公務員懲戒委員會議決書
96年度鑑字第11027號被付懲戒人 甲○○
乙○○上列被付懲戒人等因違法失職案件經行政院國軍退除役官兵輔導委員會送請審議本會議決如下
主 文甲○○、乙○○各記過貳次。
事 實行政院國軍退除役官兵輔導委員會移送意旨：
一、被付懲戒人甲○○、乙○○、賴仁怡（已因死亡經本會議決不受理在案）等 3員係臺北榮民總醫院醫師，因84年10月間院內感染瘧疾事件，導致 4位病患死亡，茲將其違法失職事實，列述於下：
(一)甲○○為主治醫師，84年 4月12日放射線部前主任張政彥決定及宣佈委派藍員主管負責超快速電腦斷層攝影機之使用、改進及協調之業務，負有督導不週之責，業經臺灣士林地方法院85年度訴字第 251號刑事判決處有期徒刑壹年拾月，緩刑伍年。
(二)乙○○係住院醫師，為當日排班於超快速電腦斷層檢查之醫師，且為實際操作注射醫師 2人之1（另1人為賴仁怡），其到職日距院內感染瘧疾事件未滿 4個月，同案被判無罪。
二、經核被付懲戒人等之行為，有公務員懲戒法第2條第1款情事，爰依同法第8條規定，移請審議。
三、證據及附件（均影本在卷）：
(一)臺灣士林地方法院85年度訴字第251號刑事判決乙份。
(二)被付懲戒人職務說明書及業務職掌表各2份。被付懲戒人甲○○申辯意旨：
一、臺北榮民總醫院瘧疾事件發生之事實經過
(一)民國84年10月 5日病患李春風先生因發冷發熱及黃疸現象，至臺北榮民總醫院急診（以下稱榮總），急診室醫師懷疑其肝臟受感染，遂進行肝臟及腎臟電腦斷層（注射顯影劑）檢查，當時並不知李春風先生為瘧疾患者，嗣後始查知李春風曾於84年 8月14日到過奈及利亞，同年9月2日回國，為境外移入瘧疾之病例。
(二)榮總自84年10月20日至同年月28日，陸續發現張文強、周增森、周銘生、吳志勳、黃李琇、徐在等六位患者感染瘧疾，經查出該六名未出國瘧疾個案均曾於84年10月 5日，接受榮總電腦斷層檢查。當日李春風（即奈及利亞瘧疾帶原者）於下午 1時20分許，接受注射顯影劑電腦斷層檢查，由住院醫師乙○○操作注射，至下午 1時30分許，由住院醫師賴仁怡接班，於下午2時5分許起，陸續為張文強等七位病患作電腦斷層檢查，其中注射顯影劑之病患有張文強、周增森、周銘生、徐在等四人，均感染瘧疾，除張文強外，其餘3人均已死亡；至同日下午6時30分許，再換由乙○○醫師值班，並於下午7時2分許起，對黃李琇等 3人作注射顯影劑電腦斷層檢查，其中黃李琇、吳志勳 2人感染瘧疾，吳志勳不幸病故。總計本件院內感染事件，計有六名病患感染瘧疾，其中徐在與吳志勳因合併肝癌、周增森合併肝腫瘤與心肌梗塞、周銘生因合併前列腺癌，於感染瘧疾後三、四週後陸續病故，傳染源李春風及被感染之病患張文強、黃李琇經治療後已康復。
二、程序部分
(一)本件案發後，經臺灣士林地方法院檢察署檢察官主動偵查，將臺北榮總放射線部前主任張政彥、乙○○醫師、賴仁怡醫師及申辯人，以業務過失致人於死罪嫌提起公訴。經臺灣士林地方法院第一審判決被告張政彥有期徒刑1年6月，緩刑4年；申辯人有期徒刑1年10月，緩刑 5年；乙○○、賴仁怡均無罪；張政彥及申辯人均不服原判決已提起上訴，檢察官對於乙○○、賴仁怡無罪部分，亦提起上訴，刻由臺灣高等法院調查審理中（85年上訴字第 351號）。
