懲戒法院判決112年度澄字第5號移 送 機 關 監察院代 表 人 陳菊代 理 人 葉明勝
鄭景仁董建利被 付懲戒 人 吳清木 台灣電力股份有限公司高屏供電
區營運處前處長辯 護 人 高峯祈律師
廖顯頡律師被 付懲戒 人 楊宗霖 台灣電力股份有限公司高屏供電
區營運處路北超高壓變電所維護課課長辯 護 人 陳豐裕律師被 付懲戒 人 潘信志 台灣電力股份有限公司高屏供電
區營運處仁武超高壓變電所經理兼路北超高壓變電所經理辯 護 人 張銘峰律師被 付懲戒 人 陳邁夫 台灣電力股份有限公司綜合研究
所電力設備試驗組組長辯 護 人 邱靖棠律師
李柏毅律師華育成律師上列被付懲戒人因懲戒案件，經監察院彈劾移送審理，本院判決如下：
主 文吳清木罰款新臺幣貳拾萬元。
楊宗霖記過貳次。
潘信志記過壹次。
陳邁夫記過貳次。
事 實
壹、監察院移送意旨：
一、台灣電力股份有限公司（下稱台電公司）為配合興達發電廠天然氣機組未來輸送電力所需，提升氣體絕緣開關設備(GIS)及氣體絕緣輸電線路(GIL)容量，辦理該公司供電處所屬高屏供電區營運處（下稱高屏供）路北超高壓變電所(E/S)（下稱路北E/S）「345kV氣體絕緣開關設備及氣體絕緣輸電線路（購置暨安裝）」採購（下稱系爭採購案），得標廠商為中興電工機械股份有限公司（下稱中興電工）。該案工程由台電公司輸變電工程處南區施工處（下稱南區施工處）負責監造，綜合研究所（下稱綜研所）辦理完工竣驗。系爭採購案工程分4階段施作，第1階段「更新#1M.BUS及DS3541-ES3540BE/DS3641-ES3640BE」（BUS指匯流排、DS指隔離開關、ES指接地開關、1M.BUS指一號匯流排，下同）已完工，經南區施工處於民國109年7月1日將DS3541、ES3540BE等送電設備併同容量提升的345kV一號匯流排交由高屏供接管在案。
第4階段「更新興達路北白線GIS及GIL」施工期間，路北E/S仍供電中，其針對關鍵管制點（指有電與無電之介面）負標示、上鎖、掛牌及巡視等管制責任。110年4月6日一號匯流排停電，安裝新3540現場控制箱（下稱新3540LCC箱）完畢，經路北E/S管制負責人即電機設備裝修高級技術專員石明輝領班(本件未據移送)測試DS3541、ES3540BE互鎖迴路後復電，復電後，興達路北白線停電中，DS3541、ES3540BE構成管制點，路北E/S未依相關規定對之為標示、上鎖、掛牌等管制措施，定期巡視復未到位，致未發現異狀。嗣同年5月13日綜研所竣驗人員黃明朝(本件未據移送)執行DS3542竣驗事宜，復未會同相關單位人員逕自為之，誤操作DS3541關鍵管制點，造成一號匯流排三相接地故障（下稱513事故），進而引發興達機組跳機，全台分區輪流停電，影響約462萬戶。被付懲戒人楊宗霖、潘信志、吳清木、陳邁夫（下合稱被付懲戒人等4人）執行職務均有違失，應予懲戒。說明如下：
(一)楊宗霖部分：
1、楊宗霖為路北E/S維護課課長，工作項目包括：轄區變電所設備之點檢維修計畫及預算等控制執行事項規劃、變電所定期巡視設備弱點之發掘及列管改善等事項規劃、新建設備加入系統竣工試驗驗收工作之執行規劃及作業督導、變電設備各項維護工作品質管制事項規劃及作業督導等。
2、高屏供於109年7月1日接管DS3541後，由路北E/S依相關規定維護管制。詎第4階段工程期間，110年4月6日新3540LCC箱安裝完成，經路北E/S石明輝領班測試DS3541、ES3540BE互鎖迴路後復電，復電後至同年5月13日事發前，楊宗霖未督促管制負責人石明輝依台電公司設備閉鎖及復原管制作業程序（下稱閉鎖及復原管制程序）、供電單位變電設備運轉手冊（下稱變電設備運轉手冊）第三篇第二章（變電運轉工作中的安全組織措施）及第六章、電力系統運轉操作章則彙編（下稱電力系統運轉操作彙編）壹六等規定，針對管制點DS3541填掛「閉鎖設備管制卡」，新3540LCC箱面板未上鎖亦未張貼禁止操作標誌與膠帶，互鎖/解連鎖鑰匙（下稱解連鎖鑰匙）也未收回控管。另路北E/S雖依台電公司供電單位變電設備維護手冊（下稱供電單位變電設備維護手冊）第一篇第一章規定定期巡視，然細密巡視負責人陳志育於110年4月7日、14日、23日、28日、5月3日及10日巡視6次，楊宗霖於同年4月7日、14日、28日、5月3日會同巡視4次，均不切實，而未察覺DS3541未掛卡等異狀，應有管制作為均未到位，以致綜研所竣驗人員黃明朝於同年5月13日完工竣驗時，誤操作關鍵管制點DS3541，引發一號匯流排三相接地事故。
而石明輝於事發後自承：不知OFF（閉鎖）要掛卡，在養成階段沒有人教在OFF要掛禁止操作卡等語，足見楊宗霖顯有執行職務監督不周之違失。另其事後不思檢討，反將責任推給南區施工處，意圖卸責，實不可取。
(二)潘信志部分：
1、潘信志為路北E/S最高指揮官，亦為系爭採購案之工作場所總負責人，負責督導全所機電設備之巡視及屬員日常工作事項、督導負責所內設備及附屬機器之安全運轉與電力調度事項、督導追蹤變電所定期巡視設備弱點之發掘、列管改善等事項、督導新建設備加入系統竣工試驗工作之執行事項。
2、高屏供接管路北E/S一號匯流排及含DS3541之相關設備後，就DS3541即負控管之責，潘信志未督導所屬依相關規定落實管制措施，致有前揭事實欄壹一(一)2所載之管制作為未到位情形。又潘信志於110年4月23日、5月10日曾會同細密巡視執行人員行細密巡視，亦未察覺DS3541未掛卡等相關異狀，巡視亦不到位。再者，513事故發生時，防呆機制失靈，DS3541之操作氣閥應關閉而未關閉、直流操作電源開關應OPEN（無電）卻CLOSE（有電）、更換新3540LCC箱後並未將舊3540LCC箱面板所貼警示膠帶復原等，屬潘信志業管事務。另l10年5月3日345/16lkV系統操作過程中，路北E/S發令人呂世俊未依電力系統運轉操作彙編壹六(二)之五一政策，請受令人陳志育逐一確認各隔離開關之電源閉鎖，反採包裹方式請受令人回報隔離開關電源閉鎖情形，錯失發現DS354l電源未必閉鎖之機會。潘信志轄管路北E/S，為台電公司共同作業協議組織實施要點（下稱共同作業實施要點）規定之共同作業協議組織代表，其指定石明輝為工作場所總負責人，卻未促其落實共同作業實施要點第6點規定之防止災害事故之必要事項，亦未督促楊宗霖落實DS3541管制點之標示、上鎖、掛牌及巡視等管制責任，致未標示及上鎖之DS3541遭黃明朝誤操作肇事，自應負執行職務及監督不周之責。況迄本案審理期間，其仍稱513事故時DS3541管制點非路北E/S轄管，圖卸其責，委不足取。
(三)吳清木部分：吳清木綜理南區施工處供電業務，負責該處供電業務之策劃之責。路北E/S係送電中變電所，為國土安全的設施，其容量提升工程（配合興達新設燃氣機組），決標金額達新臺幣（下同）7.16億餘元，吳清木當知其重要性，是工程施作期間可能影響該變電所正常送電之因子皆應督促所屬注意。系爭採購案第1階段345kV No.1M.BUS（含DS3541、3641部分）於109年7月1日送電加入作業，交高屏供接管在案。高屏供轄屬路北E/S運轉維護單位對路北E/S場域內之工作場所未積極介入管控作為，疏於管理，對送電中設備管制不到位，顯見吳清木怠於監督查核送電中設備管制措施。又高屏供於l09年7月1日接管DS3541在案，應由高屏供負控管責任，然屬員潘信志、楊宗霖，迄至本案審理中仍認DS354l、新3540LCC箱尚未移交，DS3541之控管責任不在高屏供，以致未督促所屬標示、上鎖及掛牌，吳清木身為高屏供處長，顯未善盡監督職責。
(四)陳邁夫部分：陳邁夫負責監督管理電力設備試驗之規劃與執行，綜研所受南區施工處委託進行系爭採購案之完工試驗。110年5月13日陳邁夫指派黃明朝辦理「DS3542接觸電阻測試」竣驗事宜，黃明朝除未依「氣體絕緣開關設備(GIS)安裝時特別說明」四之(三)2之規定出席當日上午8時20分許召開之工具箱集會
