最高法院民事判決 九十一年度台上字第一六二○號
上 訴 人 甲○○○○○○訴訟代理人 邱松根律師被 上訴 人 中央健康保險局臺北分局法定代理人 黃三桂訴訟代理人 王政男律師右當事人間請求返還醫療費事件，上訴人對於中華民國八十九年十二月二十六日臺灣高等法院第二審判決（八十九年度保險上字第四０號），提起上訴，本院判決如左：
主 文原判決關於命上訴人給付暨負擔訴訟費用部分廢棄，發回臺灣高等法院。
理 由本件被上訴人原法定代理人戴桂英已卸任，由黃三桂繼任，業據提出函件聲明承受訴訟，核無不合，先予敘明。
次查被上訴人主張：上訴人為伊之特約醫事服務機構，於民國八十四年三月與伊簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），期間自同年三月一日起至八十七年二月二十八日為止，三年間共向伊申領醫療費用新臺幣（下同）一千六百二十六萬九千八百零九元。嗣伊於八十七年三月五日派員實地訪評結果，發現上訴人早於八十六年九月十一日出國，滯留國外，竟將醫師執照提供他人使用，由僅取得醫師證書，未取得執業執照之訴外人黃家興在上訴人診所辦理醫療業務，自有可歸責之事由，依「健保合約」第二十六條第一項規定，其溢領之醫療費用自應予追回，乃於八十七年六月二日以健保北門字第八七二一四五五一號函終止雙方「健保合約」，並函知上訴人返還自八十六年九月十一日起至八十七年二月二十八日止溢領之醫療費用二百五十九萬二千三百五十五元，未獲置理，爰終止系爭﹁健保合約﹂等情，依終止契約回復原狀、不當得利及侵權行為等法律關係，求為命上訴人如數給付並加計法定遲延利息之判決。
上訴人則以：「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」（下稱特約及管理辦法）已就被上訴人於如何之情況下，得終止系爭「健保合約」定有明文，被上訴人未依該「特約及管理辦法」第三十二條第二款、第三十四條第二款規定，先行糾正、停止特約等程序，逕予終止系爭「健保合約」，不生終止契約之效力。又伊雖於八十六年九月十一日出國，但出國期間已聘請合格醫師黃家興代理，實際提供合約所定之醫療服務，並無「健保合約」第二十六條第一項第六款所列之可歸責事由。且伊既聘用合格醫師為契約履行之輔助人診治病患，代伊提供醫療服務，即已依約履行義務，自屬有權受領醫療費用之給付，無不當得利可言。再者，伊聘用合格之醫師代診，並非法所不許，被上訴人支付醫療費用乃係履行其契約義務，亦難謂受有損害等語，資為抗辯。
原審將第一審駁回被上訴人之訴之判決部分廢棄，改判命上訴人給付一百二十九萬六千一百七十七元及其法定遲延利息，無非以：被上訴人主張之事實，已據提出「健保合約」、中央健康保險局臺北分局函、回執、實地訪評表、臺北縣政府衛生局函及所附執業異動登錄情況表等為證，且為上訴人所不爭，堪信為真實。按當事人締結契約一經合意成立，即應受其拘束；當事人所訂契約，除與強行法令相反外，其契約中所表示之意思，法院應依據以為判斷。觀之上述健保合約第一條：「乙方（指上訴人）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」第二條：
「保險對象就醫時，乙方應依醫學專業知識及專長予以悉心診治，妥善照護，……。」等約定，兩造顯已將有關法令之規定納為契約內容之一部，上訴人自有遵行之義務。再依特約及管理辦法第十八條：「保險醫事服務機構、申請辦理本保險預防保健服務，應有保險人規定之醫事人員及其相關設備。前項醫事人員，應經當地衛生主管機關核准登記。」、第二十八條：「保險醫事服務機構，負責醫事人員因故不能執行業務三十日以上者，應於事實發生之日起十日內，報請保險人備查。」之規定，上訴人為契約一造醫療機構之負責人，擅自出國，逾三十日以上長期滯留國外，將診所交由僅有醫師證書，未取得執業執照之黃家興擔任診療業務，不親自督導履行義務，視健保契約為無物，置全民健康於不顧，顯然有可歸責之違約行為，至為明瞭。