(二)關於申辯人之行政責任部分，於本事件發生後，經監察院黃委員肇衍調查本案時，曾對申辯人進行調查，結果認為申辯人並無責任，而僅以監察院85年度劾字第20號，對臺北榮民總醫院前院長彭芳谷、放射線部前主任張政彥，以渠等對榮總院內發生感染瘧疾事件，督導不周，提出彈劾、有監察院調查報告與彈劾文可證。該彈劾文結論：「臺北榮民總醫院前院長彭芳谷與前放射線部主任張政彥，實屬違反公務員服務法第 1、5、7條之規定，有虧職守，應負違失之職責，依監察法第 6條規定提案彈劾…」有案可稽（證一）。
(三)本案曾經監察委員調查，認為並無行政責任，今因申辯人受地方法院第一審判決有罪為由，為申辯人所屬行政院退除役官兵輔導委員會移送審議，懇請鈞長能待本案司法裁判，事實調查明確，責任釐清後再為審議。
三、實體部分
(一)本案申辯人既非行政主管，亦非從事醫療之行為人，對於瘧疾感染事件之行政監督責任而言，申辯人對於醫療器材如何使用之一般性規定，並無決策權，對於治療病患之醫療行為而言，申辯人並未對於本件受感染病患有任何醫療行為，所以受本案牽累並遭起訴，主要乃因榮總醫療行政責任之劃分不清，醫護人員臨案涉訟，為撇清自己責任，彼此推諉，申辯人上有科主任8位、部主任1位，同等職位之資深主治醫師14位，下有總醫師、住院醫師、研究醫師及護理人員、技術人員等百餘位，當時因申辯人對於心臟之斷層攝影檢查有心下功夫深入研究，申辯人在本機器初到之時，經常抽空學習此機器心臟功能之判讀與影像操作，任何新機器引進，每位醫師都會利用自己空閒時間去了解機器的功能，學或不學在自己，申辯人僅為眾多學習者之一，也不能以經常在那兒學影像判讀就是負責人，其他科主任、主治醫師們亦都會自行操作設定自己程序以獲得較佳的影像。申辯人只不過在心臟影像發展研究較有心得，然亦僅止於學習階段。因本案之電腦斷層攝影機攝影速度較一般機器為快，故於心臟之斷層攝影時，即使用本部機器，致使張政彥借題發揮，事後編造稱曾於84年 4月12日之週三晨會中，曾指派申辯人負責本案發生事故之斷層攝影機之負責人，並提出改正過且事後以電腦列印之文件為證，估不論其所稱指派申辯人為負責之事屬實與否，本案係顯影劑自動注射機之使用不當所致，與斷層攝影機本身無關，縱令斷層攝影機係由申辯人負責（究竟負責之內容為何？權責為何無人知悉），亦不包括獨立使用之自動注射機在內，申辯人對於使用自動注射機不當之人，亦無責任可言。
(二)申辯人工作之職責，依現在臺北榮總發布工作職掌表（證二）為專科主治醫師，並無行政業務，對於醫療器材之採購及如何使用，並無決策權，本件事故發生前，申辯人雖曾臨時受指派連絡本案機器使用之示範，但本部配合之自動注射機有至少已使用15年以上（證三），所有醫護人員都會使用，新進人員則由資深人員教導，使用時不需問申辯人，如何操作也不必申辯人同意，至於護理工作則是由王副護理長負責，申辯人無權督導，也管不著，申辯人絕無醫療行政之大權。
(三)依臺北榮總組織層級系統，在主治醫師之上設有一級單位主管即部主任一位，此外尚設有二級單位主管即科主任 8位，其下尚有行政總醫師，負責行政工作，協助部主任執行行政工作，另有教學總醫師，負責協助部主任教學業務，住院醫師係由總醫師負責工作分配與督導，根本輪不到申辯人負行政責任，事實上，行政職務是由醫院指派，依法應以公文派令行之，而榮總不曾有指派專科主治醫師擔任行政工作之前例，醫院亦從未給予申辯人或任何醫師負責某部機器之派令、公文，且科內每月醫師工作排班表中，更顯示申辯人僅為呼吸循環科數位主治醫師之一，其上還接受科主任陳名聖的督導（證四）。實不能單憑前放射線部主任張政彥以主管身分故意構陷之不實理由，令申辯人入罪，以推卸其責，敬請鈞長明鑑。