(TBM)暨預知危險(KY)活動會議（下稱TBM及KY會議），致不知有「停送電相鄰處未標示人員有感電危險」之關鍵危害及採取應對措施外，復不實填載110年5月13日「台電公司綜研所受託工作與其他單位共同作業協議書」（下稱共同作業協議書）之協議事項五(三)「現場應採取之安全衛生措施：與委託單位確認」及「電力設備完工試驗工作程序安全檢核表」（下稱安全檢核表）第3項。再者，新3540LCC箱連鎖對象非僅DS3542，黃明朝未經路北E/S維護課課長以上主管同意，逕自轉動新3540LCC箱左下方「連鎖消除開關」，將DS354
1、ES3540BE、3540LE、DS3542、ES3542E等連鎖一併解除；另應操作DS3542，竟誤投入DS3541，引發三相接地故障，違反變電設備運轉手冊第三篇第六章二(三)之鑰匙管理規定、斷路器特性試驗作業程序書及工作說明書（91年6月17日版）所載「若在送電之發、變電所測試，嚴禁自行操作開關，必須由值班運轉人員操作」之規定。而黃明朝倘對隔離開關形成有電與無電之介面時，操作權專屬運轉部門，不得自行操作等，有正確認識，則513事故不致發生，陳邁夫未監督所屬落實現場安全衛生措施，復未能於事發前檢討「電力設備完工試驗安全作業標準程序書」之疏漏，遲至1l0年5月21日始於該程序書、電力設備完工試驗安全作業標準加註警語，應負監督及教育訓練不周之責。
二、承上，被付懲戒人等4人所為均違反公務員服務法第1條「公務員應恪守誓言，忠心努力，依法律、命令所定執行其職務。」第6條「公務員應公正無私、誠信清廉、謹慎勤勉，不得有損害公務員名譽及政府信譽之行為。」第8條「公務員執行職務，應力求切實，不得畏難規避，互相推諉或無故稽延。」等規定，有公務員懲戒法第2條第1款之應受懲戒事由，爰依憲法第97條第2項及監察法第6條之規定提案彈劾，並移送懲戒。
貳、被付懲戒人答辯意旨：
一、楊宗霖部分：
(一)DS3541為一個T接型設備，橫向為匯流排部分，直向為線路部分（興達路北白線）。l09年7月1日一號匯流排送電加入系統時，DS3541尚未施工。DS3541係第4階段興達路北白線工程範圍，ll0年3月26日至4月6日才停電拆除，施作導體更換，同年5月29日仍在竣工試驗（點對點測試），仍由南區施工處管制，高屏供於事發時尚未接管DS3541。又依台電公司輸供電事業部輸變電工程聯繫要點（下稱輸變電工程聯繫要點）第25條規定，工程單位應於設備竣工後，將工具備品均列項移交。事發之時DS3541尚未竣工，工程單位未將解連鎖鑰匙（工具備品）移交運維單位高屏供。則南區施工處未盡保管責任，將上開鑰匙交綜研所人員擅自操作，不得要求高屏供負管制責任。
(二)楊宗霖對513事故並無疏失，不應受懲戒。退步而言，倘認楊宗霖有疏失，513事故之肇事主因係黃明朝誤操作管制設備DS3541所致，亦請從輕處分。
二、潘信志部分：
(一)依共同作業實施要點第2點、第3點㈠、㈢及電力系統運轉操作彙編拾肆一㈠及㈡、二㈡及㈢等規定可知，DS3541拆除更換完工後應由施工單位提出加入系統要求書，移交時間點為「加入系統」。本件依南區施工處110年3月19日停止要求書工作內容包含345kv之DS3541拆除更換，同年5月28日停止要求書工作內容為345kv興達白線(3541、3562)點對點測試、另中興電工在同年2月18日南區施工處開工前安全衛生協商會議中提出之停電工作說明簡報中「七.施工程序說明」之七.六單線圖3；七.七設備配置圖3；七.八設備區間圖3」部分，亦包含DS3541在內，足見DS3541為第4階段工程之一部，同年3月26日至同年5月29日期間尚在設備拆除更換及點對點測試階段中，非可正常運轉供電之設備，南區施工處未填寫加入系統請求，自仍由南區施工處負責管控。
(二)事發之時，高屏供所屬人員均不知悉DS3541有加入系統，南區施工處亦未將新3540LCC箱管制鑰匙交高屏供，高屏供管制之鑰匙仍為舊3540LCC箱鑰匙，高屏供既未接管DS3541，自無從對之為監督管理。110年5月13日係因黃明朝誤操作DS3541引發513事故，非潘信志權責範圍。
(三)再者，台電公司513及517停電事故檢討報告（下稱台電公司檢討報告）改善對策部分，記載：興達電廠輔機設備為提供主機設備正常發電運轉所需，如承受電壓驟降之能力不足而跳脫，主機也會隨即跳機，台電公司應全面考量發電機組各輔機設備電氣及儀控控制安全保護設計，並平行展開至各電廠等語，是停電事故主要責任應為台電公司，不應歸責於個人。臺灣臺北地方法院（下稱臺北地院）1l0年度建字第30l號民事判決亦認「（5承攬廠商未善盡工區管理與巡視責任）僅一號匯流排事故之其一原因……難認後續接連發生之事故皆是一號匯流排事故所造成」，從而，513事故（一號匯流排三相接地故障）自難認係造成當日後續其他停電事故之唯一原因。縱認高屏供應負監管之責，亦請審酌潘信志善意信賴台電公司上開權責管轄規定、實際上無鑰匙無從監督管理及與513事故發生並非造成後續嚴重影響之唯一原因等情，從輕懲戒。
三、吳清木部分：
(一)高屏供雖已於109年7月1日接管DS3541、ES3540BE在案，惟DS3541與DS3540位於同一控制箱盤面，施作內容及介面較一般汰換工程複雜具特殊性，工程未採用通常程序（即舊設備全部汰換後才進行新設備竣工測試），而係分階段進行設備汰換及竣工測試。是以高屏供雖已完成部分隔離開關之交接，但因同一控制箱盤面仍有施工需要，故未回收交由施工單位中興電工保管之解連鎖鑰匙。且中興電工及監造單位南區施工處並未告知控制箱盤面已完成更新，致高屏供於無法得知工區進度之情況下，未能將解連鎖鑰匙回收，並就DS3541為掛卡與標示。
(二)513事故主因係綜研所黃明朝未依規定操作設備之行為所致，高屏供未受通知參與檢測，故縱高屏供已盡其監督管理之責任，於管制點已依規定繳回鑰匙、落實標示、掛管制卡等防呆作為，於檢測人員檢測時，或許得以降低事故發生之機率，仍無法防免黃明朝未依規定通知營運單位並獨自操作隔離開關，而誤觸3541開關之個人行為，故高屏供未為上開管制作為與513事故之發生應不具相當因果關係。
(三)吳清木為高屏供處長，高屏供轄區幅員廣大，轄管46所變電所，高鐵、捷運等百餘重要用戶，興達、核三發電廠重要電源線運維及相關太陽光電PV業者併網等事務。為使組織系統發揮其綜效，轄下設有中階與基層主管依公司分層負責與權責區分實施分級負責機制，協助轄區電力系統運轉安全、相關工作之推動及落實現場工作安全相關管制作為。依轄區電力系統運轉狀況及輸變電設備運轉風險暨弱點管理，每月執行現場走動管理4次以上（非限於路北E/S），實地抽查，定期主持品保會議及參與超高壓變電所每季召開所務等相關會議，宣導督促同仁研讀遵守相關作業程序及檢討修正各項作業程序書及瞭解轄區重要工作推動，並依相關變電所出入管制實施要點進行人員進出管制及定期進行防災及反恐等演練。
(四)惟吳清木轄管7所超高壓變電所，場域機器設備眾多，難以落實每次親自至路北E/S進行實體管理，大部分僅能透過分層負責文書行政管理，其對於路北E/S場域內工作場所未積極介入管控作為，未落實實體檢查及親自對同仁督察，固應負疏於管理之責任，惟其自69年即進入台電公司任職，服公職40餘年來恪盡職守、戮力從公，服公職期間累積之獎勵為記功2次、嘉獎約50次，獲頒經濟部模範公務人員獎勵1次、行政院特等服務獎章1次，仍持續精進本職學能，獲中華民國電機工程學會優秀電機工程師獎1次，足證其過去擔任公職之表現確屬優良。請考量其於513事故發生後積極研討改善，辦理多次事故檢討會議、教育訓練及拍攝影片等；另其就監督不周致生513事故一事，已遭台電公司記過乙次，並列考績乙等，作成相對應之懲處，致退休金短少20餘萬元等情況，從輕懲戒。
四、陳邁夫部分：
(一)依斷路器特性試驗工作說明書第3章3.4「(5)操作迴路路徑所有開關投入形成一閉迴路（若在送電之發、變電所測試，嚴禁自行操作開關，必須由值班運轉人員操作）」規定之反面解釋，可知非送電中設備可自行操作。黃明朝原測試對象DS3542未送電，並未牴觸上開規定。
(二)況綜研所電力設備試驗組勤於辦理安全作業標準教育訓練，黃明朝任職超過40年、工作及受訓經驗豐富、歷年考績優異，應熟知安全作業標準程序，且於103年5月19日、106年3月13日、108年7月15日、109年11月30日、110年5月24日簽到受電力組安全作業標準訓練。513事故發生係因黃明朝現場專注力一時判斷失誤所致，並非教育訓練不足。移送機關以陳邁夫應負監督及教育訓練不周之責，未免過苛。
