公務員懲戒委員會議決書
97年度鑑字第11257號被付懲戒人 甲○○
乙○○上列被付懲戒人等因違法失職案件經監察院送請審議本會議決如下
主 文甲○○、乙○○各降貳級改敘。
事 實監察院彈劾移送意旨：
壹、案由：臺北市立和平醫院於92年 4月間爆發嚴重急性呼吸道症候群(SARS)院內群聚感染，繼而擴及院外，又接連發生私立仁濟醫院、臺北市華昌國宅以及市立中興、關渡、陽明醫院感染疫情，造成市民重大病亡與經濟鉅額損失，引發全民恐慌。
經查臺北市立和平醫院前院長甲○○綜理醫院管理，並擔任該院感染控制小組召集人，卻對院內防疫措施未能嚴密督導、規劃、落實執行。和平醫院前感染科主任兼感染控制小組總幹事乙○○未據實告知該院同仁有關院內收治疫病患者實情，且未落實辦理感染管制教育宣導，致有醫護人員疏於防範而染病，均有違公務員服務法規定，違失情節重大，爰依法提案彈劾。
貳、違法失職之事實與證據：臺北市立和平醫院（下稱和平醫院）於92年（下同） 4月16日已有放射師林○○（依傳染病防治法第31條規定，傳染病人資料應予保密，乃隱其名，下同）、護士黃○○、何○○等3人，4月21日已有院內病患3人，4月22日已有醫師 2人、護士1人、代理書記1人、實習學生1人、洗衣工2人共 7人，4月23日更有護士1人、病患1人、病患家屬1人、看護印傭 1人、病患家屬2人共6人皆因發燒而陸續被該院通報為SARS病例，該院復未能及時調查出感染源頭以控制疫情蔓延，終於引爆院內群聚感染而不得不於 4月24日進行封院，堪稱臺北市近年來之最大防疫漏洞事件，除直接造成95人染病，其中22人因而死亡，並波及至仁濟醫院、中興醫院、臺大醫院、馬偕醫院等，導致國家鉅額經濟損失，引發社會大眾惶恐不安；案經臺北市政府於92年6月17日以府人三字第09202657400號函，載明該府調查結果認定甲○○及乙○○處理SARS事件均有失職之處，核有違失，擬請移付懲戒，並移送本院審查【證一】；查甲○○係和平醫院前院長，兼任該院感染控制委員會（下稱感控委員會）及感染控制小組（下稱感控小組）召集人，綜理院內感控策劃、執行、研究、教學工作，並負責召開感控委員會議及全院院務；乙○○係和平醫院內科主治醫師（亦為非正式編制之院聘感染科主任），並兼任該院感控委員會委員暨感控小組總幹事，負責對於院內可能或可疑感染問題之研究，向有關單位提供正確之感染管制辦法，並向感控委員會提報；均為依據法令從事於公務之人員【證二、證三】。惟查渠等事前未能恪遵上級機關之指示，落實執行該院感染管制與防疫教育訓練措施，又採消極、規避方式面對SARS疫病，終致員工欠缺應有之防疫警覺而引爆重大院內群聚感染事件，甚至疫情淼漫擴及院外，顯涉諸多嚴重之違失，茲將事實與證據臚陳於后：
一、甲○○院長罔顧法令函示規定，授意乙○○主任以收治肺結核病人於隔離病房內之占床策略，遂行拒收SARS病患之實，顯有違誤。
(一)按傳染病防治法第5條第3款規定：醫療（事）機構對傳染病病人應善盡照顧之責任，防範機構內感染發生，並不得拒絕提供醫療（事）服務；其經主管機關指定收容傳染病病人者，不得拒絕收容【證四】；臺北市政府衛生局曾於3月17日以北市衛一字第09231218600號函示【證五】略以：對於疑似病例住院請隔離治療，並依院內感染管制措施進行防護，…；請貴院盡量騰空呼吸道隔離病房，以便必要時收治是類病患，…。該局另於 3月21日以北市衛一字第 09231219200號函示【證六】略以：請盡量騰空呼吸道隔離病房，以便必要時收治是類 (SARS )病患，…。又行政院衛生署疾病管制局（下稱疾管局）於 3月28日以衛署疾管核字第0920003751號函示【證七】略以：貴院前經本局補助設置呼吸道隔離病房在案，為因應SARS疫情需要，請務必協助收治須隔離治療之SARS疑似病患。臺北市政府衛生局復於4月7日以北市衛技字第 09231563100號函示【證八】略以：針對邇來媒體報導指有市立醫院拒收SARS病患情事，特重申各院務必確依傳染病防治法妥善提供醫療服務，不得拒收病患，違者依法從嚴論處，並追究行政責任。
(二)經查，有關和平醫院封院前所通報之SARS病患收治情形【證一】：
1.中鼎公司員工湯○○為SARS疑似病例一級接觸者，於3月26日就診住進B7隔離病房，4月1日出院。
2.臺北市政府衛生局第一科股長林○○（SARS疑似病例一級接觸者），於 3月30日住進B8隔離病房，4月3日出院。
3.急診病患曹○○，於4月9日急診（初步診斷為SARS疑似病例），並於當日轉診新光醫院。
4.急診病患楊游○○，於4月11日急診（初步診斷為SARS疑似病例），並於當日轉診新光醫院。
5.放射師林○○，於 4月16日住進B7隔離病房，復因發燒、咳嗽等症狀（初步診斷為SARS疑似病例），於 4月21日晚上轉診三軍總醫院。
6.洗衣工劉○○，於4月12日因發燒、頭暈掛急診，4月13日又高燒至攝氏41度，並有嘔吐、頭暈等症狀， 4月14日繼續發燒，4月15日上吐下瀉已連續3天、高燒
39.6度、有類似沙門氏桿菌腸炎急診，並於 4月16日住進B8普通病房，4月18日轉入A棟加護病房， 4月29日死亡。
7.病患胡○○：因蜂窩性組織炎於 4月18日住進A7病房， 4月20日申請自動出院，後因Ｘ光片顯示渠病灶，於 4月21日經院方緊急召回檢查，疑似SARS病例轉診臺大醫院。
8.病患林○○，於4月18日與胡○○同住A7病房，4月21日發燒轉住A8病房，4月28日轉診馬偕醫院。
9.病患位○○，因患有高血壓宿疾，於3月1日路倒，被救護車送急診後自行出院，3月9日因頭暈、嘔吐住進A7病房，經 4月21日照X光檢查，判定為疑似病例，5月7日轉診中興醫院。
10.洗衣工林○○，因疑似肺結核及SARS，於 4月21日晚間急診，至次日（22日）住進 B棟加護病房。綜上可知，和平醫院將其所診察出之疑似SARS病例過半轉出該院。
(三)次查，和平醫院受衛生署補助所設置之隔離病房共計 5房 9床，自4月9日起至24日止，每日該院負壓隔離病房使用情形為：4月 9日至16日均收治開放性肺結核病患8名；4月17日至19日收治開放性肺結核病患5名、該院照護SARS病患之密切接觸者3名；4月20日至 4月21日上午收治開放性肺結核病患8名，4月21日下午收治開放性肺結核病患7名以及與疑似SARS病例之胡姓病患同住 A7病房之林○○及位○○兩位病患（非典型肺炎，均收治於B709）；22日下午該院護士鄭○○、書記楊○○出現相關SARS症狀，因此將林○○、位○○移出至普通病房，將上揭2人收治於B709，另收治開放性肺結核病患7名；至 4月24日下午該院封院後，因疑似SARS病患均暫時無法移出，其隔離病房始予以收治，上述各節均有該院呼吸道隔離病房通報表【證九】在卷可稽。
(四)再查，乙○○主任於 5月27日本院約詢時陳稱【證十】：「 3月底左右中鼎公司員工湯○○（SARS疑似病例一級接觸者，入院前曾發燒，有呼吸道症狀）入院，醫院業績下滑，甲○○院長曾私下告知本人（乙○○主任）隔離病房盡量收治肺結核病患」； 4月初，臺北市政府衛生局與乙○○主任聯絡，告知三軍總醫院有 1位SARS疑似病例欲轉至和平醫院隔離病房，乙○○主任告知臺北市政府衛生局人員，當時住院病患黃○○（住B811）為開放性肺結核病患欲轉入該隔離房，請該局協調轉往他院，隔日臺北市政府衛生局人員認為和平醫院拒收SARS病人，往上呈報該局主秘蕭東銘。吳院長遂與蕭主秘溝通，院長認為SARS病人轉至市立醫院應有輪序機制，嗣後並告知乙○○主任其他市立醫院隔離病房都收肺結核病人，要乙○○主任亦盡量收治肺結核病人，把隔離病房填滿。另該院腸胃內科主治醫師葉繼煌於 5月30日接受臺北市政府調查時，提及【證十一】：不管曹女士之前或之後，我認為乙○○主任的政策是如果有懷疑或可能SARS的病患，我們就要把他轉走，雖然我們一開始有收中鼎公司的員工，可是他們都沒有發病，原本我們有空一間病房要留作SARS病人使用，可是林主任有把肺結核的病人放進去…；另該院住院室主任陳妙心於6月3日於法務部調查局北部地區機動工作組約談時陳稱【證十二】：就我知道，我住院室同事黃○○因為曾幫SARS病人掛號，所以 4月16日到負壓病房隔離，我事後得知此事，認為黃○○是在有防護措施的情況下幫病人掛號，應該只要居家隔離就可以，不需要住負壓病房，所以就問感控小組的王永芳，王永芳向我表示，就是要把負壓病房住滿，真正的SARS病人才不會進來；放射線診斷科主任方鶯珍於 5月20日結證【證十三】略以：乙○○…，並表示醫院沒有能力處理SARS的病患，院長來了後就表示，原則上不收SARS的病人，而且院內收的也不像是SARS的病人；另者，內分泌專科醫師張裕泰於 5月20日證稱【證十四】：大約在 3月中，…，在主管會報或院務會議中，他有提過院內的隔離病房不標準，如果能不收SARS病患，就盡量不收，可以轉至臺大等醫學中心；甲○○院長則於本院 5月27日約詢後之補充資料【證十五】提及： 4月22日前所有SARS第一類接觸者除住本院隔離病房外均直接轉診到醫學中心，所有SARS疑似病例則均轉出本院。
(五)綜上，和平醫院受有疾管局之經費補助設置隔離病房，並接獲該局函示須收治SARS病患，且依據傳染病防治法之相關規定，醫療機構不得拒絕收容傳染病人。經核，和平醫院自4月 9日至4月24日封院之際，其負壓隔離病房均未真正收治SARS之疑似病患，甚至將密切接觸者之林○○、位○○移出隔離病房，再次收治於普通病房內；惟該院對於經診斷為疑似SARS病患，則採全數移出該院之排拒作法，妨礙市立醫院病床之調配，以致未能累積臨床判斷的信心與治療經驗，迨遇到真正可能SARS病患時即生手足無措之窘境。是以甲○○院長及乙○○主任雖口頭上堅稱未拒絕收治SARS病患，實質上則以將肺結核病人收治於隔離病房內故意占床之策略，來達到拒收SARS病患之目的，核渠等罔顧前揭法令暨疾管局、臺北市政府衛生局之函示規定，恣意專斷，違規情節嚴重。
二、和平醫院封院之初，甲○○徒然等候接管小組之奧援，竟怠忽院長指揮監督職責，釀成院內失序亂象，復未貫徹分棟分樓層隔離政策，形成感控管制闕漏，顯有失職。
(一)經查， 4月24日上午，臺北市政府與衛生署等單位達成封院共識，旋即宣布和平醫院封院決策，臺北市政府乃於同日下午 1時許進行該院進出之管制作業；該院封院之後，院內仍由甲○○院長擔任指揮官之職務，惟查其相關處置顯有違失，舉凡院內防疫器材之供給、人員暨區域之隔離、醫護人員對於SARS病患進行治療時所需防護器材之提供等等事項，亦均未能及時妥為處理，致院內之SARS疫情未能及時遏止，嗣於同月26日上午中央研究院副研究員何美鄉偕同美國疾病管制局人員進入院內，指導院內醫護人員規劃隔離動線並補給三級防護器材，翌日葉金川教授受命進駐該院，接掌指揮權，建立並落實院內分區隔離、分層隔離之措施，疫情始告緩和，迨5月8日完成和平醫院內部人員淨空作業，該院院內感染事件始告一段落。按臺北市政府於 6月12日所提報之「和平醫院處理嚴重急性呼吸道症候群(SARS)事件調查報告」【證一】中指陳：該院對SARS病房、一般病房及行政區間未作嚴密區隔之動線規劃與消毒防護，包括上、下電梯、專用走道及A棟與B棟之通道等，以致病毒難免隨人員進出擴散，直到 4月27日葉教授金川進駐後，始嚴密規劃院內動線，使疫情有效管控，此亦有前揭報告足資明證。
(二)次查，和平醫院雖設有感控小組，由甲○○院長擔任召集人，乙○○主任擔任總幹事，並配置有專任護理師、兼任醫師等，惟據乙○○主任表示，渠於發現SARS疑似病患，只負責向院長報告，並交代通報事宜，並無要求採行防護措施之權責，而該院雖有透過開會、廣播、張貼海報等要求醫護人員戴口罩，惟據訪談仍有甚多醫護人員於封院前，不知已有院內感染之事實，與病患接觸時亦有未戴口罩或僅戴一般口罩之情形（臺北市政府訪談該院 9名醫護人員之紀錄－【證十六至證二四】），足見該院之防疫督導體系未充分發揮功能，執行防護及感控措施亦欠落實。
(三)再查，原於 B棟精神科服務之護理人員許敏華、邱寶鐶兩人，於 4月24日封院前因尚有個案仍需聯絡，直至封院後，續停留於B棟，該兩人於當日下午2時許欲由聯通走道從B棟撤往A棟時，受到該院警衛之阻攔，稱目前主管們正在開會，等到會議結束後再說，俟該次會議結束後，仍由B棟移動至A棟，並自 4月25日下午起接受該科主任李慧玟指派輪流至院長室支援【證二五】；另原亦於 B棟精神科擔任職能治療師之陳○○，曾於封院後輪流至院長室支援，為甲○○院長所明知，惟渠於 4月28日輕度發燒、5月4日Ｘ光片出現肺部浸潤，造成院長室人員感染，甲○○院長本人亦因發燒至臺大醫院就醫【證二六】。此有衛生署疾管局於5月5日所做之「和平醫院與仁濟、中興醫院之醫院個案聚集調查續報」【證二七】及本院詢明在卷可稽；甲○○院長負責綜理醫院管理，並擔任該院感控小組召集人，對防護措施未能嚴密規劃、督導、落實執行；乙○○主任擔任該院感控小組總幹事，負有指導感染控制之責，未能提高警覺，加強防護措施，並失卻當機立斷之先機，作適當處置，造成院內感染，顯有疏失。
(四)綜上，甲○○院長針對上揭各節於本院約詢時雖辯稱：封院後依衛生署公文明示，臺北市政府衛生局應成立接管小組進駐和平醫院，所以在等待接管小組來院前，本人曾採行11項管制措施【證二八】。惟證諸和平醫院封院之初，卻有許多護理人員出現情緒失常之舉措，如：衝出隔離封鎖線、情緒驚嚇恐慌、拒絕照護SARS病患，造成該院之病患暨家屬更是焦慮難安，以致當日與次日陸續出現若干脫序現象，諸如封院當日下午病人家屬跳窗出院暨隔日上午 5位護士在院門口抗議，甚至發生院內民眾自殺事件，給予外界慌亂失序之印象；且引致CN
N 等國際媒體關注，反覆播放上開脫序之畫面，更是嚴重戕害我國整體防疫形象。可見當時該院之指揮監督體系業已紊亂脫序，而斯時葉金川顧問尚未進入和平醫院接掌指揮權，故甲○○仍具院長身分，尚難辭其廢弛職務之咎；另對於分棟分樓層隔離之政策，係為防止SARS傳染病源再次流竄，引發更為嚴重之院內感染，惟甲○○院長對於該項隔離指示卻未能切實執行，致使A、B棟人員流動仍未有效區隔。核吳院長徒然等候接管小組之奧援，竟怠忽院長指揮監督職責，釀成院內失序亂象，復未貫徹分棟分樓層隔離政策，形成感控管制闕漏，顯有失職。
三、甲○○院長與乙○○主任徒以該院不收SARS病患，來掩飾疫情，致該院同仁不知適時採行應有之防備措施，且未確實依臺北市政府衛生局函示落實辦理SARS防治教育宣導工作，難辭因循敷衍，執行不力之咎。
(一)按臺北市政府衛生局於4月7日以北市衛技字第 09231563100號函示【證八】略以：請辦理SARS防治講座，並週知轄區衛生所人員參加，務請全體市醫同仁提高警覺共同加強防治工作，以維市民及全體同仁健康；又依據和平醫院感控委員會設置要點第 2點規定【證二九】略以：… 7、從事感染控制之教學、研究與諮詢。足見辦理SARS防治講座乃該院感控委員會及感控小組之職責。
(二)經查，有關SARS防疫教育事宜，市立醫院本應立即迅確密集舉辦教育講習，提供此疾病之最新知識及安全照護模式，而該一教育機制於疫情一開始即應啟動，並加以確認公布，以提高其警覺性並化解內部醫護人員之疑慮。惟查，和平醫院除安排乙○○主任於4月2日於院內進行1次SARS專題演講，為時1小時外，該院醫、護、行政員工總數為975人【證三○】，當時參訓人數為222人（僅占22.76%）【證三一】，嗣後其他人員並未另予安排教育訓練課程。更有甚者，乙○○主任於該次演講中表示和平醫院沒有能力處理SARS病患，而甲○○院長隨後抵達會場時，竟亦表示原則上和平醫院不收SARS病患。
可見渠等非但未能善用專題演講之良機，教導全院同仁正確防疫方法，以提昇其防制SARS之專業知識與技能，反而以和平醫院不會收治SARS病患云云藉以安撫人心，意圖粉飾，此舉已然造成院內員工防制SARS疫病之警覺性大為降低，此有高宜琴等醫護人員之證述綦詳【證三二】（臺北地檢署起訴書第6頁至第7頁、第25頁至第27頁）。
(三)又查，感控幹事王永芳於4月8日接獲臺北市政府衛生局首揭函文後，僅簽擬【證八】：「一、遵照辦理；二、於主管會議加強宣導；三、陳核後以電子郵件通知各醫療科；四、文存檔。」而感控總幹事乙○○主任除核章之外，卻未依照上開擬辦事項規劃辦理任何教育訓練計畫，且甲○○院長於隔日核批本件公文時，亦未指示相關科室積極辦理教育講習，並追蹤瞭解其後續辦理情形，使和平醫院其他近七成八之員工幾無吸收SARS防疫新知之機會也未週知轄區衛生所人員參加，足見該院所謂「遵照辦理」云云徒託空言，並未執行。
(四)綜上，甲○○院長在院內訓練場合中，言之鑿鑿指出和平醫院不收SARS病患，院內收治的病患也不像是SARS患者，致鬆懈其防疫警覺，又乙○○主任不僅未能利用專題演講機會教導院內員工防治SARS，反而附和院長之說法，共同以和平醫院不收SARS病患來掩飾疫情，致該院同仁不知適時採行嚴密防護措施。且該院除派遣少數護理人員前往臺大醫院學習如何防範SARS疫病之外，僅由乙○○主任於4月2日以 1小時之課程向院內未及四分之一之醫護人員概略介紹SARS之防範常識，復以該次教育課程尚無強制性，且因醫院係以白天、小夜班及大夜班等型態運作，致全院人員尚有78%對於 SARS之知識及教育甚為貧乏，顯見該院對於SARS防治教育宣導工作確有因循敷衍，執行不力之怠忽，甲○○院長與乙○○主任均難辭其咎。
四、甲○○院長與乙○○主任未能適時揭露院內收治SARS病患之訊息，疫情資訊隱晦不明，致使醫護人員、病患與家屬均疏於警覺防備，顯有虧職守。
(一)經查，有關院內疫情宣達乙節，院方理應定時發布相關資訊，即時傳遞給所有醫護人員俾提高警覺，知所防範，避免或降低院內感染，惟揆諸何美鄉副研究員證述【證三三】：4月9日曹女至和平醫院就診，該院原應即積極提升醫護人員對SARS的警覺；惟該院感控幹事王永芳於臺北市政府調查時證稱【證三四】：我們不能通知給各科或每個部門，這樣等於我們在宣布疫情，我們只是提醒各科要加強防範，可是我們不會說醫院有SARS，我們是說疫情尚未過去…；葉繼煌醫師則於偵查時證稱【證三五】： 4月23日當天我看門診，院內已經有聽聞院內感染的情形；張裕泰醫師另證稱【證十四】：林主任是感染科的專科醫生，…，他對病患有感染SARS的高度懷疑時，他應將該訊息告知醫護同仁，讓醫護人員有機會做好自我防範，而不致於無意中遭受感染、我從B8同仁那得到的訊息，乙○○主任並未將B8有收治SARS的消息告訴B8同仁；護理督導王祖琪則證稱【證三六】：我認為在 4月22日很多同仁發燒，才警覺到有院內感染情事，另有和平醫院同仁10人【證三七至證四六】之證述，均指陳對於院內感染不知情，甚至於要看報紙才知道，而不是內部宣達。
(二)次查，依據疾管局出版之「臺灣嚴重急性呼吸道症候群SARS防疫專刊」【證四七】（第22頁）刊載『臺北市立和平醫院SARS疫情調查分析』，指出該院院內個案聚集現象發生之原因可歸結為：「未能在SARS病患抵達醫院之第一時間立即進行篩檢查驗其各項可能危險因子與接觸史，並且及早通知相關之檢驗與醫療單位進行適當生物安全防護事宜、SARS之隱形傳播者在發病初期仍於醫院內執業，快速傳染給其他就醫患者與醫護人員。…」足見和平醫院有多位醫護人員事先未做妥防備即照護SARS病患而遭到感染，又讓其在不知情且身體出現不適，成為隱形傳播者後賡續值勤照護病人，造成快速傳染給其他病患及醫護人員並延誤渠等就醫之情形。
(三)再查，該院雖設有感控小組，由甲○○院長擔任召集人，乙○○主任擔任總幹事，並配置有專任護理師、兼任醫師等，惟據乙○○主任表示【證四八】，渠於發現SARS疑似病患，只負責向院長報告，並交代通報事宜，並無要求採行防護措施之權責，而該院雖有透過開會、廣播、張貼海報等要求醫護人員戴口罩，惟據訪談仍有甚多醫護人員於封院前，不知有院內感染之事實或不知已收治SARS病患，與病患接觸時亦有未戴口罩或僅戴一般口罩之情形，足見該院監督體系未充分發揮功能，執行不夠落實，醫護人員對SARS未有充分認識，造成警覺性不夠，對於可疑病例，於未完成是否為SARS疑似病例之判定前亦未能及時採取隔離及防護措施，以致在此一空窗期間，造成病毒擴散傳染；在封院前後未督促所屬做好防疫工作，對防護措施未能嚴密督導、規劃及落實執行；乙○○主任則輕忽感控，和平醫院雖於 3月27日成立應變小組，並訂定感控措施，惟院內動線、人員流動等未作嚴密規範、管制；該院醫護人員更有多人證稱，渠等於4月22日前不知院內收住SARS病患。
(四)經核，依傳染病防治法第29條第 3項雖有規定，在未經報告與證實前固不得對外說明相關個案病情，及基於維護病患隱私權及保護消費者權益考量，亦未便公布SARS病患之個人資料，然允應將警訊告知院內相關醫護及執勤人員。惟和平醫院未能適時將院內收治SARS病患之訊息予以警示醫護及執勤人員，徒然造成院內流言謠傳，且對於院內感染之訊息未能加以宣達，致使院內醫療人員及病患、家屬無法即時防護，足見該院感控委員會及感控小組執其事之召集人及總幹事，未能適時將疫情警訊確實告知院內相關人員，醫護人員互動之資訊交換不充分，復因和平醫院未採行嚴格之感控措施在先，又未能確實規劃及落實執行院內感染控制在後，以致助長此次院內感染之蔓延，導致和平醫院共有林○○醫師等醫護人員及員工計有57人（其中已死亡者 7人、曾經住院者共50人）疑受感染SARS，這還不包括被院內感染之病患及其家屬在內，顯見甲○○院長與乙○○主任均有虧職守。
五、甲○○院長與乙○○主任未督飭所屬對該院曾經照護通報為疑似SARS病患之醫護人員及曾住同病房之密切接觸者進行疫病追蹤調查並採行必要隔離處置，顯有怠失。
(一)經查，在和平醫院洗衣房服務之洗衣工劉○○於 4月12日12時半許，前往該院急診室就診，翌日晚間 8時51分許，又再度前往該處急診，至14日上午醫師並且聯絡乙○○主任前來會診， 4月15日晚間患者再度前往急診室，經乙○○主任初步判定患者係沙門氏桿菌所引起之腹瀉，乙○○主任乃安排患者住院，並擔任患者之主治醫師，嗣於 4月16日11時20分許，患者仍高燒不退，乃安排至該院B棟 8樓801病房住院，直至18日凌晨患者發生呼吸窘迫之症狀，轉入 A棟加護病房，至此，劉○○在B棟8樓801病房已住院2天之久，因同在洗衣房工作之林○○已通報為SARS疑似病例，乙○○主任旋即於 4月22日凌晨4時許，請他人代為通報劉○○為 SARS疑似病例，此有劉○○之病歷資料【證四九】在卷可稽；按SARS具有極其高度之傳染性，加上院內醫護人員對於SARS之警覺性偏低，是在此段期間內，曾與劉○○同房之住院病患（蔣○鐘、郝○、高○益）、曾經診察、看護過劉○○之醫師、護理人員恐均已受到感染，而該院醫護人員因甲○○院長、乙○○主任未加強SARS防護教育宣導及採取必要之防疫作為，致相當缺乏防範SARS之警覺性，而造成SARS疫情在該院內迅速蔓延，錯失撲滅星星之火最寶貴之機會，一任其發展為燎原之勢。
(二)次查， 4月18日，SARS病患胡○○住進和平醫院A棟713房【證五○】，由於該院醫護人員缺乏應有防疫觀念，未能及時予以分辨，致院內醫師張○○、與胡○○同病房之患者林○○【證五一】、位○○【證五二】，均因而遭到感染；另 4月21日B棟8樓之護理長陳○○、護士鄭○○、施○○、書記楊○○紛紛發燒，除陳護理長當天請假外，餘均於當日晚間前往急診室檢查，護理站督導王祖琪於獲悉上情之後，心裡起疑，乃請乙○○主任前往急診室會診，惟乙○○主任竟未警覺群聚感染之可能性，反而向在場護理人員表示，施○○係肺炎、鄭○○係扁桃腺發炎、施○○則是尿路感染云云，以安撫人心，致使各該護理人員喪失即時接受治療之機會，病情持續加劇；是以，該院院內感染產生之後果，在醫護人員及員工部分，該院醫護人員及員工計有57人疑受感染此病，其中已死亡者 7人、曾經住院者共50人；民眾部分，則除曹○○、楊游○○等 2人係於院外感染，於發病後至該院治療者外，該院一般住院病患，或至該院門診、急診，或至該院探病、照（看）護病人，致疑似感染者約有97人，其中已死亡者（至5月29日止）24人（其中1人自殺）【證一】。
