臺北高等行政法院判決地方行政訴訟庭第二庭112年度簡更一字第22號114年7月8日辯論終結原 告 劉宗全即全美牙醫診所被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 石崇良訴訟代理人 洪瑞燦律師
邱玲玉上列當事人間給付醫療費用事件，被告不服民國111年1月27日臺灣臺北地方法院110年度簡字第60號判決，提起上訴，經本院高等行政訴訟庭111年度簡上字第67號判決廢棄發回更審，本院更為判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣肆萬貳仟陸佰壹拾貳元及自民國一一０年三月二十七日起至清償日止，按週年利率百分之一計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之六，餘由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分
一、本件原告起訴後，被告之代表人於訴訟進行中變更為甲○○，並具狀聲明承受訴訟（簡上字卷第103-105頁），應予准許。
二、依司法院釋字第533號解釋意旨，保險人與醫事機構簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生履約爭議，屬於公法上爭議事件，依行政訴訟法第2條、第8條第1項規定，應循提起公法上一般給付訴訟之程序救濟。保險人與醫事機構間既為行政契約，依全民健康保險法（下稱健保法）第6條第1項之規定，被告就醫事機構有關醫療費用之核定，僅係被告基於行政契約就醫療費用所為之核算，並非行政處分，如醫事機構不服，應循行政訴訟法第8條之規定提起公法上一般給付訴訟為之（最高行政法院108年度上字第1142號判決意旨參照）。
三、按行政訴訟法第111條第1項規定：「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」。原告起訴時訴之聲明原為：「被告應給付原告新臺幣(下同)74,233元(以核減點數計)及自民國109年6月20日起至清償日止，按週年利率百分之一計算之利息。」(簡字卷第17頁)，迭經變更（簡字卷第258頁，本院卷第178、356、538頁），嗣訴之聲明變更為：「被告應給付原告72,182元及自110年3月27日起至清償日止，按週年利率百分之一計算之利息。」（本院卷第178、538頁），並經被告同意（本院卷第178、538頁），爰予准許。
貳、實體部分
一、事實概要：原告與被告於108年1月8日簽訂健保合約，為被告之特約醫事服務機構，辦理全民健康保險醫療業務，合約有效期間自108年3月1日起至111年2月28日止。原告於109年2月3日向原告申報109年1月份之醫療費用，其中如附表一編號1至8所示7名保險對象之申報點數，經被告審查，以如附表一「不予支付理由」欄所示理由，核減如附表一「核減點數」欄所示點數，共核減8,060點不予支付【依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱健保醫療費用審查辦法）第22條回推後為73,687點，點值結算金額為72,182元，簡上卷第102-13頁、本院卷第357頁】。原告不服，向被告申復，經被告以109年7月24日健保北字第1092414743號函以如附表一「申復複審」欄所示理由不予補付（下稱被告109年7月24日函，簡字卷第25-29頁)。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）申請審議，經衛生福利部以109年12月18日衛部爭字第1093404374號全民健康保險爭議審定書（下稱系爭審定書，簡字卷第89-93頁）以如附表一「爭議審議」欄所示理由駁回後，提起行政訴訟。經臺灣臺北地方法院以110年度簡字第60號判決(下稱前判決，簡上字卷第15-22頁)認原告所請有理由。被告不服，提起上訴，經本院高等行政訴訟庭以111年度簡上字第67號判決(下稱上訴審判決，簡上字卷第113-123頁)廢棄前判決，發回原審更為審理。