(四)行政職務是由機關指派，且以公文書行之，申辯人從未接到臺北榮總命申辯人負責電腦斷層攝影機之派令。況且榮總現有電腦斷層機器 5台（與本案之斷層攝影機均屬同類性），均未指定特定人員負責，實際上均係由實際使用之人自行負責，其他大型醫院亦是如此，何獨發生事故之此部機器臨時特別有專人負責，實異乎常情，令申辯人難以接受。
(五)事實上，84年10月 5日事發當天，執行醫療工作排班主治醫師（包括科主任）為王家槐主任，當天注射醫療業務住院醫師為乙○○醫師、賴仁怡醫師，電腦斷層機器操作的技術員、護理人員等，申辯人並未參與實際醫療工作之執行，當天申辯人被排定之科內工作，上午係上腸胃道檢查，中午12時30分至 1時30分參加胸腔科雜誌研討會，下午負責當天上午上腸胃道檢查報告與當天體檢報告之製作，工作十分忙碌（證五）申辯人根本不能分身於同一時間在兩地工作。
(六)放射線的電腦斷層檢查，平均每月共2千500人次，每天平均約有 100多位病人檢查，醫療業務醫護人員分工採分層負責，而注射業務是最基本之醫療行為，無菌觀念早已是醫護人員養成教育最基本之知識，此項注意義務係實際從事醫療行為者之責任。若謂此項注意義務應由主管負責，亦應由真正決策者來負責，絕非由某位主治醫師能負其責（本案發生當時有14位主治醫師及 8位科主任詳見當時10月份醫師職務分配表）（證六）。
(七)放射線部一切醫療工作進行，均按排班表照表實施（如84年度 1至12月排班表）（證七），每月由行政總醫師排定，呈部主任核定後實施，任何政策之實行也均由部主任安排策劃後，交由行政與教學總醫師執行，由週三晨會內容與科內每月一次的部務會議（證八），不難了解科內權力核心為部主任，從不曾有科主任或主治醫師下令之情形，因為主治醫師根本不管行政業務，亦無管理住院醫師或護理人員之權責。
(八)本案事件發生後，人人自危，放射線科同仁唯恐擔負刑責，召開記者會，秘密錄音、寫黑函，並事後製造一些文件、資料混淆視聽，主要目的均在推卸本身責任，申辯人在前後夾攻、進退維谷之情形下，成為本事件替罪之羔羊，實非事理之平。
(九)移送書所記載事項，所謂84年 4月12日前部主任張政彥決定及宣布委派藍員主管負責該機器之使用，改進及協調業務等，此項委派洵屬事後補造，遍查醫院檔案絕未有任何文件有此項任命，部內所有排班表與醫師工作分配表也未有任何記載，而此次之會議記錄乃張主任私人電腦檔，何時建檔無從查證，當時也並未宣布、公告、傳閱或簽名，事件發生前未有人看過所謂週三晨會記錄，此事可向科主任刁翠美、主治醫師許明輝或任何資深醫師查證。事件發生後所謂的週三晨會記錄，始由張主任印出呈遞給法院，關於張主任此事後偽造、變造之不實文件，申辯人已查證屬實，並向臺灣高等法院呈報，由該院調查中（其檔案當初由余慶華秘書所打PE檔變成WORD的 DOS檔，且可見週三晨會資料中840412，840503，840517，0000000次晨會資料已於85/1/9全部更改過（證九）連申辯人也是在地方法院由律師閱卷後，才知悉這些週三晨會資料，張主任所提出之文件實不足採信。
