公務員懲戒委員會議決書 102 年度鑑字第 12568 號被付懲戒人 柯文哲上列被付懲戒人因違法失職案件經監察院送請審議本會議決如下
主 文柯文哲降貳級改敘。
事 實
壹、監察院移送意旨：
甲、案由：國立臺灣大學醫學院附設醫院醫師柯文哲將開立醫囑及判讀檢驗報告之業務，授權不具醫師身分之內勤人員及協調師執行，已怠忽職責，並違反醫師法第 11 條、第 12 條與醫療法第 82 條、人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條，以及死後器官捐贈者標準等規定；疏於檢討器官捐贈檢體檢驗結果之判讀機制，且未依據臺大醫院醫療作業常規執行判讀業務；復疏於對所屬勸募小組協調師規劃完整訓練課程，亦未督導考核學習成效，即恣意授權專業經驗尚淺之協調師執行移植手術前置作業之啟動；又廢弛職務，非唯造成受捐贈人及執行醫療業務人員直接之健康危害，且嚴重損及臺大醫院多年建立之醫療口碑與我國之國際形象，違失事證明確且重大，爰依法提案彈劾。
乙、違法失職之事實與證據：行政院衛生署（已於 102 年 7 月 23 日升格為衛生福利部，下稱衛生署）於 91 年捐助成立財團法人器官捐贈登錄中心（下稱器捐登錄中心），作為執行器官捐贈與移植業務之專責機構。案內之國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）於 100 年間為與器捐登錄中心簽約之 10 家勸募醫院之一（附件一），該院設移植管理委員會負責制定器官摘取及移植之相關規範（附件二，第 12 頁），以及進行相關事務之監督、審查和發展規劃，至「器官捐贈勸募小組」（下稱器捐勸募小組）為其下設之小組，置 2 至 3 名之「器官捐贈協調師」（附件二，第 14 頁）。至被彈劾人柯文哲為外科部醫師，並為該院器官勸募網絡計畫之器官勸募主責醫師，且自 88 年 11 月 1 日起，即擔任臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書，並兼任器捐勸募小組負責醫師職務，於國內器官捐贈規範之樹立不可謂無功，惟久任斯職當熟知執行器官勸募業務及督導辦理移植手術前置作業責任之重，茲將其違法失職之事實與證據，分述如下：
一、被彈劾人未親自開立器官捐贈移植者血液檢體檢驗醫囑，及未親自判讀與複核檢體檢驗結果部分：
臺大醫院器捐勸募小組於 100 年 8 月 23 日接獲器捐登錄中心來電告知，新竹市南門綜合醫院（下稱新竹南門醫院）一名墜樓重傷病患家屬表達器官捐贈意願，臺大醫院理應隨即啟動器官移植作業準備流程，依法由醫師親自開立檢驗單將器官捐贈者之血液檢體，送至緊急檢驗室進行 Anti-
HIV （抗愛滋病毒抗體）、HBsAg（B 型肝炎表面抗原）、Anti-HBs（B 型肝炎表面抗原抗體）、Anti-HBc（B 型肝炎核心抗原抗體）、Anti-HCV（C 型肝炎抗體）、STS （梅毒血清檢查）、Anti-HTLV-1 （人類嗜 T 淋巴球病毒 1 型病毒抗體）、Anti-HTLV-2 （人類嗜 T 淋巴球病毒 2 型病毒抗體）等必要項目之檢驗。但當日被彈劾人卻未依法親自開立檢驗單，而便宜行事，按平日之作法，委由不具醫師資格之內勤人員王○○開立（附件三，第 16 頁；附件四，第 54 頁）。被彈劾人對於器捐醫療業務之啟動，竟事不關
己、置身事外，已有負器捐勸募小組負責醫師之責。臺大醫院器捐勸募小組協調師（協調師非法所訂之專業技術人員，名詞為臺大醫院自創，以下稱協調師）將某計程車於當日（100 年 8 月 23 日）晚間 8 時許所送器官捐贈者之血液檢體，送至緊急檢驗室進行Anti-HIV（抗愛滋病毒抗體）等項目之檢驗。嗣晚間 11 時 3 分，臺大醫院緊急檢查室已將檢驗報告發送至醫院資訊系統（HIS） （附件五，第 75 頁），被彈劾人身為器捐勸募小組負責醫師，竟未親自判讀檢驗結果，而係由人在新竹市南門醫院之協調師於晚間 11 時 10 分許，去電緊急檢查室詢問檢驗結果（附件五，第 75 頁），誤認 Anti-HIV 陽性之檢驗結果為「陰性」，致釀成臺大醫院及成大醫院器官移植團隊將愛滋感染者器官移植於 5 名病患之重大醫療疏失。被彈劾人先未親自判讀檢驗結果，嗣未對協調師判讀結果進行複核，其應作為而不作為，行事敷衍，故應能發覺卻未發覺協調師判讀結果錯誤。
二、被彈劾人對於專業經驗尚有不足之協調師，在未有效進行訓練及考核下，即由其獨力執行移植手術之前置作業部分：
臺大醫院器捐勸募小組之協調師，係由被彈劾人自承依「臺大醫院學術研究支援專款僱用人員管理簡則」招聘，非臺大醫院正式員工，亦不納入臺大醫院管理體系管轄（附件六，第 91 頁），而係由被彈劾人管理。然其於 98 年 7 月聘任該協調師後，雖曾安排先進加護病房見習，並安排 1 名護士指導，但未有一套完整之見習訓練計畫及課程，亦未要求技術考核（附件四，第 52 頁），在協調師未曾接受完整之職前及在職訓練與對其專業能力進行有效考核下，被彈劾人即由其獨力執行移植手術之前置作業，故協調師雖將器官捐贈者之 Anti-HIV 之檢驗值正確記錄為「56.7」（附件七，第 92 頁），已超出標準值「1」 甚多，卻因專業能力不足，將結果登錄為「－」（即陰性）（附件七，第 92 頁），終釀成本案之重大醫療事故。
三、被彈劾人廢弛職務，造成受捐贈人及執行醫療業務人員直接之健康危害，且嚴重損及臺大醫院多年建立之醫療口碑與我國之國際形象部分：
（一）臺大醫院於 100 年 8 月 25 日以愛滋感染者之器官，完成 1 例肺臟、1 例肝臟、2 例腎臟等 4 名病患之器官移植，成大醫院亦完成 1 例心臟移植，此 5 名受贈者體內均測到人類免疫缺乏病毒抗體，明確顯示受到感染（附件八，第 96 頁），除將耗用更多之醫療資源給予治療外，對其等爾後之生活品質及家庭生活，造成極大之影響且剝奪其未來可能再接受器捐之機會。
（二）臺大醫院參與本起器官移植作業之醫療人員，計有器官摘取團隊 10 人，肝臟移植團隊 8 人、肺臟移植團隊 7人及腎臟移植團隊 12 人，成大醫院則有 31 名心臟移植之醫護人員，此起事件亦造成器官摘取團隊與移植團隊成員暴露於感染愛滋病毒之心理壓力及危險之中。
（三）此起全球史無前例之重大醫療疏失，在國際間諸多新聞不論是電視或平面媒體均大肆報導，例如：CNN 全球報導
The Washington Times 於 2011 年 8 月 29 日刊登「Taiwan hospital transplants 5 HIV-infected organs」報導，Sydney Morning Herald 亦於 2011 年 8 月
30 日刊登「HIV-infected organs transplanted」乙文，The Huffington Post 則於 2011 年 8 月 29 日報導「5 HIV-Infected Organs Mistakenly Transplanted InTaiwanese Hospital」（附件九），臺大醫院多年建立之醫療口碑與我國之國際形象，嚴重受到損害。
丙、彈劾理由及適用之法律條款：
一、被彈劾人將開立醫囑及判讀檢驗報告之業務，授權不具醫師身分之內勤人員及協調師執行，已怠忽職責，並違反醫師法第 11 條、第 12 條與醫療法第 82 條、人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第11條，以及死後器官捐贈者標準等規定甚明：
（一）按醫師法第 11 條第 1 項前段及第 12 條分別規定：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書」及「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章…。前項病歷，…其內容至少應載明下列事項：…三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。…」（附件十，第 102 頁）復按醫療法第 82 條第 1 項規定：「在醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意」（附件十一，第 103 頁），又依人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條略以：「有下列情形之一者，應事先實施人類免疫缺乏病毒有關檢驗：…三、施行器官、組織、體液或細胞移植（第一項）。前項檢驗呈陽性反應者，不得使用（第二項）。」（附件十二，第 104 頁）另依據衛生署所訂之死後器官捐贈者標準，略以：「一、捐贈者絕對禁忌症：（一）人類免疫缺乏病毒陽性。（二）庫賈氏病。…」（附件十三，第 105 頁），可知在器官移植作業前，應先由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之人類免疫缺乏病毒檢驗結果，據以判定捐贈器官得否用於移植，以保護受贈者免遭感染，對任何從事器官勸募移植之醫師而言，此為醫療之常規及對受贈者最基本之保障，且事關受贈者生命安全，不容有絲毫疏失及錯誤。
（二）惟被彈劾人於本院約詢時則表示：由於臺大醫院要求檢驗須由醫師開單，故渠於 100 年 3 月 1 日以後，授權勸募小組人員使用其密碼直接上電腦去開單（附件三，第
46 頁）。另據協調師談話紀錄，捐贈者檢體係由渠持內勤人員（非醫事人員，平日負責行政業務）開立之緊急檢驗單，送至緊急檢驗室檢驗，而非由被彈劾人親自開立器官捐贈移植者血液檢體檢驗醫囑，啟動前置作業準備程序。
（三）又協調師於本院詢問時表示，器捐之檢驗結果係由渠判讀，但渠非屬臺大醫院正式員工，無權限可登錄臺大醫院系統查詢，平時皆以被彈劾人之權限查詢相關檢查結果。被彈劾人亦於本院約詢時陳稱：「平日判讀由協調師負責，有問題才問我」；「通常係在器官移植後 7 日內看過報告後再簽名結案」；「協調師於 8 月 26 日欲整理捐贈者個案資料時發現錯誤，始被告知此起重大醫療疏失」；「我覺得是缺少了複核機制。坦白講，我真的沒有想到過電話聯繫會出錯。因為做事要有熱情啊，這是 donor，有
HIV ，要小心啊」（附件三，第 47、48 頁）等可資證明被彈劾人未親自判讀器官捐贈者檢體檢驗之結果，亦未複核協調師登錄結果之正確性。
（四）綜上，器官捐贈協調師之專業身分為護理師，屬於輔助性質，有關器官捐贈相關核心醫療作業之執行，絕無由器捐勸募小組負責醫師授權由協調師所為之餘地。被彈劾人既為臺大醫院器捐勸募小組負責醫師，於執行器捐醫療業務時，當應善盡醫療上必要之注意，在啟動移植程序前，需親自開立醫囑，在器官移植前，亦應親自判讀檢驗報告，確認檢驗結果，並將檢查項目及結果，載明於病歷。惟被彈劾人將開立醫囑及判讀檢驗報告之業務，授權不具醫師身分之內勤人員及協調師執行，已怠忽職責，並違反醫師法第 11 條、第 12 條與醫療法第 82 條、人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條，以及死後器官捐贈者標準等規定甚明。
二、被彈劾人疏於檢討器官捐贈檢體檢驗結果之確認機制，又未依據臺大醫院醫療作業常規執行判讀業務，違失事證明確：
（一）查臺大醫院勸募小組原將器官捐贈前之 Anti-HIV 等 8項緊急檢驗，捨院內檢驗資源不用而委外進行，然為符合
JCI （Joint Commission International）國際醫院評鑑條文要求，自 100 年 4 月起，回歸由臺大醫院自行檢驗。據臺大醫院醫檢部毛副主任小薇於本院約詢時表示，有關器捐檢體送驗相關流程及檢驗結果通知程序，係該部於 99 年 12 月與被彈劾人達成同時以電話及查詢電腦系統檢驗報告作為確認檢驗結果方法之共識，且曾向被彈劾人說明，依臺大醫院之相關規定，醫師對特殊診療行為可使用虛擬帳號在院外登入院內檢驗系統，查詢器官捐贈者檢體之檢驗結果（附件十四，第 112 頁）。
（二）另查臺大醫院於 99 年 4 月 19 日至 23 日接受 JCI（Joint Commission International）國際醫院評鑑，並獲通過，評鑑之項目包括在病患與家屬的權利（PFR，Patient and Family Right）章中明訂「醫療機構對人體器官和組織的摘取和移植進行監督。」其中「改進有效的溝通」之標準項下，亦說明衡量要素為「 1、通過一個合作的過程來制定規章制度和／或程序，保證口頭和電話溝通的準確性。… 4、醫囑或檢驗結果經由下醫囑或報告檢驗結果的本人確認。」（附件十五）。
（三）復查臺大醫院器官移植檢體受理標準作業程序所訂「4、發送報告」之程序為：「4.1 完成檢驗時，報告應先以電話通知器官捐贈小組成員雙方確認覆誦報告。」「4.2 並將報告鍵入臺大醫院檢查檢驗報告系統以供查詢。」（附件十六，第 133 頁）另按臺北市政府衛生局約談臺大醫院副院長之筆錄顯示，依該院之醫療作業常規，檢驗結果應以正式報告為確認依據（附件十七，第 135 頁）。
（四）人類免疫缺乏病毒陽性為器官捐贈之絕對禁忌，對於檢驗結果為陽性者，當需善盡醫療上更高之注意義務。惟查被彈劾人長期負責臺大醫院器官勸募業務，但多年來卻將器官捐贈前之 Anti-HIV 等 8 項緊急檢驗，捨院內檢驗資源不用而委外進行；在 JCI 評鑑準備作業過程中，應本於職責，檢討器官捐贈之判讀流程，但卻未確實發現問題，進行改善，且完全疏忽將器官捐贈者 HIV 之檢驗結果列為異常值之通報項目；復未改善檢驗結果之查詢流程，僅由協調師透過電話確認檢驗結果，增加人為錯誤之風險；又未依據臺大醫院醫療作業常規，以正式報告作為檢驗結果之確認依據。被彈劾人疏於檢討器官捐贈檢體檢驗結果之確認機制，又未依據臺大醫院醫療作業常規執行判讀業務，違失事證明確。
三、被彈劾人疏於對所屬勸募小組協調師規劃完整訓練課程，且未督導考核學習成效，即恣意授權專業經驗尚淺之協調師執行移植手術前置作業，當有重大違失：
（一）查臺大醫院器捐勸募小組之協調師，未如其他各大醫學中心納入醫院管理體系管轄，或由資深專業人員擔任該職務（附件十八），並由醫院給薪，而係因被彈劾人之堅持，自行依「臺大醫院學術研究支援專款僱用人員管理簡則」親自招聘人員，自行管理器捐登錄中心給予之經費（附件十八），又違反原則，訂定給薪標準。且由被彈劾人於本院約詢時即表示「他們大部分只聽我的」（附件三，第
45 頁），至於招募人員時對所聘協調師之專業經驗或條件之限定，則稱「因為薪水不多，所以我們先聘協調師以後，再來做訓練」（附件三，第 44 頁）。可見器捐勸募小組之運作，已自外於臺大醫院之管理體系。
（二）查臺大醫院 OPO 白皮書第四章及第五章（附件二）雖分別訂有教育訓練課程及人員教育訓練內容之章節，且有指定學習項目，作為協調師職前及平日所需之專業課程，惟白皮書內容並無器官檢驗相關課程，且無明訂訓練工作及學習成效之考核事項（附件二）；另被彈劾人亦於本院約詢時表示，對於訓練內容之落實，沒有 monitor，且承認沒有做的那麼好（附件三，第 45 頁）；另查協調師個人相關專業訓練證明（附件十九），並未曾接受相關醫學檢驗訓練課程。
（三）次查本案協調師在與醫檢師進行口頭確認愛滋病檢驗結果時，雖於工作手稿上將 HIV 抗體檢驗值正確記錄為醫檢師所報之 56.7 （附件七，第 92 頁），該項檢驗結果已超出判斷標準值「1」 甚多，卻仍紀錄為「－」（即陰性）（附件七，第 92 頁），且毫無警覺檢驗結果為陽性；另被彈劾人亦於本院約詢時陳稱「這次 HIV 的報告，若是大家看到，都知道它是陽性，這個部分是最不應該錯的，竟然錯了。」（附件十三，第 46 頁）。
（四）本案協調師係由被彈劾人親自招聘，但其對此職務未設定專業條件之要求，又在協調師之職前訓練及在職之臨床實務專業訓練，並無執行循序漸進之完整計畫及授與醫學檢驗相關課程，復未盡督導考核專業學習成效，訓練內容徒具形式，在疏於對所屬器捐勸募小組協調師規劃完整訓練課程，且未有效督導考核專業學習成效，即恣意授權專業經驗尚淺之協調師執行移植手術前置作業，當有重大違失。
四、被彈劾人堪稱臺大醫院移植團隊之核心人物。但在本起重大醫療疏失發生前，被彈劾人疏於對所屬器官捐贈勸募小組協調師規劃完整訓練課程，且未有效督導考核專業學習成效；在啟動本起器官移植之前置作業，既未親自執行開立檢驗醫囑、復未判讀確認捐贈器官各項檢驗結果；更未對檢驗結果進行複核，完全恣意授權予資淺又經驗不足之護理師，執行應由醫師始可執行之業務，而啟動器捐之程序，終造成 5名患者接受愛滋感染者之器官、多名醫師、護理人員亦有遭到感染之風險，且使臺大醫院多年建立之醫療口碑與我國之國際形象，嚴重受到損害之結果。被彈劾人已違反醫師誓詞中，鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務，憑良心及尊嚴從事醫業之宣示；且於事故後仍於大眾媒體間嬉笑怒罵，不知事態之嚴重，為規避責任而宣稱：「這個案子本來就沒有壞人，或有人心存不軌」，或稱此一事件為制度性問題，而未見其有自我反省之警覺。
綜上，被彈劾人違失事證明確，核有違公務員服務法：「公務員應遵守誓言，忠心努力，依法律命令所定，執行其職務。」及第 7 條：「公務員執行職務，應力求切實，不得畏難規避，互相推諉，或無故稽延」之規定，而有公務員懲戒法第 2 條第 1 款之應受懲戒事由，爰依憲法第 97 條第
2 項及監察法第 6 條規定提案彈劾，移請公務員懲戒委員會依法懲戒。
丁、證據（均影本附件）：附件一、財團法人器官捐贈移植登錄中心與國立臺灣大學醫
學院附設醫院簽訂「100 年度器官勸募網絡計畫」契約書。
附件二、2010 NTUH OPO 白皮書。
附件三、國立臺灣大學醫學院附設醫院柯文哲醫師之約詢筆錄。
附件四、國立臺灣大學醫學院附設醫院葉姓協調師之約詢筆錄。
附件五、國立臺灣大學醫學院附設醫院 100 年 9 月 14日校附醫祕字第 1000015325 號函。
附件六、臺大醫院非專任職（工）員工說明書。
附件七、國立臺灣大學醫學院附設醫院葉姓協調師之工作手稿。
附件八、國立臺灣大學醫學院附設醫院 101 年 5 月 22日校附醫祕字第 1010017995 號函。
附件九、國際間新聞媒體報導。
附件十、醫師法第 11 條及第 12 條條文。
附件十一、醫療法第 82 條條文。
附件十二、人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條條文。
附件十三、死後器官捐贈者標準。
附件十四、國立臺灣大學醫學院附設醫院之約詢筆錄。
附件十五、JCI（Joint Commission International） 國際醫院評鑑標準。
附件十六、國立臺灣大學醫學院附設醫院器官移植檢體受理標準作業程序手冊。
附件十七、臺北市政府衛生局對國立臺灣大學醫學院附設醫院張副院長之談話紀錄表。
附件十八、國內 10 家勸募醫院協調師之編制、年資及待遇。
附件十九、國立臺灣大學醫學院附設醫院葉姓協調師之專業訓練證明。
貳、被付懲戒人柯文哲申辯意旨：答辯聲明：
申辯人不予懲戒。
聲請開庭之聲明：
為釐清事實，懇請鈞委員會召開調查庭。
答辯暨聲請事實及理由：
爰監察院將申辯人移付懲戒之理由，無非係以申辯人未親自開立血液檢體檢驗醫囑、未親自判讀與複核檢體檢驗結果、由專業經驗不足之協調師獨立執行移植手術之前置作業，致發生臺大醫院器官移植感染愛滋病毒案件，而有公務人員違失之情節。惟按如下說明，申辯人並未有公務員違法失職之情事：
甲、關於申辯人未親自開立血液檢體檢驗醫囑部分：
一、器官移植的檢驗程序，與一般病患診治完成後，必須依據個別病患之不同病情，開立不同檢驗項目之情況有別。關於器官捐贈者之血液檢體的檢驗項目，「是一個 package，做固定的檢查。」（參見彈劾案附件 14 ，第 110 頁陳院長筆錄），因而無論是由醫師開立檢驗單，或由醫師授權之人員代為開立，實際上對於檢驗之項目及結果，並無不同。於器官捐贈者檢體之檢驗，法定為「固定檢驗項目」，依據《醫事檢驗師法》第 12 條第 2 項：「醫事檢驗師執行業務，應依醫師開具之檢驗單為之。但經中央衛生主管機關指定或自費至醫事檢驗所檢驗之項目，不在此限。」所以在實務上，為器官移植時效性之故，依照「屍體器官捐贈者登錄表格」之檢驗項目，自動啟動移植前之檢驗（參見附件一：器官捐贈移植作業手冊「屍體器官捐贈者登錄表格」），在程序及法律上並無可議之處，亦非申辯人違法之個別行為。
二、本案監察院認為，申辯人「授權勸募小組人員使用其密碼直接上電腦去開單」，認為違反醫師法第 11 條前段及第 12條之規定，而有違法失職之情事。實則，本案發生意外事故之關鍵，並非在於何人開具器官捐贈者之血液檢驗單，而在於何以發生檢驗結果通報錯誤之問題（詳下述）。蓋本件實際上器官捐贈者之血液，業經送檢驗，且所有檢驗項目均屬合法，所獲得之結果，亦符合器官移植所需之要求，從而監察院以申辯人未親自開立檢驗單，作為移付懲戒之理由，與本件誤植愛滋器官之結果，並不相關，據此懲戒，並非合法。
三、就監察院援引之法律規定而言，其所引用之醫師法第 11 條第 1 項前段，係關於醫師應親自診察之規定；醫師法第
12 條，係關於醫師注意義務之一般規定；人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條，係關於施行器官移植應事先實施人類免疫缺乏病毒檢驗之規定；衛生署所訂之死後器官捐贈者標準，係關於捐贈者禁忌症之規定。凡此規定，均無關於「在器官移植作業前，應先由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之人類免疫缺乏病毒檢驗結果」（此為監察院基於上述規定，得出之法律效果。參見彈劾案文第 5 頁）之規定。易言之，監察院所謂在器官移植前，應由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之病毒檢驗結果，並無任何法律依據。其爰引之法律規定，不足以作為論述其結論之基礎。
四、反之，依據臺大醫院訂立之「器官移植檢體受理標準作業程序」第 2 點規定（參見彈劾案附件十六，第 132 頁）臺大醫院在接獲通知有器官組織捐贈者，即由醫檢師負責執行檢驗，並無所謂應由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之病毒檢驗結果之規定。從而監察院以申辯人未親自開立檢體檢驗單，而移付懲戒，並無理由。
乙、關於未親自判讀與複核檢體檢驗結果部分：
一、本案真正之爭議，在於負責器官捐贈前置程序之葉姓協調師，以電話訊問緊急檢查室之檢驗結果，發生溝通錯誤，是否應由申辯人負責。
二、監察院認為，本案器官移植，申辯人未親自判讀檢驗結果，而由協調師查詢檢驗結果，誤認 Anti-HIV 陽性之檢驗結果為「陰性」，致生本件意外事故。此項認定，與器官移植相關規定與運作實務不符，分述如下。
三、首需澄清者為，在系爭檢驗程序中，申辯人是否負責「檢驗結果之判讀」？
（一）按器官移植之正常程序，係於器官捐贈者之血液檢體送至醫院後，由器官捐贈小組列印出固定格式之檢體檢驗單，而將檢體送交檢驗單位檢驗，並由醫檢師檢驗檢體並判讀後，通知器官捐贈小組成員。器官捐贈小組成員則只負責接受檢驗結果通知，而非進行檢驗結果之判讀。蓋醫檢師於 anti-HIV 檢體檢驗後，檢驗結果之報告只有陰性或陽性，而非以數字報告再由協調師判讀。此項判讀之權責在於檢驗單位，而非在於移植小組之醫師或協調師，應請注意。
（二）準此，在本案，於醫檢師檢查 Anti-HIV 之檢驗值為「
56.7」後，醫檢師應基於該數值，進行判讀檢驗結果為陰性或陽性，並據此結果通報器官移植小組成員。醫檢師既已負責檢驗結果判讀完畢，並無申辯人應負責判讀之情事，從而監察院認為申辯人未親自判讀檢體檢驗結果，顯然與器官移植小組負責醫師的權責不符，不得作為懲戒之理由。
四、其次，本案由協調師負責以電話「查詢」檢驗結果，是否符合規定？
（一）尹監察委員問：「賴醫檢師表示，做 HIV 檢驗時，在第
1 次做出 reactive 後，立即做第 2 次確認，又做出reactive，此時不是應該主動告知協調師嗎？」簡醫檢師答：「依照 SOP，醫檢師應該要主動通知。」（參見彈劾案附件 14 ，第 111 頁簡醫檢師筆錄）據此，醫檢師具有通知協調師檢驗結果異常之義務，協調師主動或被動查詢結果，均屬符合規定。實際上，本案醫檢師未依 SOP規定，在發現重大異常檢驗結果時，未立即緊急且明確通報，亦未發簡訊通知。無疑為本件事故發生之主因。
（二）又如前述，依據器官移植之正常程序，檢體檢驗結果之判讀，係由檢驗單位為之，並於判讀結果後，通報器官移植小組成員。據此，本案之協調師並不負責檢體結果判讀之工作，而僅負責查詢及登錄檢驗結果。從而本案協調師之「查詢」檢驗結果，完全符合規定，並無不法。
（三）再依據臺大醫院訂立之「器官移植檢體受理標準作業程序」第 4 點規定：「4.1 完成檢驗時，報告應先以電話通知器官捐贈小組成員雙方確認覆誦報告」，「4.2 並將報告鍵入臺大醫院檢驗報告系統以供查詢。」本點規定，以電話通知之方式，取代電腦方式查詢之原因在於：在案發當時及之前，醫療機構間常常無法以電腦系統在機構外以電腦上線方式查詢檢驗結果，在協調師經常需要離開機構執行外勤工作，且在不同醫院間進行器官移植之案件，各醫院之協調師無法以電腦上線方式到達不同醫院之電腦系統內進行查詢，因而規定以電話作為查詢方式。（當然，在檢驗單位與接受移植單位屬於相同醫院時，以電話方式或電腦上網方式查詢，並無問題。然而，臺大醫院之正常作業流程仍係由檢驗師及協調師以電話通報方式，由協調師獲得檢驗結果為陰性或陽性後，再依規定登錄於檢驗報告系統）。
（四）據此，本案臺大醫院檢驗單位於完成檢驗報告後，以電話與葉姓協調師進行確認覆誦報告，符合臺大醫院之規定。且器官捐贈登錄中心 OPO 計畫之工作流程及 OPO 小組工作手冊，均未明確規定需要確認書面檢驗報告（參見彈劾案附件 17 ，第 135 頁張副院長筆錄）。據此，本案之器官捐贈前置程序，由協調師負責查詢檢驗結果，符合臺大醫院設定之流程規範，並無不法之處，難以此歸責於申辯人。
