最高法院民事判決 九十年度台上字第一○二九號
上 訴 人 甲○○即明正被 上訴 人 中央健康保險局台北分局法定代理人 戴桂英訴訟代理人 謝新平律師右當事人間請求返還溢付醫療費用事件，上訴人對於中華民國八十八年十二月十五日台灣高等法院第二審判決（八十八年度保險上字第四十六號），提起上訴，本院判決如左：
主 文原判決廢棄，發回台灣高等法院。
理 由本件被上訴人之法定代理人已變更為戴桂英，茲經其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
次查本件被上訴人主張：上訴人開設明正牙醫診所，於民國八十四年三月二十八日與伊簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約）後，即於同年四月起，違反合約第二十九條約定及全民健康保險法第七十二條之規定，聘僱不具醫師資格之訴外人陳文偵執行醫療業務，迄八十五年六月止，共向伊詐領醫療費用計新台幣（下同）一百九十五萬一千零二十一元，伊已於八十五年九月十六日終止系爭合約等情，依系爭合約第二十九條之約定、全民健康保險法第七十二條之規定，及侵權行為、不當得利之法律關係，求為命上訴人給付一百九十五萬一千零二十一元，並加給法定遲延利息之判決。
上訴人則以：伊雖有聘僱非合格醫師看診之違約情事，惟被上訴人僅得就查獲違約，並核定為虛報溢領部分之醫療費用予以扣還，不得連同伊為合格醫師，負責看診部分之醫療費用，亦悉數扣回等語，資為抗辯。
原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，係以：被上訴人主張之事實，有合約、函、刑事判決等件為證，且為上訴人所不爭執，堪信為真實。依醫師法第一條、第十一條規定，有醫師資格者，始得為傷病患者進行醫療行為。又依合約第二十九條之約定，及全民健康保險法第七十二條前段之規定，上訴人與被上訴人簽約為全民健康保險特約醫事服務機構，自應以具有醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫療行為，始得就該醫療行為向被上訴人請領醫療費用，竟僱用未具醫師資格之陳文偵執行醫療行為，其向被上訴人申請領得醫療費用一百九十五萬一千零二十一元，被上訴人無論依全民健康保險法之規定或系爭合約之約定，均得請求上訴人返還。又被上訴人主張其受理申請醫療費用時，所有之病歷資料均以上訴人名義記載，且無論何人看診，均以上訴人名義申領醫療費用乙節，為上訴人所不否認，足見即使係無醫師資格之陳文偵看診部分，亦以上訴人名義記載病歷，被上訴人自無從依上訴人檢送之病歷與申領醫療費用之資料分辨何部分為合格醫師看診、何部分為無醫師執照之醫師看診。上訴人雖抗辯其亦參與看診，陳文偵之看診僅屬部分等語，惟未舉證以實其說，自無足取。綜上所述，被上訴人依系爭合約之約定及全民健康保險法之規定，訴請上訴人給付一百九十五萬一千零二十一元，並加給法定遲延利息，洵屬正當，應予准許等詞，為其判斷之基礎。
查全民健康保險法第七十二條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰，其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除」，僅規定保險醫事服務機構以不正當行為等方式領取保險給付或申報醫療費用，應處以二倍罰鍰，並得在其申報應領費用內扣除。又兩造所立合約第二十九條約定：「乙方（即上訴人）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四條及第三十五條規定情事之一者，甲方（即被上訴人）應分別予以扣罰二倍醫療費用、停止特約一至三個月或終止合約」等語（見一審卷第十二頁背面），亦未提及被上訴人得請求上訴人返還違約領取之醫療費用。原審認被上訴人得依上開全民健康保險法之規定及合約之約定，請求上訴人返還系爭醫療費用，不無可議。上訴論旨，執以指摘原判決不當，求予廢棄，非無理由。末查被上訴人另主張依侵權行為及不當得利之法律關係為本件之請求，是否可採，原審未予論斷，案經發回，併予指明。
據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第一項，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 六 月 十四 日
最高法院民事第三庭
審判長法官 林 奇 福
法官 陳 國 禎法官 李 彥 文法官 陳 重 瑜法官 劉 延 村右正本證明與原本無異
書 記 官中 華 民 國 九十 年 六 月 二十八 日