公務員懲戒委員會議決書 103 年度再審字第 1949 號再審議聲請人 柯文哲上列再審議聲請人因違法失職案件對於本會 102 年 8 月 2日鑑字第 12568 號議決聲請再審議，本會議決如下
主 文再審議之聲請駁回。
事 實再審議聲請人柯文哲聲請再審議意旨：
再審議之聲明：
請求撤銷 102 年度鑑字第 12568 號議決，另為不受懲戒處分之議決。
再審議之理由：
一、按「懲戒案件之議決，有左列各款情形之一者，原移送機關或受懲戒處分人，得移請或聲請再審議：…一、適用法規顯有錯誤者。…六、就足以影響原議決之重要證據，漏未斟酌者。」公務員懲戒法第 33 條第 1 項第 1 款及第 6 款定有明文。原議決確有適用法規顯有錯誤及就足以影響原議決之重要證據，漏未斟酌者之處，如下。
二、原議決主文「柯文哲降貳級改敘」，有不符司法院大法官釋字第 308 號解釋之違法：
（一）查，公務員服務法第 24 條規定：「本法於受有俸給之文武職公務員，及其他公營事業機關服務人員，均適用之。」；司法院大法官釋字第 308 號解釋：「公立學校聘任之教師不屬於公務員服務法第 24 條所稱之公務員。惟兼任學校行政職務之教師，就其兼任之行政職務，則有公務員服務法之適用。」
（二）經核上開釋字第 308 號解釋後段：「…惟兼任學校行政職務之教師，就其兼任之行政職務，則有公務員服務法之適用。」亦即在本案而言，就聲請人兼任之「職務」，才有公務員服務法之適用，亦為公務員懲戒法之適用對象。然，本案原議決主文「柯文哲降貳級改敘」，聲請人所兼任學校（臺大醫學院）行政之職務不論是貴會所指之外科部主治醫師、創傷部主任或器官移植管理委員會委員兼執行秘書，均未核敘薪級，並無級可降。
（三）故，議決書議決主文所謂「降貳級改敘」，即是將聲請人教師身分即副教授之薪級降二級改敘（聲請人目前副教授之核敘薪額為 710 元，其實並無薪級可降，如勉強降二級薪額則改為薪額 650 元），明顯是混淆釋字 308 號解釋所闡示公教分途之意旨，違反 308 號解釋「公立學校聘任之教師不屬於公務員服務法第 24 條之公務員」之規定，原議決當屬適用法規（308 號解釋）顯有錯誤。
（四）申言之，基於公教分離，聲請人之教職乃副教授，不受懲戒審查，也不是懲戒對象。
1.原議決主文雖認兼任職務部分有懲戒之理由，但卻對教職部分予以降級懲戒，自不適法。
2.關於兼任職務部分是行政職才有適用，也不能對之處罰。
3.本件議決未對行政職處罰，卻對教職處罰，自不適法，自有適用法規顯有錯誤情形。
（五）因原議決就適用釋字 308 號解釋有上開明顯錯誤，因請貴會同意給予聲請人充分程序保障之機會，通知聲請人到庭說明，始符合大法官解釋，貫徹正當法律程序原則之意旨。
三、原議決適用公務員服務法第 24 條規定顯有錯誤，並有足以影響原議決之重要證據漏未斟酌之處：
（一）原議決書第 112 頁：「…被付懲戒人於上開醫療事故發生時，為國立臺灣大學醫學院外科專任副教授，兼該醫學院附設醫院（即臺大醫院）外科部主治醫師、創傷醫學部主任，並兼任臺大醫院與登錄中心簽訂上開捐助計畫契約書時所提附之計畫書所載之主治醫師（上開捐助計畫執行期間自 100 年 1 月 1 日起至 100 年 12 月 31 日止，被付懲戒人在該計畫申請與執行期間有兼任外科加護病房主任，於 100 年 8 月 1 日起未兼任時，仍負責處理器官捐贈相關醫療事務之管理）、計畫主持人，臺大醫院 OPO 小組計畫主持人，臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書，上開勸募小組負責醫師等行政職務，為被付懲戒人所不否認…」。
（二）本案器捐案件與聲請人於 100 年 8 月 23 日時唯一兼任之創傷醫學部主任之行政職務無關；況且創傷部業務內容為創傷病患之診療、教學及研究事項，與本案器捐事件亦無干涉。
（三）聲請人兼任外科部主治醫師乙職，乃是聲請人在教職之外，於醫事專業領域兼外科部主治醫師一職，然此並非行政職。此由臺大醫院外科部醫師介紹網頁所載（證 1），主治醫師乃一醫事人員職稱，可以明瞭，故聲請人所兼任外科部主治醫師，因非行政職，尚無公務員服務法之適用。
（四）聲請人所兼任捐贈計畫契約書計畫主持人、臺大醫院 OPO小組計畫主持人、器官勸募主責醫師，乃源於臺大醫院與衛生署間之私法契約而來，亦非行政職，原議決就此有足以影響原議決之重要證據，漏未斟酌者之違法：
1.按公務員懲戒法第 33 條第 1 項第 6 款所稱重要證據漏未斟酌，係指該項重要證據已於原議決前提出，而本會漏未加以審酌，或對之不予採用，而於原議決書中並未敘明其理由者而言（貴會 74 年再審字第 10 號議決書參照）。
2.依臺大醫院與衛生署捐助成立之財團法人器官捐贈移植登錄中心於 100 年 4 月 8 日簽訂財團法人器官捐贈移植登錄中心捐助計畫契約書（下稱捐助計畫契約書），其履約內容要項乃是第十二點之成果報告，性質上為民法上勞務契約；再觀捐助計畫契約書第十九點約定遇有爭議時，以臺北地方法院為第一審管轄法院，便可得知契約屬性為私法契約。
3.聲請人所兼任捐贈計畫契約書計畫主持人、器官勸募主責醫師，均為臺大醫院為履行此私法契約所設置，此等職務並非臺大醫院組織規程所明訂，簡言之：
（1）捐贈計畫契約書計畫主持人乃是臺大醫院為與登錄中心締結財團法人器官捐贈移植登錄中心捐助計畫契約書，就臺大醫院申請辦理 100 年度器官勸募網絡計畫之計畫書上，必須填載計畫主持人，此職務是基於締結私法契約前之計畫書所衍生。
（2）器官勸募主責醫師為臺大醫院內部基於私法契約關係衍生之器官勸募業務交由聲請人規劃、負責所兼任，其依據為器官勸募網路－勸募醫院計畫，此非行政職。
（3）臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書設立旨在監督、審查及規劃發展器官摘取、移植事宜，純屬臺大醫院內部為特定目的所設之任務型委員會，其依據為器官移植管理委員會設置要點，聲請人所任委員及執行秘書一職，亦非行政職。
4.聲請人所兼任捐贈計畫契約書計畫主持人、器官勸募主責醫師及臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書職務，既非臺大醫院組織規程上所載「部」、「中心」及「室」，而純屬臺大醫院為履行私法契約所設置，聲請人兼任該此職務，僅是基於處理器官摘取、移植之特定目的所兼任，自不適用公務員服務法，原議決漏未加以審酌，於原議決書中亦未敘明其理由，已嫌失據。
5.準此，原議決漏未審酌捐助計畫契約書內容及臺大醫院
102 年 4 月 12 日所附聲請人兼任臺大醫院職務之依據，而為實體懲戒處罰，有違公務員懲戒法第 26 條第
1 款規定：「懲戒案件有左列各款情形之一者，應為不受理之議決：一、移送審議之程序違背規定者。」規定，貴會未為不受理之議決自有違誤，聲請人聲請再審議，即有理由。
（五）聲請人就所兼任創傷醫學部行政職尚無任何違失，便無公務員服務法之適用，貴會即應為不受懲戒處分之議決，始資適法。
四、原議決認定聲請人應開立檢驗單始得進行器官捐贈者血液檢驗，有適用醫師法第 28 條及第 11 條及醫事檢驗師法第
12 條第 2 項規定之明顯錯誤：
（一）原議決書第 122 頁（一）指出依臺大醫院為與登錄中心締結財團法人器官捐贈移植登錄中心捐助計畫契約書中貳、提供服務能力說明，臺大醫院移植與捐贈人員欄記載，主治醫師 1 名，職務內容：外科加護病房主任兼任，處理器官捐贈相關醫療事務之管理及同計畫書中捌、人力配置欄記載，計畫主持人：柯文哲，擔任之具體工作性質：
（2） 捐贈業務醫療相關問題，據以開立檢驗單為聲請人應負之職責，云云。
（二）聲請人自 100 年 8 月 1 日起已無兼任外科加護病房主任。復因財團法人器官捐贈移植登錄中心捐助計畫執行期間自 100 年 1 月 1 日至 100 年 12 月 31 日，聲請人基於臺大醫院履約所需，自無法半途而廢，損及臺大醫院履約承諾。原議決書所指捐贈業務醫療相關問題，乃是指該計畫中之參、成效預估、問題、現況檢討；肆、計畫目標、目的及伍、計畫實施方法等等所涉及捐贈業務醫療相關問題而言，並無器官捐贈開立檢驗單之事，原議決指稱聲請人有違反該計畫書等情，顯是有重大誤認。
（三）原議決書所引衛生署 101 年 10 月 11 日號函釋醫師法第 28 條所謂「醫療業務」之行為，乃是一般疾病之檢查、診斷、治療之醫療業務過程，臨床治療醫師當就該醫療業務之行為有開立醫囑之責任，並應就檢查之結果親自判讀，此為醫療業務之核心，醫師本應親力親為，然此與器官移植手術前之血液檢驗，無病人、製作病歷及醫師親自診療病人過程，尚有不同。衛生署既未確認此「醫療業務」包含器官移植手術前之血液檢驗，便無原議決書所指違反醫師法第 28 條問題。
（四）又，原議決書第 131 頁所引衛生署 84 年 10 月 11 日號函認定捐血可得視同在醫療機構醫師指示下行為，足證捐血站亦有負責之醫師，云云。然，政府於 94 年 1 月
19 日公布血液製劑條例及該條例第 14 條第 2 項所授權之「捐血者健康標準」之附表已訂定那些項目為法定必檢項目。換言之，此法定必檢項目，均無須醫師開立醫囑，亦無須醫師判讀，經血液檢驗後認定為不得捐血者，即為不符捐血者之健康標準，不得將所採血液供他人使用。血液製劑條例既未明文規定醫師須親自開立檢驗單，與捐血相同之器官捐贈者血液檢驗，自亦無開立檢驗單之必要。原議決書引用新法前之舊函釋，論述捐血視同有在醫師指示下行為，顯然牽強。
（五）故，醫事檢驗師法第 12 條第 2 項規定：「醫事檢驗師執行業務，應依醫師開具之檢驗單為之。但經中央衛生主管機關指定或自費至醫事檢驗所檢驗之項目，不在此限。」，上開條項之適用，係指醫師執行診療病人業務後，有進行檢驗之需求時，應由醫師開立檢驗單，指示醫事檢驗師為應檢驗項目之檢驗，始有開立檢驗單之必要。關於器官移植前之血液檢驗，是由聲請人服務之臺大醫院由「器官移植經費」或「OPO 經費」進行送驗並支付費用，參照上開但書之自費規定並無須由醫師開具檢驗單。原議決書卻認醫療機構與醫事檢驗所不同，卻無法清楚交代說明同為血液檢驗，醫事檢驗所之檢驗可適用上開條項但書規定，臺大醫院卻無法適用，又無敘明不能適用之理由，當有公務員懲戒法第 33 條第 1 項第 6 款所稱重要證據漏未斟酌情節。
（六）捐贈者血液檢體檢查，於衛生署所訂之「器官捐贈移植作業手冊」中之「屍體器官捐贈者登錄表格」內，已列實驗室器官檢查之項目，此為血液檢體「固定檢驗項目」，無須醫師開立醫囑及判讀，否則衛生署又何須明訂固定檢查項目；更何況，衛生署所訂之死後器官捐贈者標準，係關於捐贈者禁忌症之規定，均無在器官移植作業前，器官捐贈者之檢體檢驗，須由醫師開立檢驗單，及判讀檢驗結果之規定。
（七）依臺大醫院訂立之「器官移植檢體受理標準作業程序」第
2 點規定，臺大醫院在接獲通知有器官組織捐贈者，即由醫事檢驗師負責執行檢驗，亦無所謂應由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之病毒檢驗結果之規定。
（八）再者，器官移植作業是分秒必爭，需要團隊分工合作，捐贈器官之血液檢查，既有規定之「固定檢驗項目」，而非由醫師按不同之捐贈者，開立不同之檢驗單，再進行檢驗。捐贈者之血液，如經檢驗出有 HIV 陽性反應，捐贈者之器官將無法使用而直接放棄，自無須親自開立檢驗單始能檢驗。
（九）當時的 OPO 制度下，OPO 負責醫師無法親自開立檢驗醫囑之理由：
1.距離障礙：當時的 OPO 制度，合作醫院遍佈臺灣各處，例如臺東馬偕有捐贈者，OPO 醫師如何去開單？實務上不可能。
2.隱私權障礙：捐贈者所在醫院就有他自己的醫師，OPO醫師反而沒有權限去開處方。甚至該醫院以病人隱私權為理由，不讓你直接接觸捐贈者之資料。所以流程設計上，本來就沒要求 OPO 負責醫師親自開檢驗單。
（十）捐贈者有官方（衛生署）規定的「死後器官捐贈者標準」，有官方（器官捐贈移植登錄中心）規定的檢查項目，臺大醫院依據這些規定制定器官捐贈者術前檢查項目，所有的捐贈者皆做相同的血清學檢驗。所有捐贈者有相同且固定的血清檢驗項目，協調師只是在醫師授權下開立檢驗項目。這和醫師依據病人病情做判斷，開立個別的檢驗項目之情形不同。至於開立檢驗醫囑若是要定義為醫師親自打電腦開單，那麼各大醫院之門診助理所為何事？助理依據固定的檢驗項目開立檢驗單，也沒有開錯檢驗項目，因此以醫師未親自開立檢驗單為懲處之理由是不符合醫界實務的。