（五）臺大醫院檢驗醫學部毛副主任於監察院調查時雖陳稱：「院內的 SOP 有要求發簡訊，但是 OPO 是直接打電話通知，我們與柯醫師經過協商後，達成以電話及查詢檢驗報告方式來申報的作業程序，所以器捐 donor 的檢驗結果，不在院內簡訊的流程中…我們在 100 年 3 月與柯醫師確認流程，也有文件確認。」「柯醫師必須去看檢驗報告，要兩個併行才可以，電話通報不是唯一。」（參見彈劾案附件 14 ，第 111、114 頁毛副主任筆錄）。此項毛副主任筆錄之陳述意見，未經監察院向申辯人或當時的臺大醫院 OPO 小組成員查證是否屬實，申辯人在此鄭重否認。實際上，檢驗報告須包括「電話通報」以外之方式進行，並非發生於本件意外事故發生前的 100 年 3 月間（本件事故發生日期為 100 年 8 月 26 日），而係發生於本件意外事故發生後，為臺大醫院改進標準作業流程所為之新訂規則（詳見附件二之日期：100 年 8 月 29日新訂）。換言之，在本件意外事故發生時，器官捐贈者的血液檢體檢驗結果，依據上開臺大醫院之標準作業流程，仍係以電話通報而已，而非以電腦上的檢驗報告為主。毛副主任之陳述，與事實不符。
（六）上開「器官移植檢體受理標準作業程序」第 4 點雖規定：「4.2 並將報告鍵入臺大醫院檢驗報告系統以供查詢。
」惟應注意者，此項檢驗報告系統查詢，係供事後查核、報帳之用，而非作為器官移植前確認檢驗結果之用。關於檢驗結果之通報，係以電話方式為之，已如前述。
（七）至於臺大醫院副院長所稱「惟依據本院醫療作業常規（申辯人申辯書誤載為醫療作業規定），檢驗結果應以本院正式報告為依據」（參見彈劾案附件 17 ，第 135 頁張副院長筆錄），係指一般病患之診療檢查行為而言。至於本件為器官移植之固定血清學檢查項目，是由醫檢師完成檢驗並主動通報器捐小組成員，需予辨明。
五、再者，協調師與檢驗單位發生通報錯誤，是否應由申辯人負責？
（一）按本案意外事故之發生緣由，係因葉姓協調師在檢驗人員已經上傳檢驗結果於電腦上，因其在新竹南門醫院，無法適用電腦上線，故請檢驗師報檢驗結果，檢驗師先報 1-2項檢查數值，其後協調師要求報結果，因數值無法判斷是否為陰、陽性。報完後，協調師又覆誦一遍，然在 Anti-
HIV 報 non-reactive 時，檢驗師並無反駁覆誦結果有誤。（參見彈劾案附件 4，第 55 頁葉姓協調師筆錄）
（二）依據上述發生通報錯誤之情節，顯然真正應負責者，為檢驗師在發現重大異常檢驗結果時，未主動通報且未發簡訊；且在協調師查詢檢驗結果時，未以明確、強調語氣、提醒注意之方式，告知協調師異常檢驗結果，乃本件發生意外事故之主因。
（三）此外，基於上述檢驗結果查詢過程可知，器官移植協調師之工作，在於查詢與確認檢驗報告之結果，並據此登錄於醫院之檢驗報告系統以供查詢，並非負責檢驗結果之「判讀」。此項工作，無須精深之醫學知識，而屬於一般醫療相關之行政業務。只要醫檢師報告檢驗結果時，判定清楚，正確通報，登錄無誤，即可完成作業程序。此項作業程序之錯誤，係屬人為疏失，並非申辯人所得控制之情事，難以歸責於申辯人。
（四）監察院以本案協調師雖於工作手稿上將 HIV 檢驗值正確記載為 56.7 ，超出標準值「1」 甚多，卻仍記載為陰性，認為申辯人對於協調師缺乏規劃完整訓練課程，且未規劃考核學習成效，具有重大違失（彈劾案文第 9 頁）。
惟基於前述器官移植之規定程序及上述查詢過程，協調師並不負責對檢驗值 56.7 進行判讀（依法不應且不能由協調師進行判讀），而係直接依據醫檢師報告的「陽性」或「陰性」之結果進行登錄程序。從而即無監察院所稱，將手稿上正確記錄誤判為錯誤結果之情節，亦與協調師是否缺乏完整訓練課程無關。監察院據此移付懲戒，與事實不符。
叁、監察院復認為，申辯人未對協調師判讀結果進行複核，係屬
應作為而未作為（彈劾案文第 3 頁）。惟如前所述，協調師之工作在於正確查詢檢驗結果報告之資料，並進行登錄作業，並未負責檢驗結果之判讀，即無由申辯人進行判讀結果複核工作之必要。是以，監察院課與申辯人此項義務，並無法律依據。
丙、關於由專業經驗不足之協調師獨立執行移植手術之前置作業部分：
一、監察院認為，臺大醫院器捐勸募小組之協調師，係由申辯人招聘，未曾接受完整之職前及在職訓練，與對其專業能力進行有效考核，而釀成本案之重大醫療事故（彈劾案文第 3-4頁）。
二、惟如前所述，本案協調師所負責之事務，為器官移植之前置程序，屬於一般醫療事務。本案葉姓協調師係○○護專（二專）畢業，具有專業護理師執照，擔任本件器官移植之前置工作，足堪勝任。
三、又查，本件葉姓協調師自 98 年 7 月間擔任該項職務，在本案事故發生前，已經執業 2 年，中間處理差不多 100例捐贈案例（成功之捐贈案例）（參見彈劾案附件 4，第
50 頁葉姓協調師筆錄）。足見葉姓協調師並非新手，亦屬稱職之協調師工作人員。監察院所稱，本案協調師專業經驗不足，致釀成本件醫療事故，並非實在。
四、查本案檢驗師與協調師查詢作業之疏失，係因葉姓協調師於當日一方面需確認器官捐贈者的檢查結果，另一方面必須親自前往新竹南門醫院瞭解捐贈者的身體狀況與病歷資料，並討論捐贈者照護相關情況，以致於必須以電話方式向緊急檢驗組查詢檢驗結果，且當天並借住於新竹同仁家裡，繼續處理相關事宜，而無法使用臺大醫院之網路線上系統確認檢驗報告結果（參見彈劾案附件 5，第 75-76 頁）。葉姓協調師之所以必須身兼數職，奔波於新竹南門醫院與臺大醫院之間，同時兼顧確認檢驗結果與照護捐贈者之工作，無非係因臺大醫院 OPO（器官勸募組織）並沒有整合也無人力支援之機制，原有 4 名工作人員，有人離職後，在新進人員未到職之前，僅剩 2 人，分身乏術，以致於發生本件意外事故（參見彈劾案附件 3，第 44 頁柯醫師筆錄）。據此，本件協調師執行移植手術之前置作業發生事故，並非因專業經驗不足所致，而係因無人力備援之機制所致。此項組織制度不完整導致之意外事故，不應由申辯人承擔。蓋其對此組織制度之缺陷，並無控制之能力。
丁、關於疏於規劃訓練課程及改善器官捐贈檢體檢驗結果之確認機制部分：
一、監察院認為，申辯人捨院內檢驗資源於不用而委外進行檢驗，自行親自招聘人員，自行管理器捐登錄中心給予之經費，可見器捐勸募小組之運作，已自外於臺大醫院之管理體系。
（彈劾案文第 8-9 頁）。
二、惟查，上開監察院所稱之委外進行檢驗一事，係發生於本件器官捐贈愛滋感染意外事故之前，與本案毫無關係。又其所稱自外於臺大醫院之管理體系，亦與事實不符。蓋臺大醫院器官勸募小組係由臺大醫院器官移植管理委員會所監督管理，其招募之人員亦係經由臺大醫院對外招募人員的規定辦理聘任，且一切經費之使用在公務體系內進行。從而，監察院以此等不存在之事實，羅織申辯人之違失事由，難以令人甘服。
三、申辯人雖稱，協調師「他們大部分只聽我的。」無非係指申辯人係屬器官勸募小組之負責醫師，協調師的工作當然多數聽從負責醫師之指示，豈可因而謂器官勸募小組之運作，已自外於臺大醫院管理體系。
四、申辯人雖稱，有訓練辦法，有白皮書、有學習護照，但「沒有 monitor，我承認沒有做得那麼好。」（參見彈劾案附件
3 ，第 45 頁柯醫師筆錄）。惟此乃表示申辯人在訓練制度上，已經設立應有之制度，並予以施行，但效果不一定十分彰顯，此乃一般在職教育訓練常有之現象，豈可以此申辯人之「意見陳述」，作為認定申辯人疏於規劃完整訓練課程之「事實」。
五、最後，監察院援引 JCI 評鑑作業過程，認為申辯人未本於職責，檢討器官捐贈之判讀流程（彈劾案文第 8 頁）。實則，JCI 乃醫院國際評鑑作業，於本案發生前臺大醫院已評鑑完畢多時，與本件事故，亦無任何關係。更重要者為，依據 JCI 規定，檢驗醫學部於發現檢驗結果出現異常值時，即有主動通報之義務，且需以簡訊通知醫師，此乃檢驗醫學部之職責，而非器官移植中心成員之責任。是以，臺大醫院接受 JCI 評鑑過程中，應由檢驗醫學部檢討改善器官檢驗結果之通報流程，而非屬申辯人之責任。監察院以此為移付懲戒之理由，顯與事實不符。
六、綜合言之，監察院所提出之彈劾案文，具有諸多與事實不符，為羅織違失情節，任意援引各種不相干規定與制度，甚至有前後事實時間倒置之情形，實際上均與本案意外事件之發生無涉，鈞委員會不可不辨。
戊、關於懲戒程度之考量部分：
一、綜合上述說明，本件誤植愛滋器官案，係因檢驗師與協調師在查詢血液檢體檢驗結果時，因溝通失誤所造成，並非因申辯人未親自開立檢驗單、未親自判讀與複核檢驗結果，及對協調師未規劃完整訓練課程所致，申辯人對此並無任何違法疏失之處，難謂有應予懲戒之理由。
二、退萬步言，縱鈞委員會認為，由於申辯人為臺大醫院器官移植勸募小組之負責醫師，仍應負擔相當行政責任，依據公務員懲戒法第 10 條規定，應考量以下情事，對本案之懲戒處分從輕酌定。
（一）行為之動機：本案係因協調師在公務繁忙、分身乏術之際，以電話詢問醫檢師關於血液檢體檢驗結果，因雙方溝通發生誤解，致生意外事故，行為人並無任何故意或惡意違法之情事，申辯人更無故意違法廢弛職務、監督不週之情形，與一般公務員故意違背法令，從事犯罪行為者，或因明顯過失、輕率致釀成災害者，全然不同。
（二）行為之目的：本案係因申辯人等，為進行器官移植，拯救危急病人之生命。其行為動機，在於救治病人，而非殘害他人之生命或健康。基於此項行為目的所生之一時疏忽，與其他公務員貪贓枉法，以圖一己私利之違法犯紀者，不可等同比擬。監察院所稱，申辯人怠忽職守，具有重大違失，顯與事實不符。
（三）行為之手段：本案發生器官移植感染愛滋病毒，係因協調師與醫檢師於電話詢問血液檢體檢驗結果時，因雙方溝通失誤，致生意外事故。其造成事故之手段，非屬嚴重明顯之故意或疏失，違失手段尚屬輕微。
（四）行為人之品行：申辯人自 83 年留學回國後，即從事外科重症醫學，發展心臟移植、肺臟移植、葉克膜（ECMO），擔任臺大醫院外科加護病房主任 17 年，又兼任創傷醫學部主任，建立急診後送病房，迄今 18 餘年。建立臺灣器官捐贈移植網路登錄系統、器官勸募組織（OPO, organprocurement organization），有功於我國近代移植醫學之發展，獲得器官捐贈移植登錄中心頒發之「優秀勸募人員」「優秀勸募團隊- 臺大醫院」（97 年）（參見獎牌『附件三』及表揚記者會相片乙張『附件四』）。其於每日自上午 8 時以前，開始工作至夜裡凌晨，在醫院照顧病人，無日或歇。申辯人拯救病人無數，視病如親之醫者形象，深植人心，為病患與醫界同仁所景仰，乃我國著名之良醫，並曾多次獲得臺灣大學學生評鑑之教學優良獎。
（五）行為所生之損害：本件誤植愛滋器官案，因 48 小時內開始投藥，迄今仍無愛滋感染之證據，所有患者均受到最佳之醫療照護，目前狀況良好。接受移植之病患，當時已生命垂危，但在器官移植後，回復健康，延長生命，而免除器官移植前的病痛與死亡陰影。
（六）行為後之態度：在本案發生後，當多數人將本件意外事件責怪協調師，葉姓協調師成為萬夫所指，精神崩潰，幾乎自殺之際，申辯人以勇敢的擔當態度，向醫院同仁表示：「這麼重大的責任，不要由一個小女生來承擔。」一肩扛起所有法律與道德責任，足見申辯人係屬勇於任事之公務員，並非監察院所稱，屬於公務員服務法第 7 條規定「畏難規避、互相推諉」之人。此外，在本件事件發生後，申辯人協同、支援臺大醫院同仁，重新檢討器官移植程序，修訂標準作業流程，建立更為緊密的監控機制，以避免類似事件之發生。
三、衡諸上開說明，本件申辯人品行端正、認真率直，戮力從公、為醫治病患盡心盡力，僅因協調師與檢驗單位發生溝通錯誤，而發生此一事件。臺北市政府醫師懲戒委員會之專業意見亦認為制度設計或行政管理之疏失不應懲戒個別醫師。（見附件五，臺北市政府醫師懲戒決議書，府衛醫護字第10136882600 號）。
己、本件誤植愛滋器官案，究其實際，乃協調師與檢驗單位溝通錯誤所致，屬於一時疏忽之過錯，非身為管理單位之負責醫師即申辯人所得控制，不應歸責於申辯人。監察院所稱之彈劾事實，或與事實不符，或與本件意外事故之發生無涉；其所依據之理由，並無法律依據。申辯人並無監察院所稱，違反公務員服務法第 1 條及第 7 條之情事。監察院僅以上開公務員服務法所為抽象原則性之規定，作為移付懲戒之理由，並未具體指出申辯人違反公務員服務法其他規定之情事，欠缺具體明確性之要求，更缺乏法律依據。據此，本件申辯人應不符公務員懲戒規定之要件。
庚、退萬步言，若鈞委員會仍然認為，申辯人身為負責醫師，仍有負責之必要，基於公務員懲戒法第 10 條之規定，審酌上述本案申辯人之行為動機、目的、手段、品行、所生之損害及行為後之態度，仍請鈞委員會予以從輕處分，以昭公平，並維護良醫之熱誠。
辛、關於聲請開庭部分：
一、按大法官釋字第 396 號解釋謂：「懲戒處分影響憲法上人民服公職之權利，懲戒機關之成員既屬憲法上之法官，依憲法第 82 條及本院釋字第 162 號解釋意旨，則其機關應採法院之體制，且懲戒案件之審議，亦應本正當法律程序之原則，對被付懲戒人予以充分之程序保障，例如採取直接審理、言詞辯論、對審及辯護制度，並予以被付懲戒人最後陳述之機會等，以貫徹憲法第十六條保障人民訴訟權之本旨。」
二、復按公務員懲戒委員會審議規則第 12 條規定：「懲戒案件進行調查時得通知被付懲戒人、證人、鑑定人或其他關係人到會接受調查。」又公務員懲戒委員會審議懲戒案件應行注意事項第 5 點規定：「受理懲戒案件後，有通知被付懲戒人申辯之必要者，應迅速指定期間，命其提出申辯書或通知到場申辯；被付懲戒人亦得委任律師一人偕同到場陳述意見。」
三、本案監察院之移付懲戒理由，並無法律依據，且諸多所述事實，並非實在。其關於醫療機構在器官移植作業之人員分工與程序之認定，多數均屬誤解，而未給予申辯人辨明之機會。例如以下事實，即有重新調查之必要：
（一）和「器官移植」相似的「捐血」，所捐贈血液之血液檢體檢查是否有官方的檢查項目？是否需要醫師親自開立血液檢體檢驗醫囑才能執行檢驗？是否需要醫師親自判讀與複核檢體檢驗結果，才能決定如何繼續處理該捐贈之血液？
（二）如果將器官捐贈者之血液檢體送至外面的獨立檢驗所，是否也需要醫師親自開立血液檢體檢驗醫囑，該檢驗所才能執行檢驗？
（三）關於血清學檢驗（anti-HIV）結果，應由何人負責判讀結果？請詢問感染、移植或相關醫學會，若檢驗報告 anti-
HIV 56.7，是否醫師就能判定該檢查為「陽性」或「陰性」？也請詢問臺大檢醫部，anti-HIV 之檢查結果以「陽性」或「陰性」表示？還是只提供一個數字，再由醫師自行決定「陽性」或「陰性」？
（四）依據當時的政府規定、各 OPO 及臺大醫院之實務，檢驗結果之通報程序為何？是以電話通報、查詢電腦報告或以書面檢驗報告為之？本案意外事故發生前及發生後，有無不同？政府有無新增之規定？
（五）考量當時臺大 OPO 之合作醫院遍佈全臺灣，申辯人在當時的器官捐贈實務上，對所有捐贈者是否具有親自開立檢驗單及親自判讀檢驗結果之可能？
（六）葉姓協調師擔任協調師職務，其職務內容如何？已工作兩年是否仍有不稱職之情形？
（七）醫檢師與協調師的電話溝通錯誤，是否為申辯人得以控制？二人之間溝通發生錯誤，權責無法辨明之風險，是否應由申辯人負擔？
（八）當時臺大 OPO 負責醫師有幾人？計劃案是否已執行 6年？是否每年政府皆已事先審查通過？若依照彈劾文所要求「親自開立血液檢體檢驗醫囑、親自判讀與複核檢體檢驗結果」，是否過去 20 年，當柯醫師不在臺大醫院時，臺大醫院之移植作業全部停止進行？
四、上開事實僅為例示，但對於申辯人是否應予懲戒，關係甚鉅，監察院之彈劾案文，並未具體釐清，而僅以其誤解之事實，一再重複敘述，理路不清，企圖羅織申辯人之違失情節，難以令人甘服。為釐清上開事實，給予申辯人充分程序保障之機會，本案確有依法召開調查庭之必要，通知關係人到庭說明，並給予當事人辨明之機會，始符合大法官解釋，貫徹正當法律程序原則之意旨。
壬、為此，特狀請鈞委員會召開調查庭，給予申辯人陳述之機會，並對申辯人不予懲戒之決定，以保當事人之權益。
癸、證據（均影本附卷）：附件 1、器官捐贈移植作業手冊（依據 100 年 10 月 17
日「器官分配原則及相關作業規則修正會議」紀錄修正）。
附件 2、第十二節 臺大 OPO 器官分配前確認程序（2011年 8 月 29 日新訂）。
附件 3、器官捐贈移植登錄中心頒發之「優秀勸募人員」「優秀勸募團隊- 臺大醫院」（97 年）獎牌。
附件 4、器官捐贈移植中心頒發之「優秀勸募人員」「優秀
勸募團隊- 臺大醫院」（97 年）獎牌表揚記者會相片。
附件 5、臺北市政府 101 年 8 月 22 日府衛醫護字第
10136882600 號函、臺北市政府 101 年 8 月
22 日府衛醫護字第 10136882600 號醫師懲戒決議書。
叁、監察院對被付懲戒人柯文哲申辯意旨之核閱意見：
被付懲戒人將開立醫囑及判讀檢驗報告之業務，授權不具醫師身分之內勤人員及協調師執行，已怠忽職責，並違反醫師法第 11 條、第 12 條與醫療法第 82 條、人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條，以及死後器官捐贈者標準等規定；疏於檢討器官捐贈檢體檢驗結果之判讀機制，且未依據臺大醫院醫療作業常規執行判讀業務；復疏於對所屬勸募小組協調師規劃完整訓練課程，亦未督導考核學習成效，即恣意授權專業經驗尚淺之協調師執行移植手術前置作業之啟動；又廢弛職務，非唯造成受捐贈人及執行醫療業務人員直接之健康危害，且嚴重損及臺大醫院多年建立之醫療口碑與我國之國際形象，違失事證明確，核其所為已違反公務員服務法之規定，且所申辯各節無非卸責之詞，委無可採，茲說明如次：
甲、被付懲戒人對未親自開立捐贈者血液檢體檢驗醫囑部分，分別於渠申辯書第 3~5 頁辯稱：「…依照『屍體器官捐贈者登錄表格』之檢驗項目，自動啟動移植前之檢驗，在程序及法律上並無可議之處，亦非被彈劾人違法之個別行為。」、「…被付懲戒人未親自開立檢驗單，作為移付懲戒之理由，與本件誤植愛滋器官之結果，並不相關…」、「…在器官移植前，應由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之病毒檢驗結果，並無任何法律依據。…」、「…依據臺大醫院訂立之「器官移植檢體受理標準作業程序」第 2 點…由醫檢師負責執行檢驗，並無所謂應由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之病毒檢驗結果之規定。…」云云：
一、查行政院衛生署於 97 年 6 月 4 日以衛署醫字第0970025441 號針對醫師法第 11 條所為函釋略以：「二、按醫師法第 11 條第 1 項規定，醫師非親自診察，不得治療、開給方劑或交付診斷書。是以，醫師應親自診察病人後，依醫師法第 12 條規定製作病歷…。三、至前揭所謂『診察』，泛指醫師為作成診斷所需，對病人所為包括檢查、檢驗及相關醫療行為之總合。」另依 88 年 12 月 29 日衛署醫字第 88070711 號函釋略以：「二、醫師法第 12 條所稱『執行業務』，係指執行同法第 28 條所稱之醫療業務，其意涵係指凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為直接目的所為的診察、診斷及治療，或基於診察、診斷結果，以治療為目的，所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部均屬之。至於同法第 11 條所稱之診察，僅是醫療業務行為之一部。…」85 年 6 月 1 日衛署醫字第85019831 號函釋略以：「三、…涉及疾病檢查、診斷與治療等醫療業務之整體連貫作業，係屬醫療行為，應由醫師或由其他醫事人員依醫囑行之。四、按疾病之檢查，診斷與治療係醫療業務之整體連續作業，醫事檢驗係提供醫師診斷與治療之參考依據。因此醫事檢驗除一般例行檢驗如血型、驗孕等項目外，應依醫師檢驗處方為之。未依醫師檢驗處方，而擅自為之，不論是否具醫事人員資格，均屬醫師法第 28條所定之擅自執行醫療業務。…」80 年 6 月 19 日衛署醫字第 955304 號函釋：「為人抽取血液檢驗有無 B 型肝炎之行為，屬醫療行為，醫事檢驗人員得依醫師開具之檢驗單執行抽血檢驗，非醫師開具之檢驗單而擅自為之者，應屬醫師法第 28 條所定未取得合法醫師資格擅自執行醫療業務行為…」茲列舉上開數例由中央衛生主管機關即行政院衛生署對醫師法第 11 及 12 條有關醫療行為之函釋，可知：開立檢驗醫囑係屬醫療行為，醫師應親自執行之法律依據至為明確，且器官捐贈之作業程序，亦未排除適用醫師法之規定。爰本案被付懲戒人係器官勸募小組負責醫師，對其所勸募之器官捐贈者，爰有義務親自開立血液檢驗醫囑，以診斷器官捐贈者是否罹患法定不得捐贈器官之疾病。詎被付懲戒人於答辯書竟稱：「…在實務上，為器官移植時效性之故，依照『屍體器官捐贈者登錄表格』之檢驗項目，自動啟動移植前之檢驗，在程序及法律上並無可議之處…」、「…凡此規定，均無關於『在器官移植作業前，應先由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之人類免疫缺乏病毒檢驗結果』之規定…」等說詞，係屬被付懲戒人昧於依法應親自執行醫療業務之規定，將其個人平日未親自開立檢驗單之作法，刻意解釋為醫療實務之常規，多年來擅自由器官勸募小組非具醫師資格者代其執行開立檢驗醫囑之醫療行為，業違反醫師法規定甚明，已無庸置辯，渠前開辯詞，悉不足採。
二、另依被付懲戒人於答辯書所辯依該院所定之器官移植檢體受理標準作業程序之內部作業認為「…臺大醫院在接獲通知有器官組織捐贈者，即由醫檢師負責執行檢驗，並無所謂應由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之病毒檢驗結果之規定。」然查臺大醫院 100 年 1 月 12 日 OPO 會議紀錄（附件一），其中討論事項一決議事項之一為：「1.擬使用本院資訊系統，以『特殊診療行為模式』建立器官捐贈者帳號資料，由柯文哲醫師（器官捐贈小組）開立檢驗醫令，完成計價後列印檢驗單進行檢驗」，是項決議嗣經同年 2 月
24 日該院器官移植管理委員會 100 年度第一次會議決議通過（附件二），足證被付懲戒人前揭辯詞，悉與事實不符，全屬狡卸諉責之詞，亦不足採。
三、另器官移植之目的係為恢復人體器官之功能，甚至挽救病患生命，因此，醫師於器官移植前端之把關工作須相當謹慎。
而被付懲戒人擔任勸募小組負責醫師，對該小組所勸募作為後續移植之用的器官負有把關之義務，當應依專業醫學知識，判定捐贈之器官可否作為移植之用，至於執行後續器官移植之醫師，囿於保護捐贈者隱私之考量，無法審視捐贈者檢驗結果之原始資料，但需上網（財團法人器官捐贈移植登錄中心）查詢；而接受器官移植之病患，對於受贈器官之適當性無絲毫之判斷能力，醫師親自把關是患者或家屬的唯一憑信。爰病患及後續移植醫療團隊在信任被付懲戒人已親自並善盡把關能事下，接受及移植前端勸募小組所募得之器官，未料被付懲戒人於器官移植作業之啟動上，竟置身事外，除違反法令規定外，更未盡一絲一毫之把關責任。
乙、被付懲戒人對未親自判讀與複核檢體檢驗結果部分，分別於渠申辯書第 5~6 頁辯稱：「…蓋醫檢師於 anti-HIV 檢體檢驗後，檢驗結果之報告只有陰性或陽性，而非以數字報告再由協調師判讀。此項判讀之權責在於檢驗單位，而非在於移植小組之醫師或協調師…」、「…醫檢師既已負責檢驗結果判讀完畢，並無被付懲戒人應負責判讀之情事，從而監察院認為被付懲戒人未親自判讀檢體檢驗結果，顯然與器官移植小組負責醫師的權責不符，…」等節：
一、查衛生署 98 年 7 月 21 日衛署醫字第 0980208083 號函釋略以：「…二、按醫師法第 28 條規定，未取得合法醫師資格，不得擅自執行醫療業務；…醫療工作之診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉之醫療行為，係屬醫療業務核心，應由醫師親自執行，其餘醫療業務得由相關醫事人員依其各該專門職業法律所規定之業務，依醫囑執行之。三、次查醫師法第 11 條第 1 項前段規定，醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。爰此，醫師於診視病人時，雖可經由病人家屬轉述或病人自述，或經參考病患相關醫療資訊及檢查、檢驗數據，以供研判病人病情發展之參考，惟醫師仍應於親自診察病人後，依其醫療專業之判斷，施以治療、處置並製作病歷。…四、另查，醫事檢驗師法第
12 條所稱之醫事檢驗，係指就人體相關檢體（包括血液、尿液、糞便、體液、細胞組織等）或生理狀況，提供醫師診斷或治療之參考數據。至就尿液檢驗試紙為尿液檢查結果判讀之行為，如涉及疾病診斷行為，應屬違反醫師法第 28 條之規定。」上開函示對醫師所應執行之醫療業務界定非常清楚，亦說明疾病之診斷係屬醫療業務之核心，醫檢師就所為之檢驗結果不得為疾病之判讀，否則違反醫師法第 28 條之規定相當明確。
二、次查 100 年 8 月 30 日臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告，其中第 10 頁之內容摘錄略以：「…除 OPO小組協調師外，並由本院 OPO 小組醫師再次確認檢驗結果。」（附件三）另查臺大醫院 100 年 9 月 14 日校附醫秘字第 1000015325 號函復本院有關該院 HIV 陽性器官移植案檢討報告第 17 頁（附件四）略以：「二、本院 OPO執行流程的修正與穩定作業流程：針對本事件之誤差，OPO標準作業流程與規範已修正，其要求檢驗報告轉成 PDF 檔，以電子郵件傳至 OPO 小組及負責醫師信箱；此外 OPO小組成員需查詢正式報告，與 OPO 負責醫師確認檢驗結果，並印出共同簽名（請參卓附件六本院器官暨組織捐贈移植流程圖之藍色字體部份）。…」另被付懲戒人所提答辯書之附件二「臺大 OPO 器官分配前確認程序」，已修訂為：「
