公務員懲戒委員會判決 109年度澄字第3556號移 送機 關 監察院 設臺北市○○區○○○路○段○號代 表 人 張博雅 住同上代 理 人 林科 住同上
李俊儒 住同上廖千慧 住同上被付懲戒人 鹿潔身 交通部臺灣鐵路管理局前局長代 理 人 葉繼升律師被付懲戒人 柳燦煌 交通部臺灣鐵路管理局機務處前副處長代 理 人兼 辯護 人 張雯峰律師被付懲戒人 吳榮欽 交通部臺灣鐵路管理局綜合調度所所長辯 護 人 葉繼升律師上列被付懲戒人因違法失職案件，經監察院彈劾移送審理，本會於109年6月3日辯論終結，判決如下：
主 文鹿潔身、吳榮欽各降壹級改敘。
柳燦煌休職，期間陸月。
事 實
甲、監察院移送意旨略以：
壹、被彈劾人姓名、服務機關及職級：鹿潔身 交通部臺灣鐵路管理局（下稱臺鐵局）前局長，相當簡任第13職等（已退休）。
柳燦煌 臺鐵局機務處前副處長，副技術長級，相當簡任第10職等（現任該局副總工程司）。
吳榮欽 臺鐵局綜合調度所所長，副業務長級，相當簡任第10職等。
貳、案由：被彈劾人鹿潔身自任職臺鐵局基層起，歷經各職至局長一職，深知列車自動防護系統（下稱ATP)及其遠端監視系統對於行車安全之重要性，及該局相關組織文化之健全，對確保行車安全之必要性，惟仍於任職局長期間因綜理局務不周，有指揮監督之違失；被彈劾人柳燦煌於普悠瑪列車採購案疏於檢驗測試程序之項目審定，致ATP遠端監視系統未作動即投入營運，而無法防杜司機員恣意操作ATP，以維護行車安全之違失；被彈劾人吳榮欽於普悠瑪列車採購案自檢驗、測試與驗收，迄投入營運以來，未綜理所務，致ATP遠端監視系統未能落實功效，未察知該系統未作動之違失，終因上開被彈劾人等之失，致發生民國（下同）107年10月21日第6432次普悠瑪列車翻覆事故，造成18人死亡、2百餘人受傷，財務損失初估約新臺幣（下同）9.58億元以上。核其等違法失職情節重大，爰提案彈劾。
參、違法失職之事實與證據：
一、ATP及其遠端監視系統之採購緣由及重要性：臺鐵局之列車煞車系統，早期係安裝列車自動警告/煞車系統（ATW/ATS，即使用於臺鐵局列車上與地上之設備，僅具有單點車速查核與緊急緊軔能力之系統），後為提升鐵路行車安全，遂於88年間，由臺鐵局電務處主責承辦ATP系統(具有連續性車控監速之功能，以輔助司機適時減速或煞車，且於必要時，亦能適時自動強制列車減速或煞車之系統)巨額採購案。ATP系統於90年9月間由外商龐巴迪公司以總價合計31億9,474萬元得標，契約約定完工期限為決標通知日後40個月內（94年1月5日）。嗣於96年6月15日在宜蘭縣大里站至龜山站間，發生臺鐵局司機員不當操作ATP之冒進號誌事故，造成5人死亡、17人輕重傷之重大行車傷亡事件（下稱大里事件），經該局電務處於98年1月15日以「ATP隔離開關增設遠端監視系統」勞務採購案，為與原「行車調度無線電話系統」相容，簽請採限制性招標並與原立約商，即三商電腦股份有限公司（下稱三商公司）以議價方式辦理，至98年6月9日臺鐵局「環島鐵路整體系統安全提昇計畫（ATP隔離開關增設遠端監視系統）」勞務採購案（即臺鐵局為改善既設ATP車上設備關機時，該局綜合調度所行控室所屬調度臺無法得知關機訊息，必須利用既設行車調度無線電話車上設備連接既設ATP系統，將偵測ATP隔離開關狀態，傳送至綜合調度所各行控室所屬調度臺進行遠端監視，並應與臺鐵局既設行車調度無線電話系統主機界接及系統正常連線運作而建置之系統），由三商公司以總價1,800萬元得標，並於99年5月27日完成驗收，自即日起正式啟用。同時期，行政院於99年1月核定臺鐵局整併原各購車計畫所報「臺鐵整體購置及汰換車輛計畫（0000-0000）」，至99年12月30日由日本住友商事株式會社（下稱日商住友公司）取得該傾斜式電聯車136輛（下稱本案電聯車）巨額採購案之決標，於100年1月6日完成簽約，並自101年10月間起，分5批次，計17編組依序交車抵臺後，至104年1月間陸續完成檢測驗收，逐批納入載客營運，臺鐵局復於104年間，再增購16輛同款傾斜式電聯車，於同年12月24日交車。本案電聯車現今全稱為「普悠瑪自強號列車」。
二、臺鐵6432次普悠瑪列車於107年10月21日新馬站出軌事件（下稱本次事故）發生經過：本次事故列車於107年10月21日以車次編號110車次自屏東潮州基地發車運轉至南港站，運轉過程無異常，後駛入樹林調車場，始於是日13:38:28發生「第8車空壓機強制停止」（空氣壓縮機，又稱主風泵，其所製造之壓縮空氣，係提供全車軔機、空氣彈簧傾斜裝置等所需之空氣源）之訊息，隨後又發生第1車空壓機強制停止之情事，然該司機員卻漏未將此情形載入司機員動力交接簿。嗣經接班之司機員於14:02:06在樹林調車場進行出庫檢查作業，發現駕駛臺列車控制監視系統（下稱TCMS）監控面板顯示「第1、8車空壓機強制停止」之訊息，然其並未排除故障，即於14:49以車次編號6432車次自樹林站出發。列車於行駛中，自15:39:12至16:16:18間，本次事故列車多次發生總風缸（空壓機壓縮輸出之高壓空氣係送至總風缸儲存，Main Reservoir，下稱MR）壓力不足，故而自動切斷動力造成抑制列車加速之情形，其中數次尚因MR壓力小於5.0bar（壓力單位，即每平方公分5.0公斤，下同），致停留軔機作動而緊軔（煞車），使列車於16:00:07停於貢寮站前約1.3公里處（里程八堵站向南起27公里0公尺處，即里程K27+000，下同），該司機員雖向機車調度員表達列車動力消失、空壓機跳開、動力時好時壞等情形，但仍駕駛本次事故列車續行前進，然於16:13:50又再因MR壓力小於5.0bar，停於大溪站前約1.8公里處(即里程K43+000，大里與大溪站間），是時檢查員黃清雲於16:13:52至16:15:06及16:16:19至16:17:
30間，與司機員通訊討論列車異常情況之排除方式，並建議倘仍無法排除，可撥打張貼在駕駛台之檢查員行動電話向其詢問。然該司機員結束與檢查員之通訊後，竟於16:17:55在里程K43+000處，違反ATP無故障或應停用之情形不得關閉ATP之規定，擅自關閉ATP，且關閉後未向行車調度員通報。
該司機員復於16:25:15許，透過頭城站值班站長向行車調度員請求於頭城站停車，然因該司機員未據實告知其已關閉ATP，而有於非簡易站、招呼及號誌站之下一站（即頭城站）停車重啟之必要，因而使本次事故列車自16:17:55起，即失去ATP自動強制列車減速及煞車之防護功能。本次事故列車續行於頭城站與宜蘭站期間，檢查員王文全持續以行車調度無線電話，就列車動力時有時無之問題，向該司機員逐一詢問停留軔機、TCMS面板、車側燈等訊號顯示情形，以判斷列車動力異常原因。俟本次事故列車於16:34:49至16:37:50停靠宜蘭站，宜蘭站列檢人員2人上車檢修本次事故列車，該司機員以按壓TCMS面板備援傾斜觸控圖示數秒之方式，使第8車之傾斜系統恢復正常，再將列車駛離宜蘭站朝羅東站方向前進。本次事故列車行駛於宜蘭站至羅東站期間，檢查員王文全於16:40:32至16:42:46間，經該司機員告知MR數值、空壓機顯示故障等訊息，判斷異常原因後，明確告知以「BOUN」（即EP軔機單元）復位方式，即可排除空壓機異常情形，惟該司機員並未於本次事故列車停靠羅東站期間，執行「BOUN」復位之措施。嗣該司機員於16:44:52自羅東站發車後，未理會該路段之限制時速，旋將電門推至速度140km/h（速度單位，每小時140公里，下同）段位，持續以139至142km/h之速度超速行駛，此時機車調度員張三貴於16:46:57至
16:48:32再向該司機員詢問「BOUN」開關扳動復位情形時，該司機員回應其已進行復位，但仍無法排除異常情形云云，於16:48:02始言及「現在變成把ATP把它關起來」、「ATP關起來，它現在速度是有的，要觀察看看」等語，本次事故列車以約141km/h進入新馬站前曲線半徑306公尺彎道路段（里程K89+073至K89+534），旋於16:49:27在宜蘭新馬站前（里程K89+220）因超越列車傾覆速度（121km/h），致本次事故列車車頭即第8車車廂牽連其後7節車廂全數出軌、乘客18人死亡、2百餘人受傷之重大交通意外事故，上開事故發生經過皆有相關通話紀錄可稽（附件1）。
三、被彈劾人鹿潔身任臺鐵局局長（附件2），任期為105年10月12日至107年11月8日，職責為綜理局務，並指揮監督所屬員工及其附屬機構。且鹿員自69年以聘用方式進入臺鐵局任職，經72年以特種考試交通事業人員鐵路人員高員級考試及格正式任用，歷經列車長、副站長、臺北運務段段長、運務處處長及主任秘書，101年升任為副局長，105年10月晉升局長，至107年10月21日本次事故發生後請辭，任期至次月8日，依其資歷，對該局之運務及局務工作應已相當熟悉。
有關鹿員未能督導所屬確實執行職務，致未發現ATP遠端監視系統未連線、未查明影響行車安全原因及未完善建立組織安全文化之事實說明如下：
(一)本案電聯車採購案，日商住友公司於日本境內製造時所進行之各項測試均未發現本案電聯車ATP遠端監視系統未連接乾接點，於運抵臺灣後，臺鐵局所轄各相關單位竟疏未於驗收測試時將ATP遠端監視系統列入檢驗測試程序，及疏未使用、管理該系統，致未察知本案電聯車（包括本次事故列車）之ATP遠端監視系統未連接乾接點而未連線作動，即投入整體載客營運，肇致107年10月21日發生第6432次普悠瑪列車翻覆事故，造成18人死亡、2百餘人受傷之重大交通事故。
被彈劾人鹿潔身為臺鐵局局長，職司指揮監督之責，竟於普悠瑪列車營運期間，未能督導所屬重視及採取具體作為，進而發生ATP遠端監視系統未連線，致安全防護關鍵功能不彰，影響行車安全之疏失，有交通部獎懲令可佐（附件3）。
(二)經本院調查結果，發現臺鐵局長期以來涉有諸多缺失，然被彈劾人鹿潔身歷經基層員工，至該局局長一職，對該局之運務及局務工作允應知之甚詳，詎於任職局長期間，未能督導所屬確實執行職務一節，說明如下：
1、未採取具體作為導正行車安全之組織文化部分：由列車動力交接及司機員工作報告等資料，顯示有關列車故障回報、維修、出庫檢查程序並未落實，致有行車安全疑慮之列車仍依班表出車；未能記取96年大里事故之教訓，於ATP隔離狀態傳送至各行控室進行遠端監視功能，然該中心人員卻認為無使用及管理權責，導致實際上並無專責單位負責監視；對於司機員管理亦未落實，本次事故司機員僅有出席訓練紀錄，但無測驗成績，故障排除訓練難以落實，且已知悉該員尚於毒品戒癮階段，仍指派其執行司機員勤務等情，在在顯示組織內安全管理制度不完善，顯有疏於導正鐵路行車安全之組織文化職責，核有怠失。
2、落實鐵路行車安全之設備保修部分：由本次事故之肇因發現，因列車主風泵異常，致動力及停留軔機間歇作動，且於例行設備保修中，亦未發現普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線等情；另由於未能查明主風泵強制停機之確實原因，僅採復位之治標方式處理，而未能發現主風泵油冷卻器散熱器堆積異物、中空絲膜式除濕機碳化等現象，且過熱排除作業未依維修手冊辦理，加劇嚴重肇事之可能；加上普悠瑪列車000隔離開關遠端監視功能未接線、驗收時未列入測試項目、營運維修過程也未發現，任由此缺失存在長達6年；且該系統長期存在非必要告警訊號過多而未處理，皆讓列車潛藏故障與肇事之風險，顯有疏於落實鐵路行車安全之設備保修職責，核有違失。
3、完備鐵路行車安全之程序操作部分：由相關通聯對話紀錄發現，線上人員通聯溝通程序有欠嚴謹，對於專有設備名詞並無統一用語（如對同一設備有主風泵與空壓機之混淆），個人所認知設備名詞充斥於通聯對話中，致回報所認知之故障設備與實際設施不同（如空調與空壓），已錯失故障排除之時機；且缺乏各級人員對於列車異常或故障時之完整通報、應變處置及運轉決策作業程序；另TCMS所顯示各種故障訊息，亦缺乏相對應之故障排除作業規定等缺失，顯有未能落實鐵路行車安全之程序操作職責，核有怠失。
4、執行鐵路行車安全之人員訓練部分：本次列車故障發生時，除相關人員未能及時判斷列車異常原因並進行妥適處置，本次事故司機員關閉ATP卻未立即回報並採取因應措施，又有諸多不當之列車操控模式，顯見檢查員及機車調度員對於普悠瑪列車專業認識有待加強，司機員存有諸多列車錯誤操控習慣等情事，而有失執行鐵路行車安全之人員訓練職責，核有怠失。
5、提供鐵路行車安全之駕駛環境部分：於外部環境面，未能提供司機員於列車駛入曲線半徑306公尺新馬站彎道之完備車速指引，於內在環境面，讓司機員在列車異常條件下獨自排除故障，且在誤點壓力下持續運轉，因該路段上下限速差過大及列車型式眾多，卻缺乏明確車速指引，不利行車安全之確保，且因司機員缺乏明確協助，仍須持續通聯尋求協助及排除故障，無法專注於行車環境之變化，終肇致列車出軌傾覆，顯有失提供鐵路行車安全環境職責，核有疏失。
(三)行政院1021鐵路事故行政調查小組於107年12月21日所提出「臺鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善建議報告」亦指出：「因在運轉過程中單一構面失效並不會造成事故，只要問題或異常發生之當下能夠有效處置，就能防範事故之發生，惟本次事故卻在組織管理缺失、設備故障因素、作業程序不完整、人員操作疏失多重構面防護同時失效狀況下，最後進入半徑306公尺之新馬站彎道，終於導致事故的發生。」（附件4）。
(四)被彈劾人陸潔身為臺鐵局局長，職司指揮監督之責，然由本次事故調查結果發現事故原因，竟因該局多重構面防護同時失效，顯見鹿員未能督導所屬積極處置與查明影響行車安全之根本原因，並就建立完善人員管理、安全管理制度、單位橫向整合之組織安全文化等情事疏於督導，有交通部獎懲令可佐證（附件3）。另其他多名臺鐵局職工，亦因監督不周、未能及時檢查列車異常、或制止列車行駛、或未及時更換列車編組等違失，均遭臺鐵局懲處在案（附件5）。
四、被彈劾人柳燦煌於97年1月8日起擔任臺鐵局機務處車輛科科長（附件6），負責臺鐵局辦事細則所訂動力車、客貨車購置、更新及改造等之規劃設計、採購技術規範擬訂及其計畫之執行等業務（附件7），於99年8月10日起先後擔任機務處副處長、處長，掌理鐵路動力車、客貨車之採購、檢車保養及動力車之駕駛、檢查、保養等事項之採購、訓練、督導、考核管理及廠段設備維護、更新汰換等事項，再於105年12月16日起擔任該局副總工程司迄今。
有關柳員對於ATP遠端監視系統之作動，於行車安全實具重要及疏未檢驗測試本案電聯車之ATP遠端監視系統之事實說明如下：
(一)本案電聯車採購案於99年8月13日「研商『傾斜式電聯車136輛』採購案公告技術規範會議」，柳燦煌以車輛科科長身分與會。而該會議附件「傾斜式電聯車技術規範草案修訂對照說明（000000）」項次41、42點明載本案電聯車應具備ATP遠端監視系統之偵測功能及告警訊息，以利傳送至綜合調度所，並於備註欄要求「配合電務處99年7月2日電訊機字第0000000000號函辦理行車調度無線電話系統各功能規定（附件）」；該局電務處99年7月2日電訊機字第0000000000號函（附件8）所附之「行車調度無線電話車上臺規範」1.R明載「提供兩組輸入乾接點接收下列告警訊息：（A）第一組乾接點連線至列車防護無線系統發報輸出點。（B）第二組乾接點連線至ATP隔離開關提供之偵測點。當車上臺接收到前述告警訊息，立刻傳送該列車車次號碼及狀態回綜合調度所，若未裝置上述A、B兩項裝置者，則預留乾接點供日後使用。
」故於本案電聯車採購案尚未由日商住友公司得標前，被彈劾人柳燦煌已知ATP遠端監視系統列為本案電聯車技術規範之研商項目，並經本院詢問筆錄坦承在案（附件9）。
(二)臺鐵局電務處於100年4月1日以局簽方式，會辦機務處、運務處，簽文針對「100年2月23日『行車事故摘要報告』局長指示執行情形報告表」所載，電務處就ATP在行駛前即未開機，如何納入遠端監控回傳系統、及列車改動時，ATP有無啟動？無法遠端監視回傳乙節，簽報所需費用達7億1,400萬元、若以行車調度無線電話車上臺與車上ATP介接殆有難行之處等語，經時任局長范植谷核示：「二、機務處部分儘速重新檢討現行SOP簽報。」電務處因此於100年4月21日以鐵電訊字第0000000000號函（附件10）致機務處，柳燦煌時任機務處副處長，即於100年4月25日核章同意幫工程司黃順民所撰，由行車技術科辦理上開局長指示事項，機務處因此由林武鍵為承辦人，於100年7月12日以機行機字第0000000000號函（附件11），告知機務處各段及分駐所：「說明：二、……為落實防杜『ATP系統未開機行駛』之事件發生，重新制定『ATP隔離開關遠端監視系統』操作之標準作業程序（如附件）。……」顯見柳員對於ATP遠端監視系統具有防杜司機員未開啟ATP系統而恣意行駛之功能，亦有相當之認識，並經本院詢問筆錄坦承在案（附件9）。
(三)本案電聯車之ATP遠端監視系統，於臺鐵局與日商住友公司簽訂契約文件所附之「交通部臺灣鐵路管理局第000000-0號傾斜式電聯車規範」(下稱購車規範)10.17.1（附件12）明定：「『行車調度無線電話系統』之『A、車上臺功能』：
（18）提供2組輸入乾接點接收以下告警訊息：（A）第一組乾接點連線至列車防護無線系統發報輸出點。（B）第二組乾接點連線至ATP隔離開關提供之偵測點。前述（A）及（B）兩項均應負責連接施工，以便車上臺接收到前述告警訊息，立刻將該列車車次號碼及狀態傳送至臺鐵綜合調度所。」依該購車規範5.「檢驗與驗收、保固規定」之5.1「概述」明定（附件13）：「立約商（即日商住友公司）應依本規範及附錄L規定執行電聯車系統保證暨測試認證及驗證。所有電聯車及安裝於電聯車上之系統、設備零件、及材料均應接受測試以確保立約商所設計及製造之電聯車符合本規範之要求，併應經臺鐵局驗收。」5.2「檢驗測試程序」規定，列車測試依序為「型式測試」、「例行測試」、「出廠測試」（前3項均於日本國境內測試）、「驗收測試」（本案電聯車經上開檢驗測試後抵臺為之），並由日商住友公司應先行提交日本車輛製造株式會社（下稱日車公司）檢具各程序之「測試計畫書」及其分冊編訂之「測試程序書」等資料予臺鐵局機務處。機務處為此召開「傾斜式電聯車136輛案」(即本案電聯車)技術資料總檢討會議，審查上開測試計畫書及測試程序書等資料，於審查通過後，再由專案試車小組及相關人員參與，依經審查核定之測試程序書所列檢查項目及標準，就本案電聯車所有編組進行各程序之檢驗測試。因此，機務處為因應上開測試驗收程序，於本案電聯車第1批16輛共2編組101年10月25日運抵基隆港後，即於101年10月、11月間召開臺鐵局新自強號(TEMU2000型)之整備及試車(實測)作業前置會議（附件14），並依101年11月26日新自強號試車計畫成立試車專案小組，擬定試車前、試車過程應注意事項等相關規範。
(四)柳員時任機務處副處長，除出席上開試車會議外，亦負責召集上述本案電聯車技術資料檢討會議、審定日車公司擬製之測試計畫書及其分冊編訂之測試程序書等資料，供臺鐵局人員對抵臺之本案電聯車進行上開檢驗測試程序所列之「驗收測試」程序，以確保本案電聯車具備購車規範內容所訂之各項功能，故該員應對購車規範內容，並就購車規範內之重點項目予以檢查或檢驗。然於102年1月10日至21日間臺鐵局召集技術資料檢討會議審定初驗程序中之「整備測試」所列「通訊系統相容測試程序書」(文件編號DAR-TEMU-TTST-0211)（附件15）時，竟疏未審查日車公司前開測試程序書，僅將列車防護無線電(TPRS)及行車調度無線電話(TDRS)列入檢查程序，而未將購車規範10.17.1.A、車上臺功能（18）之ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準，以利共同審定前開測試程序書，即於102年1月25日以會議主席身分與機務處所轄科長等人會議時，明知ATP遠端監視系統係屬重要性項目，竟疏未注意而審定同意通訊系統相容測試程序書（附件16），各批電聯車遂因此依該漏未將ATP遠端監視系統列入檢查程序之程序書進行「整備測試」，終致臺鐵局試車小組檢驗員張瑞禎於102年4月30日，對本次事故列車進行檢測時，因依疏未將上開ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準之測試程序書施行測試，故未能檢驗測試該列車之ATP遠端監視系統未作動且未連接乾接點（業經本院詢問筆錄坦承在案，附件9），因而使本次事故列車在未符合上開規範內容之情況下，投入臺鐵局整體載客營運。