五、當時的 OPO 制度下，OPO 負責醫師無法親自查看檢驗結果之理由如下，也因為這些現實之限制，因此在流程設計上，沒有規定 OPO 負責醫師必須要在移植前查看電腦資料，都是以電話聯絡。
（一）當時的 OPO 制度，合作醫院遍佈臺灣各處，若檢驗執行地點非在臺大醫院，實務上也無法親自查看檢驗結果。必須仰賴該醫院之電話告知。因此當時之常規就是電話連絡，紀錄資料後，登錄於器官捐贈移植登錄系統之網站上，進行線上分配，再依電腦之排序連絡第一順位受贈者醫院之聯絡人員。受贈者醫院接獲通知後，就其獲得之資料決定是否接受該捐贈器官？就不接受，OPO 就通知下一順位受贈者之醫院及其連絡人。所以決定是否接受該捐贈器官是兩階段決定的。OPO 依照官方之規定決定是否可進行線上分配？移植醫師再決定是否接受該器官？
（二）臺大 OPO 年度計畫書，只有計畫主持人一名，如果要由此人在每次移植前查看所有捐贈者資料並做判讀以決定是否進行器官移植？那麼一年 365 天，一天 24 小時，只有一人之編制，顯然不合理。因此不會是如此運作。臺大
OPO 白皮書所載「於捐贈日後 10 個工作天內完成捐贈者登錄表格，並呈內勤後確認內容簽名後呈柯醫師簽名後，影印給移植小組存檔。」10 個工作天內簽名，表示 OPO負責醫師主要是品管工作，並非是第一線直接臨床操作。
（三）臺大醫院是在事發之後，才緊急修改流程（2011 年 08月 29 日新訂），要求「OPO 輪值醫師簽字確認完畢，始可分配器官。」衛生署事發後緊急傳真要求以後捐贈者醫院必須提供捐贈者之資料給受贈者醫院。表示之前制度上有缺陷，OPO 醫師和移植醫師往往都無法直接接觸到捐贈者之資料，所以也無從檢視資料。
六、事實之真相
（一）葉玉芝協調師已擔任本職超過兩年（0000-00-00 到職），處理過 100 名捐贈者，沒有理由在 0000-00-00 那晚突然聽不懂檢驗室對捐贈者的血清檢驗之電話報告。臺大醫院通過國際醫院認證（JCI） ，JCI 要求口頭通報檢驗結果，都要「記錄、覆誦、確認」（write down,readback,confirm）。依照臺大醫院給衛生署之報告「臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告」（100 年 8 月
30 日）附件二所載：醫檢師和協調師彼此覆誦給對方聽，雙方在當時都沒有疑義，若真是如此，既不是「說錯」也不是「聽錯」，而是「做錯」才有可能！否則協調師覆誦”Non-reactive”為何醫檢師沒反應？難道有其他原因可造成協調師覆誦”Non-reactive”時，醫檢師無法反應？醫檢師在監察院的作證及臺大醫院的正式報告，均說晚間 11 時 3 分就發出報告是「reactive」，但協調師
11 時 10 分打電話詢問，追問 56.7 是「positive」？還是「negative」？為何醫檢師卻答不出來？
（二）為何該晚緊急檢查室對於捐贈者的血清檢驗結果之電話報告要用三個人輪流報告，才能完成？到底原因何在？Anti-HIV 之檢查平常是病毒檢驗室執行，偶而由緊急檢查室執行，HIV 捐贈者是緊急檢查室執行的第五例anti-HIV 檢查。前 4 筆 anti-HIV 檢驗結果都是negative，出事的這次是第一次檢驗結果是 positive ，是否因不熟練無法確認檢驗結果而造成混亂。
（三）緊急檢查室對於 anti-HIV 檢驗結果每次的呈現方式都不同，包括：數字（negative），negative，nonreactive（數字），數字？顯然未建立固定的 SOP，造成每次檢驗結果之報告方式不同。以下為出事前緊急檢查室的四筆Anti-HIV 檢驗報告。
證 2 號，數字（negative）科室：RL 登入：2011/06/27 11：01 No：0000000 BLOOD 報告：2011/06/27 11：09 操作者：機房操作員 審核者：洪宜君┌────┬────────┬──┬───────┬───┬────┐│檢驗項目│檢驗值 │單位│參考值 │說明 │特別醫囑│├────┼────────┼──┼───────┼───┼────┤│Anti-HIV│0.06（Negative）│S/CO│Negative＜0.9,│L0H0I0│ ││ │ │ │Positive≧1.0 │ │ │└────┴────────┴──┴───────┴───┴────┘證 3 號，negative科室：RL 登入：2011/07/05 13：02 No：0000000 BLOOD 報告：2011/07/05 14：06 操作者：機房操作員 審核者：趙曉玲┌────┬────┬──┬───────┬──┬────┐│檢驗項目│檢驗值 │單位│參考值 │說明│特別醫囑│├────┼────┼──┼───────┼──┼────┤│Anti-HIV│Negative│S/CO│Negative＜0.9,│ │ ││ │ │ │Positive≧1.0 │ │ │└────┴────┴──┴───────┴──┴────┘證 4 號，nonreactive（數字）科室：RL 登入：2011/08/17 02：02 No：0000000 BLOOD 報告：2011/08/17 02：55 操作者：機房操作員 審核者：林明華┌────┬────────┬──┬───────┬───┬────┐│檢驗項目│檢驗值 │單位│參考值 │說明 │特別醫囑│├────┼────────┼──┼───────┼───┼────┤│Anti-HIV│Nonreactive │S/CO│Negative＜0.9,│L0H1I0│ ││ │ │ │Positive≧1.0 │ │ │└────┴────────┴──┴───────┴───┴────┘證 5 號，數字科室：RL 登入：2011/08/23 00：00 No：0000000 BLOOD 報告：2011/08/23 23：01 操作者：賴香合 審核者：┌────────┬───┬───┬───────┬─────┬──┐│檢驗項目 │檢驗值│單位 │參考值 │說明 │特別││ │ │ │ │ │醫囑│├────────┼───┼───┼───────┼─────┼──┤│HBsAg │0.12 │S/CO │Negative＜0.9,│NEGATIVE │ ││ │ │ │Positive≧1.0 │ │ │├────────┼───┼───┼───────┼─────┼──┤│Anti-HBs │1090 │mIU/mL│Negative＜8, │ANTIBODY │ ││ │ │ │Positive＞12 │POSTIVE │ │├────────┼───┼───┼───────┼─────┼──┤│Anti-HBc │0.55 │S/CO │Negative≧1.2,│REACTIVE │ ││ │ │ │Positive＜1.0 │ │ │├────────┼───┼───┼───────┼─────┼──┤│Anti-Hepatitis C│0.11 │S/CO │Negative＜0.9,│NEGATIVE │ ││Virus │ │ │Positive≧1.0 │ │ │├────────┼───┼───┼───────┼─────┼──┤│PS │ │* │ │ │ │├────────┼───┼───┼───────┼─────┼──┤│Anti-HIV │56.7 │S/CO │Negative＜0.9,│REACTIVE, │ ││ │ │ │Positive≧1.0 │L0H0I0 │ │└────────┴───┴───┴───────┴─────┴──┘
病毒檢驗室關於 anti-HIV 結果之報告，都是直接給予（positive，negative）。為何緊急檢查室不和病毒檢驗室一樣直接報告（positive，negative）而要報告數字造成混淆？以下兩筆為病毒檢驗組之 anti-HIV 報告方式。
證 6 號病毒檢驗組 VF科室：VF 登入：2011/09/06 19：43 No：0000000 BLOOD 報告：2011/09/06 20：37 操作者：機房操作員 審核者：鐘明義┌────────┬────┬──┬───┬───┬────┐│檢驗項目 │檢驗值 │單位│參考值│說明 │特別醫囑│├────────┼────┼──┼───┼───┼────┤│Anti-HIV 1/2 │Negative│* │ │ │ ││screening（OPO │ │ │ │ │ ││Transplantation │ │ │ │ │ ││only） │ │ │ │ │ │└────────┴────┴──┴───┴───┴────┘證 7 號病毒檢驗組 VF科室：VF 登入：2011/09/20 13：46 No：0000000 BLOOD 報告：2011/09/20 16：06 操作者：機房操作員 審核者：邱娥梅┌────────┬────┬──┬───┬───┬────┐│檢驗項目 │檢驗值 │單位│參考值│說明 │特別醫囑│├────────┼────┼──┼───┼───┼────┤│Anti-HTLVⅠ+Ⅱ │Negative│* │ │ │ ││（OPO │ │ │ │ │ ││Transplantation │ │ │ │ │ ││only） │ │ │ │ │ │└────────┴────┴──┴───┴───┴────┘都是直接顯示 negative， 並不提供令人混淆的數字。
（四）臺大醫院檢驗醫學部竄改檢驗報告之證據：目前關於愛滋器捐者 anti-HIV 檢驗報告，前後可發現五個版本。
第一版：
2011/8/30 臺大醫院給衛生署的檢討報告「臺大醫院 HIV陽性器官移植事件檢討報告」（100 年 8 月 30 日），（證 8 號）（電腦畫面無顯示「登記時間」，這是不正常的檢驗結果畫面。因為沒有登記無法在電腦建立該筆資料。
第二版：
2011/09/25 由電腦下載之資料（證 9 號）：anti-HIV沒有參考值。只有 56.7 ，而沒有參考值，不足以確定其為「reactive」，同一筆資料的報告後來的版本則有參考值。所以後來版本報告之參考值應是後來才補上去的。
第三版：
HIV 捐贈者之檢驗報告（證 10 號，2011/11/08 從臺大醫院網站下載），該筆檢驗有操作者沒有審核者，對照其他檢驗皆有操作者和審核者。沒有審核者，該筆檢驗不算是程序完整，不應發出報告。為何這一筆檢驗沒有審核者？還是另有隱情，所以沒人要當審核者。審核者必需為醫檢師或醫師或相關主管，怎麼會沒有審核者？沒有審核者根本不應發出正式報告。
第四版：
1.相同的資料，（證 10 號）是 2012/11/08 下載，（證
11 號）是 2012/12/05 下載（且有公證，公證全文證
12 號）。他們為了解決沒有審核者不應發出正式報告之問題，又竄改報告，對調「操作者」和「審核者」，但是連帶的其他的檢驗報告之「操作者」和「審核者」也對調了，這是明顯事後竄改檢驗報告之行為。但是竄改之結果，最關鍵之登入（log in）時間還是沒改到，只能說是「法網恢恢」。
2.登入時間為 2011/8/23 00:00，報告時間為2011/08/23 23:03，檢驗過程居然要 23 小時！登入時間甚至早於捐贈者發生意外之時間，明顯不合理。如果所有人的所有檢驗報告之登入時間都正確，只有這個病人的這一筆檢驗的登入時間不正確，那麼這筆檢驗報告是被動過手腳的，只是修改時，「時間」沒改到？
3.登錄時間為 2011/8/23 00:00，檢醫部有未卜先知之能力，且可以在未開立檢驗項目，就直接登錄某人要做的檢驗項目？或是事後變造檢驗結果，卻忘記一併修改電腦登入時間的結果？電腦記錄之更改是誰授權要求更改？能更改電腦紀錄就涉及相當高的層級！第五版：
1.0000-00-00 毛小薇在貴會應訊時無法回答為何該筆檢驗之登入時間為 00:00。事後由臺大醫院資訊室提供所謂原始資料，並由毛小薇蓋章（且有臺大醫院檢驗醫學部官章）在 0000-00-00 回覆貴會（證 13 號），該份文件之附件一：檢體編號 000000000000 anti-HIV1/2 screening（EIA）SIGNIN（登入時間）是2011/8/23 下午 08:38:57 。臺大醫院此次之資料（附件一）顯示檢體登入時間下午 08:38:57 ，可是所有以前的筆錄，例如：