(十)榮總五部電腦斷層機器採購，申辯人連開會資格都沒有，採購過程不曾參與。本案超快速電腦斷層機器，當時負責採購之醫師為刁翠美主任（證十），申辯人根本無權決定任何事，此機器裝機一切前置作業包括（一）審查規格、數量相符，並增列保養維修條款（83- 4-15）（證十一）；（二）委託中信局二次議價（83-6-8）（證十二）；（三）採購機器結匯美金240萬3千元正核發結匯通知（83-7-4）（證十三）；（四）快速CT房間土木工程驗收（84-3- 28）（證十四）以上諸多事項都由前張部主任親自核定並非申辯人之職責，有批示的公文可稽。科內任何制度都必需經由部主任決定，並接受部主任督導。何況自動注射機使用已有15年之經驗，臺大醫院使用方法乃承襲20年來自動注射機的使用經驗（證十五），放射線部共有六部自動注射機（三台在電腦斷層室，三台在血管攝影室），如何使用早已是護理人員所知曉，而且十分熟悉。事發之時乙○○住院醫師在記者招待會上說使用自動注射機都是向護理人員學的（證十六）。既然此套抽藥方式由護理人員採用，只有實際操作者最清楚，申辯人非實際督導之人，也非實際操作之人，也無任何權責去處理。本案機器驗收時間也是部主任同意後由醫院採購單位，會同審計部一起驗收，本人僅為部主任指派代表（證十七），驗收時已做了兩千例以上。
(十一)成本考量是部主任與院方之間的事，與主治醫師無關，非申辯人所能決定。關於顯影劑衛材，就如同注射筒在電腦斷層消耗性衛材，是另一採購重點，所有顯影劑使用報表，完全由王副護理長掌理，直接向部主任報告，無需經過主治醫師，其報告之內容，包括用量明細表、總量等，均由王副護理長直接書面交給部主任（證十八），部主任有權決定顯影劑與注射筒之使用，對其用量也瞭若指掌，按以往慣例，對於重覆使用注射筒，採用價錢昂貴的非離子顯影劑，以增加安全性而減少過敏，類此重大決策，只有對於醫院營運之盈虧負行政責任之部主任以上階級人物方有決定權，兩者性質相同，屬健保不給付之器材。此外，電腦斷層攝影機營運成本若干？王副護理長早已有報告呈交張部主任在案，故以顯影劑不得重複使用為由，令申辯人負行政違失之責，實非公允。
四、結論綜據上述，申辯人對於本事件，無論從行政監督或刑事責任，自認並無違法、廢弛職務或其他失職之行為，當不應負責，惟案既已進入司法程序，只有靜待法院判決，祈盼諸位長官能體念申辯人職位卑微，只知在專業上力求精進，但本事件申辯人已記取教訓，在往後處理醫療業務上，當更知惕勉，懇望鈞長能賜予申辯人不受懲戒之議決，無任感禱。
伍、證據（均影本在卷）：
(一)監察院85年度劾字第20號彈劾案。
(二)行政院國軍退除役官兵輔導委員會榮總放射線部職員職掌及財產登記卡。
(三)行政院國軍退除役官兵輔導委員會榮總醫療機械設備財產登記卡。
(四)榮總放射線部84年9月份醫師工作表。
(五)甲○○醫師10月份每週工作表及放射線部84年10月 5日會議紀錄。
(六)榮總放射線部84年10月份醫師工作表。
(七)榮總放射線部84年1月至12月份醫師工作表。
(八)榮總放射線部84年5月23日部務會議紀錄。
(九)電腦更改時間表及放射線部週三晨會宣布及討論事項（84年4月12日、84年5月3日、84年5月17日、84年 6月21日，修改前84年12月6日，修改後84年12月6日)。
(十)行政院衛生署83年9月15日衛署醫字第83055600號函。
(十一)榮總83年4月14日(83)北總發補字第2784號函。
(十二)榮總83年6月3日 (83）北總發補字第4246號函及82年12月30日 (82)北總發補字第8498號函。