五、被彈劾人吳榮欽自99年11月25日起擔任臺鐵局綜合調度所所長（附件17），負責綜理所務並指揮監督所內員工。依臺鐵局電務處於99年6月9日以電訊機字第0000000000號（附件18）函知綜合調度所，ATP遠端監視系統係由該所行控室調度臺接收ATP隔離開關狀態訊息，以進行遠端監視，故請該所人員配合使用，以確保行車安全。故此，ATP遠端監視系統之操作、使用及管理，係為綜合調度所職掌之業務。
有關吳員擔任所長期間疏未綜理所務，因ATP遠端監視系統未能落實功效，致無法察知本次事故列車ATP遠端監視系統未作動之事實說明如下：
(一)依本案電聯車購車規範5.2「檢驗測試程序」規定，其檢驗測試依序為：於日本國境內測試之「型式測試」、「例行測試」、「出廠測試」，及抵臺後之「驗收測試」（包括「初驗」《又分為『整備測試』、『性能測試』》、「試運轉」、試運成功後之「最後測試」），臺鐵局機務處於本案電聯車第1批共計2編組101年10月25日抵臺後，陸續召開整備及試車作業前置會議、成立試車小組並擬定試車注意事項，機務處依試車小組擬定之測試計畫，逐批以簽文之方式會予各單位。而綜合調度所負責部分，係安排行車、監視與調度等事宜，行車經辦人即綜合調度所行車組調度員依來文內容拍發電報予收電單位即各處室及各行駛區間內之試車小組成員，成員依綜合調度所拍發之電報排定相關編組，偕同日商住友公司試車人員實際參與試車，並於試車過程中檢視各列車編組試車項目所示之設備(如ATP系統、行車調度無線電話設備、傾斜裝置及控制系統等)功能是否正常、製作TEMU2000型傾斜式電聯車「試運轉」工作報表等相關報表。機務處並於每編組新車試車60日試車完畢後，召集檢討會議討論改善項目，並製成會議紀錄。
(二)臺鐵局「新傾斜式電聯車測試計畫」（附件19），在計畫「
二、試車專案小組組織架構」明載綜合調度所所長係本案電聯車試車專案小組成員，並經本院詢問筆錄坦承在案（附件20），試車期間，綜合調度所行車經辦人調度員王文進即配合上開試車計畫，經吳員核准後拍發予各處室單位之行車電報（附件21）亦載：「本試車案屬重大專案……，請各單位全力配合，並請行控室值班調度員視試車需要以試運轉列車優先作運轉整理，並惠予協助監視。」等語，惟於本院詢問筆錄陳稱：「測試計畫並不包含ATP遠端監視系統……所謂的監視是行車控制盤的監視，並非ATP遠端監視系統之監視。」云云（附件20）。
(三)吳員為綜合調度所所長兼本案電聯車試車計畫專案小組成員，明知三商公司對綜合調度所之ATP遠端系統教育訓練，載有測試程序，且ATP遠端監視系統係規定於購車規範「10.17.1」，故本應於施行試車測試期間，就所轄設備即ATP遠端監視系統是否確實運作進行測試，或如上開電報所載於試運轉時予以監視，然竟疏未於本案電聯車按編組逐批排定測試期間內，就ATP遠端監視系統是否合乎購車規範內容進行測試，亦無提出納入測試計畫之建議（並經本院詢問筆錄坦承在案，附件20），故未於102年3月27日、同年6月20日臺鐵局傾斜式電聯車136輛購案測試檢討報告會議，及103年4月7日傾斜式電聯車136輛購案花東線試運轉測試前置作業等各檢討會議，將所轄ATP遠端監視系統是否合乎本案電聯車購車規範「10.17.1」節內容一事列入缺失改善研討項目，致未能發現本案電聯車之ATP遠端監視系統未能有效作動。
(四)另為得知ATP遠端監視系統之發報數量，各調度臺行車調度員接獲營運中列車司機員通報ATP故障情事時，調度員即登錄填寫於ATP故障登記表（附件22），載明ATP故障發生之時間、地點、車次、原因、機車型號等訊息，於次一上班日由綜合調度所行車組專人彙整各調度臺提供之通報ATP故障資料層送分析並製作月報表。然自103年至107年本件事故發生前止，單就本案電聯車ATP故障之登錄紀錄即共有631筆（附件23）（103年有78筆、104年有3筆、105年有162筆、106年有219筆、107年有169筆），依前開ATP故障登記表製作之流程及其目的係為統計資料後檢送機務處、電務處等相關單位查明故障原因及改善措施之用，故應當落實調度員確實監看ATP遠端監視系統之職責，然對本案電聯車營運以來司機員通報ATP故障高達6百餘筆，而調度臺ATP遠端監視系統竟未同時發出警示聲響之情形，綜合調度所卻均未發現本案電聯車ATP遠端監視系統未作動之事實，被彈劾人吳榮欽顯有疏於所務之情事，且於本院詢問筆錄陳稱：「事故前電腦報表是由三商提供1次，調度所無法自行列印」等情云云（附件20）。
六、經審查相關卷證後，其違法失職之證據如下：
(一)被彈劾人鹿潔身雖辯稱：採購ATP遠端監視系統並非於任職局長期間云云，然查：
1、臺鐵局於88年間採購列車ATP系統，用以連續性車控監速之功能以輔助司機適時減速或煞車，且能適時自動強制列車減速或煞車之系統，後於98年6月9日再辦理ATP遠端監視系統採購，用以偵測ATP隔離開關狀態進行遠端監視，然該局因ATP系統遭到不當關閉及未適時監視，期間仍發生96年大里事件及103年後壁事件（險造成列車對撞，無人傷亡）等重大事故，據鹿員自承是時分別擔任該局運務處副處長及副局長職務。準此，理應體認ATP及其遠端監視系統對行車安全輔助之重要性，此有本院詢問筆錄可佐（附件24）。
2、105年10月12日至107年11月8日鹿員任局長職務期間，因於先前所屬未驗收ATP關閉回傳裝置及未監管ATP關閉回傳訊號與列車駕駛之違失，除相關當事人確有違失而遭到司法起訴外（附件25），鹿員亦自承本次事故對於社會大眾影響很大，局長應該概括承受，承擔一些責任。認為身為首長，應該要負一些行政責任等語（附件24），而認同上級長官亦應負督導不周之行政責任。
3、有關本院之調查結果所指臺鐵局長期之缺失及行政院107年「臺鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善報告」所提事故原因或改善建議，皆有報告可稽。指出本次事故之發生原因，係因攸關鐵路行車安全之組織文化、設備維修、程序操作、人員訓練及行車環境等事項因疏失而接續發生，所致之行車事故等情。然鹿員自69年即進入臺鐵局服務，從基層列車長起，至本次事故發生時任局長一職，理應深知臺鐵局組織安全文化之重要性，惟任內就建立完善人員管理、安全管理制度、單位橫向整合之組織安全文化等情事卻疏於監督，致任內發生第6432次普悠瑪列車出軌、車廂傾覆重大事故，且於本院詢問時，並不否認應負督導不周之行政責任，並同意接受懲處（附件24）。
(二)被彈劾人柳燦煌雖辯稱：沒有核對購車規範內容關於通訊系統章節的規定，其他參與審查會議成員有無核對並不清楚，關於ATP遠端監視系統是規定在行車調度無線電的測試程序書中，該測試程序書前半部分條列的購車規範有寫ATP遠端監視系統，但後面的測試項目沒入，因為無線電項目內有很多細項，無法全部都列，在召開審查會議審查時沒有察覺到，在審查會議中，不知道機務處人員是否發現過ATP遠端監視系統沒有相對應的測試程序，當初如果有人提醒這件事或提出質疑，一定會查證有無建置完成，並將ATP遠端監視系統列入測試等語，然查：
1、依購車規範5.6.1「整備測試」（附件26）所定：「立約商應於列車組運抵臺灣，臺鐵局將其拖運至機務段或機廠，立約商應於8工作天內完成整備測試，併確認電聯車與臺鐵局下列系統相容：A、通訊系統(列車防護無線電設備、行車調度無線電設備)。」關於ATP遠端監視系統，則定於購車規範
10.「電氣設備」項下17.「行車調度無線電話設備」項下1.「行車調度無線電話系統」之A（18）：「提供2組輸入乾接點接收以下告警訊息：（A）第一組乾接點連線至列車防護無線系統發報輸出點。（B）第二組乾接點連線至ATP隔離開關提供之偵測點。前述（A）及（B）兩項均應負責連接施工，以便車上臺接收到前述告警訊息，立刻將該列車車次號碼及狀態傳送至臺鐵局綜合調度所。」顯見ATP遠端監視系統既規定於購車規範10.17「行車調度無線電話設備」項下，本案電聯車「驗收測試」之「整備測試」復將「行車調度無線電話設備」列為應確認事項，則ATP遠端監視系統即為「整備測試-通信系統相容測試」項目之一環，自屬「整備測試」中應檢查之項目，應屬無疑。
2、本案電聯車驗收程序之進行，係由柳員擔任主席主責召開「傾斜式電聯車136輛案」(即本案電聯車)技術資料檢討會議，依程序應以購車規範及相關文件，對應勾稽測試程序書所列檢查項目及測試標準，據以審核是否能符合購車規範之要求，方得於審查通過後函復日車公司有關審查之綜整結論，再由試車小組依測試程序書所列之檢查項目就本案電聯車所有編組進行驗收測試之事實，有臺鐵局資料審查總檢討會議資料、臺鐵局機務處102年1月28日機車機字第0000000000號函（附件15）在卷可參，據此認定本案電聯車係由柳員審定「整備測試」測試程序書所列檢查項目及測試標準後，再由實際測試人員對本案電聯車逐批進行現場測試之事實，此並經柳員於本院詢問時坦承在案（附件9）。
3、柳員於本院詢問時陳稱：本案電聯車之測試項目是機務處召開審查會議審查測試程序書，審查會議的與會成員是由張清利（當時承辦人）上簽經過伊及何獻霖（當時機務處處長）核准後發函給各單位，由伊主持會議做出決定，該類會議有開過10幾次，大部分是伊主持（附件9）；其開會經過是由伊詢問與會人員對測試程序書的意見，在場人員提出意見後，由伊彙整做出是否原則同意的結論，再交由試車小組的人去執行，於97年間電務處要採購ATP遠端監視系統時，有知會車輛科，伊當時擔任車輛科科長，所以知道這件事，伊知道該系統是因為大里事件而增加的系統等語，顯見柳員對ATP遠端監視系統之重要性，理應知之甚稔。故其後以機務處副處長身分擔任試車小組成員，負責於「整備測試」審定「通訊系統相容測試程序書」檢驗項目及標準時，自應就本案電聯車行車調度無線電話設備之相容性測試項目，就大里事件死傷多人之重大經驗，將因應該事件方建置之屬行車調度無線電話設備之ATP遠端監視系統，詳加列入「整備測試-通信系統相容測試」項目，然柳員竟疏漏而未予列入，致使本案電聯車（包括本次事故列車）在未符合規範內容之情況下，逐批投入營運，是以此部分之違失，甚為灼然。
(三)被彈劾人吳榮欽雖辯稱：ATP或ATP遠端監視系統都只是行車輔助，且該系統係該局電務處建置，綜合調度所只是配合，普悠瑪號列車測試驗收程序均未通知其到場，也不知道普悠瑪號ATP遠端監視系統有沒有接線，測試驗收程序中綜合調度所只要配合機務處需求拍發電報，並無規定要做該系統的測試，而且因為ATP遠端監視系統傳回來的訊息太多，沒辦法有效過濾告警訊息等語，然查：
1、因96年間之大里事件列車對撞事故，臺鐵局為免因司機員任意關閉ATP致其防護功能形同虛設而再肇生重大行車事故，於97年間建置ATP遠端監視系統，使綜合調度所行車調度員得以遠端監視列車上ATP隔離開關狀態等情，有99年6月9日電訊機字第0000000000號函文（附件18）在卷可佐，足見ATP遠端監視系統乃為確保司機員依程序開啟ATP，使ATP發揮防護列車運轉安全功能之機制，與ATP同為保障旅客安全之重要措施，此應屬臺鐵局所有人員職務所知之事實，吳員於本院詢問時亦坦承大致知道ATP遠端監視系統是因為大里事件而增加的系統等語（附件20）。
2、ATP遠端監視系統於99年5月27日起完成驗收、裝設於行控中心調度臺之行車調度無線電話系統內，可由其作動原理進行測試程序，則綜合調度所自負有測試、確保並監視列車運轉中司機員是否依規定使用ATP之責任；而行車調度員於發覺司機員擅自關閉ATP時，應即時要求司機員重啟ATP，或於確認ATP故障時，進行更換機車編組或加派機車助理等後續維護旅客安全之作業程序，有三商公司對綜合調度所各調度員施以教育訓練之教育訓練手冊（附件27）、臺鐵局電務處99年6月9日電訊機字第0000000000號函、ATP使用及管理要點可稽。且臺鐵局103年4月6日第3138次車後壁站冒進號誌事故調查報告中，亦將綜合調度所為何未能即時發覺該列車ATP故障停用之情形列入檢討，有該調查報告（附件28）及所附臺鐵局103年4月23日第9屆第25次勞資會議紀錄（附件29）附卷可佐。準此，綜合調度所實負有確保ATP遠端監視系統作動，使行車調度員得依告警訊息得知司機員使用ATP狀態，適時予以呼喚應答、加派隨乘或更換機車編組之行車命令，以達行車安全之調度責任。
3、吳員於101年10月31日擔任本案電聯車採購案試車計畫之專案小組成員，應以購車規範為試車最高指導原則，並應共同確認系統功能是否正常，有臺鐵局101年11月2日鐵機車字第0000000000號函暨所附101年10月31日臺鐵局新自強號（TEMU2000型）之整備及試車（實測）作業會議紀錄、會議簽名單、新傾斜式電聯車測試計畫（附件30）、101年12月5日鐵機行字第0000000000號函暨所附新自強號試車計畫（附件31）附卷可佐；綜合調度所於本案電聯車檢驗測試程序中參與及監視，並由吳員親自或派員參與檢討會議一情，有136輛傾斜式電聯車車輛測試檢討報告會議紀錄存卷可佐（附件32）。故綜合調度所既掌有如前述之管理、使用ATP遠端監視系統之責，則吳員身為綜合調度所所長兼專案小組成員，即應負有在本案電聯車採購案之檢驗測試程序中，依購車規範檢驗所內轄下之ATP遠端監視系統是否能正常運作之責任。
且本案電聯車試運轉階段，曾對列車進行ATP隔離測試，此有TEMU2000型傾斜式電聯車試運轉工作報告表（附件33）在卷供參，故吳員若確有善盡其測試ATP遠端監視系統之責任，並就所屬調度員強化監視，自得於機務處試車人員測試ATP隔離時，發現本案電聯車ATP隔離開關訊號未回傳之情事。
準此，吳員所辯綜合調度所並非本案電聯車之驗收權責單位及會驗單位，且不知採購規格，自無從提出驗收之建議，且該系統理應由主責單位機務處妥為建置，在試車階段只負責運轉整理云云，顯為卸責之詞，不足採信。
4、本案電聯車投入營運後，ATP若有故障，行車調度員經司機員通報ATP故障後，需填寫ATP故障登記表，載明ATP故障發生之時間、地點、車次、原因、機車型號等資訊，有綜合調度所調度臺ATP故障登記表在卷可佐，就上開登記表勾稽得知，近5年之本案電聯車ATP故障之紀錄共有631筆（103年有78筆、104年有3筆、105年有162筆、106年有219筆、107年有169筆，總計631筆），是若吳員本於所長權責，踐行落實監視ATP隔離開關機制之責任，理當可以發現駕駛本案電聯車司機員多次通報ATP故障以來，調度臺ATP遠端監視系統未同時發出告警訊息及聲響，進而察知ATP遠端監視系統均未作動之情事，惟其卻疏未指揮、監督其所屬調度員踐行使用ATP隔離開關遠端監視系統之責任，於數年來均未發現本案電聯車ATP遠端監視未回傳告警訊息，使該系統形同虛設。
5、吳員另辯稱：ATP隔離監視系統係由電務處負責管理及維護，本案電聯車ATP遠端監視系統未連線一事，應由原主責之電務處負責，而非綜合調度所云云。查綜合調度所對ATP遠端監視系統負有使用及管理之責一節，應無疑義，故吳員本即負有使用及管理該系統之責，尚難以該系統存有其他維護保養單位為由，即據以卸免其應負擔之責任。再者，因本案電聯車其時尚未逾保固期，三商公司就其ATP遠端監視系統僅提供被動之叫修服務，即該ATP遠端監視系統未列入電務處定期例行測試之項目內，僅有使用單位即綜合調度所通知故障時，三商公司始會到場維修等情，益證吳員身為ATP遠端監視系統之使用、管理責任之權責單位所長，對於本案電聯車在保固期限內，應確實使用該系統，以即時發現該系統未作動並通報之，然實際卻於數年來均未發現本案電聯車ATP遠端監視未回傳告警訊息，使該系統形同虛設，可認其有未注意之疏失。
肆、彈劾理由及適用之法律條款：
一、按公務員服務法第1條規定，公務員應恪守誓言，忠心努力，依法律、命令所定執行其職務。第5條規定略以，公務員應誠實清廉、謹慎勤勉，不得有足以損失名譽之行為。第7條規定，公務員執行職務，應力求切實，不得畏難規避，互相推諉或無故稽延。
二、被彈劾人鹿潔身任臺鐵局局長一職，職責為綜理局務，並指揮監督所屬員工及其附屬機構，然本次事故原因係列車於以超過速限75km/h之約141km/h高速進入新馬站前彎道路段，因超越最高傾覆臨界速度，而出軌翻覆。司機員關閉隔離ATP並超速之行為係本次事故之直接原因，然若本次事故列車ATP未隔離關閉係正常開啟，則本次事故之超速行為亦會受ATP之保護作用而強制減速不致事故發生。故此，ATP遠端監視系統既為確保司機員正常操作ATP而設，故未落實發揮該系統之監視功能與隔離ATP後在新馬站超速過彎等疏失，致列車失去ATP防護而發生翻車事故，足認未能記取大里事件之教訓，善盡指揮監督之責。復據本院調查發現，有關本次事故係臺鐵局於行車安全之組織文化、設備保修、程序操作、人員訓練、駕駛環境等各項長期以來之缺失，及行政院「臺鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善建議報告」指出，本次事故在多重構面防護同時失效狀況下，諸多間接原因接續或同時發生之情況下，終於導致事故的發生之間接原因。顯見被彈劾人鹿潔身久任臺鐵局各階層職務，並經栽培拔擢職至局長一職，竟於任內就建立完善人員管理、安全管理制度、單位橫向整合等職權，疏於指揮監督之責，未善盡謹慎勤勉及力求切實之職責，顯有違失，且情節重大。
三、被彈劾人柳燦煌為本案電聯車辦理採購之機務處副處長，掌理鐵路動力車、客貨車之採購，對於臺鐵局因大里事件之行車事故謀思改進，乃於97年10月至98年6月間研議辦理ATP遠端監視系統之採購，以避免司機員疏失肇生重大行車事故，故克服困難建置該系統；而本案電聯車之技術規範亦將ATP遠端監視系統作為研商項目；嗣於100年重行制定「ATP隔離開關遠端監視系統」使用操作程序（SOP），因此柳燦煌對於ATP遠端監視系統相對行車安全之重要性，理應甚為了解。嗣柳員於102年1月10日至21日間召集技術資料檢討會議審定初驗程序中之「整備測試」所列「通訊系統相容測試程序書」(文件編號DAR-TEMU-TTST-0211)時，竟疏未審查日車公司提供之測試程序書僅將列車防護無線電(TPRS)及行車調度無線電話(TDRS)列入檢查程序，而未將購車規範10.17.1.A、車上臺功能（18）之ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準，以利共同審定前開測試程序書，即於102年1月25日以會議主席身分與機務處所轄科長等人開會時，明知ATP遠端監視系統係屬重要性項目，竟疏未注意而審定同意上開測試程序書，因各批電聯車依該漏未將ATP遠端監視系統列入檢查程序之程序書進行「整備測試」，終致臺鐵局試車小組對本次事故列車進行檢測時，因依照上開ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準之測試程序書施行測試，故未能檢驗測試該列車之ATP遠端監視系統未作動且未連接乾接點之情事，因而使本次事故列車在未符合上開規範內容之情況下，投入整體載客營運，迄本次事故發生，顯見柳員未能依規所定執行其職務，且未善盡謹慎勤勉及力求切實之職責，顯有違失，且情節重大。
四、被彈劾人吳榮欽身為綜合調度所所長兼本案電聯車試車計畫專案小組成員，明知三商公司對綜合調度所之ATP遠端系統教育訓練載有測試程序，且ATP遠端監視系統係規定於購車規範，故本應於施行試車測試期間，就所轄設備即ATP遠端監視系統是否確實運作進行測試，或於試運轉時予以監視，然吳員竟疏未於本案電聯車按編組逐批排定測試期間內，就ATP遠端監視系統是否合乎購車規範內容進行測試，故未於該局傾斜式電聯車136輛購案測試檢討報告會議，將所轄ATP遠端監視系統是否合乎本案電聯車購車規範內容一事列入缺失改善研討項目，致未能發現本案電聯車之ATP遠端監視系統未能有效作動；又該所調度臺行車調度員於接獲營運中列車司機員通報ATP故障情事時，調度員即登錄填寫於ATP故障登記表，載明ATP故障發生之時間、地點、車次、原因、機車型號等訊息，於次一上班日由綜合調度所行車組專人彙整各調度臺提供之通報ATP故障資料層送分析並製作月報表。