二、原告主張及聲明：㈠主張要旨：
1.本件係因初審醫師未依全民健康保險醫療費用審查注意事項（下稱健保醫療費用審查注意事項）濫權違法核刪，後雖經申復醫師同意補付，但隨即又由不具根管專科資格之複審醫師任意違法濫權塗改刪除同意補付。本件爭審會委員沒有一位是牙醫專業，如何審議牙醫專業作成系爭審定書，且150分鐘審1354件，平均1件約6秒，是否仔細審查，人民權益最後把關機會形同虛設。再被告輔佐人核刪純屬個人意見、於審判中作偽證企圖影響判決，在在顯示被告目無法紀、逾越權限或濫用權力恣意核刪。被告應給付原告所請之全部金額。
2.病歷記載內容常會因病情的複雜程度、特殊疾病等而大不相同，這也是為何醫師法第12條病歷記載是載明而無法硬性規定格式化之主要原因，法規規定是內容要載明，不是要註明
C.C。又原核刪理由為未註明C.C（主訴），而非爭議審議駁回理由，病歷記載簡略，未見主訴內容，爭議審議理由與原核刪理由不同，不符程序正義。依牙醫醫療費用審查注意事項壹、一般原則二，牙科治療項目縮寫表並無初審審查醫師所稱C.C縮寫代號，更無所謂F、TX等縮寫代號。
3.本件不予支付代碼為0101D，0101D是資料不全、未附上病歷，不是病歷不全，實則0301D才是病歷紀錄不完整或僅附電腦處方簽，無法確認診療醫師及醫療作業是否符合專業程序；之後被告自知是錯誤核刪，又增加不符事實之0208D，理由由應填寫主訴2字變成無主訴，0208D是後來增列的，我根本不知道，沒有通知我，我沒有機會申復。
4.有關病歷記載，⑴鄭英燦部分，SORENESS是疼痛，不是酸，這是我認為的主訴，診斷就是急性牙周炎，明細表上有記載牙周炎，也可以說是發現急性牙周炎，治療是局部清洗。⑵陳石林部分，主訴是他說他有窩洞CAVITY，診斷也是有窩洞，我們看到有蛀牙、磨損，且會敏感，處置是樹脂充填。⑶徐通墀部分，主訴是敏感、窩洞，診斷是蛀牙，磨耗、蛀牙嚴格來說也算診斷，樹脂充填是處置。⑷劉漢道部分，主訴是病患一來就說頰側及切端有窩洞，而且會酸，診斷是他蛀牙，治療是樹脂充填，敏感是他的主訴也可以說是診斷，因為他說有洞會敏感；他說會酸我們會去測試酸到什麼程度這會影響他的進一步處置，所以敏感可以說主訴也可以說診斷。⑸吳聰賢部分，主訴是左側下方第五顆頰側、敏感，蛀牙可以當診斷，樹脂充填是處置。⑹蔡金發部分，主訴是他覺得有磨損、蛀牙，這也是診斷，我們去看牙齒有搖動跟牙周炎這是診斷的一部分，治療是樹脂充填，敏感寫在後面可能是後來補登記的，因為通常牙周炎以後會有一些敏感現象，敏感通常不是診斷，通常補牙之後我們吹氣測試，他如果會酸我就會補記敏感，這算是發現，敏感跟樹脂充填沒有關係，要我們吹氣刺激他才會酸，我們會跟他約以後洗牙或牙周治療好之後處理。⑺洪演仁齲齒部分，病人來說他這2 個位置的牙齒痛，有經驗的牙醫師會先壓牙根部分，如果會痛或覺得牙齒浮浮的，可以推測牙根尖炎，根尖牙周、近心咬合蛀洞是分別的診斷，處置分別是X-光檢查、樹脂充填。⑻洪演仁根管治療部分，本件根管充填已超過1/2，並無第三根管，已經符合被告109年2月4日健保審字第1090034758號函令牙醫醫療費用審查注意事項「肆、根管治療」二㈢規定（下稱牙醫醫療費用審查注意事項肆二㈢）；齒髓根管是複雜的網路，本案還多了鈣化、阻塞等雜症，被告稱要填充完整、密緻為自欺欺人，原告只申請最低給付2010點的90002，並未申請難症加給共5549點之90093、90095，本案逾5年仍正常使用且沒有症狀，符合治療成功定義。
5.被告所提附件16病歷審查範例是本件後發佈的，且本案後有抽審案件與本件為相同病歷書寫也未被核刪，況範例只是參考，且是針對特殊疾病糖尿病、唾液腺摘除術，不適用本案；附件19只有本案19.6％專審核減，其他月份同樣病歷書寫均無專審核減，顯見本件是違法濫權核刪。㈡聲明：被告應給付原告72,182元及自110年3月27日起至清償日止，按週年利率百分之一計算之利息。
三、被告答辯及聲明：㈠答辯要旨：
