最高法院民事判決 八十八年度台上字第八○○號
上 訴 人 勞工保險局法定代理人 劉忠讓訴訟代理人 林志龍律師被 上訴 人 甲○○即精右當事人間請求返還診療費事件，上訴人對於中華民國八十七年四月二十七日台灣高等法院高雄分院第二審更審判決（八十六年度上更㈠字第一八號），提起上訴，本院判決如左：
主 文原判決廢棄，發回台灣高等法院高雄分院。
理 由本件上訴人主張：伊與被上訴人訂立合約，由被上訴人為特約牙醫診療業務，伊自民國八十二年七月至同年十二月（原判決誤載為十一月），共已暫付診療費新台幣（下同）二百五十五萬八千九百元予被上訴人，因被上訴人於同年七、八月間有虛報門診醫療費用情事，經台灣高雄地方法院（下稱高雄地院）八十三年度易字第三三四七號詐欺案件判決有罪確定，嗣依被上訴人所送費用申請表抽查，發覺每月均有虛報情事，經核定上開期間，伊應給付被上訴人門診診療費用共五十六萬五千五百零五元，扣除已收回十五萬零五百四十九元，尚溢付一百八十四萬二千九百五十六元等情，爰基於契約、侵權行為及不當得利之法律關係，求為命被上訴人給付伊一百八十四萬二千九百五十六元，並加給法定遲延利息之判決。
被上訴人則以：伊所虛報之治療內容，僅如上開刑事判決所載，上訴人之審查委員在未經依約每月抽查之情況下，逕將伊申請門診診療費用之專案申報部分改為一般申報給付，有違常理，又伊並非不申請複核，而係因病歷表及清單均被司法單位扣押，致無資料可申請複核，審查結果尚有未合等語，資為抗辯。
原審將第一審所為命被上訴人給付之判決廢棄，改判駁回上訴人之訴，無非以：上訴人主張之前揭事實，固提出合約書、刑事判決、溢付款明細表影本各一份為證。惟依上開刑事案卷宗所附訪查報告記載上訴人會同牙醫、審查委員會委員於八十二年十二月九日實地檢視者僅有王安正、林秀英、蔡玉泉、王相助，計八十二年七月份農保九件、八十二年八月份農保單十件。則上訴人抽樣審查只有八十二年七、八月份共十九件，同年九、十、十一月份並未為抽樣審查。八十二年七、八月份雖依約抽樣審查共十九件，但與合約書約定不符，上訴人既未依約為抽樣審查，遽為核減，應屬無據。況依上訴人八十四年十二月六日八十四勞醫字第一○○九八○五號函記載：「查本局（即上訴人）受理之牙醫診所申報案件，屬專案申報件通常較多於一般申報件」等語，準此，上訴人將被上訴人申請之門診診療費用專案部分改按一般案件給付，亦有違常理。由上開刑事案卷以觀，被上訴人申請門診診療費用之申請表及病歷表均被司法單位扣押，且八十四年一月下旬，被上訴人曾向上訴人請求提供費用申請表未果，致無資料可參酌，俾提出申複，有被上訴人所提函、書函、申複清單可稽，則被上訴人係因不可歸責於己之事由，致無法依約申請複核，至為明顯。又被上訴人既依約檢附有關文件，向上訴人申請支付門診診療費用，上訴人已據被上訴人申請金額百分之九十五暫付，嗣上訴人主張被上訴人有虛報，有溢付之情事，自應由上訴人舉證證明被上訴人就何年月日何名勞農保病患之門診就診單為虛偽不實、溢付金額若干？始足據以請求被上訴人返還溢付之金額。上訴人雖於被上訴人所提出之申請表部分流水編號部分蓋上「不合專案要件」之戳章，將被上訴人所申報之處置費完全刪除，然被上訴人所申請門診診療費用，上訴人既已暫付百分之九十五，足證被上訴人申報之清單與相關書據（病歷影本Ｘ光片病人簽章等），並無與規定不符處，自不得以其於部分流水編號後蓋上「不合專案要件」戳章，而作為已為抽樣審查之證據。又依卷附高雄地院八十三年度易字第三三四七號刑事判決記載，被上訴人因偽造署押等向上訴人詐得一萬四千六百十元，此外，上訴人又未能舉證證明被上訴人有何其他之侵權行為，使之受有若干之損害。