自103年至107年本次事故發生前止，單就本案電聯車ATP故障之紀錄即共有631筆。吳員明知前開ATP故障登記表製作之流程及其目的，係為統計資料後檢送機務處、電務處等相關單位查明故障原因及改善措施之用，允應落實調度員確實監看ATP遠端監視系統之職責，然對本案電聯車營運以來司機員通報ATP故障高達6百餘筆，而調度臺ATP遠端監視系統竟未同時發出警示聲響之情，竟疏未察知細究，致綜合調度所自103年起，迄本次事故，均未發現本案電聯車ATP遠端監視系統未作動之事實，顯見吳員未能依規所定執行其職務，且未善盡謹慎勤勉及力求切實之職責，顯有違失，且情節重大。
五、按104年5月20日修正公布之公務員懲戒法，業經司法院定自105年5月2日施行，該法第2條規定：「公務員有下列各款情事之一，有懲戒之必要者，應受懲戒：一、違法執行職務、怠於執行職務或其他失職行為。二、非執行職務之違法行為，致嚴重損害政府之信譽。」本案合於第1款之規定。另關於懲戒之事由，新法第2條本文新增「有懲戒之必要者」之文字，可見新法規定就懲戒處分成立之要件較舊法為嚴格，對被付懲戒人有利。本案違失情節發生於000年至107年間，惟本次事故於107年10月發生後始經本院立案調查，依實體從舊從輕、程序從新之法理，應以適用修正後之規定予以彈劾。
綜上，臺鐵局自88年間耗資將近32億元建置ATP，96年間鑑於造成5人死亡、17人受傷之大里事件，復擲近2千萬元增設ATP遠端監視系統，均旨於防杜司機員之恣意，避免乘客生命身體之安全，僅繫於司機員一人之手，改善行車安全於現代自動電訊系統之保護，始得全面防護而無缺失。然被彈劾人鹿潔身自69年即任職於臺鐵局，歷經列車長、副站長、段長、處長、主任秘書、副局長及局長一職，惟在大里事件之重大行車事故後，猶仍未記取教訓，體認ATP及其遠端監視系統對行車安全之重要性，善盡指揮監督之責，且由任職臺鐵局之資歷觀之，亦應深知臺鐵局組織文化對行車安全之必要性，然於任職首長期間就應建立完善人員管理、安全管理制度、單位橫向整合等情事卻疏於監督，致任內發生第6432次普悠瑪列車出軌、車廂傾覆，造成18人死亡、2百餘人受傷之重大事故，雖尚無涉刑事責任，暫經臺灣宜蘭地方檢察署檢察官不起訴處分（附件34），惟仍應負行政責任。被彈劾人柳燦煌、吳榮欽於臺鐵局經歷上揭大里事件之重大行車事故，並未記取教訓，謹慎行事，因本次事故遭臺灣宜蘭地方檢察署檢察官起訴（附件35）及臺鐵局懲處（附件36）在案。其中被彈劾人柳燦煌於辦理本案電聯車驗收過程中，疏未將攸關行車安全之ATP遠端監視系統列入檢驗測試程序，致本案電聯車在未具ATP遠端監視系統功能之情況下，即投入營運；被彈劾人吳榮欽疏於綜理所務，未踐行落實監視ATP隔離開關機制之責，致本案電聯車自檢驗與驗收，迄投入營運以來，均未察知ATP遠端監視系統未作動，使前揭安全防護措施無法發揮應有功能，形同虛設，綜合上開種種違失，終致發生本案重大死傷之行車事故，核有公務員懲戒法第2條第1款之應受懲戒事由及有懲戒之必要，爰依憲法第97條第2項及監察法第6條之規定提案彈劾，並移送公務員懲戒委員會審理，依法懲戒。
伍、附件(均影本在卷）：
1、台鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故通聯紀錄。
2、公務人員履歷表-台鐵局前局長鹿潔身。
3、交通部獎懲令(108年8月6日交人字第00000000000號)。
4、行政院「臺鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善建議報告」摘錄。
5、臺鐵局獎懲令。
6、公務人員履歷表-臺鐵局柳燦煌。
7、臺鐵局辦事細則。
8、臺鐵局電務處99年7月2日電訊機字第0000000000號函「行車調度無線電話車上臺規範」。
9、本院詢問筆錄-臺鐵局柳燦煌。
10、臺鐵局100年4月21日鐵電訊字第0000000000號函。
11、臺鐵局機務處100年7月12日機行機字第0000000000號函。
12、臺鐵局第000000-0號傾斜式電聯車規範。
13、臺鐵局第000000-0號傾斜式電聯車規範「檢驗與驗收、保固規定」之5.1「概述」。
14、臺鐵局新自強號(TEMU2000型)之整備及試車(實測)作業前置會議記錄。
15、臺鐵局召集技術資料檢討會議審定初驗程序中之「整備測試」所列「通訊系統相容測試程序書」 (文件編號DAR-TEMU-TTST-0211)。
16、通訊系統相容測試程序書。
17、公務人員履歷表-臺鐵局吳榮欽。
18、臺鐵局電務處99年6月9日電訊機字第0000000000號函。
19、新傾斜式電聯車測試計畫。
20、本院詢問筆錄-臺鐵局吳榮欽。
21、臺鐵局拍發予各處室單位之行車電報。
22、ATP故障登記表。
23、電聯車ATP故障之登錄紀錄。
24、本院詢問筆錄-臺鐵局前局長鹿潔身。
25、臺灣宜蘭地方檢察署檢察官起訴書(107年度偵字第6243號、108年度偵字第3086號)首頁。
26、臺鐵局第000000-0號傾斜式電聯車規範5.6.1「整備測試」。
27、臺鐵局函綜合調度所各調度員施以教育訓練之教育訓練手冊。
28、臺鐵局103年4月6日第3138次車後壁站冒進號誌事故調查報告。
29、臺鐵局103年4月23日第9屆第25次勞資會議記錄。
30、臺鐵局101年11月2日鐵機車字第0000000000號函。
31、臺鐵局101年12月5日鐵機行字第0000000000號函暨所附新自強號試車計畫。
32、臺鐵局102年4月1日鐵機車字第0000000000號函136輛傾斜式電聯車車輛測試檢討報告會議記錄。
33、TEMU2000型傾斜式電聯車試運轉工作報告表。
34、臺灣宜蘭地方檢察署檢察官不起訴處分書(108年度偵字第52
4、3086、3087號)首頁。
35、臺灣宜蘭地方檢察署檢察官起訴書(107年度偵字第6243號、108年度偵字第3086號)首頁。
36、臺鐵局獎懲令。
乙、被付懲戒人鹿潔身答辯意旨略以：
一、援用被付懲戒人於監察院調查期間所提之答辯。
二、對於不起訴處分書所載本件普悠瑪列車翻覆肇因之事實與證據不爭執。
三、按「公務員有下列各款情事之一，有懲戒之必要者，應受懲戒：一、違法執行職務、怠於執行職務或其他失職行為。…」、「公務員之行為非出於故意或過失者，不受懲戒」、「被付懲戒人有第二條情事之一，並有懲戒必要者，應為懲戒處分之判決；其無第二條情事或無懲戒必要者，應為不受懲戒之判決。」、「行政訴訟法之規定，除本法別有規定外，與懲戒案件性質不相牴觸者，準用之。」（公務員懲戒法第
2、3、55、76條）。其中第3條立法理由略以：公務員違反行政法上義務之處罰及民、刑事責任，均以故意或過失為其責任條件，而現代國家基於「有責任始有處罰」之原則，對於違反公務員法之究責，亦應以行為人主觀上有可非難性及可歸責性為前提，爰明定公務員應受懲戒之行為，須以該公務員於（主觀上）有可歸責性為限。而所謂之「過失」，指行為人雖非故意，但按其情節應注意並能注意而不注意；或對於構成不法侵害之事實，雖預見其發生，而確信其不發生者是。換言之，過失乃怠於注意之一種心理狀態。又所謂應注意並能注意之標準，係以忠於職守之一般公務員在該具體情況應該能注意並期待其注意之程度而言，且故意過失係針對公務員違背其職務義務之行為而言（廖義男著「國家賠償法」第60頁）。
四、查不起訴處分書所載檢察官之認定固對審判無拘束力，惟不起訴處分書引用最高法院79台上3240判例要旨，認定：「是若負責人業已指定專人負責相關事項，授權予受指定之專人負責，除非選派專人之程序有所疏失，否則負責人即已盡其應為之義務，無再苛責之理。」、「已盡其例行管理、監督之責，殊難僅因尤振仲（司機員）於駕車當下恣意之作為，即以被告…局長之身分相繩於罪」、「被告（局長）…無就綜合調度所管理使用之ATP遠端監視系統親身維護巡查之可能，實難對未在綜合調度所現場指揮督導之被告（局長）…課以監督管理之責。」顯認被付懲戒人於主觀上無可非難性及可歸責性，且無過失，請斟酌。
五、本件移送機關將行政懲處與司法懲戒混為一談：查行政懲處之依據為「公務人員考績法」，其中「年終考績」係於年終考核其當年任職期間之成績，就其平時工作、操行、學識、才能行之；「專案考績」係平時有重大功過時隨時辦理之考績（第3、5條），可見考績乃以平時工作表現或績效為對象；而司法懲戒之依據為「公務員懲戒法」，以公務人員有無違法執行職務、怠於執行職務或其他失職之特定行為為對象。本件移送案由所謂「綜理局務不周，有指揮監督之違失」，顯屬抽象的「平時工作、操行、學識、才能」表現之範疇，並非關於本件普悠瑪列車翻覆事故，被付懲戒人有何具體違法指揮監督之行為，或有何法令明定應執行之義務存在而怠於執行，應不構成司法懲戒之要件。
六、本件事故與被付懲戒人「綜理局務不周，有指揮監督之違失」間，並無相當因果關係存在：
按所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必然皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（76台上192）。本件彈劾案文載明：「司機員關閉隔離ATP並超速之行為係本次事故之直接原因」，被付懲戒人身為局長，對於任內發生司機員操作失誤，以致發生本件普悠瑪列車翻覆之重大傷亡事故，亦感痛心疾首，並曾深切檢討如何在制度面改善以避免類似事故再次發生；惟縱有「綜理局務不周」之情形，此與本件事故之發生，絕無相當因果關係存在。事實上，被付懲戒人並無「綜理局務不周」，反而曾督導辦理「107年度推動公共建設方案列管計畫」預算執行成效優良，於本件事故發生負起政治責任退休後，仍獲交通部頒布獎懲令記功一次；彈劾案文稱「…司機員關閉隔離ATP並超速之行為係本次事故之直接原因，然若本次事故列車ATP未隔離關閉係正常開啟，則本次事故之超速行為亦會受ATP之保護作用而強制減速不致事故發生。故此，ATP遠端監視系統既為確保司機員正常操作ATP而設，故未落實發揮該系統之監視功能與隔離ATP後在新馬站超速過彎等疏失，致列車失去ATP防護而發生翻車事故，足認未能記取大里事件之教訓，善盡指揮監督之責。」實則，臺鐵局為防範司機員未依規定關閉ATP及超速行駛，訂有「臺鐵局行車實施要點」、「臺鐵局列車自動防護系統(ATP)使用及管理要點」，規定司機員於列車行駛前應即啟用ATP，非特殊情形不得任意停用；運轉列車應依運轉規章相關規定車速辦理，ATP系統係屬於行車安全輔助設備；於列車運轉途中發現ATP設備故障，無法由機務段所更換機車，司機員應適宜減速注意運轉等，即屬有記取大里事件之教訓，被付懲戒人確無違法失職（引用對於交通部懲處所提之再申訴書、再申訴補充理由書）。
七、本件移送機關並未盡舉證之責任：按被付懲戒人有違法執行職務、怠於執行職務或其他失職行為，並有懲戒必要者，應為懲戒處分之判決；其無上開情事或無懲戒必要者，應為不受懲戒之判決（公務員懲戒法第2、55條）。依「無行為即無責任」、「無責任即無處罰」之法理而言，上開規定之處罰要件，必須被付懲戒人積極上有違法執行職務之行為，或消極上法令明文規定被付懲戒人有何應執行之義務存在而怠於執行，始足當之，否則，依法應不受懲戒。臺鐵局受交通部監理，各項規章均依法定程序制定，被付懲戒人擔任局長期間，始終奉公守法、遵循法令與內部規章管理行政，並無任何違法失職行為或怠忽職責情事，且分別於92年及107年獲頒交通部模範公務員之肯定。移送機關如認被付懲戒人有違法失職情事，自負有舉證責任。惟查彈劾案文並無任何舉證說明本件事故，係因被付懲戒人有何積極之違法執行職務或其他失職行為所致，或因何法令明定被付懲戒人有何應執行之義務存在而怠於執行，準此，請判決被付懲戒人不受懲戒，以維法制。
八、證據（均影本在卷）：
1、臺灣宜蘭地方檢察署檢察官108年度偵字第524號、3086號、3087號不起訴處分書。
2、交通部108年5月6日交人字第00000000000號令。
3、再申訴書。
4、再申訴補充理由書。乙-1⑴被付懲戒人柳燦煌答辯意旨略以：
一、程序部分：懲戒處分牽涉犯罪是否成立者，公務員懲戒委員會合議庭得裁定於第一審刑事判決前，停止審理程序（公務員懲戒法第39條）。被付懲戒人同一行為業經起訴，然被付懲戒人是否有業務過失，宜蘭地方法院刑事庭尚需仰賴國家運輸安全調查委員會鑑定，以釐清責任，本件事涉交通安全專業，宜待鑑定報告出爐後再行審理程序。
二、彈劾認定事實與客觀證據不相符合部分：
(一)ATP隔離開關遠端監視系統建置非被付懲戒人權責：台鐵局ATP隔離開關遠端監視系統初始建置，係於98年由電務處承辦，建置經費則擬由機務處車輛科經辦之「環島鐵路整體系統安全提昇計畫」、「客車上下台階改為1階工程」案項下調撥1,800萬元，是以簽會機務處車輛科會章，被付懲戒人時任科長，僅參與經費核撥。然其後電務處於99年6月9日系統建置完成ATP隔離開關遠端監視系統，正式函機務處啟用，該函則係由行車技術科函轉各使用廠段。而後電務處再於99年8月20日將竣工圖、操作手冊及設備軟硬體說明文件函機務處，亦由行車技術科再將文件函轉使用廠段。後續兩份文件皆由行車技術科科長宋鴻康核章，被付懲戒人並未簽會，彈劾案文認定被付懲戒人對於建置過程知之甚詳，與客觀證據不合。
(二)被付懲戒人未參與制定「ATP隔離開關遠端監視系統」標準作業程序：
查ATP隔離開關遠端監視系統主要功能，係於司機員擅自關閉ATP系統時，綜合調度所人員能知悉，並提醒司機員重開ATP系統，為此行車技術科於100年7月12日重新制訂「ATP隔離開關遠端監視系統」操作之標準作業程序(SOP)，當時被付懲戒人雖任副處長，然機務處副處長有二人，被付懲戒人負責督導車輛科、工事科及工事科(臨時編制)，另一位副處長許文鑫負責督導行車技術科及綜合科。上開標準作業程序之重新訂定，係由行車技術科科長宋鴻康及副處長許文鑫簽核章，被付懲戒人非負責督導行車技術科之人，彈劾案文未經調閱該公文之內簽稿，誤以為被付懲戒人曾參與該ATP隔離開關遠端監視系統操作之標準作業程序(SOP)，認定被付懲戒人對於建置過程知之甚詳，與客觀證據不合。
(三)被付懲戒人未負實質的試車任務：依據彈劾案文附件19、30，測試專案小組組織架構雖包含機務處副處長及行車技術科科長二人，然因該事務劃歸行車技術科主管，當時主管督導之副處長為楊德安，所以被付懲戒人未曾參與該事務。另參彈劾案文附件31「本局新自強號TEMU2000型試車計畫」之試車專案小組組織架構，成員為楊德安副處長及行車技術科科長陳鉦保及外段工作小組人員。被付懲戒人未列名試車小組成員，亦未參與試車任務，彈劾案文認定被付懲戒人參與試車之事實，與客觀證據不合。
三、本件事故發生與ATP隔離開關監視系統無相當因果關係：
(一)按所謂因果關係，倘若有前、後數個可能導致產生犯罪結果之條件時，評價前後條件之因果關係，有所謂的「因果關係中斷」、「超越的因果關係」及「累積因果關係」等不同情狀。所謂「因果關係之中斷」，係指前一條件雖已開始發生作用，但尚未造成結果前，因後一條件介入而中斷前一條件之作用力，此時僅後一條件具有因果關係(95台上219)。所謂「超越的因果關係」，係指前一條件已經發生作用，但結果尚未呈現前，另有一個不相干因素介入並超越前一條件之作用力，而獨立造成結果發生，此時僅後一條件具有因果關係。至所謂「累積因果關係」，係指對於結果之發生有二個以上條件存在，惟各別的條件若單獨存在，並不足以導致結果發生，必須等到所有的條件共同結合發生作用，始足導致結果發生的情形，亦即，其評價基礎必須有數個條件同時存在，但各別條件單獨存在時，並不足以導致結果發生方屬之(花蓮高分院98重上更㈣52)。結果之發生如出於偶然，固不能將結果歸咎於危險行為，但行為與結果間如未產生重大因果偏離，結果之發生與最初行為人之行為仍具「常態關連性」時，最初行為人自應負既遂之責(102台上310)。
(二)臺鐵局列車屬人員操控列車加減速運轉，其自動防護(ATP)輔助系統，不同於高鐵列車之自動列車控制系統(ATC)，捷運列車之自動列車操作全自動控制系統(ATO)，故此，ATP僅為行車安全的輔助設備，不足以免除人為之失誤，須以規章約束駕駛人之行為，以防止事故發生，說明如下：
1、依據「交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護系統（ATP）使用及管理要點」第二(三)機車長、司機員10.「運轉列車應依運轉規章相關規定車速辦理，ATP系統係屬於行車安全輔助設備。」明確指述ATP系統非行車安全主要設備。
2、依據同前項6.運轉中遇ATP系統車上設備故障時，應以行車調度無線電話向調度員要求於下一站(簡易、招呼及號誌站除外)重新啟用，經啟用1次後仍無法正常使用時，依本項第13款規定辦理，除將故障原因填入「動力車交接簿」外，並於下班時向運轉值班人員報告。再依據第二、(三)機車長、司機員：13.列車遇有車上設備故障時，應依下列規定辦理：(2)列車於運轉中發現ATP車上設備故障，無法由機務段所更換機車(編組)或加派機車助理、司機員或機車長時，司機員應適宜減速注意運轉，並通報行車調度員轉知機車調度員於前方適當地點更換機車(編組)或加派機車助理、司機員或機車長同乘。依據運轉規章2-行車規則，第四章「運轉」，第二節「列車運轉」，第63條「列車之運轉，應依號誌之顯示辦理」。運轉規章3-行車實施要點，第二章「運轉」，第四節「列車運轉速度」，第73條「列車之運轉速度依路線強度在縱貫線、臺中線、宜蘭線、北迴線、屏東線、南迴線、臺東線列車自動防護系統（ATP）正常運轉時（GE、R、DHL等型式之機車，單機或牽引列車者除外），得依下表規定提高限速每小時3公里；但列車自動防護系統故障時，其速度不得超過下表規定…，另其中深澳線、集集線及平溪線皆無ATP列車自動防護系統之防護，駕駛人員仍應依規章規定行車，顯然可知列車自動防護系統故障或欠缺尚可行駛列車，遑論其次要設備之ATP隔離開關遠端監視系統故障或欠缺，更不足以影響列車安全行駛。
3、ATP隔離開關監視系統迄今仍有無法有效將ATP隔離傳輸予調度員知悉之情形：ATP隔離開關監視系統係行車調度無線電之附屬功能，本件事故發生後，臺鐵局雖一再檢討相關軟硬體設備與SOP程序，並於107年11月辦理「ATP隔離開關遠端監視系統」軟硬體優化案，重新修訂司機員的標準作業程序
SOP、新訂綜合調度所SOP程序。然於行車調度無線電故障、通訊盲點或人為錯誤(或故意)操作程序時，仍無法有效將ATP隔離情形傳輸予調度員知悉。故此，在本事故發生後，仍於108年8月6日發生第3231次三塊厝司機員違反SOP規定，擅自關閉行車調度無線電及ATP系統，將列車退行，自此應可佐證，ATP隔離開關遠端監視僅具行車安全的輔助功能，除非將列車改為全自動控制，否則無法絕對防止司機員恣意操作ATP。
(三)ATP隔離開關監視系統之功能，係將ATP隔離情形傳輸調度員知悉，而本事故案司機員於事故發生之16:17:55，違反ATP無故障或應停用之情形，不得關閉ATP之規定，擅自關閉ATP，且關閉後未即向行車調度員通報，遲至16:47:59才向調度員報告「對啊，對啊，現在變成把ATP把它關起來」，然此時司機員已代替ATP隔離開關遠端監視，傳達ATP已隔離之訊息，而且該告知距離出軌時間16:49:27尚有88秒，若能及時採取下列適當之煞車措施，仍有安全時間：
1、採全緊軔煞車，可以在25秒內，將列車速度自142km/h降至75km/h。
2、採緊急煞車，可以在20秒以內，將列車速度自142km/h降至75km/h。
3、若以傾覆臨界速度121km/h核計，則更約有68秒的減速時間餘裕。
