最高法院刑事判決 一○○年度台上字第二八八八號上 訴 人 台灣高等法院台中分院檢察署檢察官被 告 洪進嘉選任辯護人 羅豐胤律師
林正雄律師上列上訴人因被告業務過失致人於死案件，不服台灣高等法院台中分院中華民國九十八年十二月二十九日第二審判決（九十八年度醫上訴字第五四一號，起訴案號：台灣彰化地方法院檢察署九十六年度偵字第一一五八七、一一五八八〈原判決漏載一一五八八〉號），提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
理 由按刑事訴訟法第三百七十七條規定，上訴於第三審法院，非以判決違背法令為理由，不得為之。是提起第三審上訴，應以原判決違背法令為理由，係屬法定要件。而上訴第三審法院之案件，是否以判決違背法令為上訴理由，應就上訴人之上訴理由書狀加以審查，如果上訴理由書狀並未依據卷內訴訟資料，具體指摘原判決不適用何種法則或如何適用不當，或所指摘原判決違法情事，顯與法律規定得為第三審上訴理由之違法情形，不相適合時，均應認其上訴為不合法律上之程式，予以駁回。至原判決究有無違法，與上訴是否以違法為理由，係屬二事。本件檢察官係以被告洪進嘉擔任財團法人彰化基督教醫院二林分院（下稱二基醫院）婦產科主治醫師，平時以從事醫療行為為主要業務。民國九十五年十二月十三日上午九時至同年月十四日止，擔任該院婦產科值班醫師，適有產婦即被害人鍾麗美於九十五年十二月十三日下午一時二十六分許，因自發性產痛入院。被告檢查後，認為被害人前次生產胎兒時採用剖腹產，且此次胎兒胎位不正，而決定於同日下午二時十分進行剖腹產手術。被告原應注意實施剖腹產手術時，極易切斷產婦子宮附近血管，於手術完畢時，應將切斷處確實縫合，而依當時情形，並非不能注意，竟疏未注意，於手術進行中，將被害人右側子宮靜脈血管切斷，復於手術完畢時，未將靜脈血管切斷處縫合完畢，即縫合被害人腹部。嗣被害人家屬於同日晚上八時許，向該院護士反應被害人表示眼前有黑影，詎被告僅指示該院護士對被害人施以點滴加快流量觀察，而未親自至病房看診，延至同日晚上九時二十五分，被害人子宮右側靜脈血管因前揭剖腹手術切斷未經施以止血縫合，造成右子宮周圍組織、後腹腔大面積血腫，併發腹腔內大量出血約四千毫升而死亡，因認為被告涉有刑法第二百七十六條第二項業務過失致人於死罪嫌，提起公訴。原審依審理結果，認被告犯罪尚屬不能證明，因而維持第一審所為諭知被告無罪之判決，駁回檢察官在第二審之上訴，已依刑事訴訟法第三百七十三條第一項引用第一審判決書之記載，並詳述其調查、取捨證據之結果與得心證之理由，及對檢察官執以提起第二審上訴之理由，核無理由，逐一指駁說明。本件被害人產後失血休克死亡之原因，經法務部法醫研究所（下稱法醫所）、行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）及台灣婦產科醫學會分別鑑定結果，法醫所及鑑定證人王約翰以被害人子宮、肺臟及肝臟，雖經檢驗證實血管內有羊水成分，但依據醫學文獻報告即西元一九九八年三月十九日（法醫所報告誤載為西元同年五月十九日）刊登之新英格蘭雜誌，認被害人因接受剖腹產手術，子宮羊水進入人體血管之現象，係剖腹產後之自然變化，被害人經解剖，其皮膚並未如羊水栓塞患者，因急性期之ＤＩＣ（即泛發性血管內血液凝固症），凝血因子缺陷而有點狀出血，亦未發現有栓塞子順著血流流到全身，遇到血管較小或較窄之處，發生阻塞，致後面身體組織無法獲得血液氧氣、養分供應，即所謂梗塞情形，且其咽喉亦無因急性過敏反應所造成之嚴重水腫，顯見被害人非因羊水栓塞致死，其經解剖，發現右側子宮靜脈於進行剖腹產手術時被切斷，無止血縫合痕，造成右子宮周圍組織及後腹腔大面積血腫，併發腹腔內四千毫升大量出血，始為致命原因。醫審會則認為法醫所對被害人解剖報告所指右側子宮靜脈截斷，為常規剖腹產之切開處；又羊水栓塞發生時之典型症狀為先休克，再因凝血功能異常而大出血，至產後失血過多引起休克，則應先觀察到陰道或腹腔內有多量出血，血壓再逐漸降低，即先大出血再休克。