最高法院民事判決 109年度台上字第2795號上 訴 人 臺北榮民總醫院法 定代理 人 李發耀上 訴 人 陳敬軒共 同訴 訟代理 人 韓世祺律師
馬傲秋律師被 上訴 人 黃○○兼法定代理人 黃凱琳
黃維人共 同訴 訟代理 人 鄭志政律師
吳欣陽律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國108年8月20日臺灣高等法院第二審判決（107年度醫上字第9號），提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決關於命上訴人給付，及該訴訟費用部分廢棄，發回臺灣高等法院。
理 由
一、本件上訴人臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）提起第三審上訴後，其法定代理人變更為李發耀，有國軍退除役官兵輔導委員會函可稽，並據其聲明承受訴訟，核無不合，先予敘明。
二、被上訴人主張：被上訴人黃維人、黃凱琳為被上訴人黃○○之父母。緣黃凱琳於民國102年8月間懷孕，相關產檢結果均無異常，於103年4月26日19時許因下腹痛至臺北榮總婦產科急診（下稱第一次就診），由上訴人陳敬軒醫師診治，經護理師予以監測胎心率，於19時55分許胎心率為179次/分，已高於正常基準，惟陳敬軒表示不需住院，未判讀胎心音監測記錄，亦無鑑別診斷關於胎兒心搏過速之原因及作出適當處置，致黃凱琳於同日20時20分許離院時胎心率仍維持為178次/分。嗣黃凱琳於同日23時45分許，因下腹仍持續疼痛、身體極度不適，再次前往臺北榮總急診（下稱第二次就診）。詎陳敬軒仍未判讀胎心音監測記錄，嗣因訴外人葉長青主治醫師強烈建議緊急剖腹生產，黃○○始於103年4月27日凌晨2時10分出生。黃○○因陳敬軒上開醫療疏失（下稱系爭醫療事故），罹有腦部永久性之缺氧性腦病變，四肢痙攣型之重度腦性麻痺。伊因系爭醫療事故各受有非財產上損害新臺幣（下同）200萬元；黃○○另受有終身勞動力減損519萬2189元、增加看護費支出786萬4923元之損害，並將看護費債權讓與黃凱琳、黃維人。臺北榮總為陳敬軒之僱用人，應與陳敬軒就上開損害負連帶賠償責任等情。爰依民法第184條、第188條、第193條、第195條第1項、第3項、第224條、第227條等規定，求為命上訴人連帶給付黃○○719萬2189元；黃凱琳、黃維人786萬4923元；黃凱琳、黃維人各200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起加計法定遲延利息之判決（未繫屬本院者，不予贅述）。
三、上訴人則以：陳敬軒對黃凱琳、黃○○所為之診察、處置均遵循相關醫療規範，未有任何疏失，無不法侵害黃○○。黃凱琳於第一次就診時，係由陳敬軒至護理站查詢病史與檢查記錄，並會同總醫師檢視胎心音，無異常後，始由陳敬軒進行內診，斯時黃凱琳子宮頸尚未擴張，故予以衛教產兆後囑其返家。至第二次就診時，黃凱琳之胎兒胎心音顯示，有持續心搏過速，胎兒仍有不確定狀況之情，始建議剖腹生產，實難以第二次就診結果為剖腹生產，即推論黃凱琳其第一次就診時胎兒已有異常。況被上訴人就陳敬軒之醫療處置及判斷究有何過失，並未提出任何積極證據證明，伊無須負侵權行為或債務不履行責任。縱認須負賠償責任，關於勞動力減損部分，被上訴人應具體檢討並考量黃○○之治療情形、未來醫療技術改善及相關醫療輔具運用之可能性，且被上訴人未證明黃○○是否終身均需全日看護。另被上訴人請求之精神慰撫金亦顯然過高等語，資為抗辯。
四、原審廢棄第一審就上開部分所為被上訴人敗訴之判決，改判如其聲明，無非以：黃凱琳於103年4月26日19時55分（孕期38週又4 天），因下腹痛至臺北榮總就診，經護理師予以監測胎心音及子宮收縮，當時胎心音179次/分，生命徵象正常，子宮收縮間隔約10分鐘，護理師告知醫師胎心音及宮縮情形，醫師告知先觀察；同日20時20分醫師探視產婦並進行內診檢查，子宮頸開口為指尖寬，厚度差，胎頭仍漂浮中，子宮收縮間隔2～3分鐘，胎心音為178次/分，醫師評估並給予產婦衛教後，允其離院。