自此可證本件列車翻覆，實肇因於列車超速並於轉彎處未減速，未設置完成ATP隔離開關遠端監視，與翻覆事故欠缺相當因果關係。
四、被付懲戒人主持會議審查設計及測試程序書並無疏失：
(一)被付懲戒人依一般會議規範主持審查會議，符合內政部會議規範第17條、國家文官學院102.4公務人員考試錄取人員基礎訓練教材、羅傳賢著會議管理與法制中有關會議管理之規定（內容從略）。查普悠瑪列車採購案之各項設計文件及測試程序書之會議審查，被付懲戒人均依相關會議規範，由立約商說明文件內容，經第三獨立認證與驗證機構及專業技術單位人員開會審查，由會議主席對出席者徵詢有無異議後，採共同確認做成決議，非由主席1人所裁決。
(二)ATP隔離開關遠端監視非「整備測試」中應檢查之項目：
1、普悠瑪列車係以統包方式採購，由製造商日車公司負責設計、製造、組裝、檢查、測試、裝運、整備、試運轉、投入營運、保固等。是以，107.11.1日車公司理由書說明「本公司的製造指示用圖面所示，當ATP開關切為關閉時發送其狀態訊息予行控中心之配線為未連接，因而車輛於配線未連接狀態下出貨。前述配線未連接一事，本公司推測可能為設計相關人員確認不足所致。爾後車輛於配線未連接狀態下出貨，交由臺灣鐵路管理局驗收。」另駐日代表處亦明確函知交通部鐵道局有關日車公司承認普悠瑪號車輛「自動列車防護裝置」存在設計失誤案。本件採購ATP隔離開關遠端監視之ATP隔離開關遠端監視設計及製作缺失至為明確。
2、依政府採購法第70條第1項「機關辦理工程採購，應明訂廠商執行品質管理、環境保護、施工安全衛生之責任，並對重點項目訂定檢查程序及檢驗標準。」第5項「財物或勞務採購需經一定履約過程，而非以現成財物或勞務供應者，準用第一項及第二項之規定。」本件傾斜式電聯車136輛採購案，採購規範第3.1投標文件評鑑，(3)電聯車主要設備/系統，如車體、轉向架、主變壓器、集電弓、真空斷路器、軔機系統、牽引系統設備(含牽引電力整流/變流器、撓性連結器、牽引裝置、牽引馬達)、輔助供電系統(整流/變流器)、傾斜系統，應提出其詳細性能資料，至少包括但不限於相關額定數據、圖說、型錄、製造廠商名單或所建議產品之實績等供審。(4)電聯車次要設備/系統，如一次懸吊裝置、二次懸吊裝置、車輪和車軸、軸頸軸承、風檔裝置、連結器及其緩衝裝置、空氣壓縮機、客室座椅、上下臺階及通道自動門、真空式廁所系統、蓄電池、充電器、跨接電纜、空調機、ATP系統、列車防護無線電話設備、列車行車調度無線電話設備、旅客資訊及語音播報系統，及列車控制監視系統(TCMS)等，應提出其性能資料、相關額定數據、圖說、型錄、製造廠商名單等供審。明確定義本購案各項之主、次要設備與系統。而ATP隔離遠端監視系統係附屬於行車調度無線設備，非屬ATP系統功能，係由電務處99年7月2日以電訊機字0000000000函，修正增列規範行車調度無線電話系統10.17.1(18)
(B)第二組乾接點連線至ATP隔離開關提供之偵測功能。ATP遠端監視系統規範中並無任何規定須列為「整備測試-通信系統相容測試」測試項目，立約商亦未將該項目列為臺鐵局整備測試項目之一，反之參考同時間購進之通勤電聯車800型，其ATP遠端監視系統係列為廠商之行車調度無線電完工檢查項目，此為廠商之自主檢查，並無臺鐵局人員參與。此部分並有三商公司郭昱賢之證人筆錄足證是由廠商執行完工檢查。故此無契約規範及法令足使被付懲戒人認定ATP遠端監視系統所包含之「整備測試-通信系統相容測試」，屬「整備測試」中應檢查之項目。
(三)被付懲戒人主持審查會議，已委託專業人員先行審查並參與討論：
1、製造之監造：臺鐵局為確保車輛依設計製造符合規範與品質，於製造期間計派出14批29名技術人員到日本車輛製造廠監造，及2批14名技術人員赴日本接受專業技術訓練續測試，這其中並不包括被付懲戒人。
2、臺鐵局又恐前開受訓人員專業不足，特別於規範中加入第三公證驗證與認證(IV&V)機構，協助臺鐵局審查確認相關設計、製造、測試等工作。獨立驗證與認證工作內容包含：應代表臺鐵局對立約商作獨立而公正之驗證與認證，並對臺鐵局負履行責任，以確保電聯車依約所執行之設計、製造、測試、驗收與保固等期間之各項工作，符合電聯車規範之系統保證相關要求。應對立約商執行之系統保證工作審查及監督，以確保電聯車在設計和製造方面能符合電聯車規範，並滿足操作和安全方面之定性與定量需求。應對電聯車之功能、品質、操控程序及維修程序中與系統保證相關之項目加以驗證與認證。立約商所送普悠瑪車輛設計、製造、測試等文件總計約4,600件，測試細項更難以計算，因文件龐雜為此採會議審查，由立約商、第三公證驗證與認證(IV&V)機構人員及臺鐵專業技術人員共同參與，會中主要討論IV&V人員審查意見及臺鐵專業人員意見，並在與會人員無提出其它審查意見下，採共識決作成審查結論。具體審查情形如下：
(1)100.9.16、100.11.25、101.1.30、101.3.13立約商分別送審「行車調度無線電話系統設計、製造及測試文件」，皆有20人以上專業人員共同審查，另立約商送審文件皆明確標示「ATP遠端隔離監視功能及實體配線」且承諾依規範辦理。
(2)101.10.26立約商送審通信系統相容測試程序書，經專業技術人員20人開會共同審查，皆無提出意見。
(3)101.12.7立約商送審通信系統相容測試報告書，專業技術人員25人共同審查，皆無提出意見。故此，被付懲戒人於會前，已將所有審查文件以電子郵件寄送給獨立驗證與認證(IV&V)機構及與會同事，先行審閱，以便審查會能提出預審意見並討論，再由被付懲戒人溝通協調各單位意見以取得共識決，被付懲戒人原則上不會過多介入，且審查會議最後，會再次詢問與會人員確認有無其他意見，其後才會作成「原則同意」或「退回廠商修正」作為結論。被付懲戒人已盡力將專業工作委由專業技術人員審查，以避免測試文件有所疏漏，自不應課被付懲戒人應負實質審查之義務。
五、ATP隔離開關遠端監視設置疏失不應獨責於被付懲戒人：
(一)試車過程：事故列車之採購於車輛交付後須進行嚴苛的測試，包含每列車3天的整備測試、樣車60天及量產車30天的運轉功能測試，測試總天數達630天以上，參與測試人員達2,500人以上。
另，普悠瑪列車通信系統相容測試係由專業技術人員七堵機務段助理工務員張瑞禎執行，該員亦為ATP專業維護技術人員，且是99年ATP隔離開關增設遠端監視系統的會驗人員，並曾接受ATP隔離開關增設遠端監視系統教育訓練。
(二)維修及維護保養過程：ATP隔離開關遠端監視系統係屬行車調度無線電設備下的功能，普悠瑪列車運抵臺灣執行測試至事故發生達6年之久，依「交通部臺灣鐵路管理局鐵路機車車輛檢修規則」規定，本次事故列車之駕駛車TED2007及TED2008，自102.6.11至事故前共分別各執行21次二A定期保養(二級檢修)及2次二C定期保養(二級檢修)，其檢修項目「列車自動防護系統功能檢視」及「行車調度無線電話功能檢視」皆正常，另執行1次的3A定期保養「TED車駕駛室ATP測試」正常。另其他16組(32輛駕駛車)普悠瑪電聯車，分別自102.3.5~103.3.5間開始執行定期保養，最後2組(4輛駕駛車)自105.2.4開始執行保養，檢修資料履歷亦相同未發現有異常情形。再，依據運轉規章7-行車調度無線電系統使用管理須知，第8條檢查維修規定，每半年檢查一次，於普悠瑪列車保固期間，計已執行112次保養及52次維修，且自104.6之後，於通話測試ATP隔離開關狀態(數據)均確認正常，更且TED2008事故列車107.1.25維修紀錄表，通話測試ATP隔離開關狀態(數據)亦確認正常。再依普悠瑪列車於事故前計約開行65,000列次，有631件ATP系統隔離事件紀錄，皆能安全運轉未發生超速出軌事故，可見ATP隔離開關遠端監視系統僅為行車安全設備的輔助功能，不是行車安全的絕對必要設施，縱認被付懲戒人及團隊成員雖盡心盡力尚有不周之處，亦經臺鐵局處以記過二次懲處。
六、證據（均影本在卷）：
1、99年6月9日電務處簽會機務處車輛調撥1,800萬元。
2、99年8月20日電務處竣工圖、操作手冊及設備軟硬體由行車技術科函轉使用廠段。
3、100年7月12日重新制訂「ATP隔離開關遠端監視系統」操作之標準作業程序(SOP)函稿。
4、交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護系統（ATP）使用及管理要點。
5、運轉規章3-行車規則。
6、107年11月辦理「ATP隔離開關遠端監視系統」軟硬體優化案。
7、機務處重修訂司機員的標準作業程序SOP。
8、運務處新訂綜合調度所SOP程序。
9、108年8月6日第3231次三塊厝事故。
10、內政部會議規範。
11、文官學院102.4公務人員考試錄取人員基礎訓練教材。
12、羅傳賢著會議管理與法制。
13、教育部重編國語辭典修訂本。
14、普悠瑪列車採購規範，統包方式採購。
15、107年11月1日日車公司理由書。
16、駐日代表處函。
17、普悠瑪列車採購規範明定主要設備與次要設備。
18、通勤電聯車800型廠商行車調度無線電完工檢查。
19、三商公司郭昱賢筆錄。
20、監造與專業技術訓練名單。
21、普悠瑪列車採購規範獨立公證驗證與認證。
22、設計、製造、測試等文件目錄。
23、立約商送審文件。
24、102年1月9日及10日通信系統相容測試程序書審查人員簽到表。
25、通信系統相容測試報告書審查。
26、普悠瑪列車通信系統相容測試報告。
27、99年ATP隔離開關增設遠端監視系統驗收單。
28、ATP隔離開關增設遠端監視系統教育訓練簽到表。
29、事故列車(TED2007及TED2008)維修保養統計紀錄。
30、普悠瑪列車保固期間執行保養及維修紀錄。
31、104年6月後通話測試ATP隔離開關狀態(數據)確認正常。
32、事故列車(TED0000)000年1月25日維修紀錄表。乙-1⑵被付懲戒人柳燦煌補充答辯意旨略以：
一、被付懲戒人未主持會議審查「通信系統相容測試程序書」文件：
(一)ATP隔離開關遠端監視功能包含於「通信系統相容測試程序書」文件審查之內容合先敘明。
(二)立約商所送普悠瑪車輛設計、製造、測試等文件計約4,600件，因文件龐雜故此採會議審查，由立約商、第三公證驗證與認證(IV&V)機構人員及臺鐵專業技術人員共同參與，會中主要由IV&V人員提出審查意見及臺鐵專業人員之意見共同討論，在與會人員無提出其它審查意見下，採共識決作成審查結論。「通信系統相容測試程序書」文件審查，依據會議通知及紀錄，係102年1月10日審查47件技術文件之一。再依據宜蘭地院審理筆錄，日車公司受僱人即證人童振彊到庭證述略以「檢察官李頲翰問：但ATP遠端測試系統在這個會議中的確有提出測試程序書，是否如此？證人童振疆答：是。檢察官李頲翰問：你的意思是，這個測試程序書提出來以後，並沒有做任何討論，就通過了？證人童振疆答：是，這部分因為已經過了好幾年，我自己本身的印象是沒有，我不曉得我可不可以補充說明，針對這個事情我有再去查了一下我自己的電子郵件記錄，我發現在我的記錄中，我有看到跟我們日車公司跟我一起參加會議的工程師，他有針對那天的會議做一個算是還蠻詳細的備忘錄，他的MEMO裡面是日文，日期是102年1月10日的審查會，我再補充一下有些詳細的資訊，我覺得也蠻重要的，開會地點在臺鐵局的第二會議，會議時間為上午9點40分到下午5點30分，我同事也有做了一個開會人員記錄，他的紀錄是，臺鐵局有一位女性人員郭怡君（音譯），再來是張清利，再來是楊安心，還有一個莊經文先生，另外還有四名人員，我這個同事可能不曉得他們四個人名字，沒有寫他們的名字，另外勞氏公司有趙先生、林先生跟崔皓翔先生，崔先生只有下午有來，在日車這邊有三(山)口（音譯）先生、秋衫(山)（音譯），就是寫這個備忘錄的人，再來是我童振疆，然後伊藤（音譯）所長，就是我剛剛講到我們日車臺灣事務所的所長，再來是臺灣住友商事的吳先生，這份文件總共有7頁，這大概是我看過那天開會記錄最詳細的，針對你剛才提到的測試程序書，在這份裡面的第40點，第40點這邊就有一個TTST-0211，也就是針對行車調度無線電的測試程序書，這部分根據這個記錄，是非常明快的原則同意，並沒有被提出任何意見。檢察官李頲翰問：當天會議主席是誰？證人童振疆答：這編(邊)列出來的人，看起來『主席是楊科長』，這邊還有提到一個，這邊總共計了51點，到了第50項處，『他(寫)了一個「16：40左右」，也就是4點40分左右，游(柳)副處長登場，也就是根據這一份，這一整天的討論裡副處長幾乎都不在，他是到下午4點40分才出現，出現了之後他有針對我們之前討論的這50點，有一些楊科長也沒辦法決定的部分再去做一些決定跟討論，在柳副處長來了之後，就只剩下第51項的討論，然後這個會議就結束了』，針對方才講到『TTS0211，如果按照這個記錄，就是楊科長在的時候已經討論完了，就直接得到原則同意，就我剛才講的，沒有被提出什麼意見』，這個在16點40分李(柳)副總來了之後，大概也就沒有討論這個事情了」。依據上開證人之證詞，被付懲戒人根本未參與關於ATP遠端監控系統所屬之「通信系統相容測試程序書」之文件審查。
(三)被付懲戒人因公務繁忙，經上開證人調查程序，方才回憶起真的沒參加該次關於ATP遠端監視系統所屬之「通信系統相容測試程序書」文件審查，並因此搜尋該日之行程與時間軌跡。102年1月10日為臺鐵局臺北機廠富岡基地啟用，總統、交通部長、局長及主任秘書(代理處長)皆赴富岡基地參與啟用典禮，被付懲戒人因而須留守辦公室處理機務處業務，於102年1月10日8點50分至19點10分間，在辦公室共批閱53件公文，此可佐證上開證人查之證詞為真實。被付懲戒人僅於會議結束前慰問同仁辛勞及瞭解會議進行情形，並協助處理當日會議討論中，與立約商間未能取得共識的議題，且審查過程中與會人員中並無任何人提出有關「通信系統相容測試程序書」未列入ATP遠端監視功能測試文件之問題。
二、ATP隔離開關遠端監視設置係臺灣特有裝置，非國際行車安全設備：
(一)依證人童振彊證述略以「選任辯護人張雯峰律師問：在你的經驗及專業的了解，有無其他國家設置像我國這一個ATC(ATP)的遠端監視系統的設計？證人童振疆答：就是把行車保安設施關掉時，會發一個訊號到行控中心我目前的了解是兩個系統有這樣做，一個是臺灣高鐵公司，一個是臺北捷運公司，其他捷運公司我不曉得，日本JR公司，我的了解，沒有這樣的設計。張雯峰律師問：所以這是臺灣特有的設計？證人童振疆答：如果以我目前了解的話，看起來是臺灣的，目前我知道的是只有臺灣，但是不是還有日本以外的其他地方也有，這我不曉得。張雯峰律師問：根據你的專業，像這樣的ATP遠端監視系統裝置，只能觀察ATC(ATP)的開跟關，這樣是否具有實質防止肇事的效果？證人童振疆答：如果以我的看法，我覺得這有一個比較大的問題就是，我們現在的設計是開關的地方有一個輔助接點，就等於我們會利用那個開關還有一組多餘的接點去做出發出訊號的功能，所以在臺鐵的調度所，也就是臺鐵的行控中心看到的就只有那個東西有沒有被關掉而已，為什麼被關或怎麼樣被關，是違規的狀況被關，還是不違規的狀況下被關，基本上，行控中心沒法判斷，如果是裝這樣的東西，可能就變成行控中心的人就多了一個負擔，可能還要再去確認到底為什麼那個東西是關掉的，在確認為什麼被關掉的這個過程，第一，可能要花掉蠻多的時間，第二，也許收到的訊息沒法做正確的判斷，可能會有這樣的問題存在」。
(二)依據交通部臺灣鐵路管理局臺北電務段109年5月12日北電技一字第0000000000號函，龐巴迪股份有限公司109年5月7日BTS200507GL號函復略以，有關龐巴迪公司在世界各國鐵路系統是否有裝設「ATP隔離開關遠端監視系統」之相關案例一事，經過本公司查詢，我們確認龐巴迪公司在世界各國的鐵路系統專案工程中並沒有裝設過任何「ATP隔離開關遠端監視系統」。
(三)綜上，宜蘭地方檢察署起訴被付懲戒人關於「ATP隔離開關遠端監視系統」未於「通信系統相容測試程序書」審查中，列入應予檢驗項目，應有業務過失，其前提「ATP隔離開關遠端監視系統」為行車安全之主要或次要設備，該命題之先決條件並不存在，國際軌道為維護行車安全並未將「ATP隔離開關遠端監視系統」列為設備，此為臺灣特有之裝置。
三、「ATP隔離開關遠端監視系統」未設置完成之疏失不應責於被付懲戒人：
(一)本件系爭「ATP隔離開關遠端監視系統」業經日車公司書面承認其未設置完成。
(二)普悠瑪列車通信系統相容測試係由專業技術人員七堵機務段助理工務員張瑞禎執行，該員亦為ATP專業維護技術人員，且是99年ATP隔離開關增設遠端監視系統的會驗人員，曾接受ATP隔離開關增設遠端監視系統教育訓練，期間均未發現「ATP隔離開關遠端監視系統」未設置完成。
(三)普悠瑪列車運抵臺灣執行測試至事故發生達6年之久，依「交通部臺灣鐵路管理局鐵路機車車輛檢修規則」規定，本次事故列車之駕駛車TED2007及TED2008，自102年6月11日至事故前，共執行21次二A級定期保養(二級檢修)及2次二C級定期保養(二級檢修)，其檢修項目「列車自動防護系統功能檢視」及「行車調度無線電話功能檢視」均未發現異常，另執行1次的3A定期保養「TED車駕駛室ATP測試」亦未發現異常。所有普悠瑪電聯車均自102年3月5日至103年3月5日之間執行定期保養，亦未發現有異常情形。再依據運轉規章7-行車調度無線電系統使用管理須知，第8條檢查維修規定，每半年檢查一次行車調度無線電系統，於普悠瑪列車保固期間，行車調度無線電系統計執行112次保養及52次維修。且自104年6月25日之後，新增通話測試ATP隔離開關狀態(數據)之檢驗項目，均未發現異常，更且TED2008事故列車107年1月25日維修紀錄表，通話測試ATP隔離開關狀態(數據)亦載明正常。而上開ATP隔離開關狀態(數據)之測試項目，被付懲戒人及團隊成員雖盡心盡力尚有不週之處，而應負督導不周行政疏失，然業經記過二次懲處，請予以不受懲戒或從輕懲戒之處分。
四、證據（均影本在卷）：
33、102年1月10日技術審查會審查文件目錄。
34、宜蘭地方法院109年4月14日審理筆錄節錄。
35、臺鐵大事紀102年節錄。
36、被付懲戒人102年1月10日批閱公文統計表。
37、交通部臺灣鐵路管理局臺北電務段109年5月12日北電技一字第0000000000號函及附件。
乙-2被付懲戒人吳榮欽答辯意旨略以：
一、被付懲戒人涉嫌過失致死一案，現由宜蘭地院審理中，為釐清相關事實，請審酌本案有無必要於第一審刑事判決前停止審理程序。
二、就普悠瑪列車測試、驗收過程中未就ATP遠端監視系統進行測試、驗收一事，被付懲戒人並無違法失職：
(一)監察院移送意旨略以：…（略）。
(二)依新傾斜式電聯車（即普悠瑪列車）測試計畫中之「試車工作小組」一節顯示，普悠瑪列車各項測試工作由機務處車輛科、相關機務段、臺北機廠派員組成之「試車工作小組」負責執行；另由「測試內容」，記載普悠瑪列車之「整備測試」（測試人員：臺北機廠、七堵機務段、立約商）、「性能測試」（測試人員：廠、段及立約商）及「試運轉」（測試人員：廠、段及立約商），均由機務處臺北機廠、各機務段派員進行測試，亦可獲得同一結論。監察院移送意旨認定被付懲戒人身為「測試專案小組」成員，負有對普悠瑪列車或其上ATP遠端監視系統進行測試之責，顯有誤會。
(三)「測試專案小組」雖記載被付懲戒人為普悠瑪列車測試專案小組成員之一；惟依該頁內容可知，普悠瑪列車「測試專案小組」除臺鐵機務處外，尚有臺鐵運務處（包括被付懲戒人在內）、臺鐵工務處、臺鐵電務處、鐵路警察局及行車保安委員會等單位之人員在內。而依臺鐵局101年11月6日鐵機車字第0000000000號函（附101年10月31日整備及試車作業會議紀錄）、臺鐵局101年12月5日鐵機行字第0000000000號函（附試車計畫），在普悠瑪號列車測試過程中，綜合調度所被賦予之責任在於「依臺鐵局機務處提出之試車計畫發送行車電報，作為試車行駛之路段、時間依據」，並未包括參與驗收、測試在內（至於「測試專案小組」其他成員中，工務及電務單位需協調試車路線之施工、運務處需負責指派測試列車之車長、鐵路警察局需執行試車行經路線之平交道安全防護，各自之職責均與「普悠瑪列車之測試」或「應測試項目之決定」無關）。依莊經文、張清利、柳燦煌、鄭宗柏、廖海圖、邱國松等人在刑案偵審中之證言，亦可知悉普悠瑪列車測試程序書之審核，以及普悠瑪列車之採購及驗收，均由普悠瑪列車之採購單位即臺鐵局機務處負責辦理，並由機務處指派其本身及下屬單位人員組成試車小組負責其事，過程中臺鐵局電務處（ATP遠端監視系統之採購單位）、綜合調度所（ATP遠端監視系統之使用單位）等單位均未曾參與會同審核普悠瑪列車之測試程序書，或普悠瑪列車本身之測試或驗收。移送意旨遽認被付懲戒人身為綜合調度所所長，應建議將ATP遠端監視系統納入測試項目云云，殊屬率斷。