是被上訴人抗辯：依上開判決所認定之犯罪事實，伊溢領八十二年七、八月份之勞保給付一萬四千六百十元，而上訴人八十二年十一月農保、同年十二月農勞保未付金額計八十一萬六千六百四十元，扣除百分之九十五暫付款，有百分之五計十三萬四千六百七十九元未付，上訴人尚應給付伊門診診療費用，其訴請伊給付溢付款一百八十四萬二千九百五十六元，實無理由云云，即非無據，應可採信。上訴人之請求，為無理由，不應准許等詞，為其判斷之基礎。
查卷附兩造訂立之勞工保險特約醫療院所合約書第二十三條第一、三項約定：「乙方（即被上訴人）對審核結果如有異議，得就審查案件核減部分於收到核定通知之日起三十日內檢具申複清單分別備述理由，申請複核，並以一次為限，逾期以自願放棄論；但有正當理由並在三十日內預先申請延期申複，經甲方（即上訴人）同意者，得延長三十日」「乙方（即被上訴人）對甲方（即上訴人）複核核定之診療費用仍有異議時，得依台閩地區勞工保險爭議事項審議辦法規定，於收到複核通知之日起六十日內向台閩地區勞工保險監理委員會申請審議」（見一審卷一八頁）。而被上訴人雖辯稱伊申請門診診療費用之清單及病歷表被司法單位扣押，致無法依約申請複核，已行文上訴人云云（見原審上字卷二九頁反面、三二頁、三三頁），然上訴人於提起本件訴訟前之八十三年十一月十一日曾以八三勞醫字第六○二六四三三號函復被上訴人略稱「據高雄地院刑事判決，僅沒收王安正等四人之農、勞保門診單。台端（即被上訴人）所提：部分資料被扣留，並不影響八十二年九月至十二月之費用申複，請台端儘速以規定格式提出申複，原申請延期限至八十三年十月三十一日止，本局（即上訴人）再予寬限一個月，逾期不再受理」等語（見原審更一卷五二頁正、反面），被上訴人似非不能向司法單位申請調閱扣押之資料，依約定之程序申請複核，且司法單位扣押之清單及病歷表是否影響被上訴人申請複核，原審未調查審認，遽以被上訴人提出函、書函、申複清單（空白）等資料，認定不可歸責於被上訴人之事由，無法依約申請複核，而為上訴人不利之判決，尚嫌速斷。又按當事人之一造，在訴訟外所為不利於己之陳述，與他造主張之事實相符，亦可為法院依自由心證認定事實之資料。查上訴人主張伊向被上訴人催還其溢領診療費一百八十四萬二千九百五十六元後，被上訴人於八十四年一月五日立具切結書同意返還九十二萬一千四百七十八元，若被上訴人無虛報診療費情事，為何願立具切結分期償還？云云，並提出切結書影本一件為證（見原審更一卷四四、五五頁）。則被上訴人是否已承認向上訴人溢領診療費九十二萬一千四百七十八元？原審就上訴人上開主張未於判決理由中說明何以不足採之意見，亦有判決不備理由之違法。又被上訴人抗辯：上訴人八十二年十一月農保、同年十二月農勞保未付金額計八十一萬六千六百四十元，扣除百分之九十五暫付款，有百分之五計十三萬四千六百七十九元未付，上訴人尚應給付伊門診診療費用，其訴請伊給付溢付款一百八十四萬二千九百五十六元，實無理由云云，原審未說明被上訴人上開抗辯為何可採之依據，遽為被上訴人有利之認定，亦有未合。上訴論旨，指摘原判決不當，聲明廢棄，非無理由。
據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第一項，判決如主文。
中 華 民 國 八十八 年 四 月 十六 日
最高法院民事第二庭
審判長法官 曾 桂 香
法官 劉 延 村法官 徐 璧 湖法官 劉 福 聲法官 黃 秀 得右正本證明與原本無異
書 記 官中 華 民 國 八十八 年 四 月 二十八 日