(三)按傳染病控制與防治之特性，即在其流程管理須採取必要之隔離措施，以減少傳染源之擴大；惟查，黃香蘭證述【證五三】：劉○○等人被通報後，B棟8樓當時並未進行消毒作業，也未接獲通知，劉○○被通報後，我有協助轉送，事後沒有人對我調查及追蹤；高宜琴證述【證五四】：劉○○被通報後，同病房之病患，乙○○主任沒有通知或交代特別隔離；黃佩琦【證五五】、莊詩菁【證五六】、楊馥櫻【證五七】、鄭鈺郿【證五八】亦作相同證述；另甲○○院長對於處理與劉○○同房及曾照護過他之護理人員則證稱【證五九】：…接觸的同仁就居家隔離，對發病同仁照顧的病患因病房已住滿，無法調配病房，該部分在當時暫時無法處理等情云云，足見甲○○院長與乙○○主任均未善盡「疫病追蹤調查並採行必要隔離處置」之防疫職責。
(四)綜上，和平醫院處理曾經照護SARS疑似病例之醫護人員或與之同房之病患、家屬，未能及時提高警覺並採行較為嚴密之防護措施，甲○○院長、乙○○主任亦明知院內已出現異常疫情之警訊，卻僅通知B8及AICU病房進行三級防護（乙○○主任證述─【六○】），此外未見積極因應，此亦有陳威慎6月2日證述【證六一】： 4月22日以後，我與 A棟加護病房同仁沒有接受追蹤調查有無感染等語可參；且於 4月22日下午5時至6時之間，臺大醫院張上淳主任亦曾以電話詢問乙○○主任該院內是否發生問題，乙○○主任將院內的情形向他報告，張主任叫其要注意，很可能是SARS的院內感染（乙○○主任證述─【證六○】），此亦有疾管局於5月5日所做之「和平醫院與仁濟、中興醫院之醫院個案聚集調查續報」【證二七】可資佐證。是以，甲○○院長、乙○○主任漠視院內群聚感染情事之滋生與逐漸擴大，未適時採取較為嚴密防護與即時區隔之做法，對於人員流動亦未作嚴密控管，引發嚴重之院內感染，致院內多人陸續發病或致死，並造成國際上咸認臺灣係嚴重疫區之不良形象，其怠忽職責甚明。
參、彈劾理由及適用之法律條款：本案係臺北市政府於92年6月17日以府人三字第09202657400號函載明甲○○、乙○○之具體違失情節移送本院審查，嗣經本院詳查各項事證屬實，爰將彈劾之理由及適用之法律條款臚列如後：
按甲○○係臺北市立和平醫院院長，除綜理院務外，並兼任該院感控委員會及感控小組召集人，負責院內感控策劃、執行、研究、教學工作；乙○○係和平醫院內科主治醫師（亦為非正式編制之院聘感染科主任），並兼任該院感控委員會委員暨感控小組總幹事，負責對於院內可能或可疑感染問題之研究，向有關單位提供正確之感染管制辦法，並向感控委員會提報。查渠等分別肩負該院院內感染管制業務之督導與主辦職責，是以針對和平醫院防範SARS新興疾病之相關舉措，均應審慎從事、積極作為，以避免發生院內感染事件而危害國民健康。
惟查甲○○院長罔顧傳染病防治法及臺北市政府衛生局之函示規定，授意乙○○主任以肺結核病人收治於隔離病房內之占床策略，遂行拒收SARS病患之實，顯有違誤；又和平醫院封院之初，甲○○徒然等候臺北市政府衛生局接管小組之奧援，竟怠忽院長指揮監督職責，釀成院內脫序亂象，復未貫徹分棟分樓層隔離政策，形成感控管制闕漏；再者，甲○○院長與乙○○主任徒以該院不收SARS病患，來掩飾疫情，致鬆懈該院同仁之防疫警覺，且未確實依臺北市政府衛生局函示落實辦理SARS防治教育宣導工作，難辭因循敷衍，執行不力之咎。況且甲○○院長與乙○○主任未能本於職責適時揭露收治SARS病患之訊息，縱任院內疫情資訊隱晦不明，致使醫護人員、病患與家屬均疏於警覺防備，肇致染病。而渠等又未督飭所屬對該院曾經照護通報為疑似SARS病患之醫護人員及曾住同病房之密切接觸者進行疫病追蹤調查並採行必要隔離處置，亦顯有怠失。
綜上論結，被彈劾人臺北市立和平醫院前院長甲○○（兼任該院感控委員會及感控小組召集人）、前感染科主任乙○○（兼任該院感控委員會委員及感控小組總幹事）之行為涉有違背法令、廢弛職務、怠忽職守之明確事證，該院並因而爆發SARS院內群聚感染，繼而擴及院外，造成市民重大病亡與經濟鉅額損失，引發全民恐慌，嚴重戕害國家整體防疫形象；核其等之違失情節重大，顯已違反公務員服務法第 1條、第5條、第7條等規定，並有公務員懲戒法第2條第1款之應受懲戒事由，爰依憲法第97條第2項、監察法第6條之規定提案彈劾，移請司法院公務員懲戒委員會審議，依法懲戒。
肆、證據（均影本在卷）：證一、臺北市政府92年 6月12日「和平醫院處理嚴重急性呼吸道症候群(SARS)事件調查報告」。
證二、甲○○院長公務人員人事資料。
證三、乙○○主任公務人員人事資料。
證四、傳染病防治法。
證五、臺北市政府衛生局92年3月17日北市衛一字第09231218600號函。
證六、臺北市政府衛生局92年3月21日北市衛一字第09231219200號函。
證七、衛生署疾病管制局92年3月28日衛署疾管核字第0920003751號函。
證八、臺北市政府衛生局92年4月7日北市衛技字第09231563100號函。
證九、臺北市立和平醫院92年4月9日至 4月24日呼吸道隔離病床通報表。
證十、乙○○主任92年5月27日於本院之約詢時所提之資料。
證十一、葉繼煌92年 5月30日接受臺北市政府調查之訪談紀錄。
證十二、陳妙心92年6月3日在法務部調查局北部地區機動工作組之約談筆錄。
證十三、方鶯珍92年 5月20日於臺灣臺北地方法院檢察署偵查筆錄。
證十四、張裕泰92年 5月20日於臺灣臺北地方法院檢察署偵查筆錄。
證十五、甲○○院長於本院92年5月27日約詢後之補充資料。
證十六、黃香蘭92年 5月26日接受臺北市政府調查之訪談紀錄。
證十七、黃露萩92年 5月29日接受臺北市政府調查之訪談紀錄。
證十八、許堅毅92年 5月29日接受臺北市政府調查之訪談紀錄。
證十九、陳麗華92年6月2日接受臺北市政府調查之訪談紀錄。
證二○、黃天欣92年6月2日接受臺北市政府調查之訪談紀錄。
證二一、黃怡彰92年6月2日接受臺北市政府調查之訪談紀錄。
證二二、黃蓮奇92年6月2日接受臺北市政府調查之訪談紀錄。
證二三、羅志鵬92年6月2日接受臺北市政府調查之訪談紀錄。
證二四、謝慧瑛92年6月9日接受臺北市政府調查之訪談紀錄。
證二五、許敏華、邱寶鐶92年8月29日於本院之約詢筆錄。
證二六、陳雪芳92年8月29日於本院之約詢筆錄。
證二七、衛生署疾管局92年5月5日「和平醫院與仁濟、中興醫院之醫院個案聚集調查續報」。
證二八、甲○○院長92年 5月27日於本院之約詢時所提之資料。
證二九、臺北市立和平醫院感染委員會設置要點。
證三○、臺北市立和平醫院於92年 4月25日之醫、護、行政員工總數統計表。
證三一、和平醫院【嚴重急性呼吸道症候群(SARS)】疫情應變小組（表二）。
證三二、臺灣臺北地方法院檢察署檢察官起訴書。
證三三、何美鄉副研究員92年6月8日於臺灣臺北地方法院檢察署之偵查筆錄。
證三四、王永芳92年 5月29日接受臺北市政府調查之訪談紀錄。
證三五、葉繼煌92年 5月20日於臺灣臺北地方法院檢察署偵查筆錄。
證三六、王祖琪92年 5月28日在法務部調查局北部地區機動工作組之約談筆錄。
證三七、李慧玟92年6月5日在法務部調查局北部地區機動工作組之約談筆錄。
證三八、黃怡彰92年6月5日在法務部調查局北部地區機動工作組之約談筆錄。
證三九、陳信吉92年6月5日於臺灣臺北地方法院檢察署偵查筆錄。
證四○、蘇瑞珍92年6月5日在法務部調查局北部地區機動工作組之約談筆錄。
證四一、姜禮盟92年6月5日在法務部調查局北部地區機動工作組之約談筆錄。
證四二、金正花92年6月6日在法務部調查局北部地區機動工作組之約談筆錄。
證四三、曾國楨92年6月6日在法務部調查局北部地區機動工作組之約談筆錄。
證四四、郭雅君92年6月6日在法務部調查局北部地區機動工作組之約談筆錄。
證四五、楊士恆92年6月6日在法務部調查局北部地區機動工作組之約談筆錄。
證四六、黃蓮奇92年 6月10日於臺灣臺北地方法院檢察署偵查筆錄。
證四七、行政院衛生署「臺灣嚴重急性呼吸道症候群SARS防疫專刊」（第21至23頁）。
證四八、乙○○主任92年6月9日接受臺北市政府調查之訪談紀錄。
證四九、劉○○之病歷資料（臺北市立和平醫院病歷號碼：第0000000號）。
證五○、胡○○之病歷資料（臺北市立和平醫院病歷號碼：第0000000號）。
證五一、林○○之病歷資料（臺北市立和平醫院病歷號碼：第0000000號）。
證五二、位○○之病歷資料（臺北市立和平醫院病歷號碼：第0000000號）。
證五三、黃香蘭92年6月2日於臺灣臺北地方法院檢察署偵查筆錄。
證五四、高宜琴92年 6月12日於臺灣臺北地方法院檢察署偵查筆錄。
證五五、黃佩琦92年 6月12日於臺灣臺北地方法院檢察署偵查筆錄。
證五六、莊詩菁92年 6月12日於臺灣臺北地方法院檢察署偵查筆錄。
證五七、楊馥櫻92年6月3日於臺灣臺北地方法院檢察署偵查筆錄。
證五八、鄭鈺郿92年 5月23日於臺灣臺北地方法院檢察署偵查筆錄。
證五九、甲○○院長92年 6月16日於臺灣臺北地方法院檢察署偵查筆錄。
證六○、乙○○主任92年 6月16日於臺灣臺北地方法院檢察署偵查筆錄。
證六一、陳威慎92年6月2日於臺灣臺北地方法院檢察署偵查筆錄。
被付懲戒人甲○○申辯意旨：
自從大陸、新加坡、香港陸續傳出SARS疫情之後，根據傳染病防治法第 4條之權責劃分，和平醫院即接受行政院衛生署及臺北市衛生局之監督與指揮，辦理各項應變措施。謹提出和平醫院根據行政院衛生署及臺北市衛生局所發之公文一一遵照辦理嚴格執行如附件一。由於SARS是全新之疾病，所有正確之醫療資訊、防護措施、感控流程及治療方法等都需仰賴中央主管機關提供訊息，和平醫院除積極派員參與主管機關舉辦之相關研討會及培訓外也派員參與其他醫療院所所舉辦之研討會，以取得最新之訊息及學習其經驗，並將習得之資訊為全院同仁辦理講習且派專員指導科室，更依院內實際狀況而訂定各種作業規範並嚴格執行。且和平醫院所訂定之應變措施計畫，於92年 3月28日回報臺北市衛生局，並未接到任何糾正、修改及加強之指示。可見臺北市衛生局對於和平醫院所制定之SARS應變措施計畫並未認為有何不妥之處。
92年4月9日曹姓女士因發燒、咳嗽至和平醫院求診，經過和平醫院醫師仔細研判下，雖然曹女士沒有旅遊史及接觸史，和平醫院還是將其通報為疑似SARS病例，由於院內隔離病床滿床，因此經過協調及通知後，迅速將曹女士由著隔離裝備之醫護人員送往新光醫院進行隔離治療。同時並依照和平醫院訂定之SARS應變措施，將曹女士所接觸過區域進行消毒工作，接觸人員隔離觀察。但翌日（ 4月10日）曹女士被衛生署排除，原因是曹女士無旅遊史及接觸史。可見和平醫院之醫護人員早於 4月初就秉持高度警覺，就連無旅遊史及接觸史之疑似病患都通報，足以證明和平醫院之感控能力並不如彈劾文所說，感控能力不足造成院內感染。反而是申辯人甲○○早就積極加強院內同仁之感控能力，辦理及派員參與各種講習，利用各種管道宣傳，以加強醫護同仁對SARS之警覺，才會以超出衛生署之標準判定曹女士為疑似病例。
事後行政院衛生署疾病管制局審查曹女士所做之報告，亦表示和平醫院並無因接觸曹女士而得到感染（證一）。
故從和平醫院處理曹女士的病例，即可知申辯人甲○○絕無怠忽職守之事，被彈劾實屬冤枉，謹就監察院之彈劾案文逐一說明如后：
一、彈劾文第一點：甲○○院長罔顧法令函示規定，授意乙○○主任以收肺結核病人於隔離病房內之占床策略，遂行拒收SARS病患之實，顯有違誤。
1.和平醫院於封院前並未以占床策略拒收SARS病患。乙○○醫師稱申辯人曾私下告知隔離病房盡量收治肺結核病患云云，完全是乙○○個人不負責任之說法。此可由：
證人：陳妙心（住院室主任）92年6月3日接受北機組詢問時證稱：「問：92年 4月中旬，和平醫院院方有無盡量占用負壓隔離病房，不收治SARS病患的不成文政策？答：我沒有接到任何長官的指示，但是在92年 3月底的院務會議或是4月8日的主管會報中，乙○○醫師曾提出本院不收SARS個案的意見，但是院長甲○○當場表示，這句話不列入會議紀錄。」（見彈劾案附件第一冊證十二）。
證人：楊士恒（家庭醫學科主任）92年6月6日北機組詢問時證稱：「問：92年 4月中旬，和平醫院院方有無要求盡量占用負壓隔離病床，不收治SARS病患的不成文規定？答：沒有。」（證二）。
證人：林威善（神經內科主任）92年6月5日北機組詢問時證稱：「問：92年 4月中旬，和平醫院院方有無要求盡量占用負壓隔離病床，不收治SARS病患的不成文規定？答：我不知道，不過我想不可能，因為我知道和平醫院還有收過中鼎的員工做隔離，所以不可能有不收SARS病患的不成文規定。」（證三）。
證人：李慧玟（精神科主任）92年6月5日北機組詢問時證稱：「92年 4月中旬，和平醫院院方有無要求盡量占用負壓隔離病床，不收治SARS病患的不成文規定？答：沒有。」（證四）。
2.有關和平醫院封院前所通報之SARS病患收治情形，彈劾文只列出10個病人，實際上經詳細統計，共有24個病人，和平醫院之處置如附件二。
3.從附件二之記載可知，24位通報病例，除了 1位取消通報，只有6位轉出，其他17位都住院，而轉出之6個病人：
4/9曹○○（何常健醫師）由4/9上午9時及下午 3時之「吸道隔離病床通報表」（見彈劾案附件第一冊證九）雖然B710-2是空床，但B710-1之病患李○○是開放性肺結核之病患，因此無法收治SARS疑似病患。經報告衛生局後由衛生局安排由急診直接轉送新光醫院。
4/11楊游○○（乙○○醫師）情形同上4/21林○○4/20 B709-1空床，但 B709-2之病患湯○○是開放性肺結核之病患，因此無法收治SARS疑似病患，經報告衛生局後由衛生局安排急診直接轉送三總。
4/21胡○○情形同上，轉送新光醫院。
4/22張○○全院9床隔離床全住滿，其中包括2名非典型肺炎病患（通報疑似SARS），因此無法收治，經報告衛生局後由衛生局安排由急診直接轉送臺大。
4/22傅○○急診實習護士，於4/22將其通報，但當時她不在院內，經通知後，於4/23其自行前往臺大隔離治療。
4.彈劾文所列10個通報病例其中6位住院4位轉出，並非如彈劾文所稱過半轉出之情形，且彈劾文中竟把封院後因淨空作業轉出之 2個病患林○○及位○○也列為轉出，對申辯人而言十分不公平。
5.彈劾文第6頁第5行「 4月初，臺北市政府衛生局與乙○○主任聯絡，告知三軍總醫院有 1位SARS疑似病例欲轉至和平醫院隔離病房，乙○○主任告知臺北市政府衛生局，當時住院病患黃○○（住B811）為開放性肺結核病患欲轉入該隔離房，請該局協調轉往他院，隔日臺北市政府衛生局人員認為和平醫院拒收SARS病人，往上呈報該局主秘蕭東銘，吳院長遂與蕭主秘溝通，院長認為SARS病人轉至市立醫院應有輪序機制，嗣後並告知乙○○主任其他市立醫院隔離病房都收肺結核病人，要乙○○主任亦盡量收治肺結核病人，把隔離病房填滿。」與事實不符。按乙○○主任拒絕臺北市政府衛生局轉入SARS疑似病患之事，乙○○並未向申辯人報告，申辯人事先毫不知情（隔離病房專收傳染病須隔離者，病患之轉出轉入向由感染科主任負責，不必向院長報告）。申辯人是在第二天臺北市衛生局蕭主秘來電才知悉有這回事。謹提供和平醫院呼吸道隔離病床通報表（證五），從4月1日之通報表記載隔離病房B710住有湯○○疑似SARS，到4月2日上午之通報表記載B710有 2床空位，但同日下午之通報表B710即住進黃○○（一間隔離病房雖有兩床，但不同性質的傳染病患不可安排住在同一病房，男性病人也不可以跟女性病人同房，黃○○為開放性肺結核，與臺北市衛生局欲轉入之SARS疑似病患不同病情，不可住同一間病房），可見乙○○拒絕臺北市政府衛生局安排SARS疑似病患轉入應在4月2日上午通報表記載B710有兩床空位以後的事（4月1日下午B710住有 1位SARS疑似病患，乙○○無拒絕之理由，故不可能4月1日拒絕），而申辯人係在翌日即4月3日接到臺北市政府衛生局蕭主秘的電話，惟因4月2日臺北市政府衛生局已召集市立醫院開會決定市醫團隊以收治結核病患為主，SARS個案優先轉送醫學中心治療，若醫學中心已無法再收容SARS個案時，才啟動「松德專區案」（有「臺北市政府衛生局所屬市立醫院因應『SARS疫情』呼吸道隔離病房調派討論會議」之會議紀錄及「臺北市立慢性病防治院『松德專區』協調會議紀錄」可稽（證六）。故申辯人之回答應為上開會議之結論，不可能如彈劾文記載「吳院長認為SARS病人轉至市立醫院應有輪序機制」，而乙○○所稱「嗣後（甲○○）並告知乙○○主任其他市立醫院隔離病房都收肺結核病人，要乙○○主任亦盡量收治肺結核病人，把隔離病房填滿」云云，事實上是乙○○知悉申辯人4月2日去衛生局開會之結論，也收到「松德專區」會議紀錄的e-mail（見證七），知悉臺北市政府衛生局政策，根本不是申辯人甲○○告知，乙○○之說詞，顯有意陷害申辯人。彈劾文此部分完全照抄乙○○之答辯，並未向申辯人求證即逕為不利於申辯人之認定，對申辯人而言十分不公平。
6.葉繼煌醫師之筆錄，提到乙○○主任的政策是如果有懷疑或可能SARS的病患，我們就要把他轉走…原本我們有空一間病房要留作SARS病人使用，可是林主任有把肺結核的病人放進去云云，均只指乙○○ 1人，並未指申辯人，可見這是乙○○1人在決定，與申辯人無涉。
7.陳妙心主任之筆錄，提到伊問感控小組的王永芳，王永芳表示就是要把負壓病房住滿，真正的SARS病人才不會進來云云，亦未提到申辯人，不能證明申辯人有為如此之指示。
8.至方鶯珍主任之筆錄，稱院長來了後就表示，原則上不收SARS的病人，而且院內收的也不像是SARS的病人云云，惟查申辯人絕不可能在公開場合為此陳述，因當時和平醫院已收 2名SARS疑似病患（湯○○及林○○），院內許多醫生、護士均知悉此事（詳後述四、 3），申辯人怎麼可能睜眼說瞎說？且翻遍所有和平醫院接受訊問（不論是北機組或地檢署等各個調查單位）之醫師、護士筆錄，並無其他人證實方鶯珍之說詞，反而都說醫院沒有不收SARS的不成文規定（見前述1），是以方鶯珍是否記憶錯誤不無疑問，自不能以其1人之說詞為不利申辯人之認定。
9.張裕泰主任所稱他有提過院內的隔離病房不標準，如果能不收SARS病患，就盡量不收云云，所指之「他」，也是指乙○○，並非申辯人（見彈劾案附件第二冊證十四），顯與申辯人無涉。
10.至申辯人所提出之補充資料（見彈劾案附件第二冊證十五）提及 4月22日前所有SARS第一類接觸者除住本院隔離病房外均直接轉診到醫學中心，所有SARS疑似病例則均轉出本院云云，係針對監察院訊問 4月24日封院前，移出SARS通報、疑似或可能病患之情形，所為之說明。事實上從附件二可知在4月22日前SARS第一類接觸者已有5個住在和平醫院之隔離病房， 2個病患轉診係因病房已滿，至SARS疑似病例只有曹姓及胡姓病人 2人而已，其轉出和平醫院也是因為隔離病房已滿（以上詳彈劾案附件第一冊證九之通報表），並非和平醫院故意不收，彈劾文此部分似有誤會。
11.又彈劾文第7頁（五）記載和平醫院自4月9日至4月24日封院之際，其負壓隔離病房均未真正收治SARS之疑似病患，甚至將密切接觸者之林○○、位○○移出隔離病房，再次收治於普通病房內云云顯有重大誤會。按所謂「第一類接觸者」或「SARS疑似病患」係說明病患感染之來源及症狀之嚴重性所為之區隔，但在醫療角度都一律視為SARS疑似病患予以隔離及處置，不會因為「第一類接觸者」或「SARS疑似病患」而有不同。故彈劾文稱和平醫院在封院前負壓隔離病房均未真正收治SARS之疑似病患，係對申辯人為不公平之認定。至林○○及位○○何以移出隔離病房，應訊問林○○之主治醫師陳盈州、位○○之主治醫師許堅毅及感控主任乙○○，蓋病患之轉入、轉出隔離病房係由主治醫師與感控主任會商決定，並不經過院長，此部分應非申辯人之責任。
二、彈劾文第二點：和平醫院封院之初，甲○○徒然等候接管小組之奧援，竟怠忽院長指揮監督職責，釀成院內失序亂象，復未貫徹分棟分樓層隔離政策，形成感控管制闕漏，顯有失職。
1.4月24日和平醫院接獲封院命令（署授疾字第0920000275號），主旨：請北市衛生局成立接管小組（含足夠之醫事及行政人員）進駐和平醫院，依院內感染SARS管控規定，全面管制人員出入及進行院內分區使用管理（證八）。唯事實上和平醫院封院後，直到27日才有葉金川醫師接管，27日前並無任何接管人員進入和平醫院。按所謂「接管」就是解除院內所有人員之職務及工作，而由接管小組取代並負責管理及運作，而非彈劾文所稱「接管小組是來院支援」，若是來院支援，其名稱應為「支援小組」，絕非「接管小組」。郭象義（內科及胃腸科醫師）在「和平抗SARS實錄」書中即表示「還有很多人預料，醫院遭遇這麼大的變局，院長甲○○恐將難逃下臺的命運，因此，有人不肯再聽命於他，畢竟自家的性命要緊。」（證九），可見申辯人當時之處境。饒是如此，申辯人仍於封院第一時間就已經將病人之分區隔離列為第一優先要務，並指示由黃蓮奇主任負責，B棟 SARS疑似病患與一般病患在4月24日下午2點30分就開始區隔，於傍晚全部完成，見黃蓮奇92年6月5日北機組調查筆錄（證十），和平醫院自始至終對所有SARS疑似病患都採取嚴格之隔離措施，而隔離之區域依當時感染人數及病房空間及空調系統之狀況而時時修正，例如：封院初期B8層收治臨床症狀疑似SARS病人，B6層收治懷疑 SARS觀察病人，到後來A、B分棟，B棟全部收治SARS病患，A棟全部為非SARS區。
2.根據衛生署網頁上公布資料「嚴重急性呼吸道症候群」臺大醫院感染科盛望徽醫師之報告SARS潛伏期2至7天（可長達10天），通常4至5天（證十一）。 4月24日封院後加上SARS之潛伏期2至10天推斷，若是於4月24日上午封院前遭到感染，發病日期最晚為5月4日，因此5月5日之前發病者並無法判斷是於封院前或是封院後遭到感染。而於5月5日之後發病者共有6名。此6名發病者均在B棟（證十二）。再由此6名發病者之發病日分析，有4名是在5月7日發病，由潛伏期2至10天反推回感染日期會在4月27日到 5月5日，也就是在葉金川總指揮於4月27日進駐掌管全院之後才遭感染。其他5月5日發病2名，推算感染日期會在4月25日到 5月5日。因此可以斷定封院後，不論封院初期所採之分區隔離或後來採分棟隔離，及各種管制措施均發揮應有之效果，並未造成交叉感染，申辯人實無任何失職情形。
3.和平醫院A、B兩棟人員、物資分隔之執行情形：
(1)封院後，A、B兩棟人、物區隔，不相交流，以防交叉感染。
(2)A、B兩棟唯有一連通走道，在A、B兩側，設立崗哨執行分隔。
(3)4月24日中午封院，隨後決定 A、B兩棟分隔，由仁愛醫院璩大成副院長負責之。
A棟側由外科陳瑞良主任領導排班，以A棟男性醫師為工作執行者。
B 棟側由檢驗科黃怡彰主任領軍檢驗科、復健科男性，為工作執行者。
(4)4月25日上午9至10時許，申辯人親自督導 B棟側崗哨之建立，並於地上黏貼黃色塑膠帶以為警示，當時工作執行者為檢驗科陳純杰、趙百祥及警衛楊隊長。 4月26日璩大成在A、B棟間設更衣站，目的是使進入 B棟的人著防護裝備，並於離開時脫除上開裝備。
(5)4 月25日於「員工如何因應SARS」說明會中再強調，院長回應：二院區進行區隔方式。
(6)4 月26日再利用廣播指示嚴格執行兩棟分隔，落實執行。於崗哨處必須消毒、量體溫、登記，完成手續並取得璩大成副院長手諭或允許者，才可通行。
(7)因業務繼續，工作的關係，營養科、藥劑科、 X光科需分兩組人員分別在A、B棟兩棟作業，但不相往來。
(8)綜上，A、B兩棟人員實已嚴格的被區隔。