壹、OPO 人員上網分配器官（包括組織）前，必須填寫完畢Organs Pre-distribution Check List，並由 OPO 輪值醫師簽字確認完畢，始可分配器官。貳、OrgansPre-distribution Check List 上之項目，皆須有資料證實（不包括電話）。並將資料連同 Organs Pre-distributionCheck List（其上需有 OPO 協調師和 OPO 輪值醫師之簽字），合成電子檔（最好是 PDF 檔格式），上網供各移植團隊查閱」，益證事件發生後，臺大醫院業檢討器捐檢驗之判讀及確認此一醫療行為，固屬醫師職責。惟前開流程未予明文化，並非表示免除被付懲戒人判讀之責任，卻因而成為被付懲戒人迄今猶辯稱檢驗結果不須由醫師判讀等語之依據，絲毫未見反省，心態可議。
丙、被付懲戒人分別於渠申辯書第 6~10 頁辯稱協調師以電話查詢檢驗報告符合臺大醫院規定等節說詞：
據本院約詢臺大醫院檢醫部毛副主任小薇表示，有關器捐檢體送驗相關流程及檢驗結果通知程序，係於 99 年 12 月起與器捐勸募小組討論，並與負責醫師柯文哲達成以電話及查詢電腦系統檢驗報告雙重確認檢驗結果之共識，並經移植委員會同意（被付懲戒人為移植委員會執行秘書，且當日參與討論決議，此有出席簽名為證）。另毛副主任亦表示曾向柯醫師說明，依臺大醫院之規定，醫師在院外為特殊診療行為，可使用虛擬帳號登入院內之檢驗系統查詢臺大醫院對院外器官捐贈者檢體之檢驗結果。經查臺大醫院器捐勸募小組
100 年 1 月 12 日會議，曾對外院捐贈者檢驗費用問題、捐贈器官緊急檢驗之聯絡窗口及檢驗時間、醫檢部人員出勤津貼…等檢驗分工事項，進行討論並做出相關決議，同年 2月 24 日經移植管理委員會確認，此有臺大醫院 100 年 1月 12 日 OPO 會議記錄、器官移植管理委員會 100 年度第一次會議紀錄可稽（附件一及二）。因此，檢驗醫學部與器捐勸募小組對於器官捐贈檢體檢驗分工相關事宜之跨科室討論，早於 100 年 1 月 12 日即有以電話及建立虛擬帳號供器捐勸募小組查詢器捐檢體檢驗報告之雙重確認機制，並於 100 年 2 月 24 日經器官移植管理委員會討論通過，預計於 100 年 3 月開始實施。爰被付懲戒人辯稱：「…檢驗報告須包括『電話通報』以外之方式進行，並非發生於本件意外事故發生前的 100 年 3 月間（本件事故發生日期為 100 年 8 月 26 日），而係發生於本件意外事故發生後…」等語，亦為渠卸責之詞，實不足採。
丁、被付懲戒人分別於渠申辯書第 10~12 頁辯稱：「…真正應負責者，為檢驗師在發現重大異常檢驗結果時，未主動通報且未發簡訊…」、「…此項工作，無須精深之醫學知識，而屬於一般醫療相關之行政業務。只要醫檢師報告檢驗結果時，判定清楚，正確通報，登錄無誤，即可完成作業程序。此項作業程序之錯誤，係屬人為疏失，並非被付懲戒人所得控制之情事，難以歸責於被付懲戒人。」、「…監察院復認為，被付懲戒人未對協調師要判讀結果進行複核，係屬應作為而未作為…協調師之工作在於正確查詢檢驗結果報告之資料，並進行登錄作業，並未負責檢驗結果之判讀，即無由被付懲戒人進行判讀結果複核工作之必要。…」等節：
一、查衛生署 85 年 12 月 31 日衛署醫字第 85072934 號書函略以：「二、按醫療工作之診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉等醫療行為，應由醫師親自執行，其餘醫療工作得在醫師親自指導下，由輔助人員為之，但該行為所產生之責任應由指導醫師負責。醫院、診所輔助人員縱於醫師在場指導下，執行應由醫師親自執行之醫療行為，仍屬擅自執行醫療業務。…」，而有關疾病檢驗結果之判讀係屬醫療行為，並為醫師法定業務及對醫師專業之尊重，任何人皆不得侵犯其法定職掌已如前述，爰不論協調師及醫事檢驗師均無權對檢驗數據或結果逕行判定，故被付懲戒人所辯稱：「…器官移植協調師之工作，在於查詢與確認檢驗報告之結果，並據此登錄於醫院之檢驗報告系統以供查詢，並非負責檢驗結果之『判讀』。此項工作，無須精深之醫學知識，而係屬於一般醫療相關之行政業務。只要醫檢師報告檢驗結果時，判定清楚，正確通報，登錄無誤，即可完成作業程序。…」渠認為協調師之工作僅在於查詢與確認檢驗報告之結果，然查詢及確認檢驗報告已屬醫療行為；退萬步言，即使該工作得在醫師親自指導下，由輔助人員為之，但該行為所產生之責任應由指導醫師負責；至於醫檢師依上開函釋，可知其更無判讀檢驗結果之權責，被付懲戒人一再以積非成是之言詞，誤導社會視聽，曲解法令規定，卻無法推卸其作為醫師之法定職責。
二、經查行政院衛生署檢討報告（附件五）內容略以：「…參、失誤原因分析：一、人為失誤：…（二）臺大醫院在確認捐贈者的各項條件，以判定勸募的器官是否合適供做移植手術，據以執行後續器官摘除與移植的決策過程中，院內器官捐贈小組醫師，對於摘取器官應施行之各項檢驗，其醫囑及開單，均未親自參與，亦未親自判讀檢驗結果，逕由協調師鍵入檢驗報告於登錄中心之登錄系統，並且據以執行後續移植作業，明顯違反醫師法亦未善盡醫師與器官捐贈小組醫師的責任：…器官捐贈者的血液檢體…係由器官捐贈小組內勤人員開立緊急檢驗單…。另依據本署專案調查小組 8 月 31日詢問該院器官捐贈小組醫師之紀錄可知，該醫師於器官移植前並未親自判讀捐贈者之檢驗結果報告，逕由協調師鍵入檢驗報告於登錄中心之登錄系統，並且據以執行後續移植作業。器官捐贈小組醫師明顯違反醫師法之規定，未善盡醫師與器官捐贈小組醫師之責。」在在足證被付懲戒人未對協調師判讀結果進行複核，係屬應作為而未作為，此亦為中央衛生主管機關認定之事實，至為明確。
戊、被付懲戒人分別於渠申辯書第 12~16 頁辯稱：「…本案協調師所負責之事務，為器官移植之前置程序，屬於一般醫療事務。…」、「…在本案事故發生前，已經執業 2 年『中間處理差不多 100 例捐贈案例（成功之捐贈案例）』…。
足見葉協調師並非新手，亦屬稱職之協調師工作人員。…」；申辯書第 14~16 頁辯稱：「…JCI 乃醫院國際評鑑作業，於本案發生前臺大醫院已評鑑完畢多時，與本件事故，亦無任何關連…」、「…臺大醫院接受 JCI 評鑑過程中，應由檢驗醫學部檢討改善器官檢驗結果之通報流程，而非屬被付懲戒人之責任。…」等節：
一、查臺大醫院器官捐贈移植業務之 OPO 白皮書，依據該 OPO白皮書第三章第四節所列器官捐贈協調師處理捐贈流程相關事宜之業務，包括：「7.檢驗流程：Serology/HLA Typing/Cross matching。8.聯絡送捐贈者檢體交通工具/ 聯絡檢驗單位/ 追蹤檢驗結果。… 10.上器官登錄中心系統登錄捐贈者資料及相關檢驗報告結果。…… 14.回覆移植小組相關檢查報告結果..... 等」其中追蹤檢驗結果、上器官登錄中心系統登錄捐贈者資料及相關檢驗報告結果及回覆移植小組相關檢查報告結果…等捐贈者疾病檢驗結果之診斷，皆須先由醫師進行檢驗結果之判定後方能執行，因此協調師所負責之事務，已涉及疾病檢驗結果判讀之醫療行為，並非被付懲戒人辯稱之「一般醫療事務」。
二、次查被付懲戒人係該小組負責醫師，並負責撰寫該白皮書，渠於白皮書中規定協調師之業務尚須涉及相關醫學檢驗事務，理應深知醫學檢驗之專業係協調師應具備之，然其在白皮書聘用人員上卻無明訂相關資格，經查協調師其個人相關專業訓練證明（彈劾案文附件十九，第 139-159 頁），亦未曾接受相關醫學檢驗訓練課程，另據協調師與醫檢師之談話內容，協調師對平日業務所常接觸之捐贈者血清檢查數值，亦表示「本人無法判讀」之情形；且被付懲戒人於本院約詢時對於協調師於工作手稿上將 HIV 抗體檢驗值正確記錄為醫檢師所報之 56.7 ，但該項檢驗結果已超出判斷標準值「
1 」甚巨，卻仍紀錄為「－」之情事，乃陳稱「這次 HIV的報告，若是大家看到，都知道它是陽性，這個部分是最不應該錯的，竟然錯了」，已足證協調師在醫學檢驗專業之不足，上開說明對於被付懲戒人雖辯稱：「…在本案事故發生前，已經執業 2 年『中間處理差不多 100 例捐贈案例（成功之捐贈案例）』…足見葉姓協調師並非新手，亦屬稱職之協調師工作人員。…」，爰若執業 2 年且處理過 100例成功案例之「稱職」協調師，何以未能發現 HIV 血清檢驗之數值異於其處理過之 100 例案例？顯見渠所辯稱本案非協調師專業不足所致，其立論依據不攻自破，被付懲戒人企圖將此事件引導至組織制度不完整之心態至為明顯。
三、另查臺大醫院通過 JCI 國際評鑑之效期為 2 年，其評鑑係依該院依 JCI 條文規定制定相關醫療品質作業程序，施行一段時間後再由該評鑑委員依其執行情形給予認證，在認證效期內醫院有義務依照該條文所定之內部品質作業執行相關規定，持續符合該條文之要求，而非如被付懲戒人辯稱：
「…JCI 乃醫院國際評鑑作業，於本案發生前臺大醫院已評鑑完畢多時，與本件事故，亦無任何關連…」，若如此，顯示被付懲戒人及渠所屬小組協調師對其所制訂之器官捐贈相關標準作業程序，僅是為應付評鑑，評鑑完畢取得認證後即可不必遵循，凡此種種益證被付懲戒人怠於監督所屬執行口頭通報檢驗結果併同書面報告確認，違失事證，更臻明確。
己、另被付懲戒人於渠申辯書 21 頁辯稱：「和『器官移植』相似的『捐血』，所捐贈血液之血液檢體檢查是否有官方規定的檢查項目？是否需要醫師親自開立血液檢體檢驗醫囑才能執行檢驗？是否需要醫師親自判讀與複核檢體檢驗結果，才能決定如何繼續處理該捐贈之血液？…」等節：
一、查衛生署對捐血之管理，目前有醫療機構設置標準及捐血者健康標準等相關規定，其中捐血者健康標準已分別針對捐血者之條件（包括年齡、體重、體溫、血壓及血液檢查）、捐血者暫緩捐血事項〔諸如：現患梅毒、活動性結核病、糖尿病、心臟病、消化道潰瘍出血、高血壓、腎臟病、哮喘、感冒、急性感染、傳染病、過敏病症者。B 型肝炎表面抗原檢查呈陽性反應者。C 型肝炎病毒抗體檢查呈陽性反應者。一年內曾從事危險性行為或曾罹患性病（梅毒、淋病、披衣菌、生殖器皰疹、軟性下疳、尖型濕疣等）者。…等〕、永不得捐血事項（諸如：曾為 AIDS 患者。愛滋病毒第一型及第二型（HIV-I／HIV-II） 抗體檢查經確認呈陽性反應者。人類嗜 T 淋巴球病毒第一型（HTLV-I）抗體檢查經確認呈陽性反應者。…等）及捐血者健康篩檢之項目訂有相關規定。
二、次查衛生署早於 84 年 10 月 11 日以衛署醫字第84060445 號函釋略以：「…按『依醫療機構設置標準規定』，捐血站應有負責醫師 1 人，至於由捐血中心分設之捐血站，其負責醫師得由支援之捐血中心或區域醫院以上醫院之醫師負責者，得以檢具支援計畫申請核准登記，發給開業執照。至其負責支援醫師所為登記程序，得視同支援報備，免再發給執業執照，上開負責支援醫師以支援 1 家捐血站為限。」因此，該站之負責醫師雖不在場，其業務如有必要，以傳真方式辦理，得免視為違反醫師法第 11 條之規定。
三、至於該站之護理人員或其他醫事人員為捐血之民眾抽血，其行為得視同在醫療機構於醫師指示下之行為，得免依醫師法第 28 條規定論處。爰目前捐血無需醫師親開檢驗單，業於相關法令予以規範，器官捐贈所需進行之檢驗，並無類似或相同之規定，被付懲戒人企圖以自身醫療專業背景，提出與本案無關之醫療作業，模糊渠應負之責任，殊不可採。
庚、另依近日媒體批露臺大醫院於前（99）年間，因器官勸募捐贈小組外包多年之委外檢驗未能確實驗出愛滋抗體血清反應，險些發生將愛滋陽性眼角膜移植至病患身上之事件，此事件雖促成被付懲戒人檢討將委外檢驗改由臺大醫院檢驗醫學部自行辦理，惟被付懲戒人卻未能以此為鑑，猶疏於檢討身為器官勸募小組負責醫師當盡之親自開立醫囑及判讀檢驗結果之醫療行為，終至造成本案之重大醫療疏失。另被付懲戒人近日屢於媒體宣稱渠行醫一向秉持所有醫事人員應謹守抱持「視病猶親」之執業倫理，對於被付懲戒人行醫過程之歷程，本院無意見，但就本起事件而言，將開立處方、判讀檢驗結果及確立診斷等醫師應親自執行之核心醫療業務親自執行，係作為醫師之基本職責，為醫師執業之根本。
辛、綜上論結：
一、被付懲戒人稱，任公職 30 餘年以來服務成績優良，致力於建立制度、改善工作環境等；或自認已勉力盡心，亦自恃
20 餘年之工作態度，並非規避推諉或輕言怠慢等語。惟其確實未親自開立醫囑及判讀檢驗報告、且疏於對所屬勸募小組協調師規劃完整訓練課程及恣意授權專業經驗尚淺之協調師執行移植手術前置作業之啟動無涉，上開被付懲戒人之說明，無以作為渠造成本案重大違失行為之免責理由。
二、本院已善盡調查之能事，多次向相關機關調閱資料，並諮詢專家學者及約詢相關人員，且於 101 年 11 月 8 日約詢被付懲戒人，給予其充分陳述意見之機會，惟被付懲戒人對於關鍵問題一再閃躲，或表示不予說明，卻在經本院彈劾後，誤導社會大眾本院未予其說明之機會，或其辯稱之說明內容與在本院答復之內容，多所不符，被付懲戒人所為，實為公務員最壞之示範。
三、本件被付懲戒人違失事證，本院彈劾案文業已指證歷歷，論述綦詳，渠等申辯各節，悉屬飾卸之詞，委無可採，渠雖身為中外馳名之臺大醫學院副教授，然其迄今仍未切實反省檢討，以為醫學生表率，反推諉卸責，猶分別認屬醫事檢驗人員之責任，並企圖藉本身醫療之專業，以積非成是及似是而非之言論，混亂視聽。
四、被付懲戒人對本案雖提出答辯理由，惟查被付懲戒人之失職情事，本院彈劾案文業已指證歷歷、事證明確，不容混淆，顯非被付懲戒人之辯詞得以卸責及矇蔽，衡其被付懲戒人所辯，咸與事實不符，係屬卸責之詞，均無足採，仍請貴會衡酌妥為處理，以肅官箴。
肆、被付懲戒人柯文哲補充申辯理由意旨：
甲、謹補充申辯理由如下：
一、本件監察院彈劾案，不外以申辯人有如下「個人責任」及「督導責任」之違法失職情節：
（一）以醫檢師所報 56.7 檢驗值，超出標準值 1（彈劾文第 9頁（三））甚多，葉姓協調師記錄為陰性「－」，致發生
5 名患者有感染愛滋之風險，有申辯人「個人責任」，認違反醫師法應親自診察、施行治療，製作病歷，開立檢查項目之醫囑，而認定申辯人應親自開立檢驗單，親自診斷病毒檢驗結果。
（二）另就申辯人之「督導責任」部分，監察院認申辯人疏於檢討檢驗結果之確認機制，未對協調師規劃完整訓練課程，恣意授權經驗尚淺之（葉）協調師執行器官移植手術前置作業。
（三）惟，上開監察院所認申辯人違法失職等情，乃監察院建構錯誤之捐贈檢體檢驗制度，致多有事實面認定之違誤，所得出申辯人個人責任或督導責任有違法失職應受公務員懲戒之結果，其論述乃對醫療專業有所誤解，自非妥適。
二、就申辯人「個人責任」是否違反醫師法、醫療法等情，臺北市政府醫師懲戒委員會固認為臺大醫院有違反人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條第 1 項第 3款及醫療法第 108 條第 1 款等規定，但認為申辯人並無違反醫師法，不應受懲戒（參申辯人附件五） ：
（一）臺北市醫師懲戒委員會已認定本案為醫療體系制度失靈，申辯人無違反醫師法之問題：
1、臺北市醫師懲戒委員會之組織為不具民意代表身分之醫學（含醫師、中醫師、牙醫師）、法學專家學者、社會人士所組成，職司臺北市醫師執行業務時違反醫師法第
25 條規定（業務上重大或重複發生過失行為、利用業務機會之犯罪行為，經判刑確定、非屬醫療必要之過度用藥或治療行為、執行業務違背醫學倫理等）之應受懲戒事宜。
2、本案申辯人服務之臺大醫院對業務執行上管理疏失，業經臺北市政府衛生局裁處罰鍰有案；至申辯人個人被付懲戒部分，經臺北市醫師懲戒委員會開會決議：「…至於損害之填補及刑事責任之訴究，原則上由民事及刑事體系負責，而制度設計或行政管理疏失，則由行政罰及醫院內部的管理規範負責。是以匡正醫師個人無心之醫療疏失或醫療體系制度失靈，既非醫師法懲戒個別醫師之目的…。」（詳參申辯人附件五第 5 頁）。
3、準此，本案經醫事背景專業之臺北市醫師懲戒委員會認定本案屬醫療體系制度失靈之問題，是整體醫療系統性之風險，而非單一個人或單一醫療機構之責任，申辯人個人並無違反醫師法之情事，足見申辯人並無違反醫師法第 11、12 條，醫療法第 82 條等行為。
（二）按器官移植前置程序之血液檢驗，如同捐血之血液檢驗，均有固定之檢驗內容，並非就特定病人之診察，也無特定病人之病歷，即無醫師法第 11 條、第 12 條及醫療法第
82 條適用問題：
1、法律明定醫師實施醫療，開給方劑或交付診斷是以病人存在為前提：
醫師法第 11 條第 1 項本文規定：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」；同法第
12 條第 1 項、第 2 項第 3、4 款規定：「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。
」；醫療法第 82 條第 1 項規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。」
2、然，進行器官移植前之血液檢驗，如同一般市民捐血手續，均無須醫師親自診察：
（1）一般捐血過程，乃就捐血人予以抽血，捐血人並非病人，無醫師親自診察問題，亦即就捐血血液之檢驗並無醫師親自診察、開給方劑或交付診斷書之手續。否則，豈非每個捐血人也當做「病人」般看待，須由醫師親自「診察」，須由醫師製作病歷？
（2）另，依人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 1 項第 1 款：「採集血液供他人輸用」及同條項第 3 款：「施行器官移植、組織、體液或細胞移植」乃併列為應先實施驗血檢驗，根本無醫師介入開醫囑之必要。
（3）進行器官移植前血液檢驗之過程，由醫事檢驗師檢驗血液樣本，用以確保捐贈者之器官為可捐贈之標的，醫事檢驗師出具檢驗報告後，再由臨床醫師判斷受贈者可否使用捐贈者之器官。換言之，進行器官移植前血液檢驗之過程，並無上開醫師法醫師親自診察之過程，何來監察院所指申辯人違反醫師法應親自開立檢驗醫囑、親自判讀報告之疏失？
（4）更遑論，器官移植之固定應檢項目檢驗程序通過後，就捐贈器官之使用，是由負責器官移植之臨床醫師直接決定，並非申辯人所能置喙。如依監察院之邏輯推論，申辯人在器官移植過程中，均須由申辯人進行開立醫囑、親自判讀檢驗報告再決定捐贈器官能否使用，則以申辯人服務之臺大醫院僅配置一名醫師之人力編制，如遇申辯人出國開會或因出差不在院內，則無異器官移植之醫事作業隨之停擺？可知監察院之認定根本與器捐實務作業不符。
（5）再者，器官移植作業是分秒必爭需要團隊分工合作，此種捐贈器官之血清學檢查，官方本訂有固定之應檢項目規定（詳申辯人附件一屍體器官捐贈者登錄表格之右欄位八項血清學檢查），即有固定檢查項目，並非醫師先行依照不同的捐贈者開立不同的檢驗單再進行檢驗。捐贈者之血液倘經檢驗出有 HIV 陽性反應，捐贈之器官將無法使用而直接放棄，監察院所言應有申辯人親自診察之說，明顯是誤解。
3、再者，器官移植血液檢驗依法亦無須由醫師開具檢驗單：
（1）醫事檢驗師法第 12 條第 2 項規定：「醫事檢驗師執行業務，應依醫師開具之檢驗單為之。但經中央衛生主管機關指定或自費至醫事檢驗所檢驗之項目，不在此限。」，上開條項之適用，係指醫師執行診療病人業務後，有進行檢驗之需求時，應由醫師開立檢驗單，指示醫事檢驗師為應檢驗項目之檢驗，始有開立檢驗單之必要。
（2）關於器官移植前之血液檢驗，是由申辯人服務之臺大醫院由「器官移植經費」或「OPO 經費」進行送驗並支付費用，參照上開但書之自費規定並無須由醫師開具檢驗單，故監察院所指申辯人未親自開立檢驗單之說法，即與上開法律規定及醫事檢驗實務運作不符。
（3）又，依人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 1 項第 1 款：「採集血液供他人輸用」及同條項第 3 款：「施行器官移植、組織、體液或細胞移植」之規定，本案之器官捐贈者血液檢體之檢驗既是法定應檢驗之項目，而進行檢驗，更不以醫師開立檢驗單為必要，足可印證監察院所認器官移植前之血液檢驗應有醫師開立檢驗單、判讀之說法，誠屬誤會。
三、就協調師對 56.7 之數值，能否判斷為陽性或陰性，監察院認為大於 1，即應判斷為陽性。葉姓協調師竟不會判斷，申辯人即有疏於「督導責任」，亦顯對醫療專業有誤解：
（一）按醫事檢驗師法醫事檢驗師對愛滋病感染檢驗結果為陽性或陰性應予判讀，此屬其專業：
1、醫事檢驗師法第 14 條第 1 項規定：「醫事檢驗師檢驗，應製作檢驗結果紀錄，出具檢驗報告，並於檢驗報告上簽名或蓋章。」
2、醫師、協調師既無醫事檢驗證照，自不得進行檢驗，更不宜進行檢驗結果判讀，宜依據該醫事檢驗所判讀之結果，做為後續處理之依據。監察院之看法，似要求葉協調師對於醫事檢驗數值進行判讀結果為陽性或陰性，但此項權限乃醫事檢驗師之專屬權，未取得證照而執行業務，依醫事檢驗師法第 33 條有擅自執業之處罰，併予敘明。
3、至葉姓協調師自 98 年 7 月至臺大醫院擔任此工作，迄今約有 2 年，期間處理過約 100 件捐贈案例，進行器官捐贈之前置作業甚為熟悉，無監察院所指經驗尚淺、能力不足之情事。
（二）因本案 56.7 之檢驗數值，究竟醫事檢驗師取何標準，旁人不明，故即便感染科醫師也未必能看懂檢驗數值，遑論器捐小組醫師或葉姓協調師，何有申辯人督導不周之情？爰請求鈞會為如下乙、請求調查證據二（三）之調查，俾明事實，故監察院以此論述，認為申辯人有督導疏失，即屬缺乏醫事專業之誤解。
四、核上，監察院不深入查察國家整體器官捐贈系統及制度面之漏洞、缺失何在，進而改善制度面之民生大計問題，僅聚焦申辯人個人進行究責、懲處，指摘申辯人有違法失職之處，殊無任何裨益於醫事制度及國民健康之處。因監察院自行建構錯誤之捐贈檢體檢驗制度，致多有事實面認定違誤之謬，所得出申辯人個人有違法失職應受公務員懲戒之結果，自有可議，而無足採，而有如下調查證據，釐清事實之必要。
乙、請求調查證據：
一、因監察院就本案器官捐贈檢體檢驗制度面與事實面多有誤認，致有嚴重誤導鈞會之嫌，為端正視聽，俾正確適用法律，茲有下列有利於申辯人之證據，謹請鈞會本於職權發函如下各相關機關為調查證據，前經申辯人於申辯書辛、三請求有案。
二、謹先臚列請求調查事項之各項調查方法及待證事項，惠請鈞會調查之：
（一）與「器官移植」相似的「捐血」亦無須由醫師開立個別檢驗醫囑、判讀與複核：
1、請鈞會向醫療財團法人臺灣血液基金會（地址：臺北市○○區○○路○號○樓）函詢下列問題：
（1）與「器官移植」相似的「捐血」，所捐贈血液之血液檢體檢查是否有官方規定的檢查項目？貴會進行捐血人驗血，是否有醫師親自開立血液檢體檢驗醫囑才能執行檢驗？
（2）是否由醫師直接親自就該檢驗數值判讀檢體檢驗結果？
2、待證事實：「器官移植」與「捐血」程序有其雷同性，均有官方固定的血清檢驗項目之事實。
（二）器官捐贈者之血液檢體無須醫師開立醫囑，即可進行檢驗：
1、請鈞會向中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會（地址：臺北市○○區○○○路○段○○號○樓之○）函詢一般民間檢驗所，是否也須醫師親自開立血液檢體檢驗醫囑，該檢驗所才能執行自費檢驗？
2、待證事實：器官捐贈者之血液檢體無須由醫師開立醫囑，即可進行檢驗之事實。
（三）關於血清學檢驗（anti-HIV）結果，臨床醫師無法單以數值判定為「陽性」或「陰性」：
1、請鈞會向臺灣愛滋病學會（地址：臺北市○○區○○街○號）函詢：
（1）關於血清學檢驗（anti-HIV）結果應由何人負責判讀結果？
（2）若檢驗報告 anti-HIV 56.7，是否臨床醫師就能判定該檢查為「陽性」或「陰性」？
2、請鈞會向臺大醫院檢驗醫學部（地址：臺北市○○○路○號）函詢：anti-HIV 之檢查結果以「陽性」或「陰性」表示？還是只提供一個數字，再由醫師自行決定「陽性」或「陰性」？
3、上開 1、2 待證事實：關於血清學檢驗（anti-HIV）結果 anti-HIV 56.7，臨床醫師無法判定該檢查為「陽性」或「陰性」之事實，足證監察院僅以簡單認定 anti-
HIV 56.7 大於 1，可逕認為有「陽性」反應，而有誤判之事實認定錯誤。
（四）請詢問證人毛小薇（國立臺灣大學附設臺大醫院醫事檢驗部副主任，地址：臺北市○○○路○號）及（或）向臺大醫院函詢：
1、所詢事項：毛小薇副主任是否有於 99 年 12 月間與申辯人達成同時以電話及查詢電腦系統之檢驗報告作為確認檢驗結果方法之共識（彈劾書第 7 頁（一）參照）。
2、待證事實：依 99 年 8 月 4 日修訂之 OPO 白皮書第三章人事法規第四節外勤人員規定（附件六），申辯人負責器官捐贈後確認登錄表格事項（即事後品管事項，並非事前檢查資料），並無證人所言有共識在移植前「柯醫師必須去看檢驗報告，要兩個併行才可以」之事實。也請查證有任何文件同意他們對於危急值（例如捐贈者 anti-HIV 陽性）不必發簡訊警示。
（五）請鈞會向臺大醫院（地址：臺北市○○○路○號）函詢：
1、所詢事項：臺大醫院對於本件器官移植事故之內部檢討報告，對於申辯人之責任部分，是否有待更正釐清之處？
2、待證事實：臺大醫院對於本件事故之內部檢討報告，有若干事實，涉及申辯人之責任，未臻明確，有待澄清，以明瞭本件器官移植事故中，申辯人所擔任的職務，並無應負責之事由。
丙、因期明鑑，請鈞會先行允准上開乙所載調查證據之請求，其餘待調查之事實，容再補陳。
丁、上開請求調查之待證事實及本案真相，涉及諸多醫學實務專業執行過程，複雜而難解，難以單純書面說明，釐清事實始末與真相，亟待鈞會召開調查庭，由申辯人當面向鈞會各委員說明，始可明瞭，是以企盼鈞會開庭，以究明事實，維護申辯人之權益。
戊、證據：附件 6、第四節外勤人員規定影本 1 份。
伍、監察院對被付懲戒人柯文哲補充申辯理由意旨核閱意見：
甲、本件被付懲戒人第 2 次申辯各節無非卸責之詞，悉不足採，茲分述如下：