(三)至於共同作業協議書五(三)「1.被試物相關之線路或迴路，確認完全隔離」及安全檢核表第3項：「現場有電部分與停電部分確認，區隔了嗎…是否確認、區隔？」規定所謂「隔離」、「區隔」，非「警示」、「標示」，而是「線路有隔開」之意。黃明朝勾選「是」，僅表示線路有區隔，得進行測試，與現場是否有無「警示」、「標示」無關，非填表不實。又黃明朝於513事故發生後之110年5月17日才返回台北辦公室繳交上開書表，陳邁夫於同日依例核章，僅表示收到書表之意，實則其於5月17日上午8時30分已召開事故檢討會，檢討事故發生原因及過程，並非毫無監督管理作為。
(四)106年2月20日修訂之電力設備完工試驗安全作業標準程序書與105年1月21日斷路器特性試驗工作說明書第3.4.⑸點之說明，皆是送電中設備不得操作，停電中設備得予操作。陳邁夫上任後不到2個月就發生513事故，事後已立即召開檢討會議，並配合台電公司輸變電工程處及供電處修改標準作業流程之政策，於110年5月21日同步修訂電力設備完工試驗安全作業標準程序書加註警語，此係未雨綢繆，非表示過去有疏失。
(五)陳邁夫未違反務員服務法第1條、第6條、第8條規定，並無公務員懲戒法第2條第1款之應受懲戒事由。退步言之，縱陳邁夫有應受懲戒事由，其於513事故後，深感自責，積極參與事故調查，協助釐清事故原因，事後態度應屬良好。且其因監督不周，業經台電公司作成記過1次之懲處，並受110年度考績乙等之不利益，如再因本案受懲戒，恐有一事不二罰、違反比例原則之情，請酌予從輕懲戒。
理 由
壹、違失事實
一、(1)楊宗霖係台電公司電機工程監，自108年2月1日起至111年4月7日止擔任路北E/S維護課課長，在經理監督下，負責設備維護及監督等工作，包括新建設備加入系統竣工驗收工作之執行規劃及作業督導、派員執行轄區變電所空斷開關及有關設備之停復電操作、變電設備各項維護工作品質管制事項規劃及作業督導、變電所定期巡視設備弱點之發掘及列管改善等事項規劃、其他單位或部門至所轄各變電所工作之配合等業務；(2)潘信志係台電公司電機工程監，自109年2月1日起至111年5月31日止，擔任高屏供仁武超高壓變電所經理兼路北E/S經理，在處長、副處長監督指導下，負責督導全所機電設備之巡視及屬員日常工作、所內及附屬機器之安全運轉與電力調度、追蹤變電所定期巡視設備弱點之發掘、列管改善及新建設備加入系統竣工驗收工作之執行、其他單位或部門至所轄各變電所工作之配合、屬員之指導監督及訓練等業務；(3)吳清木係台電公司一般工程監，自109年1月1日起至111年7月31日止擔任高屏供處長（111年8月1日屆齡退休），秉承供電處處長之命，綜理高屏供之供電業務，督導該處行政，以達成公司營運目標等，包括該處供電業務之策劃、改進該處供電業務之運作及重要工程之評鑑、系統設備事故及天然災害之檢討改善、事前防範及事後對策及屬員之監督等業務；(4)陳邁夫係台電公司電機工程監，自ll0年3月15日起擔任台電公司綜研所電力設備試驗組組長，在所長及副所長監督指導下，負責監督管理電力設備試驗之規劃與執行等業務，均屬公務員服務法之適用對象。
二、系爭採購案係台電公司為配合興達發電廠天然氣機組未來輸送電力所需，提升興達路北紅線及白線之GIS及GIL容量而為，DS3541設備本體之組立安裝屬系爭採購案第1階段345kV「#1M.BUS(0000-0000BE/0000-0000BE）」工程範圍，DS3541完工竣驗後，併同一號匯流排於109年7月1日送電加入系統，由高屏供接管，並由路北E/S負責管制。系爭採購案第4階段自110年2月18日起開工，於施工期間，楊宗霖任路北E/S維護課課長，潘信志任路北E/S經理，吳清木任高屏供處長，3人均明知轄管供電中設備DS3541於110年4月6日至同年5月13日興達白線345kV GIS工程施工期間，為管制區間之管制點，應依變電設備運轉手冊（95年12月版，下略）、設備閉鎖及復原管制作業程序（l02年8月27日版，下略）、輸變電工程聯繫要點（109年8月25日修正版，下略）、電力系統運轉操作彙編及供電單位變電設備維護手冊（106年11月修正版）等相關規定，切實執行掛卡、警示標示、上鎖、妥善保管鑰匙及巡視等管制措施，嚴禁操作，否則有因人為錯誤操作造成設備毀損及人員傷亡之危險，恐影響系統運轉安全及供電穩定。然現場管制負責人石明輝就110年4月6日DS3541已形成之關鍵管制點（即構成有電與無電之介面)，實施閉鎖電源開關後，竟未依上開相關規定實施填掛「閉鎖設備管制卡」、於DS3541控制開關（位於新3450LCC箱操作面板）黏貼警示膠帶及將新3540LCC箱上鎖等管制措施，任該箱及解連鎖鑰匙均插掛於箱上；又細密巡視負責人陳志育於110年4月7日起至同年5月10日止實施6次之巡視，亦未切實查察以發現前開異狀，造成管制措施缺漏情事。(1)楊宗霖本應善盡督導查核之責，竟怠於監督糾正所屬石明輝及陳志育前述違失行為，且於110年4月7日、14日、28日、5月3日會同巡視人員巡視4次時，又未切實執行，致未察覺前揭異狀予以補正；(2)潘信志本應善盡督導查核之責，卻未督促所屬石明輝、陳志育及楊宗霖落實DS3541管制點之前述管制責任，怠於糾正其等前述違失行為，且於110年4月23日、5月10日會同細密巡視2次時，亦未切實執行，未察覺前揭異狀予以補正；(3)吳清木任處長，綜理高屏供之供電業務，未善盡督導查核之責，怠於積極介入掌握送電設備安全維護、事故預防等狀況及監督DS3541管制點管制措施之具體實施情形，致所屬石明輝、陳志育、楊宗霖及潘信志有前揭違失行為，導致高屏供對DS3541管制點之風險管控（防呆）機制失靈。
三、陳邁夫為綜研所組長，指派黃明朝辦理DS3542之接觸電阻測試。黃明朝於ll0年5月13日下午進行DS3542之接觸電阻量測之完工試驗時，本應依供電單位變電設備運轉手冊、斷路器特性試驗作業程序書、共同作業協議書及電力設備完工試驗安全作業標準工作步驟等相關規定，於實施測試時，落實完工試驗之事前及現場之安全作業程序，竟未出席TBM及KY會議以瞭解關鍵危害，且未得路北E/S維護課股長以上主管同意，亦未會同南區施工處及中興電工人員，逕自以插掛於新3540LCC箱上之解連鎖鑰匙將該箱盤面互鎖之DS及ES開關全部解鎖，並於當日14時36分誤操作管制設備DS3541，致發生513事故。陳邁夫指派黃明朝辦理DS3542之接觸電阻測試後，本應善盡監督查核之責，竟怠於督導黃明朝落實GIS附屬設備完工試驗之事前及現場之安全作業程序，致生513事故。
貳、認定事實所憑之證據及理由
一、上述理由欄壹一之事實，有楊宗霖、潘信志、吳清木、陳邁夫之個人彙總資料及職位說明書附卷可參（卷一第32至44頁）。
二、理由欄壹二之事實部分：
(一)台電公司為配合興達發電廠天然氣機組未來輸送電力所需，提升興達路北紅線及白線之GIS容量（由4000A提升為6000A）及GIL容量（由6000A提升為8000A），辦理系爭採購案，108年12月2日決標，得標廠商為中興電工。工程監造單位為南區施工處，完工竣驗事宜則由南區施工處委託綜研所辦理。系爭採購案工程分4階段，第1階段為提升容量「#lM.BUS(0000-0000BE/364l-3640BE)」；第4階段為提升容量「興達白線GIS&GIL」，施工地點均在路北E/S等情，為兩造所不爭執，且有系爭採購案決標公告、345kV氣體絕緣開關設備及氣體絕緣輸電線路交貨明細表（下稱：交貨明細表，卷一第49頁）、系爭工程4階段內容概要可證（卷一第45至50頁），洵堪認定。
(二)DS3541於第1階段完工竣驗，109年7月1日併同容量提升之一號匯流排送電加入系統，工地管理責任移交高屏供接管，由路北E/S負管理責任。110年4月6日第4階段工程之新3540LCC箱安裝完成後，供電中設備DS3541成為關鍵管制點，路北E/S應負管控之責，說明如下：