2.臺大醫院函監察院監查調查處（校附醫秘字第1000015325 號，100 年 9 月 14 日）。記載：8 月
23 日 8:45~8:50 本院 OPO 小組葉姓協調員收到計程車司機送來新竹南門醫院的捐贈者血液檢體後，分送至檢醫部輸血暨移植檢驗組沈姓醫檢師及緊急檢驗組值班醫檢師進行檢驗（證 14 號）。
3.臺大醫院函行政院衛生署、臺北市政府衛生局（校附醫秘字第 1000903912 號，100 年 8 月 30 日）。記載：8/23 20:45~20:50 本院收到新竹南門醫院的捐贈者血液檢體，並開始進行必要檢驗（含 HIV 篩檢）（證
15 號）。
4.以上之資料皆證實臺大醫院收到檢體時間約在下午
8:45~8:50 ，協調師收到檢體經整理後再送檢醫部進行檢驗，所以登入時間應在下午 8:50 之後，現在資訊室之資料顯示登入時間下午 08:38:57 ，這是不符合的。
但是該批檢體其他檢驗項目（詳證 9 號）之登入時間皆合理，例如 RPR/VDRL test 登入時間
21：01,HTLV I+II Antibody 登入時間 22:02（這個檢查是病毒室執行，人員從家中來醫院執行，所以時間較慢）。同一批檢體，其他檢查登入時間皆合理，只有有爭議的檢查登入時間不合理。為什麼？
5.事實上，不同時間由臺大醫院下載之病人檢驗報告一直不同，表示一直在修改，為什麼？最早的報告根本沒有顯示參考值，REACTIVE 是寫在說明欄，是否是當時就寫入的？有爭議的這一筆檢驗資料沒有登入時間，對照前後同時送檢的血液檢體都有正確的登入時間，只有這一筆登入時間錯誤，顯然這一筆報告是有問題的。
（0）0000-00-00 檢醫部發現捐贈者為 anti-HIV positive，
沒發簡訊。OPO 小組以為沒有收到特別通知應該就是沒事，所以持續進行捐贈作業。這也是本案發生的重要原因。平時檢驗室發現 anti-HIV positive 例行會發簡訊（證
16 號，同一個捐贈者，同一個檢驗項目，協調師為了確認檢查結果，在 8/26 又重送一次檢驗，這次就有發送警告之簡訊）。臺大醫院宣稱 anti-HIV screening test不發簡訊通知，只有較準確之 western blot anti-HIVtest 才會發簡訊是為了掩蓋本案之關鍵缺失：「檢醫部在遇到 anti-HIVpositive ，竟然沒發簡訊通知！」事實上，同一個檢查 anti-HIV screening test 在其他病人若遇到陽性檢驗結果都會發簡訊，只有本案例沒發簡訊。至於毛小薇在監察院所稱：「院內 SOP 有要求發簡訊，但 OPO 是直接打電話通知，我們與柯醫師經過協商後，達成以電話及查詢檢驗報告方式來申報的作業程序，所以器捐 donor 之檢驗結果，不在院內簡訊流程之中。」第一線實際工作之協調師皆否認毛小薇之說法（證 17 號）。就常識而言，只會要求對方發簡訊，不會特意要求對方不要發簡訊。這段偽證只是為了掩飾本案關鍵失誤之原因：沒發簡訊通知 anti-HIV positive。
（六）2011 年 4 月以後將捐贈者血清檢查移回院內執行，至事發前共有 10 次捐贈者 anti-HIV test（證 18 號），
6 次由病毒室執行，4 次由緊急檢查室執行，為什麼不一致？為何同樣是 OPO 送的捐贈者血清檢查，相同項目在不同地方執行？管理之混亂造成本案發生之原因。
（七）為何衛生署、監察院都只針對聲請人一人？
1.因為臺大醫院送給衛生署之檢討報告「臺大醫院 HIV陽性器官移植事件檢討報告」（100 年 8 月 30 日）（證 19 號）就已經將責任推給聲請人。附件五之現行流程圖是編造的，因為當時根本沒有這個流程圖。根本原因（二）之敘述也是編造的。
2.所有相關人證（2011 年 8 月，當時任職的協調師，共有外勤 2 名、內勤 1 名）皆可作證這個流程是不存在的（證 20 號），之前離職的協調師也可作證（證
21 號）。事發當時也沒有任何文件可證實這個流程之存在。當時 OPO 小組並未建立網路通訊設備，沒有申請 VPN，也沒有配備 iPhone，iPAD，notebook ，所以不會和檢醫部有共識要再上網查詢檢驗結果。
3.證人毛小薇在貴會面對委員詢問是否有共識於移植之前醫師須先去看檢驗報告，已不敢回答「有共識」。（證
22 號，毛小薇在貴會之調查筆錄 page 5） 因此毛小薇在監察院相關之筆錄是偽證。
（八）醫策會受衛生署委託進行調查，其結案報告依據臺大醫院給衛生署之檢討報告作出 OPO 有誤失之結論。
醫策會的調查報告有以下之文字：
依臺大院原本的作業程序（步驟三）「OPO 小組成員應進入電腦資訊系統確核檢驗結果」，因此在外的協調師及其它 OPO 小組成員均沒有執行規定的程序（人為因素）。
（醫策會調查報告page 17）。
「臺大原本就有要求 OPO 成員應進入電腦資訊系統確核檢驗結果」（醫策會調查報告 page 18）。
醫策會之調查報告所稱的「臺大醫院原本的作業程序」，應是依據 8/30 臺大醫院給衛生署的檢討報告，在第 8頁「1.根本原因 （2）未執行醫療常規中應以正式報告為確認依據之流程。本院 OPO 小組成員需於電腦資訊系統上再次確認檢驗結果（如附件五），並據以決定是否通知相關單位進行移植手術。」及附件五，「院外捐贈者檢體在本院執行檢驗及器官捐贈移植之現行流程。」但事實上，附件五之流程是事發後才制定出來的。8/29緊急修訂流程：必須 OPO 輪值醫師簽字確認完畢，始可分配器官，可為證明。
OPO 協調師皆可作證在事發前沒有這個流程。臺大醫院送出不實的檢討報告（內含原本不存在的流程圖，並在根本原因分析謊稱：OPO 小組成員需於電腦資訊系統上再次確認檢驗結果，並據以決定是否通知相關單位進行移植手術。），將責任推給 OPO 小組，造成醫策會之根本原因分析錯誤，認為已有流程，是 OPO 小組未執行才出錯。後來衛生署、監察院之判定聲請人有責任皆建立在臺大醫院在 8/30 送出的這一份「不實」檢討報告。衛生署、監察院都認為臺大醫院的檢討報告都已承認有流程，是 OPO小組未執行，而 OPO 小組當然要由 OPO 醫師負最大責任。但是所有人證、物證，皆可證明這個流程是事發後才產生的，臺大醫院送出報告時將最重要之當事人聲請人排除於所有會議之外，也不給聲請人和 OPO 人員看就送出報告。
（九）有證據反駁「OPO 小組成員應進入電腦資訊系統確核檢驗結果」這個說法，因為臺大檢醫部在電話通報檢驗結果後，往往沒有立刻將資料登錄於電腦系統上，甚至在器官摘取之後，才將檢驗結果登錄於電腦系統（證 23 號，至少有 3 次 anti-HIV test 是在器官摘取之後，檢醫部才將檢驗結果上網的。）可見登錄之目的主要在記帳之用，而非移植前 double check 之用。因此所謂「現行流程」：本院 OPO 小組成員需於電腦資訊系統上再次確認檢驗結果，並據以決定是否通知相關單位進行移植手術。這是不實的。
七、綜上，貴會未能細量聲請人所提相關事證與論據，原議決當非妥適，為此依法聲請再審議，請貴會撤銷原議決，另為聲請人不受懲戒處分之議決。
八、證據（詳如下證物）：證 1. 臺大醫院外科部醫師介紹網頁 1 件。
證 2. 范○○檢驗累積報告一份。
證 3. 陳○○檢驗累積報告一份。
證 4. 吳○○檢驗累積報告一份。
證 5. 邱○○檢驗累積報告一份。
證 6. 饒○○檢驗累積報告一份。
證 7. 呂○○檢驗累積報告一份。
證 8. 2011/8/30 臺大醫院給衛生署的檢討報告「臺大醫院
HIV 陽性器官移植事件檢討報告」。證 9. 2011/09/25 由電腦下載之邱○○檢體其他檢驗項目資料乙紙。
證 10.2012/11/08 下載邱○○檢驗累積報告一份。
證 11.2012/12/05 下載邱○○檢驗累積報告一份。
證 12.臺灣臺北地方法院所屬民間公證人重慶聯合事所公證全文乙份。
證 13.毛小薇在 0000-00-00 蓋有臺大醫院檢驗醫學部官章，回覆貴會文。
證 14.100 年 9 月 14 日國立臺灣大學附設醫院發函予監察院監察調查處函乙份。
證 15.8/23 20:45~20:50 本（臺大醫）院收到新竹南門醫
院的捐贈者血液檢體影本乙份證 16.緊急通報 mail 一則。
證 17.臺灣大學醫學院附設醫院外科說明書。
證 18.2011 年 4 月以後至事發前共有 10 次捐贈者anti-HIV test 紀錄表。
證 19.100 年 8 月 30 日臺大醫院附設醫院函覆秘書室檢討報告一份。
證 20.臺灣大學醫學院附設醫院外科說明書乙份。
證 21.林巧玥聲明書乙份。
證 22.101 年 12 月 26 日調查筆錄乙份。證 23.至少有 3 次 anti-HIV test 是在器官摘取之後，檢醫部才將檢驗結果上網的及戴○○檢驗累積報告。
監察院提案委員所提之核閱意見：
一、按公務員懲戒法第 33 條明定略以：「懲戒案件之議決，有下列各款情形之一者，原移送機關或受懲戒處分人，得移請或聲請再審議：一、適用法規顯有錯誤者。…六、就足以影響原議決之重要證據，漏未斟酌者。前項移請或聲請，於原處分執行完畢後，亦得為之。」被懲戒人柯文哲係以議決書原決議主文「柯文哲降貳級改敘」，有不符司法院大法官釋字第 308 號解釋之違法及原議決適用公務員服務法第 24條規定顯有錯誤之論述，充為公務員懲戒法第 33 條，適用法規顯有錯誤，而提出再審議云云。經核：被懲戒人柯文哲是否適用公務員懲戒法之立論依據，本院已於歷次核閱意見敘明，且司法院大法官釋字第 308 號解釋並無兼任之職務必經教育主管行政機關派任之限制，又國立大學聘任副教授，兼任學校之行政職務，就其兼任之行政職務，有公務員服務法之適用，得依公務員懲戒程序追究其違失責任，上開貴會議決所憑之法理依據及相關函釋，已於議決書論述甚詳，並無錯誤，足堪認定被懲戒人柯文哲有公務員服務法之適用，並得依公務員懲戒法程序追究其於本案違失之責任。爰被懲戒人柯文哲以「適用法規顯有錯誤者」聲請再審議，顯無理由。
二、另對於被懲戒人柯文哲於再審議聲請書辯稱有關：檢驗單之開立，有適用醫師法第 11 條、第 28 條及醫事檢驗師法第
12 條規定之錯誤；OPO 沒規定負責醫師須親自查看檢驗結果…等節，以權充適用法規顯有錯誤及就足以影響原議決之重要證據，漏未斟酌而提出再審議之理由。經核：被懲戒人柯文哲並未提出新事實或新證據，而係多次且一再重覆錯誤引用本案未適用之醫事檢驗師法規定，作為卸責之依據，然其違法失職之事實及證據暨彈劾理由，業於本院彈劾案文詳敘；又被懲戒人柯文哲違反醫師法及錯誤引用醫事檢驗師法之規定，已經本院歷次核閱意見敘明及衛生福利部（原衛生署）相關函釋證明、認定並查復本院及貴會在案。爰被懲戒人柯文哲復以「就足以影響原議決之重要證據，漏未斟酌」聲請再審議，亦無理由。
綜上，本件被懲戒人柯文哲違失事證，至臻明確，貴會議決書、本院彈劾案文及歷次核閱意見，業已指證歷歷，論述甚詳。被懲戒人柯文哲聲請再審議所持理由，悉無可採，請貴會依法駁回，以肅官箴。
理 由再審議聲請人柯文哲（下稱聲請人）於 100 年間係國立臺灣大學醫學院外科專任副教授兼該醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）外科部主治醫師、創傷醫學部主任，於 100 年 7 月 31 日前亦兼任該醫院外科加護病房主任（100 年 8 月 1 日起改由外科主治醫師周迺寬兼任）。緣行政院衛生署（已於102 年 7 月
23 日升格為衛生福利部，下稱衛生署）於 91 年捐助成立財團法人器官捐贈移植登錄中心（下稱登錄中心），作為執行器官捐贈與移植業務之專責機構。該登錄中心於辦理「100 年度器官勸募網絡計畫」時，臺大醫院提附「申請辦理『100 年度器官勸募網絡計畫』計畫書」向該登錄中心申請辦理執行「100 年度器官勸募網絡計畫」。該登錄中心並於 100 年 4 月 8 日與臺大醫院院長陳明豐、計畫主持人即聲請人，雙方簽訂財團法人器官捐贈移植登錄中心捐助計畫契約書（下稱捐助計畫契約書），捐助臺大醫院負責執行。臺大醫院為 100 年間與登錄中心簽約之