一、被付懲戒人辯稱：「本案被付懲戒人服務之臺大醫院對業務執行上管理疏失，業經臺北市政府衛生局裁處罰緩有案；至被付懲戒人個人被付懲戒部分，經臺北市醫師懲戒委員會開會決議：『…至於損害之填補及刑事責任之訴究，原則上由民事及刑事體系負責，而制度設計或行政管理疏失，則由行政罰及醫院內部的管理規範負責。是以匡正醫師個人無心之醫療疏失或醫療體系制度失靈，既非醫師法懲戒個別醫師之目的…』，足見被付懲戒人並無違反醫師法第 11、12 條，醫療法第 82 條等行為」等節：
查本件彈劾案文所載之事實、理由，係以被付懲戒人身為器捐勸募小組負責醫師（小組唯一醫師），惟就本案器官捐贈移植者血液檢體檢驗醫囑、檢驗結果判讀等核心醫療作業，怠予執行，且恣意授予不具醫師身分之協調師執行屬實，造成受捐贈人及執行醫療業務人員直接之健康危害，且嚴重損及臺大醫院醫療口碑與我國國際形象，違反醫師法第 11 條、第 12 條、醫療法第 82 條與人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第11條規定，並有違公務員服務法第
1 條、第 7 條，公務員應依法令所定執行其職務，執行職務應力求切實，不得規避、推諉之規定，以追究被付懲戒人之行政（法律）責任。依公務員懲戒法第 32 條前段規定：
「同一行為已為不起訴處分或免訴或無罪之宣告者，仍得為懲戒處分。」是以，刑事判決尚不能拘束本院就公務員違法失職責任之彈劾究責；另監察委員對違失公務員提案彈劾，乃憲法賦予之監察職權，與醫師懲戒委員會依法令懲戒醫師目的：按醫師懲戒制度之主要目的在於淘汰或糾正不適任之醫師，以維護醫界專業形象，保障病患權益（詳臺北市政府醫師委員會 101 年 8 月 22 日府衛醫護字第10136882600 號就本案懲戒決議書理由五），法位階不同，目的不同，法效更不同。
二、被付懲戒人辯稱：「按器官移植前置程序之血液檢驗，如同捐血之血液檢驗，均有固定之檢驗內容，並非就特定病人之診察，也無特定病人之病歷，即無醫師法第 11、12 條及醫療法第 82 條適用問題」等節：
（一）有關捐血無需醫師親開檢驗單，已於血液製劑條例暨授權訂定「捐血者健康標準」予以規範，然就器官捐贈所需進行之檢驗，相關法令並無類似或相同之規定，本案專屬器捐小組醫師執行之器官捐贈移植者血液檢體檢驗醫囑業務，被付懲戒人怠予執行之責，業經本院於被付懲戒人前次申辯時，予以詳述在案。被付懲戒人本次申辯再論以：「器官移植作業是分秒必爭需要團隊分工合作，此種捐贈器官之血清學檢查，官方本訂有固定之應檢項目規定，即有固定檢查項目，並非醫師先行依照不同的捐贈者開立不同檢驗單再進行檢驗。」等語，則須經相關法令修正增訂，方得行之，被付懲戒人據捐血相關法令執為卸責事由，顯無理由。
（二）另辯稱：「一般民間檢驗所，是否也須醫師親自開立血液檢體檢驗醫囑，該檢驗所才能執行自費檢驗？」等語，按醫事檢驗師法第 12 條第 2、3 項分別規定：「醫事檢驗師執行業務，應依醫師開具之檢驗單為之。但經中央衛生主管機關指定或自費至醫事檢驗所檢驗之項目，不在此限。」「前項但書規定於本法公布施行之日起，試行五年，屆期重新檢討」上開規定但書規定，姑不論特殊立法背景，按法令但書規定應作限制性解釋，上開自費至醫事檢驗所檢驗之項目，無庸依醫師開具之檢驗單為之之規定，允應限縮於醫事檢驗所始得為之，不得擴張適用於本案器官捐贈移植者血液檢體檢驗業務。
（三）被付懲戒人再次辯稱：「器官移植血液檢驗依法亦無須由醫師開具檢驗單」云云。按器官捐贈移植者血液檢體檢驗醫囑之開立，係屬核心醫療作業，專屬器捐勸募小組負責醫師職責，絕無由授予協調師所為之餘地，亦經本院於被付懲戒人前次申辯時，予以詳述在案。上開辯稱，委無可採。
三、被付懲戒人辯稱：「醫事檢驗師法醫事檢驗師對愛滋病感染檢驗結果為陽性或陰性應予判讀，此屬其專業」「就協調師對 56.7 之數值，能否判斷為陽性或陰性，監察院認為大於
1 ，即應判斷為陽性。葉姓協調師竟不會判斷，申辯人即有疏於『督導責任』，亦顯對醫療專業有誤解」等節：
（一）查衛生署 98 年 7 月 21 日衛署醫字第 0980208083 號函，已說明疾病之診斷係屬醫療業務之核心，醫檢師就所為之檢驗結果不得為疾病之判讀，否則違反醫師法第 28條之規定，已經本院於被付懲戒人前次申辯時詳述在卷，被付懲戒人本次猶辯稱：檢驗結果之判讀係屬醫事檢驗師專業云云，顯對醫療法規有所誤解。
（二）承上，判讀器官捐贈移植者血液檢體檢驗結果，係屬醫療業務之核心，非器捐勸募小組負責醫師不得為之。被付懲戒人申辯書補充申辯理由三之（二）亦稱：「本案 56.7之檢驗數值，究竟醫事檢驗師取何標準，旁人不明，故即便感染科醫師也未必看懂檢驗數值，遑論器捐小組醫師或葉姓協調師…」等語，被付懲戒人竟將本案檢驗結果判讀之核心醫療作業，恣意授予渠自承「未必看懂檢驗數值協調師」執行，益證被付懲戒人違失之咎。
乙、綜上所述，本件被付懲戒人違失事證，本院彈劾案文業已指證歷歷，論述綦詳，渠等申辯各節，悉屬飾卸之詞，委無可採，仍請貴會依法予以懲戒。
陸、被付懲戒人柯文哲申辯補充理由（二）意旨：緣申辯人前於提出申辯書及申辯補充理由書後，頃獲監察院對上開書狀表示核閱意見，申辯人認為有澄清說明之必要，爰提出補充申辯理由（二）事：
甲、程序部分：
一、本案並不適用公務員懲戒法，謹請鈞會為不受理之議決：
（一）申辯人經指摘之行為並非擔任教育主管機關派任之職務及該職位之行為：
1、監察院所指摘申辯人違法失職而移送鈞院懲戒之理由（見監察院彈劾案文第 2 頁第 6 行起），乃是申辯人擔任臺大醫院器官勸募網絡計畫之器官勸募主責醫師，並自 88 年 11 月 1 日起擔任臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書之職，因移植手術前置作業有違反醫師法第 11 條、第 12 條、醫療法第 82 條及人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條等情。
2、惟查據前行政院人事行政局 85 年 6 月 18 日八十五局考字第 21814 號函示關於國立大學醫學院臨床科之教師兼任附屬醫院之主治醫師是否為公務員服務法第
24 條所稱之公務員及是否為公務員懲戒法適用之對象，認為所兼任之行政職務係經教育主管行政機關派任，則屬公務員服務法第 24 條所稱之公務員，且就其所兼任之行政職務，如有違法失職，亦為公務員懲戒法適用之對象（附件 7）。
3、鈞會 75 年 3 月 24 日臺會議字第 0474 號亦曾函示：「中等學校及大專院校教師，如其所兼任之行政工作係經教育行政機關派任，亦為公務員懲戒法懲戒之對象。」，與上開人事行政局意見相同。由上開二函示反面解釋可知，若國立大專院校教師，所兼任之工作非經教育行政機關派任，則根本無公務員懲戒法懲戒之適用。
（二）本案就申辯人所擔任之「器官勸募主責醫師」及「臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書」等臺大醫院院內行政職務，非教育主管行政機關派任，參照上開二函示意旨，自難謂有懲戒法之適用，詳言之：
1、就「器官勸募主責醫師」而言：
（1）行政院衛生署依據器官移植條例第 10 條之 1 第 2項捐助成立「財團法人器官捐贈移植登錄中心」，該中心每年依據「器官勸募網絡計畫」公開徵求 OPO醫院，並與醫院簽立契約書共同構成器官勸募網絡，臺大醫院為國內 10 個 OPO 醫院其中之一。
（2）申辯人兼為臺大醫院內部器官勸募主責醫師，是源於申辯人自 83 年回國即處理此業務，故臺大醫院內部將此基於契約衍生之器官勸募業務交由申辯人規劃、負責，此職務並非教育行政機關所派任。
2、就「臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書」而言：
（1）依臺大醫院 99 年 OPO 白皮書所示（附件 2，P12），臺大醫院器官移植管理委員會之設立旨在監督、審查及規劃發展器官摘取、移植事宜，純屬臺大醫院內部為特定目的所設之任務型委員會，非屬臺大醫院內之正式組織（臺大醫院組織圖參照）。
（2）申辯人身兼該委員會委員及執行秘書，綜理器官移植管理業務工作，亦非教育行政機關所派任，更非基於派任職位本職之職務。
（三）綜上，申辯人所兼任臺大醫院之上開職務，縱有如監察院所指之違法失職情節（申辯人否認），因該等職務非屬教育行政機關派任之本職職掌事項，純屬兼任臺大醫院為處理器官摘取、移植事項所設之任務型委員會工作，參照上開前人事行政局及鈞會之意見，本件自不適用公務員懲戒法。
二、若本案仍適用懲戒法，因本案申辯人就監察院指摘之違反醫師專業部分，已為臺北市醫師懲戒委員會為「不予懲戒」之決定，鈞會再行受理，有牴觸一事不再理法律原則之精神，請鈞會為不受理之議決：
（一）按，公務員懲戒法第 26 條第 1 款規定：「懲戒案件有左列各款情形之一者，應為不受理之議決：一、移送審議之程序違背規定者。」
（二）醫師懲戒委員會已認定申辯人無違反醫師法等行為，自不適合為異於專業之決定：
1、因監察院所指摘申辯人違法失職而移送鈞會懲戒之理由，如上述，乃是申辯人擔任臺大醫院器官勸募網絡計畫之器官勸募主責醫師，並自 88 年 11 月起擔任臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書之職，因移植手術前置作業而違反醫師法等情事。
2、然，就申辯人醫師身分所兼任之上開臺大醫院器官勸募主責醫師及器官移植管理委員會委員兼執行秘書等職務，該職務內容均與申辯人「專門職業技術」醫師專業有關，並非基於公務員身分之職務行為。
3、監察院所指申辯人違反醫師法該等事由，既是認定申辯人有違反「專門職業技術」醫師專業之違法失職而移送鈞會懲戒，然此「專門職業技術」醫師專業是否違反醫師法部分，業經醫事專業背景、學者專家所組成之臺北市醫師懲戒委員會認定本案為醫療體系制度失靈，申辯人個人無違反醫師法而「不予懲戒」（參申辯人附件 5）。換言之，申辯人個人已無違反醫師法之議題存在。
（三）監察院就同一事由、性質相同之案件再行移送鈞會懲戒，顯有違一事不再理之原則，違反公務員懲戒法第 26 條第
1 款規定甚明，鈞會自得為不受理之決議。至監察院主張因法位階不同、目的不同，法效更不同，故仍得移請鈞會訴究，然此為監察院之移送權限，亦不能拘束鈞會本於權限認定監察院移送審議之程序違背規定，並自為不受理決定之權能，請鈞會明鑑。
乙、實體部分
一、監察院就申辯人應開立血液檢體檢驗醫囑部分，有錯認事實及不當適用醫師法之謬誤，所得出申辯人應親自開立醫囑之結論，並不可採：
（一）申辯人前已陳明者，乃監察院認定申辯人於本案之「移植手術前置作業」有違法等情。然，監察院明知本案所涉為「移植手術前置作業」階段所發生之偶然錯誤（如下敘），但仍固執己見認為申辯人有開立醫囑之責任，自不足採。
（二）「移植手術前置作業」階段與一般捐血相同，並無病人、病歷，無開立醫囑違反醫師法之問題。
1、監察院核閱意見固謂，目前捐血檢驗無須醫師親自開立檢驗單，此乃因血液製劑條例及該條例第 14 條第 2項所授權之「捐血者健康標準」之附表均已明定那些項目為法定必檢項目。換言之，此法定必檢項目，無須醫師開立醫囑，亦無須醫師判讀，經血液檢驗後認定為不得捐血者，即為不符捐血者之健康標準，不得將所採血液供他人使用。惟查血液製劑條例並未明文規定醫師無須親自開立檢驗單。
2、器官捐贈者血液檢體檢查，亦是如此。即，器官捐贈所進行之血液檢驗流程，亦經衛生署訂定應檢項目（詳申辯人附件 1 八項血清學檢查項目），二者同屬於血液檢體「固定檢驗項目」之檢驗方式，在性質上並無不同，均無醫師開立醫囑之情形存在。
3、由下表衛生署所定之「捐血者健康標準」之附表與衛生署就器官捐贈所定之應檢項目對照，足見二者均有固定檢查項目，根本無須醫師開立檢驗醫囑，若須申辯人開立醫囑，衛生署又何須明訂固定檢查項目：
┌─────────────┬────────────┐│「捐血者健康標準」附表 │器官捐贈移植作業手冊 ││捐血者健康篩檢項目 │屍體器官捐贈者登錄表格 │├─────────────┼────────────┤│一、體重：女性應 45 公斤以│五、實驗室檢查 ││ 上，男性應 50 公斤以上│HLA typing ││ 。 │A：__，__ B：__，__ *C ││二、體溫：口溫不超過攝氏 │：__，__ DR：__，__ *DQ ││ 37.5 度。 │：__，__ ││（略） │血清學檢查 ││十一、人類免疫缺乏病毒第一│Anti-HIV：____ ││ 型、第二型抗體檢驗（│HBsAg： __【如 HBsAg（+ ││ Anti- HIV-1/2）。 │），加做 HBeAg：____Anti││十二、C 型肝炎病毒抗體檢驗│-HBe：______】 ││ （Anti-HCV）。 │Anti-HBs：增加 ND 選項 ││十三、人類嗜 T 淋巴球病毒│Anti-HBc：增加 ND 選項 ││ 抗體檢驗（Anti-HTLV-│Anti-HCV：__VDRL（STS） ││ I/II）。 │：________ ││ │Anti-HTLV-I： 增加 ND 選││ │項 ││ │Anti-HTLV-II：增加 ND 選││ │項 ││ │血液檢查 ││ │（略） │└─────────────┴────────────┘
4、再者，人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條明定：「有下列情形之一者，應事先實施人類免疫缺乏病毒有關檢驗：一、採集血液供他人輸用。
二、製造血液製劑。三、施行器官、組織、體液或細胞移植。前項檢驗呈陽性反應者，不得使用。醫事機構對第一項檢驗呈陽性反應者，應通報主管機關。第一項第一款情形，有緊急輸血之必要而無法事前檢驗者，不在此限。」亦為法律直接明定施行器官移植應事先檢驗之明文，並無規範醫師有開立醫囑之義務。
5、綜言之，不論血液捐贈或器官捐贈，其就固定項目之檢驗，本來就無病人，且係就衛生署公告指定項目之檢驗，參照醫事檢驗師法第 12 條 2 項但書是醫事檢驗所檢驗之項目，本即無醫囑必要。
（三）病人疾病檢查、診斷與無病人非疾病之檢查、診斷不同：
1、一般疾病之檢查、診斷、治療之醫療業務過程，臨床治療醫師當就該醫療業務之行為有開立醫囑之責任，並應就檢查之結果親自判讀，此乃因醫療業務之核心，醫師本應親力親為，故醫師法第 11 條第 1 項前段「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。
」；第 12 條第 1 項前段規定：「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外…。」
2、惟本案僅是捐贈者器官移植前「固定檢驗項目」之檢查，此與上開一般疾病之檢查、診斷、治療，全然不同，並無「診斷書」、「病歷」、「病人」之存在，自不能將如上醫師法規定類比推論申辯人於器官移植過程中有開立醫囑之責任。更遑論申辯人僅是負責器官捐贈勸募醫師，更非器官移植之臨床醫師。
3、茲舉例說明器官移植實務上運作模式：即當時的 OPO制度，各 OPO 之合作醫院遍布國內各處，如遠在臺東馬偕醫院如有捐贈者，OPO 醫師又如何去現場開單？更何況，捐贈者所在醫院自有臨床醫師，OPO 醫師反而無權限開立處方；又，近者如臺大醫院在 100 年 3 月前是委外民間檢驗所進行檢驗，亦是直接將捐贈者之血液檢體送驗，並無申辯人開單之事，請鈞會明鑑。
（四）綜上所陳，申辯人認為：
1、監察院混淆「固定檢驗項目」之檢查與一般疾病檢驗之檢查，顯然無視於醫學檢驗之本質及實務運作狀況，殊非可取。
2、其次，監察院所舉衛生署各號函（見監察院 101 年 9月 14 日核閱意見第 2-3 頁）是對一般病人所為之檢查、檢驗及相關醫療行為，當然醫師有開立檢驗醫囑、判讀檢驗結果之義務，惟此等函釋並非針對器官移植或血液捐贈所為解釋，自不能誤用於本案。
3、再者，監察院將醫師法第 11 條、第 12 條之醫師親自診察、製作病歷等醫師法定義務套用至本案，即是對法條涵攝於具體事實有所誤認，所強加申辯人有違反上開法條等情，均是對醫師法之適用有認知上錯誤，均無可採。
（五）退言之，本案事件主因乃是檢驗師與協調師溝通發生錯誤所致，此與申辯人是否開立醫囑，亦無因果關係：
1、本案依據當時之作業程序，業已將捐贈者血液檢體送交檢驗，事後因檢驗師與協調師溝通連繫上發生錯誤，而有誤載於器捐中心登錄系統之情事，與血液檢驗醫囑如何開立，完全無關。
2、100 年 8 月 30 日臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告第 8 頁說明本案發生之根本關鍵原因為電話溝通上出現誤差，此乃因在 100 年 9 月之前，臺大醫院之器官移植均由醫事檢驗師與協調師電話聯絡，確認檢驗結果為陰性或陽性，核與醫囑有無無關，且此一程序乃明定於當時移植作業手冊中，可供鈞會參酌。
3、本案臺大醫院發生器官移植感染案件，與申辯人是否親自開立捐贈者血液檢體之檢驗醫囑無任何因果關係。監察院一再以此為移付懲戒之理由，與案件無關且於法未合。
（六）另，臺大醫院 100 年 1 月 12 日 OPO 會議紀錄是確認檢驗收費會議，並非是確認開立醫囑之問題：
1、監察院 101 年 9 月 14 日核閱意見附件一臺大醫院
100 年 1 月 12 日 OPO 會議紀錄所載討論事項一是討論臺大醫院自 100 年 3 月起將長期以來委外之檢驗業務，移回臺大檢驗醫學部檢驗前，醫院內部人員進行討論院外捐贈者血液檢驗費用如何支付之會議。
2、上情，可參如上核閱意見附件二 100 年 2 月 24 日器官移植委員會會議紀錄參之列管追緃事項所列為檢驗流程與津貼規劃都是在討論各項檢驗所需時間及醫檢人員工作津貼等事項，亦可明瞭。
3、至上開 100 年 1 月 12 日 OPO 會議紀錄雖記載「由柯文哲醫師（器官捐贈小組）開立醫檢醫令」等語，此乃因器官檢體檢驗本有固定檢查項目，但因院內檢驗作業在行政上須有申辯人名義去開單並核銷檢驗費用，故作業上是以申辯人名義開單，然此僅是基於行政作業核銷費用需要而已，非謂須適用醫師法之疾病治療，申辯人須親自處方、開立醫檢醫令，始能進行檢驗。此參前述至醫事檢驗所自費檢驗或法定項目檢驗無須檢驗單即明。
4、退言之，在本案出錯之環節為醫檢師及協調師電話溝通上之誤認所造成，協調師代為開立之醫囑亦無錯誤，縱使由申辯人自行開立，仍與協調師開立之醫囑完全相同，豈可以並無錯誤之開立醫囑行為，責令申辯人負責。
二、關於器官移植檢驗（陽陰性）結果判讀屬醫檢師權責，並非申辯人之義務：
（一）監察院一再以醫檢師就所為之檢驗結果不得為疾病之判讀，否則違反醫師法之規定，而認定申辯人負有判讀檢驗結果之責，作為移付懲戒之理由云云（監察院 101 年 9月 14 日核閱意見第 6 頁）。
（二）惟，從器官移植之實務面而言，以當時的 OPO 制度，合作醫院遍布全國，個案之檢驗報告之結果，必須仰賴檢驗單位或醫院之告知，故依當時之常規即是由協調師以電話連繫檢驗結果後，將結果資料登錄於網站上（附件 8），再依電腦之排序連絡第一順位之受贈醫院聯絡人員，受贈者不接受即再聯繫次順位受贈者醫院，檢驗處遍布全國，又涉個人隱私，在制度設計 20 餘年來，均以電話確認陽陰性檢驗給果，並無 OPO 醫師親自查看檢驗報告之過程，此觀本次事件前之 OPO 白皮書即明。更何況，如申辯人先前答辯所述，以申辯人 1 人之人力，又豈可能須承擔每案移植前查看、判讀捐贈者資料並決定是否捐贈？由上所敘，即知監察院認知與醫事實務不符。
（三）疾病判斷與檢驗結果陰陽性判讀不同：
1、醫檢師不得為「疾病」之判讀，但對於檢驗結果，則有「陽性」或「陰性」之判讀義務；此項判讀，非關於「疾病」之判讀，而係關於「檢驗結果」之判讀。
2、此觀鈞會函詢臺大醫院時，臺大醫院回函稱：「本院檢驗醫學部醫檢師對於 anti-HIV 檢驗結果「陽性」或「陰性」與「數值」均會提供。」（臺大醫院 101 年
10 月 9 日函），足見判讀「檢驗結果」為「陽性」或「陰性」之義務，在於醫檢師，而非醫師，更非器捐小組之協調師（或申辯人）。
3、至於醫檢師檢驗方法不同會影響數值。醫師不知醫檢師之檢驗方法，即使告知數值，亦不知陰性、陽性，前已敘明。
（四）事後訂立制度，不能課責申辯人：監察院 101 年 9 月 14 日核閱意見第 6 頁二所援引臺大醫院 100 年 8 月 30 日事後檢討報告提及檢討
OPO 標準作業流程所指「OPO 成員須查詢正式報告，與
OPO 負責醫師確認檢驗結果，並印出共同簽名」，乃是臺大醫院事後檢討本案疏漏部分，並非謂事發前當時即有此機制之存在，更非謂此為申辯人之責任，監察院卻逕為解讀此為申辯人職責內容，斷章取義之嫌，甚為明顯。
（五）又，監察院認為「查詢及確認檢驗報告已屬醫療行為即使該工作得在醫師親自指導下，由輔助人員為之，但該行為所產生之責任應由指導醫師負責。」（監察院 101 年 9月 14 日核閱意見第 9 頁）。然，指導醫師應為輔助人員之行為負責，前提為輔助人員從事醫療行為具有違法情事，始足當之。本案檢驗報告之查詢與確認係屬協調師之工作內容，本身並非醫療行為，非屬醫師之工作範圍。監察院認為查詢及登錄檢驗報告結果係屬醫療行為，顯有誤會。
（六）綜上所陳，器捐小組醫師並無判定血液檢驗結果之義務，其協調師亦無此義務。從而監察院一再以本案協調師將檢驗值 56.7 ，判讀錯誤為「陰性」，進而認為申辯人所託非人，督導不周，且未親自判讀檢驗結果，認其具有應負懲戒之事由，顯是再度錯認本案關係人之工作角色分配，自難憑採。
三、本案事發前臺大醫院並無任何關於器捐小組查詢器捐檢體之雙重確認機制設計：
（一）監察院認為申辯人違反器捐小組查詢器捐檢體報告之雙重確認機制，主要論據為： （1）臺大醫院檢驗醫學部毛副主任之陳述，及 （2）臺大醫院器捐勸募小組 100 年 1月 12 日之會議紀錄（監察院 101 年 9 月 14 日核閱意見第 7 頁參以下）。
（二）然，臺大醫院檢驗醫學部毛副主任在監察院調查階段所為之陳述，並未提出任何書面文件證據，僅屬片面之詞，無法採信，業經申辯人於日前之申辯理由書中否認之，申辯人並請求鈞會傳喚毛小薇作證，以明真相。
（三）其次，遍查臺大醫院器捐勸募小組 100 年 1 月 12 日之會議紀錄，係關於檢驗費用計價方式、帳務處理模式、檢驗費用成本及檢驗時間等會議，並無任何關於器捐小組查詢器捐檢體報告需進行「雙重確認機制」（電話及電腦檢驗報告查詢）之紀錄，監察院以此會議紀錄作為移付懲戒之依據，毫無理由。
（四）至於臺大醫院 100 年 8 月 30 日就本案檢討報告第 8頁指明本案發生之根本原因之一（2） 「並未執行醫療常規中應以正式報告為確認依據之流程」，並認為「本院
OPO 小組成員需於電腦資訊系統上再次確認檢驗結果（如附件 5）…而此次流程中這個步驟未執行。」則涉及臺大醫院以事後修正流程之情形陳報政府機關，而未予釐清此非屬原有之機制，詳言之：
1、依本案事發前臺大醫院就器官分配及轉介流程在臺大醫院 99 年 OPO 白皮書第十二節規定，於捐贈者第一次腦死判定後之步驟為：「捐贈者腦死判定後一小時內上網填寫『屍體器官捐贈者登錄表格』」（參附件 8），當時並無所謂「雙重確認機制」之設計。
2、然，臺大醫院於給衛生署、衛生局之檢討報告竟新增步驟三「OPO 小組成員進入電腦資訊系統確核檢驗結果」（附件 9），誤導日後醫策會援用而為錯誤分析，認為是 OPO 小組未徹底執行才出錯，其後衛生署、監察院陸續採用，所得結論即有疑義。
3、上開事發之前並無「雙重確認機制」之事實，所有協調師皆可作證，而監察院未予辨明，猶執臺大醫院於本案事後對 OPO 標準作業流程與規範進行修正之資料，作為移付申辯人懲戒之理由（監察院 101 年 9 月 1日核閱意見第 6-7 頁），即以臺大醫院事發後所為之修訂行為，作為本案事發前彈劾基礎，與法亦有未合。
丙、又申辯人聲請調查證據而鈞會尚未調查部分，請鈞會完成證據調查程序並俟申辯人閱卷後，如仍有未足，容申辯人得再聲請鈞會進一步調查，特此陳明。
丁、綜上所陳，監察院之核閱意見與事實不符，申辯人並無應受懲戒之理由，爰提出補充申辯如上，請鈞會明鑑，為不予懲處之決定，以保權益。
戊、證據（均影本附卷）：附件 7、行政院人事行政局 85 年 6 月 18 日號函乙份。
附件 8、臺大醫院 OPO 白皮書（2010年版本）第四章第十二節「器官分配及轉介」之流程乙份。
附件 9、臺大醫院 100 年 8 月 30 日報告附件五乙份。
柒、監察院對被付懲戒人柯文哲申辯補充理由（二）意旨核閱意見：
甲、本件被付懲戒人針對渠身分部分，認不適用公務員懲戒法一節，並不足採，理由如下；
一、有關被付懲戒人辯稱，本案並不適用公務員懲戒法一節：
（一）按公立醫院係國家或其機關為特定目的，將人與物作功能上結合，並制定法規作為組織之依據所設置之組織體，與公眾或特定人間發生法律上之利用關係，性質上為保育性營造物，而成為行政體系的一環，國內目前之公立醫院系統包括：行政院衛生署所屬醫院、行政院國軍退除役官兵輔導委員會所屬醫院、國立大學醫學院附設醫院、國軍醫院、直轄市立醫院、縣（市）立醫院等，在公立醫院體系下服務的醫療人員，當視為公務員，如有違法失職，自有公務員懲戒法的適用，本院歷年來已對公立醫院之醫師進行彈劾，並經貴會議決在案。
（二）被付懲戒人係臺大醫院外科部主治醫師（82 年 8 月 1日迄今）兼創傷醫學部主任（97 年 8 月 1 日迄今），當依臺大醫院組織規程所定職掌事項，執行醫療業務，另秉承院長之命綜理創傷醫學部業務，已屬身分上之公務員，當無疑義，並兼任「器官勸募主責醫師」及「臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書」等職務，該等職務係基於被付懲戒人之專業所賦予之職責，其本質仍屬主治醫師醫療行為之一環，並不因被付懲戒人辯稱該委員會係任務編組，抑或非屬教育主管行政機關派任之本職職掌項目，而有不同。爰被付懲戒人為公務員服務法第 24 條規定所稱之公務員，即得為公務員懲戒法懲戒之對象（參照銓敘部 82 年 2 月 1 日（82）臺華法一字第0795572 號函），當無疑義。