4.謹詳列申辯人於封院後之具體防疫措施如附件三。
5.和平醫院精神科位於B棟4樓，人員編組含醫師、護士、職能治療師等，但其業務僅限於照顧B棟4樓之精神科日間留院個案，而非一般之病患，並和B棟5樓以上之病患，不相牽連，是一獨立的科室。人員之工作範圍以B棟4樓為主。許敏華、邱寶鐶 2位精神科護士會到院長室支援，據其陳述係「院長室中有一位慧雀小姐來安心門診，因睡眠不良，並表示院長室的電話接不完，李（慧玟）主任說精神科有諮商輔導諮詢的經驗，並問我們可不可以來支援院長室，精神科同仁都表贊同，我們輪第一班」（見彈劾文附件第二冊證二五許、邱
2 人之筆錄），可見是由李慧玟主任要求支援院長室，並非申辯人明知 A、B兩棟人員應區隔，仍調B棟人員到院長室支援。而且李主任係在過濾精神科人員不大可能接觸SARS疑似病患，無被感染之虞之情形下才為此調派。
6.陳○○為精神科職能治療師，其亦陳述是李慧玟主任調派至院長室支援。陳○○自述其在 4月28日前身體健康都沒問題，4月28日中午輕度發燒至5月3日X光出現變化，其間有經李慧玟主任、郭雅君醫師、楊志賢醫師之指示吃藥；惟其未依規定通知感控小組人員，亦未將病情告知院長室（見彈劾文附件第二冊證二六陳○○自撰文），導致申辯人亦受感染，發燒送臺大醫院隔離。彈劾文認定封院後A、B兩棟尚有人員交流就是未貫徹分棟分層隔離政策，顯有誤會。
7.從臺北市政府衛生局出版之「和平抗SARS實錄」中和平醫院醫護人員之描述，足可解釋何以封院後院內會有失序亂象：
呂芳秋（護理長）：「 4月24日上午10時，院長和各部科室負責人開會到一半，突然副座衝進來，揮著手中的傳真大喊：『不用開會了！有人要來接管我們了，和平要封院了！』呂芳秋一聽，只覺得腦中在一陣巨轟後，突然一片空白，心想：『怎麼會這樣？政府到底在玩什麼把戲？』上午11點半，甲○○院長對院內廣播：要求所有同仁到大禮堂集合，甲○○除了向大家解釋政府封院的決定外，也安撫大家不要慌張，但是，突如其來的封院決定，讓大家為之錯愕，甚至群情激憤。呂芳秋描述當時醫院人聲沸騰，到處亂成一片，連拿著麥克風對大家談話，也得將聲音提高 8度。」「呂芳秋雖參與醫院內部每一項決策，但是，對於政府這個唐突的封院命令，呂芳秋也表示不能接受。『決策過程太輕率了！完全沒有配套措施。』24日在和平的人員，除了院內醫護人員、病患、病患家屬外，還包括許多路過、進來借廁所、吹冷氣的人。中午，封院令一下，『只要是待在醫院裡面的人，一律出不去！』很多和平的『過客』，就這麼一步之差，被『關』了起來。大家一臉憤怒，夾雜著無辜、焦急，看得呂芳秋內心五味雜陳。」「24日下午，和平醫院許多有小孩、家庭的醫護人員、員工、病患越來越焦急，頻頻詢問：『到底什麼時候才能出去？』很多在和平工作的夫妻檔，根本沒辦法回家接小孩，小孩們也不知道爸爸、媽媽已經被禁足了。據呂芳秋估計，那天被關起來的約1千多人，至少5百個家庭，由此可見封院禁令影響了多少人！『 1個人被關在和平裡，看起來只是個別的小事；其實，攸關到 1個家庭、甚至是1個社區。』呂芳秋說。」「和平醫院只有4百多床，在同一時間內卻擠進 9百多人，密度之高已到超載的地步。呂芳秋當時負責整個和平封院的行程管理，除了要規劃 9百人的動線，並進行分工，還要不時應付民眾的抱怨和議員的『電話騷擾』；呂芳秋說，那段日子，她接電話接到手軟，『簡直忙翻了！』。」「『和平封院時，外面送來很多愛心物資，卻沒有人進到裡面支援，不管多大的事，都只有靠和平的員工一肩扛起。』呂芳秋說，那時和平已自顧不暇，可是每天還得應付外界不同的要求。很多議員動不動就要和平提供院內發燒人數統計、SARS疑似病患人數；呂芳秋必須坐鎮在院長辦公室裡，隨時跟議員們報備。『我們都是用人工統計，那些議員卻從來沒想過；為了這些資料，我們得花多大精力？』呂芳秋每天忙到半夜兩、三點，『真的很累！』呂芳秋說。」「剛封院時，醫院亂成一團，各方湧至的抱怨電話，讓呂芳秋接也接不完；呂芳秋說，她即使以最大的耐性面對大家的不滿和情緒，仍無法得到多數人的諒解；就連她自己對這種『一網打盡』的封院方式，也不以為然。就曾有人站在她面前，吵著院方非得放她出去不可，不然，她就要跳樓。呂芳秋也只能盡力安撫，回過頭來，再和衛生局溝通，看看能不能擬具名單，讓沒有感染SARS疑慮的人出院。」「封院期間，護士們曾上演抗爭行動，畫面不斷地在電視上重覆播放，引起社會對醫護人員天職認知的聲討。呂芳秋對媒體的報導，十分不以為然，她指出，發生九一一事件後，美國媒體有許多報導是從人性的光明面出發，讓人在哀傷之餘，也激發出對未來的信心。反觀國內媒體，從八掌溪事件到和平醫護抗爭，媒體的報導往往造成許多人的誤解和不同族群的對立。」「『其實，醫護人員抗爭的時間非常短，大概只有幾分鐘，但電視上卻一再播放，好像成了天大的事。』呂芳秋說，白衣天使也是人，也有宣洩情緒的權利，她們在面對生命威脅下，找不到管道去陳述自己的不滿與恐慌，才不得不然。呂芳秋說，外界的人很難想像：封院令一下，被封鎖在裡面的人得花多少代價和努力，才能完成使命。例如B棟護理人員在悶熱的5月天裡，不能開冷氣，還得穿著兩、三層防護衣照顧病人，兩小時內衣就溼透了，而且防護衣穿脫不便，很多護士小姐不是因此染上SARS發燒，就是因無法上廁所，尿道發炎而發燒。『我們能要求他們永遠只能當天使嗎？』呂芳秋說，連有十幾年護理經驗的自己，面對如此艱困、不安的環境，都感覺十分慌亂，晚上也睡不好覺，又怎能苛責第一線的醫護人員呢？」「所以，當上面要求交出懲處名單時，呂芳秋拒絕交出，『要我提出這樣的名單，根本違背良心。』她也向當時的臺北市衛生局長邱淑媞表示，百分之九十九點九的護士都這麼認真、賣力，處罰她們於心何忍？誰有資格處罰第一線的工作人員呢？」（證十三）。
郭象義（內科腸胃科主任）描述「封院期間，他每天採第三級防護，穿著嚴密的隔離衣，在極度悶熱、缺氧的情況下，精神緊繃地工作12小時以上。負責內科醫師排班的他一開始，即碰到大難題，許多醫師由於防護設備不齊，不願意冒險照顧SARS病人；有的躲到 A棟不現身，有的關掉手機，任憑同事遍尋不著；有的則躲到供醫護暫時休息的三總替代役中心，一去不返。」（見證九）。王祖琪（護理科督導）描述：「王祖琪手下原本統領 4百多名護士，但這時原占三分之一的臨時護士在SARS威脅下，立刻離職他去，這樣一來，只剩兩百多名護理人力可供調度；若再扣除罹病的人，人力嚴重鬧荒，幾乎讓照護工作難以為繼。通常遇有人力周轉不過來時，醫院總會協調別的單位護士過來支援，但這次卻沒有人願當『義勇軍』；有的同仁言明，願意到 A棟支援，但說什麼也不敢踏進 B棟。人力不足，每到交班時，都可發現新的護士曠班情況，到後來，還有護士跟她談條件，要王祖琪承諾向上面反映，她們才肯留下來做事。『我可以體會她們所承受的壓力，在恐慌、無助中被派來這裡，簡直就是『送死！』這種恐慌，難以言喻；什麼時候可以不再隔離？什麼時候可以回家，和家人團聚？沒有人可以給答案。『王祖琪除了手邊的事務，還得一再跟護士斡旋，希望她們都留下來共體時艱；自己卻連好好跟家人報平安，都抽不出時間。」（證十四）。
蔡秀媛（小兒科主治醫科）：「在毫無準備下，連和平的員工都是在看電視後才知封院的決定，蔡秀媛覺得『這樣的流程，實在很過分。』不只決策粗糙，在封院後， 9百多名員工加上病人、留院家屬3百多人，近1千3百餘人擠在只有3百多張病床的醫院裡，任由 8百多人睡在地上。擁擠的環境加速了病毒的擴散，無異置他們生命於不顧，這樣的做法十分殘忍。」「『如果不留下家屬，傳染人數便不會那麼多，醫護的負擔也可減輕大半。』她認為，整樁的悲劇關鍵是：『由於發生在和平醫院，和平便提早被犧牲了。』」（證十五）。
8.和平醫院是個團隊，院長也是醫療團隊的一員，在和平封院期間醫護人員受的苦，院長也不能自外。申辯人一方面要四處安撫員工與病患，另一方面要以電話及視訊爭取奧援及報告現況。病毒的入侵，不分男女、年齡、職務，申辯人也是血肉之驅，在內外煎熬之下，甚至有更多被感染之機會。申辯人冒著生命危險賡續公務，早已有與和平醫院共存亡之決心，彈劾文指責申辯人失職，申辯人要問， 1個彈盡援絕的將軍，在戰場上除了準備作最後的犧牲，還應該有什麼戰績？申辯人在封院期間，已向正在隔離的妻子告知遺言，最後雖因發燒不得不被送到臺大，豈是為了苟活？媒體卻譏為「逃兵」，讓申辯人情何以堪！從客觀上所存在的事實研判，以當時醫療技術水準以及全世界對於SARS的認知，申辯人確實已經竭盡所有的努力試圖防止疫情繼續蔓延，並無廢弛職務。
9.監察院93年 3月19日公告糾正行政院衛生署、臺北市政府，糾正案由為：「臺北市立和平醫院、私立仁濟醫院相繼爆發院內感染嚴重呼吸道症候群（簡稱SARS）之事件而封院，繼而臺北市華昌國宅亦傳出疑似社區感染SARS案例，且國內SARS通報、死亡案例與日劇增，引發社會大眾惶恐不安，顯見斯時疫情已然蔓延失控；經核行政院衛生署（含疾病管制局）、臺北市政府（含衛生局）處理上開疫情之預警、通報、管制、應變等諸般防疫行政措施均涉有違失。」（證十六）。其糾正之事實與理由中，詳述衛生署及疾管局對於SARS病毒散播之警覺性不足，初期未能積極落實防疫工作，致疫情淼漫失控、衛生署界定SARS之診斷定義過於保守僵化、未配合世界衛生組織同步更新，致部分症候明顯者仍被排除，乃衍生後續誤判病情或隱匿疫情之爭議、衛生署釐訂SARS防制標準作業程序失諸遲緩，徒以公文要求地方政府進行抗疫，卻乏明確指引與實質支援，致整體防疫作為鬆脫失序、臺北市政府衛生局兼負臺北市災害應變中心醫護組重任，卻對和平醫院封院之規劃欠周，配套不足，任令院內指揮體系渙散失據，復未督飭該院落實隔離管制措施，引發院內脫序亂象與感染疑懼、臺北市政府對於和平醫院封院所採行之配套支援不足，且就地隔離措施欠當，召回醫護人員目的不明，程序草率混亂，徒增院內交叉感染之疑懼，引發抗議脫序亂象等情況，實足以說明和平醫院會成為史上第一家封院醫院及封院後之失序，申辯人實是非戰之罪。
三、彈劾文第三點：甲○○院長與乙○○主任徒以該院不收SARS病患，來掩飾疫情，致該院同仁不知適時採行應有之防備措施，且未確實依臺北市政府衛生局函示落實辦理SARS防治教育宣導工作，難辭因循敷衍，執行不力之咎。
1.不收SARS病患部分：申辯人並無不收SARS病患之情形已詳如前述。
2.教育宣導工作部分：依照衛生署及臺北市衛生局之來函指示（見附件一）院內之教育宣導方式不外乎下列幾項：
(1)公文宣布（包含e-mail）。
(2)會議宣達（全院性、各科會議）。
(3)專題演講。
(4)特殊科室巡迴說明。
(5)各科督導及護理長宣導。和平醫院每一項都已執行，詳附件一。另外，和平醫院安排乙○○演講時，也有e-mail通知責任區之各里里長及各個國中派員參加（證十七）。下列證人可以證明申辯人確已盡力辦理SARS防治教育宣導工作：
證人：洪幸華（B8護士）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：去上課的人會否回來報告？答：我們在晨會時會報告，那是 8樓的晨會。」「問：封院前，院方有無提供關於SARS的教育或訓練？答：有安排我們去上課，我是去市政府上課，而陳靜秋護理長也有教我們，並在晨會時教我們如何穿隔離衣。問：院方有無教導照顧SARS的標準步驟？答：就是去外面上課的內容，強調要洗手，進去隔離房要登記姓名、時間、作何事，出來也要登記，並且穿全套防護，並且教我們如何穿、脫的步驟。」（證十八）。
證人：黃香蘭（B8護士）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：關於SARS防疫事宜，院方有無為您安排教育訓練？答：有派人到疾管局上課，有我、鄭鈺郿、護理長、黃佩琦、陳秀芬，護理長回來後有教導大家防護衣如何穿脫，只有一層防護衣不防水的，其他還有 N95口罩、鞋套如何穿脫使用，此於 3月開始就教導過，持續反覆演練。」「問：當你發現有可疑SARS病患時，院方有無告訴你要如何處理？答：要送至負壓隔離病房，護理人員要配備 N95口罩、頭罩、護目鏡、隔離衣有兩層，還有鞋套。」（證十九）。
證人：藍燕鈴（B5呼吸治療師）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：SARS防治，院方有無安排教育訓練？答：曾於 4月中旬辦過一場演說，我有參加，沒有參加的人從網路或由我們參加者把資訊帶回去。」（證二十）。
證人：何常健（醫事技術部主任）92年6月3日北機組訊問時證稱：「我在4月2日曾參加全院醫護人員都要參加的關於SARS防制的學術討論會，乙○○主任在會議中有宣導SARS之傳染途徑、症狀、如何治療及防制，讓所有醫護人員對SARS有警覺性。」（證二十一）。
證人：陳信吉（耳鼻喉科主治醫師）92年6月5日臺北地檢署訊問時證稱：「3月底開始要求我們戴N95口罩，並告訴我們遇到發燒病人，有必要時要照 X光，遇到可疑病人要全部會診感染科或胸腔科，並予以通報， 4月中旬時並有教導護士和部分醫生穿隔離衣。」（證二十二）。
證人：吳鳳英（護理科督導）92年6月6日臺北地檢署訊問時證稱：「院長有一直要求人員要戴口罩，醫院有設量體溫，對進入醫院人員都要量體溫，另要求門診人員對民眾詢問有無進入疫區，如有發燒要戴口罩，醫院有上過一堂由乙○○醫師主講提SARS的課，醫院有張貼海報宣導， 4月22日那個禮拜有要求量體溫做紀錄。」（證二十三）。
證人：林威善（神經內科主任）92年6月5日北機組訊問時證稱：「就我知道，在得知臺灣有SARS病例時，和平醫院感染科主任乙○○和小姐王永芳就開始針對SARS以電子郵件或院務會議及學術討論會中做宣導，另外也叫醫護人員及所有人員都要戴口罩，來防止SARS。」「問：如你前述，和平醫院叫大家戴口罩，是戴何種口罩？答：我是向護理站拿 N95口罩。」（證二十四）。
證人：蘇德坤（急診科主治醫師）92年6月5日北機組訊問時證稱：「問：依你前述，和平醫院在封院前，出現兩名疑似感染病例，院內是否有做任何防疫或宣導措施？答：有的，在本院出現兩名疑似感染病例後，主任醫師張裕泰有在開會時提醒我們要戴口罩預防感染SARS。問：處理SARS病患，依規定醫療人員應穿戴何種防護設備？院方有無宣導？答：封院前我們都只有戴一般口罩，到了封院前一、二天才配發較高級的 N95口罩，直到封院後醫院才更配發有防毒面具、隔離衣、隔離帽及鞋套等更完整的裝備給醫護人員使用，醫院方面也有透過各科室主任教導醫護人員如何做好防疫及隔離措施。」（證二十五）。
證人：姜禮盟（婦產科主任）92年6月5日北機組訊問時證稱：「基本上就是不定時舉辦防疫宣導講習，由乙○○主講，播放防疫影片，要求醫護人員配載 N95口罩。」（證二十六）。
證人：郭象義（內科腸胃科主任）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：院方何時有針對SARS有教育及訓練？答：我記得是有做宣導，要求要洗手、戴口罩、並有辦演講，且據我所知有一次，院務會議每一次都會提到SARS的問題。問：基層的醫護人員有無按受到例如如何處理疑似SARS病患或如何保護自己的標準流程？答：演講時有提到部分，比如說至少要使用 N95口罩，另外例如我們要做侵襲性的檢查，如胃鏡、大腸鏡，至少要穿防護罩，另外開會時有要求各科自己的相關流程，但尚未判定時就已發生院內感染。」「問：封院前知否何謂三級防護？答：知道，演講時乙○○有提出來，至少要有一層太空隔離衣（兔子裝）外面還要穿一層隔離衣，還要有面罩、 N95口罩、二層手套，皮膚盡量不要外露，還有腳套、鞋套。問：他有提到SARS的強度需要三級防護嗎？答：是的。問：若遇到疑似SARS病例如何採取檢體？答：我知道要採集檢體，而以我的認知應該是感染科來採，但都是我們在採，這是指封院後，因為封院前我沒有遇到。」（證二十七）。
證人：黃素芳（B7護士）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：四、當你發現有可疑SARS病患時，院方有無告訴你要如何處理？答：請醫師診斷、通報，自己要特別注意，口罩、手套、隔離衣。」（證二十八）。
證人：施美玲（B8護士）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「我上班時知道要戴 N95口罩，有教過防護衣穿脫，當時有口罩也有防護衣，有治療SARS病人的就會穿。」（證二十九）。
證人：黃妙玲（小兒科主任）92年6月6日北機組調查筆錄：「問：封院前採取何種防疫措施？何時起才有防疫措施？建立防護體系？答：從3月起本院就已經開始每日發放N95口罩供醫護人員使用，宣導勤洗手、消毒，也舉辦各類SARS防治講習。當時的防護體系就是要求醫護人員要戴口罩、勤洗手、放置清潔用品供病患使用、量體溫、教育民眾、往來疫區的病患一定照射X光片等等，一切依照疾管局的要求做」（證三十）。
3.防護措施方面：
(1)依照衛生署及臺北市衛生局之來函指示（見附件一），有關SARS之防護措施方面，醫護人員所能做的就是量體溫、洗手及戴口罩，和平醫院也都嚴格執行。
(2)每位醫護人員對於法定傳染病之防護都應有基本之認識及自我保護觀念，而且各種醫護公職考試中都有傳染病之防治之相關科目（例如「基本護理學」「流行病學」）。因此每位公職醫護人員對法定傳染病之防疫措施應具備相當之知識。申辯人在92年3月18日3月份總醫師與護理長聯席會（證三十一）已指示非典型肺炎個案日增，第一線工作人員（含櫃檯人員）要戴工業防塵活性碳口罩。
證人：陳妙心（住院室主任）92年6月6日偵查筆錄：院長在相關會議有提醒醫師注意有無SARS病患，另於 4月初時一線同仁都有戴口罩，我們院長一開始指示戴 N95，一個禮拜後疫情有趨緩，改為在病房才戴 N95，其他人員戴外科口罩（證三十二）。
證人：黃妙玲（小兒科主任）92年6月6日北機組調查筆錄：從3月起本院就已經開始每日發放N95口罩供醫護人員使用，宣導勤洗手、消毒，也舉辦各類SARS防治講習。當時的防護體系就是要求醫護人員要戴口罩、勤洗手、放置清潔用品供病患使用、量體溫、教育民眾、往來疫區的病患一定照射 X光片等等，一切依照疾管局的要求做（證三十）。
證人：郭象義（消化系內科主任）92年6月6日北機組調查筆錄：在今年 3月底的時候，醫院內的一些同事就一直在講說有中鼎公司的員工因疑似有SARS的個案，在我們醫院B棟7樓的隔離病房觀察， 4月初，醫院內即透過院務會議宣導要開始戴口罩，再由各科向同仁宣達，我記得當時就已經是說要戴「 N95」型的口罩。（問：醫院的指示是醫護人員平時在院內就要戴上口罩？還是只要在看診的時候才要戴上口罩？答：平時的時候就要戴上口罩了。）、92年 6月12日檢察署訊問時證稱：「問：封院前醫院有無提供防護設備？答：像我們科有申請面罩、 N95口罩、隔離衣，另外可能還有消毒水。問：這些器具到何處請領？答：我們會填具請購單向秘書室請領，只要有各科主任蓋章即可。」（證三十三）。
證人：陳信吉（耳鼻喉科主治醫師）92年6月5日檢察署訊問時證稱：「問：在此之前，院內有無關於防疫的措施？答：3月底開始要求我們戴N95口罩，並告訴我們遇到發燒病人，有必要時要照 X光，遇到可疑病人要全部會診感染科或胸腔科，並予以通報， 4月中旬時並有教導護士和部分醫生穿隔離衣。」（證三十四）。
證人：吳鳳英（護理科督導）92年6月6日臺北地檢署訊問時證稱：「問：醫院有無發給你口罩或其他防護用具？答：有發N95口罩，我的工作需接觸病人，我們先領1個，之後1次單位有直接接觸病人、門診之類可2至3天換1次，何時開始發的不記得了。問：除口罩外還有無其他防護措施？答：我們在曹婦來我們醫院後，我們有 3位同仁被隔離，他們被叫回醫院隔離後我有去看過他們，有特別交代如何穿脫隔離衣。」（證三十五）。
證人：郭雅君（精神科醫師）92年6月6日北機組訊問時證稱：「問：貴院在前述會議召開之前，院方對於要求配戴口罩的情形為何？和平醫院安排消毒的流程及情形為何？答：醫院會提供口罩於同仁在接觸病人的時候使用，但之前都是第一線直接接觸的醫護人員才會配戴 N95口罩，其他人則配戴外科用口罩，但22日會議，甲○○院長則要求所有同仁都要配戴 N95口罩，讓人感覺防護的等級升高了；至於醫院消毒的工作，一般都是交由外包的清潔公司來負責，但當日要求所有同仁立刻進行環境的消毒，也是比較特別的情形。問：和平醫院何時才開始有針對SARS採取防疫措施？答：在勤姓臺商個案發生後，醫院就有以e-mail傳送衛教資料，及發放一般外科及N95口罩，另4月22日起要求所有院內同仁配戴 N95口罩，及進行消毒的工作，其他防疫措施如分棟、分層等，則是在封院後才陸續展開。」（證三十六）。
證人：牟惕銘（急診室主治醫師）92年6月6日北機組訊問時證稱：「問：和平醫院針對防治SARS有無提供你等急診科外科醫護人員相關教育訓練及器材？答：大約在今年 3月多中鼎員工傳出感染疑似SARS後，醫院有提供接觸疑似SARS病患的注意事項的桌墊及N95口罩供我們使用。」（證三十七）。
證人：林威善（神經內科主任）92年6月5日北機組訊問時證稱：「問：和平醫院何時起才有SARS防疫措施？建立防護體系？答：就我知道，在得知臺灣有SARS病例時，和平醫院感染科主任乙○○和小姐王永芳就開始針對SARS以電子郵件或院務會議及學術討論會中做宣導，另外也叫醫護人員及所有人員都要戴口罩，來防止SARS。問：如你前述，和平醫院叫大家戴口罩，是戴何種口罩？答：我是向護理站拿 N95口罩。問：有無補充意見？答：有的，我記得在SARS疫情開始嚴重之前，在一次晨會當中，吳院長看到有人沒有戴口罩，還把大家罵了一頓，所以我想吳院長應該是有盡力去做好SARS的防護措施。」（證三十八）。證人：楊芝青（腎臟內科主任）92年6月5日北機組訊問時證稱：「問：封院前院內有何SARS防疫措施？答： 3月間院方已陸續開設SARS防治課程，另因為我服務部門的病患係屬於抵抗力較弱之病患，所以本科室要求院方提供充裕的口罩，並要求病患就診時要戴口罩，在23日時院方就已經要求所有院內員工先前往放射科照射X光片。問：在3月間SARS在臺開始發生流行期間，院方有無指示醫護人員如何做好醫療防護措施？答：初期無人瞭解SARS的感染途徑，故基本要求就是戴口罩，勤洗手，一旦發現可疑無法判斷就與感染科會診，若經確認為疑似病例，接觸人員應該會著隔離衣，病患移走後亦會做消毒工作。」（證三十九）。
證人：高宜琴（B8護士）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：你要到何處？找何人？為自己及患者取得口罩、防護衣等防護裝備？院方有無教導你要如何保護自己？答：我在感染科服務，防護衣、口罩都有準備，我們可以自己取用，院方有要求我們採取C級的防護措施。」（證四十）。
證人：黃露儀（B8護士）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：有無教導你們要如何保護？答：要戴 N95口罩、 2層手套、鞋套和頭帽，這是進出隔離房的裝備。問：有無提供 N95口罩？答：有，我每天都換，因為我是照顧隔離房的病人。問：你 4月21日到隔離病房，戴何防護配備？答：有 N95口罩，外面再加掛一般用手術口罩、頭帽、手套戴兩層，穿隔離衣、鞋套。」（證四十一）。