(十三)榮總83年7月1日(83)北總發補字第3080號函。
(十四)營繕工程結算驗收證明書。
(十五)「有關電腦斷層攝影檢查用之超高速顯影劑自動注射機有無操作依據」提案表。
(十六)青年日報「CT高壓注射機從未裝置緩衝長導管」剪報。
(十七)榮總物品驗收紀錄。
(十八)王蒲珍簽及王蒲珍呈閱之84年5、7、8、9、11月份放射線部顯影劑使用數量表、 3月份使用情形及價目表及放射線部成本合計月報表。
被付懲戒人乙○○申辯意旨：
行政院國軍退除役官兵輔導委員會公務員懲戒案件移送書僅以申辯人為瘧疾事件當天值班醫師為由，即交付懲戒，實有不公，特提出申辯如下：
一、醫師法第 7條之1第1項規定：「醫師經完成專科醫師訓練，並經中央衛生主管機關甄審合格者，得請領專科醫師證書」，即衛生署為提高醫療專業技術水準，特建立專科醫師制度。取得醫師證書之醫師，尚需進入教學醫院，再接受專科之訓練，經甄審合格，始可成為合格之專科醫師。以放射線科為例，醫師及格者尚需接受 4年的專科訓練，並經專科考試及格，始具放射線專科醫師資格。申辯人甫進放射科三個月，可知所具之專科知識，離專科醫師所需之知識尚屬九牛一毛而已！又依臺北榮總放射線部住院醫師訓練手冊第 151頁所示：第 1年住院醫師只能協助檢查、治療或在上級醫師指導下進行檢查或治療，在醫療團隊中僅居於附屬、學習之地位（證一），又臺北榮總84年9月29日 (84)北總秘字第1775
6 號函檢發之「加強醫療紀律及倫理」實施要點二之 (一）亦明白載明：「患者醫療之唯一負責人為其主治專科醫師」（證二）。由上可知，領有醫師執照之住院醫師對非屬基礎醫療行為之專科醫療，不能獨力為之。而本案超高速電腦斷層掃描儀為放射線科專屬之特殊儀器，並非一般普通打針注射之基本醫療行為。對此，如申辯人已確實依榮總教學中心之指導及命令操作該超高速電腦斷層掃描儀，即可謂已盡其注意義務，而無過失責任可言。
二、按公務員服務法第 2條規定：「長官就其監督範圍以內，所發命令屬官有服從之義務…」，申辯人操作該超高速電腦斷層掃描儀是依84年8月8日放射線部內之操作示範，完全服從長官之命令：
(一)榮總放射部於84年8月8日中午確有示範如何操作該掃描儀，業據當天示範之護士陳美月及張豐基醫師於士林地方法院85年4月9日、85年 4月18日庭訊時證稱示範之內容為注射筒一次抽滿 200cc顯影劑，更換接近病人近端之注射針頭及導管，事實上整個部內使用狀況亦為注射筒及螺旋導管一天換二次，此已有證人張豐基、王蒲珍、陳美月、柯世琦、陳海倫、高玉貞、孫英洲、林志文於刑事案件中結證屬實，並為士林地院85年度訴字第 251號刑事判決所認定之事實（證三）。
(二)申辯人乙○○係第 1年住院醫院，84年7月1日始至榮總就職，申辯人依照部裡84年8月8日示範操作之方式替病患檢查，乃係基於對本部其他先進醫師之信賴而遵行操作，且該部機器係由部裡之醫師輪班使用，在無其他醫師提出質疑，亦無護士對申辯人反應不妥之情況下，實難認申辯人有注意之能力而對申辯人科以需堅持每人使用一套之注意義務，且參以其他資深醫師均證稱：在未發生事故前，均認為原採用之注射式，並無有何不妥之處。此有該部放射科代主任陳名聖（85年6月21日訊問筆錄）、第3年住院醫師林志文（84年11月10日偵訊筆錄）、第 2年住院醫師柯世琦、孫英洲（84年11月 8日、11月10日訊問筆錄）之證述可資佐證，亦有刑事判決可證（參刑事判決第 6頁正背倒數第3行起）。