（三）復查，公立醫院醫師經本院彈劾，嗣經貴會議決之案例有：
1、93 年劾字第 2 號，提案彈劾臺北市立和平醫院前院長吳康文（師一級比照簡任第十至第十一職等），及該院前院聘感染科主任林榮第（師二級比照薦任第七至第九職等）並經貴會 97 年 10 月 20 日以 97 年度鑑字第 11257 號議決：吳康文、林榮第各降貳級改敘。
2、94 年劾字第 3 號，提案彈劾臺北市立聯合醫院副院長吳振龍（負責綜理仁愛院區醫療行政業務，簡任第十職等）及該院仁愛院區神精外科主治醫師劉奇樺（師三級），並經貴會 99 年 8 月 6 日以 99 年度鑑字第11762 號議決：劉奇樺降貳級改敘，吳振龍記過壹次等各在案。爰此，公立醫院醫師就其醫療上之違失行為，得為公務員懲戒法懲戒之對象，容無疑義。
（四）95 年 7 月 1 日施行之刑法（即現行法）將公務員之範圍大幅限縮，惟該法第 10 條第 2 項第 2 款仍將「受國家、地方自治團體所屬機關依法委託，從事與委託機關權限有關之公共事務者」稱公務員，亦即學理所稱「委託公務員」。查衛生署前依 91 年 7 月 10 日修正增訂之人體器官移植條例第 10 條之 1 第 2 項規定：「中央衛生主管機關為促進捐贈器官之有效運用，應自行設立專責單位或捐助成立專責機構，辦理前項資料之資料庫建置；必要時，並得委託相關機構、團體辦理之。」成立財團法人器官捐贈移植登錄中心（下稱器捐登錄中心），該中心之運作，係每年由衛生署編列預算執行：器官勸募及器官捐贈作業、器官分配電腦網絡系統及器官移植手術。臺大醫院於 94 年 6 月成立「器官捐贈勸募小組」，自該年起每年向器官登錄中心申請器官勸募網絡計畫，負責將該院勸募而得之器官捐贈者的各項檢查、檢驗資料、捐贈者絕對禁忌症、相對禁忌症及各器官臟別捐贈者標準…等進行評估，經評估符合捐贈標準者，始予登錄「器官捐贈移植系統網路」，並通報捐贈者資料及進行捐贈配對排序，啟動後續器官分配及移植之醫療業務，執行衛生署委託之器官勸募業務。被付懲戒人身為該器捐勸募小組唯一負責醫師，並以臺大醫院醫師身分，代表臺大醫院向衛生署捐贈成立之器捐登錄中心申請本案計畫經費以維運作（附件一），為受國家、地方自治團體所屬機關依法委託，從事與委託機關權限有關之公共事務者，亦應被視為受託執行公務並無疑義。
（五）綜上，被付懲戒人既為公立醫院醫事人員，並兼行政業務主管，核屬公務員服務法第 24 條所指之公務員，如有違失情事，自當有公務員懲戒法之適用。
二、有關被付懲戒人辯稱：「若本案仍適用公務員懲戒法，因本案申辯人就監察院指摘之違反醫師專業部分，已為臺北市醫師懲戒委員會為『不予懲戒』之決定，鈞會再行受理，有牴觸一事不再理法律原則之精神，請鈞會為不受理之議決」一節：
（一）經查 92 年 5 月 29 日臺北市衛生局醫師懲戒委員會於會中決議：和平醫院院長吳康文因隱匿 SARS 疫情的重大違失，處以廢止醫師證書；感染科主任林榮第為誤判病患病情導致院內感染，被處以停業 6 個月。臺北市政府衛生局分別於 96 年 1 月 16 日以北市衛醫字第09600127000 號及同年 5 月 8 日北市衛醫護字第09633382601 號公告吳康文醫師及林榮第醫師，經行政院衛生署醫師懲戒覆審委員會決議：廢止執業執照及停業 3個月…等懲戒處分在案（附件二）。
（二）本案亦經本院於 93 年劾字第 2 號提案彈劾臺北市立和平醫院前院長吳康文及該院前院聘感染科主任林榮第，並經貴會於 97 年 10 月 20 日以 97 年度鑑字第 11257號議決：吳康文、林榮第各降貳級改敘。
（三）爰依上例，貴會仍得依公務員懲戒法第 32 條前段規定：「同一行為已為不起訴處分或免訴或無罪之宣告者，仍得為懲戒處分。」受理本案並進行議決。
乙、本件被付懲戒人本次提出之補充申辯理由各節無非卸責之詞，悉不足採，茲分述如下：
一、有關未親自開立器官捐贈移植者血液檢體檢驗醫囑部分，被付懲戒人辯稱「『移植手術前置作業』階段與一般捐血相同，並無病人、病歷，無開立醫囑違反醫師法之問題」、「病人疾病檢查、診斷與無病人非疾病之檢查、診斷不同」等節：
（一）本院前二次核閱意見已詳述在卷，就醫師法第 11 條、第
12 條有關醫療行為釋示，依中央有權解釋機關行政院衛生署分別於 97 年 6 月 4 日衛署醫字第 0970025441號、88 年 12 月 29 日衛署醫字第 88070711 號、85年 6 月 1 日衛署醫字第 85019831 號、80 年 6 月
19 日衛署醫字第 955304 號函…等法規函釋及衛生署對醫師法第 28 條所稱之醫療業務認定為，指凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健為目的，所為之診察、診斷及治療；或基於診察、診斷結果，以治療為目的，所為處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部的總稱。據此可知：開立檢驗醫囑係屬醫療行為，衛生署對於醫師應親自執行之法律認定容無疑義。又現行人體器官移植條例對於器官捐贈之作業程序，亦未排除適用醫師法之規定。被付懲戒人本節辯詞，爰無可採。
（二）又被付懲戒人辯稱：「臺大醫院 100 年 1 月 12 日
OPO 會議紀錄是確認檢驗收費會議，並非是確認開立醫囑之問題」等節，已經本院於被付懲戒人前次申辯時詳述在卷，依衛生署 97 年 6 月 4 日衛署醫字第0970025441 號函釋認定，檢驗醫令之開立屬醫師之診察行為，為醫療行為之一部分，應由醫師親自執行。被付懲戒人上開辯稱，益證渠便宜行事，對其職責有關之器官捐贈移植者血液檢體檢驗醫囑，委由不具醫師資格之內勤人員開立之違失，至為明確。
二、有關未親自判讀與複核檢體檢驗結果部分，被付懲戒人辯稱：「關於器官移植檢驗（陽陰性）結果判讀屬醫檢師權責，並非申辯人之義務」等節：
依衛生署 98 年 7 月 21 日衛署醫字第 0980208083 號函釋，可知衛生署對醫師所應為醫療工作之診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉之醫療行為，屬醫療業務核心，應由醫師親自執行規定相當明確，而醫檢師就所為之檢驗結果不得為疾病之判讀，否則違反醫師法第 28 條之規定容無疑議。而被付懲戒人身為器捐勸募小組唯一負責醫師，檢驗結果之判讀當屬其應盡之職責，其上開卸責之詞，悉不足採。
三、至有關被付懲戒人辯稱：「本案事發前臺大醫院並無任何關於器捐小組查詢器捐檢體之雙重確認機制設計」等節，均於本院彈劾案文中有關臺大醫院約詢筆錄（彈劾案文附件十四，P112）、臺大醫院通過 JCI 國際醫院評鑑要求（彈劾案文附件十五）、臺大醫院器官移植檢體受理標準作業程序（彈劾案文附件十六，P133）、臺大醫院副院長筆錄（彈劾案文附件十七，P135）及本院於被付懲戒人第 1 次申辯時核閱意見及所提附件一及二（臺大醫院 100 年 1 月 12 日
OPO 會議紀錄、器官移植管理委員會 100 年度第一次會議紀錄）已詳述並駁斥在卷。
丙、綜上所述，本件被付懲戒人違失事證，本院彈劾案文業已指證歷歷，論述綦詳，渠等申辯各節，悉屬飾卸之詞，委無可採，仍請貴會依法予以懲戒。
捌、被付懲戒人柯文哲申辯調查證據請求書意旨：謹請求鈞會 101 年 12 月 26 日詢問證人毛小薇問題事：
甲、就甲○○檢驗累積報告，自 100 年 9 月起在不同時間進入臺大醫療資訊系統，就系爭爭議之 Anti-HIV ，竟然出現不同之版本，請詢證人如下問題：
一、背景說明：
（一）經自 100 年 9 月起，就如上檢驗累積報告，依時序分別發現有三版本，如下（如附件十之 B、C 及 D）：
1、100 年 9 月初（B 版本）：參考值欄（未填），報告有日期時分 100 年 8 月 23 日 23：03 ，但是登記只有日期沒有時分 100 年 8 月 23 日。
2、101 年 11 月初（C 版本）：載入登錄時間為 2011 年
8 月 23 日 00：00 （但此不合理，因 23 日 20 時以後，臺大醫院才收到甲○○檢體，臺大不可能在 23 日凌晨預知有此人，且要捐贈器官）。操作者寫為賴香合，審核者：空白。
3、100 年 12 月初（D 版本）：操作者：改為空白，審核者改為賴香合（餘與 C 版同）。
4、因作對照表如下：┌──┬────┬────┬──────┬──────┐│版本│登入時間│參考值 │操作者 │審核者 ││ │（小時）│ │ │ │├──┼────┼────┼──────┼──────┤│A │ │ │ │ │├──┼────┼────┼──────┼──────┤│B │無 │無 │無 │無 │├──┼────┼────┼──────┼──────┤│C │00：00 │有 │有（賴香合）│無 │├──┼────┼────┼──────┼──────┤│D │00：00 │有 │無 │有（賴香合）│└──┴────┴────┴──────┴──────┘
（二）由上敘 B、C、D 版依次修改之情形，以及 B 版未載登入時分之不合理，可推知在移植前，應尚有 A 版，而此
A 版被陸續修改。問題是此 A 版是否可呈現事實真相，何以一再修改。
二、詢問問題：
（一）請提示 B 版累積檢驗報告
1、此版為何僅登入日期，未載「登入時間」？
2、此版為何無「參考值」記載？
（二）請提示 C 版累積檢驗報告
1、此版為何登入時間錯誤為「00：00」，而其他檢查項目均為正確的登入時間？
2、此版為何無審核者審核？無審核者之報告是否為完整的正式報告？
（三）請提示 D 版累積檢驗報告
1、此版為何又有審核者（賴香合）？
2、無操作者僅有審核者，如何登錄資料？
（四）請問此種累積檢驗報告之修改情形是否極為普通？
（五）請問此種累積檢驗報告之修改權人為誰？
（六）請問此種累積檢驗報告之修改紀錄能否查出 A 版之資料？
（七）其他檢查欄位的紀錄均有操作者，審核者二人，何以此筆僅有一人？待證事實：系爭器官捐贈者累積報告涉及修改之事實。
乙、「病毒檢驗室」與「緊急檢查室」何以呈現檢查結果方式不同？
一、病毒檢驗室關於 anti-HIV 結果之報告，直接呈現positive 或 negative （附件十一）。它的檢驗方法和報告方式與緊急檢查室不同嗎？為何緊急檢查室不和病毒檢驗室一樣直接報告（positive，negative）而要報告數字造成混淆？
二、待證事實：緊急檢查室以不同方式呈現檢查報告，造成協調師誤聽之事實。
丙、醫檢部之「緊急檢查室」對 anti-HIV 報告所呈現方式為何無一定標準？
一、請問醫檢部對 anti-HIV 結果是發數字還是結果？請問結果陽性是發 POSITIVE？ 還是 REACTIVE？ 陰性是發NEGATIVE？還是 NON-REACTIVE？ 是按照何種標準（SOP）發送？為何每次發報告之方式皆不同？
二、待證事實：緊急檢查室以不同方式呈現檢查報告之事實。
丁、本案事件臺大醫院對 anti-HIV 檢驗結果為陽性為何無簡訊通知？
一、本案事後相同的檢查項目（anti-HIV screening test） 第二次檢驗結果，醫檢部即發出簡訊通知（附件十二），何以
101 年 8 月 23 日當時未發出簡訊通知？
二、待證事實：本件案發當時並無簡訊通知之事實。
戊、證物（均影本在卷）：附件十號：甲○○檢驗累積報告 B、C、D 版各 1 份。
附件十一號：病毒檢查室報告 2 份。
附件十二號：100 年 8 月 26 日簡訊通知 1 份。
玖、被付懲戒人柯文哲申辯調查證據請求書（補陳證據）意旨：為請求鈞會 101 年 12 月 26 日詢問毛小薇問題，謹補陳證據事：
甲、申辯人前以 101 年 12 月 20 日請求鈞會調查證據，因案關本案事實之釐清，謹請鈞會同意為申辯人書狀所載逐項詢問證人毛小薇，至感德便。
乙、就上開調查書狀三就醫檢部「緊急檢查室」對 HIV 報告所呈現方式無一定標準之事，謹補充證物附件十一之一，並請鈞會向毛小薇提示請其說明。即可知自 100 年 4 月起「緊急檢查室」以不同方式呈現檢查報告，造成協調師誤聽之事實。
丙、證物（影本附卷）：附件十一之一：緊急檢查室 5 次檢驗結果 1 份。
拾、被付懲戒人柯文哲補充申辯理由（三）意旨：
甲、器官捐贈者之血液檢驗並無須醫師或申辯人開立醫囑：
一、在 100 年 3 月以前，器官捐贈者血液檢體送院外檢驗單位執行檢驗，並無醫師作醫師處方：
（一）Anti-HIV 列為固定檢查項目，不論是本案事發前、後之器官捐贈移植作業手冊版本，概無不同：
1、依本案事件發生前之器官捐贈移植作業手冊（見申辯人附件 1，100 年 10 月 17 日版）或貴會向財團法人器官捐贈移植登錄中心所函查本案事件發生前之版本（
100 年 4 月 27 日版本），均於作業手冊中之「屍體器官捐贈者登錄表格」欄五、實驗室檢查之血清學檢查，將 Anti-HIV 列為固定檢查項目。
2、簡言之，衛生署將器官捐贈者之血清學檢查獨立明列法定必檢之項目，即無須醫師開立醫囑，就必須進行檢驗Anti-HIV，一經檢查發現 Anti-HIV 陽性反應，即為絕對禁忌症而排除之，此為臺灣器官捐贈移植制度運作之實務。
（二）器官捐贈之檢驗與捐血事理相同，無分別認定之理：
1、監察院對捐血部分，亦同申辯人之意見，認無須由醫師親自開立檢驗單（101 年 10 月 5 日核閱意見第 2頁），然監察院上開核閱意見所持看法，僅就器官捐贈，主要法令並無類似或相同之規定而應分別以觀。
2、惟，與器官捐贈雷同之捐血，由血液製劑條例所授權之捐血者健康檢查之附表，亦已明定法定必檢項目，此與前揭所陳器官捐贈者之血清學檢查，將 Anti-HIV 列為血液檢驗之固定檢查項目，可謂事理相同，殊無分別認定之理。
（三）監察院之錯誤認定，已危及全國器官捐贈制度之運行：
1、衛生署核定其所設登錄中心之法定必檢項目，情形與捐血同，自無醫師親自開立檢驗單之必要。監察院認申辯人須親自執行開立醫囑，自是對器官捐贈醫事運作實務之認知有重大誤會。
2、尤有甚者，監察院僵化見解之結果將造成無醫師親自開立醫囑則無法進行檢驗，除將衛生署所訂上開器官捐贈移植作業手冊固定檢驗項目棄置不顧外，更無視器官移植分秒必爭需要團隊分工合作之效率考量，而置全國器官捐贈制度於危急之中，仍請貴會明察。
二、在 100 年 3 月起，器官捐贈者血液檢體雖送至臺大醫院執行檢驗，同無醫師處方問題：
（一）院內器官捐贈須要申辯人密碼，乃因應檢驗費用計價帳務行政作業需要而來：
1、器官捐贈檢體檢驗有如上敘法定檢查項目，所有 OPO人員都是依這些制式項目開立檢驗單將檢體送檢，此為衛生署及臺大醫院制度化及效率化之作法。
2、但因回歸臺大醫院內檢驗後，在行政作業須有申辯人名義去開單並核銷檢驗費用，故實務上是由行政人員以申辯人名義及密碼開單，乃是行政作業之習慣，便於核銷費用之目的，並非需要醫師開立處方。
（二）臺大醫院 100 年 1 月 12 日 OPO 會議僅是針對檢驗費用負擔問題研商：
1、上開會議並非討論須適用醫師法之疾病治療，申辯人須親自開立醫檢醫令，始能進行檢驗，僅是針對檢驗費用負擔問題為主題，本無涉及醫療處方問題。
2、況且，行政協調人員依固定檢驗項目開立檢驗單，也沒有輸入錯誤之問題，縱使由申辯人自行開立，仍與協調師開立之內容完全相同，故監察院以「未親自開立檢驗醫令」作為移付懲戒理由，嚴重偏離醫事實務作業，自難憑採。
三、本案事件關鍵出於檢驗師與協調師溝通上誤認，此與申辯人是否開立醫囑無涉：
（一）在 100 年 3 月起臺大醫院在白天原則上由病毒室作檢驗，夜間則由緊急檢查室作檢驗。本件事件 HIV 捐贈者是緊急檢查室執行的第五例 anti-HIV 檢查，前 4 筆anti-HIV 檢驗結果都是 negative ，出事的這次是第一次檢驗結果是 positive ，因院內醫檢部不熟練而無法確認檢驗結果，向協調師表示數值（56.7）之檢驗結果，造成協調師混亂所致。
（二）是否由申辯人開立醫囑，與本案事件之發生無關，監察院未深入認清事實及因果關係，徒執申辯人未親自開立醫囑之理由移付懲戒，當欠實據。
乙、依本案事發時器捐實際運作實務，協調師之電話查詢檢驗結果與醫檢單位作出報告，並非同步作業：
一、協調師向醫檢單位電話查詢或收到醫檢單位電話通知，檢驗結果之報告應為「＋」值或「－」值：
（一）臺大醫院 OPO（器官勸募組織）的合作醫院遍布臺灣各地。有些合作醫院只有院內網，沒有可連接外界的網路，所以臺大 OPO 小組在 100 年 8 月 23 日系爭事件發生時，沒有申請 VPN 帳號，也沒相關電子上網設備，只有協調師與醫檢單位之電話查詢。
（二）協調師須經「寫下、覆誦、確認」之程序，記下檢驗結果為「＋」值或「－」值，將結果登錄器官捐贈移植登錄系統，再依受贈者排序名單，通知受贈者醫院之移植人員。此有臺大醫院協調師出具之說明書可資為證（附件 13 ）。
二、醫檢單位收到檢體會初步登入資料，但檢體檢驗結果報告可能在作出結果數日之後再上網，因此證人所言明顯不實：
（一）證人毛小薇謂醫檢單位以電話通知並將檢驗報告同步上網（筆錄第 5 頁），與事實不符，此參申辯人所提之報告附件十四即足為證。即當時之作業方式為以電話連絡為主，上網之資料乃是供事後查詢及報帳之依據，證人所言「除以電話通知外，仍應以上網查詢檢驗報告為主」說法，並非事實。
（二）上情，更可由證人毛小薇在監察院答謂雙方都同意直接以電話及查詢檢驗報告（監察院報告附件 14） ，由檢驗報告不見得同步上網，即可了解，並非事實。
丙、關於協調師就器官捐贈資料上網及檢驗結果判讀說明：
一、協調師無檢驗專業並沒有能力就 anti-HIV 檢驗結果之數值判斷「＋」值或「－」值。
（一）因醫檢單位使用何種檢驗方法不明，即便是臨床醫師也沒有辦法在不了解檢驗方法之情形下，單就數值來判斷anti-HIV 檢驗結果為「＋」或「－」值。
（二）協調師只能依據醫檢單位所敘「＋」或「－」值去處理後續登錄作業，本案臺大醫院三位醫檢師當時卻報數值
56.7，而非「＋」或「－」值的檢驗結果，始為造成協調師混亂主因。
（三）財團法人器官捐贈移植登錄中心 102 年 1 月 23 日函覆，登錄系統檢驗結果係以「＋」、「－」符號表示，而無數值，請貴會併同參照。
二、就「－」值之檢驗結果，協調師會將其資料上網登錄於財團法人器官捐贈移植登錄中心系統網站，以供有需要器官移植者得以媒合使用。
三、由上可知，協調師實際上不一定會在移植前去看醫檢單位之檢驗報告，不分 100 年 3 月前或 3 月後皆是如此。
四、申辯人就 100 年 3 月前，無臺大醫檢單位報告可看，在
100 年 3 月後，也沒有規定在移植前去查看檢驗報告，所以臺大醫檢單位，也有多筆資料在器官移植之後才將檢驗報告上網（附件 14） ，在這些情形下，申辯人又如何能查看決定？
五、況且，捐贈者多在外院，除非檢體在臺大醫院做檢驗，外院檢查報告根本無法查看，當時之制度設計才以電話連絡為方法，故證人毛小薇證謂與申辯人有移植前醫師先去看檢驗報告之共識，並非事實。
丁、關於複核機制之補充陳述：
一、本案事發當時的 OPO 制度，並無複核機制流程之設計。上情，可觀成大醫院 101 年 11 月 26 日函復貴會原因分析及檢討說明欄載：「衛生署或 OPO 並未明確規範器官勸募醫院及受贈醫院複核機制流程及權責。」等語（附件 15）即明。故實務情形是如果捐贈者的檢驗在外院執行，協調師也僅能以電話口頭傳遞訊息後，直接上網登錄。
二、本案事發後，衛生署查知此複核機制之不足，旋即於 100年 8 月 30 日以急件方式函告各 OPO 醫院要求以後捐贈者醫院必須提供捐贈者檢驗結果電子檔或傳真給受贈者醫院覆核（附件 16） ，臺大醫院為卸免責任，事發後於檢討報告增生之「雙重確認機制」（詳附件九號），有不實問題。
三、本案事發當時 OPO 制度中關於電話連絡作法，乃受限器捐時間緊迫考量，且事發前已經運作六年，配對超過 5000 次，已救了不少生命垂危等待器官移植的病人，可見運作上並無問題，請貴會明鑑，衛生署事後要求之複核作法，申辯人亦表尊重。
戊、就臺大醫院資訊室回函部分，申辯人意見如下：
一、附件一檢體編號 000000000000 anti-HIV 1/2 screening（EIA）SIGNIN （登入時間）是 2011/8/23 下午 08：38：
57。但在附件二之一，顯示時間為 00：00 。因所有捐贈者（包括本案之捐贈者）的所有檢體，SIGNIN（登入時間）在新舊系統之間皆一致，唯獨本案關鍵之檢體報告，時間出現不一致（由下午 08：38：57 ，變成 00：00 ），極不合理。
二、另外，臺大資訊室此次之資料（附件 1）顯示檢體登入時間下午 08：38：57 ，惟：
（一）臺大醫院收到檢體時間約在下午 8：45 ~ 8：50（見臺大醫院 100 年 9 月 14 日復監察院調查報告第 6 頁），協調師收到檢體經整理後再送檢醫部進行檢驗，所以登入時間應在下午 8：50 之後。
（二）然，臺大資訊室之資料顯示登入時間下午 08：38：57 ，此奇異之處灼然明顯。更令人不解者為該批檢體其他檢驗項目之登入時間皆合理，例如 RPR/VDRL test 登入時間
21：01，HTLV I + II Antibody 登入時間 22：02 。即同一批檢體，其他檢查登入時間皆合理，只有有爭議的檢查登入時間不合理。
己、綜上所陳，申辯人並無應受懲戒之理由，爰提出補充申辯如上，請鈞會明鑑，為不予懲戒之決定，以保權益。
庚、證物（均影本附卷）：附件 13：臺大醫院協調師說明書乙份。
附件 14：檢驗報告乙份。
附件 15：成大醫院說明乙份。
附件 16：衛生署 100 年 8 月 30 日號函乙份。
拾壹、監察院對被付懲戒人柯文哲申辯補充理由三之核閱意見
甲、本案本院彈劾意旨：
一、被付懲戒人未親自開立器官捐贈移植者血液檢體檢驗醫囑，及未親自判讀與複核檢體檢驗結果部分：
（一）被付懲戒人就本案 Anti-HIV （抗愛滋病毒抗體）、HBsAg（B 型肝炎表面抗原）、Anti-HBs（B 型肝炎表面抗原抗體）、Anti-HBc（B 型肝炎核心抗原抗體）、Anti-HCV（C 型肝炎抗體）、STS （梅毒血清檢查）、Anti-HTLV-1（人類嗜 T 淋巴球病毒 1 型病毒抗體）、Anti-HTLV-2 （人類嗜 T 淋巴球病毒 2 型病毒抗體）等必要項目之檢驗，未依法親自開立檢驗單，而便宜行事，委由不具醫師資格之內勤人員開立。
（二）被付懲戒人身為器官捐贈勸募小組（下稱器捐勸募小組）負責醫師（小組唯一醫師），竟未親自判讀檢驗結果，致釀成臺大醫院及成大醫院器官移植團隊將愛滋感染者器官移植於 5 名病患之重大醫療疏失，核有應作為而不作為之違失。
（三）被付懲戒人上開不作為，已違反醫師法第 11 條、第 12條與醫療法第 82 條、人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條等規定至為明確。
二、被付懲戒人對於專業經驗尚有不足之協調師，在未有效進行訓練及考核下，即由其獨力執行移植手術前置作業及判讀檢驗報告，並授予不具醫師身分之內勤人員開立檢驗醫囑等核心醫療作業部分：
（一）臺大醫院器捐勸募小組協調師，係由被付懲戒人自承依「臺大醫院學術研究支援專款僱用人員管理簡則」招聘，雖曾安排先進加護病房見習，並安排 1 名護士指導，但未有一套完整之見習訓練計畫及課程，亦未要求技術考核。被付懲戒人在協調師未曾接受完整之職前及在職訓練與對其專業能力進行有效考核下，即由其獨力執行移植手術之前置作業，致協調師於本案雖將器官捐贈者之 Anti-HIV之檢驗值正確記錄為「56.7」，已超出標準值「1」 甚多，卻因專業能力不足，將結果登錄為「－」（即陰性），終釀成本案之重大醫療事故。
（二）查器官捐贈協調師之專業身分為護理師，屬於輔助性質。然器官捐贈程序中，有關器官捐贈移植者血液檢體檢驗醫囑、檢驗結果判讀等核心醫療作業之執行，絕無由器捐勸募小組負責醫師授予協調師所為之餘地。被付懲戒人對所屬器捐勸募小組協調師之職前及在職之臨床實務專業訓練，疏於規劃完整訓練課程，且未有效督導考核專業學習成效，並將開立檢驗醫囑及判讀檢驗報告之業務，恣意授予不具醫師身分之內勤人員及協調師執行，明顯怠忽職責。
三、被付懲戒人廢弛職務，造成受捐贈人及執行醫療業務人員直接之健康危害，且嚴重損及臺大醫院多年建立之醫療口碑與我國之國際形象。
乙、本院就被付懲戒人歷次申辯之核閱意見略以：
一、被付懲戒人辯稱：「…在器官移植前，應由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之病毒檢驗報告，並無任何法律依據。」云云，依行政院衛生署 97 年 6 月 4 日衛署醫字第0970025441 號、88 年 12 月 29 日衛署醫字第88070711 號、85 年 6 月 1日 衛署醫字第 85019831號、80 年 6 月 19 日衛署醫字第 955304 號函就醫師法第 11 條、第 12 條有關醫療行為釋示，可知：開立檢驗醫囑係屬醫療行為，醫師應親自執行之法律依據至為明確，被付懲戒人上開辯詞，悉不足採。
二、被付懲戒人辯稱：「…蓋醫檢師於 anti-HIV 檢體檢驗後，檢驗結果之報告只有陰性或陽性，而非以數字報告再由協調師判讀。此項判讀之權責在於檢驗單位，而非在於移植小組之醫師或協調師…」云云，按衛生署 98 年 7 月 21 日衛署醫字第 0980208083 號函示，對醫師所應執行之醫療業務界定非常清楚，亦說明疾病之診斷係屬醫療業務之核心，醫檢師就所為之檢驗結果不得為疾病之判讀，否則違反醫師法第 28 條之規定相當明確。
三、被付懲戒人辯稱：「…醫檢師既已負責檢驗結果判讀完畢，並無被付懲戒人應負責判讀之情事，從而監察院認為被付懲戒人未親自判讀檢體檢驗結果，顯然與器官移植小組負責醫師的權責不符，…」云云，查 100 年 8 月 30 日臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告第 10 頁略以：「…除