嗣於103年4月26日23時45分，黃凱琳再至臺北榮總就診，護理師予以監測胎心音及子宮收縮，當時胎心音178～180次/分，生命徵象正常；於4月27日0 時10分，其接受內診檢查，結果顯示子宮頸開口閉合，厚度差，胎頭仍漂浮中，胎心音177次/分，子宮收縮頻率間隔2 分鐘，葉長青主治醫師以電話連絡陳晟立主治醫師，告知胎心音情形後，醫囑安排黃凱琳入院。隨後由陳敬軒發現黃凱琳胎心音異常後，即給予氧氣使用、輸液治療，並進行內診及血液檢查、安排剖腹產手術；0 時15分黃凱琳生命徵象穩定，胎心音172～185次/分，給予氧氣使用及輸液快速滴注；0時20分，簽署剖腹產同意書，經診斷為胎兒窘迫；0 時30分胎心音176次/分，醫師給予輸液快速滴注；1 時，黃凱琳經內診檢查結果為子宮頸開口閉合，胎心音188次/分，給予輸液快速滴注。1 時30分，黃凱琳進入手術室，由陳晟立主治醫師（主刀）及陳敬軒住院醫師（助手）施行剖腹產手術，於2時10分娩出黃○○，黃凱琳分娩過程情況穩定，其血氧偵測儀之監測結果，其血氧飽和度均達95%以上。黃○○出生後，呈現哭聲微弱，發紺樣及肌肉張力低下，新生兒評估（Apgar Score）第1分鐘為3分、第5分鐘為7分、第10分鐘為7分，其起初心跳小於60次/分（一般嬰兒心跳數大於100次/分），未達正常狀況，給予正壓換氣後，心跳回復至120～150次/分，後續轉至新生兒加護病房接受治療，醫師臆斷為出生窒息，有躁動及顫動之情形。又其於同年4月27日5時
7 分之動脈血液氣體分析結果為代謝性酸中毒，經醫師給予靜脈注射碳酸氫鈉液矯正後恢復正常，同年5月10日出院。
按胎心音過速原因甚多，不可排除缺氧為原因之一。黃凱琳第一次就診時，19時55分及20時20分之監測胎心音分別為17
9 次/分、178次/分，顯有過速情形，陳敬軒僅於20時20分探視產婦、進行內診檢查，而未採取讓黃凱琳留院觀察胎心音變化、給予氧氣、點滴輸液等相應措施，亦未通知主治醫師一同診治，倘當時立刻剖腹產，黃○○最晚出生時間約在晚間10時許，不會延誤至隔天2時10分。又依美國婦產科醫學會（ACOG）及美國小兒科醫學會（AAP）指引（下稱系爭醫學指引），醫師認應緊急剖腹產時，應在30分鐘內將胎兒剖腹產出為最佳，以減少血酸中毒，降低造成胎兒腦部受傷之機會。本件無論自醫師於103年4月27日0時10分決定緊急剖腹產，或是當事人於同日0時20分簽署剖腹產同意書起算，皆已超過100分鐘以上，明顯不符合上開指引，再次延誤緊急救治黃金時間。而黃○○出生後，有前述未達正常狀況情形。嗣於104年2月26日以腦部磁振造影檢查，顯示瀰漫性腦實質及腦部胼胝體萎縮，多處腦軟化，包含雙側額頂葉、雙側後島葉、雙側中顳葉導致腦室擴大及腦溝明顯，倘陳敬軒於黃凱琳第一次就診時，能謹慎、妥適施行符合醫療水準之醫療行為，將使黃○○有降低腦部病變之相當程度可能性。堪認陳敬軒所為醫療行為有過失，且與黃○○之腦部病變有相當因果關係，是其因前揭過失行為，不法侵害黃○○之身體健康權，致黃○○受有前開損害，臺北榮總為陳敬軒之僱用人，被上訴人自得依民法第188條規定，請求上訴人連帶賠償其所受損害。另衛生福利部醫事審議委員會鑑定書（下稱醫審會鑑定書）及國立成功大學醫學院附設醫院病情鑑定報告書（下稱成大鑑定書），雖謂陳敬軒之醫療處置，符合醫療常規云云，然醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務，上開鑑定報告，尚難憑採。又黃凱琳於第一次就診時連續錄得兩次胎心率為179次/分、178次/分，有極高機率屬於CategoryⅡ或Ⅲ，陳敬軒於此情況下，竟然未告知黃凱琳或其家屬返家觀察之可能風險，使黃凱琳無從選擇繼續留院觀察或進行緊急剖腹產之醫療處置，顯然違反醫療法第81條及醫師法第12條之1所定告知義務，則被上訴人亦得依民法第227條不完全給付規定，請求上訴人賠償損害。而黃○○因腦部受到嚴重損傷，已嚴重影響其思考能力與行動能力，可認其已完全喪失勞動能力，依損害發生時即行政院104年7月1日發布之基本工資2萬8元計算黃○○自22歲起至60歲退休止之勞動能力損失，並依霍夫曼計算法扣除中間利息後，得一次請求519萬2189元。又黃○○因重度腦性麻痺，日常生活需依賴他人專門照顧，自有支出看護費之必要，黃○○並將此部分債權讓與黃凱琳及黃維人。