10 家勸募醫院之ㄧ。依臺大醫院所提附之上開計畫書所載：臺大醫院移植與捐贈人員，設主治醫師 1 名，由外科加護病房主任兼任，處理器官捐贈相關醫療事務之管理；計畫主持人為聲請人，在該計畫擔任之具體工作性質為： 1、臺大醫院「器官捐贈組織」（Organ Procurement Organization，下稱 OPO）小組執行長， 2、負責規劃及組織臺大醫院 OPO，人員訓練，負責與合作醫院協商，合作醫院教育訓練事宜，捐贈業務醫療相關問題等。臺大醫院並以登錄中心經費設置「臺大醫院器官捐贈小組」（下稱器官捐贈小組），負責專職捐贈業務。另臺大醫院亦設置器官移植管理委員會，負責制定器官摘取及移植之相關規範，以及進行相關事務之監督、審查和發展規劃。並將上開「器官捐贈小組」納入該委員會之下。依臺大醫院器官捐贈小組製作之臺大醫院 OPO 白皮書，該醫院器官移植管理委員會下設器官移植小組、器官捐贈勸募小組（下稱勸募小組）、社工師。勸募小組下設負責醫師 1 名，負責醫師之下設內勤人員 1 名、器官捐贈協調師（協調師非法律所訂之專業技術人員，名詞為臺大醫院自創，下稱協調師）3 名。聲請人為臺大醫院上開計畫書所載之主治醫師（上開捐助計畫執行期間自 100 年 1 月 1 日起至 100年 12 月 31 日止，聲請人在該計畫申請與執行期間兼任外科加護病房主任，於 100 年 8 月 1 日起未兼任時，仍負責處理器官捐贈相關醫療事務之管理），且自 88 年 11 月 1 日起，即兼任臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書，並兼任上開勸募小組之負責醫師。緣臺大醫院勸募小組於 100 年 8 月
23 日接獲登錄中心來電告知，新竹市南門綜合醫院（下稱新竹南門醫院）1 名墜樓重傷病患家屬表達器官捐贈意願，臺大醫院理應隨即啟動器官移植作業準備流程。依規定應由該醫院勸募小組負責醫師即聲請人，親自開立上開器官捐贈者之血液檢體之檢驗單後，再將該血液檢體送至臺大醫院檢驗醫學部緊急檢驗組等（下稱檢驗組）進行 Anti-HIV （抗愛滋病毒抗體）、HBsAg（B型肝炎表面抗原）、Anti-HBs（B 型肝炎表面抗原抗體）、Anti-HBc（B 型肝炎核心抗原抗體）、Anti-HCV（C 型肝炎抗體）、STS（梅毒血清檢查）、Anti-HTLV-1（人類嗜 T 淋巴球病毒 1 型病毒抗體）、Anti-HTLV-2 （人類嗜 T 淋巴球病毒 2型病毒抗體）等必要項目之檢驗。惟是日聲請人卻未依規定親自開立檢驗單，而便宜行事，委由不具醫師資格之內勤人員王○○開立。聲請人對於器捐醫療業務之啟動，竟事不關己、置身事外，已有失勸募小組負責醫師之責。嗣臺大醫院勸募小組協調師葉玉芝（下稱葉協調師）將託某計程車從新竹南門醫院運送，於當日（即 23 日）晚上 8 時許送到臺大醫院之器官捐贈者之血液檢體與上開檢驗單，送至臺大醫院檢驗組進行 Anti-HIV （抗愛滋病毒抗體）等項目之檢驗。至晚間 11 時 3 分許，檢驗組已將血液檢驗報告上傳至該醫院之醫療資訊系統（HIS ，下稱資訊系統），聲請人身為勸募小組負責醫師，竟未親自判讀檢驗結果，而任由聲請人依「臺大醫院學術研究支援專款僱用人員管理簡則」於 98 年 7 月招聘（非臺大醫院正式員工，亦未納入臺大醫院管理體系管轄，而係由聲請人管理），且聘任後，雖曾安排先進加護病房見習，並安排 1 名護士指導，但未有一套完整之見習訓練計畫及課程，對之施以職前及在職訓練，亦未要求技術考核，致專業經驗尚有不足之葉協調師，於同日晚間 11 時 10分許，在新竹南門醫院，去電檢驗組詢問檢驗結果，該協調師雖在自己所備之空白檢驗報告單上，將器官捐贈者之 Anti-HIV 之檢驗值正確記錄為「56.7」，已超出標準值「1」 甚多，卻因專業能力不足，未能發現已有異常，且將 Anti-HIV 陽性之檢驗結果誤為「－」（即陰性）。聲請人因疏未督導協調師應以臺大醫院資訊系統之正式檢驗報告為據，致葉協調師未再上臺大醫院資訊系統查對檢驗報告；聲請人又未盡勸募醫院勸募小組負責醫師，應以資訊系統之正式檢驗報告複核確認，以評估判斷勸募之器官，合適供作移植手術，始能上傳登錄中心登錄系統之職責，致應能發覺卻未發覺該協調師之上開錯誤。逕由葉協調師上傳登錄中心之登錄系統，將檢驗結果登錄為「－」（即陰性）。嗣於
100 年 8 月 25 日臺大醫院及國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）器官移植小組亦未發覺，分別以上開愛滋感染者之器官，完成 1 例肺臟、1 例肝臟、2 例腎臟等 4 名病患；及 1 例心臟 1 名病患之器官移植。至同年月 26 日葉協調師整理上開器官捐贈者資料，發現該捐贈者血液檢驗報告Anti-HIV 結果為 reactive ，再次將該捐贈者血液送臺大醫院病毒檢驗組檢驗，Anti-HIV 結果為 Positive （陽性）後，聲請人經通知始知有本件器官移植案及以愛滋感染器官移植之重大醫療疏失。旋上開 5 名受贈者體內均測到人類免疫缺乏病毒抗體，顯已受到感染。除將耗用更多之醫療資源給予治療，及對其等爾後之生活，造成極大之影響外，並剝奪其等未來可能再接受器捐之機會。且此事件亦造成臺大醫院參與本件器官移植作業之醫療人員，計有器官摘取團隊 10 人，肝臟移植團隊 8 人，肺臟移植團隊 7 人及腎臟移植團隊 12 人；成大醫院則有 11 人（移送意旨誤為 31 人）心臟移植之醫護人員等成員，暴露於感染愛滋病毒之心理壓力及危險之中。又此事件國際媒體諸多大肆報導，致使臺大醫院多年建立之醫療口碑與我國之國際形象，嚴重受到損害。本會以上開聲請人所為，有違公務員服務法第 7條所定，公務員執行職務，應力求切實之旨，於 102 年 8 月
2 日以 102 年度鑑字第 12568 號議決（下稱原議決），對聲請人為降貳級改敘之懲戒處分。茲聲請人據事實欄所載各情，認原議決有公務員懲戒法第 33 條第 1 項第 1 款及第 6 款之情形，於法定期間聲請再審議，請求撤銷原議決，另為不受懲戒處分之議決，本會議決如下：
一、按公務員懲戒法第 33 條第 1 項第 1 款所謂適用法規顯有錯誤者，係指原議決依據之法規在適用上有明顯錯誤，亦即不適用法規或適用不當，而顯然影響原議決之結果者而言；又同項第 6 款所稱就足以影響原議決之重要證據漏未斟酌者，係指該證據於原議決前已提出而未經審酌，或捨棄不用而未載其理由，而該證據如經審酌採用，即足以動搖原議決之基礎而言。
二、聲請人聲請再審議意旨略以：
（一）原議決主文「柯文哲降貳級改敘」，有不符司法院釋字第
308 號解釋之違法：本案就聲請人兼任之「職務」，才有公務員服務法第 24條之適用，亦為公務員懲戒法之適用對象，聲請人所兼任學校（臺大醫學院）行政之職務，不論是外科部主治醫師，創傷部主任或器官移植管理委員會兼執行秘書，均未核敘薪級，並無級可降，故原議決主文所謂「降貳級改敘」，即是將聲請人教師身分即副教授之薪級降二級改敘（聲請人目前副教授之核敘薪額為 710 元，並無薪級可降，如勉強降二級薪額則改為 650 元），明顯混淆釋字第
308 號解釋所闡示公教分途意旨，違反該解釋「公立學校聘任之教師不屬於公務員服務法第 24 條之公務員」之規定，原議決當屬適用法規（釋字 308 號解釋）顯有錯誤。申言之，本件議決未對行政職處罰，卻對教職處罰，自不適法，自有適用法規顯有錯誤情形。
（二）原議決適用公務員服務法第 24 條規定顯有錯誤，並有足以影響原議決之重要證據漏未斟酌：
1.聲請人於 100 年 3 月 23 日唯一兼任之創傷醫學部主任之行政職務與本器捐案件無關；聲請人兼任外科部主治醫師，乃在教職之外，於醫事事業領域兼外科部主治醫師一職，然此並非行政職，有臺大醫院外科部醫師介紹網頁（證 1）所載，主治醫師乃一醫事人員職稱，非行政職，無公務員服務法之適用。
2.聲請人所兼任捐贈計畫契約書計畫主持人、臺大醫院
OPO 小組計畫主持人、器官勸募主責醫師，乃源於臺大醫院與衛生署間之私法契約而來，亦非行政職，原議決就此有足以影響原議決之重要證據漏未斟酌。依臺大醫院與衛生署捐助成立之財團法人器官捐贈移植登錄中心
100 年 4 月 8 日簽訂財團法人器官捐贈移植登錄中心捐助計畫契約書（下稱捐助計畫契約書），其履約內容要項為第 12 點之成果報告，性質上為民法上勞務契約；第 19 點約定遇有爭議時，以臺北地方法院為第一審管轄法院，便可得知契約屬性為私法契約。契約書計畫主持人職務是基於締結私法契約前之計畫書所衍生；器官勸募主責醫師為臺大醫院內部基於私法契約關係衍生之器官勸募業務交由聲請人規劃、負責所兼任，其依據為器官勸募網路－勸募醫院計畫，非行政職。臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書設立旨在監督、審查及規劃發展器官摘取、移植事宜，純屬臺大醫院內部為特定目的所設之任務型委員會，其依據為器官移植管理委員會設置要點，聲請人所任委員及執行秘書一職，亦非行政職。聲請人既非臺大醫院組織規程上所載「部」、「中心」及「室」，純為履行私法契約所設置，僅是基於處理器官摘取、移植之特定目的所兼任，自不適用公務員服務法，原議決未加審酌，亦未敘明理由。
原議決漏未審酌捐助計畫契約書內容及臺大醫院 102年 4 月 12 日所附聲請人兼任職務之依據，而為實體懲戒處罰，有違公務員懲戒法第 26 條第 1 款規定（應為不受理而未為不受理之議決）。聲請人所兼任創傷醫學部行政職尚無何違失，應不受懲戒，始為適法。
（三）原議決認定聲請人應開立檢驗單始得進行器官捐贈者血液檢驗，有適用醫師法第 28 條、第 11 條及醫事檢驗師法第 12 條第 2 項規定之明顯錯誤：
1.原議決書 122 頁（一）指出前揭契約書貳、提供服務能力說明，臺大醫院移植與器捐人員欄記載，主治醫師
1 名，職務內容：處理器官捐贈相關醫療事務之管理及同計畫書捌、人力配置欄記載，計畫主持人柯文哲，擔任具體工作性質 （2）捐贈業務醫療相關問題，據以開立檢驗單為聲請人應負之職責，原議決書所指捐贈業務醫療相關問題，乃指該計畫叁、成效預估、問題、現況檢討；肆、計畫目標、目的及伍、計畫實施方法等所涉及捐贈業務醫療相關問題，並無器官捐贈開立檢驗單之事，原議決顯有重大誤認。
2.原議決所引衛生署 101 年 10 月 11 日函釋醫師法第
28 條所謂醫療業務行為，乃指一般疾病之檢查、診斷、治療，然此與器官移植手術前之血液檢驗，無病人、製作病歷、及醫師親自診療病人過程，尚有不同。衛生署既未確認此醫療業務包含器官移植手術前之血液檢驗，即無違反醫師法第 28 條問題。又原議決書第 131頁引衛生署 84 年 10 月 11 日函認定捐血可得視同在醫療機構醫師指示下行為。然 94 年 1 月 19 日公布血液製劑條例及該條例第 14 條第 2 項授權之「捐血者健康標準」之附表已訂法定必檢項目，換言之，該必檢項目無需醫師開立醫囑，亦無需醫師判讀，血液製劑條例既未規定醫師須親自開立檢驗單，與捐血相同之器官捐贈者血液檢查，自亦無開立檢驗單之必要，原議決書引用新法前之舊函釋，顯屬牽強。
3.醫事檢驗師法第 12 條第 2 項之適用，指醫師執行診療病人業務後，有檢驗需求時，應由醫師開立檢驗單。
器官移植前之血液檢驗是臺大醫院由器官移植費或 OPO經費送驗並支付，參照上開條文但書之自費規定，無需醫師開具檢驗單。原議決書認醫療機構與醫事檢驗所不同，卻無敘明臺大醫院無法適用上開各項但書之理由，當有公務員懲戒法第 33 條第 1 項第 6 款所稱重要證據漏未斟酌情節。
4.衛生署所訂「器官捐贈移植作業手冊」之「屍體器官捐贈者登錄表格」，已列實驗室器官檢查之項目，此為血液檢體「固定檢驗項目」，無需醫師開立醫囑及判讀。
更何況衛生署均無在器官移植作業前，捐贈者之檢體檢驗，需由醫師開立檢驗單及判讀檢驗結果之規定。臺大醫院訂立之「器官移植檢體受理標準作業程序」第 2點規定，由醫事檢驗師負責執行檢驗，亦無應由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之病毒檢驗結果之規定。捐贈器官之血液檢查，既有規定「固定檢驗項目」，非由醫師按不同捐贈者，開立不同之檢驗單。捐贈者之血液如驗出有 HIV 陽性反應，其器官將無法使用而直接放棄，自無需親自開立檢驗單始能檢驗。當時 OPO制度下，OPO 負責醫師有 1. 距離障礙 2. 隱私障礙，所以流程設計上本來就沒有要求 OPO 負責醫師親自開檢驗單。所有捐贈者有相同且固定的血清檢驗項目，協調師只是在醫師授權下開立檢驗項目。至於開立檢驗醫囑若要定義為醫師親自打電腦開單，則各大醫院門診助理所為何事？助理依固定的檢驗項目開立檢驗單，亦未開錯檢驗項目，因此以醫師未親自開立檢驗單為懲處理由是不符醫界實務。