(3)查監察院分別於92年11月10日公告糾正行政院衛生署及內政部、11月10日、12月22日公告糾正行政院衛生署，糾正案由為：「行政院衛生署怠於落實中央主管機關職責，致平時未訂定傳染病防治之訓練計畫、採檢、通報、火化之標準作業程序及建立不明病因、新興傳染病之個案審查流程，除造成逾16%SARS通報病例，未採檢咽喉拭紙及79%通報病例，未採檢糞便檢體，嚴重影響病例審查作業品質，亦肇致地方醫療機構人員誤解傳染病防治圍堵策略之真諦，僅匆忙將疑似SARS致死屍體火化，對於該病體之感染源及病毒擴散情形，均未切實查明；該署復未審慎評估臺灣地區SARS疫情高居世界前幾位之嚴重程度，猶誇稱「我國SARS病例數與世界各國相較並未有偏高情形」，顯失流行病學及公共衛生專業應有之警覺性。又衛生署、內政部未本於政府一體之團隊合作精神共同防疫，除對於SARS致死屍體火化之管理權責，交相諉責，就主管業務亦未恪盡調查、統計之責，致火化數據未盡相符且迭生錯誤，招致嚴重詬病，均顯有重大違失」（證四十二）。「行政院衛生署無視法令及其中央衛生主管機關之職責，並輕忽傳染病預防之重要性，致平時除未定期查核各指定醫院之傳染病隔離病房及精確掌控病床數量，亦未落實傳染病分級照護、轉診制度、各指定醫院傳染病隔離病房之指揮調度機制及律定病床調度之主辦機關及方式，迨SARS疫情發生，復未能迅即督促各指定醫院騰空隔離病床及進行統一調度作業；又該署怠於督促各地方衛生主管機關於平時善盡徵用及徵調民間醫療資源及人力之責，迨臺北市立和平醫院爆發SARS院內感染致疫情失控時，始緊急進行徵調及籌設SARS專責醫院，顯然嚴重失序」（證四十三）。「行政院衛生署於92年辦理SARS防疫工作期間，在疫情之初，未依法妥慎估算儲備口罩、隔離衣等防疫物資，造成採購、調度、配發數量嚴重不足，引發醫護人員及社會大眾嚴重恐慌之亂象；迨疫情趨緩後，採購之口罩卻大批擁至，造成鉅量庫存無法消化之情形；凸顯該署執行SARS防疫工作之後勤支援及追蹤管考作業均遲緩延宕、草率疏忽，涉有諸多違失」（證四十四）。足見中央主管機關未針對SARS之防治作訓練及訂定標準作業流程，亦未落實傳染病分級照護、轉診制度，又未妥慎估算防疫物資，造成採購、調度、配發數量嚴重不足，引發醫護人員及社會大眾嚴重恐慌。
SARS乃新興傳染病，一個區域級之市立醫院其醫護及行政人員專業能力有限，在沒有接到中央主管機關之專業支援之情況下，如何能做好？
四、彈劾文第四點：甲○○院長與乙○○主任未能適時揭露院內收治SARS病患之訊息，疫情資訊隱晦不明，致使醫護人員、病患與家屬均疏於警覺防備，顯有虧職守。
1.SARS病患的診斷是由疾病管制局專家委員會負責，並將審查結果告知衛生局。依據傳染病防治法第10條第 2項規定，傳染病疫情是由中央或地方衛生主管機關負責公布。
2.和平醫院在通報疑似SARS病例時會向負責照顧的醫護人員說明，請其採取防護。
(1)證人：劉智謀（A2放射師）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：院方通報SARS個案之後，有無公告週知？答：開科務會議，方主任會宣布。」（證四十五）。
(2)92年4月9日曹○○至門診懷疑為疑似病例時，乙○○醫師即請門診醫師何常健為病人戴上 N95口罩，請專人帶至急診隔離室，並通知急診醫護人員（金正花、陳震宇、游宜真）採取三級防護，因醫院無隔離病房，乃協調轉新光醫院。
證人：金正花92年6月6日北機組訊問時證稱：「問：4月9日當天你與該值班醫生及救護車司機負責轉送曹女士至新光醫院，均有與曹女士發生接觸，院方有無要求你們隔離觀察？答：當天乙○○在填寫轉診單時有告訴我們曹女士係疑似SARS病例，我知道車內密閉空間中只戴口罩是不足的，也知道急診室置放化學災害器材的庫房中有存放 D級的防護衣，所以我取了3件防護衣供我等3人穿著，返院後我們脫下防護衣並標示該物為已污染物將其丟棄。」（證四十六）。
(3)92年 4月21日通報胡○○，乙○○醫師於病人到急診前即通知急診陳金源醫師及護理人員採取防護。
證人：陳金源92年6月6日北機組訊問時證稱：「我是在 4月21日接觸到1位胡姓病患，根據病歷這位病患是於4月18日由外科診治蜂窩性組織炎，我記得當時他的病歷並沒有呼吸道感染等病狀，他於辦理自動出院後， 4月21日感染科醫師乙○○要求這個病患來看急診，乙○○並告訴我這個病患的X光片有問題，可能是 SARS病患，所以胡姓病患到院時，我們就把他當成疑似SARS病患處理，直接把他送入隔離間，但因為院內沒有適當的隔離病房，因此乙○○就聯絡轉院的事。」（證四十七）。
(4)92年 4月21日通報林○○，乙○○醫師有通知急診護理人員羅端採取防護，並於醫囑中註明三級隔離防護。（證四十八）。
(5)92年 4月22日通報劉○○，乙○○醫師有通知加護病房護理長謝慧瑛作 C級防護及通知AICU護理人員黃玉鳳、值班護理長黃露萩採取三級防護。
證人：謝慧瑛92年6月2日臺北地檢署訊問時證稱：「問：
乙○○在4月22日凌晨4點，有無打電話至加護病房表明要通報劉○○為SARS疑似病例？答：有，當時是打給劉○○的護士黃玉鳳。問：劉○○被通報後，吳院長、林主任有無通知加護病房作防疫措施？答：SARS病例需採 C級隔離，要C級隔離衣、戴N95口罩，若為愛滋為 B級隔離，那就穿一般的隔離衣，戴一般口罩，我問小姐，劉○○的通報單出去否，小姐說已出去並已採 C採隔離，乙○○當天早上有打電話給我說劉○○被通報為SARS疑似病例，問我有無作C級隔離。」（證四十九）。
(6)92年 4月22日通報楊○○、鄭○○時乙○○醫師有通知B8護理人員採取三級防護。
證人：洪幸華92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「在22日凌晨3、4點，乙○○主任有打電話來，先問及劉姓洗衣工之前在8樓的狀況，因為我們在場的2個人都沒有照顧過，所以就把住院的小姐施美玲叫起來，有說到劉姓洗衣工有發燒、咳嗽，另外他還告訴我們照顧楊書記時要按照SARS的規格去照顧病人，並且要我去跟 801的家屬說不能出來，並叫我拿口罩給他們戴，所以我們就開始懷疑有無院內感染的情形。」（證五十）。
證人：楊馥櫻92年6月3日臺北地檢署訊問時證稱：「問：
4月22日洪幸華有無通知B8的同仁要採C級防護？答：洪幸華在交接班時有提到楊○○為SARS疑似病例，所以應採取C級防護。」（證五十一）。
(7)92年3月26日北市衛生局安排和平醫院收治湯○○，3月30日北市衛生局安排收治林○○、何○○（和平醫院員工，92年 4月16日安排住院）、黃○○（和平醫院員工，92年4月16日安排住院）、林○○（和平醫院員工，92年4月16日安排住院）等一級接觸隔離者住院隔離時，均有告知該病房照顧之醫護人員，見醫囑單及護理紀錄（證五十二）。
(8)蘇瑞珍92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：院方就SARS的疫情如何因應？答：他們會在主管會議或院務會議講有關SARS的疫情，例如報告SARS病患收治的情形，如
3 月份曾收治的中鼎員工，就曾在院務會議報告。問：醫院有無公告收了多少SARS病患？答：院務會議會跟主管講，主管再跟下屬講，主管會不會跟下屬講，我們就不清楚。」（證五十三）。
3.知道醫院有SARS病人的醫護人員有：黃佩琦、登秋娥、黃香蘭、黃露儀、郭象義、黃妙玲、陳妙心、何松融、林威善、楊芝青、何常健、彭財金、牟惕銘、黃大宜、金正花、蘇瑞珍、辛國輝、詹尚易、彭維邦、陳威慎、傅如靜、王祖琪、陳麗華。
(1)黃佩琦（B8護士）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：和平院內出現SARS病患，且已通報，醫護人員有無受到告知？答：我們單位的都知道，乙○○有告訴我，因為我有幫忙寫通報單。」（證五十四）。
(2)登秋娥（B8護士）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：92年 4月22日劉姓、林姓洗衣工及鄭姓護士等人，被通報為疑似病例，你知道嗎？何時知道？誰通知你？答：我有照顧過鄭女，我知道鄭女是在 4月22日以SARS病患做檢驗，但是我不知道有無通報？」（證五十五）。
(3)黃香蘭（B8護士）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問： 4月22日劉○○、林○○及鄭○○被通報為SARS疑似病例時知否？答：我只知道鄭○○，他是B8同事。」（證五十六）。
(4)黃露儀（B8護士）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：4月9日曹姓婦人被通報為SARS病人，你是否清楚？答：我有聽乙○○主任講過，但他們都沒有說名字，所以我不知道是同一個人。」（證五十七）。
(5)郭象義（消化系內科主任）92年6月5日北機組訊問時證稱：「問：和平醫院何時有SARS疑似病例出現？答：在今年
3 月底的時候，醫院內的一些同事就一直在講說有中鼎公司的員工因疑似有SARS的個案，在我們醫院B棟7樓的隔離病房觀察…」（證五十八）。
(6)黃妙玲（小兒科主任）92年6月6日北機組訊問時證稱：「問：和平醫院何時有SARS疑似病例出現？何時開始通報？答：我確知的時候是在 4月23日，在此之前我曾聽說本院急診室診斷發現曹女士胸腔 X光片照片顯示有浸潤現象，判斷疑似SARS症狀，但本院認為院內設備不足以收容SARS病患，遂由院方派醫護人員將曹女士轉送教學醫院新光醫院，並將轉送人員居家隔離10日，惟隨後聽說疾管局將本案排除，當時院內醫護人員還感到慶幸，直到16日後疾管局因曹女士檢體呈陽性反應，改判為疑似SARS症狀，又再造成院內緊張氣氛。本院在曹女士案就有依規定通報。」（證五十九）。
(7)陳妙心（住院室主任）92年6月6日臺北地檢署訊問時證稱：「問：何時知道和平醫院有SARS病患？答：在 3月下旬有中鼎員工到院住在隔離病房。」（證六十）。
(8)何松融（胸腔內科主治醫師）92年 5月19日臺北地檢署訊問時證稱：「問：和平醫院何時起發現SARS的病例？答：
我進去時就有聽到感染科的醫生說有收SARS的疑似病例的病人，詳細時間我不清楚。」（證六十一）。
(9)林威善（神經內科主任）92年6月5日北機組訊問時證稱：「問：和平醫院何時開始有SARS疑似病例出現？答：92年
4 月初在門診的時候，我聽說有SARS病患來到和平醫院…」（證六十二）。
(10)楊芝青（腎臟內科主任）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：92年 4月16日曹姓婦人被通報為SARS疑似病例，你知道嗎？誰通知你？答：當天知道曹姓婦人是SARS病患，不清楚何人通知。」（證六十三）。
(11)何常健（醫事技術部主任）92年6月3日北機組訊問時證稱：「問：和平醫院何時有SARS疑似病例出現？答：4月9日曹女士至和平醫院掛門診，由我看診，曹女士 X光片是我個人判讀的，我發現她有肺浸潤現象，是比較懷疑的SARS疑似病例。」（證六十四）。
(12)彭財金（A2放射科放射師）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：院方通報SARS個案之後，有無公告週知？答：中鼎員工的知道，曹婦也是由我們科照，所以也知道，其他的是4月21日晚上才陸續知道…」（證六十五）。
(13)牟惕銘（急診室外科醫師）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：和平院內出現SARS病患，且已通報，醫護人員有無受到告知？答：有，4月9日曹婦轉到新光醫院有同仁跟我們講，因當天我值夜班有聽到，白天醫院有無告知我不清楚。」（證六十六）。
(14)黃大宜（A2放射科主治醫師）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：和平院內出現SARS病患，且已通報，醫護人員有無受到告知？答：曹姓婦人被通報為SARS疑似病例，我知道，因為我有看到她的 X光片，且知她的整個處理流程…」（證六十七）。
(15)金正花（急診室護士）92年6月6日北機組訊問時證稱：「問：和平醫院何時有SARS疑似病例出現？何時開始通報？答：據我所知第一例是發生於4月9日中午入院的曹女士，因為當時我有照顧過曹女士，當時感染科主任乙○○有前來會診後，與他人電話聯繫時，在電話中表示曹女士的症狀可能是SARS，所以當天下午2、3點鐘，就由 1位耳鼻喉科的值班醫師與我將曹女士轉送教學醫院新光醫院診治。
」（證六十八）。
(16)蘇瑞珍（新陳代謝科主任）92年6月5日北機組訊問時證稱：「問：和平醫院何時有SARS疑似病例出現？答：在今年
3 月中的時候，我由醫院內晨會報告中，透過總醫師得知有1位中鼎公司的員工因疑似有SARS症狀，在本院的B棟負壓病房住院。」（證六十九）。
(17)辛國輝（急診室內科醫師）92年6月5日北機組訊問時證稱：「問：你是何時得知和平醫院有SARS疑似病例出現？答：92年4月9日左右，劉政德主任拿著1位曹女士的X光片到急診室是給我們看，並和我們就 X光片的情形討論是否該名病患是否感染SARS，劉主任及我根據當時的診斷標準認為不是SARS病患（曹女士白血球數高達1萬2千，當時診斷標準為低於 1萬才可能判定為SARS病患），但是乙○○醫師就 X光片裡，發現有大量肺浸潤現象，所以認為可能是SARS，就把曹女士通報為疑似SARS病例，通報第 2天「國家疾病管制局」就對外公布不是SARS病例，至於後來為何又公布曹女士為SARS病例我就不清楚了。」（證七十）。
(18)詹尚易（內科部總住院醫師）92年 5月19日臺北地檢署訊問時證稱：「問：4月23日之前知否有疫情？答： 4月9日曹女士到和平門診，再轉至急診再轉新光醫院，在此之後會議中經常提到 CDC的通報標準，特別提到要求住院醫師特別注意…而且衛生局的科員因為有處理勤姓臺商的事情，所以曾在我們醫院的隔離病房住院…」（證七十一）。
(19)彭維邦（新陳代謝科主治醫師）92年 5月21日臺北地檢署訊問時證稱：「問：從何時起院內有同仁懷疑院內有SARS病患？答：今年 3月和平有收一批中鼎公司的員工，據我了解當時那批人後來均未發病，後來在 4月22日早上我的同事向我說他昨晚在急診室有看到 4位B8的員工因發燒、咳嗽來看診，他覺得可疑就告訴我，我了解後並未向他人求證，那些員工後來就收治住院…」（證七十二）。
(20)陳威慎（內科住院醫師）92年 5月21日臺北地檢署訊問時證稱：「問：從何時起院內有同仁懷疑院內有SARS的病患？答：我在 3月底就常聽到有病人送來是SARS的病患被送至負壓病房，但我沒有去查證… 4月22日我上班時就聽同事說乙○○在 4月22日凌晨將他的病人通報為SARS病人，這是 A棟外科護理長告訴我，他通報的病患是劉○○（洗衣工），到了4月24日中午封院時我才知B棟的護理人員已有人發燒住院。」(同證七十二)。
(21)傅如靜（秘書）92年6月6日北機組訊問時證稱：「問：你在何時知悉和平醫院第一個SARS的疑似病例？答：應該是在 3月26日，中鼎公司湯姓員工住院時，我就知道院內有SARS疑似病例。」（證七十三）。
(22)王祖琪（護理科督導）92年 5月28日北機組訊問時證稱：「問：你係於何時發現或懷疑和平醫院內有收治SARS病患？答：和平醫院是在今年 3月26日就開始收治疑似SARS病患，但經排除後…直到4月初，因為有1位曹女士經門診轉急診後送新光醫院診治，經 CDC確認她是SARS病患後，本院將當初有接觸曹女士的門診護士、行政人員及放射科人員開始隔離…」（證七十四）。
(23)陳麗華（護理科主任）92年 5月28日北機組訊問時證稱：「問：前述你在和平醫院任職時，何時知悉院內有SARS疑似病患？答：我記得是在 3月中旬或下旬的時候，我知道中鼎有 1個SARS病人和臺北市衛生局第一科林○○股長住在B棟 7、8樓的隔離病房中，這是我最早知道醫院有疑似SARS病患。」（證七十五）。
五、彈劾文第五點：甲○○院長與乙○○主任未督飭所屬對該院曾經照護通報為疑似SARS病患之醫護人員及曾住同病房之密切接觸者進行疫病追蹤調查並採行必要隔離處置，顯有怠失。
1.92年4月9日曹姓婦人被轉診到新光醫院後，王永芳有依衛生局魏督導指示簽請隔離門診醫師何○○及護士何○○（證七十六），翌日因曹婦被排除即解除隔離， 4月16日曹婦檢體為陽性，乃將 X光林○○及前述何○○及掛號書記黃○○安排住隔離病房（證七十七），其餘內科一診看診病人共52人通知衛生局轉衛生所居家隔離（證七十八），並無疏失。
證人：吳鳳英（護理科督導）92年6月3日北機組訊問時證稱：「你是什麼時候知道和平醫院有SARS疑似病例出現？答：我是在4月9日曹女士就醫當天下午，門診護理長有打電話告訴我，內科一診有一疑似SARS病患，他告訴我說這個病患的
X 光片狀況很不好，我就問他醫生怎麼處理，他就說醫生把她轉急診，後來說轉到新光醫院。後來有一天，詳細日期我記不清楚了，我被通知到院長室，當時門診護理長周麗美與感控小姐王永芳也在，王永芳向院長報告，院長裁示要這些和曹女士的接觸者要居家隔離2個禮拜。」（證七十九）。
2.92年4月21日及22日通報SARS疑似病患共9名，感控等單位即確定隔離人員名單並報衛生局轉衛生所通知居家隔離（證八十）。
證人：李壽星（行政副院長）92年6月5日北機組訊問時證稱：「…另外在 4月22日當天因為有多位員工發燒並出現疑似SARS之症狀，院長甲○○就要求召回曾被接觸過之員工總計61名並計畫採取隔離，期間並多次與臺北市衛生局人員討論如何安排地點實施有效隔離，23日並進一步討論要先行對急診部停診再停收門診病患，24日當天早上甲○○前往臺北市衛生局開會，中午就宣布決定要將和平醫院封院。」（證八十一）。
證人：陳信吉（耳鼻喉科醫師）92年6月5日臺北地檢署訊問時證稱：「我知道是在 4月22日白天，因為A9的護士告訴我4月19日幫病人所做的喉頭培養，病人在4月21日急性呼吸衰竭，他們有去通報類似SARS病例，因為我當時只有戴 N95口罩，所以他們向我告知該病患確實是罹患SARS的話，我必須居家隔離…」（證八十二）。
證人：陳妙心（住院室主任）92年6月6日臺北地檢署訊問時證稱：「問：劉姓洗衣工被通報後，醫院內部有否調查有何人接觸到劉姓洗衣工需追蹤、隔離？答：22日晚上急診封閉，我被叫到院長室，有看到邱淑媞局長，還有 CDC人員在場，有聽說有好幾位人員要被隔離。」（證八十三）。
證人：黃露儀（B8護士）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：通報後你們接觸的人，是否需要隔離？答：好像有。問：院方有無通知你要隔離？答：23日有通知。」（證八十四）。
證人：張惠甄（B8護士）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：4月24日後，我沒有上班，我4月23日接到居家隔離單了（證八十五）。
證人：黃佩琦（B8護士）92年 6月12日臺北地檢署訊問時證稱：「問：…有無專人安排你接受隔離？答：… 4月24日萬華衛生所小姐打電話通知我被隔離了。」（證八十六）。
結論：
申辯人於58年從醫學院畢業後即進入臺北市立仁愛醫院服務，從住院醫師、小兒科主任、衛生所所長、衛生局科長、簡任技正、至忠孝醫院院長、仁愛醫院院長、和平醫院院長等職務，服務公職達35年，一直以救人濟世為職志，奉獻畢生精力給醫院。服務期間獲長官肯定，可由歷年之考績皆獲甲等可鑑，絕不可能有任何廢弛職務或怠忽職守之情況。
從91年11月中國大陸廣東地區，發生之非典型肺炎開始，由於臺灣與大陸、香港地區經貿往來密切，境外移入之病例自難以避免，假如於第一線把關的單位如中正國際機場、高雄小港機場、及各地港口之檢疫單位，能嚴格篩檢入境旅客，SARS病毒入侵臺灣之機會就會減少，然主管機關行政院衛生署並未下令對入境旅客採明確有效之檢疫措施，導致SARS疑似或可能病例進出臺灣各地，SARS病毒到處流竄，行政院衛生署忽視SARS之嚴重性，導致相關作業緩慢，自不能將嗣後疫情蔓延之最大責任，全數歸由申辯人1人承擔。
申辯人為小兒科專科醫師，沒有感染症專科醫師執照，故和平醫院內有關院內感染控制及防治之工作均由具有專業素養之感控醫師及感控護理師負責，申辯人擔任和平醫院院長職務，醫療行政上負有監督之責，但院務多如牛毛，對於病患（包括醫護人員）是否罹患或感染SARS，以及如何處理，自應由第一線之專科醫師於第一時間點做出正確之判斷、決定以及相關應變措施，否則院長也無法於第一時間確實掌握所有相關訊息，做出正確決策。和平醫院爆發院內感染及封院後之混亂，乃綜合各種原因所致，非申辯人所能預見及掌控。首先SARS之定義未有定論，由於SARS為新發現之冠狀病毒，於病毒試劑未能迅速完成檢驗之前，在臨床診斷上能否迅速做出正確之判斷，端賴世界衛生組織 (WHO)公布之標準為依據，然而行政院衛生署對於SARS病例之定義，從92年3月中旬至5月初，短短一個半月就做出 4次修正（證八十七），嚴重影響醫護人員對病情判斷之正確性，以致於對於初期有發燒症狀之病例卻因為尚未符合衛生署之判斷標準，未能及時依照相關之醫療防護措施加以處理，造成多家醫療院所不論規模大小均發生院內感染之情況，此絕非申辯人所能預見及掌控，豈能歸咎於申辯人1人？
4 月24日突如其來的封院政策，是臺灣醫史上頭一遭，政府沒把握，醫院沒經驗，民眾沒信心，醫療人員更是不知所措。如果封院之措施是正確的，為何後來有發生院內感染之醫院都不必封院，只封層？那是因為和平的經驗，封院造成民眾無謂的恐慌，付出極大的社會成本，之後政府才能以更成熟圓滑之處理態度，去面對院內感染之問題。和平醫院是第一隻白老鼠，申辯人既是白老鼠醫院之院長，是否就應該被犧牲？若論職務缺失，免院長職務已足，和平事件應負責之長官諸公們，又何只申辯人 1人？大家都以免職、去職自保，唯獨申辯人罰上加罰，公理正義何在？爰臚陳上情，狀請貴會委員明察，還申辯人公道，實感德便。
六、附件（均影本在卷）：附件一、和平醫院依據行政院衛生署及臺北市衛生局函示事項執行情形一覽表。
附件二、和平醫院92年 4月23日封院前，收治SARS病患情形一覽表。
附件三、和平醫院封院後具體防疫措施。
七、證據（均影本在卷）：證一、行政院衛生署疾病管制局審查曹女士之報告。
證二、證人楊士恒92年6月6日北機組調查筆錄節錄。
證三、證人林威善92年6月5日北機組調查筆錄節錄。
證四、證人李慧玟92年6月5日北機組調查筆錄節錄。
證五、和平醫院呼吸道隔離病床通報表。
證六、臺北市政府衛生局所屬市立醫院因應SARS疫情呼吸道隔離病房調派討論會議紀錄。
證七、臺北市立慢性病防治院松德專區協調會議紀錄。
證八、92年 4月24日行政院衛生署署授疾字第0920000275號封院命令。
證九、臺北市政府衛生局出版之和平抗SARS實錄(郭象義)節錄。
證十、黃蓮奇92年6月5日北機組調查筆錄節錄。
證十一、臺大醫院感染科盛望徽醫師有關SARS之報告。
證十二、5月5日後發病之名單。
證十三、臺北市政府衛生局出版之和平抗SARS實錄 (呂芳秋）節錄。
證十四、臺北市政府衛生局出版之和平抗SARS實錄 (王祖琪）節錄。
證十五、臺北市政府衛生局出版之和平抗SARS實錄 (蔡秀媛)節錄。
證十六、93年 3月19日監察院糾正行政院衛生署、臺北市政府案文。
證十七、和平醫院衛教室e-mail給各里及各校之文件。
證十八、證人洪幸華92年6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證十九、證人黃香蘭92年6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證二十、證人藍燕鈴92年6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證二十一、證人何常健92年6月3日北機組調查筆錄節錄。