而黃○○平均餘命至少尚有74年以上，依黃凱琳、黃維人現聘請外勞看護照顧所支出之每月薪資連同加班費、健保費及就業安定費等合計2萬907元，並依霍夫曼計算法扣除中間利息後，黃凱琳、黃維人得一次請求看護費用為786萬4923元。另審酌黃○○因系爭醫療事故受有重度腦性痲痹，日常生活均需專人照理，其身心均遭受極大之痛苦，黃凱琳、黃維人為其父母，其等關係至為親密，亦堪認其等因親密關係所生之身分法益遭受重大侵害及兩造身分地位及資力等情狀，認被上訴人各得請求精神慰撫金200萬元為適當。從而，被上訴人依民法第184條、第188條、第193條、第195條第1項、第3項、第224條、第227條規定，請求上訴人連帶給付黃○○719萬2189元、黃凱琳及黃維人786萬4923元、暨黃凱琳、黃維人各200萬元各本息，為有理由，應予准許等詞，為其判斷之基礎。
五、按107年1月24日修正公布前之醫療法第82條，原規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意（第1 項）；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任（第2項）。」嗣修正第2項及增訂第4 項規定為：「醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任」（第2 項）、「前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷」（第4 項）。前開修正雖在系爭醫療事故之後，然衡酌醫療行為原即具有之專業性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務，該次修正係將醫事人員過失責任判斷要件明確化，是前開修正規範於系爭醫療事故責任之判斷，非不得以法理援用之。又衛生福利部醫療糾紛鑑定作業要點第16條明定：「醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌『當地醫療資源與醫療水準』，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定」。是醫審會鑑定書係以醫學知識、符合當地醫療常規及上揭準則為鑑定依據，且其鑑定意見亦與成大鑑定書（見原審卷二第11至16頁）為相同之結論。原審未遑詳予審認兩鑑定意旨究有何不足採取之處，若有不明，亦未使該兩鑑定單位派員到場說明，徒以醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務云云，而否採該二鑑定書所稱陳敬軒之醫療處置，符合醫療常規之意見，已嫌速斷。次按醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果。查原審固認胎心音過速之原因甚多，不可排除缺氧為原因之一等情。然醫審會就有關胎心音是否過速之鑑別，已說明係依據Intrapartu
m Fetal Heart Rate Monitoring第2頁左欄第26行至第30行所記載：目前臨床胎心音，以監測其基準值為判斷胎心音為正常或異常之基準，而非以瞬間胎心音作為判斷基準。而謂：因此不應以瞬間胎心音決定是否需給予處置，而應以產婦臨床症狀綜合判斷為主，非就單一時間胎心音作為治療依據。並依據Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings第3頁左欄、第4頁圖一及第5頁左欄第2行至第3行、第5 頁表二表示：若持續胎心音過速，可能原因為感染、藥物導致、產婦內科疾病、產科狀況（如胎盤早期剝離）、胎兒心律不整等。依不同原因有不同處置，常見初步處置，包括停止給予催產藥物、內診檢查、改變產婦姿勢、給予輸液治療、評估子宮收縮是否太過密集及給予氧氣使用。此外僅有胎心音過速，亦無法判斷是否缺氧，從而無法判斷胎心音過速為缺氧所造成等語。成大鑑定書亦採取相同認定，更謂：即使胎心音正常亦不表示胎兒完全無缺氧之可能（見同上卷第16頁）。原審僅以兩次監測之胎心音分別為179次/分、178次/分，即謂有過速之情形，已非無疑。再者，兩鑑定單位依據病歷記載及卷內資料，以缺乏完整胎心音資料及無法排除胎兒之狀況屬於ACOG之Category II或III，陳敬軒於黃凱琳第一次就診時，進行內診，測量生命徵象及胎心音，並給予產婦衛教，認處置符合醫療常規，是否無可採，亦有可議。又兩鑑定書引據系爭醫學指引，醫審會說明：新生兒腦病變可能有很多原因影響，包含受孕時就存在之遠端風險因
