同法第二十四條前段、第九條第一項第六款議決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 三十 日
公務員懲戒委員會
主席委員長 林 國 賢
委 員 金 經 昌委 員 蔡 尊 五委 員 陳 秀 美委 員 林 文 豐委 員 周 國 隆委 員 朱 瓊 華委 員 柯 慶 賢委 員 郭 仁 和右正本證明與原本無異。
中 華 民 國 九十三 年 五 月 三 日
書記官 李 嫦 霞