最高法院民事判決 九十一年度台上字第一二一五號
上 訴 人 中央健康保險局中區分局法定代理人 蔡淑鈴訴訟代理人 吳榮昌律師被 上訴 人 甲○○右當事人間請求返還溢付款事件，上訴人對於中華民國八十九年十月十七日台灣高等法院台中分院第二審判決（八十九年度重上字第一號），提起上訴，本院判決如左：
主 文原判決廢棄，發回台灣高等法院台中分院。
理 由本件上訴人主張：被上訴人與其簽訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭合約），約定應由被上訴人每月檢具申請書向伊申報醫療費用。惟被上訴人有記載不實及虛報醫藥費之情事，致使伊溢付新台幣（下同）六百九十二萬三千一百五十三元，由嗣後伊應付之醫療費用中扣回，因兩造合約業已終止，無後續之費用可予扣除，依舉重足以明輕之法理，既可以由申報應領之醫療費用中扣回，則於無任何醫療費用可扣時，自得向被上訴人追償。伊自民國八十七年八月即通知被上訴人匯還溢付款項，惟被上訴人向伊陳情表示其已提請爭議審議之部分尚無結果，應待定案後再作處理，惟在爭議審議委員會駁回確定後，伊於同年十月八日函請被上訴人匯還溢付款項，復因被上訴人又提起審議並函請上訴人暫緩匯還溢付款，又經爭議審議委員會駁回確定，伊於八十八年一月五日再行發函請被上訴人於文到十日內匯還上開溢付之醫療費用金額，未蒙見復等情，爰依合約第二十六條第一項第六款、全民健康保險法第七十二條及民法第一百八十四條第一項前段規定，求為命被上訴人返還上開溢付款並附加法定遲延利息之判決（第一審命被上訴人給付三十三萬四千九百三十元本息，並駁回超過該部分之訴，被上訴人就其敗訴部分，未據聲明不服）。
被上訴人則以：伊未記載不實或虛報藥費，係上訴人審核規定欠缺可遵守之確定規則，且經常變更，刪減浮濫，審查進度落後，造成醫療院所無法及時修正而遭連續數月或一年多被刪減擴大回推。且上訴人之審核由醫療院所申報醫療費用日起至付款日均超過六十日，上訴人已違約在先。另爭議審議走馬看花，於爭議審議申請書可明顯看出爭議審議委員會之審查結果，乃係上訴人先填寫其意見而後行之，應給被上訴人之審查聯均未給，僅以數月或近一年的審查結果之籠統審定書，其結果不公平，無法使人信服。再者，病歷之偶而塗改在所難免，且由多日份塗改為少日份，絕無詐領藥費，而塗改日數非為多申報藥費，係為病情事後追蹤及關照需要等因素。聖心復健安養中心之病患均係護送至伊之診所看病，非伊至該中心看病，訪查記錄並不正確，且有任意加罪之嫌等語，資為抗辯。
原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，無非以：兩造原訂有系爭合約，業已終止，為兩造所不爭。玆上訴人主張：其終止前溢付被上訴人款項，計㈠已暫付金額大於核定金額共九百九十四萬六千七百一十一元及㈡記載不實以虛報醫療費用，且至未經社政機關立案之聖心復健安養中心看診，並向上訴人申報醫療費用共五十五萬六千零四十元，扣除已扣回之溢付款三百五十七萬九千五百九十八元，尚溢付六百九十二萬三千一百五十三元云云。就已暫付金額大於核定金額部分，被上訴人就此部分款項，並向上訴人申請複審及向爭議審議委員會申請審議，均遭駁回確定在案。惟查兩造間之合約既已終止，自終止之時起契約即失其效力，則上訴人依已失效之系爭契約第一條、第二十條第二項後段、第二十六條第一項第六款約定為請求溢付款之基礎，難謂為有理由。民法第二百五十九條之規定並不在民法第二百六十三條準用之列，上訴人主張：依民法第二百六十三條準用第二百五十九條之規定，命被上訴人回復原狀，而返還其溢付款，亦無理由。再者，全民健康保險法第七十二條規定之「扣除」，係以雙方合約繼續有效存在為前提，兩造合約既已終止，並無後續應領費用可供扣除，即與該規定未符，而無該條之適用。雖上訴人主張：依舉重明輕之法理，認既可由申報應領費用中扣回，則於無任何醫療費用可扣除時，自得向被上訴人追償云云，然按民事，法律所未規定者，依習慣；無習慣者，依法理，為民法第一條所明定，本件經查並非無法律明文規定之法律關係可加以規範，自無適用舉重明輕法理之餘地可言，是上訴人據此請求被上訴人返還六百九十二萬三千一百五十三元即無理由。再因故意或過失不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，固為民法第一百八十四條第一項前段所明定。然上訴人主張前揭已暫付金額大於核定金額溢付款項，上訴人未予核准之原因，為不合臨床常規之治療、檢附資料不齊全、申報項目及點數不正確、非必要之檢查、檢驗或治療、用藥種類與療情不符或其他違反相關法令等等，有上訴人門診醫療費用抽樣暨核減清單一件為證。且上訴人核定醫療費用係在被上訴人完成申報醫療費用之後，尚難以上訴人核定不給付被上訴人醫療費用即認被上訴人有何故意或過失不法行為。況上訴人就被上訴人之故意或過失不法行為，並未能舉證以實其說，上訴人主張依該規定請求返還上開款項即屬無據。次就上訴人主張記載不實以虛報醫療費用，且至未經社政機關立案之聖心復健安養中心看診，並向上訴人申報醫療費用共五十五萬六千零四十元，其中除被上訴人記載不實之給藥日數以虛報醫療費用向上訴人詐領醫療給付共計三十三萬四千九百三十元部分，業經第一審法院判予准許外，其餘二十二萬一千一百一十元部分，因上訴人並未就被上訴人之故意或過失行為舉證證明，則其請求依民法第一百八十四條第一項前段之規定命被上訴人為賠償，即屬無據等詞，為其判斷之基礎。
按終止契約與解除契約不同。契約如經合法解除，則雙方互負回復原狀之義務，解除契約人不得請求他方依原訂契約履行其義務。惟契約如經合法終止，僅使原契約向將來失其效力，對於原已依約行使、履行之權利、義務，不生影響。查兩造原訂立之系爭合約已經終止，上訴人於終止前溢付被上訴人之款項，除已扣回之溢付款外，尚溢付被上訴人六百九十二萬三千一百五十三元，為原審確定之事實。果係如此，則系爭契約係自終止時向後失其效力，兩造就系爭契約終止前發生溢付款項之權利、義務，仍應依系爭契約之約定行使、履行，不生影響。準此而言，能否謂上訴人不得本於系爭合約之約定，行使關於其溢付款權利而為本件請求，尚非無疑。原審未予盡察，就系爭契約終止前之溢付款，竟以契約終止後即失其效力為由，據為上訴人不利之論斷，殊有未洽。上訴論旨，指摘原判決不當，求予廢棄，非無理由。
據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第一項，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 六 月 二十一 日
最高法院民事第六庭
審判長法官 吳 正 一
法官 劉 福 來法官 鄭 玉 山法官 黃 義 豐法官 葉 勝 利右正本證明與原本無異
書 記 官中 華 民 國 九十一 年 七 月 十 日