（四）當時的 OPO 制度下，OPO 負責醫師無法親自查看檢驗結果之理由如下，因此在流程設計上，沒有規定 OPO 負責醫師必須在移植前查看電腦資料，都是以電話聯絡。
1.合作醫院遍布臺灣各處，若檢驗執行地點非在臺大醫院，實務上也無法親自查看檢驗結果。
2.臺大 OPO 年度計畫書，只有計畫主持人一名，若由此人在每次移植前查看所有捐贈者資料並做判讀以決定是否進行器官移植？則一年 365 天，1 天 24 小時，只有 1 人之編制，顯然不合理。臺大 OPO 白皮書所載「於捐贈日後 10 個工作天內完成捐贈者登錄表格，並呈內勤後確認內容簽名後呈柯醫師簽名後，影印給移植小組存檔。」10 個工作天內簽名，表示 OPO 負責醫師主要是品管工作，並非是第一線直接臨床操作。
3.臺大醫院是在事發之後，才緊急修改流程（2011 年
08 月 29 日新訂），要求「OPO 輪值醫師簽字確認完畢，始可分配器官。」衛生署事發後緊急傳真要求以後捐贈者醫院必須提供捐贈者之資料給受贈者醫院。表示之前制度上有缺陷，OPO 醫師和移植醫師往往都無法直接接觸到捐贈者之資料，所以也無從檢視資料。
（五）事實之真相：
1.葉玉芝協調師已擔任本職超過兩年（0000-00-00 到職），處理過 100 名捐贈者，沒有理由在 0000-00-00那晚突然聽不懂檢驗室對捐贈者的血清檢驗之電話報告。臺大醫院通過國際醫院認證（JCI） ，JCI 要求口頭通報檢驗結果，都要「記錄、覆誦、確認」（writedown,readback,confirm）。 依照臺大醫院給衛生署之報告「臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告」（
100 年 8 月 30 日）附件二所載：醫檢師和協調師彼此覆誦給對方聽，雙方在當時都沒有疑義，若真是如此，既不是「說錯」也不是「聽錯」，而是「做錯」才有可能！醫檢師在監察院的作證及臺大醫院的正式報告，均說晚間 11 時 3 分就發出報告是「reactive」，但協調師 11 時 10 分打電話詢問，追問 56.7 是「positive」？還是「negative」？為何醫檢師卻答不出來？
2.Anti-HIV 之檢查平常是病毒檢驗室執行，偶而由緊急檢查室執行，HIV 捐贈者是緊急檢查室執行的第五例anti-HIV 檢查。前 4 筆 anti-HIV 檢驗結果都是negative，出事的這次是第一次檢驗結果是 positive，是否因不熟練無法確認檢驗結果而造成混亂。
3.緊急檢查室對於 anti-HIV 檢驗結果每次的呈現方式都不同，包括：數字（negative），negative，nonreactive （數字），數字？顯然未建立固定的 SOP，造成每次檢驗結果之報告方式不同。出事前緊急檢查室的四筆 Anti-HIV 檢驗報告。如證 2 至證 5 詳見事實欄再審議聲請人柯文哲聲請再審議意旨再審議之理由（以下簡稱聲請再審議之理由）六、（三），造成混淆，而病毒檢驗室關於 anti-HIV 結果之報告，都是直接給予（positive，negative）如證 6、證 7 詳見聲請再審議之理由六、（三）。
4.臺大醫院檢驗醫學部竄改檢驗報告之證據：目前關於愛滋器捐者 anti-HIV 檢驗報告，前後可發現五個版本，第一版（含證 8）、第二版（含證 9）、第三版（含證 10 ）、第四版（含證 10、11、12） 、第五版（含證 13 至 15） 及各版之敘述，詳見聲請再審議之理由之（四），顯見這一筆報告是有問題的。
5.0000-00-00 檢醫部發現捐贈者為 anti-HIV positive，沒發簡訊，這也是本案發生的重要原因。平時檢驗室發現 anti-HIV positive 例行會發簡訊如證 16 ，詳見聲請再審議之理由六、（五），只有本案例沒發簡訊。至於毛小薇在監察院所稱：「院內 SOP 有要求發簡訊，但 OPO 是直接打電話通知，我們與柯醫師經過協商後，達成以電話及查詢檢驗報告方式來申報的作業程序，所以器捐 donor 之檢驗結果，不在院內簡訊流程之中。」第一線實際工作之協調師皆否認毛小薇之說法，如證 17 臺大醫院外科部徐嘉蔓、葉玉芝協調師出具之說明書。這段偽證只是為了掩飾本案關鍵失誤之原因：沒發簡訊通知 anti-HIV positive。
6.2011 年 4 月以後將捐贈者血清檢查移回院內執行，至事發前共有 10 次捐贈者 anti-HIV test 如證 18號，6 次由病毒室執行，4 次由緊急檢查室執行，為什麼不一致？管理之混亂造成本案發生之原因。
7.為何衛生署、監察院都只針對聲請人柯文哲一人？因「臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告」（100 年
8 月 30 日）（如證 19 號）就已經將責任推給聲請人，附件五之現行流程圖在當時根本沒有這個流程圖。根本原因（二）之敘述是編造的；所有相關人證（2011年 8 月，當時任職的協調師，共有外勤 2 名、內勤
1 名）皆可作證這個流程是不存在的（證 20 號），之前離職的協調師也可作證（證 21 號）。事發當時也沒有任何文件可證實這個流程之存在。當時 OPO 小組並未建立網路通訊設備，沒有申請 VPN，也沒有配備iPhone，iPAD，notebook，所以不會和檢醫部有共識要再上網查詢檢驗結果。證人毛小薇在貴會面對委員詢問是否有共識於移植之前醫師須先去看檢驗報告，已不敢回答「有共識」。（證 22 號，毛小薇在貴會之調查筆錄 page 5） 因此毛小薇在監察院相關之筆錄是偽證。
8.醫策會受衛生署委託進行調查，其結案報告依據臺大醫院給衛生署之檢討報告作出 OPO 有誤失之結論。臺大醫院上開檢討報告附件五之流程圖是事發後，於 100年 8 月 29 日緊急修訂：必須 OPO 輪值醫師簽字確認完畢，始可分配器官。臺大醫院送出不實的檢討報告（內含原本不存在的流程圖，並在根本原因分析謊稱：
OPO 小組成員需於電腦資訊系統上再次確認檢驗結果，並據以決定是否通知相關單位進行移植手術。），將責任推給 OPO 小組，造成醫策會之根本原因分析錯誤，認為已有流程，是 OPO 小組未執行才出錯。
9.有證據反駁「OPO 小組成員應進入電腦資訊系統確核檢驗結果」這個說法，因為臺大檢醫部在電話通報檢驗結果後，往往沒有立刻將資料登錄於電腦系統上，甚至在器官摘取之後，才將檢驗結果登錄於電腦系統（證 23號，至少有 3 次 anti-HIV test 是在器官摘取之後，檢醫部才將檢驗結果上網的。）可見登錄之目的主要在記帳之用，而非移植前 double check 之用。
綜上，貴會未能細量聲請人所提相同事證與論據，原議決當非妥適，聲請予以撤銷，另為聲請人不受懲戒處分之議決云云。
三、惟查：
（一）原議決就聲請人身分應適用公務員懲戒法懲戒部分，業於理由壹、認定聲請人係「國立臺灣大學醫學院外科專任副教授兼臺大醫院外科部主治醫師、創傷醫學部主任，於
100 年 7 月 31 日前亦兼任該醫院外科加護病房主任（
100 年 8 月 1 日起改由外科主治醫師周迺寬兼任）。緣行政院衛生署（已於 102 年 7 月 23 日升格為衛生福利部，下稱衛生署）於 91 年捐助成立財團法人器官捐贈移植登錄中心（下稱登錄中心），作為執行器官捐贈與移植業務之專責機構。該登錄中心於辦理『100 年度器官勸募網絡計畫』時，臺大醫院提附『申請辦理「100 年度器官勸募網絡計畫」計畫書』向該登錄中心申請辦理執行『100 年度器官勸募網絡計畫』。該登錄中心並於 100年 4 月 8 日與臺大醫院院長陳明豐、計畫主持人被付懲戒人，雙方簽訂財團法人器官捐贈移植登錄中心捐助計畫契約書（下稱捐助計畫契約書），捐助臺大醫院負責執行。臺大醫院為 100 年間與登錄中心簽約之 10 家勸募醫院之一。依臺大醫院所提附之上開計畫書所載：臺大醫院移植與捐贈人員，設主治醫師 1 名，由外科加護病房主任兼任，處理器官捐贈相關醫療事務之管理；計畫主持人為被付懲戒人，在該計畫擔任之具體工作性質為： 1、臺大醫院『器官捐贈組織』（Organ ProcurementOrganization，下稱 OPO）小組執行長， 2、負責規劃及組織臺大醫院 OPO，人員訓練，負責與合作醫院協商，合作醫院教育訓練事宜，捐贈業務醫療相關問題等。臺大醫院並以登錄中心經費設置『臺大醫院器官捐贈小組』（下稱器官捐贈小組），負責專職捐贈業務。另臺大醫院亦設置器官移植管理委員會，負責制定器官摘取及移植之相關規範，以及進行相關事務之監督、審查和發展規劃。並將上開『器官捐贈小組』納入該委員會之下。依臺大醫院器官捐贈小組製作之臺大醫院 OPO 白皮書，該醫院器官移植（按：原議決書漏列「移植」二字，見澄字第 3324 號、鑑字第 12568 號卷，下稱原審議卷一，頁 21 背面）管理委員會下設器官移植小組、器官捐贈勸募小組（下稱勸募小組）、社工師。勸募小組下設負責醫師 1 名，負責醫師之下設內勤人員 1 名、器官捐贈協調師（協調師非法律所訂之專業技術人員，名詞為臺大醫院自創，下稱協調師）3 名。被付懲戒人為臺大醫院上開計畫書所載之主治醫師（上開捐助計畫執行期間自 100 年 1 月 1日起至 100 年 12 月 31 日止，被付懲戒人在該計畫申請與執行期間兼任外科加護病房主任，於 100 年 8 月
1 日起未兼任時，仍負責處理器官捐贈相關醫療事務之管理），且自 88 年 11 月 1 日起，即兼任臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書，並兼任上開勸募小組之負責醫師。」（原議決書第 105 及 106 頁），並就原審議程序中聲請人就此部分申辯意旨論駁於同議決書理由
貳、甲程序部分一、「本會及行政院人事行政局函釋（按：指本會 75 年 3 月 24 日台會議字第 0474 號函釋及行政院人事行政局 85 年 6 月 18 日八十五局考字第2184 號函釋）僅釋示教師所兼任之行政工作，係經教育行政機關派任者，為公懲法適用之對象，並未釋示其非經教育主管行政機關派任者，不得為公懲法適用之對象。衡諸 81 年 11 月 13 日司法院釋字第 308 號解釋意旨略謂：『公立學校聘任之教師不屬於公務員服務法第 24 條所稱之公務員。惟兼任行政職務之教師，就其兼任之行政職務，則有公務員服務法之適用』。經核該解釋並無兼任之職務必經教育主管行政機關派任之限制。且本會 90 年
5 月 16 日以（90）臺會議字第 01501 號函釋明示：『國立大學聘任教授，不屬於公務員服務法第 24 條所稱之公務員。惟如兼任學校之行政職務，就其兼任之行政職務，則有公務員服務法之適用（參照司法院釋字第 308 號解釋）。有關公務員懲戒程序，請參考公務員懲戒法相關規定。』被付懲戒人於上開醫療事故發生時，為國立臺灣大學醫學院外科專任副教授，兼該醫學院附設醫院（即臺大醫院）外科部主治醫師、創傷醫學部主任，並兼任臺大醫院與登錄中心簽訂上開捐助計畫契約書時所提附之計畫書所載之主治醫師（上開捐助計畫執行期間自 100 年 1月 1 日起至 100 年 12 月 31 日止，被付懲戒人在該計畫申請與執行期間有兼任外科加護病房主任，於 100年 8 月 1 日起未兼任時，仍負責處理器官捐贈相關醫療事務之管理）、計畫主持人，臺大醫院 OPO 小組計畫主持人，臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書，上開勸募小組負責醫師等行政職務，為被付懲戒人所不否認，並有臺大醫院上開捐贈計畫契約書及所附之計畫書、臺大醫院 OPO 白皮書等影本及臺大醫院 102 年 4 月
12 日校附醫人字第 1020001673 號、102 年 7 月 22日校附醫人字第 1020004518 號等函在卷可稽。是被付懲戒人固為國立大學聘任副教授，惟其兼任學校之行政職務，就其兼任之行政職務，有公務員服務法之適用，得依公務員懲戒程序追究其違失責任，足堪認定。被付懲戒人所辯其兼任上開『器官勸募主責醫師』及『臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書』等臺大醫院院內行政職務，非教育主管行政機關派任之本職職掌事項，不能適用公懲法懲戒云云，殊無可採。」（原議決書第 111 至 113頁）特別指明聲請人「固為國立大學聘任副教授，惟其兼任之行政職務，有公務員服務法之適用，得依公務員懲戒程序追究其違失責任」，並非因其教職適用公務員服務法予以懲戒之論述綦詳，聲請意旨指原議決未對行政職處罰，卻對教職處罰，顯有誤解。至原議決主文「柯文哲降貳級改敘」依公務員懲戒法第 28 條第 3 項規定，應如何執行，乃屬另一問題。原議決並無不符司法院釋字第 308號解釋之違法。