1.本件所為專業審查認定應受尊重，而有判斷餘地原則之適用：被告依健保醫療費用審查辦法第19條第1項第7款、第23條規定規定，對原告申報之醫療費用得依法進行審查及核減，且本件被告係依健保法第63條規定委託社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會（下稱牙醫師全聯會）辦理，其專業性應無疑慮。又依全民健康保險爭議事項審議辦法（下稱健保爭議事項審議辦法）第9條、衛生福利部全民健康保險爭議審議會設置要點（下稱健保爭議審議會要點）第3條第1項、第5條第2項顯見爭審會至少有近半數之醫藥專家，並得委請相關科別醫師或專家協助，且採多數決方式進行審議，其見解亦應具有專業性。且依前判決所載，亦承認被告所屬審查醫藥專家及爭審會委員，就本件「病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容」所為決定，應有判斷餘地存在。且本件並無「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形存在。
2.原告申報如附表一編號1至7之醫療費用，確屬「資料不全；未附病歷或所附病歷資料不齊未依規定期限內檢附相關病歷資料」：
⑴依醫師法第12條、醫療法第67條規定，可知醫師執行業務應
製作病歷，以呈現醫療服務之全部過程，即醫師應先聆聽患者陳述就診之原因，即病歷中所謂「主訴」，再依病人陳述狀況詳細問診、進行相關「檢查」、評估後，再下「診斷」，最後依診斷結果決定是否「治療」、「用藥」或其他進一步「處置」等，此為醫師之法定義務。本件爭執之病歷確實均未記載「主訴」（C.C），原告於審理時雖就病歷記載之各別英文單字指為病患「主訴」，但根本看不出主訴與診斷或治療有何區別？更何況原告自己所提以前送核之病歷，部分亦記載「C.C」（主訴），顯見本件審查醫師以「0101D」核刪，確屬適法有據。此外，「0208D」也要作為核刪理由。再者，依前判決，原告不但應盡醫師法第12條及醫療法第67條規定之義務，尚有提出足供評價其醫療服務是否符合健保合約規定之病歷資料予被告審核之附隨義務；而本件之病歷記載確屬簡略，實難認原告已提供合於債務本旨之醫療服務，此除有被告審查醫師之審定結果外，亦有爭議審議理由可據，因此被告自可依健保醫療費用審查辦法之規定予以核減。另核減理由記載XX、F、T是審查醫師在說明不予支付之內容及理由時所用之英文縮寫，審查醫師是在進行審查而非治療，無須依牙醫醫療費用審查注意事項英文縮寫名稱之規定。
⑵本件「8,060點」中，如附表一編號1至7之核減理由代碼均為
「0101D」，代表「資料不全；未附病歷或所附病歷資料不齊未依規定期限內檢附相關病歷資料」，即被告核減及爭議審議時所指之「病歷記載簡略，未見主訴之內容」。
⑶以鄭英燦109年1月20日病歷為例，原告在前表示其記載內容
為「第一個就是疼痛，最前面有寫牙齒的位置、疼痛，有牙周病，處置是局部清洗，第二行有兩個三，是牙齒的位置，B就是頰側有窩洞、感覺酸痛、有磨損的現象，CRF是我們補的材料，就是複合樹脂，下面印刷體的內容是開藥的內容，有主訴（主訴是疼痛SORENESS）、也有診斷，診斷有牙周病，然後局部清洗，以前都這樣寫，所有的審查醫師都沒有問題，不知道這次為何有問題。」，但該紙病歷除英文縮寫名稱「B」及「CRF」可以辨識外，其餘內容均無法辨識，包括原告指為疼痛之「SORENESS」，實際書寫內容根本無法辨識。另英文縮寫名稱「B」及「CRF」係分別代表「Buccal」及「Composite Resin Filling」，中文意思分別為「面頰」及「複合樹脂填充」，後者尚屬正確，但原告指前者「B就是頰側有窩洞、感覺酸痛、有磨損的現象」，明顯超過英文縮寫名稱之原意，適可證明其病歷製作確屬簡略；而且不但有無「主訴」有問題，所稱之「牙周病」、「處置是局部清洗」，或醫師法第12條規定應記載之「檢查項目及結果」、「診斷或病名」，也無從知悉。
⑷因上述病歷無法辨識及簡略之情形甚為明顯，又依醫療法第7