證二十二、證人陳信吉92年6月5日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證二十三、證人吳鳳英92年6月6日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證二十四、證人林威善92年6月5日北機組調查筆錄節錄。
證二十五、證人蘇德坤92年6月5日北機組調查筆錄節錄。
證二十六、證人姜禮盟92年6月5日北機組調查筆錄節錄。
證二十七、證人郭象義92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證二十八、證人黃素芳92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證二十九、證人施美玲92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證三十、證人黃妙玲92年6月6日北機組調查筆錄節錄。
證三十一、92年3月18日3月份總醫師與護理長聯席會會議紀錄。
證三十二、證人陳妙心92年6月6日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證三十三、證人郭象義92年6月6日北機組調查筆錄節錄。
證三十四、證人陳信吉92年6月5日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證三十五、證人吳鳳英92年6月6日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證三十六、證人郭雅君92年6月6日北機組調查筆錄節錄。
證三十七、證人牟惕銘92年6月6日北機組調查筆錄節錄。
證三十八、證人林威善92年6月5日北機組調查筆錄節錄。
證三十九、證人楊芝青92年6月5日北機組調查筆錄節錄。
證四十、證人高宜琴92年6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證四十一、證人黃露儀92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證四十二、92年11月10日監察院糾正行政院衛生署、內政部案文。
證四十三、92年11月10日監察院糾正行政院衛生署案文。
證四十四、92年12月22日監察院糾正行政院衛生署案文。
證四十五、證人劉智謀92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證四十六、證人金正花92年6月6日北機組調查筆錄節錄。
證四十七、證人陳金源92年6月6日北機組調查筆錄節錄。
證四十八、林○○之急診治療紀錄、護理紀錄、醫囑單。
證四十九、證人謝慧瑛92年6月2日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證五十、證人洪幸華92年6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證五十一、證人楊馥櫻92年6月3日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證五十二、醫囑單及護理紀錄。
證五十三、證人蘇瑞珍92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證五十四、證人黃佩琦92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證五十五、證人登秋娥92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證五十六、證人黃香蘭92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證五十七、證人黃露儀92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證五十八、證人郭象義92年6月5日北機組調查筆錄節錄。
證五十九、證人黃妙玲92年6月6日北機組調查筆錄節錄。
證六十、證人陳妙心92年6月6日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證六十一、證人何松融92年 5月19日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證六十二、證人林威善92年6月5日北機組調查筆錄節錄。
證六十三、證人楊芝青92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證六十四、證人何常健92年6月3日北機組調查筆錄節錄。
證六十五、證人彭財金92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證六十六、證人牟惕銘92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證六十七、證人黃大宜92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證六十八、證人金正花92年6月6日北機組調查筆錄節錄。
證六十九、證人蘇瑞珍92年6月5日北機組調查筆錄節錄。
證七十、證人辛國輝92年6月5日北機組調查筆錄節錄。
證七十一、證人詹尚易92年 5月19日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證七十二、證人彭維邦、陳威慎92年 5月21日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證七十三、證人傅如靜92年6月6日北機組調查筆錄節錄。
證七十四、證人王祖琪92年5月28日北機組調查筆錄節錄。
證七十五、證人陳麗華92年5月28日北機組調查筆錄節錄。
證七十六、和平醫院簽呈。
證七十七、臺北市立和平醫院呼吸道隔離病床通報表。
證七十八、臺北市立和平醫院92.4.9內科一診看診病患資料。
證七十九、證人吳鳳英92年6月3日北機組調查筆錄節錄。
證八十、臺北市立和平醫院SARS接觸者追蹤資料。
證八十一、證人李壽星92年6月5日北機組調查筆錄節錄。
證八十二、證人陳信吉92年6月5日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證八十三、證人陳妙心92年6月6日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證八十四、證人黃露儀92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證八十五、證人張惠甄92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證八十六、證人黃佩琦92年 6月12日臺北地檢署訊問筆錄節錄。
證八十七、SARS病例定義。
被付懲戒人乙○○申辯意旨：
茲就監察院彈劾案文中未盡詳細調查及陳訴錯誤之部分說明如下：
第 1頁彈劾案由：乙○○未據實告知院內同仁有關院內收治疫病患者實情。
申辯理由：
一、依據傳染病防治法第29條第 3項規定，在未經報告與證實前不可對外說明相關個案案情及基於維護病患隱私及保護消費者權益，故未對外公布疫情。
二、SARS病患的診斷是由疾病管制局專家委員會負責，並將審查結果告知衛生局。依據傳染病防治法規定，傳染病疫情是由中央或地方衛生主管機關負責公布。
三、申辯人通報疑似病例時會向負責照顧的醫護人員說明疫情，請其採取防護，並依據感染控制委員會總幹事職責向院長報告。
(一)92.04.09曹○○至門診懷疑為疑似病例時，即請門診醫師何常健為病人戴上口罩，請專人帶至急診隔離室，並通知急診醫護人員（金正花、陳震宇、游宜真）採取防護。並於醫囑中註明向院長報告（附件 1金正花92.06.06北機組筆錄）、（附件2曹○○病歷）。
(二)92.04.21通報胡○○，病人到急診前即通知急診陳金源醫師及護理人員採取防護。並於當日12:00AM~1:00PM向院長報告（附件3陳金源92.06.06北機組筆錄、附件4陳金源92.06.12檢察官筆錄）。
(三)92.04.21通報林○○，有通知急診護理人員羅端採取防護，並於醫囑中註明三級隔離防護。於隔日上午向院長報告（附件5林○○病歷）。
(四)92.04.22通報劉○○，有通知B8護理人員洪幸華對可疑病患採取三級防護及通知AICU護理人員黃玉鳳、值班護理長黃露萩採取三級防護。並於當日8:30AM向院長報告（附件6洪幸華92.06.12檢察官偵訊筆錄、附件7謝慧瑛92.06.02檢察官偵訊筆錄、附件 8陳巧慧92.05.29檢察官偵訊筆錄、附件 9黃佩琦92.06.12檢察官偵訊筆錄、附件10黃香蘭
92.06.02檢察官偵訊筆錄、附件11楊馥櫻於檢察官偵訊筆錄、附件12張惠甄92.06.12檢察官偵訊筆錄、附件13鄭鈺郿92.05.23檢察官偵訊筆錄、附件14登秋娥92.06.12檢察官偵訊筆錄）。
(五)92.04.22通報楊○○、鄭○○有通知B8護理人員黃佩琦採取三級防護。並於當日向院長報告（附件 9黃佩琦92.06.12檢察官偵訊筆錄）。
(六)收治湯○○（92.03.26衛生局安排，92.04.01疾管局排除後出院）、林○○（92.03.30衛生局安排，92.04.03疾管局排除後出院）、何○○（本院員工，92.04.16住院，92.04.19 疾管局排除後出院）、黃○○（本院員工，92.04.16 住院，92.04.19疾管局排除後出院）、林○○（本院員工，92.04.16住院，92.04.19疾管局排除後出院）等一級接觸隔離者住院隔離時，均有告知該病房照顧之醫護人員請見住院病歷醫師紀錄及護理紀錄，並於當日或最晚隔日向院長報告（附件15湯○○病歷、附件16何○○病歷、附件17黃○○病歷、附件18林○○病歷）。
(七)92.04.22.8:30AM 向院長報告B8病房有發生院內感染之可能性，當日傍晚有將張上淳教授建議（減收病人、病人區隔、環境消毒、接觸者隔離）、全院戴口罩、人員管制向院長報告。晚上主管會議建議院長向醫院同仁說明疫情（附件19和平醫院新聞稿）。
四、院長可經由下列方式得知院內SARS病患疫情的最新訊息：
(一)申辯人於通報疑似病例時會立即向院長報告（附件20:92.
05.23 王永芳北機組筆錄)。
(二)傳染病報告單於通報後當日或最晚隔日上午會由感控護理師送至院長室呈閱院長（附件20：92.05.23王永芳北機組筆錄）。
(三)衛生局呼吸道隔離床通報表於每日上午8:30AM及下午2:30PM會送至院長室核閱蓋章（附件20：92.05.23王永芳北機組筆錄）。
五、知道醫院有SARS病人的醫護人員（請見地檢署偵訊筆錄）：洪幸華、黃佩琦、張惠甄、楊馥櫻、高宜琴、登秋娥、黃香蘭、黃露儀、鄭鈺郿、陳金源、郭象義、曾國楨、黃妙玲、陳信吉、陳妙心、何松融、郭雅君、楊士恆、林威善、楊芝青、何常健、彭財金、牟惕銘、黃大宜、吳鳳英、金正花、蘇瑞珍、張裕泰、陳震宇、黃露萩、黃玉鳳、謝慧瑛、蘇德坤、辛國輝、莊詩菁、詹尚易、彭維邦、陳威慎、程嘉傑、甲○○、黃蓮奇、王永芳、陳巧慧、姜禮盟、傅如靜、李壽星、陳麗華、王祖琪。
第1頁彈劾案由：未落實辦理感染管制教育宣導申辯理由：教育宣導並不限於演講，基於醫院實務運作情形，除了演講，申辯人仍透過e-mail各種防疫措施、於全院會議加強宣導（再經由各科室主管回科內宣導）、海報、紅布條、跑馬燈進行教育宣導。
申辯人藉下列措施進行感染管制教育宣導以增進醫護人員防護的觀念：（附件21感控小組與乙○○對於SARS疫情之防疫具體因應措施）
一、人員教育訓練以增進同仁對SARS之認識，提醒醫護人員注意防護措施：
(一)92.03.26起派員陸續參加相關學術活動並派員對民眾演講宣導。
(二)92.04.02申辯人於本院10樓大禮堂學術專題演講，主題為嚴重急性呼吸道症候群（臨床與防護）。以增進同仁對SARS之認識，提醒醫護人員注意防護措施。
(三)92.04.01起請王永芳護理師至急診、B7、B8病房主講「SARS通報流程及感控措施」，以增進同仁對SARS之認識，提醒醫護人員注意防護措施。
二、訂定各種防疫措施（內含病例定義、醫護人員自我防護措施），以e-mail通知全院嚴加執行，以增進同仁對SARS之認識，提高診斷與通報，提醒醫護人員注意防護：
(一)SARS感控措施（92.03.27訂定，92.04.02修訂），內容包含(a)病人戴口罩、隔離(b)醫護人員自我防護措施、洗手
(c)病房消毒 (d)醫療廢棄物處理。
(二)SARS疫情應變小組（92.03.27訂定，92.04.02、92.04.08、92.04.09、92.04.19修訂）內容包含(a)任務編組及(b)病人戴口罩、隔離 (c)第一線醫護人員自我防護措施、洗手(d)衛教宣導。92.04.08、92.04.09、92.04.19修訂SARS疫情應變小組又納入(e)病例定義、(f)通報流程、(g)感控措施、(h)病人隔離措施之作業規範、(i)防護口罩示範、(j)居家隔離、(k)病人出院及追蹤等。
(三)SARS疫情應變措施（92.03.28訂定），內容包含 (a)衛教宣導(b)病人戴口罩(c)第一線醫護人員自我防護措施 (d)儲備口罩及所需的藥物。
(四)SARS疫情應變啟動機制（92.04.01），內容包含 (a)疑似個案通知感控小組(b)病人戴口罩、隔離(c)第一線醫護人員自我防護 (d)衛教宣導。
(五)SARS病人隔離措施之作業規範（92.04.03訂定，92.04.18修訂），內容包含人員自我防護措施及裝備。
三、於全院會議加強宣導，以增進同仁對SARS之認識，提醒醫護人員注意防護：
申辯人於3、4月內科晨會說明SARS通報定義並教導如何防護包括解釋防護等級（趙麗萍、詹尚易證詞）。於3、4月主管會議及院務會議轉告有關嚴重急性呼吸道症候群（SARS）訊息及提醒醫護人員注意防護措施（附件22郭象義、附件23曾國楨、附件24林威善、附件25李慧玟等人北機組筆錄）。92.04.08申辯人列席主管會議宣導SARS疫情訊息並報告SARS疫情應變小組已修訂完成，且已e-mail通知各科執行，以增進同仁對SARS之認識，提醒醫護人員注意防護。
四、92.04.03、92.04.16感控小組e-mail通知全院，教導並請全院同仁戴口罩。
五、92.04.17請陳靜秋護理長於護理科科務會議示範防護裝備的穿脫。
六、4月中旬請感控護理師陳巧慧配合護理科稽核洗手。
七、4月中旬申辯人請感控護理師王永芳與B8護理長訂定 SARS隔離病房感控措施並製成海報看板掛在隔離病房外牆上。
八、感控小組於92.4.19修訂 SARS疫情應變小組機制後e-mail通知全院，提醒醫護人員注意防護措施。
九、92.04.23於10樓大禮堂說明會說明三級隔離防護措施。
十、92.04.26申辯人與王永芳、陳巧慧於 A棟大廳示範隔離防護裝備之穿戴。
第2頁1~3行何○○、黃○○、林○○等均為一級接觸者並非病患。此 3人於
92.04.16住院隔離，92.04.19疾管局排除後出院。第2頁6~7行感染源頭需待病例經疾病管制局診斷確定，再經詳細疫情調查方可確定。當初在疑似病例通報後未經疾病管制局診斷確定前，申辯人初步分析有 3個不同感染源頭：洗衣房、B8病房、A7病房胡姓病患，並將此分析結果於92.04.22晚上報告甲○○院長、衛生局官員與疾病管制局官員。92.04.22.8:30AM向院長報告 B8病房有發生院內感染之可能性時有建議院長起動SARS疫情應變小組進行病人隔離治療、環境消毒、接觸者隔離，當日傍晚有將張上淳教授建議（減收病人、病人區隔、環境消毒、接觸者隔離）、全院戴口罩、人員管制向院長報告（附件19和平醫院新聞稿）。
第2頁14~17行依臺北市立和平醫院感控委員會設置要點與感控委員會之組織與任務章程之規範，申辯人為感控委員會與感控小組總幹事，其職責為對於院內可能或可疑之感染問題加以研究，向有關單位提出正確之感染控制辦法，並向感控委員會提報，並不包括落實執行之權責。申辯人依第 1頁彈劾案由中未落實辦理感染管制教育宣導之申辯理由進行教育宣導。
第3頁3~16行：收肺結核病患、拒收SARS病患
一、並未拒收SARS病患，且於92.04.22發生院內感染前已收治湯○○、林○○、何○○、黃○○、林○○等人。
二、肺結核為經空氣、飛沫傳播之呼吸道傳染病，依據傳染病防治法本應收治於負壓隔離病房。
三、甲○○院長為上級長官，其指示將肺結核病患收治於負壓隔離病房，並未違反傳染病防治法，申辯人依上級長官之命令（未違反傳染病防治法），收治肺結核病患於負壓隔離病房，且未拒收SARS病患，並未違反法令。
四、衛生局 92.04.03松德專案（附件26A）亦指示市立醫院收肺結核病患為主，SARS病患轉至醫學中心。申辯人依衛生局之命令，遂收治肺結核病患於負壓隔離病房，並未違反法令。
第4頁6~11行、16~18行
92.04.09曹○○、92.04.11楊游○○、92.04.21林○○、92.04.21胡○○皆因無負壓隔離病房而轉院。並非拒收SARS病患（負壓隔離病房1個房間兩張床須全空才可收SARS病患）。
第5頁1~5行林○○、位○○轉院乃因配合衛生署政策轉往醫學中心淨空和平醫院。
第5頁14~16行林○○、位○○本已收治於B7負壓隔離病房，但其主治醫師自行將其遷往 A棟隔離病房或單獨房間，並非申辯人能力所能阻止，且SARS病患亦可收治於單獨房間。
第6頁1~18行、第7頁1~3行申辯理由同第3頁3~16行：收肺結核病患、拒收SARS病患第7頁3~10行
一、未表示醫院沒有能力收SARS病患，僅表示隔離病房因牆面結構有問題，擔心收SARS病患會發生問題。
二、92.03.25院務會議申辯人報告隔離房因牆面結構有問題，擔心收SARS病患會發生問題，後來於92.04.02有提修繕，以符合三級防護標準（附件26提修繕證明）。
第7頁14~15行申辯理由同第5頁14~16行第8頁1~2行未拒收SARS病患，申辯理由同第3頁3~16行第8頁3~18行、第9頁、第10頁3~16行
一、依臺北市立和平醫院感控委員會設置要點與感控委員會之組織與任務章程之規範，申辯人為感控委員會與感控小組總幹事，其職責為對於院內可能或可疑之感染問題加以研究，向有關單位提出正確之感染控制辦法，並向感控委員會提報，並不包括落實執行之權責。
二、感控小組及申辯人對於SARS疫情之防疫具體因應措施：
(一)封院前，通報B8院內感染之後期間（92.4.22~92.4.24）⒈92.04.22通報劉姓洗衣工，通知B8病房及AICU進行防護。
⒉92.04.22向院長報告B8病房有發生SARS院內感染之可能
性時有建議院長起動SARS疫情應變小組進行病人隔離治療、環境消毒、接觸者隔離，將張上淳教授建議（減收病人、病人區隔、環境消毒、接觸者隔離）報告院長。建議院長全院戴口罩（醫護人員、病患、及病患陪伴員）及人員管制。
⒊92.04.22篩檢發燒病患。
⒋92.04.22B8病房病患初步進行病患區隔（發燒與未發燒）。
⒌92.04.22將通報之疑似病例（楊○○、鄭○○）移至負壓隔離病房治療。
⒍92.04.22下午感控小組配合護理科安排B8護理人員照胸部X光。
⒎92.04.22接觸人員進行隔離，B8病房及急診醫護人員安排隔離。
⒏92.04.22聯絡秘書室主任進行全院環境消毒。
⒐92.04.22關閉急診、停收病人。
⒑92.04.22晚上向疾病管制局及衛生局人員說明院內感染
情形並配合疫情調查，院長室擬定新聞稿說明院內疫情及防疫措施。
⒒92.04.23於10樓大禮堂說明會說明三級隔離防護措施。
⒓92.04.23申辯人將臺大治療規範交詹尚易總醫師打字發給每位醫師及各護理站。
⒔92.04.23至衛生局記者會說明疫情。
⒕92.04.23全院人員照X光、量體溫。
⒖92.04.23全院環境消毒。
⒗92.04.23篩檢SARS病患，進行通報。
⒘92.04.23病房病患進行區隔。
⒙92.04.23與李壽星副院長赴疾管局開會並將會議決議（病人區隔分層分區管理…等）報告院長。
⒚92.04.24李壽星副院長於10樓第一會議室召開分組會議。
⒛92.04.24停止門診看診。
92.04.24篩檢SARS病患，進行通報。
92.04.24病房病患進行區隔。
92.04.24全院環境消毒。
(二)封院後期間（92.4.24以後）⒈92.04.24封院後前仁愛醫院璩大成副院長成立感控中心，接掌感染控制業務。
⒉申辯人協助下列感控相關工作：
⑴與李副院長於A棟5樓會客室與疾管局人員討論區隔與消毒。
⑵與蔡秀媛醫師陪同美國疾管局人員訪查 B棟，建議病
人區隔及病人需標記何者為SARS病人及如何建立負壓病房。
⑶與中研院何美鄉教授及美國疾管局人員篩檢 B棟病患、協調轉院，並訪查AICU。
⑷與台大洪健清醫師於急診篩檢病患（含林佳鈴），協調轉松山醫院。
⑸陪同採檢人員進行環境採樣B8病房、電梯及護理站。
⑹參與院長召開之會議、參加部分視訊會議。
⑺請王永芳護理師、郭俐蘭護理長協助建立B8隔離區（動線管制）。
⑻申辯人與王永芳、陳巧慧於 A棟大廳示範隔離防護裝備之穿戴。
⑼建議院長至替代役中心、公訓中心等隔離之醫護人員需分區隔離。
⑽建議院長應遵守分區隔離，不可在護理站及病房裝設電視供民眾觀賞（避免人員聚集交叉感染）。
不定時打電話至 B棟病房、急診提醒醫護同仁注意防護。
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一、並未拒收SARS病患，且於92.04.22發生院內感染前已收治湯○○、林○○、何○○、黃○○、林○○等人。
二、未表示醫院沒有能力收SARS病患，僅表示隔離病房因牆面結構有問題，擔心收SARS病患會發生問題。後來於92.04.02有提修繕，以符合三級防護標準（附件26提修繕證明）。
三、教育宣導並不限於演講，基於醫院實務運作情行，除了演講外，申辯人仍透過e-mail各種防疫措施，於全院會議加強宣導（再經由各科室主管回科內宣導）、海報、紅布條、跑馬燈進行教育宣導。
申辯人藉下列措施進行感染管制教育宣導以增進醫護人員防護的觀念：（附件21感控小組與乙○○對於SARS疫情之防疫具體因應措施）
(一)人員教育訓練以增進同仁對SARS之認識，提醒醫護人員注意防護措施：
⑴92.03.26起派員陸續參加相關學術活動並派員對民眾演講宣導。
⑵92.04.02申辯人於本院10樓大禮堂學術專題演講，主題
為嚴重急性呼吸道症候群（臨床與防護）。以增進同仁對SARS之認識，提醒醫護人員注意防護措施。
⑶92.04.01起請王永芳護理師至急診、B7、B8病房主講「
SARS通報流程及感控措施」，以增進同仁對SARS之認識，提醒醫護人員注意防護措施。
(二)訂定各種防疫措施（內含病例定義、醫護人員自我防護措施），以e-mail通知全院嚴加執行，以增進同仁對SARS之認識，提高診斷與通報，提醒醫護人員注意防護：
⑴SARS感控措施（92.03.27訂定，92.04.02修訂），內容
包含(a)病人戴口罩、隔離(b)醫護人員自我防護措施、洗手(c)病房消毒(d)醫療廢棄物處理。
⑵SARS疫情應變小組（92.03.27訂定，92.04.02、92.04.