次按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。本件兩造所訂健保合約第二十六條已明定：「乙方（上訴人）申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（被上訴人）查核發現已核付者，應予追扣。一、……六、其他應可歸責於乙方之事由者」。顯見只須有可歸責於上訴人之事由而違約申領醫療費用，即應予追扣，否則失其立約之真意，被上訴人主張上訴人出國期間違約申領之醫療費用應予追扣，尚非無據。惟按債務已為一部履行者，法院得比照債權人因一部履行所受之利益，減少違約金。又約定之違約金過高者，法院得減至相當之數額，民法第二百五十一條、第二百五十二條定有明文。雙方約定違約金之債權，於約定之原因事實發生時，即已獨立存在。本件上述追扣醫療費用之約定，核屬懲罰性之違約金。上訴人於契約期滿後始為解除或終止之意思表示，固不生解約之效力，然違約之原因事實既發生在契約有效期間內，違約金債權自已獨立存在，不受契約期滿之影響，自仍得行使之。爰審酌被上訴人為主管全民健康保險之機關，上訴人不親自負責醫療照顧保險對象，仍提供診所，僱請無執業執照醫師代為看診，對被上訴人之保費固不生影響，但對健保制度及全民健康則有不利之影響等情，認雙方所約定之全數追扣，尚屬過高，應以追扣半數即一百二十九萬六千一百七十七元為適當。從而，被上訴人請求上訴人給付，於上開金額本息部分為有理由，應予准許等詞，為其判斷之基礎。
惟查本件被上訴人係主張上訴人有溢領未依約提供醫療服務期間醫療費用情事，經伊終止合約，按「健保合約」第二十六條第一項第六款規定，應追扣該溢領之醫療費用等情，爰本於終止契約回復原狀、不當得利及侵權行為損害賠償之法律關係，訴請上訴人給付該溢領之醫療費用。雖謂上訴人有可歸責之違約情形，然似未主張及請求上訴人給付違約金，乃原審徒以上訴人有可歸責之違約情事，遽認被上訴人得請求給付違約金，為有理由，已不無訴外裁判之嫌。又系爭「健保合約」第二十六條第一項係約定，有該條項所列情形之一者，由乙方（上訴人）負責，經甲方（被上訴人）查核發現已核付者，應予「追扣」。第二項始約定，違反上開條項第二款者，經……，予以「扣罰」其當月份申報之費用。原審認上訴人有「健保合約」第二十六條第一項第六款「其他應可歸責於乙方之事由」，應予追扣申領之醫療費用，則該款是否屬違約金之約定，尚非無疑。原審未詳加調查當事人約定之真意為何，遽謂其性質屬懲罰性之違約金，亦欠允洽。再者，當事人約定之違約金過高者，法院固得依民法第二百五十二條以職權減至相當之數額，惟是否相當仍須依一般客觀事實、社會經濟狀況及當事人所受損害情形，以為酌定標準；約定之違約金是否過高，應就債務人若能如期履行債務時，債權人可得享受之一切利益為衡量之標準。本件原審謂上訴人有未依約提供醫療服務之違約情形，應給付上訴人違約金。乃竟未審酌上訴人若能依約履行，被上訴人可得享受之利益若干，一面認上訴人僱請無執業執照之醫師看診，對被上訴人之保費不生影響（似謂被上訴人無何損害），一面僅以其對健保制度及全民健康有不利影響，即認應以追扣上開醫療費用之半數為適當，尤難認無判決理由不備之違法。
上訴論旨，指摘原判決其敗訴部分為不當，求予廢棄，非無理由。
據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第一項，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 八 月 十五 日
最高法院民事第四庭
審判長法官 蕭 亨 國
法官 許 朝 雄法官 謝 正 勝法官 陳 淑 敏法官 劉 福 來右正本證明與原本無異
書 記 官中 華 民 國 九十一 年 八 月 日