1、共同作業實施要點（107年10月23日修正版）第3點規定：「協議組織之組成：㈠共同作業前，應由對工作場所具管轄權之單位派員擔任召集人，邀集參與共同作業之單位，共同組成協議組織。……㈢第一款所稱管轄權單位之認定，係以工程移交時間點為界定，工程施工期間屬施工單位，工程移交後屬接管運轉單位，如有補修事項，仍應依移交時間點之界定，認定由接管運轉單位負管轄權。各系統工程管轄權移交時間點界定原則如下：1、配電及供電系統：加入系統。……6、輸變電工程處與供電處所屬單位工地管理責任之移交時間點為加入系統，並應依本公司輸變電工程聯繫要點規定辦理。」（卷一第303頁）；輸變電工程聯繫要點第27條規定：「工地管理責任之移交時間點，為自設備通過試驗加入系統後，由工程單位交營運單位接管。」（卷一第281頁）。
2、氣體絕緣開關設備(Gas Insulated Switchgear，GIS)主要元件有具消弧能力之斷路器(CB)、用來隔離電源之隔離開關
(DS)、用來接地之接地開關(ES)，其特點係以金屬外殼內包封導體及各開關設備利用絕緣性能良好之氣體SF6（六氟化硫）當絕緣與消弧介質。現場控制箱(Local Control Cubicle，LCC)係由控制面板、直流電源開關及相關控制迴路組成，控制面板可控制斷路器、隔離開關及接地開關等設備(卷四第261頁參照），合先說明。
3、系爭採購案第1階段345kV「#1M.BUS(0000-0000BE/0000-0000BE)」工程，屬交貨明細表項次60工程之一部（註：項次60中關於二號匯流排及相關開關設備部分屬第2階段工程)。DS3541設備本體之組立安裝，為第1階段施工範圍。上開工程於109年6月1日開工，一號匯流排及DS3541、DS3641及1BUSPT等系統設備更換完工竣驗後，同年7月1日送電加入系統，已屬正常供電設備乙節，有交貨明細表（卷一第49頁）、系爭工程4階段內容概要（卷四第67頁）、路北E/S 345kV GIS單線圖（紅色區域為第1階段工程範圍，圖號TDS0-00-00000B及TDS0-00-00000C）（卷三第268、269頁）、6000A隔離開關構造圖(DS)（345kV 6000A 63kA GIS，圖號743-D366652）（卷三271頁）附卷可參，另有109年6月4日345kV氣體絕緣開關設備安裝設備DS調整自主檢查表（檢查位置：DS3541，檢查項目：設備組立)（卷三第272頁）、同年月13日公共工程監造報表（項次60）(卷三第273頁）及同年月16日一號匯流排停電更換現場施工照片（DS3541設備本體畫線確認、內檢清潔，螺絲定磅、吸收劑更換、支撐架復原等）（卷三第274至277頁）、DS3541設備本體及其直流電源開關、控制按鈕（設置於3540LCC箱上）照片（卷四第79、76至77、178頁）、同年月21日及28日現場（工地）試驗及檢驗紀錄（SF6氣體純度試驗、控制迴路試驗，操作設備含DS3541）、同年月23日檢驗報告（GIS接觸電阻試驗，電流8000A開關標號3540BE-0000-000kV#1Bus-345B1E）（卷三第278至280頁）、加入系統送電要求書及同年7月1日輸變電工程加入系統速報表（卷一第52、51頁）、同年7月1日共同作業申請書及共同作業協議組織會議紀錄（卷三第199至205頁）、南區施工處專案簡報叄（卷一第326頁）、台電公司同年12月29日電供字第0000000000號函(9、9-1)（卷一第111頁）、中華民國電機技師公會110年7月31日鑑定報告書（下稱鑑定報告）四㈡3.⑵（卷一第129頁）等件可稽，堪認為真實。
4、高屏供為第1階段工程加入系統送電，所提共同作業申請書及所為共同作業協議組織會議紀錄及簽名冊，業經楊宗霖、潘信志、吳清木（下稱楊宗霖等3人）核章確認（卷三第53至63頁），是其等對DS3541已於109年7月1日完工竣驗加入系統送電移交高屏供接管，由路北E/S負責管制乙事，知之甚詳。楊宗霖辯稱：高屏供所屬人員均不知DS3541有加入系統云云，要難信實。
5、承上，DS3541既於109年7月1日加入系統送電，工地管理責任依前述理由欄貳二(二)1之規定，即由工程單位移交高屏供接管。而DS3541移交高屏供接管後，應由路北E/S進行管制乙事，為移送機關、楊宗霖等3人所不爭執（本院113年7月29日準備程序筆錄，卷二第194頁)。據此，110年4月6日正常供電設備DS3541，應由路北E/S負管制責任，堪認屬實。
6、楊宗霖、潘信志分別提出：台電公司111年12月25日513停電事故之詢問參考問題、110年2月18日開工前安全衛生協商會議紀錄及承攬商簡報、同年4月19日共同作業協議組織會議（第一次）、協議書、結論事項及會議照片、同年3月19日、4月7日、5月21日及5月28日停止要求書、同年4月7日加入系統送電要求書、路北E/S 345kV #3541、#3540、#3542、#3550、#3551容量提升加入系統操作順序表（下稱加入系統操作順序表）、同年4月6日、5月26日及29日345kV系統操作備忘錄、同年5月26日及29日不二過查檢表、員工加班通報單等件，辯稱：DS3541屬第4階段興達路北白線GIS容量提升工程，DS3541在110年3月26日至5月29日間仍在拆除更換及點對點測試中，事發時高屏供尚未接管DS3541云云，惟查:
(1)第4階段路北E/S「興達白線GIS & GIL」容量提升工程，施工內容為交貨明細項次40、100、140部分（即項次30、90、130器材之安裝），與理由欄貳二(二)3所述項次60之DS3541本體設備更換安裝有別乙節，有系爭工程4階段內容概要所載第4階段交貨明細項次及工作區域（紅色）、110年5月15日、6月4日竣工報告書、110年5月19日工程延期申請表相符〔卷四第67（同卷一第50頁）、182至184頁〕，可堪認定。
(2)南區施工處109年7月1日輸變電工程加入系統速報表所載工程名稱固為「路北E/S第1階段345kV NO.lM.BUS容量提昇工程」，然南區施工處前此提出之加入系統送電要求書，已明載其請求於109年7月1日加入系統送電之設備「345kV N0.lM.BUS」包含更換施工完成之DS3541、3641及N0.lBUS PT（卷一第51、52頁），則109年7月1日加入系統速報表所載「第1階段345kV NO.lM.BUS」自包含DS3541。而此參諸南區施工處簡報明載：「3541DS（併3540BE同氣室）於109.7.1加入系統……已由高屏供接管」等語（卷一第326頁）、吳清木自承高屏供已於109年7月1日接管DS3541、ES3540BE在案等語（卷一第330頁）益明。至於台電公司111日12月25日513停電事故之詢問參考問題A.1.⑵雖說明：「345kV#1BUS容量提升於109年07月01日完工加入系統」，然該公司111年12月29日電供字0000000000號函（下稱111年12月29日函）就DS3541在109年7月1日由南區施工處交高屏供接管乙事肯認屬實（卷一第111頁），是加入系統速報表及上開詢問參考問題等，尚不足以證明DS3541未於109年7月1日加入系統送電。
(3)第4階段110年2月18日開工之興達路北白線GIS容量提升工程，係交貨明細表項次40興達白線用「345kV 6000A 63kA DCl25V I/D L×1、TIE×1」部分之施作，施工範圍如承攬商簡報四單線圖E紫色部分所示（卷四第414頁），不含DS3541本體更換安裝乙節，有交貨明細表（卷一第49頁）、南區施工處110年1月27日南區字第1108010400號函及工程名稱註明「項次40」之南區施工處訂於110年2月18日開工當日召開開工前安全衛生會議（卷五第89至91頁）、南區施工處共同作業協議組織會議紀錄（第一次）（卷四第100頁）與協議書（卷四第101至105頁）、會議照片（卷四第107頁）、當日開工前安全衛生協商會議紀錄（卷四第108至113頁）與會議結論事項（卷四第115頁）、會議照片（卷四第116頁）及承攬商簡報（卷四第120、414頁）在卷足憑。路北E/S斯時為送電中變電所，由潘信志代表高屏供出席前揭共同作業協議組織會議、開工前安全衛生會議。路北E/S維護課承辦人姚宗儒簽由維護課長楊宗霖與石明輝領班參與開工前安全衛生會議，有姚宗儒簽辦文號0000000000之意見及流程（卷五第89至97頁）在卷可稽。是楊宗霖、潘信志就第4階段興達路北白線GIS容量提升工程內容如承攬商簡報所載，不含項次60之DS3541本體更換安裝乙事，知之甚詳，其等執上開卷證，辯稱：DS3541屬第4階段工程範圍云云，自無可採。