08、92.04.09、92.04.19修訂）內容包含 (a)任務編組及運作(b)病人戴口罩、隔離(c)第一線醫護人員自我防護措施、洗手(d)衛教宣導。 92.04.08、92.04.09、92.04.19修訂SARS疫情應變小組又納入(e)病例定義、(f)通報流程、(g)感控措施、(h)病人隔離措施之作業規範、(i)防護口罩示範、(j)居家隔離、 (k)病人出院及追蹤等。
⑶SARS疫情應變措施（92.03.28訂定），內容包含 (a)衛
教宣導(b)病人戴口罩(c)第一線醫護人員自我防護措施
(d)儲備口罩及所需的藥物。⑷SARS疫情應變啟動機制（92.04.01），內容包含 (a)疑
似個案通知感控小組(b)病人戴口罩、隔離(c)第一線醫護人員自我防護(d) 衛教宣導。
⑸SARS病人隔離措施之作業規範（92.04.03訂定，92.04.18修訂），內容包含人員自我防護措施及裝備。
(三)於全院會議加強宣導，以增進同仁對SARS之認識，提醒醫護人員注意防護：
申辯人於3、4月內科晨會說明SARS通報定義並教導如何防護包括解釋防護等級（趙麗萍、詹尚易證詞）。於3、4月主管會議及院務會議轉告有關嚴重急性呼吸道病候群（SARS）訊息及提醒醫護人員注意防護措施（附件22郭象義、附件23曾國楨、附件24林威善、附件25李慧玟等人北機組筆錄）。92.04.08申辯人列席主管會議宣導SARS疫情訊息並報告SARS疫情應變小組已修訂完成，且已e-mail通知各科執行，以增進同仁對SARS之認識，提醒醫護人員注意防護。
(四)92.04.03、92.04.16感控小組e-mail通知全院，教導並請全院同仁戴口罩。
(五)92.04.17請陳靜秋護理長於護理科科務會議示範防護裝備的穿脫。
(六)4月中旬請感控護理師陳巧慧配合護理科稽核洗手。
(七)4月中旬申辯人請感控護理師王永芳與 B8護理長訂定SARS隔離病房感控措施並製成海報看板掛在隔離病房外牆上。
(八)感控小組於92.4.19修訂 SARS疫情應變小組機制後e-mail通知全院，提醒醫護人員注意防護措施。
(九)92.04.23於10樓大禮堂說明會說明三級隔離防護措施。
(十)92.04.26 申辯人與王永芳、陳巧慧於A棟大廳示範隔離防護裝備之穿戴。
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一、依據傳染病防治法第29條第 3項規定，在未經報告與證實前不可對外說明相關個案案情及基於維護病患隱私及保護消費者權益，故未對外公布疫情。
二、SARS病患的診斷是由疾病管制局專家委員會負責，並將審查結果告知衛生局。依據傳染病防治法規定，傳染病疫情是由中央或地方衛生主管機關負責公布。
三、申辯人通報疑似病例時會向負責照顧的醫護人員說明疫情，請其採取防護，並依據感染控制委員會總幹事職責向院長報告。
(一)92.04.09曹○○至門診懷疑為疑似病例時，即請門診醫師何常健為病人戴上口罩，請專人帶至急診隔離室，並通知急診醫護人員（金正花、陳震宇、游宜真）採取防護。並於醫囑中註明向院長報告（附件 1金正花92.06.06北機組筆錄）、（附件2曹○○病歷醫囑）。
(二)92.04.21通報胡○○，病人到急診前即通知急診陳金源醫師及護理人員採取防護。並於當日12:00AM~1:00PM向院長報告（附件3陳金源92.06.06北機組筆錄、附件4- 92.06.12檢察官筆錄）。
(三)92.04.21通報林○○，有通知急診護理人員羅端採取防護，並於醫囑中註明三級隔離防護。於隔日上午向院長報告（附件5林○○病歷）。
(四)92.04.22通報劉○○，有通知B8護理人員洪幸華對可疑病患採取三級防護及通知AICU護理人員黃玉鳳、值班護理長黃露萩採取三級防護。並於當日8:30AM向院長報告（附件6洪幸華92.06.12檢察官偵訊筆錄、附件7謝慧瑛92.06.02檢察官偵訊筆錄、附件8陳巧慧92.05.29 檢察官偵訊筆錄、附件 9黃佩琦92.06.12檢察官偵訊筆錄、附件10黃香蘭
92.06.02檢察官偵訊筆錄、附件11楊馥櫻92.06.02檢察官偵訊筆錄、附件12張惠甄92.06.12檢察官偵訊筆錄、附件13鄭鈺郿92.05.23檢察官偵訊筆錄、附件14登秋娥92.06.12檢察官偵訊筆錄）。
(五)92.04.22通報楊○○、鄭○○有通知B8護理人員黃佩琦採取三級防護。並於當日向院長報告 (附件 9黃佩琦92.06.12檢察官偵訊筆錄）。
(六)收治湯○○（92.03.26衛生局安排，92.04.01疾管局排除後出院）、林○○（92.03.30衛生局安排，92.04.03疾管局排除後出院）、何○○（本院員工，92.04.16住院，92.04.19疾管局排除後出院）、黃○○（本院員工，92.04.16住院，92.04.19疾管局排除後出院）、林○○（本院員工，92.04.16住院，92.04.19疾管局排除後出院）等一級接觸隔離者住院隔離時，均有告知該病房照護之醫護人員請見住院病歷醫師紀錄及護理紀錄，並於當日或最晚隔日向院長報告（附件15湯○○病歷、附件16何○○病歷、附件17黃○○病歷、附件18林○○病歷）。
(七)92.04.22.8:30AM 向院長報告B8病房有發生院內感染之可能性，當日傍晚有將張上淳教授建議（減收病人、病人區隔、環境消毒、接觸者隔離）、全院戴口罩、人員管制向院長報告。晚上主管會議建議院長向醫院同仁說明疫情（附件19和平醫院新聞稿）。
四、院長可經由下列方式得知院內SARS病患疫情的最新訊息：
(一)申辯人於通報疑似病例時會立即向院長報告（附件20：92.05.23王永芳北機組筆錄）。
(二)傳染病報告單於通報後當日或最晚隔日上午會由感控護理師送至院長室呈閱院長（附件20：92.05.23王永芳北機組筆錄）。
(三)衛生局呼吸道隔離床通報表於每日上午8:30AM及下午2:30PM會送至院長室核閱蓋章（附件20：92.05.23王永芳北機組筆錄）。
五、知道醫院有SARS病人的醫護人員（請見地檢署偵訊筆錄）：洪幸華、黃佩琦、張惠甄、楊馥櫻、高宜琴、登秋娥、黃香蘭、黃露儀、鄭鈺郿、陳金源、郭象義、曾國楨、黃妙玲、陳信吉、陳妙心、何松融、郭雅君、楊士恆、林威善、楊芝青、何常健、彭財金、牟惕銘、黃大宜、吳鳳英、金正花、蘇瑞珍、張裕泰、陳震宇、黃露萩、黃玉鳳、謝慧瑛、蘇德坤、辛國輝、莊詩菁、詹尚易、彭維邦、陳威慎、程嘉傑、甲○○、黃蓮奇、王永芳、陳巧慧、姜禮盟、傅如靜、李壽星、陳麗華、王祖琪。
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一、92.04.22.8:30AM向院長報告 B8病房有發生院內感染之可能性，當時有請院長啟動SARS疫情應變小組，當日傍晚有將張上淳教授建議（減收病人、病人區隔、環境消毒、接觸者隔離）、全院戴口罩、人員管制向院長報告（附件19和平醫院新聞稿）。
二、92.04.22上午衛生局督導魏惠志至醫院進行疫調，由感控護理師王永芳依據 92.04.21~92.04.22通報病例配合衛生局疫調，並決定接觸者隔離名單（61名醫護人員、12名病人家屬）（附件27接觸者隔離名單）。
三、92.04.22通報劉○○，有通知B8護理人員洪幸華對可疑病患採取三級防護並減少人員出入（尤其是B801病房，病人及家屬戴N95口罩，減少出入），洪幸華有交班給接班的 B8護理人員。申辯人也通知AICU護理人員黃玉鳳、值班護理長黃露萩採取三級防護。上述人員均有交班給後來的接班人員。92.04.22通報楊○○、鄭○○有通知B8護理人員黃佩琦採取三級防護。92.04.22並對B8通報個案之同房病人進行隔離（與鄭○○同房之施○○由B817遷往B813病房進行區隔）或後續處理（曾與劉○○同房之B801病房病患高○○、郝○於92.0
4.22 當日有安排抽血檢查與胸部X光檢查，其結果判斷為細菌感染。另一床病人李○○其痰培養有細菌為細菌性肺炎）。楊○○、鄭○○隨後遷往負壓隔離病房。92.04.22下午感控小組配合護理科安排B8護理人員照胸部 X光。要求病人及家屬戴N95口罩並打開窗戶。繼續篩檢 SARS病患，進行通報。病房病患進行區隔（附件6洪幸華 92.06.12檢察官偵訊筆錄、附件7謝慧瑛92.06.02檢察官偵訊筆錄、附件8陳巧慧92.05.29 檢察官偵訊筆錄、附件9黃佩琦92.06.12檢察官偵訊筆錄、附件10黃香蘭92.06.02檢察官偵訊筆錄、附件11楊馥櫻檢察官偵訊筆錄、附件12張惠甄92.06.12檢察官偵訊筆錄、附件13鄭鈺郿92.05.23檢察官偵訊筆錄、附件14登秋娥92.06.12 檢察官偵訊筆錄）。
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一、未拒收SARS病患，且已收治湯○○、林○○、何○○、黃○○、林○○等人。申辯人依上級長官之命令（未違反傳染病防治法）、衛生局92.04.03松德專案，收治肺結核病患於負壓隔離病房，且未拒收SARS病患，並未違反法令。
二、教育宣導並不限於演講，基於醫院實務運作情形，除了演講外，申辯人仍透過e-mail各種防疫措施，於全院會議加強宣導（再經由各科室主管回科內宣導）、海報、紅布條、跑馬燈進行教育宣導。
三、申辯人通報疑似病例時會向負責照顧的醫護人員說明疫情，請其採取防護，並依據感染控制委員會總幹事職責向院長報告。
四、92.04.22上午衛生局督導魏惠志至醫院進行疫調，由感控護理師王永芳依據 92.04.21~92.04.22通報病例配合衛生局疫調，並決定接觸者隔離名單（61名醫護人員、12名病人家屬），有通知B8、AICU醫護人員對可疑病患採取三級防護並減少人員出入（尤其是 B801病房，病人及家屬戴N95口罩，減少出入），並對B8通報個案之同房病人進行隔離（與鄭○○同房之施○○由B817遷往B813病房進行區隔，隨後遷往B7隔離病房）或後續處理（劉○○住 A棟隔離病房並聯絡轉床，曾與劉○○同房之B801病房病患高○○、郝○於92.04.22當日有安排抽血檢查與胸部 X光檢查，其結果判斷為細菌感染。另一床病人李○○其痰培養有細菌為細菌性肺炎）。 92.
04.22下午感控小組配合護理科安排B8護理人員照胸部X光。要求病人及家屬戴N95口罩並打開窗戶。繼續篩檢SARS 病患，進行通報。
依臺北市立和平醫院感控委員會設置要點與感控委員會之組織與任務章程之規範，申辯人為感控委員會與感控小組總幹事，其職責為對於院內可能或可疑之感染問題加以研究，向有關單位提出正確之感染控制辦法，並向感控委員會提報，並不包括落實執行之權責。申辯人面對新興SARS傳染病，在當時資訊不足情況下，已盡力提供院方各種防疫措施，並透過各種管道進行教育宣導，善盡職責。在這場對抗SARS的戰疫中，申辯人盡忠職守，堅守崗位至最後一刻，是和平醫院最後一批撤離人員。環視全世界發生疫情之國家（加拿大、香港、新加坡、越南、中國），並沒有醫護人員受到懲處，在和平醫院發生院內感染之後，台大、高雄長庚、高醫、馬偕、中興、陽明、關渡等院，有和平醫院前車之鑑的情況下，仍然發生院內感染，也並沒有醫護人員受到懲處。相對地，申辯人卻要面對種種懲處（附件28臺北地檢署起訴書答辯狀）。同為這場對抗SARS戰疫的受害者，病人與病人家屬心中的痛苦，申辯人感同身受。但申辯人確實已經盡力了，申辯人不寄望成為抗疫英雄，但也不希望成為犧牲者。懇請各位委員審酌上情，惠賜不予懲戒之議決，申辯人將結草銜環以報。大德大惠，無任感禱！附件（均影本在卷）：
1.金正花92.6.6北機組調查筆錄。
2.曹○○病歷。
3.陳金源92.6.6北機組調查筆錄。
4.陳金源臺北地檢署訊問筆錄。
5.林○○病歷。
6.洪幸華92.6.12臺北地檢署訊問筆錄。
7.謝慧瑛92.6.2臺北地檢署訊問筆錄。
8.陳巧慧92.5.29臺北地檢署訊問筆錄。
9.黃佩琦92.6.12臺北地檢署訊問筆錄。
10.黃香蘭92.6.2臺北地檢署訊問筆錄。
11.楊馥攖臺北地檢署訊問筆錄。
12.張惠甄92.6.12臺北地檢署訊問筆錄。
13.鄭鈺郿92.5.23臺北地檢署訊問筆錄。
14.登秋娥92.6.12臺北地檢署訊問筆錄。
15.湯○○病歷。
16.何○○病歷。
17.黃○○病歷。
18.林○○病歷。
19.和平醫院新聞稿。
20.王永芳92.5.23北機組調查筆錄。
21.和平醫院感控小組與乙○○對於SARS疫情之防疫具體因應措施。
22.郭象義臺北地檢署訊問筆錄。
23.曾國楨92.6.6北機組調查筆錄。
24.林威善92.6.5北機組調查筆錄。
25.李慧玟92.6.5北機組調查筆錄。26A.臺北市立慢性病防治院「松德專區」協調會議紀錄。
26.臺北市立和平醫院財物請修單。
27.臺北市立和平醫院SARS接觸者追蹤資料。
28.起訴書陳述錯誤部分之說明。監察院原提案委員對被付懲戒人甲○○、乙○○申辯書之意見：
臺北市立和平醫院於92年4月間爆發嚴重急性呼吸道症候群（SAR
S ）院內群聚感染，繼而擴及院外，又接連發生私立仁濟醫院、臺北市華昌國宅以及市立中興、關渡、陽明醫院感染疫情，造成市民重大病亡與經濟鉅額損失，引發全民恐慌。經查臺北市立和平醫院前院長甲○○（下稱吳院長）綜理醫院管理，並擔任該院感染控制小組召集人，卻對院內防疫措施未能嚴密督導、規劃、落實執行。和平醫院前感染科主任兼感染控制小組總幹事乙○○（下稱林主任）未據實告知該院同仁有關院內收治疫病患者實情，且未落實辦理感染管制教育宣導，致有醫護人員疏於防範而染病，均有違公務員服務法規定，違失情節重大，應負違法失職之咎，而渠等所申辯各節無非卸責之詞，委無可採，茲說明如次：
一、甲○○指陳：乙○○醫師稱伊曾私下告知隔離病房盡量收治肺結核病患，完全是乙○○個人不負責任說法、乙○○亦陳：並未拒收SARS病患等情云云，經查：
(一)林主任於92年5月27日本院約詢時即陳稱：
1.「…3月底左右中鼎公司員工湯○○（ SARS疑似病例一級接觸者，入院前曾發燒，有呼吸道症狀）入院，醫院業績下滑，甲○○院長曾私下告知本人（乙○○主任）隔離病房盡量收治肺結核病患」。
2.「於 4月初，臺北市政府衛生局與乙○○主任聯絡，告知三軍總醫院有 1位SARS疑似病例欲轉至和平醫院隔離病房，乙○○主任告知臺北市政府衛生局人員，當時住院病患黃○○（住B811）為開放性肺結核病患欲轉入該隔離房，請該局協調轉往他院，隔日臺北市政府衛生局人員認為和平醫院拒收SARS病人，往上呈報該局主秘蕭東銘。吳院長遂與蕭主秘溝通，院長認為SARS病人轉至市立醫院應有輪序機制，嗣後並告知乙○○主任其他市立醫院隔離病房都收肺結核病人，要乙○○主任亦盡量收治肺結核病人，把隔離病房填滿」。
(二)綜上，吳、林兩人均將該院隔離病房盡量收治肺結核病患，以免收治SARS病患，此有本院約詢林主任之筆錄在卷可稽，要屬事實，不容置辯。
二、吳院長次陳……，直到92年 4月27日才有葉金川醫師接管，若來院支援，其名稱應為「支援小組」，絕非「接管小組」；另可以斷定封院後，不論封院初期所採之分區隔離或後來採分棟隔離，及各種管制措施均發揮應有之效果，並未造成交叉感染云云，經查：
(一)據臺北市政府於 6月12日所提報之「和平醫院處理嚴重急性呼吸道症候群（SARS）事件調查報告」中指陳：該院對SARS病房、一般病房及行政區間未作嚴密區隔之動線規劃與消毒防護，包括上、下電梯、專用走道及A棟與B棟之通道等，以致病毒難免隨人員進出擴散，直到 4月27日葉教授金川進駐後，始嚴密規劃院內動線，使疫情有效管控，因此指摘其執行院長之職權輕忽怠慢，容有監督強度不足，考核未周之疏失。
(二)再者，原於該院 B棟精神科服務之護理人員許敏華、邱寶鐶兩人，於 4月24日封院前因尚有個案仍需聯絡，直至封院後，續停留於B棟，該兩人於當日下午2時許欲由聯通走道從B棟撤往A棟時，受到該院警衛之阻攔，稱目前主管們正在開會，等到會議結束後再說，俟該次會議結束後，仍由B棟移動至A棟，並自 4月25日下午起接受該科主任李慧玟指派輪流至院長室支援；另原亦於 B棟精神科擔任職能治療師之陳○○，曾於封院後輪流至院長室支援，為甲○○院長所明知，惟渠於4月28日輕度發燒、5月4日X光片出現肺部浸潤，造成院長室人員感染，甲○○院長本人亦因發燒至台大醫院就醫。此有衛生署疾管局於5月5日所做之「和平醫院與仁濟、中興醫院之醫院個案聚集調查續報」及本院詢明在卷可稽。
(三)揆諸臺北市政府、衛生署疾管局前揭報告及本院調查結果，足見吳院長徒然等候接管小組之奧援，竟怠忽院長指揮監督職責，釀成院內失序，又該院封院後所採之分區隔離或分棟隔離管制措施並未落實，已然造成交叉感染，事證至為灼然。
三、吳院長另稱：對於教育宣導均依照臺北市衛生局之來函指示，每一項都已執行；且每位醫護人員對於法定傳染病之防護都應有基本之認識及自我保護觀念；又乙○○亦指稱：教育宣導並不限於演講，基於醫院實務運作情形，除了演講外，仍透過e-mail之防疫措施，於全院會議加強宣導、海報、紅布條、跑馬燈進行教育宣導。惟核：
(一)和平醫院除安排乙○○主任於4月2日於院內進行 1次SARS專題演講，為時 1小時外，該院醫、護、行政員工總數為975人，當時參訓人數為222人（僅占22.76%），嗣後其他人員並未另予安排教育訓練課程。
(二)更有甚者，乙○○主任於該次演講中表示和平醫院沒有能力處理SARS病患，而甲○○院長隨後抵達會場時，竟亦表示原則上和平醫院不收SARS病患。
(三)渠等非但未能善用專題演講之良機，教導全院同仁正確防疫方法，以提昇其防制SARS之專業知識與技能，反而以和平醫院不會收治SARS病患云云藉以安撫人心，意圖粉飾，此舉已然造成院內員工防制SARS疫病之警覺性大為降低，此有高宜琴等醫護人員之證述綦詳，豈能因公職醫護人員受有專業訓練為由，即可對身為院長及感控專業人員，必須對身旁之醫護夥伴加以耳提面命之責任加以卸責，可見吳、林兩人對於院內感控之教育宣導確有不周、懈怠職責，難辭其咎。
四、有關甲○○院長與乙○○主任未能適時揭露院內收治SARS病患之訊息，疫情資訊隱晦不明，致使醫護人員、病患與家屬均疏於警覺防備一節：
(一)有關院內疫情宣達乙節，院方理應定時發布相關資訊，即時傳遞給所有醫護人員俾提高警覺，知所防範，避免或降低院內感染；雖依傳染病防治法第29條第 3項之規定，在未經報告與證實前固不得對外說明相關個案病情，及基於維護病患隱私權及保護消費者權益考量，亦未便公布SARS病患之個人資料，然允應將警訊告知院內相關醫護及執勤人員。
(二)又和平醫院未能適時將院內收治SARS病患之訊息予以警示醫護及執勤人員，徒然造成院內流言謠傳，且對於院內感染之訊息未能加以宣達，致使院內醫療人員及病患、家屬無法即時防護。
(三)綜上，和平醫院感控委員會及感控小組執其事之召集人吳院長及總幹事林主任，未能適時將疫情警訊確實告知院內相關人員，醫護人員互動之資訊交換不充分，嗣因該院未採行嚴格之感控措施在先，又未能確實規劃及落實執行院內感染控制在後，以致助長此次院內感染之蔓延，導致和平醫院共有林○○醫師等醫護人員及員工計有57人（其中已死亡者7人、曾經住院者共50人）疑受感染 SARS，這還不包括被院內感染之病患及其家屬在內，故吳院長、林主任兩人顯難卸其責。
五、吳院長又指稱：渠已督飭所屬對該院曾經照護通報為疑似SARS病患之醫護人員及曾住同病房之密切接觸者進行疫病追蹤調查並採行必要隔離處置一節：
(一)經查，按傳染病控制與防治之特性，即在其流程管理須採取必要之隔離措施，以減少傳染源之擴大；惟核，黃香蘭證述：劉○○等人被通報後，B棟8樓當時並未進行消毒作業，也未接獲通知，劉○○被通報後，我有協助轉送，事後沒有人對我調查及追蹤。
(二)高宜琴證述：劉○○被通報後，同病房之病患，乙○○主任沒有通知或交代特別隔離；黃佩琦、莊詩菁、楊馥櫻、鄭鈺郿亦作相同證述。
(三)另吳院長對於處理與劉○○同房及曾照護過他之護理人員則證稱…接觸的同仁就居家隔離，對發病同仁照顧的病患因病房已住滿，無法調配病房，該部分在當時暫時無法處理等情云云。
(四)綜上，足見甲○○院長與乙○○主任均未善盡「疫病追蹤調查並採行必要隔離處置」之防疫職責；亦漠視院內群聚感染情事之滋生與逐漸擴大，未適時採取較為嚴密防護與即時區隔之做法，對於人員流動亦未作嚴密控管，引發嚴重之院內感染，致院內多人陸續發病或致死，並造成國際上咸認臺灣係嚴重疫區之不良形象，渠等怠忽職責甚明。
六、至於甲○○自認渠為小兒科專科醫師，沒有感染症專科醫師執照，故和平醫院內有關院內感染控制及防治之工作均由具有專業素養之感控醫師及感控護理師負責；乙○○主任另陳：渠為感控委員會與感控小組總幹事，其職責並不包括落實執行之權責一節：
(一)按臺北市政府於92年6月17日以府人三字第09202657400號函，載明該府調查結果認定甲○○及乙○○處理SARS事件均有失職之處，核有違失，並移送本院審查之內容略以：
1.查甲○○係和平醫院前院長，兼任該院感染控制委員會及感染控制小組召集人，綜理院內感控策劃、執行、研究、教學工作，並負責召開感控委員會議及全院院務。