OPO 小組協調師外，並由本院 OPO 小組醫師再次確認檢驗結果。」（本院第一次核閱意見附件三）、臺大醫院 100年 9 月 14 日校附醫秘字第 1000015325 號函 HIV 陽性器官移植案檢討報告第17頁（本院第一次核閱意見附件四）略以：「…OPO 標準作業流程與規範已修正，其要求檢驗報告轉成 PDF 檔，以電子郵件傳至 OPO 小組及負責醫師信箱；此外 OPO 小組成員需查詢正式報告，與 OPO 負責醫師確認檢驗結果…」及被付懲戒人第 1 次答辯書附件二「臺大 OPO 器官分配前確認程序」，已修訂為：「壹、OPO人員上網分配器官（包括組織）前，必須填寫完畢 OrgansPre-distribution Check List ，並由 OPO 輪值醫師簽字確認完畢，始可分配器官。貳、Organs Pre-distributionCheck List 上之項目，皆須有資料證實（不包括電話）。
」，皆說明臺大醫院於本案事發後檢討器捐檢驗之判讀及確認此一醫療行為，係屬器官移植小組負責醫師應盡之職責。
四、被付懲戒人辯稱：「和『器官移植』相似的『捐血』，所捐贈血液之血液檢體檢查是否有官方規定的檢查項目？是否需要醫師親自開立血液檢體檢驗醫囑才能執行檢驗？是否需要醫師親自判讀與複核檢體檢驗結果，才能決定如何繼續處理該捐贈之血液？…」等節，查衛生署 84 年 10 月 11 日衛署醫字第 84060445 號函釋略以：「…按『依醫療機構設置標準規定，捐血站應有負責醫師 1 人，至於由捐血中心分設之捐血站，其負責醫師得由支援之捐血中心或區域醫院以上醫院之醫師負責者，得以檢具支援計畫申請核准登記，發給開業執照。至其負責支援醫師所為登記程序，得視同支援報備，免再發給執業執照，上開負責支援醫師以支援 1 家捐血站為限。』…。因此，該站之負責醫師雖不在場，其業務如有必要，以傳真方式辦理一節，得免視為違反醫師法第
11 條之規定」爰目前捐血無需醫師親開檢驗單，業於相關法令予以規範，器官捐贈所需進行之檢驗，並無類似或相同之規定。
五、被付懲戒人辯稱：「…臺北市醫師懲戒委員會開會決議：『…至於損害之填補及刑事責任之訴究，原則上由民事及刑事體系負責，而制度設計或行政管理疏失，則由行政罰及醫院內部的管理規範負責。是以匡正醫師個人無心之醫療疏失或醫療體系制度失靈，既非醫師法懲戒個別醫師之目的…』，足見申辯人並無違反醫師法第 11、12 條，醫療法第 82 條等行為」等節：
按公務員懲戒法第 32 條前段規定：「同一行為已為不起訴處分或免訴或無罪之宣告者，仍得為懲戒處分。」是以，刑事判決尚不能拘束本院就公務員違法失職責任之彈劾究責；另監察委員對違失公務員提案彈劾，乃憲法賦予之監察職權，與醫師懲戒委員會依法令懲戒醫師目的：按醫師懲戒制度之主要目的在於淘汰或糾正不適任之醫師，法位階不同，目的不同，法效更不同。
六、有關被付懲戒人辯稱，本案並不適用公務員懲戒法等節：按公立醫院係國家或其機關為特定目的，制定法規作為組織之依據所設置之組織體，性質上為保育性營造物，為行政體系的一環，被付懲戒人係依臺大醫院組織規程所定職掌事項，執行醫療業務，另承院長之命綜理創傷醫學部業務，已屬身分上之公務員，並兼任「器官勸募主責醫師」及「臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書」等職務，該等職務其本質仍屬主治醫師醫療行為之一環。爰被付懲戒人為公務員服務法第 24 條規定所稱之公務員，即得為公務員懲戒法懲戒之對象（參照銓敘部 82 年 2 月 1 日（82）臺華法一字第 0795572 號函）。
七、被付懲戒人辯稱：「按器官移植前置程序之血液檢驗，如同捐血之血液檢驗，均有固定之檢驗內容，並非就特定病人之診察，也無特定病人之病歷，即無醫師法第 11、12 條及醫療法第 82 條適用問題」、「一般民間檢驗所，是否也須醫師親自開立血液檢體檢驗醫囑，該檢驗所才能執行自費檢驗？」等節：
（一）有關捐血無需醫師親開檢驗單，已於血液製劑條例暨授權訂定「捐血者健康標準」予以規範，然就器官捐贈所需進行之檢驗，相關法令並無類似或相同之規定。
（二）按醫事檢驗師法第 12 條第 2、3 項但書規定，應作限制性解釋，上開自費至醫事檢驗所檢驗之項目，無庸依醫師開具之檢驗單為之之規定，允應限縮於醫事檢驗所始得為之，不得擴張適用於本案器官捐贈移植者血液檢體檢驗業務。
（三）被付懲戒人另辯稱：「器官移植血液檢驗依法亦無須由醫師開具檢驗單」云云，按器官捐贈移植者血液檢體檢驗醫囑之開立，係屬核心醫療作業，專屬器捐勸募小組負責醫師職責，絕無由授予協調師所為之餘地，亦經本院於被付懲戒人前次申辯時，予以詳述在案，上開辯稱，委無可採。
八、被付懲戒人辯稱：「若本案仍適用懲戒法，因本案申辯人就監察院指摘之違反醫師專業部分，已為臺北市醫師懲戒委員會為『不予懲戒』之決定，鈞會再行受理，有牴觸一事不再理法律原則之精神，請鈞會為不受理之議決」云云，本院於
93 年劾字第 2 號提案彈劾臺北市立和平醫院前院長吳康文及該院前院聘感染科主任林榮第，臺北市政府衛生局分別業於 96 年 1 月 16 日及同年 5 月 8 日公告吳康文醫師及林榮第醫師，經行政院衛生署醫師懲戒復審委員會決議處：廢止執業執照及停業 3 個月…等懲戒處分在案；另經貴會於 97 年 10 月 20 日以 97 年度鑑字第 11257 號議決：吳康文、林榮第各降貳級改敘。貴會仍得依公務員懲戒法受理本案並進行議決。
丙、本件被付懲戒人第 4 次申辯各節悉屬推諉卸責之詞，皆無可採，茲分述如下：
一、本次有關器官捐贈血液檢驗無需醫師開立醫囑，被付懲戒人辯稱：「衛生署將器官捐贈者之血清學檢查獨立明列法定必檢之項目，即無須醫師開立醫囑，就必須進行檢驗 Anti-
HIV ，…此為臺灣器官捐贈移植制度運作之實務」、「器官捐贈之檢驗與捐血事理相同，無分別認定之理」、「衛生署核定其所設登錄中心之法定必檢項目，情形與捐血同，自無醫師親自開立檢驗單之必要」等節：
器官捐贈與捐血之醫療行為，現係分屬人體器官移植條例及血液製劑條例規範，依器官捐贈移植條例第 1 條，為恢復人體器官之功能或挽救生命，使醫師得摘取屍體或他人之器官施行移植手術，特制定本條例。本條例未規定者，適用其他法律之規定。另依血液製劑條例第 1 條，為提昇血液製劑之安全與品質及確保其穩定供應，以維護國民健康，特制定本條例。本條例未規定者，依醫療法、藥事法及其他相關法律之規定。據上可知，器官捐贈及捐血，係為不同醫療行為及目的所為訂定之特別法，未於各該法規範者，並依醫療法、藥事法及其他相關法律之規定。有關捐血無需醫師親自開立檢驗單，已於血液製劑條例第 14 條規定暨授權主管機關訂定「捐血者健康標準」予以規範並早於 84 年 10 月
11 日以衛署醫字第 84060445 號函釋。惟就人體器官移植條例對於器官捐贈所需進行之檢驗，並無類似或相同之規定，因此，本案專屬器捐小組醫師執行之器官捐贈移植者血液檢體檢驗醫囑業務，自得依醫療法規定辦理，按器官捐贈移植者血液檢體檢驗醫囑之開立，依醫療法及其相關函釋，係屬核心醫療作業，專屬器捐勸募小組負責醫師職責，絕無得由醫師逕行授予協調師所為之餘地，而被付懲戒人迄今仍圖以自身醫療專業背景，提出與本案無關之醫療作業，模糊渠怠予執行之責，渠違失事證業經本院於彈劾案文及被付懲戒人歷次申辯時，予以詳述在案，旨揭辯稱，皆委無可採。
二、本次有關器官捐贈結果檢驗判讀，被付懲戒人辯稱：「協調師向醫檢單位電話查詢或收到醫檢單位電話通知，檢驗結果之報告應為「＋」值或「－」值」、「醫檢單位收到檢體會初步登入資料，但檢體檢驗結果報告可能在作出結果數日之後再上網」等節：
（一）有關器官捐贈檢體之判讀責任，本院亦已於歷次核閱意見說明，依衛生署 98 年 7 月 21 日衛署醫字第0980208083 號函，已明確認為醫療工作之診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉之醫療行為，係屬醫療業務核心，應由醫師親自執行，其餘醫療業務得由相關醫事人員依其各該專門職業法律所規定之業務，依醫囑執行之。而依醫事檢驗師法第 12 條所稱之醫事檢驗，係指就人體相關檢體（包括血液、尿液、糞便、體液、細胞組織等）或生理狀況，提供醫師診斷或治療之參考數據。爰依上開衛生署函釋，醫檢師就所為之檢驗結果不得為疾病之判讀，即檢驗結果報告為「＋」值或「－」值之診斷，否則違反醫師法第 28 條之規定，而被付懲戒人身為器捐勸募小組唯一之負責醫師，負有判讀由該小組負責勸募之器官捐贈移植者血液檢體檢驗結果之責，核其行為有應作為而不作為之違失，自不容渠藉詞卸責。
（二）經查 100 年 8 月 30 日臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告（第 8 頁）三、檢討改善（一）原因分析略以：「…現行器官移植檢體受理標準作業程序詳如附件六。」該附件六（詳如附件一）係臺大醫院對於器官移植檢體受理標準作業程序（發行日期 2011/3/1） （本案事發前之作業程序），其中「2.4 急 7 項為 HBsAg、Anti-HBs、Anti-HBc、anti-HCV、Anti-HIV、RPR、HTLV I＋Π ab。」、「4.2 並將報告鍵入臺大醫院檢驗報告系統以供查詢。」、「4.3.3 急 7 項中 HTLV I＋Π ab 為
2.5 小時。」及「4.3.4 急 7 項其餘 6 項應於 2 小時內完成。」可知器官捐贈者血液檢體檢驗結果（急 7項檢驗）於檢驗室完成檢驗後，除會先以電話通知捐贈小組外，亦同步輸入檢驗系統供查詢。次查該檢討報告第
11 頁本案各檢體輸入檢驗系統時間為 2303 （如附件二），足證檢驗室於檢驗結果檢出後，立即登入於檢驗系統供器官移植小組查詢。而被付懲戒人本次申辯書補充申辯理由二之（二）辯稱：「…即當時之作業方式為以電話連絡為主，上網之資料乃是供事後查詢及報帳之依據，證人所言『除以電話通知外，仍應以上網查詢檢驗報告為主』說法，並非事實。」等語，經由上開事證、本院彈劾案文及被付懲戒人歷次申辯時，皆予以詳述在案，相關辯稱，顯無可採。
三、另有關被付懲戒人辯稱：「財團法人器官捐贈移植登錄中心
102 年 1 月 23 日函覆，登錄系統檢驗結果係以「＋」、「－」符號表示，而無數值」乙節：
依據衛生署 100 年 11 月 10 日衛署醫字第 1000077673號函（附件三），針對該署如何確保各院登錄至登錄中心資料之正確性乙節表示，登錄中心並非醫療機構，其建置之「器官捐贈移植登錄系統」，係作為器官分配平台，產出配對排序名單，並非病歷資料庫系統，不涉臨床之判斷。至於捐贈者評估，因屬臨床專業判斷，係屬醫院端，由器官勸募醫院及其勸募主責醫師，依捐贈者之各項檢查、檢驗之病歷資料，以及登錄中心所定「死後器官捐贈者標準」（含捐贈者絕對禁忌症、相對禁忌症、各器官臟別捐贈者標準）進行評估，經評估符合捐贈標準者，始予上網通報捐贈者資料進行捐贈配對排序。在「器官勸募醫院通報作業流程圖」規範，並已明確規範，器官勸募醫院職責，應包括捐贈者評估。據上可知，衛生署對於捐贈者之評估，仍認屬器官勸募醫院及其勸募主責醫師之責任，捐贈之器官須經各項檢驗並由該勸募主責醫師評估符合捐贈標準者（含檢驗結果陽性「＋」及陰性「－」之判斷），始予上網通報捐贈者資料進行捐贈配對排序。另依臺大醫院在本案發生後，於該院之檢討報告所提之改善措施、OPO 標準作業流程與規範及臺大 OPO 器官分配前確認程序，皆說明臺大醫院承認器捐檢驗之判讀及確認此一醫療行為，係屬器官移植小組負責醫師應盡之職責。
因此，依上開衛生署說明之事證、臺大醫院之各項改善措施、本院彈劾案文及歷次核閱意見，皆以證明被付懲戒人未親自執行器官捐贈小組主責醫師應盡判讀檢驗報告之業務行為，渠怠忽職責事證，至為明確，相關辯稱，顯無可採。
四、查臺北市醫師懲戒委員會以本件被付懲戒人未符合醫師法第
25 條各款移付懲戒事由，不予懲戒，惟醫師懲戒制度之主要目的在於淘汰或糾正不適任之醫師，與本院移送懲戒之法位階不同，目的不同，法效更不同，尚不能拘束本院追究被付懲戒人之行政（法律）責任。且查其所為，確已嚴重損及臺大醫院醫療口碑與我國國際形象，更違反醫師法第 11 條、第 12 條、醫療法第 82 條與人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條規定，並有違公務員服務法第 1 條、第 7 條等規定，而有公務員懲戒法第 2 條第
1 款之應受懲戒事由。另被付懲戒人其餘有關複核機制之辯稱等節，本院彈劾案文及歷次核閱意見，均予逐項駁斥在卷。
丁、綜上所述，本件被付懲戒人違失事證，本院彈劾案文業已指證歷歷，論述綦詳，渠等申辯各節，悉屬飾卸之詞，委無可採，仍請貴會依法予以懲戒。
戊、證據（均影本附件）：附件一：100 年 8 月 30 日臺大醫院 HIV 陽性器官移植
事件檢討報告中附件六之器官移植檢體受理標準作業程序。
附件二：100 年 8 月 30 日臺大醫院 HIV 陽性器官移植
事件檢討報告中附件一之晚間 11 時 03 分報告自動上傳醫療資訊系統之電腦畫面。
附件三：衛生署 100 年 11 月 10 日衛署字第1000077673 號函。
拾貳、被付懲戒人申辯調查證據請求書意旨：謹再請求鈞會調查證據事：
甲、因監察院核閱意見就本案器官捐贈檢體檢驗制度面與事實面多有誤認，有嚴重誤導鈞會之嫌：
一、核閱意見第 9 頁，監察院認為醫檢師之檢驗結果（僅能有數值），不能有檢驗結果為「+」 值、「-」 值，否則即屬醫檢師違反醫師法第 28 條（密醫）。
二、監察院此一見解，嚴重違反醫學常識，且與醫檢師專業不符，謹再請鈞會本於職權發函如下各相關機關為調查證據。
乙、謹再敘明請求調查事項之各項調查方法及待證事項，惠請鈞會調查之：
一、器官捐贈者之血液檢體無須醫師開立醫囑，即可進行檢驗及醫檢師就器官移植前血清學檢驗（anti -HIV） 報告應以「+」 「-」 值報告：
（一）請鈞會向中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會（地址：臺北市○○區○○○路○段○○號○樓之○樓之○）函詢：
1、一般民間檢驗所，是否也須醫師親自開立血液檢體檢驗醫囑，該檢驗所才能執行檢驗？
2、器官移植前血清學檢驗（anti-HIV）報告結果應以「+」、 「-」值報告，或以數值（56.7）報告？如以「+」、「-」 值報告是否屬違反醫師法第 28 條擅自執行醫療業務之密醫行為。
（二）待證事實：
1、器官捐贈者之血液檢體無須由醫師開立醫囑，即可進行檢驗之事實。
2、醫檢師就器官移植前血清學檢驗（anti -HIV） 報告應以「+」「-」值，而非以數值 56.7 報告之事實。
二、關於器官移植前血清學檢驗（anti-HIV）56.7 數值，臨床醫師亦無法單以數值判定為「+」 或「-」：
（一）監察院認定協調師專業能力不足，不會判斷 56.7 數值，致生本案醫療事件（監察院 102 年 3 月 15 日核閱意見第 3 頁（一），云云。
（二）請鈞會向臺灣愛滋病學會（地址：臺北市○○區○○街○號）函詢醫檢師就器官移植前血清學檢驗（anti -HIV ）報告以「56.7」數值呈現，且未表明其檢驗方法時，臨床醫師是否即可判斷為「+」 或「-」 ？
（三）待證事實：關於血清學檢驗（anti-HIV）結果 anti-HIV
56.7，臨床醫師不知檢驗方法及參考值時，亦無法判定該檢查為「+」 或「-」 ，足證監察院僅以簡單認定 anti-HIV 56.7 大於 1，可逕認為是「+」 反應，而有誤判之事實認定錯誤。
丙、因期明鑑，請鈞會允准上開所載調查證據請求，至感德便。
拾叁、被付懲戒人柯文哲申辯補充理由書（四）意旨：
監察院 102 年 3 月 15 日核閱意見，謹再提申辯補充理由（四）事：
甲、程序部分
一、本案並不適用公務員懲戒法，謹請為不受理之議決：
（一）前人事行政局及貴會認為兼任之行政職務係經教育主管行政機關派任，則屬公務員服務法第 24 條所稱之公務員，且就其所兼任之行政職務，如有違法失職，亦為公務員懲戒法適用之對象。證據請參申辯人補充理由二，附件七。
（二）申辯人所兼任之「器官勸募主責醫師」及「臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書」等臺大醫院院內行政職務，均非教育主管行政機關派任，自難謂有懲戒法之適用。
（三）依臺大醫院 102 年 4 月 12 日回函貴會所附申辯人職務資料可知：
1、申辯人所兼任之「器官勸募主責醫師」乃是因臺大醫院與「財團法人器官移植登錄中心」有合約關係，故臺大醫院內部將此基於契約衍生之器官勸募業務交由申辯人規劃、負責。
2、至「臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書」乙職，屬綜理器官移植管理業務工作。如上二兼任職務，均非教育行政機關所派任，更非基於派任職位本職之職務。
（四）綜上所敘，申辯人認為：
1、申辯人本職為創傷醫學部主任及外科部主治醫師，本案器官捐贈之意外事件，乃是根本關鍵原因為醫事檢驗師與協調師電話溝通上出現誤差所致，與申辯人本職創傷醫學部主任及外科部完全無關。監察院謂申辯人所兼器捐職務仍屬主治醫師醫療行為之一環（監察院 102 年
3 月 15 日核閱意見第 5 頁六），自有誤認。
2、質言之，「器官勸募主責醫師」及「臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書」二項職務乃是依據臺大醫院器官勸募網路- 勸募醫院計畫及器官移植管理委員會設置要點等內規而兼任（見臺大醫院 102 年 4 月
12 日回函所附兼任表），均非教育主管機關所派任，自無懲戒法之適用。
二、若本案仍適用懲戒法，因本案已為臺北市醫師懲戒委員會為「不予懲戒」之決定，再行受理，牴觸一事不再理法律原則之精神，前已申辯敘及，惠請參閱申辯人補充理由書（二）第 3 頁以下，容不復贅。
乙、實體部分
一、監察院認定申辯人未親自開立檢驗單，有便宜行事違反醫師法之意見（監察院 102 年 3 月 15 日核閱意見第 1 頁
【一】），並不可採：
（一）監察院此一見解，違反醫事實務與醫學常識，因器官捐贈者之血液檢體無須醫師開立醫囑，即可進行檢驗，此由一般民間檢驗所無須醫師親自開立血液檢體檢驗醫囑，該檢驗所亦能執行檢驗業務可以得知。
（二）器官捐贈移植作業有國家訂定之固定檢驗項目：
1、器官捐贈移植作業手冊中之「屍體器捐捐贈者登錄表格」欄五、實驗室檢查之血清學檢查，將 Anti-HIV 列為固定檢查項目。「移植手術前置作業」階段與一般捐血相同，並無病人、病歷，無開立醫囑違反醫師法之問題。
2、本案僅是捐贈者器官移植前「固定檢驗項目」之檢查，此與一般疾病之檢查、診斷、治療，全然不同，並無「診斷書」、「病歷」、「病人」之存在，不能將醫師法規定類比推論申辯人於器官移植過程中有開立法定的固定血清檢驗項目醫囑之責任。
3、在 100 年 3 月以前，器官捐贈者血液檢體送院外檢驗單位執行檢驗，並無醫師作醫師處方；在 100 年 3月起，器官捐贈者血液檢體雖送至臺大醫院執行檢驗，同無醫師處方問題，亦足資為證。
（三）本件事件發生主因為院內醫檢部無法確認檢驗結果，造成協調師混亂所致，此與申辯人開立醫囑無關：
1、本案 HIV 捐贈者是緊急檢查室執行的第五例 anti-
HIV 檢查，前 4 筆 anti-HIV 檢驗結果都是negative，出事的這次是第一次檢驗結果是 positive，因院內醫檢部不熟練而無法確認檢驗結果，向協調師表示數值（56.7）之檢驗結果，造成協調師混亂所致。
2、此與申辯人是否開立醫囑，亦無因果關係。監察院前揭閱核意見竟認申辯人便宜行事之違失，並不可採。
（四）因請貴會向中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會（地址：臺北市○○區○○○路○段○○號○樓之○樓之○）函詢：「一般民間檢驗所，是否也須醫師親自開立血液檢體檢驗醫囑，該檢驗所才能執行檢驗？」，其待證事實詳申辯人 102 年 5 月 8 日申辯調查證據請求書所載。
二、關於器官移植檢驗（陽陰性）結果判讀屬醫檢師權責，監察院強加申辯人親自判讀之責任，更無足取：
（一）監察院 102 年 3 月 15 日核閱意見第 9 頁，認以醫檢師之檢驗結果（僅能有數值），不能有檢驗結果為「+」值、「-」 值，否則即屬醫檢師違反醫師法第 28 條（密醫），云云。
（二）然，器官移植前血清學檢驗（anti-HIV）報告結果本應以「+」、「-」值報告，以「+」、「-」值報告是本屬檢驗師執行檢驗業務後之結果說明，此與醫師執行醫療業務，並無相關，並無違反醫師法第 28 條擅自執行醫療業務之密醫行為問題。
（三）因監察院嚴重誤解醫事檢驗實務之運作，甚至認定醫檢師有密醫之嚴重違法行為，因請貴會向中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會（地址：臺北市○○區○○○路○段○○號○樓之○樓之○）函詢如下事實：
1、器官移植前血清學檢驗（anti-HIV）報告結果應以「+」、「-」 值報告，或以數值（56.7）報告？如以「+」、「-」 值報告是否屬違反醫師法第 28 條擅自執行醫療業務之密醫行為。
2、上開應行調查事實之待證事實，請貴會參申辯人 102年 5 月 8 日申辯調查證據請求書所載。
（四）關於器官移植前血清學檢驗（anti-HIV）56.7 數值，臨床醫師亦無法單以數值判定為「+」 或「-」：
1、監察院認定協調師專業能力不足，不會判斷 56.7 數值，致生本案醫療事件（監察院 102 年 3 月 15 日核閱意見第 3 頁【一】）。
2、本案醫檢師就器官移植前血清學檢驗（anti-HIV）報告以「56.7」數值呈現，臨床醫師不知檢驗方法及參考值時，根本無法判定該檢查為「+」 或「-」 。監察院卻僅以簡單認定 anti-HIV 56.7 大於 1，可逕認為是「+」 反應，而有誤判之事實認定錯誤。
3、因監察院前揭閱核意見認定申辯人有應作為而不作為之違失，為明事實，避免鈞會受監察院錯誤意見所誤導，因請鈞會向臺灣愛滋病學會（地址：臺北市○○區○○街○號）函詢上開疑義。
4、其函詢問題及待證事項說明，亦請貴會參申辯人 102年 5 月 8 日申辯調查證據請求書所載。
（五）判讀「檢驗結果」為「陽性」或「陰性」之義務，並非申辯人義務：
1、申辯人為器捐小組唯一負責醫師，此為監察院所不否認（見 102 年 3 月 15 日核閱意見第 3 頁【二】），監察院並認為申辯人有判讀檢驗結果之義務，否則即有應作為而不作為之違失。
2、請貴會試想監察院核閱意見不當之處：
（1）如監察院見解得以成立，申辯人一人要負責檢驗結果之判讀，則國家醫檢制度設置醫檢師之目的為何？
（2）更遑論申辯人 1 人要全年無休、1 天 24 小時負責全院之器捐檢驗結果，如申辯人不在院內進行判讀，無異器捐制度就要停止運作？
（3）此為簡單社會通念，監察院竟無法辯明，猶認申辯人有此義務，洵無理由。
3、器捐制度設計 20 餘年來，均以電話確認陽陰性檢驗結果，並無 OPO 醫師親自查看檢驗報告之過程，以申辯人 1 人之人力，不可能須承擔每案移植前查看、判讀捐贈者資料並決定是否捐贈。
4、醫檢師不得為「疾病」之判讀，但對於檢驗結果，則有「陽性」或「陰性」之判讀義務；此項判讀，非關於「疾病」之判讀，而係關於「檢驗結果」之判讀。判讀「檢驗結果」為「陽性」或「陰性」之義務，在於醫檢師，而非醫師，更非器捐小組之協調師（申辯人）。
5、臺大醫院 100 年 8 月 30 日事後檢討報告所指「
OPO 成員須查詢正式報告，與 OPO 負責醫師確認檢驗結果，並印出共同簽名」，乃是臺大醫院事後新訂之規範，並非事發前當時即有此機制之存在，更非謂此為申辯人之責任。
三、關於協調師就器官捐贈資料上網及檢驗結果判讀說明：
（一）臺大 OPO 小組在 100 年 8 月 23 日系爭事件發生時，沒有申請 VPN 帳號，也沒相關電子上網設備，只有協調師與醫檢單位之電話查詢。即當時之作業方式為以電話連絡為主，上網之資料乃是供事後查詢及報帳之依據。
（二）協調師須經「寫下、覆誦、確認」之程序，記下檢驗結果為「＋」值或「－」值，將結果登錄器官捐贈移植登錄系統，再依受贈者排序名單，通知受贈者醫院之移植人員。
（三）協調師無檢驗專業並沒有能力就 anti-HIV 檢驗結果之數值判斷「＋」值或「－」值。協調師只能依據醫檢單位所敘「＋」或「－」值去處理後續登錄作業。
（四）就「－」值之檢驗結果，協調師會將其資料上網登錄於財團法人器官捐贈移植登錄中心系統網站，以供有需要器官移植者得以媒合使用。但檢體檢驗結果報告可能在作出結果數日之後再上網。
（五）申辯人就 100 年 3 月前，無臺大醫檢單位報告可看，在 100 年 3 月後，也沒有規定在移植前去查看檢驗報告。
四、本案事發前臺大醫院並無任何關於器捐小組查詢器捐檢體之雙重確認機制設計：
（一）臺大醫院器捐勸募小組 100 年 1 月 12 日之會議紀錄，係關於檢驗費用計價方式、帳務處理模式、檢驗費用成本及檢驗時間等會議，並無任何關於器捐小組查詢器捐檢體報告需進行「雙重確認機制」（電話及電腦檢驗報告查詢）之紀錄。
（二）依本案事發前臺大醫院 2010 年 OPO 白皮書第十二節規定，於捐贈者第一次腦死判定後之步驟為：『捐贈者腦死判定後 1 小時內上網填寫「屍體器官捐贈者登錄表格」』，當時並無所謂「雙重確認機制」之設計。
（三）臺大醫院 100 年 8 月 30 日就本案檢討報告認為「本院 OPO 小組成員需於電腦資訊系統上再次確認檢驗結果…而此次流程中這個步驟未執行。」，涉及臺大醫院以事後創設所謂「雙重確認機制」之不實問題。
（四）本案事發後，衛生署查知此複核機制之不足，旋即於 100年 8 月 30 日以急件方式函告各 OPO 醫院，要求以後捐贈者醫院必須提供捐贈者檢驗結果電子檔或傳真給受贈者醫院覆核。可見當時並無「雙重確認機制」!