(4)110年3月26日至4月6日一號匯流排停電期間，中興電工實際施作者為拆換CB3560及相關DS及ES、安裝新3540LCC箱，將DS3541及ES3540BE控制線改接至新3540LCC箱，再將新3540LCC箱轉向，同年4月6日完成新3540LCC箱之安裝等情，有鑑定報告四㈡3(4)在卷可憑（卷四第29、232頁）。該鑑定報告內容經核與承攬商簡報內施工進度表（路北E/S345kV氣體絕緣開關設備拆裝工程預定進度表）、施工程序、安全作業標準、單線圖、設備配置圖、設備區間圖、記載內容相合（卷四第407至435頁），洵堪信實。次依1l0年3月19日停止要求書之工作內容、停止時間及停止區間或設備等欄記載，與第4階段興達路北白線GIS容量提升工程承攬商簡報之「施工進度表」四-10至15（註四.12及四.13#3540CB誤植為#3640CB）、「施工程序、安全作業標準」作業程序二「路北興達白線、3540、單、三相GIL #1M.BUS（銜接DS側）更換組裝作業」施工步驟9「1.#DS3542、#3540BE連桿拆除，2.#3540CB、#DS3542（拆解）依序拆除」施工步驟10「1.#3540CB、#DS3541依序組裝2.#DS3541、#3540BE連桿依序組裝」（卷四第412、122頁）之記載互核，可知該停止要求書所載「345kV之DS3541、3540BE容量提升設備更換」之工作內容，實為3540CB、DS3541、3540BE等開關間之銜接組裝，與DS3541設備本體拆除更換有間。
(5)110年4月19日共同作業協議組織會議（第一次）、協議書、結論事項及會議照片(卷三第123至133頁），係針對第4階段項次140（項次000 000kV GIL興達路北白線用：新設3Φ8000
A GIL×39m之安裝）工作之紀錄資料，均與第1階段完成之項次60隔離開關(DS)設備本體拆除更換組裝不符，尚難據以認定DS3541設備本體為第4階段工作。
(6)承攬商簡報「七.施工程序說明」圖說標列興達白線全數開關設備，並於七.六單線圖3、七.七設備配置圖3、七.八設備區間圖3註記停電範圍及於路北興達白線GIL/3540/3541/3542（管制區間3562/3541），路北興達紅線/3540/3541/3542（管制區間3541/3562），凡此僅在表明與路北興達白線有關送電系統配合項次40施工之停電規劃，亦難據此認DS3541設備本體安裝屬第4階段工程。
(7)系爭採購案係分階段進行設備汰換及竣工測試，並非將舊設備全部汰換更新後，才進行新設備竣工測試。高屏供已於109年7月1日接管DS3541、ES3540BE在案等情，業經吳清木陳明無訛，核與前揭台電公司111年12月29日函回覆內容相符，洵堪信實。則路北E/S自高屏供於109年7月1日接管345kV一號匯流排及DS3541等設備，對各該供電設備之管制責任，要不因DS3541與DS3540同位於3540LCC箱盤面，該控制箱盤面仍有其他施工需要，施作地點與路北E/S轄管供電設備坐落場域重疊而解免。另第4階段更換安裝新3540LCC箱，縱有將既有開關設備DS3541之控制線改接至新3540LCC箱，以與新設備銜接，及就第4階段更新設備與既有設備施行系統運轉各項功能測試，於加入系統操作順序表羅列興達白線容量提升加入系統時相關設備(#3541，#3540，#3542、#3551，#3550)之操作順序〔345kV一號匯流排全壓加壓操作項目：由龍崎E/S3640→路北-龍崎紅線→路北E/S 3610→345kV #lBUS，全壓加壓路北E/S #3541，#3540，#3542（含興達路北白線路4-#7塔)，#3551，#3550（含直通導體）試驗〕，均無礙路北E/S對高屏供接管之正常供電設備DS3541負管制責任乙事之認定。ll0年3月19日、4月7日、5月21日、5月28日停止要求書、110年4月6日、5月26日及29日345/161kV系統操作備忘錄、運轉值班人員不二過查檢表、員工加班通報表、停止要求書清單等，係第4階段工程相關之表單，其上縱有「DS3541」之記載，依前揭說明，亦不足以證明DS3541設備本體更換安裝屬第4階段工程。楊宗霖、潘信志執此所辯，核無可取。
(8)楊宗霖執電子開單系統(TMS)停電要求書清單辯稱：該清單並無針對DS3541、3540BE互鎖迴路停電要求之資料，故110年3月19日至4月6日並無測試DS3541、3540BE互鎖迴路之事云云。惟查：楊宗霖就南區施工處於上開期間除以電子開單系統方式申請外，不得以其他方式申請停電施工乙事，並未舉證以實其說，則TMS停電要求書清單或能證明清單所示相關單位曾為停止要求，然無法執為110年4月6日該工程未實際施作測試DS3541、3540BE互鎖迴路之唯一證據。實則，110年3月22日現場新3540LCC箱安裝完成，為更換興達路北白線GIL之需，同年月26日路北E/S 345kV一號匯流排停電，3541電源LOCK中（詳3/26 345/161kV系統操作備忘錄），同年4月6日由石明輝領班測試DS3541及ES3540BE互鎖迴路後復電等情，業據石明輝於112年1月12日書面詢答所是認（卷一第
148、149頁），且有鑑定報告（卷一第129頁）、路北E/S 345kV#lBUS復電之110年4月6日345/161kV系統操作備忘錄（卷一第168頁）可參，並經台電公司111年10月29日函說明㈠9-2⑶陳明在卷（卷一第111頁），是楊宗霖就此所辯，要難憑採。又路北E/S維護轄管正常供電設備DS3541之責任，不因控制室電腦圖控是否建立而有不同，是楊宗霖以事發時控制室電腦圖控尚未建立，值班主任無法看到開關狀態及操作云云，爭執事發時高屏供未接管DS3541云云，亦無足取。
(三)110年4月6日DS3541形成關鍵管制點（即構成有電與無電之介面），路北E/S現場管制負責人石明輝領班閉鎖電源開關後，未於管制點懸掛「閉鎖設備管制卡」，亦未於DS3541控制開關（位於新3450LCC箱操作面板）黏貼警示膠帶及將新3540LCC箱上鎖，任該箱及解連鎖鑰匙均插掛於箱上。嗣中興電工於完成第4階段興達路北白線之氣體絕緣開關設備(GIS)容量提升之設備安裝後，綜研所黃明朝於ll0年5月13日下午進行「3542隔離開關之接觸電阻量測」完工試驗時，未取得路北E/S監控中心同意，且無人會同，逕自以插掛於新3540LCC箱上之解連鎖鑰匙將該箱盤面互鎖DS及ES開關全部解鎖，並於當日14時36分，原應操作DS3542，卻誤操作管制設備DS3541，造成345kV一號匯流排發生三相接地故障（即513事故）等情，有鑑定報告（卷四第26、27頁）、綜研所工作委託單（卷一第212頁）、台電公司檢討報告（卷四第263至265頁)、事發時新3540LCC箱盤面及操作電源開關照片（卷四第178頁)、3542隔離開關接觸電阻量測路徑圖（卷一第53頁），新3540LCC箱照片（卷一第54頁）、3541隔離開關控制電源(DCl25V)照片（卷一第55頁）、石明輝書面詢答資料（卷一第148、149頁）、台電公司111年12月29日函之8、12（卷一第110至112頁）在卷可考，可堪認定。
(四)路北E/S就其轄管正常供電設備DS3541於110年4月6日形成關鍵管制點，應依台電公司下列相關規範，為掛卡、警示標示、上鎖及定期巡視等管制措施：