2.乙○○係和平醫院內科主治醫師（亦為非正式編制之院聘感染科主任），並兼任該院感控委員會委員暨感控小組總幹事，負責對於院內可能或可疑感染問題之研究，向有關單位提供正確之感染管制辦法，並向感控委員會提報。
(二)惟查渠等事前未能恪遵上級機關之指示，落實執行該院感染管制與防疫教育訓練措施，又採消極、規避方式面對SARS疫病，終致員工欠缺應有之防疫警覺而引爆重大院內群聚感染事件，甚至疫情淼漫擴及院外，顯涉諸多嚴重之違失甚明。
(三)依臺北市立和平醫院感控委員會設置要點與感控委員會之組織與任務章程之規範，甲○○院長兼任該院感染控制委員會及感染控制小組召集人，乙○○主任為感控委員會與感控小組總幹事；而渠等事前未能恪遵上級機關之指示，落實執行該院感染管制與防疫教育訓練措施，本院與臺北市政府之調查報告均指摘歷歷，豈容渠等推諉責任。
(四)本院追究吳院長、林主任兩人之行政違失責任，均聚焦於渠等所擔負「該院感染控制委員會及感染控制小組」之防疫責任，故與渠等所擔負SARS疫病之醫療業務角色無涉，併予敘明。
綜上論結，被付懲戒人臺北市立和平醫院前院長甲○○及前感染科主任兼感染控制小組總幹事乙○○對本案所提出申辯書之內容避重就輕，且多斷章取義，均為卸責之詞，不足採信。關於被付懲戒人之違失情事，本院彈劾案文業已載述綦詳，事證明確，仍請貴會依公務員懲戒法之規定予以懲戒，以肅官箴。
理 由
壹、被付懲戒人甲○○係臺北市立和平醫院（已改制為臺北市立聯合醫院和平院區。下稱和平醫院）前院長，兼任該院感染控制委員會（下稱感控委員會）及感染控制小組（下稱感控小組）召集人；被付懲戒人乙○○則係該院內科主治醫師（亦為非正式編制之院聘感染科主任），兼任該院感控委員會及感控小組總幹事。渠等2人前經檢察官以涉有刑法第130條之公務員廢弛職務釀成災害罪嫌提起公訴，嗣臺灣高等法院以和平醫院僅屬醫療法第 3條所稱之公立醫療機構，實際從事者亦係供醫師及所屬醫事人員執行醫療業務、提供醫療服務，性質上屬於與病患成立醫療契約，提供醫療服務之私經濟行為，並非本於國家公權力之作用而行使與公權力有關之公共事務，依據修正後刑法第10條第2項規定，被付懲戒人2人已非刑法所指之公務員，無論是否有廢弛職務之情形，均無成立該罪之餘地，此與犯罪後之法律已廢止其刑罰之情形無異。依法對被付懲戒人 2人諭知免訴之判決，並經確定在案。惟據卷附臺北市政府92年6月17日府人三字第09202657400號函所載，被付懲戒人甲○○係和平醫院前院長，兼任感控委員會及感控小組召集人；被付懲戒人乙○○則係內科主治醫師（亦為非正式編制之院聘感染科主任），並兼任該院感控委員會暨感控小組總幹事，參照司法院大法官會議釋字第308號解釋，被付懲戒人2人仍屬公務員服務法規範之對象，並無疑義，合先敘明。
貳、監察院彈劾移送意旨略以：和平醫院於92年 4月間爆發嚴重急性呼吸道症候群(SARS)院內群聚感染，繼而擴及院外，又接連發生私立仁濟醫院、臺北市華昌國宅以及市立中興、關渡、陽明醫院感染疫情，造成市民重大病亡與經濟鉅額損失，引發全民恐慌。經查和平醫院前院長即被付懲戒人甲○○綜理醫院管理，並擔任該院感控小組召集人，卻對院內防疫措施未能嚴密督導、規劃、落實執行。和平醫院前感染科主任兼感控小組總幹事即被付懲戒人乙○○，未據實告知該院同仁有關院內收治疫病患者實情，且未落實辦理感染管制教育宣導，致有醫護人員疏於防範而染病，均有違公務員服務法規定，違失情節重大，爰依法提案彈劾，移請審議。茲依彈劾書所列事實，審議如下：
一、關於被付懲戒人甲○○罔顧法令規定，授意被付懲戒人乙○○以收治肺結核病人於隔離病房內之占床策略，遂行拒收SARS病患之實，顯有違誤部分：
(一)彈劾意旨略以：按傳染病防治法第5條第 3款規定:醫藥（事）機構對傳染病人應善盡照顧之責任，防範機構內感染發生，並不得拒絕提供醫療（事）服務；其經主管機關指定收容傳染病人者，不得拒絕收容。臺北市政府衛生局曾先後於92年3月17日以北市衛一字第09231218600號函、同年月21日以北市衛一字第 09231219200號函、同年4月7日以北市衛技字第 09231563100號函及行政院衛生署疾病管制局（下稱疾管局）於同年 3月28日以衛署疾管核字第0920003751號函指示有關醫院盡量騰空呼吸道隔離病房以便收容SARS病患，違者依法論處各在案。查和平醫院迄至92年 4月24日封院之前，將該院所診察出之10名疑似SARS病例，其中 6名轉出其他醫院。
而和平醫院受衛生署補助所設置之隔離病房共計5房9床，自4月9日起至24日，每日該院負壓隔離病房使用情形為：4月9日至16日均收治開放性肺結核病患8名；4月17日至19日收治開放性肺結核病患5名、該院照護 SARS病患之密切接觸者 3名；4月20日至4月21日上午收治開放性肺結核病患8名，4月21日下午收治開放性肺結核病患7名以及與疑似 SARS病例之胡姓病患同住A7病房之林○○及位○○二位病患 (非典型肺炎，均收治於B709）；22日下午該院護士鄭○○、書記楊○○出現相關SARS症狀，因此將林○○、位○○移出至普通病房，將上揭 2人收治於B709，另收治開放性肺結核病患7名；至4月24日下午該院封院後，因疑似SARS病患均暫時無法移出，其隔離病房始予收治。按和平醫院既受有疾管局之經費補助設置隔離病房，並接獲該局函示須收治SARS病患，且依據傳染病防治法之相關規定，醫療機構不得拒絕收容傳染病人。惟和平醫院自4月9日至 4月24日封院之際，其負壓隔離病房均未真正收治SARS之疑似病患，甚至將密切接觸者之林○○、位○○移出隔離病房，再次收治於普通病房內；但該院對於經診斷為疑似SARS病患，則採全數移出該院之排拒作法，妨礙市立醫院病床之調配，以致未能累積臨床判斷的信心與治療經驗，迨遇到真正可能SARS病患時即生手足無措之窘境。被付懲戒人甲○○及乙○○雖口頭上堅稱未拒絕收治SARS病患，實質上則以將肺結核病人收治於隔離病房內故意占床之策略，來達到拒收SARS病患之目的，罔顧前揭法令暨疾管局、臺北市政府衛生局之函示規定，恣意專斷，違規情節嚴重。
(二)被付懲戒人甲○○申辯略稱：和平醫院於封院前，並未以占床策略拒收SARS病患，申辯人亦從未私下告知乙○○醫師隔離病房盡量收治肺結核病患。有關和平醫院封院前所通報之SARS病患收治情形，彈劾案文只列出10個病人，實際上應是24個病人。24個通報病例，除了 1位取消通報，只有 6位轉出，其他17位都住院或因同病房另有開放性肺結核病患，或因全院 9床隔離床全住滿，或因患者不在院內，經通知後自行前往臺大醫院隔離治療之故，並未有拒收SARS病患之情事等語（詳見事實欄所載）。被付懲戒人乙○○申辯略稱：申辯人並未拒收SARS病患，且於92年 4月22日發生院內感染前已收治湯○○、林○○、何○○、黃○○、林○○等人。彈劾案文所指曹○○、楊游○○、林○○、胡○○皆因當時無負壓隔離病房而轉院，並非拒收SARS病患（負壓隔離病房 1個房間兩張床須全空才可收SARS病患）。另外林○○、位○○則係配合衛生署轉往醫學中心淨空和平醫院之政策。申辯人未曾表示沒有能力收SARS病患，僅表示隔離病房因牆面結構有問題，擔心收SARS病患會發生問題等語（詳見事實欄所載）。
(三)經查：除被付懲戒人甲○○始終堅決否認和平醫院有以占床策略拒收SARS病患及曾私下告知被付懲戒人乙○○隔離病房盡量收治肺結核病患外，被付懲戒人乙○○於監察院約詢時雖曾稱：「 3月底左右有中鼎公司員工湯○○（SARS病例一級接觸者，入院前曾發燒有呼吸道症狀）入院，醫院業績下滑，甲○○院長曾私下告知本人隔離病房盡量收治肺結核病患」，但旋續稱：「於 4月份主管會議本人曾提及隔離病房基於設備因素（牆面結構及呼吸器使用時會一直鳴叫等問題），盡量收治肺結核病患，但本人並沒有表示不收治SARS病患，亦沒有拒收SARS病患，當時院長說我們還是會收治SARS病患，本人亦沒有表示反對意見」等語（見彈劾案文所附證十），並有被付懲戒人乙○○於92年4月2日具名提請修繕隔離病房，以符三級防護標準之「臺北市立和平醫院財物請修單」影本（見本會卷 (三)第161頁）在卷可稽。足見被付懲戒人乙○○係擔心以當時和平醫院隔離病房之設備尚不足以應付SARS病患，應無拒絕收治SARS病患之用意。何況，和平醫院於封院之前已收治湯○○、何○○、黃○○、林○○等人，亦有和平醫院處理嚴重急性呼吸道症候群(SARS)事件調查報告之記載，被付懲戒人甲○○所提和平醫院封院前收治SARS病患情形一覽表及湯○○等 4人之病歷表在卷足憑。至於彈劾案文所指曹○○、楊游○○、林○○、胡○○等病患，係因和平醫院當時無負壓隔離病房而轉院（負壓隔離病房 1個房間兩張床須全空才可收SARS病患）此細繹卷附和平醫院92年4月9日至 4月24日呼吸道隔離病床通報表之記載亦明。雖和平醫院住院室主任陳妙心於法務部調查局北部地區機動工作組（下稱北機組）約談時曾稱：「渠住院室同事黃○○因曾幫SARS病患掛號，因為黃○○是在有防護措施下幫病人掛號，所以 4月16日到負壓病房隔離，應該只要居家隔離就可以，不需要住負壓病房，所以就問感控小組的王永芳，王永芳表示，就是要把負壓隔離病房住滿，真正的SARS病人才不會進來」等語，但據上述和平醫院處理嚴重急性呼吸道症候群(SARS)事件調查報告之記載，該黃○○係為 A級接觸者，經隔離並通報疾管局，於4月19日排除並解除隔離，嗣後黃○○於4月25日又發病等情，可見SARS既是新型傳染病，何種情形始符隔離病房收治標準，判斷拿捏不易，究不宜據此即予苛責，而認和平醫院當初收治黃○○於隔離病房，即係被付懲戒人 2人在遂行占床策略。另彈劾案文所指林○○、位○○兩名病患分別轉馬偕醫院及中興醫院則已在和平醫院封院之後（92年 4月28日及5月7日），此明顯是為配合行政院衛生署淨空和平醫院的政策，並未有何不當之處。且查臺北市政府衛生局於92年4月2日曾召集市立醫院院長開會，局長即曾指示：「市醫團隊以收治結核病患為主，SARS優先轉送醫學中心治療，若醫學中心已無法再收容SARS個案時，才啟動『松德專區案』」，復有臺北市政府衛生局所屬市立醫院因應「SARS疫情」呼吸道隔離病房調派討論會議紀錄及臺北市立慢性病防治院「松德專區」協調會議紀錄足稽。再參據證人即時任臺北市政府衛生局局長邱淑媞所證：醫學中心的設備及經驗比較好，對於社會及病人比較好，基於專業的考量及對於社會的衝擊，才考量該指示等語（見臺北地方法院92年度矚訴字第1號94年7月27日審判筆錄），可知當時地方主管機關臺北市政府衛生局所採策略亦是市立醫院以收治肺結核病患為主，必要時始收治SARS病患。因此，縱使被付懲戒人 2人曾經表示和平醫院無能力處理SARS病患或和平醫院原則上不收SARS病患，亦明顯與上級指示無違。綜上，彈劾意旨所指被付懲戒人 2人此一部分違失事實，尚乏確切證據足資證明，自難令負此一部分咎責。
二、關於和平醫院封院之初，被付懲戒人甲○○徒然等候接管小組之奧援，竟怠忽院長指揮監督職責，釀成院內失序亂象，及與乙○○未貫徹分棟分樓層隔離政策，形成感控管制闕漏，顯有失職守部分：
(一)彈劾意旨略以：92年 4月24日上午，臺北市政府與衛生署等單位達成封院共識，旋即宣布和平醫院封院決策，臺北市政府乃於同日下午 1時許進行該院進出之管制作業；該院封院之後，院內仍由被付懲戒人甲○○擔任指揮官之職務，惟查其相關處置顯有違失，舉凡院內防疫器材之供給、人員暨區域之隔離、醫護人員對於SARS病患進行治療時所需防護器材之提供等等事項，亦均未能及時妥為處理，致院內之SARS疫情未能及時遏止，嗣於同年月26日上午中央研究院副研究員何美鄉偕同美國疾病管制局人員進入院內，指導院內醫護人員規劃隔離動線並補給三級防護器材，翌日葉金川教授受命進駐該院，接掌指揮權，建立並落實院內分區隔離、分層隔離之措施，疫情始告緩和，迨5月8日完成和平醫院內部人員淨空作業，該院院內感染事件始告一段落。又和平醫院雖設有感控小組，由被付懲戒人甲○○擔任召集人，被付懲戒人乙○○擔任總幹事，並配置有專任護理師、兼任醫師等。該院並有透過開會、廣播、張貼海報等要求醫護人員戴口罩，惟仍有甚多醫護人員於封院前，不知已有院內感染之事實，與病患接觸時亦有未戴口罩或僅戴一般口罩之情形；復對A、B兩棟人員流動未做有效區隔，造成院內感染，均顯有疏失。
(二)被付懲戒人甲○○申辯略稱：92年 4月24日和平醫院接獲封院命令，由臺北市政府成立接管小組（含足夠之醫事及行政人員）進駐和平醫院，但醫院封院後，直到27日才有葉金川教授接管，27日以前並無任何接管人員進入和平醫院。按所謂「接管」就是解除院內所有人員之職務及工作，而由接管小組取代並負責管理及運作，而非彈劾案文所稱「接管小組是來院支援」。然申辯人仍於封院第一時間就已經將病人之分區隔離列為第一優先，並指示由黃蓮奇主任負責， B棟SARS疑似病患與一般病患在4月24日下午2時30分就開始區隔，於傍晚全部完成。和平醫院自始至終對所有SARS疑似病患都採取嚴格隔離措施，而隔離之區域依當時感染人數、病房空間及空調狀況而隨時修正。再由和平醫院於5月5日以後發病者 6名，推估感染日期，可以斷定封院後不論封院前所採之分區隔離或後來採分棟隔離及各種管制措施均發揮應有之效果，並未造成交叉感染。且本件是在規劃欠週，配套不足之下，驟然宣布封院措施，致院令難以貫徹，又依當時醫療水準以及全世界對於SARS的認知，申辯人確實已盡所有努力試圖防止疫情繼續蔓延，並無廢弛職務等語（詳見事實欄所載）。被付懲戒人乙○○申辯略稱：92年4月24日封院前，於4月22日曾通報劉姓洗衣工，通知B8病房AICU進行防護，並向院長報告B8病房有發生SARS院內感染可能性，建議啟動SARS疫情應變小組，進行病人隔離治療、環境消毒、接觸者隔離、全院戴口罩及人員管制，安排 B8護理人員照胸部X光及隔離，配合疫情調查、在說明會說明三級隔離防護措施等語（詳見事實欄所載）。
(三)惟查：1.依據臺北市政府於92年 6月12日所提報之「和平醫院處理嚴重急性呼吸道症候群(SARS)事件調查報告」中已指出：「該院對SARS病房、一般病房及行政區間未做嚴密區隔之動線規劃與消毒防護，包括上、下電梯、專用走道及A棟與B棟之通道等，以致病毒難免隨人員進出擴散，直到 4月27日葉金川教授進駐後，始嚴密規劃院內動線，使疫情有效管控」等語，並指摘該院防護欠確實嚴密，有卷附該調查報告為憑（見彈劾案文所附證一）。2.又和平醫院雖有透過開會、廣播、張貼海報等要求醫護人員戴口罩，但仍有甚多醫護人員於封院前，不知已有院內感染之事實直至 4月23日始被告知或從媒體報導或由疾管局人員通知隔離始得知，且與病患接觸時亦有未戴口罩或僅戴一般口罩之情形，防護設備仍有不足，亦經該院醫護人員黃香蘭、黃露萩、許堅毅、陳麗華、黃天欣、黃怡彰、黃蓮奇、羅志鵬、謝慧瑛於臺北市政府訪談時（見彈劾案文所附證十六至二十四）及鄭鈺郿、林麗文、郭聖達、莊詩菁、黃淑娟、施怡如、楊芝青、溫敦光、黃露儀、鍾佩芳、郭象義、登秋娥、陳慧玲、張惠甄、劉智謀、黃素芳、辛國輝、李明儒、湯豐澤、顏崇文於北機組調查時或檢察官偵查中（見臺北地方法院檢察署92年度偵字第 12582號卷）分別供述至詳。3.再查，原於該院 B棟精神科服務之護理人員許敏華、邱寶鐶兩人，於 4月24日封院前因尚有個案仍需聯絡，直至封院後，續停留於 B棟，該兩人於當日下午2時許欲由聯通走道從B棟撤往 A棟時，受到該院警衛之阻攔，稱目前主管們正在開會，等到會議結束後再說，俟該次會議結束後，仍由B棟移動至A棟，並自 4月25日下午起接受該科主任李慧玟指派輪流至院長室支援；另原亦於 B棟精神科擔任職能治療師之陳○○，曾於封院後輪流至院長室支援，為被付懲戒人甲○○所明知，惟渠於4月28日輕度發燒、5月4日X光片出現肺部浸潤，造成院長室人員感染，被付懲戒人甲○○本人亦因發燒至臺大醫院就醫。亦有衛生署疾管局於5月5日所做之「和平醫院與仁濟、中興醫院之醫院個案聚集調查續報」及監察院對許敏華、邱寶鐶及陳雪芳之約詢筆錄可稽（見彈劾案文所附證二十五至證二十七）。被付懲戒人 2人在接管小組到和平醫院之前，固有若干管制措施及作為，但渠等未能提高警覺，加強防護措施及貫徹分棟分樓隔離政策，造成院內交叉感染，執行職務，明顯有疏失，自難以上級封院決策規劃欠週、配套不足作為諉責之藉口，所辯及所提證據，均不能執為免責之論據，此部分之違失事證，至為明確。
三、關於被付懲戒人甲○○與乙○○徒以該院不收SARS病患，來掩飾疫情，致該院同仁不知適時採行應有之防備措施，且未確實依據臺北市政府衛生局函示落實辦理SARS防治教育宣導工作，難辭因循敷衍，執行不力之咎部分：
(一)彈劾意旨略以：1.按臺北市政府衛生局於4月7日以北市衛技字第09231563100號函示略以：請辦理 SARS防治講座，並週知轄區衛生所人員參加，務請全體市醫同仁提高警覺共同加強防治工作，以維市民及全體同仁健康；又依據和平醫院感控委員會設置要點第 2點規定略以：
…7、從事感染控制之教學、研究與諮詢。足見辦理SAR
S 防治講座乃該院感控委員會及感控小組之職責。2.經查有關SARS防疫教育事宜，市立醫院本應立即迅確密集舉辦教育講習，提供此疾病之最新知識及安全照護模式，而該一教育機制於疫情一開始即應啟動，並加以確認公布，以提高其警覺性並化解內部醫護人員之疑慮。3.惟和平醫院除派遣少數護理人員前往臺大醫院學習如何防範SARS疾病之外，僅安排被付懲戒人乙○○於4月2日於院內進行1次計1小時之SARS專題演講，該院醫、護、行政員工總數為975人，當時參訓人數為222人（僅占22.76%），嗣後其他人員並未另予安排教育訓練課程，致全院人員尚有78%對於 SARS之知識及教育甚為貧乏，更有甚者，被付懲戒人乙○○於該次演講中表示和平醫院沒有能力處理SARS病患，而被付懲戒人甲○○隨後抵達會場時，竟亦表示原則上和平醫院不收SARS病患。被付懲戒人 2人共同以和平醫院不收SARS病患，藉以安撫人心，掩飾疫情，此舉已造成院內員工防制SARS疫病之警覺性大為降低，不知適時採行嚴密防護措施，顯見該院對於SARS防治教育宣導工作確有因循敷衍，執行不力之怠忽，被付懲戒人甲○○、乙○○均難辭其咎。
(二)被付懲戒人甲○○申辯略稱：1.不收SARS病患部分：申辯人並無不收SARS病患已如前述。2.教育宣導工作部分：依照行政院衛生署及臺北市政府衛生局之來函指示，院內教育宣導之方式不外乎公文宣布、會議宣達、專題演講、特殊科室巡迴說明、各科督導及護理長宣導，和平醫院每一項都已執行。另外，和平醫院安排乙○○主任演講時，也有e-mail通知責任區之各里里長及各個國中派員參加，證人洪幸華、黃香蘭、藍燕鈴、陳信吉、吳鳳英、林威善、蘇德坤、姜禮盟、郭象義、黃素芳、施美玲、黃妙玲在檢察官偵查中或北機組調查時之供詞可以證明申辯人已盡力辦理SARS防治教育宣導工作。3.防護措施部分：依照行政院衛生署及臺北市政府衛生局之來函指示，有關SARS之防護措施，醫護人員所能做的就是量體溫、洗手及戴口罩，和平醫院也都嚴格執行；而每位醫護人員對於法定傳染病之防護都應有基本認識及自我保護觀念，申辯人在92年3月18日3月份總醫師與護理長聯席會議即已指示非典型肺炎個案日增，第一線工作人員要戴工業防塵活性碳口罩，亦有證人陳妙心、黃妙玲、郭象義、陳信吉、吳鳳英、郭雅君、牟惕銘、林威善、楊芝青、高宜琴、黃露儀在檢察官偵查中或北機組調查時之供詞為證。又監察院亦分別於92年11月10日、12月22日公告糾正行政院衛生署及內政部，由其糾正內容，足見中央主管機關並未針對SARS之防治作訓練及訂定標準作業流程，亦未落實傳染病分級照護、轉診制度，又未妥慎估算防疫物資，造成採購、調度、配發數量嚴重不足，引發醫護人員及社會大眾嚴重恐慌。SARS乃新興傳染病，一個區域級之市立醫院其醫護及行政人員專業能力有限，在沒有接到中央主管機關專業支援之情況下，如何能做好？等語（詳見事實欄所載）。被付懲戒人乙○○申辯略稱：1.申辯人並未拒收SARS病患，亦未表示沒有能力收SARS病患，僅表示隔離病房因牆面結構有問題，擔心收SARS病患會發生問題，均如前述。2.教育宣導工作不限於演講，除此之外，申辯人仍透過e-mail各種防疫措施，於全院會議加強宣導，以海報、紅布條、跑馬燈進行教育宣導；92年 3月26日起並派員參加相關機關學術活動及對民眾演講；92年4月2日，申辯人並在本院10樓大禮堂作學術專題演講，主題為嚴重急性呼吸道症候群臨床與防護；92年4月1日起請王永芳護理師至急診、B7、B8病房主講「SARS通報流程及感控措施」；申辯人並另於全院會議加強宣傳，以增進同仁對SARS之認識，提高診斷與通報，提醒醫護人員注意防護，有證人郭象義、曾國楨、林威善、李慧玟、趙麗萍、詹尚易在檢察官偵查中或北機組調查時之證詞可證。3.另自4月3日至 4月26日，曾先後由感控小組e-mail通知全院，教導並請全院同仁戴口罩，請陳靜秋護理長於護理科科務會議示範防護裝備的穿脫，請感控護理師陳巧慧配合護理科稽核洗手，請感控護理師王永芳與B8護理長訂定SARS隔離病房感控措施並製成海報看板掛在隔離病房外牆上，將修訂之SARS疫情應變小組機制e-mail通知全院，提醒醫護人員注意防護措施，於10樓大禮堂說明三級隔離防護措施，申辯人與王永芳、陳巧慧於