（二）承上原議決就聲請人於系爭醫療事故發生時，為「國立臺灣大學醫學院外科專任副教授，兼該醫學院附設醫院（即臺大醫院）外科部主治醫師、創傷醫學部主任，並兼任臺大醫院與登錄中心簽訂上開捐助計畫契約時所提附之計畫書所載之主治醫師（上開捐贈計畫執行期間自 100 年 1月 1 日起至 100 年 12 月 31 日止，被付懲戒人在該計畫申請與執行期間有兼任外科加護病房主任，於 100年 8 月 1 日起未兼任時，仍負責處理器官捐贈相關醫療事務之管理）、計畫主持人、臺大醫院 OPO 小組計畫主持人，臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書，上開勸募小組負責醫師等行政職務，為被付懲戒人所不否認，並有臺大醫院上開捐贈計畫契約書及所附之計畫書、臺大醫院 OPO 白皮書等影本及臺大醫院 102 年 4 月
12 日校附醫人字第 1020001673 號、102 年 7 月 22日校附醫人字第 1020004518 號等函附卷可稽。」並於上述（一）敘明捐助計畫書所載：「臺大醫院移植與捐贈人員，設主治醫師 1 名，由外科加護病房主任兼任，處理器官捐贈相關醫療之管理；計畫主持人為被付懲戒人」，在該計畫「擔任之具體工作性質為 1. 臺大醫院器官捐贈組織（OPO） 小組執行長，2.負責規劃及組織臺大醫院OPO， 人員訓練，負責與合作醫院協商，合作醫院教育訓練事宜，捐贈業務醫療相關問題等。」臺大醫院並以登錄中心經費設置器官捐贈小組，負責專職捐贈業務。另臺大醫院亦設置「器官移植管理委員會，負責制定器官摘取及移植之相關規範，以及進行相關事務之監督、審查和發展規劃。」並將「器官捐贈小組」納入該委員會之下。依器官捐贈小組製作之臺大醫院 OPO 白皮書，該醫院器官移植管理委員會下設器官移植小組、勸募小組、社工師。勸募小組下設負責醫師 1 名、器官捐贈協調師 3 名，「被付懲戒人為臺大醫院上開計畫所載主治醫師，且自 88年 11 月 1 日起，即兼任臺大醫院器官移植委員會委員兼執行秘書，並兼任上開勸募小組之負責醫師」等聲請人所兼職務具管理或監督性質，屬行政職。聲請人兼任臺大醫院外科主治醫師職務，其工作責任除完成住院病人之醫療工作外，尚負有完成各級住院醫師及研修醫師之教學指導工作，完成一定數目之研究計畫申請、協助院方及部內完成例行之評鑑工作、執行院方及部內之交辦事項等責任，其職務在組織架構中的位置上一位階職務名稱為科主任，下一位階職務名稱為住院醫師，有臺大醫院職員工作說明書附卷可稽，聲請人舉證 1. 臺大醫院外科部醫師介紹網頁為臺大醫院外科部各主治醫師及次專科主任各醫師及專長之介紹，並不能證明聲請人未兼行政職，尚不能據為聲請人有利之認定。是聲請人主張所兼主治醫師僅一醫事人員職稱，無公務員服務法之適用，應屬誤解。至於行政職務之內容若因契約關係所生，無論係基於公法契約或私法契約所生均屬之，如政府部門之採購，於決標後，多以私法契約締結，而公務員於締約、履約時，苟有違法或失職情事，自仍應受公務員服務法之規範，而有公務員懲戒法之適用，故因前揭捐助契約所應履行之任務，自屬聲請人之職務行為。聲請人主張其所兼創傷醫學部行政職無何缺失，外科部主治醫師非行政職，捐助計畫契約書計畫主持人、臺大 OPO 小組計畫主持人、器官勸募主責醫師乃源於私法契約而來，器官移植管理委員會委員兼執行秘書為醫院內部任務型委員會，均非行政職，認原議決未斟酌捐助計畫契約書第 12 點、第 19 點之私法契約屬性及臺大醫院 102 年 4 月 12 日所附其兼任職務之依據應無公務員服務法之適用，而為實體懲戒處罰，有違公務員懲戒法第 26 條第 1 款（應為不受理而未為不受理）規定云云，自非可採。原議決無聲請人所指適用公務員服務法第 24 條規定顯有錯誤，或有足以影響原議決之重要證據漏未斟酌之情形。
（三）原議決就聲請人未親自開立器官捐贈者血液檢體檢驗單之違失部分，業已於理由貳、乙、以下論述「二、查醫師法第 28 條規定，未取得合法醫師資格，不得擅自執行醫療業務，又所稱『醫療業務』之行為，係指凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健為目的，所為之診察、診斷及治療；或基於診察、診斷結果，以治療為目的，所為處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部的總稱。次查疾病之檢查、診斷與治療，係屬醫療業務整體連貫作業。又醫療工作之診斷、處方、手術、施行麻醉之醫療行為，係屬醫療業務之核心，應由醫師親自執行，其餘行為得由相關醫事人員依其各該專門職業法律所規定之業務，依醫囑行之。是以，檢驗結果之綜合判定，應具備醫師資格者始得為之。另查，「醫師如於親自執行醫療業務後」以口述方式，由非具醫師資格人員擔任輔助紀錄人詳實代筆記載病歷，且於病歷加註『（輔助）紀錄人○○○』後，由醫師確認並依醫師法第 12 條規定辦理，尚無不可。另醫師之醫囑，醫療實務上亦包含於病歷之範圍內，常見如處方箋、檢驗單、檢查單等，如係由醫師口述或指示，由其他人員鍵入電腦後，再行列印於紙張，並由醫師確認後簽名或蓋章，參照上開說明，亦無不可。有衛生署
101 年 10 月 11 日衛署醫字第 0000000000 函復本會在卷可稽。三、經查：（一）依臺大醫院與登錄中心簽定捐助計畫契約書時所提附之計畫書中貳、服務提供能力說明，臺大醫院移植與捐贈人員欄記載，主治醫師 1 名，職務內容：外科加護病房主任兼任，處理器官捐贈相關醫療事務之管理。器官捐贈護理師 3 名，職責內容：發掘潛在捐贈者，捐贈者於捐贈前、後所發生的醫療及法律流程問題之溝通與協調，捐贈中器官登錄系統並依名單轉介相關醫療單位、交通工具之安排，捐贈後資料彙整、登錄及檔案管理、教育宣導。捐贈小組行政秘書 1 名，職責內容：處理器官捐贈有關行政流程。同上之計畫書中捌、人力配置欄記載，計畫主持人：柯文哲，擔任之具體工作性質：（1）NTUH OPO 小組執行長。 （2）規劃及組織NTUH OPO，人員訓練，負責與合作醫院協商，合作醫院教育訓練事宜，捐贈業務醫療相關問題。捐贈小組：葉玉芝、待聘兩人。擔任之具體工作性質： （1）器官捐贈協調護理師。 （2）a.合作醫院之聯繫；b.醫療人員在職教育及民眾宣導；c.捐贈者之照護；d.捐贈事務之協調，資料紀錄；e.捐贈家屬心理支持、關懷。有上開計畫書影本在卷可證。經核依該計畫書之規定，器官捐贈業務醫療相關問題，均為負責醫師應負之職責；且無得由負責醫師概括授權勸募小組之內勤人員及協調師，以醫師名義開立檢驗單，及檢驗結果未經醫師綜合判讀或複核，即可將檢驗結果上傳登錄中心之登錄系統之規定。被付懲戒人為臺大醫院器官勸募小組之唯一負責醫師，對於上開血液檢體之檢驗，既未親自開具檢驗單，而概括授權上開內勤人員開具檢驗單送驗；又未對於檢驗報告綜合判讀檢驗結果，復未對於協調師以電話方式詢得而自行書寫於檢驗報告單之檢驗報告，以臺大醫院資訊系統之正式檢驗報告再予以複核，任由協調師依其自行書寫之檢驗結果，輸入登錄中心登錄系統，顯有違上開計畫書之規定。（二）按上開器官捐贈者之血液檢體送至臺大醫院檢驗之目的，乃為診斷捐贈者是否患有上開不得器官移植之禁忌症之疾病，此與一般診斷病患並無差異，依上開衛生署函釋意旨，當屬醫療業務之核心，應由醫師親自執行。疾病之檢查、診斷與治療，係屬醫療業務整體連貫作業，為檢驗其血液以診斷是否罹患上開疾病而開具檢驗單，為醫囑之一種，亦應由醫師為之，如係由醫師口述或指示，由其他人員鍵入電腦後，列印於紙張，須再經醫師確認後簽名或蓋章。參之醫檢法第 12 條第 2 項規定，醫檢師執行業務，應依醫師開具之檢驗單為之。及臺大醫院 101 年 11 月 28 日校附醫秘字第 1010904588 號函釋，臺大醫院檢驗醫學部因採自動化檢驗及報告發送，故必由醫師開檢驗單才可啟動檢體檢驗及報告發送作業，並無例外情形等，暨臺大醫院於
100 年 1 月 12 日 OPO 會議決議，外院器官捐贈者之血液檢驗，『擬使用本院資訊系統，以「特殊診療行為模式」建立器官捐贈者帳號資料，由柯文哲醫師（器官捐贈小組）開立檢驗醫令，完成計價後列印檢驗單進行檢驗。』及外院捐贈者檢驗費用之計價與帳務處理 SOP 亦與上開會議決議相同之規定，有上開會議決議及檢驗費用之計價與帳務處理 SOP 等影本在卷可證等觀之，開具檢驗單必須醫師為之，不能於尚未有檢驗案件前，即概括授權無醫師資格之人開具檢驗單。被付懲戒人既為勸募小組之唯一負責醫師，即負有開具檢驗單之責。被付懲戒人辯稱，醫檢師法第 12 條第 2 項必須由醫師開具檢驗單才能檢驗，係指醫師有診療病人後，有檢驗必要之情形而言。且此項檢驗係由臺大醫院『器官移植經費』或『OPO 經費』付費，依該條項但書規定，亦不適用云云。惟查上開由醫師開具檢驗單，醫檢師法並未有如被付懲戒人所辯之限制規定。且無醫師開具檢驗單可以檢驗，依該條項但書規定，係指經中央衛生主管機關指定或自費至醫事檢驗所檢驗之項目而言。臺大醫院係屬醫療機構，並非醫事檢驗所。此由醫檢師法第 9 條將醫檢師執業處所醫療機構與醫事檢驗所併列自明。且器官捐贈者血液檢體之 Anti-HIV（抗愛滋病毒抗體）等檢驗，非屬經中央衛生主管機關指定檢驗之項目，有衛生署 101 年 11 月 26 日衛署醫字第1010268021 號函在卷可按，是被付懲戒人所辯為不可採。又被付懲戒人既有開具檢驗單之責任，其未依規定開具，而授權無醫師資格之勸募小組人員開具，即有失職責。縱如被付懲戒人開具時，與被授權人同樣是上開『屍體器官捐贈者登錄表格』實驗室檢查欄內之項目，及被付懲戒人開醫囑令亦有檢驗計價之目的，暨本案之發生與最初之開具檢驗單，無直接之關聯等情，被付懲戒人亦不能解免違失咎責，是被付懲戒人執此辯其無責，難以採信。」（見原議決書 121~125 頁）敘事論理，適用法規洵屬正確，聲請人猶執前揭契約書並無器官捐贈開立檢驗單之事，衛生署未確認醫師法第 28 條醫療業務包含器官移植前之血液檢驗，衛生署所訂「器官捐贈移植作業手冊」、臺大醫院訂立之「器官移植檢體受理標準作業程序」第 2 點規定，均無應由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之病毒檢驗結果之規定，捐贈器官之血液檢查既有規定「固定檢驗項目」，捐贈者血液如驗出有 HIV 陽性反應，其器官將直接放棄，自無需親自開立檢驗單始能檢驗等原議決已詳為指駁其不可採之申辯，主張原議決此部分適用法規顯有錯誤，並非可採，原議決此部分並無適用醫師法第
28 條、第 11 條及醫事檢驗師法第 12 條規定有錯誤之情形。
又原議決已就臺大醫院不適用醫事檢驗師法第 12 條第 2項但書規定敘明其理由於議決書第 124 頁「無醫師開具檢驗單可以檢驗，依該條項（指醫檢師法第 12 條第 2項）但書規定，係指經中央衛生主管機關指定或自費至醫事檢驗所檢驗之項目而言。臺大醫院係屬醫療機構，並非醫事檢驗所。此由醫檢師法第 9 條將醫檢師執業處所醫療機構與醫事檢驗所併列自明，且器官捐贈者血液檢體之Anti-HIV（抗愛滋病毒抗體）等檢驗，非屬經中央衛生主管機關指定檢驗之項目」甚明，聲請人指原議決未敘明臺大醫院無法適用醫檢師法第 12 條第 2 項但書之理由，而有公務員懲戒法第 33 條第 1 項第 6 款所稱重要證據漏未斟酌情節云云，與事實不符，自無理由。
（四）原議決就檢驗結果之綜合判定，應具醫師資格者始得為之，指出有衛生署 101 年 10 月 11 日衛署醫字第101002866 號函可稽，又「依器官移植作業準則壹、『醫院通報器官移植之捐贈者、等候者、受贈者、及配對結果作業須知』規定，捐贈流程中辦理捐贈者評估，係屬勸募醫院之作業。又登錄中心並非醫療機構，其建置之登錄系統，係作為器官分配平台，產出配對排序名單，並非病歷資料庫系統，不涉臨床之判斷。至於捐贈者評估，因屬臨床專業判斷，係屬醫院端，由器官勸募醫院及其勸募主責醫師，依捐贈者之各項檢查、檢驗之病歷資料，以及登錄中心所定『死後器官捐贈者標準』（含捐贈者絕對禁忌症、相對禁忌症、各器官臟別捐贈者標準）進行評估，經評估符合捐贈標準者，始將捐贈者資料輸入登錄系統。於