三、綜上所言，申辯人為到職3個月第1年住院醫師，按機關內部執掌分配而言，尚無獨立執行醫療之能力，且關於本案顯影劑注射機之操作，亦完全遵守上級長官之指示，業克盡身為公務員之職責，甚且刑事案件亦經臺灣士林地方法院判決無罪，申辯人實無公務員懲戒法上之任何責任可言，敬請鈞會明鑒，為不應懲戒之議決，以維公允，實感德便。
四、證據（均影本在卷）：
(一)臺北榮總放射線部住院醫師訓練手冊第151頁。
(二)臺北榮總84年9月29日函。
(三)臺灣士林地院85年度訴字第251號刑事判決。理 由被付懲戒人甲○○自83年 7月起，擔任行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮民總院）放射線部主治醫師，被付懲戒人乙○○自84年 7月起，擔任該醫院放射線部住院醫師（已於85年7月1日辭職）。84年間，臺北榮民總院為提昇電腦斷層掃瞄之影像品質及縮短檢查之時間，自國外引進超快速電腦斷層攝影機（UFCT）一部，安置於放射線部第46檢查室，因該新型機器能快速重組影像，除可作為頭部、胸部、腹部之檢查外，對於心臟之檢查尤有助益，放射線部主任張政彥乃指派甲○○負責該部機器之使用、規劃、改進及協調事宜，並於84年 5月初開始試機。該新型機器因掃瞄速度極快，病患如須注射顯影劑，則須借助電子自動注射機，將顯影劑打入體內，利用顯影劑在血液中有效濃度期間內掃瞄，以獲得較佳品質之影像。而該自動注射機之原廠設計，係先經由裝有顯影劑之注射筒，連接螺旋導管、三向接頭、延長線、小針筒、留置針，將顯影劑打入病患體內，進行電腦斷層之掃瞄，以達診斷效果。因顯影劑之靜脈注射屬於侵入性之醫療行為，對於病患可能造成感染，故於該機器所附使用手冊已明確記載注射筒及螺旋導管，屬於丟棄式器材，不可連續及重複使用，以避免發生感染而危及病患之健康。詎因當時該機器檢查費受限於無法請領健保給付，張政彥乃指示所屬除非導管器材毀損或顯受感染，可以使用消毒方式代替「一人一套」之使用原則，以避免器材之浪費。又職司該機器管理之甲○○為達到張政彥節省耗材之指示，乃於設計上開機器之使用規範時，竟未遵守「無菌觀念」之最高指導原則，使用一人一套注射導管為病患檢查，亦未依張政彥指示要求護理人員落實注射導管之消毒方式重複使用。因而疏於注意注射機可能於注射顯影劑過程中發生感染之難以控管情事，而未能落實徹底執行導管及注射筒使用一次即應更換或落實消毒使達無菌狀態之規定，僅明定每半天由護士更換一次，如遇損壞或特殊狀況時，由線上操作之醫師臨時決定更換之原則，指示僅於每日上、下午各更換一次。嗣於84年10月間有自非洲奈及利亞感染瘧疾傳染病返國之病患李春風至臺北榮民總院急診，當時李春風已呈現忽冷忽熱、黃疸等病情，但尚未被判定感染瘧疾前，於同月 5日13時20分許，被安排至放射線部第46室接受肝臟、腎臟之電腦斷層掃瞄檢查，由當日輪值之住院醫師乙○○負責檢查，明知該自動注射機之使用常規雖係每半天更換一次注射器材，但非一成不變，仍應基於無菌觀念，本於專業知識，如有情狀足疑受檢查者，可能是傳染病之帶菌者，其傳染原蟲可藉由血液傳染時，應自行決定更換注射器材以避免後檢者受到感染。竟於對李春風檢查時疏未注意李春風之送檢基本資料載有係從傳染病肆虐之非洲地區返國並呈現發燒症狀，有可能罹患傳染性疾病竟未能發覺，而於李春風實施電腦斷層檢查時，因含有瘧原蟲之血液回流至注射筒，連接螺旋導管，因而污染注射系統及顯影劑。