A 棟大廳示範防護裝備之穿戴等語（詳見事實欄所載）。
(三)然查：1.被付懲戒人甲○○並無授意被付懲戒人乙○○以收治肺結核病患於隔離病房之占床策略，遂行拒收SARS病患之實之違失咎責，已見前述，不再贅論。至於渠等掩飾疫情，致該院同仁不知適時採行應有之防備措施，則併見後述四所述。2.彈劾意旨所指被付懲戒人甲○○、乙○○未確實依臺北市政府衛生局函示落實辦理SARS防治教育宣導工作之事實，不但已有上述臺北市政府衛生局函、和平醫院感控委員會設置要點、和平醫院92年 4月25日醫、護、行政員工總數統計表附卷可稽。而SARS之「疾病名稱」雖新，但從「疾病傳染」方式而言，則並非為一項以「新的傳染方式」發生的疾病，故無論係藉由空氣、飛沫或接觸而傳染，因其並未超越以上三種傳染方式，故均可經由正確的防護措施達成防疫效果，其中正確的穿、脫及使用防護設備，更是關鍵，而防護措施之落實及設備之正確使用均須要專業的教育訓練，亦據證人蘇益仁（疾管局SARS委員會專家，92年 5月17日接任該局局長）、陳再晉（疾管局局長）分別供述甚明（見同上臺北地院94年 7月20日及27日審判筆錄）。惟和平醫院之醫護人員，在SARS疫情風聲鶴唳時，於接觸可能的SARS病患之際，卻因被付懲戒人 2人未規劃做好避免感染，篩檢處理病患，乃至三級防護等專業教育訓練，終至發生院內感染，又分據證人林麗文、郭聖達、莊詩菁、溫敦光、黃淑娟、施怡如、鍾佩芳、陳威慎、陳慧玲、張惠甄、李明儒、羅秀櫻、湯豐澤、張裕泰、辛國輝、黃大宜、顏崇文、洪巧鈴、彭財金於檢察官偵查中或北機組調查時分別供證至詳（見同上偵查卷）。雖然和平醫院曾經在大禮堂提供 1次防疫講習，但參加人員既未及全院人數的四分之一，授課時間僅 1小時，只能做一般性的講授，無法確實演練，以確保醫護人員能夠有正確的防疫動作；另該院雖有指派或自願人員到疾管局、衛生署或其他醫院，學習相關知識，然亦未見該院有規劃完善的機制，使「種子人員」能確實將所學帶回該院，普遍轉授及落實，因此第一線醫護人員縱有防疫配備，卻無正確穿脫的使用知識。至被付懲戒人等雖稱渠等均有依主管機關公文之指示，以各種方式，辦理防疫教育訓練云云，惟該院感控幹事王永芳於4月8日接獲臺北市政府衛生局卷附前揭北市衛技字第09231563100 號函後，僅簽擬：「一、遵照辦理；二、於主管會議加強宣傳；三、陳核後以電子郵件通知各醫療科，四、文存檔」，而被付懲戒人乙○○於審核時除核章外，並未依照上開擬辦事項辦理任何教育訓練計畫，被付懲戒人甲○○於次日核批本件公文時，亦未指示積極辦理教育講習，並追蹤瞭解其後續辦理情形，致全院尚有約四分之三員工對於SARS之知識教育甚為貧乏，益證被付懲戒人所為有依照上級主管機關指示，認真辦理教育訓練之申辯，均係徒託空言，難以憑採。所辯及所提證據亦均不足作為免責之論據。被付懲戒人 2人對於該院SARS防治教育宣導工作，確有執行不力之懈怠職責，事證明確，此部分違失咎責，亦無可辭。
四、關於被付懲戒人甲○○、乙○○未能適時揭露院內收治SARS病患之訊息，疫情資訊隱晦不明，致使醫護人員、病患與家屬均疏於防備，顯有虧職守部分：
(一)彈劾意旨略以：有關院內疫情宣達乙節，院方理應定時發布相關資訊，即時傳遞給所有醫護人員俾提高警覺，知所防範，避免或降低院內感染，惟和平醫院竟未能適時將院內收治SARS病患之訊息予以警示醫護及執勤人員，徒然造成院內流言謠傳，且對於院內感染之訊息未能加以宣達，致使院內醫療人員及病患、家屬無法即時防護。查該院感控委員會及感控小組執其事之召集人及總幹事，即被付懲戒人甲○○與乙○○，既未能適時將疫情警訊確實告知院內相關人員，醫護人員互動之資訊交換不充分，復因和平醫院未採行嚴格之感控措施在先，又未能確實規劃及落實執行院內感染控制在後，以致助長此次院內感染之蔓延，導致和平醫院共有林○○醫師等醫護人員及員工計有57人（其中已死亡者 7人、曾經住院者共50人）疑受感染SARS，這還不包括被院內感染之病患及其家屬在內，顯見被付懲戒人甲○○與乙○○均有虧職守。
(二)被付懲戒人甲○○申辯略稱：SARS病患的診斷是由疾病管制局專家委員會負責，並將審查結果告知衛生局。依據傳染病防治法第10條第2項（按即現行法第8條第 1項）規定，傳染病疫情是由中央或地方衛生主管機關負責公布。和平醫院在通報疑似SARS病例時會向負責照顧的醫護人員說明，請其採取防護。有證人劉智謀、金正花、陳金源、謝慧瑛、洪幸華、楊馥櫻、蘇瑞珍在北機組調查時或檢察官偵查中之供詞及林○○、湯○○、林○○、何○○、黃○○等人之急診治療紀錄、醫囑單或護理紀錄可證。且知道醫院有SARS病患之醫護人員亦有黃佩琦等23人等語（詳見事實欄所載）。被付懲戒人乙○○申辯略稱：依據傳染病防治法相關規定，傳染病是由中央或地方衛生主管機關負責公布。在未經報告與證實之前，不可對外說明相關個案病情及基於維護病患隱私與保護消費者權益，故未對外公布疫情。但申辯人在通報疑似病例時會向負責照顧的醫護人員說明疫情，請其採取防護，並依據感控委員會總幹事職責向院長報告。
衛生局呼吸道隔離床通報表於每日上午8:30AM及下午2:
30PM會送至院長室核閱蓋章。傳染病報告單於通報後當日或最晚隔日上午會由感控護理師送至院長室呈閱院長。使院長得知院內SARS病患疫情的最新消息。且知道醫院有SARS病人的醫護人員亦有洪幸華等48人，有附件 1至附件20之相關證人筆錄、病歷或和平醫院新聞稿可證等語（詳見事實欄所載）。
(三)惟查：於曹女士事件後，被付懲戒人甲○○、乙○○雖已明知和平醫院醫護人員已有接觸過SARS病人，卻未通知所有醫護人員加強防護措施，此有證人何美鄉（中央研究院副研究員）於檢察官偵查中所供：4月9日曹女至和平醫院就診，該院原應即積極提升醫護人員對SARS的警覺等語及該院感控幹事王永芳於臺北市政府調查時所供：我們不能通知給各科或每個部門，這樣等於我們在宣布疫情，我們只是提醒各科要加強防範，可是我們不會說醫院有SARS，我們是說疫情尚未過去…等語；該院醫師張裕泰於檢察官偵查中所供：林主任是感染科的專科醫生，…，他對病患有感染SARS的高度懷疑時，他應將該訊息告知醫護同仁，讓醫護人員有機會做好自我防範，而不致於無意中遭受感染、我從B8同仁那得到的訊息，乙○○主任並未將B8有收治SARS的消息告訴B8同仁等語；護理督導王祖琪於北機組調查時所供：我認為在
4 月22日很多同仁發燒，才警覺到有院內感染情事等語可稽；另有該院醫護人員李慧玟、黃怡彰、陳信吉、姜禮盟、郭雅君、楊士恆於北機組調查時或檢察官偵查中亦均指陳對於院內感染不知情，甚至要看報紙才知道，而不是內部宣達等語甚明（見彈劾案文所附證十四、三
十三、三十四、三十六至三十九、四十一、四十四至四十六）。又據疾管局出版之「臺灣嚴重急性呼吸道症候群SARS防疫專刊」刊載之『臺北市立和平醫院疫情調查分析』，亦指出該院院內個案聚集現象發生之原因可歸結為：「1.未能在SARS病患抵達醫院之第一時間立即進行篩檢查驗其各項可能危險因子與接觸史，並且及早通知相關之檢驗與醫療單位進行適當生物安全防護事宜；
2.隱形傳播者在發病初期仍於醫院內執業，快速傳染給其他就醫患者與醫護人員；…」等情綦詳（見彈劾案文所附證四十七）。被付懲戒人甲○○、乙○○雖舉若干證人之供詞、病人病歷、醫囑單、護理紀錄、和平醫院新聞稿證明有甚多醫護人員知道該院有收治SARS病患及該院在通報疑似SARS病例時，均有向負責照護病患的醫護人員說明並採取必要之防護，然徵之上述該院感控幹事王永芳之供詞，和平醫院明顯僅只提醒各科加強防範，並未告知醫院有SARS之病例，因此尚有為數不少之醫護人員在封院前，猶不知有院內感染之事實或不知已收治SARS病患，致未事先做好防備即照護SARS病患而遭到感染，又讓其在不知情且身體出現不適，成為隱形傳播者後，繼續執勤照顧病人，造成快速傳染給其他病患及醫護人員並延誤就醫之情形。至於當時傳染病防治法第10條第2項前段及第29條第3項（現行法為第8條第1項及第39條第 3項）雖規定，傳染病疫情之發布須由中央主管機關為之。醫師在未經報告與證實前，不得對外說明相關個案疫情。但該兩項規定，明顯係指對外向社會大眾發布或說明而言，此與「向院內醫護人員告知促使提高警覺，加強防護」，兩者並不扞格。前者旨在使防疫體系事權統一，不致紊亂防疫政策，後者則重在促使醫護人員提高警覺，知所防範，必須迅速及時，相互之間可以併行不悖。且此等在院內告知醫護人員使之加強防範，實為專業上所必須，亦經證人陳麗華（和平醫院護理科主任）證述明確（見同上臺北地院94年 7月20日審判筆錄），而查此項未善盡告知疫情之責，又正係和平醫院第一線醫護人員未能提高防疫警覺，終至釀成疫情蔓延之原因之一。此部分被付懲戒人等 2人所辯及所提證據，亦均不足以解免應負之咎責。查和平醫院未能適時將院內收治SARS病患之訊息予以警示所有醫護人員，徒然造成院內流言謠傳，且對於院內感染之訊息未能充分宣達，致使院內醫療人員及病患、家屬無法及時防護。復因和平醫院未採行嚴格之感控措施在先，又未能確實規劃及落實執行感染控制在後，因而助長此次院內感染之蔓延，導致和平醫院林○○醫師等醫護人員及員工共57人（其中死亡者 7人，曾經住院者50人）疑受感染SARS（不包括被院內感染之病患及家屬），擔任該院感控委員會及感控小組召集人、總幹事之被付懲戒人甲○○、乙○○，均顯然有虧職守，此部分事證亦明。
五、關於被付懲戒人甲○○與乙○○未督飭所屬對該院曾經照護通報為疑似SARS病患之醫護人員及曾住同病房之密切接觸者進行疫病追蹤調查並採行必要隔離處置，顯有怠失部分：
(一)彈劾意旨略以：1.經查，在和平醫院洗衣房服務之洗衣工劉○○於 4月12日12時半許，前往該院急診室就診，翌日晚間 8時51分許，又再度前往該處急診，至14日上午醫師並且聯絡被付懲戒人乙○○前來會診， 4月15日晚間患者再度前往急診室，經被付懲戒人乙○○初步判定患者係沙門氏桿菌所引起之腹瀉，被付懲戒人乙○○乃安排患者住院，並擔任患者之主治醫師，嗣於 4月16日11時20分許，患者仍高燒不退，乃安排至該院B棟8樓
801 病房住院，直至18日凌晨患者發生呼吸窘迫之症狀，轉入A棟加護病房，至此，劉○○在B棟8樓801病房已住院2天之久，因同在洗衣房工作之林○○已通報為SARS疑似病例，被付懲戒人乙○○旋即於 4月22日凌晨4時許，請他人代為通報劉○○為SARS疑似病例；按SARS具有極其高度之傳染性，加上院內醫護人員對於SARS之警覺性偏低，是在此段期間內，曾與劉○○同房之住院病患（蔣○鐘、郝○、高○益）、曾經診察、看護過劉○○之醫師、護理人員恐均已受感染，而該院醫護人員因被付懲戒人甲○○、乙○○未加強SARS防護教育宣導及採取必要之防疫作為，致相當缺乏防範SARS之警覺性，而造成SARS疫情在該院內迅速蔓延，錯失撲滅星星之火最寶貴之機會，一任其發展為燎原之勢。2.次查， 4月18日，SARS病患胡○○住進和平醫院A棟713房，由於該院醫護人員缺乏應有防疫觀念，未能及時予以分辨，致院內醫師張○○、與胡○○同病房之患者林○○、位○○，均因而遭到感染；另4月21日B棟 8樓之護理長陳○○、護士鄭○○、施○○、書記楊○○紛紛發燒，除陳護理長當天請假外，餘均於當日晚間前往急診室檢查，護理站督導王祖琪於獲悉上情之後，心裡起疑，乃請被付懲戒人乙○○前往急診室會診，惟被付懲戒人乙○○竟未警覺群聚感染之可能性，反而向在場護理人員表示，施○○係肺炎、鄭○○係扁桃腺發炎、施○○則是尿路感染云云，以安撫人心，致使各該護理人員喪失即時接受治療之機會，病情持續加劇；是以，該院院內感染產生之後果，在醫護人員及員工部分，該院醫護人員及員工計有57人疑受感染此病，其中已死亡者 7人、曾經住院者共50人；民眾部分，則除曹○○、楊游○○等 2人係於院外感染，於發病後至該院治療者外，該院一般住院病患，或至該院門診、急診，或至該院探病、照（看）護病人，致疑似感染者約有97人，其中已死亡者（至5月29日止）24人（其中1人自殺）。3.按傳染病控制與防治之特性，即在其流程之管理須採取必要之隔離措施，以減少傳染源之擴大。但查劉○○被通報後，和平醫院並未對照護之醫護，進行追蹤調查，亦未對同房病患做特別隔離，被付懲戒人甲○○與乙○○均未善盡「疫病追蹤調查並採行必要隔離處置」之防疫職責，亦漠視院內群聚感染情事之滋生與逐漸擴大，未適時採取較為嚴密防護與即時區隔之做法，對於人員流動亦未做嚴密控管，引發嚴重之院內感染，致院內多人陸續發病或致死，並造成國際上咸認臺灣係嚴重疫區之不良印象，渠等怠忽職責甚明。
(二)被付懲戒人甲○○申辯略稱：92年4月9日曹姓婦人被轉診到新光醫院後，王永芳有依衛生局魏督導指示簽請隔離門診醫師何○○及護士何○○，翌日因曹婦被排除即解除隔離，4月16日曹婦檢體為陽性，乃將X光林○○及前述何○○及掛號書記黃○○安排住隔離病房，其餘內科一診看診病人共52人通知衛生局轉衛生所居家隔離。
92年4月21日及22日通報SASR疑似病患共9名，感控等單位即確定隔離人員名單並報衛生局轉衛生所通知居家隔離，並無疏失。有和平醫院簽呈、呼吸道隔離病床通報表、92年4月9日內科一診看診病患資料、SARS接觸者追蹤資料及證人吳鳳英、李壽星、陳信吉、陳妙心、黃露儀、張惠甄、黃佩琦之筆錄可證等語（詳見事實欄所載）。被付懲戒人乙○○申辯略稱：1.92年4月22日上午8時30分，申辯人有向院長報告，B8有發生院內感染之可能性，當時有請院長啟動SARS疫情應變小組，當日傍晚有將張上淳教授建議（減收病人、病人區隔、環境消毒、接觸者隔離）、全院戴口罩、人員管制向院長報告。
2.同日上午衛生局督導魏惠志至醫院進行疫調，由感控護理師王永芳依據92.04.21～92.04.22通報病例配合衛生局疫調，並決定接觸者隔離名單（61名醫護人員、12名病人家屬）。3.同日通報劉○○，有通知B8護理人員洪幸華對可疑病患採取三級防護並減少人員出入及AICU護理人員採取三級防護，上述護理人員均有交班給後來的接班人員。同日另通報楊○○、鄭○○亦有通知B8護理人員黃佩琦採取三級防護，並對B8通報個案之同房病人進行隔離或後續處理。同日下午又另安排B8護理人員照胸部X光，要求病人家屬戴N95口罩，並打開窗戶。繼續篩檢SARS病患，進行通報、病房病患進行區隔，有附件 6至附件14、附件19、附件27之證人洪幸華等人之筆錄、和平醫院新聞稿、接觸者隔離名單為證等語（詳見事實欄所載）。
(三)惟查：前揭彈劾案文所指和平醫院收治該院洗衣工劉○○及民眾胡○○兩名SARS疑似病患，由於SARS具有高度之傳染性，被付懲戒人甲○○、乙○○又未加強防護教育宣導及採取必要之防疫作為，致該院醫護人員普遍缺乏防範之警覺性，因而造成院內病患、曾經診察、看護過劉○○、胡○○等之醫師、護理人員、書記等受到感染，導致該院醫護人員及員工部分計有57人疑受感染，其中死亡者 7人；民眾部分，包括該院一般住院病患或至該院門診、急診或至該院探病、照（看）護病人，致疑似感染者約有97人，其中已死亡者24人（至 5月29日止）等事實，有臺北市政府「和平醫院處理嚴重急性呼吸道症候群（SARS）事件調查報告」、劉○○、胡○○、林○○、位○○之病歷資料在卷足憑（見彈劾案文所附證一、證四十九至證五十二），被付懲戒人甲○○、乙○○對於和平醫院曾發生前述院內感染之事實亦不諱言。按傳染病之控制與防治之特性，即在其流程管理須採取必要之隔離措施，以減少傳染源之擴大。惟依證人黃香蘭證述：劉○○等人被通報後，B8當時並未進行消毒作業，也未接獲通知，我當天整天都在B8，當天都沒有人來做消毒，劉○○轉加護病房時，我有協助轉送，事後也沒有人對我調查及追蹤等語；高宜琴證述：劉○○被通報後，同病房之病患，乙○○主任沒有通知或交代特別隔離等語；莊詩菁證述：劉○○被通報後，乙○○主任也無通知我們針對B8曾與劉○○同房的病患進行隔離或後續處理。封院前院方並無人與我們接觸查詢與SARS病人有無接觸等語；另有黃佩琦、楊馥櫻、鄭鈺郿亦均作相同之證述（見彈劾案文所附證五十三至五十八檢察官偵訊筆錄）及被付懲戒人甲○○於檢察官偵查中訊以：「與劉○○同房的病患，已經發病的B8同仁，曾與這些同仁接觸過的同仁及發病的同仁照顧的病患，你當時如何處理？」時，所答：「…與他們接觸過的同仁就居家隔離，對發病同仁照顧的病患，因病房已住滿，無法調配病房，該部分當時無法處理」等語，再參酌證人陳威慎所證：4月22日以後，我與A棟加護病房接觸劉○○的同仁，沒有接受追蹤調查有無感染等語（見彈劾案文所附證六十一），明顯可知被付懲戒人甲○○與乙○○均未善盡「疫病追蹤調查並採行必要之隔離處置」之防疫職責，且未能警覺院內群聚感染情事之滋生與逐漸擴大，而適時採取周延嚴密的防護措施與即時區隔的做法，對於人員流動亦未做嚴密控管，對於院內出現之異常警訊，僅通知B8及AICU病房進行三級防護，因而引發嚴重院內感染，致院內多人發病或致死，並造成國際上咸認臺灣係嚴重疫區之不良印象，所辯及所提證據均難卸免應負之違失咎責，被付懲戒人甲○○、乙○○此部分有怠忽職責之違失，事證至明。
參、綜上所述，被付懲戒人甲○○、乙○○均有前述理由貳之二、三、四、五所載之違失情事，事證已明。至於被付懲戒人甲○○雖另申辯略稱：因主管機關行政院衛生署忽視SARS之嚴重性，未對入境旅客採取明確有效之檢疫措施，導致SARS疑似或可能病例進出臺灣各地，SARS病毒到處流竄，自不能將嗣後疫情蔓延最大之責任，全數歸由申辯人 1人負責。且申辯人為小兒科專科醫師，沒有感染症專科醫師執照，故和平醫院內有關院內感染控制及防治之工作均由具有專業素養之感控醫師及感控護理師負責。和平醫院爆發院內感染及封院後之混亂，乃綜合各種原因所致，非申辯人所能預見及掌控等語；被付懲戒人乙○○則另申辯略稱：申辯人為感控委員會及感控小組總幹事，職責並不包括落實執行等語。惟行政院衛生署相關人員處理本件SARS疫情，是否涉有違失，與被付懲戒人甲○○應否負本件上述行政咎責係屬兩事，亦即兩者權責各有分際，不容混為一談，不能據此作為卸責之藉口。又按SARS之「疾病名稱」與「病毒定序」種類雖新，但從疾病傳染方式而言，SARS並非係一種以「新的傳染方式」發生的疾病，依疾病之傳染方式，不外乎藉由空氣、飛沫或接觸等三種方式造成傳染，業據證人蘇益仁、陳再晉證述甚明，已如前述。而本案對被付懲戒人 2人追究行政違失責任，係以被付懲戒人 2人在面對此種固有傳染方式且具有高度傳染力與嚴重性的傳染病，依一般醫師均須具備的基本固有醫學專業知識，即可確悉應「知情即通報」並採取各種有效的方式作為基本的SARS防疫措施，乃竟於知悉當時國內已經面臨SARS疫情，衛生主管機關業已函令提高防疫作為之下，仍未能切實擬定一項具體可行的防疫方案，藉以防疫，且於疫情果然降臨和平醫院時，亦未能採取基本的隔離防疫措施，甚至為掩飾而致疫情蔓延。亦即本案係聚焦在被付懲戒人
2 人所擔負之和平醫院感控委員會及感控小組召集人或總幹事之防疫責任，而與所擔負之醫療業務角色無涉。另依卷附「臺北市立和平醫院感染控制工作手冊」第一篇第一章規定，感控委員會之任務包括成立感控小組執行感染控制之例行工作。而感控小組之任務，則包括有：監視院內感染之發生，建立有效之院內感染監視系統並予以統計分析作成紀錄提出報告；舉辦有關感染控制學術活動、提供員工在職教育及新進員工職前教育；建立傳染病通報系統，掌握完整之疫情監視，協助各科醫師向衛生局通報法定傳染病並配合執行衛生主管機關之防疫政策；訂定全院各單位適用之感染控制措施；醫院內外環境衛生管制；推展隔離措施；針對各科感染控制有關跨科業務如常規消毒滅菌及無菌技術之標準，明定實施步驟方法，經感控委員會認可後製成手冊，並請該單位確實執行；定期追蹤員工健檢…等共計12項。足見感控小組之任務尚涵蓋有執行層面的工作，身為總幹事之被付懲戒人乙○○豈能自外於該項工作，何況臺北市政府前述調查報告，亦指出被付懲戒人乙○○擔任感控委員會及感控小組總幹事，負有指導感染控制之責，未能提高警覺，加強防疫措施，認有違失，是被付懲戒人 2人此部分所辯，亦均不足取，併此敘明。核被付懲戒人甲○○、乙○○所為，均有違公務員服務法第5條及第7條所定，公務員應謹慎、勤勉，執行職務應力求切實之旨。爰審酌被付懲戒人等 2人，在面對SARS疫情時，未能黽勉任事，審慎以對，事先積極規劃周延可行之防疫方案並落實執行，因而造成院內感染，並擴及院外幾至難以收拾，損害國家形象及SARS為新發生之疾病，防疫知識經驗均有不足，且被付懲戒人等 2人對於防疫措施仍有部分作為等一切情狀，分別議處如主文所示之懲戒處分。
據上論結，被付懲戒人甲○○、乙○○均有公務員懲戒法第 2條各款情事，應受懲戒，爰依同法第24條前段、第9條第1項第 3款及第13條議決如主文。
中 華 民 國 97 年 10 月 17 日
公務員懲戒委員會
主席委員長 張 信 雄
委 員 陳 秀 美委 員 林 文 豐委 員 洪 政 雄委 員 簡 朝 振委 員 林 開 任委 員 許 國 宏以上正本證明與原本無異。
中 華 民 國 97 年 10 月 20 日
書記官 賴 秀 能