子、懷孕期間及待產期間之近期風險因子，及待產或新生兒時期之急性事件造成腦部傷害，再佐證Neonatal Encephalopathy and Cerebral palsy及Neonatal Encephalopathy an
d Neurologic Outcome、The Apgar Score2015版第3頁等文獻，現行臨床對出生窒息之確定診斷要件為產中或產後之立即臍帶血血液報告，以證實有顯著氣體交換異常，非以Apga
r Score確定診斷出生窒息。當第5 分鐘之Apgar Score分數大於或等於7 分時，新生兒腦病變與生產前後之缺氧事件關聯性很低。因黃○○於出生後之Apgar Score為7分，屬正常範圍之分數。其於出生後雖有代謝性酸中毒、低Apgar Scor
e 及腦病變，但無法排除其他因子之影響，如懷孕期間及待產期間嬰兒（胎兒）本身健康狀態、嬰兒對於產程反應及嬰兒自身對於缺氧與缺血反應等多重不確定因素影響，因此無確切證據證明腦傷原因為何等語。而成大鑑定書亦記載依黃○○之病歷記錄，於103年4月27日02：25（出生15分鐘），檢驗值為PH7.16，BE-10，並沒有PH＜7.0，BE＜-16mmol/L之情況。若無其他窒息事證，就此依據，不構成能判定有周產期窒息的事實等語。是依黃○○之出生狀況，似難認其腦病變與周產期窒息有關。成大鑑定書更進一步就緊急剖腹產是否須於30分鐘內完成乙節，謂：各國際具公信力的醫學會提出之醫療指示或指引，是臨床醫師在作臨床處置上之重要依據，但實際臨床處置，仍需由醫師根據當時之母胎狀況來作判斷等語。原審既認黃凱琳分娩過程，情況穩定，其血氧偵測儀之監測結果，其血氧飽和度（SpO2）均達95%以上，似屬正常。在此之前，陳敬軒發現黃凱琳胎心音異常後，即給予氧氣使用、輸液治療，並進行內診及血液檢查，亦安排剖腹產手術。況陳敬軒僅為系爭手術之助手等情，是否能作剖腹產之決定者？其就整個診療處置過程是否違反醫療上必要之注意義務，且逾越合理臨床專業裁量所致，均非無再為探求之餘地。乃原審僅以黃○○出生後罹腦病變，逕認陳敬軒在第一次診療後，理應讓黃凱琳留院觀察，給予氧氣、點滴輸液等，繼續密切觀察胎心音變化，也應該通知主治醫師一同診治；或完成剖腹產距離決定手術或簽同意書均已逾30分鐘，而有疏失，亦欠允洽。另醫療機構及醫師診治病人時，應向病人或其法定代理人、家屬等關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫療法第81條及醫師法第12條之1定有明文。上開規定旨在強化醫療機構（醫師）之說明義務，保障患者及其家屬知的權利，使患者對病情及醫療更為瞭解，俾能配合治療計畫，達到治療效果。而上開說明義務之內容，應以醫療機構（醫師）依醫療常規可得預見者為限，尚不得漫無邊際或毫無限制的要求醫療機構（醫師）負概括說明義務。臨床胎心音之監測，應以監測基準值為判斷胎心音正常與否之基準，不應以單一時間胎心音作為治療依據，已如前述，則黃凱琳於第一次就診時，固然二次錄得胎心率為179次/分、178次/分，惟既無監測基準值為治療依據，原審逕謂陳敬軒有未盡前揭條文所定之告知義務，進而為不利上訴人之論斷，亦有可議。上訴論旨，指摘原判決不當，求予廢棄，非無理由。
據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第477條第1項、第478條第2項，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 3 月 11 日
最高法院民事第七庭
審判長法官 袁 靜 文
法官 林 金 吾法官 陳 靜 芬法官 李 媛 媛法官 石 有 為本件正本證明與原本無異
書 記 官中 華 民 國 110 年 3 月 23 日