被害人於開刀手術後五小時突然發生休克，此前，其術後之血壓、心跳均正常，休克經急救後送至加護病房，當時以超音波檢查腹內尚無任何出血跡象，迄術後七小時再重以超音波檢查，腹腔內出現多量積血，依此研判，被害人應先為羊水栓塞導致肺部循環阻塞、缺氧、意識喪失，繼發生凝血功能異常，再導致開刀傷口持續滲血，最後造成腹腔內大量出血而死亡，其死因應為羊水栓塞合併子宮傷口持續出血，死亡機轉除羊水栓塞合併之出血性休克，尚有因羊水栓塞引起之呼吸衰竭。被告所實施之生產及施救過程均合乎醫療常規，無醫療疏失可言。另台灣婦產科醫學會亦贊同羊水栓塞與產後失血過多引起之休克二者典型症狀確有上開區別，並以在肺臟血管內發現胎脂、黏素、胎兒上皮細胞等羊水成分，並不構成羊水栓塞之確定診斷，診斷羊水栓塞仍須以突發性低血壓、缺氧、消耗性之凝血功能異常等臨床症候與表徵為主；一般剖腹產之產婦，若因腹腔內大出血，導致出血性休克發生，此類病人之臨床症狀，由第一期（意識清楚／稍微焦慮）發展至第四期（神智不清／嗜睡）之過程，在血壓、脈搏壓、心跳數、呼吸速率、排尿量以及病患意識都會出現漸進性改變。然依被害人之病歷、臨床症狀及解剖結果等卷證資料之記載，其術後至第一次急救之間，並未發現有出血性休克之臨床症狀，而有羊水栓塞之症狀，因認被害人非肇因於被告未依婦產醫學常規將剖腹生產所致之產婦傷口縫合止血而導致之產後大量出血死亡，乃係因羊水栓塞導致泛發性血管內血液凝固症，進而大量出血休克死亡，被告於執行醫療過程中，均按醫療常規進行處理羊水栓塞，並無疏失等情。原判決除引用第一審判決所說明上開三單位鑑定結果，不利與有利於被告之意見併陳，然證人謝聰哲、鑑定人施宏明所證判斷羊水栓塞病程與ＤＩＣ情形，核與醫審會及台灣婦產科醫學會所持觀點相符，再綜觀卷附被害人病歷、超音波照片及證人謝聰哲與施宏明證言，被害人剖腹生產當天，術後心跳、血壓原無異常，迄當晚九時二十五分，護士檢查時始發現被害人呼叫不醒，四肢末梢冰冷，然其腹部超音波照片，於九十五年十二月十三日晚上九時三十四、三十五分拍攝者顯示腹部有無液體不明或僅有微量不明液體，俟當晚十一時三十一、四十三分拍攝者，始顯示有黑色部分，而可以辨識其腹部內有液體，足徵被害人休克前，並無腹腔出血之情狀，休克後於同日晚上十一時三十一分起方有腹腔出血情形，應符合羊水栓塞之病程，而與產後失血過多引起休克之病程不符，故認醫審會及台灣婦產科醫學會之鑑定結果應堪採信等語。為其斟酌取捨之心證理由外，並依原審檢送相關資料，函請醫審會及台灣婦產科醫學會對被害人死因再為鑑定結果，進一步闡明上開二機構之再鑑定，認被害人剖腹產當晚九時四十八分（超音波照片顯示為晚上九時三十四、三十五分）之腹部超音波影像，顯示腹腔並無大塊面積之超音波低迴聲區域，意指腹腔內應沒有積存大量液體（ 腹水或腹腔內出血 ），超音波操作者在螢幕上亦註記「Noascites 」（即無腹腔積水），顯見產婦在休克發生當時，超音波操作者並未看到腹內有明顯出血，嗣於該晚十時三十八分（超音波照片顯示為晚上十時二十四、二十六分）拍攝之腹部超音波影像，則出現大塊面積之超音波低迴聲區域，意指此時腹腔內積存大量液體（腹水或腹腔內出血），自圖中亦可見明顯陰影（即腹內積水或積血），且腹內積液已淹到腸子上方及肝臟下方，是被害人腹腔內大量出血之時間，應在晚上九時四十八分之後，而依護理紀錄，被害人係於當晚九時二十五分即出現突發性低血壓，是被害人係先休克再大量出血死亡，合於羊水栓塞之病程。又羊水栓塞，依文獻記載，多為針對內臟器官如肺臟、心臟、肝臟之充血性水腫變化，至於咽喉部位是否也會有嚴重水腫，並無文獻特別提及或加以記載，另羊水栓塞死亡病例解剖屍體時，病例報告固多提及死者皮膚有點狀出血情形，但皮下出現小血點並非羊水栓塞常有之臨床表徵，是法醫所鑑定意見及王約翰上開證言，並不足為不利於被告之認定等語甚詳。檢察官上訴意旨猶指摘原判決未就被害人家屬對於醫審會、台灣婦產科醫學會所為鑑定結果，何以與解剖被害人屍體之王約翰醫師之解剖報告不符之質疑，加以論斷說明，有理由不備之違法云云，顯係未依卷證而為指摘。