94 年 4 月 1 日開始施行之『器官勸募醫院通報作業流程圖』，亦規範輸入登錄系統通報前之流程為捐贈者評估。登錄系統中人類免疫缺乏病毒檢驗結果係以『＋』、『－』符號表示，『人類免疫缺乏病毒陽性』為捐贈者之絕對禁忌症，無須輸入登錄系統等各情，亦分別有衛生署
100 年 11 月 10 日衛署醫字第 1000077673 號函影本，同署 102 年 4 月 10 日衛署醫字第 1020006554 號函及所附之器官勸募醫院通報作業流程圖等影本，登錄中心
102 年 1 月 23 日器捐登字第 10200150 號函及檢附之器官移植作業準則影本等在卷可考。再臺大醫院上開Anti-HIV 的檢驗係由自動化之儀器檢驗，由儀器檢驗出檢驗單所列項目之結果，將結果直接傳輸臺大醫院電腦檢驗查詢系統，且儀器設計就無參考值之記載，醫檢師對檢驗結果不能作綜合判斷等情，亦據臺大醫院醫學檢驗部副主任毛小薇於本會調查時結證明確，足證上開捐贈者之評估，係屬勸募小組負責醫師（即勸募主責醫師）被付懲戒人之責任，捐贈之器官經各項檢驗後，必先由被付懲戒人包含檢驗結果陽性『＋』及陰性『－』之判斷等評估符合捐贈標準者，始能上傳登錄中心之登錄系統甚明。被付懲戒人辯稱檢驗結果由醫檢師判讀，伊不負判讀之責云云，已無可採。況如被付懲戒人於 100 年 9 月 14 日臺北市衛生局調查時稱：『平日判讀由協調師負責，有問題才問我。在移植後 7 天內，由本人看過報告後再簽名結案』，並未稱檢驗結果，應由醫檢師判讀，益證被付懲戒人所辯，應由醫檢師負責判讀之詞，難以採信。且如被付懲戒人所辯，僅由協調師看檢驗報告內記載為『－』或『＋』，就可決定是否上傳登錄中心登錄系統云云。然如被付懲戒人於器官移植前，可免對捐贈者之包含血液檢體檢驗結果判讀等評估，於移植後 7 天內為簽名結案，始看檢驗報告，然如發現上傳登錄中心登錄系統之檢驗報告有誤有如本案，因已移植完成即無法補救，此與勸募小組設置負責醫師之目的顯然有違。更證被付懲戒人所辯為不可採。又被付懲戒人既為勸募小組之負責醫師（即主責醫師），對於不能作為器官移植之禁忌症認定條件之醫學專業知識，自不能諉為不知，且參之其於監察院約詢時已陳稱：『這次 HIV 的報告，若是大家看到，都知道它是陽性，這個部分是最不應該錯的，竟然錯了，因醫檢師發出的報告沒有錯…』等語觀之，被付懲戒人所辯稱，檢驗單之數值，究竟是陽性或陰性，醫師不一定能判斷，是伊對檢驗結果不負判讀之責云云，顯為飾卸之詞，殊無可採。又被付懲戒人對捐贈者既有包含檢驗報告判讀等評估其合乎捐贈者標準，始能上傳登錄中心之登錄系統之責任，縱如證人毛小薇於本會調查時證稱，Anti-HIV 之檢驗屬特殊診療，有時效性，自收到檢體後依規定於 2 小時內要檢驗完成通知勸募小組並輸入資訊系統供查詢，此與一般檢驗，危急與異常狀態，均須發簡訊給醫師等，危急狀態是
30 分內發簡訊，異常狀態是 24 小時發簡訊，因上開檢驗非屬危急狀態，而屬異常狀態，因上開規定已應於 2小時內檢驗通知勸募小組，又無發簡訊之規定，而未發簡訊給醫師等情，被付懲戒人亦不能據此而免責。（四）臺大醫院器官移植檢體受理標準作業手冊規定，發送報告：『1、 完成檢驗時，報告應先以電話通知器官捐贈小組成員雙方確認覆誦報告。 2、並將報告鍵入臺大醫院檢驗報告系統以供查詢。』有上開作業手冊在卷可稽。臺大醫院毛小薇於監察院約詢時亦陳稱，100 年 3 月與被付懲戒人溝通時，伊認為只以電話方式通報報告太危險，要求
OPO 要去查詢電腦檢驗報告，因為醫師端一定要去看檢驗報告等語。於本會調查時亦稱，電話很快可以執行，但仍需上網查詢，照臺大醫院檢驗流程規定，需上網查詢等語。100 年 2 月 24 日臺大醫院器官移植管理委員會 100年度第 1 次會議肆、討論事項一、器官組織捐贈者相關器官檢驗 SOP，說明亦記載：因器官組織捐贈者檢體緊急情況下送至本院檢驗醫學部進行檢驗作業，為確保檢體之安全性與正確性，訂定檢體運送 SOP 及相關檢驗費用與人員工作津貼請領流程等語，有會議紀錄及 SOP 流程表可按，又臺大醫院副院長張上淳於監察院約詢時陳稱：『依登錄中心 OPO 計畫之工作流程 OPO 小組工作手冊，均未明確規範要確認書面檢驗報告，惟依據本院醫療常規，檢驗結果應以本院正式報告為確認依據』等語，再臺大醫院於 99 年 4 月 19 日至 23 日接受國際醫院評鑑，並獲通過，評鑑之項目包括在病患與家屬權利章中明訂『醫療機構對人體器官和組織的摘取和移植進行監督。』其中『改進有效的溝通』之標準項下亦說明衡量要素為『1、通過一個合作的過程來制定規章制度和／或程序，保證口頭和電話溝通的準確性。… 4、醫囑或檢驗結果經由下醫囑或報告檢驗結果的本人確認。』為被付懲戒人所承認，並有國際醫院評鑑標準等影本在卷可稽，臺大醫院既接受國際評鑑，即應依該評鑑規定執行。綜上，足證檢驗結果應以正式報告為確認依據，被付懲戒人所辯，檢驗報告以電話通知即可，將報告鍵入檢驗報告系統，僅供記帳之用，伊及協調師無庸再向檢驗系統查詢正式之檢驗報告，及評鑑於本案發生前已完成多時，與本案之發生兩者無關，且評鑑屬檢驗醫學部應檢討改善之事項，非伊責任云云，顯為卸責之詞，難以採信。（五）案發後依臺大醫院函陳衛生署及臺北市衛生局之 100 年 8 月 30 日臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告中認事件發生根本原因為 （1）關鍵資料在電話溝通中出現錯誤。 （2）並未執行醫療常規中應以正式報告為確認依據之流程，依該院醫療作業常規，檢驗結果應以正式報告為確認依據。勸募小組成員需於電腦資訊系統上再確認檢驗結果，據以決定是否通知相關單位進行移植手術，此步驟其未執行。（3）缺乏複核機制，檢驗資料之確認與上傳登錄中心均由同一人負責，並未有其他人重複確核。及衛生署所具臺大醫院及成大醫院將感染人類免疫缺乏病毒器官用於移植手術事件報告中關於失誤原因分析，認協調師與醫檢師，僅以電話通報檢查結果，且未落實覆誦與確認的作業，覆誦機制並未達到檢核效果。在確認捐贈者的各項條件，以判定勸募的器官是否合適供做移植手術，據以執行後續器官摘除與移植的決策過程中，器官捐贈小組醫師，對於摘取器官應施行之各項檢驗，其醫囑及開單，均未親自參與，亦未親自判讀檢驗結果，逕由協調師鍵入檢驗報告於登錄中心登錄系統，並且據以執行後續移植作業，未善盡醫師與器官捐贈小組醫師的責任。有上開臺大醫院檢討報告、衛生署調查報告等影本在卷可按。雖被付懲戒人辯稱，臺大醫院上開檢討報告中所載之本案發生之根本原因之一，係臺大醫院事後修正 OPO 標準作業流程與規範，非屬原有機制，因其陳報衛生署、衛生局之檢討報告未予釐清，致衛生署上開報告可疑云云。惟查臺大醫院上開檢討報告中發生之根本原因，與案發後之改善措施，係先後分別論究，並無何混淆之處，是被付懲戒人所辯，無可遽信。從而益證被付懲戒人有上開違失，至為灼然。（六）臺大醫院勸募小組負責醫師雖只有被付懲戒人 1 人，如其請假，業務則有代理人負責，有臺大醫院 101 年 11 月 28 日校附醫祕字第 1010904588 號函在卷可憑，又開具檢驗單及檢驗結果之綜合判定既為醫師之責，亦不能因勸募合作醫院相距遠而得解免，是被付懲戒人以勸募小組醫師僅有伊一人及有些勸募合作醫院相距較遠為由，辯稱伊無庸開具檢驗單及判讀云云，殊無可採。（七）臺大醫院 OPO白皮書雖無規定由勸募小組負責醫師開具檢驗單，惟該白皮書於臺大醫院與登錄中心簽訂捐助計畫契約書時並未提出作為執行之計畫，亦未陳報衛生署核備，業經被付懲戒人於本會調查時供明，是被付懲戒人執上開白皮書辯稱，伊無庸開具檢驗單及判讀檢驗結果云云，殊無可採。又人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條第 1 項第 3 款僅規定，施行器官等移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒有關檢驗；及衛生署所訂之『器官捐贈移植作業準則』貳、『屍體器官捐贈者登錄表格』內，五、實驗室檢查欄，僅列檢查之項目，雖均未規定應由何人開具檢驗單及判讀檢驗結果，惟此僅具有醫師資格者始得為之，有如前述，自無庸規定。被付懲戒人以上開『屍體器官捐贈者登錄表格』已列檢查項目與捐血一樣列有檢查項目，而辯稱伊無庸開具檢驗單及判讀檢驗結果，已難採信。……且器官移植捐贈者血液檢體檢驗，檢驗結果合乎捐贈者標準要上傳登錄中心配對，其程序與捐血不同，且法令又無規定，器官捐贈者血液檢體檢驗，無須醫師開具檢驗單，是被付懲戒人執此捐血檢驗之項目，辯稱伊無庸開具檢驗單云云，殊無可採。四、綜上以觀，被付懲戒人身為勸募小組之唯一負責醫師，有確認器官捐贈者之各項條件，以判斷勸募之器官是否合適供作移植手術之職責，亦即其負有評估捐贈者合適器官移植者始能上傳登錄中心之把關重責。被付懲戒人於本會調查時，承認於本案器官移植後，接獲通知誤植愛滋器官，始知有本件之器官移植等情。其對本件器官移植前之上開血液檢體之檢驗，未親自開具檢驗單，而授權無醫師資格之內勤人員開具檢驗單，即有未盡職責之違失。檢驗完成，醫檢師已將檢驗報告鍵入臺大醫院資訊系統，既未親自判讀檢驗結果；又未督導協調師對於檢驗報告除以電話查詢外，尚需以臺大醫院資訊系統之正式檢驗報告為據，且對於協調師依電話查詢而自行書寫於檢驗報告單之檢驗結果，復未盡勸募醫院勸募小組負責醫師，再以醫院資訊系統之正式檢驗報告複核確認，以評估判斷勸募之器官，合適供作移植手術者，始能上傳登錄中心登錄系統之把關職責，而任由協調師依上開方式得知，而誤 HIV 檢驗為陰性，並上傳登錄中心登錄系統，致釀成上開誤植染有愛滋器官之重大醫事故，被付懲戒人實難辭未盡職責之違失。」（見原議決書第 125-132 頁）甚詳。聲請人猶執 1. 合作醫院遍布臺灣各處，若檢驗執行地非在臺大醫院，OPO 醫師無法親自查看檢驗結果；2.臺大醫院計畫主持人僅一人，其編制顯不合理，臺大 OPO 白皮書所載「於捐贈後 10 個工作天內完成捐贈者登錄表格，並呈內勤後確認內容簽名後呈柯醫師簽名後，影印給移植小組存檔。」10 個工作天內簽名，表示 OPO 負責醫師主要是品管工作，而非第一線直接臨床操作；3.臺大醫院事後緊急修改流程（2011 年 8 月
29 日），表示之前制度有缺陷，OPO 醫師和移植醫師往往無法直接接觸捐贈者資料，所以也無從檢視，OPO 負責醫師無法親自查看檢驗結果云云，聲請再審議。惟按NTUH OPO 白皮書（2010 年版）第三章人事法規第四節外勤人員規定壹、工作職責三、登錄建檔及維持器官組織捐贈移植資料項下固載明：「於捐贈後 5 個工作天內，由值班人員協助結案，及整理捐贈過程所產生之費用及相關收據，交內勤處理。捐贈日後 7 個工作天內，完成登錄中心捐贈者所有檢驗報告資料及結案等事項。於捐贈日後 10 個工作天內完成捐贈者登錄表格，並呈內勤後確認內容簽名後呈柯醫師簽名後，影印給移植小組存檔。」惟此係在規範外勤人員登錄建檔及維持器官組織捐贈移植資料之職責及工作流程，尚不能執此而解免 OPO 醫師應就檢驗結果作綜合判斷之責任。就此部分之其餘聲請意旨均為原審議程序中已為主張，並經原議決詳述其不可採之理由業如前述，原議決並無就重要證據漏未斟酌之情形。
（五）原議決係因聲請人「對於器捐醫療業務之啟動，竟事不關
己、置身事外，已有失勸募小組負責醫師之責。嗣臺大醫院勸募小組協調師葉玉芝（下稱葉協調師）將託某計程車從新竹南門醫院運送，於當日（即 23 日）晚上 8 時許送到臺大醫院之器官捐贈者之血液檢體與上開檢驗單，送至臺大醫院檢驗組進行 Anti-HIV （抗愛滋病毒抗體）等項目之檢驗。至晚間 11 時 3 分許，檢驗組已將血液檢驗報告上傳至該醫院之醫療資訊系統 （HIS，下稱資訊系統），被付懲戒人身為勸募小組負責醫師，竟未親自判讀檢驗結果，而任由被付懲戒人依『臺大醫院學術研究支援專款僱用人員管理簡則』於 98 年 7 月招聘（非臺大醫院正式員工，亦未納入臺大醫院管理體系管轄，而係由被付懲戒人管理），且聘任後，雖曾安排先進加護病房見習，並安排 1 名護士指導，但未有一套完整之見習訓練計畫及課程，對之施以職前及在職訓練，亦未要求技術考核，致專業經驗尚有不足之葉協調師，於同日晚間 11 時