1、變電設備運轉手冊第三篇「變電所運轉安全管理」第二章「變電運轉工作中的安全組織措施」規定：「……㈣紅藍帶及安全標示：為了防止工作人員走錯位置、誤投斷路器及隔離開關而造成事故，應在下列場所懸掛相應的標示牌及圍紅藍帶。1.停電檢修的斷路器和隔離開關在控制室的操作把手旁，均應懸掛“停電工作中”的標示牌。2.有人值班變電所若線路有人工作，應在控制室線路斷路器和隔離開關的操作把手上，懸掛“禁止操作!”停電的標示牌(紅卡)。」(卷四第228頁）；第六章「變電設備鑰匙管理」二「解鎖鑰匙的保管使用」規定：「㈠變電所鑰匙箱均設置於控制室。有人值班變電所鑰匙箱不上鎖，遙控變電所之鑰匙箱上鎖，該箱之開箱鑰匙由所長指定之負責巡檢人員保管，該名人員之領班應持有一份備用鑰匙。……㈢GIS互鎖解除開關之鑰匙使用前必須經過維護股長以上主管同意始得解除互鎖」(卷四第229、230頁）。
2、設備閉鎖及復原管制作業程序一「閉鎖管制作業」規定：管制負責人於完成設備閉鎖操作後，填寫「閉鎖設備管制卡」，填寫完成後，正卡及子卡由管制負責人分別懸掛於欲閉鎖設備（如斷路器或空斷開關、隔離開關等）之操作電源或操作機構上，副卡由管制負責人簽章後交與工作負責人，始可開始進行後續之相關工作（卷一第56頁）。
3、運轉中之一切輸變電設備，遇停電更換、增設、修理或撤除，自動化(遙控）廠所、非自動化(有人值班）廠所工作前，工作負責人或值班主任均須於完成停電操作後填寫停電作業卡，由相關人員分別懸掛於切離系統之主控制開關(如斷路器或空斷開關、隔離開關等）操作手柄上，為輸變電工程聯繫要點第3點（卷一第269頁）、電力系統運轉操作彙編第拾貳篇六(六)所明定（卷三第265至267頁）。
4、供電單位變電設備維護手冊第一篇第一章「變電設備維護準則」第3條㈠1.⑶「巡視之時機與原則」規定：變電設備應定期巡視，遙控變電所每周應巡視供電區營運處所轄全部設備狀況及運轉環境至少1次。組所經理每季，課長每月至少到所轄各所簽章1次（日常巡視)；為明瞭設備運轉狀態，早日發掘弱點，防範事故於未然，每月應於不停電下進行全面且詳細地巡視整所設備的運轉狀態（細密巡視），細密巡視後，將巡視結果填入「細密巡視表」陳核後備查及追蹤（卷四第189頁）。又細密巡視除針對設備掌握現況，亦應對環境及現場工程瞭解及關心（台電公司l11年12月29日函參照，卷一第117、118頁)。
(五)110年2月18開工之興達白線345kV GIS工程，因工作地點在路北E/S，而路北E/S為送電中之遙控變電所，且列為國土安全的設施，係電力供應重要場所。南區施工處於開工時邀集包含高屏供在內之相關單位舉行共同作業協議組織會議（第一次）、開工前安全衛生協商會議，路北E/S經理潘信志乃代表高屏供參加上開會議，護課課長楊宗霖及現場管制負責人石明輝亦奉核參加開工前安全衛生協商會議（卷五第93至97頁）。前開會議結論事項如下：①開工前安全衛生協商會議之結論事項記載：「9.有電設備及施工中設備要做好隔離並圍妥紅藍帶」、「17.簡報內容各階段管制區間之管制點應確實管制，包含DC電源及氣動閥座閉鎖，並掛卡嚴禁操作」等語（卷四第100至115頁）；②共同作業協議組織結論事項記載：「15.有電設備及施工中設備要做好隔離並圍妥紅藍帶」、「22.工作程序書及工程預定進度表由南施處提供給路北E/S維護課」、「23.……施工區域內之設備不得私自操作」、「28.停電區域確實以紅藍帶圈圍並張貼相關標示，避免人員勿（誤）操作」等語（卷四第106頁）；③另中興電工承攬商簡報則揭明該項工程設備內容如「四單線圖」（紫色部分）、施工工項相關之停電區間、管制點以及施工程序及安全作業標準。其中「施工程序、安全作業標準」作業程序二施工步驟2明載該工程應為「禁止操作標示」之管制措施（即「1.匯流排DS(#3541DS)PA操作箱，2.貼〝禁止操作〞標示牌及上鎖。3.空氣排放後check valve以膠帶纏繞」)，如設備未確認正確位置，有致誤操作而使設備毀損人員傷亡之慮(工安危險因素）等項（卷四第407至436頁）。
(六)綜上所述，可見楊宗霖等3人及其等所屬對DS3541於前揭工程中，應依理由欄貳二(四)所載相關規定妥為維護管制，並依理由欄貳二(五)所述配合施工步驟採取安全措施，切實管制（含有電設備及施工中設備要做好隔離並圍妥紅藍帶、施工區域內之設備不得私自操作、停電區域確實圍帶及張貼相關標示、DC電源及氣動閥座閉鎖，掛卡、操作箱貼「禁止操作」標示牌及上鎖，保管解除互鎖開關之鑰匙，未經維護課股長以上主管之同意，不得擅用解連鎖鑰匙解除互鎖，並定期巡視供電設備場域，注意環境及現場工程狀況，掌控可能發生之危險因素等），嚴禁操作，確保該所供電設備運轉安全，俾防人為疏失肇事等情，知之甚詳。此徵諸台電公司所陳：路北E/S為遙控變電所，設有維護課常駐路北E/S，DS3541為正常送電中設備，由路北E/S維護控管，管制點現場之管制負責人為石明輝，舊LCC箱上鎖及每周細密巡視。DS3541應依設備閉鎖及復原管制作業程序負標示、上鎖、掛牌及巡視檢查確認等管制責任等語（卷一第111至114頁之9、10、13部分），以及楊宗霖所稱：「舊LCC箱亦確實上鎖，舊LCC箱聯鎖開關鑰匙，由維護課保管，並未交付施工單位，DS3541之LCC箱操作開關及操作電源，於停電後即閉鎖，並張貼膠帶」等語（卷一第151頁）益明。
(七)ll0年3月26日至同年4月6日間一號匯流排停電作業，同年4月6日新3540LCC箱安裝完成，石明輝領班測試DS3541及ES3540BE互鎖迴路復電後，帶電設備管制點DS3541之管制情形為：①直流操作電源(NFB)雖有閉鎖，然DS3541管制負責人石明輝未於完成設備閉鎖操作後，填掛「閉鎖設備管制卡」於閉鎖設備，②未於DS3541控制開關（位於新3450LCC箱操作面板）黏貼警示膠帶，③新3540LCC箱未上鎖，該控制箱及解連鎖鑰匙均插掛於箱上等情，有現場照片（卷四第178頁）、台電公司111年12月29日函說明(一)9、10、13（卷一第111至114頁）、石明輝書面答詢（卷一第148、149頁）可參，足見石明輝於110年4月6日閉鎖帶電設備DS3541直流操作電源後，未依前揭規定及會議結論事項，配合施工步驟，針對路北E/S轄管供電中設備DS3541之管制點，實施填掛「閉鎖設備管制卡」與於其控制開關（位於新3450LCC箱操作面板）黏貼警示膠帶，及將新3540LCC箱上鎖，保管解連鎖鑰匙等管制措施，嚴禁操作，俾免人為操作錯誤影響運轉中設備及所屬人身安全。而路北E/S負巡視職責之相關人員固依規定定期執行細密巡視，惟巡視負責人陳志育於110年4月7日、14日、23日、28日、5月3日、10日巡視6次，楊宗霖於同年4月7日、14日、28日、5月3日會同巡視4次，潘信志於同年4月23日、5月10日會同巡視2次，均未切實檢視該所設備環境、運轉狀況、瞭解路北E/S場域內施工進度及轄管供電設備實施管制措施之情形，以發現異狀並及時補正管制措施，造成風險管控（防呆）機制失靈。以致黃明朝110年5月13日進行完工竣驗時，得自行於未上鎖之新3540LCC箱取得解連鎖鑰匙，將箱內所有DS及ES開關一併解鎖，無法藉掛卡、警示標示、現場控制箱及解連鎖開關上鎖並管制鑰匙方式，校正錯誤之判斷及停止後續操作，而錯誤操作DS3541，造成一號匯流排三相接地故障，路北E/S之管制措施顯有缺漏。又倘路北E/S依上開說明，落實管制措施（例如：依DS3541直流電源開關閉鎖後掛卡嚴禁操作，則DS3541之直流電源開關即無電源，黃明朝因無控制電源即無法將DS3541投入），513事故當不致發生。是楊宗霖等3人辯稱：513事故純因黃明朝錯誤操作DS3541所致云云，吳清木另辯稱：513事故與路北E/S未依規定實施管制措施，並無因果關係云云，均無可採。
(八)楊宗霖、潘信志自108年2月1日、109年2月1日起至事發時止，分別擔任路北E/S維護課課長、路北E/S經理，職責範圍如理由欄壹一所示。其等明知路北E/S於第4階段興達白線345k