五、綜上所陳，請貴會准如申辯人調查證據之申請，並申辯人無應受懲戒之理由，爰再提出補充申辯如上，請鈞會明鑑，為不予懲戒之決定，以保權益。
理 由
壹、被付懲戒人柯文哲係國立臺灣大學醫學院外科專任副教授兼該醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）外科部主治醫師、創傷醫學部主任，於 100 年 7 月 31 日前亦兼任該醫院外科加護病房主任（100 年 8 月 1 日起改由外科主治醫師周迺寬兼任）。緣行政院衛生署（已於 102 年 7 月 23 日升格為衛生福利部，下稱衛生署）於 91 年捐助成立財團法人器官捐贈移植登錄中心（下稱登錄中心），作為執行器官捐贈與移植業務之專責機構。該登錄中心於辦理「100 年度器官勸募網絡計畫」時，臺大醫院提附「申請辦理『100 年度器官勸募網絡計畫』計畫書」向該登錄中心申請辦理執行「100 年度器官勸募網絡計畫」。該登錄中心並於 100 年
4 月 8 日與臺大醫院院長陳明豐、計畫主持人被付懲戒人，雙方簽訂財團法人器官捐贈移植登錄中心捐助計畫契約書（下稱捐助計畫契約書），捐助臺大醫院負責執行。臺大醫院為 100 年間與登錄中心簽約之 10 家勸募醫院之一。依臺大醫院所提附之上開計畫書所載：臺大醫院移植與捐贈人員，設主治醫師 1 名，由外科加護病房主任兼任，處理器官捐贈相關醫療事務之管理；計畫主持人為被付懲戒人，在該計畫擔任之具體工作性質為： 1、臺大醫院「器官捐贈組織」（Organ Procurement Organization，下稱 OPO）小組執行長， 2、負責規劃及組織臺大醫院 OPO，人員訓練，負責與合作醫院協商，合作醫院教育訓練事宜，捐贈業務醫療相關問題等。臺大醫院並以登錄中心經費設置「臺大醫院器官捐贈小組」（下稱器官捐贈小組），負責專職捐贈業務。
另臺大醫院亦設置器官移植管理委員會，負責制定器官摘取及移植之相關規範，以及進行相關事務之監督、審查和發展規劃。並將上開「器官捐贈小組」納入該委員會之下。依臺大醫院器官捐贈小組製作之臺大醫院 OPO 白皮書，該醫院器官管理委員會下設器官移植小組、器官捐贈勸募小組（下稱勸募小組）、社工師。勸募小組下設負責醫師 1 名，負責醫師之下設內勤人員 1 名、器官捐贈協調師（協調師非法律所訂之專業技術人員，名詞為臺大醫院自創，下稱協調師）3 名。被付懲戒人為臺大醫院上開計畫書所載之主治醫師（上開捐助計畫執行期間自 100 年 1 月 1 日起至
100 年 12 月 31 日止，被付懲戒人在該計畫申請與執行期間兼任外科加護病房主任，於 100 年 8 月 1 日起未兼任時，仍負責處理器官捐贈相關醫療事務之管理），且自
88 年 11 月 1 日起，即兼任臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書，並兼任上開勸募小組之負責醫師。緣臺大醫院勸募小組於 100 年 8 月 23 日接獲登錄中心來電告知，新竹市南門綜合醫院（下稱新竹南門醫院）1 名墜樓重傷病患家屬表達器官捐贈意願，臺大醫院理應隨即啟動器官移植作業準備流程。依規定應由該醫院勸募小組負責醫師即被付懲戒人，親自開立上開器官捐贈者之血液檢體之檢驗單後，再將該血液檢體送至臺大醫院檢驗醫學部緊急檢驗組等（下稱檢驗組）進行 Anti-HIV （抗愛滋病毒抗體）、HBsAg（B 型肝炎表面抗原）、Anti-HBs（B 型肝炎表面抗原抗體）、Anti-HBc（B 型肝炎核心抗原抗體）、Anti-HCV（C 型肝炎抗體）、STS （梅毒血清檢查）、Anti-HTLV-1（人類嗜 T 淋巴球病毒1型病毒抗體）、Anti-HTLV-2（人類嗜 T 淋巴球病毒 2 型病毒抗體）等必要項目之檢驗。
惟是日被付懲戒人卻未依規定親自開立檢驗單，而便宜行事，委由不具醫師資格之內勤人員王○○開立。被付懲戒人對於器捐醫療業務之啟動，竟事不關己、置身事外，已有失勸募小組負責醫師之責。嗣臺大醫院勸募小組協調師葉○○（下稱葉協調師）將託某計程車從新竹南門醫院運送，於當日（即 23 日）晚上 8 時許送到臺大醫院之器官捐贈者之血液檢體與上開檢驗單，送至臺大醫院檢驗組進行 Anti-HIV（抗愛滋病毒抗體）等項目之檢驗。至晚間 11 時 3 分許，檢驗組已將血液檢驗報告上傳至該醫院之醫療資訊系統（
HIS ，下稱資訊系統），被付懲戒人身為勸募小組負責醫師，竟未親自判讀檢驗結果，而任由被付懲戒人依「臺大醫院學術研究支援專款僱用人員管理簡則」於 98 年 7 月招聘（非臺大醫院正式員工，亦未納入臺大醫院管理體系管轄，而係由被付懲戒人管理），且聘任後，雖曾安排先進加護病房見習，並安排 1 名護士指導，但未有一套完整之見習訓練計畫及課程，對之施以職前及在職訓練，亦未要求技術考核，致專業經驗尚有不足之葉協調師，於同日晚間 11 時
10 分許，在新竹南門醫院，去電檢驗組詢問檢驗結果，該協調師雖在自己所備之空白檢驗報告單上，將器官捐贈者之Anti-HIV 之檢驗值正確記錄為「56.7」，已超出標準值「1」 甚多，卻因專業能力不足，未能發現已有異常，且將Anti-HIV 陽性之檢驗結果誤為「－」（即陰性）。被付懲戒人因疏未督導協調師應以臺大醫院資訊系統之正式檢驗報告為據，致葉協調師未再上臺大醫院資訊系統查對檢驗報告；被付懲戒人又未盡勸募醫院勸募小組負責醫師，應以資訊系統之正式檢驗報告複核確認，以評估判斷勸募之器官，合適供作移植手術，始能上傳登錄中心登錄系統之職責，致應能發覺卻未發覺該協調師之上開錯誤。逕由葉協調師上傳登錄中心之登錄系統，將檢驗結果登錄為「－」（即陰性）。
嗣於 100 年 8 月 25 日臺大醫院及國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）器官移植小組亦未發覺，分別以上開愛滋感染者之器官，完成 1 例肺臟、1 例肝臟、2 例腎臟等 4 名病患；及 1 例心臟 1 名病患之器官移植。
至同年月 26 日葉協調師整理上開器官捐贈者資料，發現該捐贈者血液檢驗報告 Anti-HIV 結果為 reactive ，再次將該捐贈者血液送臺大醫院病毒檢驗組檢驗，Anti-HIV 結果為 Positive （陽性）後，被付懲戒人經通知始知有本件器官移植案及以愛滋感染器官移植之重大醫療疏失。旋上開 5名受贈者體內均測到人類免疫缺乏病毒抗體，顯已受到感染。除將耗用更多之醫療資源給予治療，及對其等爾後之生活，造成極大之影響外，並剝奪其等未來可能再接受器捐之機會。且此事件亦造成臺大醫院參與本件器官移植作業之醫療人員，計有器官摘取團隊 10 人，肝臟移植團隊 8 人，肺臟移植團隊 7 人及腎臟移植團隊 12 人；成大醫院則有
11 人（移送意旨誤為 31 人）心臟移植之醫護人員等成員，暴露於感染愛滋病毒之心理壓力及危險之中。又此事件國際媒體諸多大肆報導，致使臺大醫院多年建立之醫療口碑與我國之國際形象，嚴重受到損害。
貳、對於上開被付懲戒人係上揭捐助計畫契約書之臺大醫院計畫主持人，臺大醫院勸募小組執行長及負責醫師，上揭器官移植係由被付懲戒人委由勸募小組之無醫師資格之內勤人員開立器官捐贈者血液檢體檢驗單後，連同檢體逕送臺大醫院檢驗組檢驗，檢驗組將檢驗報告上傳資訊系統，被付懲戒人未判讀檢驗結果。嗣葉協調師於上開時地以電話向該檢驗組詢問檢驗結果，葉協調師將器官捐贈者之 Anti-HIV 之檢驗值正確記錄為「56.7」，而將 Anti-HIV 陽性之檢驗結果誤為「－」（即陰性）；被付懲戒人亦未對該檢驗報告判讀及複核確認。逕由葉協調師上傳登錄中心登錄系統，將檢驗結果登錄為「－」（即陰性），致發生上開以愛滋器官移植之重大醫療疏失等事實，業據被付懲戒人於臺北市衛生局約談、監察院約詢及本會調查時供承無誤，並分別經臺大醫院副院長張上淳於臺北市衛生局約談，葉協調師於臺北市衛生局約談及監察院約詢時陳述詳明；復有上開捐助計畫契約書及所附之臺大醫院申請辦理「100 年度器官勸募網絡計畫」計畫書、臺大醫院於 100 年 8 月 30 日以校附醫祕字第1000903912 號函衛生署及臺北市衛生局之 100 年 8 月
30 日臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告、於 100年 9 月 14 日以校附醫祕字第 1000015325 號函監察院監察調查處之 100 年 9 月 14 日臺大醫院敬復監察院調查報告、於 101 年 3 月 27 日以校附醫外字第1010016479 號函臺北市衛生局之 101 年 3 月 26 日之臺大醫院答覆臺北市衛生局函詢事項、衛生署所具之臺大醫院及成大醫院將感染人類免疫缺乏病毒器官用於移植手術事件報告、成大醫院 101 年 11 月 26 日成附醫祕字第1010023654 號函本會之說明及所附之根本原因案件分析暨調查報告、以被付懲戒人名義開具之上開檢驗單及檢驗結果報告、葉協調師向臺大醫院檢驗組查詢後，自行填寫之上開檢驗報告單、臺大醫院於 100 年 8 月 23 日 23 時 28分 1 秒輸入上開捐贈者資料於登錄中心登錄系統之 Anti-
HIV 為「－」之畫面等影本在卷可稽。又上開器官移植疏失事件經國際媒體大肆報導，亦有 CNN 全球報導 TheWashington Times 於 2011 年 8 月 29 日刊登「Taiwanhospital transplants 5 HIV-infected organs」報導、Sydney Morning Herald 亦於 2011 年 8 月 30 日刊登「HIV-infected organs transplanted」乙文、TheHuffington Post 則於 2011 年 8 月 29 日報導「5 HIV-Infected Organs Mistakenly Transplanted In TaiwaneseHospital」等影本在卷可按。被付懲戒人申辯意旨雖否認有何違法失職行為，並為下述之申辯，然其申辯為不可採，茲分述如下：
甲、程序部分：
一、被付懲戒人申辯意旨略稱：依行政院人事行政局（下稱人事行政局）85 年 6 月 18 日八十五局考字第 21814 號函釋，關於國立大學醫學院臨床科之教師兼任附屬醫院之主治醫師，所兼任之行政職務係經教育主管行政機關派任，則屬公務員服務法第 24 條所稱之公務員，就其所兼任之行政職務，如有違法失職，亦為公務員懲戒法（下稱公懲法）適用之對象。及本會 75 年 3 月 24 日臺會議字第 0474 號函釋：「中等學校及大專院校教師，如其所兼任之行政工作係經教育行政機關派任，亦為公務員懲戒法懲戒之對象。」之意旨反面解釋可知，若國立大專院校教師，所兼任之職務，非經教育行政機關派任，則非公懲法適用之對象。伊兼任上開「器官勸募主責醫師」及「臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書」等臺大醫院院內行政職務，非教育主管行政機關派任之本職職掌事項，縱有如監察院所指之違法失職情節，依前揭函釋意旨，自不能適用公懲法云云。
惟查本會及人事行政局上開函釋，僅釋示教師所兼任之行政工作，係經教育行政機關派任者，為公懲法適用之對象，並未釋示其非經教育主管行政機關派任者，不得為公懲法適用之對象。衡諸 81 年 11 月 13 日司法院釋字第 308 號解釋意旨略謂：「公立學校聘任之教師不屬於公務員服務法第
24 條所稱之公務員。惟兼任行政職務之教師，就其兼任之行政職務，則有公務員服務法之適用」。經核該解釋並無兼任之職務必經教育主管行政機關派任之限制。且本會 90 年
5 月 16 日以（90）臺會議字第 01501 號函釋明示：「國立大學聘任教授，不屬於公務員服務法第 24 條所稱之公務員。惟如兼任學校之行政職務，就其兼任之行政職務，則有公務員服務法之適用（參照司法院釋字第 308 號解釋）。
有關公務員懲戒程序，請參考公務員懲戒法相關規定。」被付懲戒人於上開醫療事故發生時，為國立臺灣大學醫學院外科專任副教授，兼該醫學院附設醫院（即臺大醫院）外科部主治醫師、創傷醫學部主任，並兼任臺大醫院與登錄中心簽訂上開捐助計畫契約書時所提附之計畫書所載之主治醫師（上開捐助計畫執行期間自 100 年 1 月 1 日起至 100年 12 月 31 日止，被付懲戒人在該計畫申請與執行期間有兼任外科加護病房主任，於 100 年 8 月 1 日起未兼任時，仍負責處理器官捐贈相關醫療事務之管理）、計畫主持人，臺大醫院 OPO 小組計畫主持人，臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書，上開勸募小組負責醫師等行政職務，為被付懲戒人所不否認，並有臺大醫院上開捐贈計畫契約書及所附之計畫書、臺大醫院 OPO 白皮書等影本及臺大醫院 102 年 4 月 12 日校附醫人字第 1020001673 號、
102 年 7 月 22 日校附醫人字第 1020004518 號等函在卷可稽。是被付懲戒人固為國立大學聘任副教授，惟其兼任學校之行政職務，就其兼任之行政職務，有公務員服務法之適用，得依公務員懲戒程序追究其違失責任，足堪認定。被付懲戒人所辯其兼任上開「器官勸募主責醫師」及「臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書」等臺大醫院院內行政職務，非教育主管行政機關派任之本職職掌事項，不能適用公懲法懲戒云云，殊無可採。
二、被付懲戒人申辯意旨略稱：臺大醫院對於上開業務執行上管理疏失，業經臺北市衛生局裁處罰鍰在案；至伊個人被付懲戒部分，經臺北市醫師懲戒委員會（下稱醫懲會）開會決議：「…至於損害之填補及刑事責任之訴究，原則上由民事及刑事體系負責，而制度設計或行政管理疏失，則由行政罰及醫院內部的管理規範負責。是以匡正醫師個人無心之醫療疏失或醫療體系制度失靈，既非醫師法懲戒個別醫師之目的…。」醫懲會認本案屬醫療體系制度失靈之問題，是整體醫療系統性之風險，而非單一個人或單一醫療機構之責任，伊個人並無違反醫師法之情事，而不予懲戒。足證伊無違反醫師法第 11、12 條，醫療法第 82 條等行為。且監察院就同一事由、性質之案件，再行移送本會懲戒，顯有違一事不再理之原則云云。
（一）惟查臺北市衛生局先以臺大醫院因以上開檢驗呈陽性反應之器官施行移植，有違反人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者保障條例第 11 條第 1 項第 3 款、第 2 項，施行器官移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒有關之檢驗，檢驗呈陽性反應者，不得使用之規定，依同法第 22 條規定，裁處新臺幣（下同）15 萬元。又以臺大醫院所轄勸募小組，於該院 100 年 8 月 25 日執行器官移植後，於同年月 26 日始發現捐贈者 HIV 檢驗結果為陽性，誤將愛滋病患器官用於移植，該勸募小組為臺大醫院管轄之任務編組，仍屬醫院管轄範疇，該小組執行過程中發生錯誤，院方仍應負醫療業務管理疏失為由，依醫療法第 108條第 1 款，醫療機構有屬醫療業務管理之明顯疏失，致造成病患傷者之規定，裁處 50 萬元。有臺北市衛生局
100 年 8 月 31 日北市衛疾字第 10037517900 號、
100 年 10 月 5 日北市衛護字第 10037173200 號裁處書等影本在卷可稽。查臺北市衛生局上開處罰之對象，均為被付懲戒人服務之臺大醫院，是被付懲戒人個人責任不能據此即可免究。
（二）次查醫懲會雖於 101 年 8 月 22 日以府衛醫護字第10136882600 號決議，對被付懲戒人不予懲戒。有臺北市政府醫師懲戒決議書影本在卷可按。惟上揭醫懲會之決議係臺北市衛生局以被付懲戒人因上開行為，依醫師法第
25 條規定，移付依同法第 25 條之 2 成立之醫懲會予以懲戒所為之決議。且依同法第 25 條之 1 第 1 項規定：「醫師懲戒之方式如下：一、警告。二、命接受額外之一定時數繼續教育或臨床進修。三、限制執業範圍或停業一個月以上一年以下。四、廢止執業執照。五、廢止醫師證書。」而本會所審議者，係以公務員有公懲法第 2條規定之違法、廢弛職務或其他失職行為等情事，應受懲戒之司法懲戒。且依公懲法第 9 條規定，公務員之懲戒處分有： 1、撤職。 2、休職。 3、降級。 4、減俸。5、記過。 6、申誡。是公懲法所規定之公務員懲戒，乃在維持官紀，匡正官箴。與醫師法所規定之醫師懲戒，乃在淘汰或矯正、輔導不適任之醫師，二者性質、目的、懲戒方式均不相同。因而被付懲戒人上開行為雖經醫懲會為上開之決議，本會仍得依公懲法規定予以審議，被付懲戒人申辯意旨認有違一事不再理原則，尚有誤會。
乙、被付懲戒人未親自開立器官捐贈者血液檢體檢驗單及判讀檢驗報告；疏未督導協調師應以醫院資訊系統之正式檢驗報告為據；未盡勸募小組負責醫師應確認評估捐贈者是否合適器官捐贈職責等違失部分：
一、被付懲戒人申辯意旨略稱：
（一）捐贈者血液檢體檢查，於衛生署所訂之「器官捐贈移植作業手冊」中之「屍體器官捐贈者登錄表格」內，已列實驗室器官檢查之項目，此與衛生署依血液製劑條例第 14 條第 2 項規定所訂之「捐血者健康標準」附表所定必檢項目，均屬血液檢體「固定檢驗項目」之檢驗方式，性質並無不同，而捐血者血液必檢之項目，無須醫師開立醫囑及判讀，器官捐贈者血液檢查，自亦無須醫師開立醫囑及判讀，否則衛生署又何須明訂固定檢查項目。且醫師法第
11 條第 1 項前段，係關於醫師應親自診察之規定；醫師法第 12 條，係關於醫師注意義務之一般規定；人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條，係關於施行器官移植應事先實施人類免疫缺乏病毒檢驗之規定；衛生署所訂之死後器官捐贈者標準，係關於捐贈者禁忌症之規定，均無在器官移植作業前，器官捐贈者之檢體檢驗，須由醫師開立檢驗單，及判讀檢驗結果之規定。而依臺大醫院訂立之「器官移植檢體受理標準作業程序」第
2 點規定，臺大醫院在接獲通知有器官組織捐贈者，即由醫事檢驗師（下稱醫檢師）負責執行檢驗，亦無所謂應由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之病毒檢驗結果之規定。依此伊無須親自開立檢體檢驗單。再器官移植作業是分秒必爭，需要團隊分工合作，捐贈器官之血液檢查，既有規定之「固定檢驗項目」，而非由醫師按不同之捐贈者，開立不同之檢驗單，再進行檢驗。捐贈者之血液，如經檢驗出有 HIV 陽性反應，捐贈者之器官將無法使用而直接放棄，無須伊親自診察。又不論血液捐贈或器官捐贈，其就固定項目之檢驗，原就無病人，且係就衛生署公告指定項目之檢驗，參照醫事檢驗師法（下稱醫檢師法）第
12 條第 2 項但書規定，此為醫事檢驗所檢驗之項目，亦無醫囑必要。
（二）醫師對病人疾病檢查、診斷與無病人非疾病之檢查、診斷不同，一般疾病之檢查、診斷、治療之醫療業務過程，為醫療業務之核心，醫師應親自開立醫囑及判讀檢驗結果，故醫師法第 11 條第 1 項前段規定：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」第 12 條第
1 項前段規定：「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章…。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、…。」惟本案僅是器官移植前置程序之器官捐贈者之血液檢體「固定檢驗項目」之檢查，與上開一般疾病之檢查、診斷、治療有別，並無「診斷書」、「病歷」、「病人」之存在，自不能將上開醫師法之規定類比推論伊於器官移植過程中有開立醫囑之責任。況伊僅是負責器官捐贈勸募醫師，器官移植之固定應檢項目，檢驗程序通過後，就捐贈器官之使用，由負責器官移植之臨床醫師直接決定，非伊所能置喙。且在器官移植過程中，如均需由伊親自開立醫囑、判讀檢驗報告，再決定捐贈器官能否使用，以臺大醫院僅配置 1 名醫師，如遇伊出差不在院內，則器官移植之醫事作業將隨之停擺。又以器官移植實務運作言，當時各
OPO 之合作醫院遍布國內各處，捐贈者如在遠處醫院，
OPO 醫師不可能去現場開單。況捐贈者所在醫院自有臨床醫師，OPO 醫師反而無權限開立處方；再臺大醫院在 100年 3 月前是委外民間檢驗所進行檢驗，亦是直接將捐贈者之血液檢體送驗，並無伊開檢驗單之事。
（三）本案依當時之移植作業手冊之作業程序，已將捐贈者血液檢體送交檢驗，並由協調師與醫檢師電話連絡，確認檢驗結果為陰性或陽性，因醫檢師與協調師溝通連繫上發生錯誤，而有誤載於登錄中心登錄系統之情事，與伊是否親自開立捐贈者血液檢體之檢驗醫囑無任何因果關係。
（四）醫檢師法第 12 條第 2 項規定，醫檢師執行業務，係指醫師執行診療病人業務後，有檢驗需求，為指示醫檢師應檢驗項目，始有開立檢驗單之必要。關於上開器官移植前之血液檢驗，並無診療病人，不能適用該條規定，且該檢驗係由臺大醫院「器官移植經費」或「OPO 經費」支付費用，依該條但書自費檢驗無庸醫師開具檢驗單規定，亦無須由伊開立檢驗單。
（五）臺大醫院 100 年 1 月 12 日 OPO 會議紀錄是確認檢驗收費會議，並非確認開立醫囑之問題，因臺大醫院自
100 年 3 月起要將器捐者檢體委外之檢驗，移回臺大檢驗醫學部檢驗前，醫院內部人員進行討論院外捐贈者血液檢驗費用如何支付才召開此會議。此由臺大醫院 100 年
2 月 24 日器官移植委員會會議紀錄參、列管追蹤事項所列之檢驗流程與津貼規劃，都是在討論各項檢驗所需時間及醫檢人員工作津貼等事項可證。至上開 100 年 1 月
12 日 OPO 會議紀錄雖決議「由柯文哲醫師（器官捐贈小組）開立醫檢醫令」等語，此因器官檢體檢驗本有固定檢查項目，但因院內檢驗作業在行政上須有伊名義去開單並核銷檢驗費用，故作業上是以伊名義開單，此僅為行政作業核銷費用需要，並非為符合醫師法之疾病治療，須醫師開立醫囑，始能進行檢驗之規定。況本案係醫檢師與協調師電話溝通上之誤認所造成，協調師代開之醫囑並無錯誤，即使由伊自行開立，亦與協調師開立之醫囑相同，自不能就無錯誤醫囑行為，責令伊負責。
（六）依器官移植之正常程序，器官捐贈者之血液檢體送至醫院後，由勸募小組列印出固定格式之檢體檢驗單，與檢體送檢驗單位檢驗，由醫檢師檢驗，並判讀檢驗結果是陰性或陽性，通知勸募小組。並非報告數值再由協調師判讀，因醫檢師檢驗結果之報告只有陰性或陽性，且判讀檢驗結果是陰性或陽性，並非疾病判讀，醫檢師自得為之，是檢驗結果判讀是陰性或陽性之義務，在醫檢師，並非在伊或勸募小組之協調師。又醫檢師檢驗方法不同會影響數值，醫師如不知醫檢師之檢驗方法，僅知數值，亦不知陰性、陽性。以本案醫檢師檢查 Anti-HIV 之檢驗值為「56.7」，如不知其標準，感染科醫師亦未必看懂檢驗數值，更毋論器捐小組醫師或協調師。因醫檢師已就上開數值，判讀檢驗結果為陰性或陽性，通報器官移植小組成員。醫檢師既已負責檢驗結果判讀完畢，伊即無庸負責判讀。再以醫檢師法第 14 條第 1 項規定，檢驗報告由醫檢師出具，醫師、協調師既無醫事檢驗證照，自不得進行檢驗，更不宜進行檢驗結果判讀。故此項判讀之權責在於檢驗單位，而非伊或協調師。
（七）登錄中心 OPO 計畫之工作流程及 OPO 小組工作手冊，均未明確規定需要確認書面檢驗報告。而案發前，各醫院間常無法在院外，以電腦查詢檢驗結果，協調師又需到院外，執行外勤工作，且於不同醫院間進行器官移植時，各醫院之協調師亦無法以電腦進入他醫院電腦系統內進行查詢，方以電話作為查詢方式。當時臺大醫院所訂之「器官移植檢體受理標準作業程序」第 4 點方規定，完成檢驗時，報告應先以電話通知器官捐贈小組成員雙方確認覆誦報告，將檢驗結果以電話通知之方式，取代電腦方式查詢。至檢驗與接受移植同在臺大醫院，以電話方式或電腦方式查詢，雖無問題。惟臺大醫院之正常作業流程，仍由檢驗師及協調師以電話通報方式，協調師獲得檢驗結果為陰性或陽性後，再依規定將檢驗報告結果上傳於登錄中心登錄系統，符合臺大醫院之規定。故在實務制度設計上並無