(四)普悠瑪列車測試、驗收過程中，被付懲戒人或綜合調度所其他調度員無從知悉當日測試是否包含關閉ATP系統在內，此觀普悠瑪列車102年3月5日進行試運轉之行車電報簽稿附件，即臺鐵局機務處行車技術科簽請綜合調度所就普悠瑪列車之最後測試、試運轉安排相關行車事宜之簽文，其內僅記載機務處欲進行普悠瑪列車試車之日期、試車起迄時間及試車起迄地點，並未記載「當日試車之測試項目」，即可明瞭。
(五)此外，證人吳元復證稱「（問：在本案普悠瑪列車136輛採購期間，是否有曾經參與驗收？）我有參與試運轉擔任雙人乘務列車駕駛，不曉得是否屬參與驗收定義範圍」、「（問：參與試運轉期間，是否曾經聽聞測試ATP遠端監視系統？）沒有」、「（問：就案發前，擔任司機員期間，是否有曾於行駛時關閉ATP？）在試運轉期間我有遇過ATP沒有故障，車上工作人員因測試需要要求關閉ATP，測試傾斜系統，沒有印象有通報」等語，可知普悠瑪列車測試、試運轉期間，雖有基於測試必要而關閉ATP系統之情形，但在測試過程並未進行「ATP遠端監視系統」之測試，且測試過程關閉ATP系統一事亦未曾通報調度所或調度員。衡諸本件事故發生前，普悠瑪列車行車調度無線電車上臺與ATP系統間之乾接點並未連接，導致普悠瑪列車之ATP遠端監視系統無法作用，綜合調度所之調度員既然未曾接獲測試人員通知會同測試「ATP遠端監視系統」，且在普悠瑪列車之測試過程中復未接到測試人員關閉ATP系統之通報，綜合調度所之調度員顯然無從得知普悠瑪列車試運轉過程中曾經關閉ATP系統之事，自無從察覺普悠瑪列車之ATP遠端監視系統並未連接並報告被付懲戒人。另被付懲戒人雖身為綜合調度所所長，但辦公室位在臺鐵局行控中心「以外」、被付懲戒人並未自行負責監視行車調度臺或行車調度無線電系統，若調度員未反映異常狀況，被付懲戒人亦無法自行發覺。
(六)綜上所述，普悠瑪列車測試、試運轉過程中，被付懲戒人雖曾列入「測試專案小組」成員，但被付懲戒人及綜合調度所係依臺鐵局機務處「試車工作小組」提出需求之試車日期、路段區間拍發行車電報並管制該路段於試車時間之施工而已，被付懲戒人並未參與普悠瑪列車或其上ATP遠端監視系統之測試或驗收，移送意旨與此不符之認定，顯有違誤。
三、被付懲戒人無從經由ATP遠端監視系統得知普悠瑪號列車ATP遠端監視系統未連接乾接點之缺失，移送意旨遽為相反之認定，亦有未洽：
(一)移送意旨另以：被付懲戒人未比對ATP隔離開關報表、ATP故障登記表，導致未能發現普悠瑪列車ATP遠端監視系統未連接乾接點之情事，認有違法失職情事。
(二)移送意旨指ATP遠端監視系統設有列印功能，得以輸出ATP異常資訊並進行列印云云；惟查ATP遠端監視系統之建置及採購係由「臺鐵局電務處」主辦，並非綜合調度所承辦之業務，故ATP遠端監視系統採購契約所附工作說明書雖記載ATP遠端監視系統設有報表輸出、列印功能，但綜合調度所人員因未參與ATP遠端監視系統採購案，而無從取得ATP遠端監視系統之工作說明書，亦無從藉由ATP遠端監視系統採購合約、工作說明書以得知ATP遠端監視系統具備報表輸出、列印功能，或其具體操作方式。
(三)此外，依「環島鐵路整體系統安全提升計畫（ATP隔離開關增設遠端監視）教育訓練」教材簡報、ATP遠端監視系統操作手冊等資料觀之，其內僅就調度臺車台訊息顯示告警、行車調度員應採取之操作流程為說明，但其內並無任何有關ATP遠端監視系統ATP隔離開關報表顯示及列印功能或其操作方式之說明，且臺鐵局行車控制室主機因資安規定，亦無法存取與列印ATP遠端監視系統之資料。故被付懲戒人雖任綜合調度所所長，亦無法取得、列印ATP開關隔離記錄電腦報表（臺鐵局勞資會議時被付懲戒人所提出ATP隔離報表及本案事故後製作之ATP隔離報表，均係綜合調度所洽請電務處、再由電務處轉請三商電腦公司提供），顯見被付懲戒人對普悠瑪ATP遠端監視系統未連接乾接點以致未能傳送資料一事，實無知悉之可能。移送意旨認被付懲戒人涉有違失，亦與事實不符。
(四)彈劾意旨認定被付懲戒人明知前開ATP故障登記表製作之流程及目的係為統計資料後檢送機務處、電務處等相關單位查明故障原因及改善措施之用…云云，亦與事實不符。依交通部臺灣鐵路管理局綜合調度所辦事細則第5條第5款：「（綜合調度所）行車組掌理左列事項：五、本局主要列車延誤分析、統計資料之蒐集及彙總、相關報表製作。」、第6條第5款「（綜合調度所）客車組掌理左列事項：五、客車運用效率之調查分析及改進之建議。」、第7條第9款「（綜合調度所）貨車組掌理左列事項：九、貨車運用效率管制表、各項調配表、貨運概況表填造。」、第9條第2項第5款「（綜合調度所）行控一室、二室、三室掌理左列事項：五、列車延誤之分析及製作分析表。」等規定，綜合調度所負有（1）辦理臺鐵局列車延誤分析、統計資料之蒐集與彙總、相關報表製作、（2）客車運用效率調查分析及改進建議、貨車運用效率管制表、各項調配表、貨運概況表填造、（3）列車延誤之分析及製作分析表之職責。因此綜合調度所負有統計、分析列車延誤、運用效率之法定責任。而被付懲戒人擔任綜合調度所所長期間，基於前開規定，綜合調度所調度員每日依列車司機員通報ATP故障情形製作ATP故障登記表後，係與當日其他各班列車準點、延誤情形及列車延誤時間及原因進行彙總統計，再由綜合調度所製作交通部台灣鐵路管理局主要列車行車概況日報表、列車障礙日報表、客車運用日報表及貨車運用日報表後，由綜合調度所每日逐級呈運務處副處長及處長審閱後，再由副局長及局長審閱後歸檔。
(五)綜合調度所雖依調度員接獲列車司機通報後填寫之ATP故障登記表彙總為表格，並傳送予機務處、電務處等單位查明ATP故障原因及改善措施，但因ATP故障登記表係依「列車司機通報之內容」進行登載及表格彙總，並非逕行以ATP遠端監視系統跳出之隔離訊息進行登載，且綜合調度所亦無法就ATP遠端監視系統之隔離訊息進行匯出及檔案列印，無從就ATP遠端監視系統隔離訊息與列車司機通報內容兩者進行比對並發現普悠瑪列車在本案事故前ATP遠端監視系統並未連接乾接點之事實，彈劾意旨與此不符之認定，自有誤會。
四、綜上所述，被付懲戒人並無違法失職情節重大情事，若仍認不能免於懲戒，請斟酌被付懲戒人未參與普悠瑪列車或其上ATP遠端監視系統之測試或驗收，未曾自行操作行車控制無線電系統或ATP遠端監視系統，而本件事故發生前調度員並未反映渠等無法自ATP遠端監視系統觀察普悠瑪列車關閉ATP系統之隔離訊息，導致被付懲戒人無法得知普悠瑪列車之ATP遠端監視系統並未接線一事，以及被付懲戒人長年兢兢業業執行公務，曾榮獲交通部模範公務人員及獲選績優站長，本件縱有違失亦非重大等情，判決不予懲戒或較輕之懲戒處分。
五、證據（均影本在卷）：
1、宜蘭地方法院108年度矚訴字第1號案件之預定開庭日期及時間。
2、臺鐵局101年11月6日鐵機車字第0000000000號函（附101年10月31日整備及試車作業會議紀錄）。
3、臺鐵局101年12月5日鐵機行字第0000000000號函（附試車計畫）。
4、莊經文偵查筆錄。
5、張清利偵查筆錄。
6、柳燦煌偵查筆錄。
7、鄭宗柏偵查筆錄。
8、廖海圖偵查筆錄。
9、邱國松偵查筆錄。
10、吳元復偵查筆錄。
11、ATP遠端監視系統採購契約所附工作說明書。
12、「環島鐵路整體系統安全提升計畫（ATP隔離開關增設遠端監視）教育訓練」教材簡報。
13、ATP遠端監視系統操作手冊。
14、交通部臺灣鐵路管理局綜合調度所辦事細則。
15、107年9月7日主要列車行車概況日報表。
16、107年9月7日列車障礙日報表。
17、107年9月7日客車運用日報表及貨車運用日報表。
18、107年9月份ATP車上或地上設備故障情形彙總表。
19、被付懲戒人模範公務人員證書、績優站長獎狀。
丙、監察院對柳燦煌之答辯提出之意見略以：
一、被付懲戒人柳燦煌對於ATP遠端監視系統具有防杜司機員未開啟ATP系統而恣意行駛之功能，坦承有相當之認識，惟因未將ATP遠端監視系統列入檢查程序之程序書進行「整備測試」，而未能檢驗測試出ATP遠端監視系統未作動，且未連接乾接點之疏失，足證所辯委無可採，請依法懲戒，以資懲儆：
臺鐵局電務處於100年4月1日以局簽方式，會辦機務處、運務處，簽文針對「100年2月23日『行車事故摘要報告』局長指示執行情形報告表」所載，電務處就ATP在行駛前即未開機，如何納入遠端監控回傳系統，及列車改動時，ATP有無啟動，無法遠端監視回傳乙節，簽報所需費用達7億1,400萬元，若以行車調度無線電話車上臺與車上ATP介接殆有難行之處等語，經時任局長范植谷核示：「二、機務處部分儘速重新檢討現行SOP簽報。」電務處因此於100年4月21日以鐵電訊字第0000000000號函致機務處，被付懲戒人時任機務處副處長，即於100年4月25日核章同意幫工程司黃順民所撰，由行車技術科辦理上開局長指示事項，機務處因此由林武鍵為承辦人，於100年7月12日以機行機字第0000000000號函，告知機務處各段及分駐所：「說明：……二、……為落實防杜『ATP系統未開機行駛』之事件發生，重新制定『ATP隔離開關遠端監視系統』操作之標準作業程序（如附件）。……」顯見被付懲戒人對於ATP遠端監視系統具有防杜司機員未開啟ATP系統而恣意行駛之功能，亦有相當之認識。
被付懲戒人時任機務處副處長，負責召集本案電聯車技術資料檢討會議、審定日車公司擬製之測試計畫書及其分冊編訂之測試程序書等資料，供臺鐵局人員對抵臺之本案電聯車，進行上開檢驗測試程序所列之「驗收測試」程序，以確保本案電聯車具備購車規範內容所訂之各項功能，故被付懲戒人應對購車規範內容，並就購車規範內之重點項目予以檢查或檢驗。然於102年1月10日至21日間，臺鐵局召集技術資料檢討會議審定初驗程序中之「整備測試」所列「通訊系統相容測試程序書」(文件編號DAR-TEMU-TTST-0211)時，竟疏未審查日車公司前開測試程序書，僅將列車防護無線電(TPRS)及行車調度無線電話(TDRS)列入檢查程序，而未將購車規範10.17.1.A、車上臺功能（18）之ATP遠端監視系統，列入檢查項目及標準，以利共同審定前開測試程序書，即於102年1月25日以會議主席身分，與機務處所轄科長等人會議時，明知ATP遠端監視系統係屬重要性項目，竟疏未審定同意通訊系統相容測試程序書，各批電聯車因此依該漏未將ATP遠端監視系統列入檢查程序之程序書，進行「整備測試」，終致臺鐵局試車小組檢驗員張瑞禎於102年4月30日，對本次事故列車進行檢測時，因依疏未將上開ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準之測試程序書，施行測試，故未能檢驗測試該列車之ATP遠端監視系統未作動且未連接乾接點，因而使本次事故列車在未符合上開規範內容之情況下，投入臺鐵局整體載客營運。
二、ATP及其遠端監視系統，均旨於防杜司機員之恣意，避免乘客生命身體之安全，繫於一人之手，使行車安全架構於現代自動電訊系統之保護，得以全面防護而無疏失，故由其建置緣起，可知其必要性，顯與行車安全具因果關係，足證所辯委無可採，請依法懲戒，以資懲儆：
臺鐵局自88年間耗資將近32億元建置ATP，96年間，鑑於造成5人死、17人傷之大里事件，復擲數千萬元增設ATP遠端監視系統，均旨於防杜司機員之恣意，避免乘客生命身體之安全，繫於司機員一人之手，使行車安全架構於現代自動電訊系統之保護，得以全面防護而無疏失。
本案事故列車係因司機員超速駕駛，於是日16:49:20以超過速限75km/h之約141km/h高速，進入新馬站前曲線半徑306公尺彎道路段（里程K89+073至K89+534）、於16:49:27在宜蘭新馬站前（里程K89+220）處，因超越最高傾覆臨界速度，而出軌翻覆所致；而司機員關閉隔離ATP並超速之行為，係本事故之直接原因，故本事故列車ATP未隔離關閉，係正常開啟，則本事故之超速行為，亦會受ATP之保護作用而強制減速，不致發生事故。故此，ATP遠端監視系統既為確保司機員正常操作ATP而設，故被付懲戒人疏未將ATP遠端監視系統列入檢驗測試程序，且未落實發揮該系統之功能，以致均未發現未接線一情，及發生司機員隔離ATP後，在新馬站超速過彎等疏失，均已對行車產生風險，而被司機員恣意關閉ATP，於處理列車故障問題之過程中，因無從得到行車調度員之監視及提醒，而未能重啟ATP，致列車失去ATP防護，而發生超速翻車事故，足認上開過失行為，與造成本案多人死傷具有因果關係。
三、綜上所述，被付懲戒人於辦理本案電聯車驗收過程中，疏未將攸關行車安全之ATP遠端監視系統，列入檢驗測試程序，致本案電聯車在未具ATP遠端監視系統功能之情況下，即投入營運等疏失，終致發生本案重大死傷之行車事故。爰被付懲戒人申辯各節，經核均非可採，其違失情節重大，事證明確，請貴會依法審判，以資懲儆。
丙-1、監察院對鹿潔身及吳榮欽之答辯提出之意見略以：
一、被付懲戒人鹿潔身部分：
(一)堅稱「無行為即無責任」，因無責任則無須處罰，然本案經本院及行政院調查結果指出，運轉過程中單一構面失效，並不會造成事故發生，本事故係因臺鐵局多重構面防護，同時失效所致。故此，被付懲戒人任局長一職，已有綜理局務不周及指揮監督疏失，足證所辯委無可採，請依法懲戒，以資懲儆：
被付懲戒人於105年10月12日至107年11月8日任局長職務期間，因日商住友公司於日本境內製造時，所進行之各項測試，均未發現本案電聯車ATP遠端監視系統未連接乾接點，於運抵臺灣後，臺鐵局所轄各相關單位竟疏未於驗收測試時，將ATP遠端監視系統列入檢驗測試程序，及疏未使用、管理該系統，致未察知本案電聯車（包括本次事故列車）之ATP遠端監視系統，未連接乾接點而未連線作動，即投入整體載客營運，相關當事人確有違失，而遭到司法起訴。
嗣依本院調查結果，臺鐵局長期之缺失及行政院107年「臺鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善報告」所提事故原因或改善建議，皆指出發生本次事故，係因攸關鐵路行車安全之組織文化、設備維修、程序操作、人員訓練及行車環境等事項均有疏失，致接續發生行車事故。然被付懲戒人自任職基層列車長起，歷經各職，至本次事故發生時任局長一職，理應深知臺鐵局組織安全文化之重要性，惟任內就建立完善人員管理、安全管理制度、單位橫向整合之組織安全文化等，卻疏於監督，致任內發生第6432次普悠瑪列車出軌傾覆重大事故。
(二)「懲處」與「懲戒」均為公務員違法所施以處罰之制度，又援引不起訴處分書之結果，自認於主觀上無可非難性及可歸責性，並無刑罰之過失，惟有關「懲處」、「懲戒」與「刑罰」之競合，已有明定，故仍請審酌一切情狀，依法懲戒：懲戒與懲處均是對公務員違法所施以處罰之制度，雖其原始目的有所差別。懲戒之目的在使公務員遵守法律規定，係屬消極面之制度；懲處則源於公務人員考績法（下稱考績法）之規定，而考績法之制定乃在使公務員勇於任事，發揮行政效率，係屬積極面之制度，懲處只是獎勵的相應制度。考績法上之懲處，實質上亦與懲戒處分相當，應有「一事不再理」原則之適用。對於同一事件，若重複處罰，即違反一事不再理原則。「同一事件經主管長官已為處分後，復移送貴會審議者，其原處分失其效力。」故對同一事件，應以懲戒機關之處罰為主，若已有懲戒處分，則懲處處分失其效力。又懲戒與刑罰競合時，得否併罰，我國向來採併罰主義，亦即一行為經刑罰之宣告後，不管有罪無罪或不起訴處分，是否已為免訴或免刑之宣告，仍得再施以懲戒，故本案雖暫經臺灣宜蘭地方檢察署檢察官為不起訴處分，惟仍應負行政責任。
二、被付懲戒人吳榮欽部分：
(一)堅稱雖擔任「試車專案小組成員」一職，並未實際參與列車測試、驗收，然ATP遠端監視系統之操作、使用及管理，係綜合調度所之職掌業務，該所於測試階段亦負責安排行車、監視與調度等事宜，故所辯未實際參與測試與驗收，委無可採，允請依法懲戒，以資懲儆：
被付懲戒人於101年10月31日擔任本案電聯車採購案試車計畫之專案小組成員，應以購車規範為試車最高指導原則，並應共同確認系統功能是否正常，有臺鐵局101年11月2日鐵機車字第0000000000號函暨所附101年10月31日臺鐵局新自強號（TEMU2000型）之整備及試車（實測）作業會議紀錄、會議簽名單、新傾斜式電聯車測試計畫、101年12月5日鐵機行字第0000000000號函暨所附新自強號試車計畫可佐；綜合調度所於本案電聯車檢驗測試程序中參與及監視，並由被付懲戒人親自或派員參與檢討會議一情，有136輛傾斜式電聯車車輛測試檢討報告會議紀錄存卷可佐。故綜合調度所既掌有如前述之管理、使用ATP遠端監視系統之責，則被付懲戒人身為綜合調度所所長兼專案小組成員，即應負有於本案電聯車採購案之檢驗測試程序中，依購車規範檢驗所內之ATP遠端監視系統，是否能正常運作之責任。且本案電聯車試運轉階段，曾對列車進行ATP隔離測試，此有TEMU2000型傾斜式電聯車試運轉工作報告表在卷供參。故被付懲戒人若確有善盡其測試ATP遠端監視系統之責，並就所屬調度員強化監視，自得於機務處試車人員測試ATP隔離時，發現本案電聯車ATP隔離開關訊號未回傳之情事。故此，被付懲戒人所辯綜合調度所並非本案電聯車之驗收權責單位及會驗單位，且不知採購規格，自無從提出驗收之建議，且該系統理應由主責單位機務處妥為建置，在試車階段只負責運轉整理云云，顯為卸責之詞，不足採信。
(二)堅稱「無從得知ATP遠端監視系統未連接乾接點」一節，然ATP若發生故障，司機員已有通報，綜合調度所亦有紀錄可稽，而調度臺卻無相對警訊產生，已有失管理之責，故被付懲戒人辯稱無從知悉，委無可採，允請依法懲戒，以資懲儆：
本案電聯車投入營運後，ATP若有故障，行車調度員經司機員通報ATP故障後，需填寫ATP故障登記表，載明ATP故障發生之時間、地點、車次、原因、機車型號等資訊，有綜合調度所調度臺ATP故障登記表在卷可佐。就上開登記表勾稽得知，近5年之本案電聯車ATP故障之紀錄共有631筆（103年有78筆、104年有3筆、105年有162筆、106年有219筆、107年有169筆，總計631筆），是若被付懲戒人本於所長權責，踐行落實監視ATP隔離開關機制之責任，理當可以發現駕駛本案電聯車司機員多次通報ATP故障，調度臺ATP遠端監視系統未同時發出警告訊息及聲響，進而察知ATP遠端監視系統，均未作動之情事，卻疏未指揮、監督其所屬調度員，踐行使用ATP隔離開關遠端監視系統之責任，且數年來均未發現本案電聯車ATP遠端監視，未回傳警告訊息，使該系統形同虛設。
三、綜上所述，被付懲戒人鹿潔身未能體認ATP及其遠端監視系統，對行車安全之重要性，善盡指揮監督之責，且於任職首長期間，就應建立完善之人員管理、安全管理制度及單位橫向整合等，卻疏於監督，致任內發生第6432次普悠瑪列車出軌傾覆之重大行車事故；被付懲戒人吳榮欽疏於綜理所務，未踐行落實監視ATP隔離開關機制之責，致本案電聯車自測試與驗收，迄投入營運以來，均未察知ATP遠端監視系統未作動，使列車安全防護措施無法發揮應有功能，形同虛設等疏失。爰被付懲戒人申辯各節，經核均非可採，其違失情節重大，事證明確，請貴會依法審判，以資懲儆。
理 由
壹、被付懲戒人鹿潔身係交通部臺灣鐵路管理局（下稱臺鐵局）前局長，被付懲戒人柳燦煌係臺鐵局機務處前副處長（現任副總工程司），被付懲戒人吳榮欽係臺鐵局綜合調度所所長，均為依法令服務於國家所屬機關而具有法定職務權限之公務員。鹿潔身任職局長期間，綜理局務不周，未善盡指揮監督之責，發生107年10月21日臺鐵6432次普悠瑪列車新馬站出軌事件；柳燦煌於普悠瑪列車採購案疏於檢驗測試程序之項目審定，致ATP（即列車自動防護系統)遠端監視系統未作動即投入營運；吳榮欽疏於綜理所務，致ATP遠端監視系統未能落實功效。其等執行職務均涉違法失職，詳如下述：