V GIS工程期間，轄管供電設備DS3541成為工程管制區間之管制點時，應依前揭理由欄貳二(四)之規定妥為維護管制，且應依理由欄貳二(五)配合施工步驟採取安全措施，落實前述之管制措施，嚴禁操作，否則有因人為錯誤操作造成設備毀損、人員傷亡之危險及影響系統運轉安全暨供電穩定之虞。嗣因簽核110年3月19日停止要求書（卷三第69頁）、345/16lkV系統操作備忘錄（卷一第168頁）復均知一號匯流排於同年4月6日復電，DS3541因興達路北白線停電中，成為管制點。詎楊宗霖對於現場管制負責人石明輝領班於閉鎖管制點DS3541電源開關後，有未依前揭規定填掛「閉鎖設備管制卡」、於DS3541控制開關（位於新3540LCC箱操作面板上）黏貼「禁止操作」警示膠帶、新3540LCC箱及互鎖/解連鎖之鑰匙均插掛於LCC箱上，未上鎖及管控鑰匙等管制缺漏，以及路北E/S巡視負責人陳志育於110年4月7日、14日、23日、28日、5月3日、10日巡視6次，均勾選良好，而未發現上開DS3541管制點異狀（卷一第179至211頁）等管制缺失之情事，怠於監督糾正，及時予以補正，以致風險管控（防呆）機制失靈；另楊宗霖於110年4月7日、14日、28日、5月3日會同巡視人員巡視4次亦不切實，致未察覺前揭異狀及補正；造成黃明朝得獨自將未上鎖新3540LCC箱內所有DS及ES開關（含DS3541）一併解鎖，錯誤投入DS3541，造成513事故，自有監督不周及怠於執行職務之違失。而潘信志於上開期間，疏於督導所屬維護課課長楊宗霖、現場管制負責人石明輝、巡視人員陳志育之工作事項、所內及附屬機器之安全運轉、追蹤變電所定期巡視設備弱點之發掘，致所屬有前揭管制措施缺漏及風險管控（防呆）機制失靈之違失；另潘信志於110年4月23日、5月10日會同細密巡視亦未切實，致未能查知上開異狀適時補正，造成513事故，亦有監督不周及怠於執行職務之違失。
(九)吳清木自109年1月1日起至事發時擔任高屏供處長，綜理高屏供之供電業務，督導該處行政，職責範圍如理由欄壹一所示。路北E/S列為國土安全的設施，屬重要供電設施，其中匯流排復為最重要設備之一。吳清木身為高屏供處長，對轄下路北E/S相關送電中設備事故之事前防範及可能影響該變電所正常送電之因子皆應督促所屬注意。系爭DS3541於109年7月1日併同一號匯流排容量提升送電加入作業，交高屏供接管在案，然高屏供轄屬路北E/S經理潘信志，運轉維護課長楊宗霖，對該所採購案之施工進程、高屏供接管之加入系統設備內容及維護該所轄管正常供電設備應為之管制措施，未及時正確掌握及執行，迄至本院審理中仍稱第1階段109年7月1日加入系統供電設備不包括DS354l，事發時路北E/S就DS3541不負控管責任云云，吳清木身為高屏供處長，就其轄下路北E/S關於設備維護管制及該所進行之工程情形，顯怠於積極介入掌握及適時督導送電設備安全維護、事故預防事宜及轄屬人員落實執行各項標準作業程序，自有未善盡監督管理職責之違失。
(十)至110年5月13日14時36分345kV一號匯流排因人為誤操作導致匯流排三相短路接地事故，匯流排保護電驛87Bl及斷路器CB3570、CB3610與CB3640動作全部正確，迅速隔離故障之一號匯流排，所有電力傳輸立即由二號匯流排負責。事故清除時間僅3.55週波（即58.3毫秒），事故約在同日14時37分排除，符合台電公司「輸電系統規劃準則」6周波（0.l秒）之要求。513事故導致興達電廠數部機組(G2、G4、#3CC及#4CC)、通霄電廠1部機(ST6)及興達Gl緊急降載，陸續影響電力供電量合計約220萬瓩，系統頻率快速下降，自動啟動低頻電驛節載，卸載量約91.4萬瓩，當時台電公司評估因供電能力不足，為確保全國電力系統穩定，遂自同日15時起執行六輪全台緊急分區停電，並依興達及通霄機組恢復供電情況，逐步減少輪流停電戶數，於同日20時全面解除限電（鑑定報告、台電公司檢討報告附卷四第31、245至281頁參照）。台電公司於513事故後，固檢討興達電廠機組安全保護跳脫係因原廠設計重在正確保護機組設備安全，非針對電力系統防護機制設計，進而認該公司日後當朝電力系統與發電機組設備安全相互協調之方向改善，全面考量發電機組各輔機設備電氣及儀控控制安全保護設計，並平行展開至各電廠，以求在電力系統強韌性及發電機組設備安全間取得平衡。然此無解於潘信志、楊宗霖於事發前，應本於職責對轄管正常供電設備DS3541，依規定實施管制措施及督促所屬落實執行管制措施之責任。潘信志執台電公司檢討報告改善對策部分記載：台電公司應全面考量發電機組各輔機設備電氣及儀控控制安全保護設計，並平行展開至各電廠等語，辯稱：系爭停電事故主要責任應為台電公司，不應歸責於個人云云，核無可取。
(十一)潘信志另以臺北地院1l0年度建字第30l號民事判決認：「（承攬廠商未善盡工區管理與巡視責任）僅一號匯流排事故之其一原因……難認後續接連發生之（停電）事故皆是一號匯流排事故所造成」，惟上開判決此部分之記載係針對承攬廠商責任所為之認定（卷三第175頁參見），非就路北E/S及潘信志所為之論斷，要難執為有利於潘信志之認定。至於中興電工為項次40工程工作場所負責人，負有工作場所指揮、監督、協調及巡視等責任其未盡工區管理、巡視責任；另南區施工處對中興電工工區管理疏失，應負監督不周之責，同為513事故肇事原因，固有鑑定報告及台電公司檢討報告可參，惟此僅屬懲戒處分輕重之審酌事項，尚不得作為免責之論據，於被付懲戒人違失行為之認定，不生影響，併此敘明。
三、理由欄壹三之事實部分：
(一)供電單位變電設備運轉手冊第三篇第六章二(三)規定：「GIS互鎖解除開關之鑰匙使用前必須經過維護股長以上主管同意始得解除互鎖。」（卷一第70頁）；斷路器特性試驗作業程序書3「接觸電阻測試」3.4⑸記載：「操作迴路路徑所有開關投入形成一閉迴路（若在送電之發、變電所測試，嚴禁自行操作開關，必須由值班運轉人員操作）。」（卷一第87頁）；共同作業協議書五(三)明載：「現場應採取之安全衛生措施：與委託單位確認1.被試物相關之線路或迴路，確認完全隔離。2.與共同作業人員確認安全措施（如圍籬等）、工作分配及『預知危險』」（卷一第215頁）；有關電力設備（GIS及其他附屬設備）之完工試驗，應瞭解被試物位置與現況（工作方法：從現場負責人確認被試物可進行測試、瞭解被試物位置、認清被試物現況等），則為電力設備完工試驗安全作業標準工作步驟二所明定（卷一第219頁）。
(二)「依據斷路器特性試驗工作說明書（91年6月17日版）所指【若在送電之發、變電所測試，嚴禁自行操作開關，必須由值班運轉人員操作】等語，亦即表示在送電之變電所測試，嚴禁自行操作開關……」，業經台電公司陳明屬實（卷一第106頁）。此徵諸事發當日上午綜研所進行完工竣驗（ES3542E-BG絕緣電阻量測、CB3540、CB3550功因及動作特性量測），係由綜研所黃明朝、南區施工處、中興電工工區負責人會同為之即明（卷四第26、27頁）。另查，新3540LCC箱連鎖對象包括DS3541、3540BE、3540LE、3542、3542E等開關，非僅DS3542。完工試驗時，依規定應該三方都要在工作現場，亦經陳邁夫於監察院調查時自陳無訛（112年1月12日詢問筆錄附卷一第165頁參照）。詎黃明朝於事發當日未依「氣體絕緣開關設備(GIS)安裝時特別說明」四之(三)2規定出席中興電工依l02年8月15日既設變電所擴充/改建工程事故防制精進作為研討會議紀錄決議(三)（卷四第157頁)於當日上午8時20分許召開之TBM及KY會議，以瞭解「停送電相鄰處未標示人員有感電危險」關鍵危害（卷一第97、213、214頁），復未依前揭規定，經路北E/S維護課主管同意其操作開關，亦未會同南區施工處、中與電工人員，即逕自使用解連鎖鑰匙，操作新3540LCC箱左下方「連鎖消除開關」，將DS354
1、ES3540BE連鎖一併解除，所為違反執行完工試驗前置安全程序而不自覺，復應操作DS3542，竟誤投入DS3541，造成三相接地故障，猶稱其可一人操作新設備，相關安全作業知能顯有不足。又倘黃明朝於進行GIS及其他附屬設備之完工試驗，依規定瞭解被試物位置與現況，正確認識在送電之變電所測試，嚴禁自行操作開關，必須由值班運轉人員操作，現場應與委託單位（南區施工處）確認被試標的物相關之線路或迴路，與共同作業人員確認安全措施，以維作業安全，則513事故當不致發生。
