最高法院民事判決 109年度台上字第2635號上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴訴訟代理人 李昌明律師被 上訴 人 許祈進訴訟代理人 張清雄律師
蔡涵如律師郭小如律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國108年8月28日臺灣高等法院高雄分院第二審判決（106年度保險上字第2號），提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決除假執行部分外廢棄，發回臺灣高等法院高雄分院。
理 由本件被上訴人主張：伊配偶紀秋霞以伊為被保險人，自民國80年起陸續向上訴人投保如第一審判決附表（下稱附表）所示之保險契約。民國103年5月30日保險期間內，伊因熱中暑而昏倒（下稱系爭意外事故），導致多重器官失能，生活無法自理，已符合附表所示保險契約之第一級殘廢給付標準，上訴人應支付保險金新臺幣（下同） 656萬元。詎上訴人初按第三級殘廢標準給付保險理賠，經伊爭執後，僅改按第二級殘廢標準理賠，總計支付 130萬元，尚不足 526萬元等情，依附表所示保險契約，求為命上訴人給付526萬元，及自103年7月20日起至清償日止，按年息10%計算利息之判決（未繫屬本院者，不予贅述）。
上訴人則以：被上訴人之病症僅屬3級殘〔即附表編號2、3、6、7保單附約應適用之傷害保險單示範條款附表（下稱附表A）或附表編號5好骨力傷害保險附約（下稱附表編號5附約）附表一（下稱附表B）之項次1-1-3〕，伊已依約理賠，嗣又從寬認定為 2級殘（即附表A或B 之項次1-1-2），再給付保險金差額26萬元，被上訴人不得再事請求。且被上訴人原即罹患巴金森氏症，屬於附表B之項次1-1-4 殘廢，依傷害保險單示範條款及附表編號5附約約定，被上訴人請求之保險金應扣除該1-1-4級殘之保險金104萬元等語，資為抗辯。
原審廢棄第一審就上開部分所為被上訴人敗訴之判決，改判命上訴人如數給付，係以：被上訴人於102年3月間受診斷罹患巴金森氏症，嗣於103年5月30日從事農務工作時，因系爭意外事故，送國軍高雄總醫院附設民眾診療服務處就診，經診斷為熱中暑合併多種器官失能，為兩造所不爭執。觀諸附表編號1國泰真情101終身壽險第15條第1 項約定：被保險人於本契約有效期間內致成附表第一級殘廢程度者，本公司按診斷確定當時的總保險金額給付殘廢保險金等語。附表編號2國泰萬代福101終身壽險第10條、編號3國泰美滿人生312終身壽險第14條、編號4國泰美滿人生202終身壽險第14條、編號8國泰人壽添鑫終身壽險第13條、編號9國泰開運年年終身保險第13條均有類似約定；至附表編號5 附約第12條第2項約定，如被保險人自意外傷害事故發生之日起超過180日致成附表一所列殘廢程度之一者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，本公司仍給付殘廢保險金等語，足見被保險人於契約有效期間內或自意外傷害事故發生之日起超過 180日致成殘廢，受益人若能證明與意外事故發生有因果關係，均得請求殘廢保險金。依據被上訴人提出之保險契約單、約款觀之，第一級殘廢為：中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者。所稱「為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助的狀態等節。據長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）107年8月22日長庚院高字第1070850428號函（下稱107年8月22日函）覆鑑定結果：被上訴人於107年3月20日經診斷為巴金森氏症合併智能障礙（Hoehn-Yahr第五級）、熱衰竭併肌球蛋白血症及肌肉壞死，臨床呈現全身僵硬、動作不行與緩慢，需賴輪椅代步、語言與吞嚥障礙，執行（智能）功能障礙且有幻想、幻覺現象等症狀，為前開病症所導致之後遺症，即有明顯動作合併部分智能障礙而無法從事任何工作，日常生活需經常仰賴他人扶助等語。該醫院係以被上訴人於107年12月6日回診之病況與同年 3月20日就醫時之病況無異，評估上訴人符合附表第一級殘廢等語，有該院108年4月11日長庚院高字第1080450174號函（下稱108年4月11日函）可稽，參以勞動部勞工保險局107年7月19日函暨所附之被上訴人 107年6月8日勞工保險失能診斷書載敘：被上訴人目前臥床且無法自行翻身、失禁、永久需人餵食，神經受損，經評估為永久失能，終身無工作能力等情，足認被上訴人於107年 3月20日、12月6日之身體狀況符合兩造間保險契約約定之第一級殘廢，且係於契約有效期間內所造成，雖距系爭意外事故發生時已逾 180日，然經高雄長庚醫院認定係前開病症所導致之後遺症，核與系爭意外事故有因果關係，被上訴人得請求上訴人再給付保險金 526萬元。觀諸高雄長庚醫院107年8月22日函記載，熱中暑與巴金森氏症導致被上訴人不能從事任何工作，生活經常需仰賴他人輔助之比例，以現有臨床資料無法判斷，該院 108年 7月26日長庚院高字第1080750414號函文復認，健康者熱中暑，有可能康復，亦有可能造成個案日常生活需仰賴他人輔助之後遺症，巴金森氏症則為進行性神經退化症，應依病人實際病情為準等語，難認被上訴人原即罹患之巴金森氏症，確已符合上開示範條款附表所示之殘廢情況，亦無法具體認定係屬神經障害之何種等級。復觀以財團法人金融消費評議中心評議書（下稱系爭評議書）亦認定被上訴人罹患巴金森氏症後，「頂多僅」符合附表B第1-1-4項殘廢，難謂被上訴人確已符合該殘廢等級，審酌被上訴人未曾因罹患巴金森氏症向上訴人領取保險金，亦未因此減少保險費。上訴人抗辯本件應適用附表編號5附約第12條第4項約定及傷害保險單示範條款第5條第3項之規定扣除第四級殘廢保險金