一、ATP及其遠端監視系統之採購緣由與重要性：臺鐵局之列車煞車系統，早期係安裝列車自動警告/煞車系統（ATW/ATS，即使用於臺鐵局列車上與地上之設備，僅具有單點車速查核與緊急緊軔能力之系統），後為提升鐵路行車安全，遂於88年間，由臺鐵局電務處主責承辦ATP系統(具有連續性車控監速之功能，以輔助司機適時減速或煞車，且於必要時，亦能適時自動強制列車減速或煞車之系統)巨額採購案。ATP系統於90年9月間由外商龐巴迪公司以總價新臺幣（下同）31億9,474萬元得標，契約約定完工期限為決標通知日後40個月內（94年1月5日）。嗣於96年6月15日在宜蘭縣大里站至龜山站間，發生臺鐵局司機員不當操作ATP之冒進號誌事故，造成5人死亡、17人受傷之重大行車傷亡事件（下稱大里事件），經該局電務處於98年1月15日以「ATP隔離開關增設遠端監視系統」勞務採購案，為與原「行車調度無線電話系統」相容，簽請採限制性招標並與原立約商即三商電腦股份有限公司（下稱三商公司）以議價方式辦理，至98年6月9日臺鐵局「環島鐵路整體系統安全提昇計畫（ATP隔離開關增設遠端監視系統）」勞務採購案（即臺鐵局為改善既設ATP車上設備關機時，該局綜合調度所行控室所屬調度臺無法得知關機訊息，必須利用既設行車調度無線電話車上設備連接既設ATP系統，將偵測ATP隔離開關狀態，傳送至綜合調度所各行控室所屬調度臺進行遠端監視，並應與臺鐵局既設行車調度無線電話系統主機界接及系統正常連線運作而建置之系統），由三商公司以總價1,800萬元得標，並於99年5月27日完成驗收，自即日起正式啟用。同時期，行政院於99年1月核定臺鐵局整併原各購車計畫所報「臺鐵整體購置及汰換車輛計畫（0000-0000）」，至99年12月30日由日本住友商事株式會社（下稱日商住友公司）取得該傾斜式電聯車136輛（下稱本案電聯車）巨額採購案之決標，於100年1月6日完成簽約，並自101年10月間起，分5批次，計17編組依序交車抵臺後，至104年1月間陸續完成檢測驗收，逐批納入載客營運。臺鐵局復於104年間，再增購16輛同款傾斜式電聯車，於同年12月24日交車。本案電聯車現今全稱為「普悠瑪自強號列車」。
二、107年10月21日臺鐵6432次普悠瑪列車新馬站出軌事件（下稱本次事故）發生經過：
本次事故列車於107年10月21日以車次編號110車次自屏東潮州基地發車運轉至南港站，運轉過程無異常，後駛入樹林調車場，始於是日13:38:28發生「第8車空壓機強制停止」（空氣壓縮機，又稱主風泵，其所製造之壓縮空氣，係提供全車軔機、空氣彈簧傾斜裝置等所需之空氣源）之訊息，隨後又發生第1車空壓機強制停止之情事，然該司機員卻漏未將此情形載入司機員動力交接簿。嗣經接班之尤振仲司機員（下稱尤司機員）於14:02:06在樹林調車場進行出庫檢查作業，發現駕駛臺列車控制監視系統（下稱TCMS）監控面板顯示「第1、8車空壓機強制停止」之訊息，然其並未排除故障，即於14:49以車次編號6432車次自樹林站出發。該列車於行駛中，自15:39:12至16:16:18間，多次發生總風缸（空壓機壓縮輸出之高壓空氣係送至總風缸儲存，Main Reservoir，下稱MR）壓力不足，故而自動切斷動力造成抑制列車加速之情形，其中數次尚因MR壓力小於5.0bar（壓力單位，即每平方公分5.0公斤），致停留軔機作動而緊軔（煞車），使列車於16:00:07停於貢寮站前約1.3公里處（里程八堵站向南起27公里0公尺處，即里程K27+000），尤司機員雖向機車調度員表達列車動力消失、空壓機跳開、動力時好時壞等情形，但仍駕駛列車續行前進，然於16:13:50又再因MR壓力小於
5.0bar，停於大溪站前約1.8公里處(即里程K43+000，大里與大溪站間），是時檢查員黃清雲於16:13:52至16:15:06及
16:16:19至16:17:30間，與尤司機員通訊討論列車異常情況之排除方式，並建議倘仍無法排除，可撥打張貼在駕駛臺之檢查員行動電話向其詢問。然尤司機員結束與檢查員之通訊後，竟於16:17:55在里程K43+000處，違反ATP無故障或應停用之情形不得關閉之規定，擅自關閉ATP，且關閉後未向行車調度員通報。尤司機員復於16:25:15許，透過頭城站值班站長向行車調度員請求於頭城站停車，然因其未據實告知已關閉ATP，而有於非簡易站、招呼及號誌站之下一站（即頭城站）停車重啟之必要，因而使本次事故列車自16:17:55起，即失去ATP自動強制列車減速及煞車之防護功能。該列車續行於頭城站與宜蘭站期間，檢查員王文全持續以行車調度無線電話，就列車動力時有時無之問題，向尤司機員逐一詢問停留軔機、TCMS面板、車側燈等訊號顯示情形，以判斷列車動力異常原因。俟本次事故列車於16:34:49至16:37:50停靠宜蘭站，宜蘭站列檢人員2人上車檢修該列車，尤司機員以按壓TCMS面板備援傾斜觸控圖示數秒之方式，使第8車之傾斜系統恢復正常，再將列車駛離宜蘭站朝羅東站方向前進。該列車行駛於宜蘭站至羅東站期間，檢查員王文全於16:4
0:32至16:42:46間，經尤司機員告知MR數值、空壓機顯示故障等訊息，判斷異常原因後，明確告知以「BOUN」（即EP軔機單元）復位方式，即可排除空壓機異常情形，惟尤司機員並未於列車停靠羅東站期間，執行「BOUN」復位之措施。嗣尤司機員於16:44:52自羅東站發車後，未理會該路段之限制時速（75km/h），旋將電門推至速度140km/h（每小時140公里）段位，持續以139至142km/h之速度超速行駛，此時機車調度員張三貴於16:46:57至16:48:32再向尤司機員詢問「BOUN」開關扳動復位情形時，尤司機員回應其已進行復位，但仍無法排除異常情形云云，於16:48:02始言及「現在變成把ATP把它關起來」、「ATP關起來，它現在速度是有的，要觀察看看」等語。本次事故列車以約141km/h進入新馬站前曲線半徑306公尺彎道路段（里程K89+073至K89+534），旋於1
6:49:27在宜蘭新馬站前（里程K89+220）因超越列車傾覆速度（121km/h），致該列車車頭即第8車車廂牽連其後7節車廂全數出軌，造成乘客18人死亡、2百餘人受傷，財務損失初估約9.58億元以上之重大交通意外事故。
三、被付懲戒人鹿潔身任臺鐵局局長，任期為105年10月12日至107年11月8日，職責為綜理局務，並指揮監督所屬員工及其附屬機構。鹿潔身自69年以聘用方式進入臺鐵局任職，經72年以特種考試交通事業人員鐵路人員高員級考試及格正式任用，歷經列車長、副站長、臺北運務段段長、運務處處長及主任秘書，101年升任為副局長，105年10月晉升局長，至107年10月21日本次事故發生後請辭。依其資歷，對該局之運務及局務工作應已相當熟悉，亦深知ATP及其遠端監視系統對於行車安全之重要性，及該局相關組織文化之健全，對確保行車安全之必要性。惟鹿潔身未能督導所屬確實執行職務，致未發現ATP遠端監視系統未連線、未查明影響行車安全原因及未建立完善組織安全文化，分述如下：
(一)本案電聯車採購案，日商住友公司於日本境內製造時所進行之各項測試均未發現本案電聯車ATP遠端監視系統未連接乾接點，於運抵臺灣後，臺鐵局相關單位疏未於驗收測試時將ATP遠端監視系統列入檢驗測試程序，及疏未使用、管理該系統，致未察知本案電聯車（包括本次事故列車）之ATP遠端監視系統未連接乾接點而未連線作動，即投入整體載客營運，嗣於107年10月21日發生本次事故，造成18人死亡、2百餘人受傷及巨額財務損失。鹿潔身為臺鐵局局長，職司指揮監督之責，於普悠瑪列車營運期間，未能確實督導所屬重視及採取具體作為，進而發生ATP遠端監視系統未連線，致安全防護功能不彰，影響行車安全，有未盡職責之違失。
(二)發生本次事故，彰顯臺鐵局長期以來存在諸多缺失，鹿潔身歷經臺鐵局基層員工，並晉升至局長一職，對該局之運務及局務工作知之甚詳，詎其未能督導所屬積極處置與查明影響行車安全之根本原因，並就建立完善人員管理、安全管理制度、單位橫向整合之組織安全文化等情事疏於督導，致於其任職局長期間發生本次事故，茲說明如下：
1、未採取具體作為導正行車安全之組織文化部分：由列車動力交接及司機員工作報告等資料，顯示有關列車故障回報、維修、出庫檢查程序並未落實，致有行車安全疑慮之列車仍依班表出車；未能記取96年大里事故之教訓，於ATP隔離狀態傳送至各行控室進行遠端監視功能，然該中心人員卻認為無使用及管理權責，導致實際上並無專責單位負責監視；對於司機員管理亦未落實，本次事故司機員僅有出席訓練紀錄，但無測驗成績，故障排除訓練難以落實，且已知悉該員尚於毒品戒癮階段，仍指派其執行司機員勤務等情，在在顯示組織內安全管理制度不完善，未善盡導正鐵路行車安全之組織文化職責。
2、落實鐵路行車安全之設備保修部分：由本次事故之肇因發現，因列車主風泵異常，致動力及停留軔機間歇作動，且於例行設備保修中，亦未發現普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線等情；另由於未能查明主風泵強制停機之確實原因，僅採復位之治標方式處理，而未能發現主風泵油冷卻器散熱器堆積異物、中空絲膜式除濕機碳化等現象，且過熱排除作業未依維修手冊辦理，增加肇事之危險；加上普悠瑪列車ATP隔離開關遠端監視功能未接線、驗收時未列入測試項目、營運維修過程也未發現，任由此缺失存在長達6年；另該系統長期存在非必要告警訊號過多，而未處理改善，皆讓列車行駛時潛藏故障與肇事之風險，有未落實鐵路行車安全之設備保修職責之違失。
3、完備鐵路行車安全之程序操作部分：由相關通聯對話紀錄發現，線上人員通聯溝通程序有欠嚴謹，對於專有設備名詞並無統一用語（如主風泵與空壓機），個人所認知設備名詞充斥於通聯對話中，致回報所認知之故障設備與實際設施不同（如空調與空壓），已錯失故障排除之時機；且缺乏各級人員對於列車異常或故障時之完整通報、應變處置及運轉決策作業程序；另TCMS所顯示各種故障訊息，亦缺乏相對應之故障排除作業規定，並未落實鐵路行車安全之程序操作職責甚明。
4、執行鐵路行車安全之人員訓練部分：本次列車故障發生時，除相關人員未能及時判斷列車異常原因並進行妥適處置，本次事故司機員關閉ATP卻未立即回報並採取因應措施，又有諸多不當之列車操控模式，顯見檢查員及機車調度員對於普悠瑪列車專業認識有待加強，司機員存有諸多列車錯誤操控習慣等情事，對於執行鐵路行車安全之人員有未盡訓練職責之違失。
5、提供鐵路行車安全之駕駛環境部分：於外部環境面，未能提供司機員於列車駛入曲線半徑306公尺新馬站彎道之完備車速指引，於內在環境面，讓司機員在列車異常條件下獨自排除故障，且在誤點壓力下持續運轉，因該路段上下限速差過大及列車型式眾多，卻缺乏明確之車速指引，不利行車安全之確保，且因司機員缺乏協助，仍須持續通聯尋求協助及排除故障，無法專注於行車環境之變化，終致列車出軌傾覆，顯未善盡提供鐵路行車安全環境之職責，同有違失。
四、被付懲戒人柳燦煌於97年1月8日起擔任臺鐵局機務處車輛科科長，負責臺鐵局辦事細則所訂動力車、客貨車購置、更新及改造等之規劃設計、採購技術規範擬訂及其計畫之執行等業務；於99年8月10日起先後擔任機務處副處長、處長，掌理鐵路動力車、客貨車之採購、檢車保養及動力車之駕駛、檢查、保養等事項之採購、訓練、督導、考核管理及廠段設備維護、更新汰換等事項，再於105年12月16日起擔任該局副總工程司迄今。柳燦煌為本案電聯車辦理採購之機務處副處長，曾參與ATP隔離開關遠端監視系統建置之經費核撥，及參加本案電聯車採購案99年8月13日研商會議，知悉臺鐵局因大里事件之行車事故謀思改進，乃研議辦理ATP遠端監視系統之採購，以避免司機員疏失肇生重大行車事故，故建置該系統，以及知悉該系統對行車安全之重要性。柳燦煌於102年1月10日至21日間召集技術資料檢討會議審定初驗程序中之「整備測試」所列「通訊系統相容測試程序書」時，疏未審查日車公司提供之測試程序書未將ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準，嗣於102年1月25日以會議主席身分開會時，疏未注意而審定同意上開測試程序書，因各批電聯車依該程序書進行「整備測試」，致臺鐵局試車小組未能檢測本次事故列車之ATP遠端監視系統未作動且未連接乾接點，即投入載客營運，詳情如下：
(一)本案電聯車採購案於99年8月13日「研商『傾斜式電聯車136輛』採購案公告技術規範會議」，柳燦煌以車輛科科長身分與會。而該會議附件「傾斜式電聯車技術規範草案修訂對照說明（000000）」項次41、42點明載本案電聯車應具備ATP遠端監視系統之偵測功能及告警訊息，以利傳送至綜合調度所，並於備註欄要求「配合電務處99年7月2日電訊機字第0000000000號函辦理行車調度無線電話系統各功能規定（附件）」；該局電務處99年7月2日電訊機字第0000000000號函所附之「行車調度無線電話車上臺規範」1.R明載「提供兩組輸入乾接點接收下列告警訊息：（A）第一組乾接點連線至列車防護無線系統發報輸出點。（B）第二組乾接點連線至ATP隔離開關提供之偵測點。當車上臺接收到前述告警訊息，立刻傳送該列車車次號碼及狀態回綜合調度所，若未裝置上述A、B兩項裝置者，則預留乾接點供日後使用。」故於本案電聯車採購案尚未由日商住友公司得標前，柳燦煌已知ATP遠端監視系統列為本案電聯車技術規範之研商項目。
(二)臺鐵局電務處於100年4月1日以局簽方式，會辦機務處、運務處，簽文針對「100年2月23日『行車事故摘要報告』局長指示執行情形報告表」所載，電務處就ATP在行駛前即未開機，如何納入遠端監控回傳系統、及列車改動時，ATP有無啟動無法遠端監視回傳乙節，簽報所需費用達7億1,400萬元、若以行車調度無線電話車上臺與車上ATP介接殆有難行之處等語，經時任局長范植谷核示：「二、機務處部分儘速重新檢討現行SOP簽報。」電務處因此於100年4月21日以鐵電訊字第0000000000號函致機務處，柳燦煌時任機務處副處長，即於100年4月25日核章同意幫工程司黃順民所撰，由行車技術科辦理上開局長指示事項，機務處因此由林武鍵為承辦人，於100年7月12日以機行機字第0000000000號函，告知機務處各段及分駐所：「說明：二、……為落實防杜『ATP系統未開機行駛』之事件發生，重新制定『ATP隔離開關遠端監視系統』操作之標準作業程序（如附件）。……」顯見柳燦煌對於ATP遠端監視系統具有防杜司機員未開啟ATP系統而恣意行駛之功能，亦有相當之認識。
(三)本案電聯車之ATP遠端監視系統，於臺鐵局與日商住友公司簽訂契約文件所附之「交通部臺灣鐵路管理局第000000-0號傾斜式電聯車規範」(下稱購車規範)10.17.1明定：「『行車調度無線電話系統』之『A、車上臺功能』：（18）提供2組輸入乾接點接收以下告警訊息：（A）第一組乾接點連線至列車防護無線系統發報輸出點。（B）第二組乾接點連線至ATP隔離開關提供之偵測點。前述（A）及（B）兩項均應負責連接施工，以便車上臺接收到前述告警訊息，立刻將該列車車次號碼及狀態傳送至臺鐵綜合調度所。」依該購車規範5.「檢驗與驗收、保固規定」之5.1「概述」明定：「立約商（即日商住友公司）應依本規範及附錄L規定執行電聯車系統保證暨測試認證及驗證。所有電聯車及安裝於電聯車上之系統、設備零件、及材料均應接受測試以確保立約商所設計及製造之電聯車符合本規範之要求，併應經臺鐵局驗收。」5.2「檢驗測試程序」規定，列車測試依序為「型式測試」、「例行測試」、「出廠測試」（前3項均於日本國境內測試）、「驗收測試」（本案電聯車經上開檢驗測試後抵臺為之），並由日商住友公司應先行提交日本車輛製造株式會社（下稱日車公司）檢具各程序之「測試計畫書」及其分冊編訂之「測試程序書」等資料予臺鐵局機務處。機務處為此召開「傾斜式電聯車136輛案」(即本案電聯車)技術資料總檢討會議，審查上開測試計畫書及測試程序書等資料，於審查通過後，再由專案試車小組及相關人員參與，依經審查核定之測試程序書所列檢查項目及標準，就本案電聯車所有編組進行各程序之檢驗測試。因此，機務處為因應上開測試驗收程序，於本案電聯車第1批16輛共2編組101年10月25日運抵基隆港後，即於101年10月、11月間召開臺鐵局新自強號(TEMU2000型)之整備及試車(實測)作業前置會議，並依101年11月26日新自強號試車計畫成立試車專案小組，擬定試車前、試車過程應注意事項等相關規範。
(四)柳燦煌時任機務處副處長，除出席上開試車會議外，亦負責召集上述本案電聯車技術資料檢討會議、審定日車公司擬製之測試計畫書及其分冊編訂之測試程序書等資料，供臺鐵局人員對抵臺之本案電聯車進行上開檢驗測試程序所列之「驗收測試」程序，以確保本案電聯車具備購車規範內容所訂之各項功能，故柳燦煌應對購車規範內容，並就購車規範內之重點項目予以檢查或檢驗。然於102年1月10日至21日間臺鐵局召集技術資料檢討會議審定初驗程序中之「整備測試」所列「通訊系統相容測試程序書」(文件編號DAR-TEMU-TTST-0211)時，竟疏未審查日車公司前開測試程序書，僅將列車防護無線電(TPRS)及行車調度無線電話(TDRS)列入檢查程序，而未將購車規範10.17.1.A、車上臺功能（18）之ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準，以利共同審定前開測試程序書，即於102年1月25日以會議主席身分與機務處所轄科長等人會議時，明知ATP遠端監視系統係屬重要性項目，竟疏未注意而審定同意通訊系統相容測試程序書，各批電聯車遂因此依該漏未將ATP遠端監視系統列入檢查程序之程序書進行「整備測試」，終致臺鐵局試車小組檢驗員張瑞禎於102年4月30日，對本次事故列車進行檢測時，因依疏未將上開ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準之測試程序書施行測試，故未能檢驗測試該列車之ATP遠端監視系統未作動且未連接乾接點，因而使本次事故列車在未符合上開規範內容之情況下，投入臺鐵局整體載客營運。
五、被付懲戒人吳榮欽自99年11月25日起擔任臺鐵局綜合調度所所長，負責綜理所務並指揮監督所內員工。依臺鐵局電務處於99年6月9日以電訊機字第0000000000號函知綜合調度所，ATP遠端監視系統係由該所行控室調度臺接收ATP隔離開關狀態訊息，以進行遠端監視，故請該所人員配合使用，以確保行車安全。故此，ATP遠端監視系統之操作、使用及管理，係綜合調度所職掌之業務。吳榮欽擔任所長期間疏未綜理所務，因ATP遠端監視系統未能落實功效，致無法察知本次事故列車ATP遠端監視系統未作動之事實，詳如下述：
(一)依本案電聯車購車規範5.2「檢驗測試程序」規定，其檢驗測試依序為：於日本國境內測試之「型式測試」、「例行測試」、「出廠測試」，及抵臺後之「驗收測試」（包括「初驗」《又分為『整備測試』、『性能測試』》、「試運轉」、試運成功後之「最後測試」），臺鐵局機務處於本案電聯車第1批共計2編組101年10月25日抵臺後，陸續召開整備及試車作業前置會議、成立試車小組並擬定試車注意事項，機務處依試車小組擬定之測試計畫，逐批以簽文之方式會予各單位。而綜合調度所負責部分，係安排行車、監視與調度等事宜，行車經辦人即綜合調度所行車組調度員依來文內容拍發電報予收電單位即各處室及各行駛區間內之試車小組成員，成員依綜合調度所拍發之電報排定相關編組，偕同日商住友公司試車人員實際參與試車，並於試車過程中檢視各列車編組試車項目所示之設備(如ATP系統、行車調度無線電話設備、傾斜裝置及控制系統等)功能是否正常、製作TEMU2000型傾斜式電聯車「試運轉」工作報表等相關報表。機務處並於每編組新車試車60日試車完畢後，召集檢討會議討論改善項目，作成會議紀錄。臺鐵局101.11.26「新自強號TEMU2000型試車計畫」（下稱「新自強號試車計畫」），在計畫「