10 分許，在新竹南門醫院，去電檢驗組詢問檢驗結果，該協調師雖在自己所備之空白檢驗報告單上，將器官捐贈者之 Anti-HIV 之檢驗值正確記錄為『56.7』，已超出標準值『1』 甚多，卻因專業能力不足，未能發現已有異常，且將 Anti-HIV 陽性之檢驗結果誤為『－』（即陰性）。被付懲戒人因疏未督導協調師應以臺大醫院資訊系統之正式檢驗報告為據，致葉協調師未再上臺大醫院資訊系統查對檢驗報告；被付懲戒人又未盡勸募醫院勸募小組負責醫師，應以資訊系統之正式檢驗報告複核確認，以評估判斷勸募之器官，合適供作移植手術，始能上傳登錄中心登錄系統之職責，致應能發覺卻未發覺該協調師之上開錯誤。逕由葉協調師上傳登錄中心之登錄系統，將檢驗結果登錄為『－』（即陰性）。嗣於 100 年 8 月 25 日臺大醫院及國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）器官移植小組亦未發覺，分別以上開愛滋感染者之器官，完成 1 例肺臟、1 例肝臟、2 例腎臟等 4 名病患；及 1例心臟 1 名病患之器官移植。至同年月 26 日葉協調師整理上開器官捐贈者資料，發現該捐贈者血液檢驗報告Anti-HIV 結果為 reactive， 再次將該捐贈者血液送臺大醫院病毒檢驗組檢驗，Anti-HIV 結果為 Positive（陽性）後，被付懲戒人經通知始知有本件器官移植案及以愛滋感染器官移植之重大醫療疏失。」（原議決書第 107至 109 頁）認聲請人有違失情事。並就聲請人所提申辯及證據一一論述如前所述外，且論明「丁、至被付懲戒人於事實欄所載其餘所辯，經核均難執為解免其責之理由。
」（原議決書第 135 頁）。
聲請意旨指摘稱：
1.醫檢師在監院作證及臺大醫院正式報告均說 11:03 發出報告「Reactive」但協調師 11:10 電詢，追問
56.7 是 positive 還是 negative？ 為何醫檢師答不出？
2.HIV 捐贈者是緊急檢查室執行的第 5 例 Anti-HIV 檢查，前 4 筆都是 negative，出事的這次是 positive，是否因不熟便無法確認造成混亂？
3.Anti-HIV 檢驗結果每次呈現方式都不同，如證 2，數字（Negative）；證 3，Negative；證 4，nonreactive （數字）；證 5，數字。
病毒檢驗室都是直接給予 positive，negative， 如證
6.證 7.緊急檢查室報告數字造成混亂。
4.臺大醫院檢驗醫學部竄改檢驗報告之證據：系爭Anti-HIV 檢驗報告有五個版本證 8（100 年 8 月
30 日臺大醫院給衛生署的檢討報告」電腦畫面無顯示登記時間）；證 9，2011/9/25 電腦下載之資料，Anti-HIV 沒有參考值，只有 56.7； 證 10，2011/11/08 從臺大醫院網站下載之檢驗報告，沒有審核者；證 11， 相同資料 2012/12/05 下載，且有證
12 公證書全文，對調「操作者」和「審核者」，但登入時間沒改到。登入時間為 2011/8/23 00:00，報告時間為 2011/8/23 23:03 檢驗時間居然要 23 小時，醫檢部有未卜先知能力？或事後變造？電腦記錄更改是誰授權？證 13，0000-00-00 臺大醫院醫檢部致本會又所附該院資訊室提供所謂原始資料附件一，顯示登入時間下午 08:38:57。 可是以前筆錄，如證 14， 臺大醫院
100 年 9 月 14 日校附醫秘字第 1000015325 號函監察院監查調查處記載：8 月 23 日 8:45~8:50 OPO 小組葉姓協調員收到…捐贈者血液檢體…。證 15， 臺大醫院 100 年 8 月 30 日校附醫秘字第 1000903912號函行政院衛生署、臺北市政府衛生局，記載 8/23
20:45~20:50 本院收到血液檢體。以上資料皆證實臺大醫院收到檢體時間約在下午 8:45~8:50，資訊室資料顯示登入時間下午 08:38:57， 是不符合的，顯然這筆報告是有問題的。
5.0000-00-00 醫檢部發現捐贈者為 Anti-HIV positive，沒發簡訊，也是本案發生的重要原因。證 16， 就同一捐贈者，同一檢驗項目，協調師 8/26 重送一次檢驗就有發簡訊。證 17， 第一線工作之協調師均否認毛小薇在監察院所稱：「院內 SOP 有要求發簡訊，但 OPO是直接打電話通知，我們與柯醫師經過協商後，達成以電話及查詢檢驗報告方式來申報的作業程序，所以器捐donor 之檢驗結果，不在院內簡訊流程之中。」
6.證 18，2011 年 4 月以後至事發前，共 10 次捐贈者Anti-HIV test，6 次由病毒室執行，4 次由緊急檢查室執行，管理混亂造成本案發生原因。
7.證 19， 臺大醫院送給衛生署之檢討報告「臺大醫院
HIV 陽性器官移植事件檢討報告」已將責任推給聲請人，附件五之現行流程圖是編造的。所有人證 2011 年 8月任職的協調師外勤 2 名、內勤 1 名皆可作證這個流程不存在，如證 20， 離職的協調師也可作證，如證21。證 22 毛小薇於公懲會之調查筆錄 page 5 對委員詢問是否有共識於移植前醫師須先去看檢驗報告，已不敢回答「有共識」，毛小薇在監察院相關之筆錄是偽證。
8.醫策會受衛生署委託進行調查，其結案報告依據臺大醫院給衛生署之檢討報告作出 OPO 有誤失之結論。其報告所稱「臺大醫院原本的作業程序」應是依據 8/30 臺大醫院給衛生署的檢討報告，該報告附件五流程是事後才制定出來的。後來衛生署、監察院之判定聲請人有責任，皆建立在臺大醫院在 8/30 送出的這一份「不實」檢討報告。
9.證 23， 至少有 3 次 Anti-HIV test 是在器官摘取之後，醫檢部才將檢驗結果上網，因此所謂現行流程：
本院 OPO 小組成員需於電腦資訊系統上再次確認檢驗結果，並據以決定是否通知相關單位進行移植手術。這是不實的云云。
認原議決未能細量聲請人所提相關事證，當非妥適等情。
惟查：
聲請人所提證 2 至證 5 分別為 100 年 6 月 27 日、100 年 7 月 5 日、100 年 8 月 17 日、100 年 8月 23 日緊急檢查室就病歷號碼 0000000 號、0000000號、0000000 號、0000000 號檢體檢驗結果之表達方式，證 6、證 7 分別為 100 年 9 月 16 日、100 年 9月 20 日病毒檢驗室就病歷號碼 0000000 號、0000000號檢體檢驗結果之表達方式，證 8 係系爭捐贈者邱○○檢體 100 年 8 月 23 日 23 時 03 分發送檢驗結果Anti-HIV 56.7 報告之電腦畫面，證 9 為 100 年 9月 25 日由電腦下載之系爭捐贈者邱○○檢體其他檢驗項目，證 10 為 101 年 11 月 8 日下載系爭捐贈者邱○○檢驗累積報告，證 11 為 101 年 12 月 5 日下載系爭捐贈者邱○○檢驗累積報告，證 12 為臺灣臺北地方法院所屬民間公證人重慶聯合事務所公證全文以證明 101年 12 月 5 日取得畫面係經公證程序及該日下載的捐贈者檢驗累積報告畫面，證 13 係 102 年 1 月 10 日臺大醫院檢驗醫學部復本會文含其中附件一，證 14 係臺大醫院校醫秘字第 1000015325 號致監察院調查處函（其中關於記載收到系爭捐贈者邱○○血液檢體時間），證 15係臺大醫院 100 年 8 月 30 日秘字第 10000903912號函敘述事件發生經過記載「8/23 20:45~20:50 本院收到新竹南門醫院的捐贈者血液檢體」，證 16 係 100 年
8 月 26 日重為送驗系爭檢體有發送警告的緊急通報mail 一則。證 17 為臺大醫院外科部協調師徐嘉蔓、葉玉芝於 2012.12.26 出具說明書：「關於檢驗異常值之簡訊通知，臺大醫院有其內部之規定。OPO 小組並不會特意去要求醫檢部對 OPO 小組所送的檢驗項目，若有異常值不要發簡訊。因此沒有所謂 OPO 小組和醫檢部之『協商』，遇有異常值不發簡訊之說法。」證 18 為 2011 年 4月以後，至事發前共有 10 次捐贈者 anti-HIV Test 紀錄表；證 19 為 100 年 8 月 30 日臺大醫院函復秘書室檢討報告含附件五；證 20 為臺大醫院外科部協調師涂嘉蔓、葉玉芝、王玉玲於 100.12.19 出具說明書，其內容為：「0000-00-00 臺大醫院愛滋器官捐贈者事件發生時，當時因為臺大醫院 OPO（器官勸募組織）的合作醫院遍佈臺灣各地，且有些合作醫院只有院內網，而沒有可連接外界的網路（internet），所以臺大 OPO 小組也沒有申請 VPN 帳號，也沒有 Iphone,ipad,notebook 等電子上網設備。因為這些實況，所以當時沒有院內之明文規範規定。OPO 小組在接到電話報告檢驗結果之後，須於電腦資訊系統上再次確認檢驗結果，並據以決定是否通知相關單位進行移植手術」，也沒和其他單位有這種『共識』。當時之實務是：OPO 小組於接到電話檢驗結果時，經過『寫下，覆誦、確認』之程序後，將結果登錄於器官捐贈移植登錄系統，再依排序名單，通知受贈者之醫院移植人員，若不接受，再通知排序在後的受贈者醫院移植人員。」證 21 為林巧玥 100.9.4 出具聲明書其內容為：「本人林巧玥於民國 98-99 年間任臺灣大學附設醫院器官捐贈協調師一職。本人願意證實於任職臺大醫院器官捐贈協調師期間，院外器官捐贈者血液檢體送交院外檢驗單位執行（臺北市邱內科診所或新北市土城區聯正檢驗所）。捐贈者血液檢驗報告經受檢單位醫檢師口述後，值班成員會再複誦一遍與醫檢師雙方確認過後，異常值會特別提醒，值班成員隨即將口述報告輸入於『財團法人器官捐贈移植登錄中心』網站系統中。器官捐贈協調師於外院處理器官捐贈相關事宜，並無法確認受檢單位提供之口述檢驗結果正確與否，臺大 OPO 白皮書並無相關作業規定，要求協調師必須確認書面報告後，方能將捐贈者檢體報告輸入於『財團法人器官捐贈移植登錄中心』網站系統中」。證 22為臺大醫院檢驗醫學部副主任毛小薇 101.12.26 上午
9:30 在本會作證之調查節錄、結文、附件（1.100 年 1月 12 日 OPO 會議紀錄；2.2010.12.8 日 NTUH-OPOmeeting 紀錄），證 23 為臺大醫院 100 年 4 月至同年 8 月間 11 個器捐案例，檢醫部登錄時間、報告時間、器官捐贈時間等項情形表。其中證 2 至證 16、證 18至證 20、 證 22、 證 23， 均於原審議程序中已提出（見原審議卷二，頁 208、214、215、92 背面、211、212、213、 卷三，頁 34、35， 卷一，頁 48 至 59、 卷二，頁 87、216、85 至 97， 其中附件五為頁 95、 卷三，頁 103、2 至 14、104），其中證 12 臺灣臺北地方法院所屬民間公證人重慶聯合事務所公證書及前置帶出系爭捐贈者檢驗累積報告之前置畫面，並無實質內容。查聲請人上揭主張所提如上證據於原議決中均已詳加斟酌，並敘明各項證據之取捨，尚無重要證據漏未斟酌可言。聲請意旨指稱有足以影響原議決之重要證據漏未斟酌情形云云，自無可採，此部分主張核與首開公務員懲戒法第 33 條第
1 項第 6 款規定意旨尚有未合。至聲請再審議證 17 臺大醫院外科部協調師徐嘉蔓、葉玉芝出具之聲明書、證
21 林巧玥出具之聲明書，則於原議決審議前並未據提出，聲請人於本件聲請時始行提出，亦與公務員懲戒法第
33 條第 1 項第 6 款所指「該證據於原議決前已提出而未經斟酌」之要件不符。聲請意旨執此聲請再審議，亦無可採。聲請人其餘主張亦無合於首揭公務員懲戒法第
33 條第 1 項第 1 款、第 6 款情形，其聲請再審議為無理由。另聲請人請求通知其到庭說明，因事證已臻明確，經核無必要，併此敘明。
四、綜上所述，聲請人再審議之聲請，核無理由，應予駁回。據上論結，本件再審議之聲請為無理由，應予駁回，爰依公務員懲戒法第 38 條第 1 項前段議決如主文。
中 華 民 國 103 年 12 月 19 日
公務員懲戒委員會
主席委員長 謝 文 定
委 員 林 開 任委 員 張 連 財委 員 林 堭 儀委 員 楊 隆 順委 員 沈 守 敬委 員 彭 鳳 至委 員 高 秀 真以上正本證明與原本無異。
中 華 民 國 103 年 12 月 19 日
書記官 李 唐 聿