104 萬元云云，自屬無據。按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於己致未在規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利 1分，保險法第34條定有明文。被上訴人主張伊備齊資料及理賠申請書於 103年7月4日向上訴人申請理賠，上訴人一再延遲給付，故應自同年月20日起至 105年 5月30日止，按年息10%計算利息等語。上訴人於105年11月30日民事準備書狀「被證6 」記載：「再補延滯利息計算方式：依條款約定，本公司於收齊文件後15日內給付保險金，逾期加計利息，故利息自103/7/4加計15日後起算至104/4/29，共計286天…」等語，並於 106年2月9日第一審言詞辯論時陳稱：「（法官問）原告主張依據被告所提出之被證6，被告已自認本件利息應自103年7月4日加計15日後起算（即自103年7月20日起算），被告有何意見？（被告訴訟代理人答）無意見，若認為被告應負給付義務，則對於利息起算時點無意見」等語，上訴人已自認被上訴人於 103年7月4日向其申請理賠，則加計15日之翌日即103年7月20日，被上訴人請求上訴人自該日起算遲延利息，即屬有據。上訴人於原審抗辯被上訴人於第一審所提出之診斷證明書等證明文件，無法憑斷其已達系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表項次1-1-1之要件，即未依保險法第34條第1項之規定，備齊證明文件，其不負遲延利息之責，爰撤銷自認云云，所辯不足採。上訴人既未能證明其自認與事實不符，或被上訴人同意其撤銷自認，是其撤銷前開自認，要屬無據。被上訴人依保險法第34條第 2項規定及如附表所示保險契約，請求上訴人再給付 526萬元及自103年7月20日起至清償日止遲延利息，應予准許等詞，為其判斷之基礎。
惟查附表編號5附約第12條第4項及傷害保險單示範條款第5條第3項均記載，被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢，如合併以前的殘廢，可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，有被上訴人所提上開附約條款及示範條款可稽（一審卷第28、29頁、原審卷㈠第 216頁）。上訴人抗辯，依上開條款，被上訴人請求之保險金，應扣除其原罹患之巴金森氏症造成項次1-1-4 項之殘廢理賠等語，並提出系爭評議書為憑，依該評議書記載：「申請人（即被上訴人）於103年5月30日事故後之體況合併事故以前第1-1-4項可符合附表B第1-1-3項殘廢等級第3級，相對人（即上訴人）按第 1-1-3項給付比例80%扣除第1-1-4項給付比例40% 給付殘廢保險金，並無違誤之處」（一審卷第95頁）。
原審未予細究，僅截取判斷理由中所載被上訴人「頂多」符合附表B第1-1-4項殘廢等級云云，遽謂系爭評議書無法認定被上訴人罹患巴金森氏症，符合該殘廢等級，已嫌速斷。次查自認之撤銷，除別有規定外，如自認人能證明與事實不符者，即得為之，此觀民事訴訟法第279條第3項規定自明。上訴人於 106年2月9日第一審言詞辯論時，固就其所提被證6即給付130萬元及遲延利息之試算表，陳稱若認其應負給付責任，對利息自103年7月20日起算無意見（一審卷第106、156頁），迨被上訴人於第二審107年7月30日提出勞工保險失能診斷書，上訴人抗辯如認該診斷書符合第一級殘廢之證明文件，則遲延利息應自107年7月30日收受後15日起算，爰撤銷上開自認等語（原審卷㈠第 168頁以下），援用嗣後發生之事證撤銷自認，參諸原審係以高雄長庚醫院107年8月22日、108年4月11日函文及上開勞工保險失能診斷書為依據，認定被上訴人於系爭意外事故發生逾180日即107年3月20日、12月6日符合約定之第一級殘廢標準，似謂被上訴人於 103年7月4日向上訴人申請理賠時，尚未達第一級殘廢程度。果爾，能否謂上訴人無法證明其自認與事實不符，即有再行研求之餘地，原審逕認上訴人未能證明其自認與事實不符，否准上訴人撤銷關於遲延利息之自認，爰為不利上訴人之論斷，亦有可議。上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。
據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第477條第1項、第478條第2項，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 1 月 27 日
最高法院民事第六庭
審判長法官 鄭 雅 萍
法官 周 玫 芳法官 王 金 龍法官 王 本 源法官 陳 玉 完本件正本證明與原本無異
書 記 官中 華 民 國 110 年 2 月 8 日