二、試車專案小組組織架構」明載綜合調度所所長係本案電聯車試車專案小組成員（另臺鐵局101.10.31「新傾斜式電聯車測試計畫」，在計劃「一、測試專案小組組織架構」亦明載綜合調度所所長係測試專案小組成員），試車期間，綜合調度所行車經辦人調度員王文進即配合上開試車計畫，經吳榮欽核准後拍發予各處室單位之行車電報亦載：「本試車案屬重大專案……，請各單位全力配合，並請行控室值班調度員視試車需要以試運轉列車優先作運轉整理，並惠予協助監視。」等語。
(二)吳榮欽為綜合調度所所長兼本案電聯車試車計畫專案小組成員，明知三商公司對綜合調度所之ATP遠端監視系統教育訓練，載有測試程序，且ATP遠端監視系統係規定於購車規範「10.17.1」，故本應於施行試車測試期間，就所轄設備即ATP遠端監視系統是否確實運作進行測試，或如上開電報所載於試運轉時予以監視，然竟疏未於本案電聯車按編組逐批排定測試期間內，就ATP遠端監視系統是否合乎購車規範內容進行測試，亦無提出納入測試計畫之建議，故未於102年3月27日、6月20日臺鐵局傾斜式電聯車136輛購案測試檢討報告會議，及103年4月7日傾斜式電聯車136輛購案花東線試運轉測試前置作業等各檢討會議，將所轄ATP遠端監視系統是否合乎本案電聯車購車規範「10.17.1」節內容一事列入缺失改善研討項目，致未能發現本案電聯車之ATP遠端監視系統未能有效作動。
(三)另為得知ATP遠端監視系統之發報數量，各調度臺行車調度員接獲營運中列車司機員通報ATP故障情事時，調度員即登錄填寫於ATP故障登記表，載明ATP故障發生之時間、地點、車次、原因、機車型號等訊息，於次一上班日由綜合調度所行車組專人彙整各調度臺提供之通報ATP故障資料層送分析並製作月報表。然自103年至107年本件事故發生前止，單就本案電聯車ATP故障之登錄紀錄即有631筆（103年有78筆、104年有3筆、105年有162筆、106年有219筆、107年有169筆），依前開ATP故障登記表製作之流程及其目的係為統計資料後檢送機務處、電務處等相關單位查明故障原因及改善措施之用，故應當落實調度員確實監看ATP遠端監視系統之職責，然對本案電聯車營運以來司機員通報ATP故障高達6百餘筆，而調度臺ATP遠端監視系統竟未同時發出警示聲響之情形，綜合調度所卻均未發現本案電聯車ATP遠端監視系統未作動之事實，吳榮欽顯有疏於所務之情事。
貳、被付懲戒人鹿潔身、柳燦煌、吳榮欽均否認有何違失行為，導致本次事故之發生，並分執前揭答辯意旨欄所載理由置辯。惟查：
一、上開壹所述事實，有監察院提出之臺灣宜蘭地方檢察署（下稱宜蘭地檢署）檢察官107年度偵字第6243號、108年度偵字第3086號起訴書、行政院1021鐵路事故行政調查小組（下稱行政院調查小組）出具之「臺鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善建議報告」（下稱行政院調查報告）、台鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故通聯紀錄、臺鐵局電務處99年7月2日電訊機字第0000000000號函「行車調度無線電話車上臺規範」、臺鐵局第000000-0號傾斜式電聯車規範、臺鐵局第000000-0號傾斜式電聯車規範「檢驗與驗收、保固規定」之5.1「概述」、臺鐵局第000000-0號傾斜式電聯車規範5.6.1「整備測試」、臺鐵局新自強號(TEMU2000型)之整備及試車(實測)作業前置會議紀錄、新傾斜式電聯車測試計畫、臺鐵局召集技術資料檢討會議審定初驗程序中之「整備測試」所列「通訊系統相容測試程序書」(文件編號DAR-TEMU-TTST-0211)、TEMU2000型傾斜式電聯車試運轉工作報告表、臺鐵局函綜合調度所各調度員施以教育訓練之教育訓練手冊、臺鐵局辦事細則、臺鐵局100年4月21日鐵電訊字第0000000000號函、臺鐵局機務處100年7月12日機行機字第0000000000號函、臺鐵局電務處99年6月9日電訊機字第0000000000號函、臺鐵局101年11月2日鐵機車字第0000000000號函、臺鐵局101年12月5日鐵機行字第0000000000號函暨所附新自強號試車計畫、臺鐵局102年4月1日鐵機車字第0000000000號函136輛傾斜式電聯車車輛測試檢討報告會議紀錄、臺鐵局103年4月6日第3138次車後壁站冒進號誌事故調查報告、臺鐵局103年4月23日第9屆第25次勞資會議紀錄、鹿潔身、柳燦煌、吳榮欽之公務人員履歷表、交通部獎懲令(108年8月6日交人字第00000000000號)、臺鐵局獎懲令、監察院詢問鹿潔身、柳燦煌、吳榮欽筆錄、臺鐵局拍發予各處室單位之行車電報、ATP故障登記表、電聯車ATP故障之登錄紀錄等影本附卷可稽。
二、臺鐵局因96年間發生列車司機員不當操作ATP，導致列車對撞造成重大傷亡之大里事件，為避免因司機員任意關閉ATP致其防護功能形同虛設而再肇生重大行車事故，於97年間建置ATP遠端監視系統，使綜合調度所行車調度員得以遠端監視列車上ATP隔離開關狀態等情，有臺鐵局電務處99年6月9日電訊機字第0000000000號函文及行政院調查報告在卷可憑，足見ATP遠端監視系統乃為確保司機員依程序開啟ATP，使ATP發揮防護列車運轉安全功能之機制，與ATP同為保障旅客安全之重要措施，此應屬臺鐵局相關主管與幹部職務上周知之事實。又ATP遠端監視系統於99年5月27日起完成驗收、裝設於行控中心調度臺之行車調度無線電話系統內，可由其作動原理進行測試程序，則綜合調度所自負有測試、確保並監視列車運轉中司機員是否依規定使用ATP之責任。而行車調度員於發覺司機員擅自關閉ATP時，應即時要求司機員重啟ATP，或於確認ATP故障時，進行更換機車編組或加派機車助理等後續維護旅客安全之作業程序，此有三商公司對綜合調度所各調度員施以教育訓練之教育訓練手冊、ATP使用及管理要點暨前述臺鐵局電務處第0000000000號函可查。且臺鐵局103年4月6日第3138次車後壁站冒進號誌事故調查報告中，亦將綜合調度所為何未能即時發覺該列車ATP故障停用之情形列入檢討，有該調查報告及所附臺鐵局103年4月23日第9屆第25次勞資會議紀錄可按。準此，綜合調度所實負有確保ATP遠端監視系統作動，使行車調度員得依告警訊息得知司機員使用ATP狀態，適時予以呼喚應答、加派隨乘或更換機車編組之行車命令，以達行車安全之調度責任甚明。
三、本案電聯車之ATP遠端監視系統，於臺鐵局與日商住友公司簽訂契約文件所附之購車規範10.17.1明定：「『行車調度無線電話系統』之『A、車上臺功能』：（18）提供2組輸入乾接點接收以下告警訊息：（A）第一組乾接點連線至列車防護無線系統發報輸出點。（B）第二組乾接點連線至ATP隔離開關提供之偵測點。前述（A）及（B）兩項均應負責連接施工，以便車上臺接收到前述告警訊息，立刻將該列車車次號碼及狀態傳送至臺鐵綜合調度所。」又該購車規範5.「檢驗與驗收、保固規定」之5.1「概述」明定：「立約商應依本規範及附錄L規定執行電聯車系統保證暨測試認證及驗證。所有電聯車及安裝於電聯車上之系統、設備零件、及材料均應接受測試以確保立約商所設計及製造之電聯車符合本規範之要求，併應經臺鐵局驗收。」5.2「檢驗測試程序」規定，其檢驗測試依序為：於日本境內測試之「型式測試」、「例行測試」、「出廠測試」，及抵臺後之「驗收測試」。「驗收測試」包括「初驗」、「試運轉」及「最後測試」；其中「初驗」包括「整備測試」及「性能測試」。日商住友公司並應提出日車公司檢具各程序之「測試計畫書」及「測試程序書」予臺鐵局機務處，以利驗收測試。另依購車規範
5.6.1「整備測試」所定：「立約商應於列車組運抵臺灣，臺鐵局將其拖運至機務段或機廠，立約商應於8工作天內完成整備測試，併確認電聯車與臺鐵局下列系統相容：A、通訊系統(列車防護無線電設備、行車調度無線電設備)。」關於ATP遠端監視系統，則定於購車規範10.「電氣設備」項下
17.「行車調度無線電話設備」項下1.「行車調度無線電話系統」之A（18）：「提供2組輸入乾接點接收以下告警訊息：（A）第一組乾接點連線至列車防護無線系統發報輸出點。（B）第二組乾接點連線至ATP隔離開關提供之偵測點。前述（A）及（B）兩項均應負責連接施工，以便車上臺接收到前述告警訊息，立刻將該列車車次號碼及狀態傳送至臺鐵局綜合調度所。」以上有卷附購車規範可稽，亦為被付懲戒人等所不爭執。顯見ATP遠端監視系統既規定於購車規範10.17「行車調度無線電話設備」項下，本案電聯車「驗收測試」之「整備測試」復將「行車調度無線電話設備」列為應確認事項，則ATP遠端監視系統即為「整備測試-通信系統相容測試」項目之一環，自屬「整備測試」中應檢查之項目無疑。
四、本案電聯車採購案，日商住友公司於日本境內製造時所進行之各項測試均未發現本案電聯車ATP遠端監視系統未連接乾接點，於運抵臺灣後，臺鐵局相關單位並未於驗收測試時將ATP遠端監視系統列入檢驗測試程序，及未使用、管理該系統，致未察知本案電聯車（包括本次事故列車）之ATP遠端監視系統未連接乾接點而未連線作動，即投入整體載客營運等情，為被付懲戒人等所不爭執，並有行政院調查報告參、
3.5.2、ATP隔離開關遠端監視系統四之㈠、㈡敘明：「有關普悠瑪列車缺少ATP隔離開關遠端監視系統功能，經查閱日本…致臺鐵局說明書，提及『ATP開關切為關閉時發送其狀態訊息予行控中心之配線為未連接，因而車輛於配線未連接狀態下出貨』及『前述配線未連接一事，本公司推測可能為設計相關人員確認不足所致。爾後車輛於配線未連接狀態下出貨』…」、「臺鐵局於交車後之測試驗收階段，並未將遠端監視列為測試項目，致普悠瑪系列全車組自交車後營運均無ATP隔離開關遠端監視功能…」可資佐證。
五、本次事故業經行政院調查小組詳加查證，該調查小組之委員係由機關代表及專家學者組成，依專業分工，負責調查結果之審查及提供專業意見，並作成詳盡之行政院調查報告在卷可憑，其調查結果應具有公信力，足供採信。該報告就本次事故原因推斷如下：
⒈事故列車以超過速限（75km/h）的速度（141km/h）進入
半徑306公尺的新馬站彎道，致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後第2至8節車廂也相繼出軌。
⒉事故列車行進中，因主風泵異常，發生列車動力時有時無
、停留軔機間作動之異常情況，相關人員採取之運轉決策及應變處置作為未排除異常狀況；司機員於列車行進中，同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速。
⒊ATP系統被隔離，且普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線
，致相關防護措施均未被執行。鐵路事故通常是由一連串事件所導致，為分析事故發生因果關係及各個層面失誤，行政院調查小組採用「故障樹（Fault Tree Analysis）」及「起司理論（Swiss Cheese Model）」進行原因之解析，由後附之「故障樹」判讀，可以清楚了解事故發生前每個事件間之因果關係，例如：發生列車出軌翻覆結果的成因，是列車超過傾覆臨界速度。而列車超過傾覆臨界速度的成因，包括：ATP隔離未作動、未依ATP管理要點採取隔離後相關因應措施、列車未減速。又ATP隔離未作動的成因，是司機員誤認隔離ATP可以恢復動力。未依ATP管理要點採取隔離後相關因應措施的成因，為司機員隔離ATP未依程序立即通報、ATP遠端監視設備未作動。至司機員隔離ATP未依程序立即通報的成因，是組織文化因素、人員訓練不足。ATP遠端監視設備未作動的成因，則為車輛未接線、驗收時未發現、營運維修時未發現。…（以下從略）。本件事故發生之因果關係，詳如後附「故障樹」所示。次查鐵路事故之成因錯綜複雜，往往涉及許多個別層面，並非單一肇因所導致。行政院調查小組依「起司理論」從個別層面歸納本次事故發生原因如下：
㈠組織層面⒈安全管理制度不完善。
⒉不良之組織安全文化。
⒊列車故障回報、維修、出庫檢查程序未落實。
⒋司機員故障排除訓練未落實。
⒌司機員管理未落實，於毒品戒癮階段仍執行司機員勤務。
⒍ATP遠端監視設備驗收未測試，營運維修過程亦未發現。
㈡設備層面
⒈主風泵異常致MR壓力不足，致動力時有時無、停留軔機間歇作動。
⒉普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線。
㈢程序層面
⒈通聯溝通程序不嚴謹，特別是對於專有設備名詞沒有統
一用語，導致司機員所回報之故障設備與調度員認知之故障設備不同而錯失故障排除之時機。
⒉缺乏明確之司機員、調度員及檢查員通報與故障排除相關規定。
㈣人員層面⒈未能及時判斷列車異常原因並進行處置。
⒉司機員關閉ATP未立即回報並採取因應措施。
⒊不良之列車操控（將速度把手置於140km/h段位）。
⒋未及時收速度把手採取減速措施。
㈤環境層面⒈司機員在列車異常之條件及誤點之壓力下持續運轉。
⒉列車駛入曲線半徑306公尺之新馬站彎道。
導致本次事故個別層面的問題，詳如後附「原因歸納分析起司理論圖」所示。而各層面有不同層級之安全防護措施，當個別層面之問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施之漏洞，產生連鎖效應即造成意外，只要問題或異常發生之當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。
行政院調查報告同時指出前述個別層面之潛在問題並提出改善建議，所列個別層面之潛在問題即包括上開壹、三、
(二)1至5所載有關鐵路行車安全之組織文化、設備保修、程序操作、人員訓練、駕駛環境等5部分之缺失；而針對上述潛在問題所提出之改善建議，亦涵蓋建立完善人員管理、安全管理制度、單位橫向整合之組織安全文化…等諸多層面，此有行政院調查報告伍、5.2、一至五之論述可參。
六、查被付懲戒人鹿潔身任臺鐵局局長，職責為綜理局務，並指揮監督所屬員工及其附屬機構。其自69年進入臺鐵局任職，歷經列車長、副站長、運務段段長、運務處處長、主任秘書、副局長，105年10月12日晉升局長，至107年10月21日本次事故發生後請辭。依其資歷，對該局之運務及局務工作應已相當熟悉，亦深知ATP及其遠端監視系統對於行車安全之重要性，及該局相關組織文化之健全，對確保行車安全之必要性。而依前述說明，本次事故原因係列車以超過速限75km/h之約141km/h高速進入新馬站前彎道路段，因超越最高傾覆臨界速度致出軌翻覆。司機員關閉隔離ATP並超速行駛，復未能及時減速，係本次事故之直接原因。若ATP係正常開啟未被隔離關閉，則超速行駛亦會受ATP之保護作用而強制減速不致發生事故。ATP遠端監視系統既為確保司機員正常操作ATP而設，故ATP遠端監視功能未連線，相關防護措施未被執行，而未落實發揮該系統之監視功能，足認其任職局長期間，未能督導所屬確實執行職務，致未發現ATP遠端監視系統未連線、未查明影響行車安全原因，顯未善盡指揮監督之責。次查「行政院調查報告」已指明本次事故在臺鐵局多重構面防護同時失效，諸多間接原因接續或同時發生之情況下，導致事故的發生，並歸納為前述組織文化、設備保修、程序操作、人員訓練、駕駛環境等個別層面之缺失，足見鹿潔身於局長任內就建立完善人員管理、安全管理制度、單位橫向整合之組織安全文化等情事，並未善盡指揮監督之責，顯有違失。其於監察院詢問時，亦自承本次事故對於社會大眾影響很大，局長應該概括承受，負一些行政責任等語，有詢問筆錄在卷可考。交通部亦以其未能督導所屬積極處置與查明影響行車安全之根本原因，並就建立完善人員管理、安全管理制度、單位橫向整合之組織安全文化等情事疏於督導；暨未能督導所屬重視及採取積極作為，發生ATP遠端監視系統未連線致安全防護關鍵功能不彰影響行車安全，分別予以記一大過與記過一次之懲處，有交通部獎懲令可參。按公務員懲戒法第2條第1款所稱之失職行為，凡與公務員職務有關，當為而不為，不當為而為或為之而不當者，均屬之。鹿潔身辯稱其主觀上無可非難性及可歸責性，且無過失，不構成司法懲戒之要件云云，容有誤會。而臺鐵局為防範司機員未依規定關閉ATP及超速行駛，雖訂有相關要點，然徒法不足以自行，機關就職業事項訂有執行規範而未督導所屬確實執行，其長官即有督導不周之缺失。故臺鐵局所訂相關要點，並不影響其涉有指揮監督違失之認定。鹿潔身引用對於交通部懲處案所提之再申訴書、再申訴補充理由書，答辯意旨略謂其未違法失職云云，詳如答辯意旨所示，經核均無足採。又本會審理懲戒案件，係對公務員之違法失職行為，追究行政責任，以維持公務紀律。鹿潔身所涉前揭違失係發生本次事故諸多間接原因之一，依全案卷證，已足認其有違失事實並有懲戒之必要，至其違失行為與本件事故之間，是否具有相當之因果關係而另涉刑責，既無礙於其應負行政責任之判斷，自無論究之必要。其餘辯解，經核均於判決結果不生影響，上開違失事實，堪以認定。
七、被付懲戒人柳燦煌於97年1月8日起擔任臺鐵局機務處車輛科科長，99年8月10日起先後擔任機務處副處長、處長，為本案電聯車辦理採購之機務處副處長，其審核日車公司提供之測試程序書涉有違失之事證如下：
(一)柳燦煌知悉臺鐵局因大里事件之行車事故謀思改進，乃研議辦理ATP遠端監視系統之採購，以避免司機員疏失肇生重大行車事故，故建置該系統；以及本案電聯車採購案於99年8月13日「研商『傾斜式電聯車136輛』採購案公告技術規範會議」，柳燦煌以車輛科科長身分與會。而該會議附件「傾斜式電聯車技術規範草案修訂對照說明（000000）」項次41、42點明載本案電聯車應具備ATP遠端監視系統之偵測功能及告警訊息，以利傳送至綜合調度所，並於備註欄要求「配合電務處99年7月2日電訊機字第0000000000號函辦理行車調度無線電話系統各功能規定（附件）」；該局電務處99年7月2日電訊機字第0000000000號函所附之「行車調度無線電話車上臺規範」1.R明載「提供兩組輸入乾接點接收下列告警訊息：（A）第一組乾接點連線至列車防護無線系統發報輸出點。（B）第二組乾接點連線至ATP隔離開關提供之偵測點。當車上臺接收到前述告警訊息，立刻傳送該列車車次號碼及狀態回綜合調度所，若未裝置上述A、B兩項裝置者，則預留乾接點供日後使用。」故於本案電聯車採購案尚未由日商住友公司得標前，柳燦煌已知ATP遠端監視系統列為本案電聯車技術規範之研商項目等情，業據其於監察院詢問時陳明，有卷附筆錄可稽。柳燦煌於98年ATP隔離開關遠端監視系統建置時，因建置經費擬由機務處車輛科經辦工程案項下調撥，僅於簽文上會章參與經費核撥，後續函文係由行車技術科科長宋鴻康核章，以及機務處行車技術科於100年7月重行制定「ATP隔離開關遠端監視系統」使用操作程序（SOP），係由機務處另一副處長許文鑫負責督導並核章，當時柳燦煌係負責車輛科與工事科之副處長，並未督導該SOP之制定，此固有其提出之簽、函（稿）可查。然柳燦煌身為本案電聯車負責辦理採購之機務處副處長，不僅參與ATP隔離開關遠端監視系統建置之經費核撥，復參加本案電聯車採購案99年8月13日之研商會議，知悉ATP遠端監視系統列為本案電聯車技術規範之研商項目，其深知ATP遠端監視系統對行車安全之重要性，應不待言。