1條規定，參以最高行政法院103年度判字第658號判決，可見病歷應清晰、詳實、完整，且能使病人或至少能使其他醫師於短時間內知悉病人所有重要訊息，而本件專業審查結果及爭議審議均認各該病歷未達此標準，故不應以原告之解釋否定專業意見。
⑸參以被告輔佐人乙○○（下稱乙○○）所述，鄭英燦109年1月20
日醫療費用「酸是主訴，在病歷記載中沒有看到診斷，牙周（的）不能當作診斷，局部洗牙是處置。我們一般診斷、發現未必那麼嚴格區分為兩項。我認為這部分不符合病歷記載規範。」；劉漢道109年1月10日醫療費用「依照這樣記載順序，可以合理把敏感當成樹脂充填後的敏感，如果醫療院所認為敏感是主訴，頰側切端蛀洞是診斷，雖然病歷中有包含，但邏輯上、順序上明顯記載不清楚，會讓一般牙醫師認為是樹脂充填後產生的敏感，頰側切端蛀洞是診斷，不知道主訴是什麼。這是很明顯無法知道臨床上邏輯跟順序。」；洪演仁109年1月21日醫療費用「65+ 這是牙位是右上第5、6顆會酸，這可以當主訴，第一行是X光檢查，主要要寫X光診斷紀錄，所以既然有照了X光片，處置可以視為『根尖牙周X 光檢查』，這份病歷沒有看到診斷。我沒有看到主訴，7+是右上第7顆近心咬合蛀洞是診斷，樹脂充填是處置。我認為這兩項病歷記載都是不符合規定的。」；蔡金發109年1月10日醫療費用「左右上方第三顆牙齒的頰側（唇側），本件裡面可以看到主訴是磨損，診斷是蛀牙，治療是樹脂充填，牙周、搖動應該是發現，敏感不確定是不是樹脂充填後的敏感。這就是我們強調病歷書寫要讓人看得懂，這份因為邏輯書寫問題我們認為不符合規範。」。至乙○○雖認為陳石林、吳聰賢及徐通墀的病歷沒有問題，但既然是專業判斷，見解本來就容許有一定之差異，此由乙○○亦當庭表示「初審審查醫師核刪也並無錯誤，因為事實上這當時沒有雙向溝通，僅以書面上來看，一般審查醫師的審查標準，予以核刪並無不當」可以證明。
3.原告申報如附表一編號8之醫療費用「2,010點」部分，原告並未舉證說明符合牙醫醫療費用審查注意事項肆二㈢規定：洪演仁109年1月23日之醫療費用「2,010點」部分，其核減理由為「不符合牙醫醫療費用審查注意事項第4條第2項第3款（即牙醫醫療費用審查注意事項肆二㈢）」，而該注意事項之內容則為「多根管：後牙以超過三分之二才予給付。若有明顯無法克服之情況，如：根管阻塞、鈣化，極度彎曲或存在器械斷折等，需充填超過二分之一才予給付。」。依乙○○所述：「本件我認為顎側根管沒有超過2 分之1 ，我認為這是一個3根管的牙齒，所以有超過2 分之1 的應該屬於近心頰側根管。」、「但這部分建議請根管專科醫師或根管學會代表、牙髓病學會代表出具意見判斷。」等語；專審意見所載：「①案件術前X光片無法判斷根管路徑，且病歴有紀錄根管鈣化狀況，但無其它X光片（如術中插針X光片）去佐證此案件有明顯無法克服之情况。②該案件根管治療（RCF）有超過二分之一，但RCF的X光片可以看到RCF填壓不緻密，多餘充填物也無清除乾淨，無法證明此治療有積極療效。」；被告輔佐人丙○○（下稱丙○○）所述：「從第1張投影片我們無法看出無法克服的情況，如果原告要主張本件有阻塞鈣化的情況，應該要有更多的資料。第2張投影片是該案件根管充填沒有到達可以給付的理由，填充不緻密，且沒有清除乾淨，可以參考投影片第5張。」等語，而第1張、第2張投影片即卷附之洪演仁X光片，此部分申報不符合牙醫醫療費用審查注意事項肆二㈢規定。另原告曾表示「前已有相同根管治療案件遭核刪申復成功的案例均已同意補付」，但此不能證明本次核刪部分究竟有何違法之處；何況就算被告之前沒有核刪，亦不代表被告之後就不能核刪。
㈡聲明：原告之訴駁回。
四、本院之判斷：㈠本件應適用之法令及相關闡述：