(三)陳邁夫自110年3月15日起擔任綜研所電力設備試驗組組長，在所長及副所長監督指導下，負責監督管理電力設備試驗之規劃與執行等業務。其於110年5月13日指派黃明朝辦理竣驗事宜（DS3542接觸電阻測試），竟怠於督導黃明朝落實GIS附屬設備完工試驗之事前及現場之安全作業程序，造成513事故，自有未盡監督職責之違失至明。
(四)陳邁夫辯稱：黃明朝任職超過40年，事發前103年5月19日、106年3月13日、108年7月15日、109年11月30日曾受電力組安全作業標準訓練，513事故係黃明朝一時判斷失誤，其對黃明朝並無監督及教育訓練不周之違失行為云云。然黃明朝對GIS附屬設備完工試驗事前及現場之安全作業程序知識顯有缺漏，且未落實安全作業程序，已如前述，倘黃明朝熟稔GIS設備相關安全作業程序並落實，當不致錯誤投入DS3541，是陳邁夫對之所負督導責任，要不因黃明朝資深及於事發前103年至109年之7年內曾受訓4次而有不同。陳邁夫執黃明朝任職年資及受訓次數，圖免其督導所屬正確妥適執行電力設備完工試驗業務之責，核無足採。
四、綜上各節所述，被付懲戒人等4人之違失行為，事證明確，均堪認定，其等前述答辯均不足採信。至於兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用證據，因本件事證已臻明確，經本院斟酌後，認均不足以影響判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
參、適用之法律
一、公務員服務法於111年6月22日修正公布（同年月24日生效），修正前第5條原規定：「公務員應誠實清廉，謹慎勤勉，不得有驕恣貪惰，奢侈放蕩及治遊、賭博、吸食煙毒等足以損失名譽之行為。」修正後將第5條條次變更為第6條，條文內容雖酌作文字調整為：「公務員應公正無私、誠信清廉、謹慎勤勉，不得有損害公務員名譽及政府信譽之行為。」然對公務員負謹慎勤勉義務之規定相同；又修正後公務員服務法第8條規定：「公務員執行職務，應力求切實，不得畏難規避，互相推諉或無故稽延。」與修正前第7條規定比對，僅條次變更，其條文內容並未修正。故依一般法律適用原則，應逕適用修正後第6條、第8條之規定。
二、本件經核被付懲戒人等4人所為，均違反上開公務員執行職務，應謹慎勤勉、力求切實之旨，屬公務員懲戒法第2條第1款之違失行為。再核路北E/S為送電中超高壓變電所，且為國土安全設施，其中匯流排復為最重要設備之一，於系爭採購案第4階段施工期間，路北E/S經理潘信志、維護課課長楊宗霖，均明知供電中設備DS3541於110年4月6日至5月13日第4階段項40（興達白線345kV GIS）施工期間為管制點，應依相關規定切實管制，即執行掛卡、警示標示、上鎖、妥善保管鑰匙及巡視等管制措施，(1)楊宗霖為維護課課長、潘信志時任路北E/S經理竟未切實巡視，且未督導各所屬落實上開管制措施，致風險管控（防呆）機制失靈；(2)吳清木時為高屏供處長，就轄下路北E/S供電設備場域內進行之系爭採購案工程，本應積極介入掌握與督導系統設備事故預防事宜及督導轄屬人員落實執行各項標準作業程序，竟怠於監督所屬落實執行之；(3)陳邁夫為綜研所電力設備試驗組組長，怠於督導黃明朝落實GIS附屬設備完工試驗之事前及現場之安全作業程序，造成輸電設備345kV一號匯流排產生接地故障事故（即513事故)。被付懲戒人等4人執行職務，未謹慎勤勉，力求切實，工作紀律鬆散，足使民眾喪失對政府能源供給穩定之信賴，嚴重損害政府信譽，為維護公務紀律，自有予以懲戒之必要。本件依移送機關提供之資料及被付懲戒人等4人之書面或言詞答辯，已足認事證明確，爰不經言詞辯論而為判決。
三、公務員懲戒法第1條第2項規定：「本法之規定，對退休（職、伍）或其他原因離職之公務員於任職期間之行為，亦適用之。」吳清木雖已於111年8月1日屆齡退休，惟其前述違失行為發生在其離職之前，依法仍應予審究，併此敘明。
四、公務員懲戒法第22條第3項規定：「同一行為經主管機關或其他權責機關為行政懲處處分後，復移送懲戒，經懲戒法院為懲戒處分、不受懲戒或免議之判決確定者，原行政懲處處分失其效力。」明示司法懲戒效力優於行政懲處之原則。換言之，同一行為若已受行政罰處罰者，仍得予以懲戒。是被付懲戒人等4人在被移送懲戒前，因上開違失行為，固經台電公司於110年9月29日審認其應負督導不周之責，核予記過1次之懲處處分，有個人彙總資料在卷可稽（卷二第113至153頁），惟仍不能解免其懲戒責任。再依公務人員考績法第5條規定意旨，公務人員年終考績之評定，係以受考人於考績年度內之平時成績考核紀錄為依據，就工作、操行、學識及才能等項綜合考評，台電公司所為楊宗霖、吳清木、陳邁夫110年度年終考績列為乙等，此係其等之服務機關就其3人之年終考績所為之行政措施，與本件違失行為應受懲戒之性質有別，立法目的不同；又與上開考績獎懲之記過處分，經本院為懲戒處分判決確定者，原行政懲處處分失其效力，自不生一事二罰之適用問題，陳邁夫辯稱：其已受台電公司懲處記過1次，110年考績乙等，如再受懲戒有違一事不二罰及比例原則云云，容有誤解。
五、本件審酌110年5月13日14時36分路北E/S輸電設備345kV一號匯流排發生三相短路接地故障，肇因於該所於系爭採購案第4階段施工期間，對轄管之供電中設備DS3541各項管制措施缺漏，綜研所完工竣驗人員對GIS設備完工試驗事前及現場之安全作業程序知識不足，且未落實安全作業程序。該事故導致興達電廠數部機組、通霄電廠1部機組及興達Gl緊急降載，陸續影響電力供電量合計約220萬瓩，系統頻率快速下降，自動啟動低頻電驛節載，台電公司評估供電能力不足，為確保全國電力系統穩定，遂於同日15時起執行六輪全台緊急分區停電，同日20時方全面解除限電，影響設備運轉安全及供電穩定。再者，楊宗霖、潘信志當時分別擔任路北E/S維護課課長、經理，負責該所供電設備之維護管制及巡視，並監督所屬執行前揭業務，均未落實對供電設備應為相關管制措施及督導所屬為之；陳邁夫則擔任綜研所電力設備試驗組組長，負責監督管理電力設備試驗之規劃與執行，對於所屬執行系爭測試，負有監督查核之責，然未監督及指導所屬踐行相關安全作業程序；另吳清木為高屏供處長，就其轄下路北E/S設備場域內進行之工程，未積極介入掌握及督導系統設備事故預防事宜，維護運轉供電設備安全，致生513事故，均有怠於執行職務之違失，以及其等違失行為責任之程度，與513事故後，路北E/S匯流排保護電驛動作正確，迅速隔離故障之一號匯流排，運轉中345kV三迴線正常供電，事故清除時間僅3.55週波未及1秒，符合台電公司「輸電系統規劃準則」6周波（0.l秒）之要求。另中興電工為項次40工程工作場所負責人，未盡工區管理、巡視責任及南區施工處對中興電工工區管理疏失，應負監督不周之責，同為513事故肇事原因；兼衡被付懲戒人等4人任職公務員期間之成績，與吳清木坦認違失行為，行為後已悔悟之態度，楊宗霖、潘信志、陳邁夫均否認有執行職務違失之態度，事後參與事故原因調查程序、修改既有規範，吳清木於513事故後屆齡退休，暨公務員懲戒法第10條所定各款事項等一切情狀，分別就被付懲戒人等4人判決如主文所示之懲戒處分。據上論結，依公務員懲戒法第46條第1項但書、第55條前段、第2條第1款、第9條第1項第7款、第8款，判決如主文。
中 華 民 國 114 年 4 月 16 日
懲戒法院懲戒法庭第一審第三庭
審判長法 官 葉麗霞
法 官 吳光釗法 官 周玫芳以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應記載原判決所違背之法令及其具體內容、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書，如逾期未提出上訴理由書者，本院毋庸再命補正，由本院逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 114 年 4 月 16 日
書記官 張品文