OPO 醫師親自查看檢驗報告之過程。況以伊 1 人之人力，亦不可能承擔每案移植前查看、判讀捐贈者資料並決定是否捐贈。至上開「器官移植檢體受理標準作業程序」第
4 點雖亦規定，並將報告鍵入臺大醫院檢驗報告系統以供查詢。惟此項檢驗報告系統查詢，係供事後查核、報帳之用，而非作為器官移植前確認檢驗結果之用。另臺大醫院檢驗醫學部毛副主任於監察院調查時雖陳稱：「院內的
SOP 有要求發簡訊，但是 OPO 是直接打電話通知，我們與柯醫師經過協商後，達成以電話及查詢檢驗報告方式來申報的作業程序，所以器捐 donor 的檢驗結果，不在院內簡訊的流程中…我們在 100 年 3 月與柯醫師確認流程，也有文件確認。」「柯醫師必須去看檢驗報告，要兩個併行才可以，電話通報不是唯一。」等語，與事實不符。因檢驗報告須包括「電話通報」以外之方式進行，係本案發生後，臺大醫院改進標準作業流程於 100 年 8 月
29 日所新訂之規則。再臺大醫院副院長張上淳所稱「惟依據本院醫療作業常規，檢驗結果應以本院正式報告為依據」，係指一般病患之診療檢查行為而言。至於器官移植之固定血清學檢查項目，是由醫檢師完成檢驗並主動通報勸募小組成員。
（八）臺大醫院 99 年 OPO 白皮書對於本案發生前就器官分配及轉介流程，僅規定捐贈者腦死判定後 1 小時內上網填寫「屍體器官捐贈者登錄表格」，並無所謂「雙重確認機制」之設計。臺大醫院 100 年 8 月 30 日就本案檢討報告，指「並未執行醫療常規中應以正式報告為確認依據之流程」，「本院 OPO 小組成員需於電腦資訊系統上再次確認檢驗結果…而此次流程中這個步驟未執行。」為本案發生之根本原因之一，係臺大醫院事後修正 OPO 標準作業流程與規範，然臺大醫院陳報衛生署、衛生局之檢討報告竟未予釐清此非屬原有之機制，反新增步驟三「OPO小組成員進入電腦資訊系統確核檢驗結果」，而誤導日後醫策會援用而為錯誤分析，認為是 OPO 小組未徹底執行才出錯，其後衛生署、監察院陸續採用，是其結論即有疑義。
（九）臺大醫院之 JCI（Joint Commission International）國際醫院評鑑（下稱國際醫院評鑑），其作業於本案發生前已評鑑完畢多時，與本件事故，無任何關聯。且依 JCI規定，檢驗醫學部於發現檢驗結果出現異常值時，即有主動通報之義務，且需以簡訊通知醫師，此乃檢驗醫學部之職責，而非器官移植中心成員之責任，臺大醫院接受 JCI評鑑過程中，應由檢驗醫學部檢討改善器官檢驗結果之通報流程，而非被付懲人之責任。
二、查醫師法第 28 條規定，未取得合法醫師資格，不得擅自執行醫療業務，又所稱「醫療業務」之行為，係指凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健為目的，所為之診察、診斷及治療；或基於診察、診斷結果，以治療為目的，所為處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部的總稱。
次查疾病之檢查、診斷與治療，係屬醫療業務整體連貫作業。又醫療工作之診斷、處方、手術、施行麻醉之醫療行為，係屬醫療業務之核心，應由醫師親自執行，其餘行為得由相關醫事人員依其各該專門職業法律所規定之業務，依醫囑行之。是以，檢驗結果之綜合判定，應具備醫師資格者始得為之。另查，「醫師如於親自執行醫療業務後」以口述方式，由非具醫師資格人員擔任輔助紀錄人詳實代筆記載病歷，且於病歷加註『（輔助）紀錄人○○○』後，由醫師確認並依醫師法第 12 條規定辦理，尚無不可。另醫師之醫囑，醫療實務上亦包含於病歷之範圍內，常見如處方箋、檢驗單、檢查單等，如係由醫師口述或指示，由其他人員鍵入電腦後，再行列印於紙張，並由醫師確認後簽名或蓋章，參照上開說明，亦無不可。有衛生署 101 年 10 月 11 日衛署醫字第0000000000 函復本會在卷可稽。
三、經查：
（一）依臺大醫院與登錄中心簽定捐助計畫契約書時所提附之計畫書中貳、服務提供能力說明，臺大醫院移植與捐贈人員欄記載，主治醫師 1 名，職務內容：外科加護病房主任兼任，處理器官捐贈相關醫療事務之管理。器官捐贈護理師 3 名，職責內容：發掘潛在捐贈者，捐贈者於捐贈前、後所發生的醫療及法律流程問題之溝通與協調，捐贈中器官登錄系統並依名單轉介相關醫療單位、交通工具之安排，捐贈後資料彙整、登錄及檔案管理、教育宣導。捐贈小組行政秘書 1 名，職責內容：處理器官捐贈有關行政流程。同上之計畫書中捌、人力配置欄記載，計畫主持人：柯文哲，擔任之具體工作性質：（1）NTUH OPO 小組執行長。 （2）規劃及組織 NTUH OPO ，人員訓練，負責與合作醫院協商，合作醫院教育訓練事宜，捐贈業務醫療相關問題。捐贈小組：葉○○、待聘兩人。擔任之具體工作性質： （1）器官捐贈協調護理師。 （2）a.合作醫院之聯繫；b.醫療人員在職教育及民眾宣導；c.捐贈者之照護；d.捐贈事務之協調，資料紀錄；e.捐贈家屬心理支持、關懷。有上開計畫書影本在卷可證。經核依該計畫書之規定，器官捐贈業務醫療相關問題，均為負責醫師應負之職責；且無得由負責醫師概括授權勸募小組之內勤人員及協調師，以醫師名義開立檢驗單，及檢驗結果未經醫師綜合判讀或複核，即可將檢驗結果上傳登錄中心之登錄系統之規定。被付懲戒人為臺大醫院器官勸募小組之唯一負責醫師，對於上開血液檢體之檢驗，既未親自開具檢驗單，而概括授權上開內勤人員開具檢驗單送驗；又未對於檢驗報告綜合判讀檢驗結果，復未對於協調師以電話方式詢得而自行書寫於檢驗報告單之檢驗報告，以臺大醫院資訊系統之正式檢驗報告再予以複核，任由協調師依其自行書寫之檢驗結果，輸入登錄中心登錄系統，顯有違上開計畫書之規定。
（二）按上開器官捐贈者之血液檢體送至臺大醫院檢驗之目的，乃為診斷捐贈者是否患有上開不得器官移植之禁忌症之疾病，此與一般診斷病患並無差異，依上開衛生署函釋意旨，當屬醫療業務之核心，應由醫師親自執行。疾病之檢查、診斷與治療，係屬醫療業務整體連貫作業，為檢驗其血液以診斷是否罹患上開疾病而開具檢驗單，為醫囑之一種，亦應由醫師為之，如係由醫師口述或指示，由其他人員鍵入電腦後，列印於紙張，須再經醫師確認後簽名或蓋章。參之醫檢法第 12 條第 2 項規定，醫檢師執行業務，應依醫師開具之檢驗單為之。及臺大醫院 101 年 11 月
28 日校附醫秘字第 1010904588 號函釋，臺大醫院檢驗醫學部因採自動化檢驗及報告發送，故必由醫師開檢驗單才可啟動檢體檢驗及報告發送作業，並無例外情形等，暨臺大醫院於 100 年 1 月 12 日 OPO 會議決議，外院器官捐贈者之血液檢驗，「擬使用本院資訊系統，以『特殊診療行為模式』建立器官捐贈者帳號資料，由柯文哲醫師（器官捐贈小組）開立檢驗醫令，完成計價後列印檢驗單進行檢驗。」及外院捐贈者檢驗費用之計價與帳務處理
SOP 亦與上開會議決議相同之規定，有上開會議決議及檢驗費用之計價與帳務處理 SOP 等影本在卷可證等觀之，開具檢驗單必須醫師為之，不能於尚未有檢驗案件前，即概括授權無醫師資格之人開具檢驗單。被付懲戒人既為勸募小組之唯一負責醫師，即負有開具檢驗單之責。被付懲戒人辯稱，醫檢師法第 12 條第 2 項必須由醫師開具檢驗單才能檢驗，係指醫師有診療病人後，有檢驗必要之情形而言。且此項檢驗係由臺大醫院「器官移植經費」或「
OPO 經費」付費，依該條項但書規定，亦不適用云云。惟查上開由醫師開具檢驗單，醫檢師法並未有如被付懲戒人所辯之限制規定。且無醫師開具檢驗單可以檢驗，依該條項但書規定，係指經中央衛生主管機關指定或自費至醫事檢驗所檢驗之項目而言。臺大醫院係屬醫療機構，並非醫事檢驗所。此由醫檢師法第 9 條將醫檢師執業處所醫療機構與醫事檢驗所併列自明。且器官捐贈者血液檢體之Anti-HIV（抗愛滋病毒抗體）等檢驗，非屬經中央衛生主管機關指定檢驗之項目，有衛生署 101 年 11 月 26 日衛署醫字第 1010268021 號函在卷可按，是被付懲戒人所辯為不可採。又被付懲戒人既有開具檢驗單之責任，其未依規定開具，而授權無醫師資格之勸募小組人員開具，即有失職責。縱如被付懲戒人開具時，與被授權人同樣是上開「屍體器官捐贈者登錄表格」實驗室檢查欄內之項目，及被付懲戒人開醫囑令亦有檢驗計價之目的，暨本案之發生與最初之開具檢驗單，無直接之關聯等情，被付懲戒人亦不能解免違失咎責，是被付懲戒人執此辯其無責，難以採信。
（三）按檢驗結果之綜合判定，應具備醫師資格者始得為之，有上開衛生署函釋可稽。又依器官移植作業準則壹、「醫院通報器官移植之捐贈者、等候者、受贈者、及配對結果作業須知」規定，捐贈流程中辦理捐贈者評估，係屬勸募醫院之作業。又登錄中心並非醫療機構，其建置之登錄系統，係作為器官分配平台，產出配對排序名單，並非病歷資料庫系統，不涉臨床之判斷。至於捐贈者評估，因屬臨床專業判斷，係屬醫院端，由器官勸募醫院及其勸募主責醫師，依捐贈者之各項檢查、檢驗之病歷資料，以及登錄中心所定「死後器官捐贈者標準」（含捐贈者絕對禁忌症、相對禁忌症、各器官臟別捐贈者標準）進行評估，經評估符合捐贈標準者，始將捐贈者資料輸入登錄系統。於 94年 4 月 1 日開始施行之「器官勸募醫院通報作業流程圖」，亦規範輸入登錄系統通報前之流程為捐贈者評估。登錄系統中人類免疫缺乏病毒檢驗結果係以「＋」、「－」符號表示，「人類免疫缺乏病毒陽性」為捐贈者之絕對禁忌症，無須輸入登錄系統等各情，亦分別有衛生署 100年 11 月 10 日衛署醫字第 1000077673 號函影本，同署
102 年 4 月 10 日衛署醫字第 1020006554 號函及所附之器官勸募醫院通報作業流程圖等影本，登錄中心 102年 1 月 23 日器捐登字第 10200150 號函及檢附之器官移植作業準則影本等在卷可考。再臺大醫院上開 Anti-
HIV 的檢驗係由自動化之儀器檢驗，由儀器檢驗出檢驗單所列項目之結果，將結果直接傳輸臺大醫院電腦檢驗查詢系統，且儀器設計就無參考值之記載，醫檢師對檢驗結果不能作綜合判斷等情，亦據臺大醫院醫學檢驗部副主任毛小薇於本會調查時結證明確，足證上開捐贈者之評估，係屬勸募小組負責醫師（即勸募主責醫師）被付懲戒人之責任，捐贈之器官經各項檢驗後，必先由被付懲戒人包含檢驗結果陽性「＋」及陰性「－」之判斷等評估符合捐贈標準者，始能上傳登錄中心之登錄系統甚明。被付懲戒人辯稱檢驗結果由醫檢師判讀，伊不負判讀之責云云，已無可採。況如被付懲戒人於 100 年 9 月 14 日臺北市衛生局調查時稱：「平日判讀由協調師負責，有問題才問我。在移植後 7 天內，由本人看過報告後再簽名結案」，並未稱檢驗結果，應由醫檢師判讀，益證被付懲戒人所辯，應由醫檢師負責判讀之詞，難以採信。且如被付懲戒人所辯，僅由協調師看檢驗報告內記載為「－」或「＋」，就可決定是否上傳登錄中心登錄系統云云。然如被付懲戒人於器官移植前，可免對捐贈者之包含血液檢體檢驗結果判讀等評估，於移植後 7 天內為簽名結案，始看檢驗報告，然如發現上傳登錄中心登錄系統之檢驗報告有誤有如本案，因已移植完成即無法補救，此與勸募小組設置負責醫師之目的顯然有違。更證被付懲戒人所辯為不可採。又被付懲戒人既為勸募小組之負責醫師（即主責醫師），對於不能作為器官移植之禁忌症認定條件之醫學專業知識，自不能諉為不知，且參之其於監察院約詢時已陳稱：「這次
HIV 的報告，若是大家看到，都知道它是陽性，這個部分是最不應該錯的，竟然錯了，因醫檢師發出的報告沒有錯…」等語觀之，被付懲戒人所辯稱，檢驗單之數值，究竟是陽性或陰性，醫師不一定能判斷，是伊對檢驗結果不負判讀之責云云，顯為飾卸之詞，殊無可採。又被付懲戒人對捐贈者既有包含檢驗報告判讀等評估其合乎捐贈者標準，始能上傳登錄中心之登錄系統之責任，縱如證人毛小薇於本會調查時證稱，Anti-HIV 之檢驗屬特殊診療，有時效性，自收到檢體後依規定於 2 小時內要檢驗完成通知勸募小組並輸入資訊系統供查詢，此與一般檢驗，危急與異常狀態，均須發簡訊給醫師等，危急狀態是 30 分內發簡訊，異常狀態是 24 小時發簡訊，因上開檢驗非屬危急狀態，而屬異常狀態，因上開規定已應於 2 小時內檢驗通知勸募小組，又無發簡訊之規定，而未發簡訊給醫師等情，被付懲戒人亦不能據此而免責。
（四）臺大醫院器官移植檢體受理標準作業手冊規定，發送報告：「 1、完成檢驗時，報告應先以電話通知器官捐贈小組成員雙方確認覆誦報告。 2、並將報告鍵入臺大醫院檢驗報告系統以供查詢。」有上開作業手冊在卷可稽。臺大醫院毛小薇於監察院約詢時亦陳稱，100 年 3 月與被付懲戒人溝通時，伊認為只以電話方式通報報告太危險，要求
OPO 要去查詢電腦檢驗報告，因為醫師端一定要去看檢驗報告等語。於本會調查時亦稱，電話很快可以執行，但仍需上網查詢，照臺大醫院檢驗流程規定，需上網查詢等語。100 年 2 月 24 日臺大醫院器官移植管理委員會 100年度第 1 次會議肆、討論事項一、器官組織捐贈者相關器官檢驗 SOP，說明亦記載：因器官組織捐贈者檢體緊急情況下送至本院檢驗醫學部進行檢驗作業，為確保檢體之安全性與正確性，訂定檢體運送 SOP 及相關檢驗費用與人員工作津貼請領流程等語，有會議紀錄及 SOP 流程表可按，又臺大醫院副院長張上淳於監察院約詢時陳稱：「依登錄中心 OPO 計畫之工作流程 OPO 小組工作手冊，均未明確規範要確認書面檢驗報告，惟依據本院醫療常規，檢驗結果應以本院正式報告為確認依據」等語，再臺大醫院於 99 年 4 月 19 日至 23 日接受國際醫院評鑑，並獲通過，評鑑之項目包括在病患與家屬權利章中明訂「醫療機構對人體器官和組織的摘取和移植進行監督。」其中「改進有效的溝通」之標準項下亦說明衡量要素為「1、通過一個合作的過程來制定規章制度和／或程序，保證口頭和電話溝通的準確性。… 4、醫囑或檢驗結果經由下醫囑或報告檢驗結果的本人確認。」為被付懲戒人所承認，並有國際醫院評鑑標準等影本在卷可稽，臺大醫院既接受國際評鑑，即應依該評鑑規定執行。綜上，足證檢驗結果應以正式報告為確認依據，被付懲戒人所辯，檢驗報告以電話通知即可，將報告鍵入檢驗報告系統，僅供記帳之用，伊及協調師無庸再向檢驗系統查詢正式之檢驗報告，及評鑑於本案發生前已完成多時，與本案之發生兩者無關，且評鑑屬檢驗醫學部應檢討改善之事項，非伊責任云云，顯為卸責之詞，難以採信。
（五）案發後依臺大醫院函陳衛生署及臺北市衛生局之 100 年
8 月 30 日臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告中認事件發生根本原因為 （1）關鍵資料在電話溝通中出現錯誤。 （2）並未執行醫療常規中應以正式報告為確認依據之流程，依該院醫療作業常規，檢驗結果應以正式報告為確認依據。勸募小組成員需於電腦資訊系統上再確認檢驗結果，據以決定是否通知相關單位進行移植手術，此步驟其未執行。 （3）缺乏複核機制，檢驗資料之確認與上傳登錄中心均由同一人負責，並未有其他人重複確核。及衛生署所具臺大醫院及成大醫院將感染人類免疫缺乏病毒器官用於移植手術事件報告中關於失誤原因分析，認協調師與醫檢師，僅以電話通報檢查結果，且未落實覆誦與確認的作業，覆誦機制並未達到檢核效果。在確認捐贈者的各項條件，以判定勸募的器官是否合適供做移植手術，據以執行後續器官摘除與移植的決策過程中，器官捐贈小組醫師，對於摘取器官應施行之各項檢驗，其醫囑及開單，均未親自參與，亦未親自判讀檢驗結果，逕由協調師鍵入檢驗報告於登錄中心登錄系統，並且據以執行後續移植作業，未善盡醫師與器官捐贈小組醫師的責任。有上開臺大醫院檢討報告、衛生署調查報告等影本在卷可按。雖被付懲戒人辯稱，臺大醫院上開檢討報告中所載之本案發生之根本原因之一，係臺大醫院事後修正 OPO 標準作業流程與規範，非屬原有機制，因其陳報衛生署、衛生局之檢討報告未予釐清，致衛生署上開報告可疑云云。惟查臺大醫院上開檢討報告中發生之根本原因，與案發後之改善措施，係先後分別論究，並無何混淆之處，是被付懲戒人所辯，無可遽信。從而益證被付懲戒人有上開違失，至為灼然。
（六）臺大醫院勸募小組負責醫師雖只有被付懲戒人 1 人，如其請假，業務則有代理人負責，有臺大醫院 101 年 11月 28 日校附醫祕字第 1010904588 號函在卷可憑，又開具檢驗單及檢驗結果之綜合判定既為醫師之責，亦不能因勸募合作醫院相距遠而得解免，是被付懲戒人以勸募小組醫師僅有伊一人及有些勸募合作醫院相距較遠為由，辯稱伊無庸開具檢驗單及判讀云云，殊無可採。
（七）臺大醫院 OPO 白皮書雖無規定由勸募小組負責醫師開具檢驗單，惟該白皮書於臺大醫院與登錄中心簽訂捐助計畫契約書時並未提出作為執行之計畫，亦未陳報衛生署核備，業經被付懲戒人於本會調查時供明，是被付懲戒人執上開白皮書辯稱，伊無庸開具檢驗單及判讀檢驗結果云云，殊無可採。又人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條第 1 項第 3 款僅規定，施行器官等移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒有關檢驗；及衛生署所訂之「器官捐贈移植作業準則」貳、「屍體器官捐贈者登錄表格」內，五、實驗室檢查欄，僅列檢查之項目，雖均未規定應由何人開具檢驗單及判讀檢驗結果，惟此僅具有醫師資格者始得為之，有如前述，自無庸規定。被付懲戒人以上開「屍體器官捐贈者登錄表格」已列檢查項目與捐血一樣列有檢查項目，而辯稱伊無庸開具檢驗單及判讀檢驗結果，已難採信。況捐血站應有負責醫師，該站負責醫師雖不在場，其業務如有必要，得以傳真方式辦理，該站護理人員或其他人員為捐血之民眾抽血，其行為得視同在醫療機構醫師指示下之行為，有衛生署 84 年 10 月 11日衛署醫字第 84060445 號函影本在卷可憑。足證捐血站亦有負責之醫師，且器官移植捐贈者血液檢體檢驗，檢驗結果合乎捐贈者標準要上傳登錄中心配對，其程序與捐血不同，且法令又無規定，器官捐贈者血液檢體檢驗，無須醫師開具檢驗單，是被付懲戒人執此捐血檢驗之項目，辯稱伊無庸開具檢驗單云云，殊無可採。
四、綜上以觀，被付懲戒人身為勸募小組之唯一負責醫師，有確認器官捐贈者之各項條件，以判斷勸募之器官是否合適供作移植手術之職責，亦即其負有評估捐贈者合適器官移植者始能上傳登錄中心之把關重責。被付懲戒人於本會調查時，承認於本案器官移植後，接獲通知誤植愛滋器官，始知有本件之器官移植等情。其對本件器官移植前之上開血液檢體之檢驗，未親自開具檢驗單，而授權無醫師資格之內勤人員開具檢驗單，即有未盡職責之違失。檢驗完成，醫檢師已將檢驗報告鍵入臺大醫院資訊系統，既未親自判讀檢驗結果；又未督導協調師對於檢驗報告除以電話查詢外，尚需以臺大醫院資訊系統之正式檢驗報告為據，且對於協調師依電話查詢而自行書寫於檢驗報告單之檢驗結果，復未盡勸募醫院勸募小組負責醫師，再以醫院資訊系統之正式檢驗報告複核確認，以評估判斷勸募之器官，合適供作移植手術者，始能上傳登錄中心登錄系統之把關職責，而任由協調師依上開方式得知，而誤 HIV 檢驗為陰性，並上傳登錄中心登錄系統，致釀成上開誤植染有愛滋器官之重大醫療事故，被付懲戒人實難辭未盡職責之違失。
丙、對於專業經驗尚有不足之協調師，在未有效進行訓練及考核下，即由其獨力執行移植手術之前置作業違失部分：
一、被付懲戒人申辯意旨略以：
（一）葉協調師自 98 年 7 月擔任該職，至本案發生，已執業
2 年，處理約 100 例成功捐贈案例，並非新手。因其須親至新竹南門醫院了解及討論捐贈者身體狀況暨照護等事，致必須以電話方式向緊急檢驗組查詢檢驗結果，當晚在新竹，繼續處理相關事宜，致無法用臺大醫院院內檢驗報告系統確認檢驗結果報告。又勸募小組有 4 名工作人員，因有人離職，新進人員未到，僅剩 2 人，致分身乏術，發生此事，協調師執行移植手術前置作業發生事故，並非專業經驗不足，而係因臺灣 OPO 無整合也無人力支援之機制所致，此組織制度不完整之意外事故，不應由被付懲戒人承擔，因其對此制度之缺陷，並無控制之能力。
（二）協調師於工作手稿上將 HIV 檢驗值正確記載為 56.7 ，超出標準值「1」 甚多，雖仍記載為陰性，惟協調師並不負責對檢驗值 56.7 進行判讀，而係直接依據醫檢師報告的「陽性」或「陰性」之結果進行登錄程序。此與協調師是否缺乏完整訓練課程及未規劃考核學習成效無關。被付懲戒人此部分亦無責任。
（三）被付懲戒人於監察院詢問時雖稱，有訓練辦法，有白皮書、有學習護照，但「沒有 monitor，我承認沒有做得那麼好。」此僅表示被付懲戒人已設應有之訓練制度，並予以施行，但效果不一定十分彰顯，此為一般在職教育訓練常有之現象，不可以被付懲戒人之「意見陳述」，作為認定疏於規劃完整訓練課程之「事實」。
二、惟查葉協調師於監察院約詢時詢以：「面試工作後訓練？」陳稱：「先進 ICU 見習，並未有完整一套流程見習，邊作邊學」。再詢以：「具體學些什麼？」陳稱：「 1、負責帶之護理師，未有完整一套之訓練課程。 2、亦未要求技術考核。 3、工作職掌： （1）平常在 office。（2）工作很free。 （3）當講師 。（4）器官捐贈宣導之協助。（5）器官捐贈潛在者之接觸。」且陳稱，請檢驗師報檢驗結果，檢驗師先報 1-2 項檢驗數值，伊對於數值上之判讀無法完全了解是否代表陰、陽性，乃請檢驗師直接報檢驗結果等語，有該院調查案件詢問筆錄在卷可稽。次查勸募小組人員訓練，依上開計畫書，係被付懲戒人之職責，臺大醫院 OPO白皮書雖分別有訂教育訓練課程及人員教育訓練內容，且有指定學習項目，作為協調師職前及平日所需之專業課程，惟內容並無器官檢驗相關之課程，且無明訂訓練工作及學習成效之考核事項，有上開白皮書影本在卷可參。被付懲戒人於監察院約詢時雖陳稱有訓練辦法，有白皮書、有學習護照，惟亦陳稱：「沒有 monitor，我承認沒有做得那麼好。」有該院調查詢問筆錄在卷可證。綜上，足證葉協調師之專業經驗尚有未足，且被付懲戒人未對之有效進行訓練及考核至明。再查依上開計畫書，勸募小組之編制除主責醫師外，有 4名工作人員（3 名協調師，1 名內勤人員），被付懲戒人既是勸募小組之執行人，且於監察院約詢時亦陳述協調師由其聘任，則協調師遇有出缺，影響器官移植手術之前置作業時，應速補人力，為被付懲戒人應負之責任。且在醫院外，臺大醫院有設 VPN 帳號，醫師向醫院申請核准，可由該帳號以該密碼在院外查詢檢驗結果等情，亦據毛小薇在本會調查時述明，並為被付懲戒人所不否認，並稱其未申請該密碼云云。依上述，協調師在醫院外，並非無法查知院內資訊系統之檢驗報告，是葉協調師在監察院調查時陳稱，在南門醫院病房無法查院內網之檢驗報告，與被付懲戒人疏未申請利用上開查詢檢驗報告之方法不無關聯。因而被付懲戒人自不能以協調師人力不足，無人力備援機制而解免其責。是被付懲戒人上開所辯其不應負責之詞，殊無可採。
三、查葉協調師係由被付懲戒人親自招聘及規劃職前及在職訓練，協調師之職務既是器官移植手術前之器官勸募工作，因此對於移植器官之醫學檢驗相關之課程，應規劃訓練，以增其與工作有關之專業知識，並加以督導與考核，避免失誤，然被付懲戒人疏未對葉協調師為上述之訓練及督導考核，即由其執行移植手術前置作業，致葉協調師因上開之疏失，釀成上開重大醫療事故，自難辭違失之責。
丁、至被付懲戒人於事實欄所載其餘所辯，經核均難執為解免其責之理由。
叁、綜上所述，被付懲戒人違失事證，至臻明確。被付懲戒人請
求調查及傳訊其在事實欄所載之事項及證人（本會已傳訊及調查者除外），以證明其待證事項，因事證已明確，經核無必要，並予敘明。核被付懲戒人所為，有違公務員服務法第
7 條所定，公務員執行職務，應力求切實之旨。爰審酌被付懲戒人違失情節，並參酌公懲法第 10 條所列事項等一切情狀，議決如主文所示之懲戒處分。
據上論結，被付懲戒人柯文哲有公務員懲戒法第 2 條各款情事，應受懲戒，爰依同法第 24 條前段、第 9 條第 1 項第 3款及第 13 條議決如主文。
中 華 民 國 102 年 8 月 2 日
公務員懲戒委員會
主席委員長 謝 文 定
委 員 朱 瓊 華委 員 林 開 任委 員 許 國 宏委 員 張 連 財委 員 林 堭 儀委 員 楊 隆 順委 員 沈 守 敬委 員 彭 鳳 至委 員 陳 祐 輔以上正本證明與原本無異。
中 華 民 國 102 年 8 月 5 日
書記官 李 佳 穎