乙○○於為李春風檢查後，未能提高警覺，堅守一人一套之無菌原則，將使用於李春風注射導管更換，仍沿習不適當之成規，未立即指示護理人員更換注射器材，致其後接續使用該儀器室之另一住院醫師賴仁怡（於87年 4月13日死亡，已經本會議決不受理在案）於同日14時5分、17時5分、17時30分、17時50分、19時 2分、19時30分許，先後以該感染有瘧原蟲之注射器材，依序為病患張文強、周增森、周銘生、徐在、黃李琇、吳志勳注射顯影劑作電腦斷層掃瞄檢查時，均受瘧疾感染，其中周增森、周銘生、徐在、吳志勳四人且發病死亡（張文強、黃李琇感染造成傷害部分，未據提出告訴）。案由臺灣士林地方法院檢察署檢察官自動檢舉提起公訴。嗣經臺灣高等法院94年度重上更（三）字第 184號刑事判決論以被付懲戒人甲○○、乙○○從事業務之人，因業務上之過失致人於死罪，各處有期徒刑壹年，均緩刑參年。被付懲戒人甲○○等及檢察官均不服判決，提起上訴，經最高法院96年 8月30日以96年度台上字第4631號刑事判決駁回上訴而告判決確定。上開事實，有前揭第二、三審刑事判決影本各乙份在卷可證。被付懲戒人甲○○、乙○○申辯意旨對於臺北榮民總院於84年10月 5日下午為病患李春風、張文強、周增森、周銘生、徐在、黃李琇、吳志勳 7人注射顯影劑作斷層掃瞄檢查時，張文強等 6人均受瘧疾感染，其中周增森、周銘生、徐在及吳志勳 4人發病死亡之事實，均不否認，但均不承認對於該感染事件有何過失，甲○○申辯略以：其在行政監督責任方面對於醫療器材如何使用之一般性規定，並無決策權，對於治療病患之醫療行為方面，本件感染事件發生當日排班主治醫師為王家槐主任，注射醫師係乙○○、賴仁怡，其並未參與任何醫療行為，放射線部主任張政彥所稱於84年 4月12日指派其為該機器之使用、改進及協調業務係屬事後編造，所提出之週三晨會資料亦不足採信。乙○○亦申辯略稱：本案發生時其僅為到職 3個月之第 1年住院醫師，按機關內部職掌分配而言，尚無獨立執行醫療之能力，且關於本案顯影劑注射機之操作，其係依放射線部84年8月8日之示範操作方式及長官之指示為病患檢查云云（均詳見前開申辯意旨）。惟查被付懲戒人甲○○等 2人申辯各節，已為刑事確定判決所不採（詳見臺灣高等法院94年度重上更（三）字第184號刑事判決第7、8、9、12、13、14頁），被付懲戒人等之違失行為，堪以認定。核其等所為，除觸犯刑法外，並有違公務員服務法第5條、第7條公務員應謹慎、執行職務應力求切實之規定，均應依法酌情議處。被付懲戒人甲○○於移送本會懲戒時，係荐任第七職等之主治醫師，依公務員懲戒法第19條第 1項但書規定，得由其院、部、會長官逕送本會審議，毋庸監察院彈劾移送，併予敘明。
據上論結，被付懲戒人甲○○、乙○○均有公務員懲戒法第 2條各款情事，應受懲戒，爰依同法第24條前段、第9條第1項第 5款及第15條議決如主文。
中 華 民 國 96 年 10 月 12 日
公務員懲戒委員會
主席委員長 楊 仁 壽
委 員 陳 秀 美委 員 林 文 豐委 員 朱 瓊 華委 員 柯 慶 賢委 員 郭 仁 和委 員 洪 政 雄委 員 劉 瑞 村委 員 簡 朝 振以上正本證明與原本無異。
中 華 民 國 96 年 10 月 15 日
書記官 鄭 振 順