又原判決就被害人死因羊水栓塞目前醫學上沒有任何方法可以事先預測或預防，其發生乃屬意外，不可能係因手術醫師所造成，亦無任何實證有效之治療方法；本件被害人剖腹產當晚八時許，病房護士檢查發現被害人意識疑似混淆，情緒微顯焦躁，翻來覆去，並主訴眼前看見黑影有模糊感時，被害人並無血壓過低、心搏過速等出血性休克之臨床表徵，故被告囑護士對被害人施打生理食鹽水及止吐針，目的在減緩病患手術後麻醉復甦期間嘔吐之不適，且被害人產後每一小時均由護士依醫囑測量病患之術後生命徵兆與惡露量，被告顯已注意及病人術後生命徵兆之狀況，其醫療行為符合醫療常規，並無醫療疏失可言各情。亦援引被害人之醫療紀錄及上開二機構之再鑑定報告逐一剖析甚詳。此乃原審採證認事職權之合法行使。檢察官上訴理由徒循告訴人即被害人配偶曾涼之請求意旨，主張被告剖腹產手術中不當切斷被害人右側子宮靜脈後，既未施以完善之縫合，復未善盡醫師職責，注意被害人術後變化，及時採取必要之救治措施，防止被害人死亡，應有過失云云，並未依據卷內訴訟資料，具體指摘原判決不適用何種法則或如何適用不當，而純係就原審已經詳細調查並於判決理由內指駁說明之事項，執陳詞重為事實上之爭執，亦顯非適法之第三審上訴理由。再公訴案件犯罪證據之蒐集，及提起公訴後，對犯罪事實之舉證責任與指出證明之方法，均屬公訴人之職責，法院原則上僅於當事人之主張及舉證範圍內進行調查證據，經依法定程序調查證據之結果，認已足以證明犯罪事實時，始得為犯罪事實之認定。原判決認定被害人係因羊水栓塞，致大量出血死亡，除援引被害人剖腹生產當天之護理紀錄及證人林妙冠之證言資為據外，主要併依憑上開被害人腹部超音波照片所顯示，被害人於當晚九時三十分許尚未見有腹部出血現象，然當晚十時三十分許，腹內積液則已淹到腸子上方及肝臟下方等情，而依此等事證互相印證，綜合判斷，足徵被害人係先休克後大量出血，合於羊水栓塞病程，而與出血性休克係先大量出血再休克之臨床診斷不符，因認其死亡非可歸咎於被告。此等論斷，核與客觀上之經驗法則、論理法則尚無違背。被害人家屬以其於被害人術後隨身陪伴，深知被害人狀況，並屢有催請醫護人員前來處理之情，因而質疑上開護理紀錄關於被害人心跳、血壓、呼吸及惡露排出量均屬正常之記載，有竄改之嫌一節，意在執以主張被害人事後有異常情形，被告對被害人之照料有疏失，應負業務上過失致人於死罪責，此等關於被告犯罪成立之事實，自應由檢察官負舉證責任並指出證明之方法，乃檢察官就此非但未提出任何證據以善盡其舉證之責，竟反而指摘原審未為任何調查即率以無法主動調查證據之被害人家屬未能舉證為由，遽憑上開護理紀錄及證言而為有利於被告之判斷，致令被害人家屬倍感無力云云，並憑以提起第三審上訴，尤嫌無據。至上訴於第三審法院，其上訴書狀應敘述上訴之理由，為刑事訴訟法第三百八十二條第一項所明定。且該法並無上訴理由得引用或檢附其他文件代替之規定。是檢察官循告訴人或被害人之請求提起上訴者，請求意旨對原判決所為之指摘，僅經檢察官載明於其上訴書狀部分，始得認係檢察官提出之上訴理由。本件檢察官上訴意旨以「事後經家屬依醫學文獻發現被害人之死況，核與羊水栓塞導致ＤＩＣ併大出血後死亡情形有異，應係產後大量出血引發出血性休克死亡（情形詳見家屬於九十八年十二月十五日呈送刑事陳述意見及所附之文獻資料），惟未見本次判決對該項陳述意見為論斷」，而指摘原判決理由不備一節，此部分上訴意旨就所指原判決漏未論斷之被害人家屬意見與所憑之文獻資料具體內容為何，並無一語敘及，徒引用被害人家屬於原審提出之書狀與所附資料等其他文件，泛指原判決理由不備，揆之上開說明，其此部分亦顯非合法之上訴理由。至其餘上訴意旨，則係就屬原審採證認事職權之適法行使及原判決已說明事項，徒憑己見，任意指摘為違法，且仍為單純事實之爭執，俱難謂為適法之第三審上訴理由。依上揭說明，本件上訴不合法律上之程式，應予駁回。
據上論結，應依刑事訴訟法第三百九十五條前段，判決如主文。中 華 民 國 一○○ 年 五 月 二十六 日
最高法院刑事第二庭
審判長法官 張 淳 淙
法官 劉 介 民法官 蔡 彩 貞法官 李 伯 道法官 孫 增 同本件正本證明與原本無異
書 記 官中 華 民 國 一○○ 年 六 月 一 日
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