(二)臺鐵局電務處於100年4月1日以局簽方式，會辦機務處、運務處，簽文針對「100年2月23日『行車事故摘要報告』局長指示執行情形報告表」所載，電務處就ATP在行駛前即未開機，如何納入遠端監控回傳系統、及列車改動時，ATP有無啟動無法遠端監視回傳乙節，簽報所需費用達7億1,400萬元、若以行車調度無線電話車上臺與車上ATP介接殆有難行之處等語，經時任局長范植谷核示：「二、機務處部分儘速重新檢討現行SOP簽報。」電務處因此於100年4月21日以鐵電訊字第0000000000號函致機務處，柳燦煌時任機務處副處長，即於100年4月25日核章同意幫工程司黃順民所撰，由行車技術科辦理上開局長指示事項，此有公文簽辦單可證。嗣機務處由林武鍵為承辦人，於100年7月12日以機行機字第0000000000號函，告知機務處各段及分駐所：「說明：二、……為落實防杜『ATP系統未開機行駛』之事件發生，重新制定『ATP隔離開關遠端監視系統』操作之標準作業程序（如附件）。……」該0000000000號函固係由機務處另一副處長許文鑫核章，但從柳燦煌時任機務處副處長之職位，及其先前參與ATP隔離開關遠端監視系統建置之經費核撥，參加本案電聯車採購案99年8月13日之研商會議，親自經手第0000000000號函並於其上核章各情以觀，顯見柳燦煌對於ATP遠端監視系統具有防杜司機員未開啟ATP系統而恣意行駛之功能，亦有相當之認識，委無疑義。
(三)本案電聯車之檢驗測試程序，詳如前述貳之三所載。臺鐵局機務處為此召開「傾斜式電聯車136輛案」(即本案電聯車)技術資料總檢討會議，審查上開測試計畫書及測試程序書等資料，於審查通過後，再由專案試車小組及相關人員參與，依經審查核定之測試程序書所列檢查項目及標準，就本案電聯車所有編組進行各程序之檢驗測試。因此，機務處為因應上開測試驗收程序，於本案電聯車第1批16輛共2編組101年10月25日運抵基隆港後，即於101年10月、11月間召開臺鐵局新自強號(TEMU2000型)之整備及試車(實測)作業前置會議，並依101年11月26日新自強號試車計畫成立測試專案小組，擬定試車前、試車過程應注意事項等相關規範，此有臺鐵局101年11月5日機車機字第0000000000號函（稿）、臺鐵局101年11月1日試車作業前置會議紀錄與簽名單、臺鐵局103年4月14日鐵機車字第0000000000號函、臺鐵局103年4月7日花東線試運轉測試前置作業會議紀錄與簽名單可按。柳燦煌雖謂測試專案小組之事務歸另一副處長楊德安主管督導，試車專案小組之成員為楊德安副處長及行車技術科科長陳鉦保等人，其未負實質的試車任務云云。然本案電聯車巨額採購案，係行政院於99年1月核定臺鐵局整併原各購車計畫所報「臺鐵整體購置及汰換車輛計畫（0000-0000）」所賦予之重要任務，由臺鐵局機務處負責辦理採購事宜，機務處內部固有組織分工，但關於本案電聯車之採購與測試、驗收等重要工作，兩位副處長均參與其事，柳燦煌主要負責召集本案電聯車技術資料檢討會議、審定日車公司擬製之測試計畫書及測試程序書部分，但關於車輛測試部分並非置身事外，此觀卷附臺鐵局101年12月5日鐵機行字第0000000000號函（稿）之主旨係檢送「本局新自強號TEMU2000型試車計畫」予各收文單位，該函稿之會辦單位即為機務處車輛科，且分經柳燦煌、楊德安兩位副處長及代理處長何獻霖先後核章，即可瞭然。
(四)柳燦煌時任機務處副處長，除出席上開試車會議外，亦負責召集上述本案電聯車技術資料檢討會議、審定日車公司擬製之測試計畫書及其分冊編訂之測試程序書等資料，供臺鐵局人員對抵臺之本案電聯車進行上開檢驗測試程序所列之「驗收測試」程序，以確保本案電聯車具備購車規範內容所訂之各項功能，故柳燦煌應對購車規範內容，並就購車規範內之重點項目予以檢查或檢驗。然於102年1月10日至21日間臺鐵局召集技術資料檢討會議審定初驗程序中之「整備測試」所列「通訊系統相容測試程序書」(文件編號DAR-TEMU-TTST-0211)時，竟疏未審查日車公司前開測試程序書，僅將列車防護無線電(TPRS)及行車調度無線電話(TDRS)列入檢查程序，而未將購車規範10.17.1.A、車上臺功能（18）之ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準，以利共同審定前開測試程序書，即於102年1月25日以會議主席身分與機務處所轄科長等人會議時，明知ATP遠端監視系統係屬重要性項目，竟疏未注意而審定同意通訊系統相容測試程序書，以上有臺鐵局102年1月21日「傾斜式電聯車136輛購案」技術資料總檢討會議（主持人柳燦煌）簽名單、通知開會電報、臺鐵局機務處102年1月28日機車機字第0000000000號函附送審文件審查意見表及該文號函（稿）可佐。嗣各批電聯車遂依該漏未將ATP遠端監視系統列入檢查程序之程序書進行「整備測試」，致使臺鐵局試車小組檢驗員張瑞禎於102年4月30日，對本次事故列車進行檢測時，因依疏未將上開ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準之測試程序書施行測試，故未能檢驗測試該列車之ATP遠端監視系統未作動且未連接乾接點，終致本次事故列車在未符合上開規範內容之情況下，投入臺鐵局整體載客營運等情，已據柳燦煌於監察院詢問時坦承在卷，有詢問筆錄可證。
(五)柳燦煌辯稱略以：本件事故發生與ATP遠端監視系統無相當因果關係，其係依一般會議規範主持會議審查設計及測試程序書，且已委託專業人員先行審查及參與討論，實無疏失；又ATP遠端監視系統係附屬於行車調度無線設備，非屬ATP系統，並非整備測試中應檢查之項目；而ATP遠端監視系統屬於「通信系統相容測試程序書」項目之一，依證人童振彊於刑案中之證述，是於102年1月10日召開審查會審查，當天其留守處理機務處業務，直到下午4:40左右才到會議室，並未主持會議審查該文件，況ATP遠端監視系統係臺灣特有裝置，僅為行車安全設備的輔助功能，不是絕對必要設施，縱有設置上疏失，亦經臺鐵局記過2次懲處等語，詳如答辯意旨所示。惟查柳燦煌於監察院詢問時坦承：所有測試文件，合約規定由立約商提送臺鐵審查，由我主持會議並擔任主席；當時我沒有發現（「通訊系統相容測試程序書」未將購車規範10.17.1.A、車上臺功能（18）之ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準），當時若有發現，就會建議執行等語，有卷附筆錄可稽（彈劾文附件9）；另於宜蘭地檢署偵查中陳稱：本案電聯車之測試項目是機務處召開審查會議審查測試程序書，審查會議的與會成員是由張清利（當時承辦人）上簽經過伊及何獻霖（當時機務處處長）核准後發函給各單位，由伊主持會議做出決定，該類會議有開過10幾次，大部分是伊主持，開會經過是由伊詢問與會人員對測試程序書的意見，在場人員提出意見後，由伊彙整做出是否原則同意的結論，再交由試車小組的人去執行，97年間電務處要採購ATP遠端監視系統時，有知會車輛科，伊當時擔任車輛科科長，所以知道這件事，伊知道該系統是因為大里事件而增加的系統等語，有起訴書可憑，顯見柳員對ATP遠端監視系統之重要性及將該系統列入通訊系統相容測試程序書檢查項目及標準之必要性，知之甚稔。而ATP遠端監視系統既規定於購車規範10.17「行車調度無線電話設備」項下，本案電聯車「驗收測試」之「整備測試」復將「行車調度無線電設備」列為應確認事項，則ATP遠端監視系統即為「整備測試-通信系統相容測試」項目之一環，自屬「整備測試」中應檢查之項目，且基於大里事件死傷多人之慘痛經驗，更應將因應該事件方建置屬行車調度無線電話設備之ATP遠端監視系統，詳加檢查列入「整備測試-通信系統相容測試」項目，不因其非屬ATP系統而有所差異。次查柳燦煌既以機務處副處長之職務擔任主席，負責主持於102年1月10日至21日連續多天召開之審查會，審定日車公司之測試計畫書及測試程序書，供臺鐵局檢驗員對本案電聯車進行「驗收測試」程序，以確保本案電聯車具備購車規範內容所訂之各項功能，自應對購車規範內之重點項目詳為查驗，並就查驗之結果負起全責，其就購車規範明載之配備項目而日商住友公司未裝備即交車，形同臺鐵局已付款而未取得貨品，除影響行車安全外，並有浪費公帑之嫌，殊不因其間偶由他人代為主持會議，即可免其責；若謂應由非主其事僅臨時代為主持會議之人負責，顯有違行政上權責相符與信賞必罰之旨，並非的論。柳燦煌明知ATP遠端監視系統係屬重要性項目，竟疏於注意，連續多日召開審查會並未發現測試程序書未將ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準，嗣於102年1月25日以會議主席身分審定同意前揭通訊系統相容測試程序書，致使臺鐵局檢驗員依該測試程序書施行測試，而未能檢驗測試本案電聯車之ATP遠端監視系統未作動，即投入整體載客營運，而成為發生本次事故諸多間接原因之一，其涉有違失甚明，所提刑案中證人郭昱賢、童振彊等人之筆錄，均不足為其有利之證據。又臺鐵局亦以柳燦煌就機務業務疏於督導，對發生「1021普悠瑪列車出軌事故」造成重大傷亡，影響路譽，情節嚴重，予以記過二次之懲處，有臺鐵局獎懲令可參。其所謂已依一般會議規範主持會議，並有委託專業人員先行審查及參與討論云云，均不足資為免責之論據。又本會係追究公務員違失行為之行政責任，依卷內證據，已足認柳燦煌有違失事實並有懲戒之必要，至其違失行為與本件事故之發生，是否具有相當因果關係而另涉刑責，並非所問，亦無於第一審刑事判決前停止審理之必要。柳燦煌所為其餘辯解，經核均於判決結果不生影響，其違失事實，堪以認定。
八、被付懲戒人吳榮欽自99年11月25日起擔任臺鐵局綜合調度所所長，關於ATP遠端監視系統之操作、使用及管理，係該所職掌之業務，吳榮欽疏於綜理所務，致未察知本次事故列車000遠端監視系統未作動，涉有違失之事證如下：
(一)臺鐵局因96年間發生列車對撞之大里事件，為免因司機員任意關閉ATP致其防護功能形同虛設而再肇生重大行車事故，於97年間建置ATP遠端監視系統，使綜合調度所行車調度員得以遠端監視列車上ATP隔離開關狀態等情，有臺鐵局電務處99年6月9日電訊機字第0000000000號函文可稽，足見ATP遠端監視系統乃為確保司機員依程序開啟ATP，使ATP發揮防護列車運轉安全功能之機制，與ATP同為保障旅客安全之重要措施，此為臺鐵局相關主管與幹部職務上周知之事實，吳榮欽於監察院詢問時亦坦承知悉ATP遠端監視系統是因大里事件而增加的系統等情，有詢問筆錄可按。又ATP遠端監視系統於99年5月27日完成驗收並正式啟用，裝設於行控中心調度臺之行車調度無線電話系統內，可由其作動原理進行測試程序，則綜合調度所自負有測試、確保並監視列車運轉中司機員是否依規定使用ATP之責任。而行車調度員於發覺司機員擅自關閉ATP時，應即時要求司機員重啟ATP，或於確認ATP故障時，進行更換機車編組或加派機車助理等後續維護旅客安全之作業程序，有三商公司對綜合調度所各調度員施以教育訓練之教育訓練手冊、臺鐵局電務處99年6月9日電訊機字第0000000000號函、ATP使用及管理要點可證。且臺鐵局103年4月6日第3138次車後壁站冒進號誌事故調查報告中，亦將綜合調度所為何未能即時發覺該列車ATP故障停用之情形列入檢討，有該調查報告及所附臺鐵局103年4月23日第9屆第25次勞資會議紀錄可佐。準此，綜合調度所實負有確保ATP遠端監視系統作動，使行車調度員得依告警訊息得知司機員使用ATP狀態，適時予以呼喚應答、加派隨乘或更換機車編組之行車命令，以達行車安全之調度責任。
(二)臺鐵局機務處於本案電聯車分批抵臺後，陸續召開整備及試車作業前置會議、成立試車小組並擬定試車注意事項，詳如前述七之(三)所載。機務處依試車小組擬定之測試計畫，逐批以簽文之方式會予各單位。而綜合調度所負責部分，係安排行車、監視與調度等事宜，行車經辦人即綜合調度所行車組調度員依來文內容拍發電報予收電單位即各處室及各行駛區間內之試車小組成員，成員依綜合調度所拍發之電報排定相關編組，偕同日商住友公司試車人員實際參與試車，並於試車過程中檢視各列車編組試車項目所示之設備(如ATP系統、行車調度無線電話設備、傾斜裝置及控制系統等)功能是否正常、製作TEMU2000型傾斜式電聯車「試運轉」工作報表等相關報表。機務處並於每編組新車試車60日試車完畢後，召集檢討會議討論改善項目，作成會議紀錄。卷附臺鐵局10
1.11.26「新自強號試車計畫」（彈劾文附件31），在計畫「二、試車專案小組組織架構」明載綜合調度所所長係本案電聯車試車專案小組成員；另臺鐵局101.10.31「新傾斜式電聯車測試計畫」（彈劾文附件19），在計劃「一、測試專案小組組織架構」亦明列綜合調度所所長係測試專案小組成員，吳榮欽於監察院詢問時坦陳其為「新傾斜式電聯車測試計畫」專案小組成員無誤，有卷附詢問筆錄及上開試車計畫、測試計畫可稽。試車期間，綜合調度所調度員王文進配合試車計畫，經吳榮欽核准後拍發予各處室單位之行車電報即載明：「本試車案屬重大專案……，請各單位全力配合，並請行控室值班調度員視試車需要以試運轉列車優先作運轉整理，並惠予協助監視。」等語，有該行車電報可考。
(三)為得知ATP遠端監視系統之發報數量，各調度臺行車調度員接獲營運中列車司機員通報ATP故障情事時，調度員即登錄填寫於ATP故障登記表，載明ATP故障發生之時間、地點、車次、原因、機車型號等訊息，於次一上班日由綜合調度所行車組專人彙整各調度臺提供之通報ATP故障資料層送分析並製作月報表。然自103年至107年本件事故發生前止，單就本案電聯車ATP故障之登錄紀錄即有631筆（103年有78筆、104年有3筆、105年有162筆、106年有219筆、107年有169筆），此有卷附綜合調度所調度臺ATP故障登記表及宜蘭地檢署廉政官提出之調查報告可憑。依前開ATP故障登記表製作之流程及其目的係為統計資料後檢送機務處、電務處等相關單位查明故障原因及改善措施之用，故應落實調度員確實監看ATP遠端監視系統之職責，然對本案電聯車營運以來司機員通報ATP故障高達6百餘筆，而調度臺ATP遠端監視系統竟未同時發出警示聲響之情形，綜合調度所卻均未發現本案電聯車ATP遠端監視系統未作動之事實，顯有疏失。再者，因本案電聯車當時尚未逾保固期，三商公司就其ATP遠端監視系統僅提供被動之叫修服務，即該ATP遠端監視系統未列入電務處定期例行測試之項目內，僅有使用單位即綜合調度所通知故障時，三商公司始會到場維修，吳榮欽身為ATP遠端監視系統使用、管理之權責單位所長，對於本案電聯車在保固期限內，應確實使用該系統，以即時發現該系統未作動並通報之，然實際卻於數年來均未發現本案電聯車ATP遠端監視未回傳告警訊息，使該系統形同虛設，益見其確有疏失。
(四)吳榮欽辯稱略以：其雖為測試專案小組成員，但本案電聯車測試過程中，僅係配合機務處「試車工作小組」提出需求之試車日期、路段區間，拍發行車電報並管制該路段於試車時間之施工而已，並未參與列車ATP遠端監視系統之測試或驗收；又其無法存取與列印ATP遠端監視系統資料，亦無法取得、列印ATP開關隔離紀錄電腦報表，無從經由ATP遠端監視系統，得知普悠瑪號列車上ATP遠端監視系統有未接線之缺失，且本件事故發生前，調度員亦未反映無法自ATP遠端監視系統觀察普悠瑪號列車關閉ATP系統之隔離訊息，致其無從得知未接線一事等語，詳如答辯意旨所示。惟查ATP遠端監視系統裝設於行控中心調度臺之行車調度無線電話系統內，綜合調度所負有測試、確保並監視列車運轉中司機員是否依規定使用ATP之責任。吳榮欽擔任本案電聯車測試專案小組成員，應以購車規範為試車最高指導原則，並應共同確認系統功能是否正常，有臺鐵局101年11月2日鐵機車字第0000000000號函暨所附101年10月31日臺鐵局新自強號（TEMU2000型）之整備及試車（實測）作業會議紀錄、會議簽名單、新傾斜式電聯車測試計畫、101年12月5日鐵機行字第0000000000號函暨所附新自強號試車計畫可佐；綜合調度所於本案電聯車檢驗測試程序中參與及監視，並由吳榮欽親自或派員參與檢討會議一情，亦有136輛傾斜式電聯車車輛測試檢討報告會議紀錄可參。綜合調度所既掌有管理、使用ATP遠端監視系統之責，吳榮欽身為綜合調度所所長兼測試專案小組成員，即負有在本案電聯車採購案之檢驗測試程序中，依購車規範檢驗所內轄下之ATP遠端監視系統是否能正常運作之責任。且本案電聯車試運轉階段，曾對列車進行ATP隔離測試，此有臺鐵局機務處101年10月25日機車機字第0000000000號函所附TEMU2000型傾斜式電聯車試運轉工作報告表可憑。吳榮欽若確有善盡其測試ATP遠端監視系統之責任，並就所屬調度員強化監視，即能於機務處試車人員測試ATP隔離時，發現本案電聯車ATP隔離開關訊號未回傳之情事，所辯為無足採。其所提刑案中之證人莊經文、張清利、鄭宗柏、廖海圖、邱國松、吳元復等人之證言，均不影響其涉有行政違失之判斷。臺鐵局亦以其就所屬人員未落實SOP疏於督導考核，對發生「1021普悠瑪列車出軌事故」造成重大傷亡，影響路譽，予以申誡二次之懲處，有臺鐵局獎懲令可參。又本會係追究公務員違失行為之行政責任，依上說明，已足認吳榮欽有違失事實並有懲戒之必要，至其違失行為是否與本件事故具有相當因果關係而涉有刑責，並非所問，亦無於第一審刑事判決前停止審理之必要。其餘辯解，無礙於其應負行政責任之判斷，其違失事實，堪以認定。
九、綜上，被付懲戒人鹿潔身、柳燦煌、吳榮欽涉有前揭違失，事證明確。本件依上述說明已足資判斷，其等否認違失之辯解，經核均於判決結果不生影響，違失事實，均堪認定。
參、公務員懲戒法於105年5月2日修正公布施行，被付懲戒人鹿潔身、吳榮欽違失行為終了之日在該法修正施行之後，自應適用新法。被付懲戒人柳燦煌違失行為發生於該法修正施行前之102年1月間，依從舊從輕原則，應適用對其有利之修正施行後公務員懲戒法第2條及修正施行前同法第9條規定。按「公務員應誠實清廉、謹慎勤勉」、「公務員執行職務，應力求切實，不得畏難規避，互相推諉或無故稽延。」公務員服務法第5條、第7條分別定有明文。核被付懲戒人鹿潔身、柳燦煌、吳榮欽所為，均有違公務員服務法第5條及第7條所定公務員應謹慎勤勉、執行職務應力求切實之旨。屬公務員懲戒法第2條第1款執行職務之違法失職行為。其等之違失行為間接導致本次事故之發生，嚴重影響人民對公務員執行職務之信賴，為維護公務紀律，自有懲戒之必要，均應予以適當之懲戒處分。
肆、查臺鐵局自88年間耗資將近32億元建置ATP，96年間鑑於發生5人死亡、17人受傷之大里事件，復擲近2千萬元增設ATP遠端監視系統，均在於防杜司機員之恣意，避免乘客生命身體之安全，僅繫於司機員一人之手，改善行車安全有賴現代自動電訊系統之保護，始得全面防護而無缺失。然被付懲戒人鹿潔身自69年即任職於臺鐵局，歷經列車長、副站長、段長、處長、主任秘書、副局長並晉升至局長一職，惟在發生大里事件之重大行車事故後，仍未記取教訓，體認ATP及其遠端監視系統對行車安全之重要性，善盡指揮監督之責，且由其任職臺鐵局之資歷觀之，亦應深知臺鐵局組織文化對行車安全之必要性，然於任職首長期間，就應建立完善人員管理、安全管理制度、單位橫向整合之組織安全文化等情事，卻疏於監督，致任內發生第6432次普悠瑪列車出軌、車廂傾覆，造成18人死亡、2百餘人受傷之重大事故，迄今，臺鐵局猶未能對全部受害人為民事賠償，撫平其等心中之哀痛，社會大眾對鐵路行車安全之陰影，依然未能完全祛除，自難辭監督不周之責；被付懲戒人柳燦煌、吳榮欽於臺鐵局經歷大里事件之重大行車傷亡事故，並未記取教訓，謹慎行事，柳燦煌於辦理本案電聯車驗收過程中，疏未將攸關行車安全之ATP遠端監視系統列入檢驗測試程序，致本案電聯車在未具ATP遠端監視系統功能之情況下，即投入營運；吳榮欽疏於綜理所務，未踐行落實監視ATP隔離開關機制之職責，致本案電聯車自檢驗與驗收，迄投入營運以來，均未察知ATP遠端監視系統未作動，使前揭安全防護措施無法發揮應有功能，形同虛設，終在多重構面防護同時失效之狀況下，導致發生本案重大死傷之行車事故，情節非輕，爰審酌上情及公務員懲戒法第10條所列各款事項等一切情狀，分別判決如主文所示之懲戒處分。
據上論結，依公務員懲戒法第77條、第46條第1項前段、第55條前段、第2條第1款、第9條第1項第5款及修正施行前同法第9條第1項第2款，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 6 月 17 日
公務員懲戒委員會第二庭
審判長委 員 吳景源
委 員 洪佳濱委 員 黃梅月委 員 呂丹玉委 員 張清埤以上正本證明與原本無異。
中 華 民 國 109 年 6 月 17 日
書記官 黃筱雯