1.健保合約第1條第1項約定：「甲(即被告，下同)乙(即原告，下同)雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」；第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險法』、『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」；第15條第3項約定：「甲乙雙方應依本合約之規定及本於合作精神，遵守法令執行本保險之相關業務，甲方並應以輔導和宣導為重點，並以促進乙方業務正常為目的，若甲方認為乙方涉有違約情事時，應以明確事證認定並給予乙方說明之機會，以示公允；另甲方為本合約之處分時，對於乙方有利及不利之情形，應一律注意。」。本院即應以兩造間上開行政契約所引致之法令及約定之內容為審理。
2.健保法第62條第1、3項規定：「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。...（第3項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」；第63條規定：「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。（第4項）第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。」；第6條第1至3項規定：「（第1項）本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。（第2項）前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。（第3項）前項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法，由主管機關定之。」。
3.依健保法第63條第3項授權訂定之健保醫療費用審查辦法第19條第4、7、17款規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：...四、治療內容與申報項目或其規定不符。...七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。...十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」；第22條第1、2項規定：「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。（第2項）前項抽樣方式得採用隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則不回推。」；第23條規定：「（第1項）專業審查由具臨床或相關經驗之醫藥專家依本辦法及相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。（第2項）前項專業審查，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫藥專家召開會議審查。」；第32條第1項規定：「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起六十日內，列舉理由或備齊相關文件向保險人申復。」；第33條規定：「（第1項）前條申復案件不得交由原審查醫藥專家複審，必要時得會同原審查醫藥專家說明。保險人不得再就同一案件追扣其費用。（第2項）保險醫事服務機構對申復結果仍有異議者，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向全民健康保險爭議審議會申請審議。」。核均屬保險人審查保險醫事服務機構關於醫療服務項目、數量及品質，並據以核付費用，及保險醫事服務機構對審查結果有異議時之處理（申復）等細節性規定，尚無違母法授權之旨。
4.依健保法第63條第4項授權訂定之全民健康保險醫療服務審查業務委託辦法（下稱健保審查業務委託辦法）第2條規定：「保險人得依醫療給付費用總額部門，就其醫療服務審查業務，分別委託專業機構、團體辦理。」；第3條規定：「保險人應與受委託專業機構、團體簽訂委託契約。」；第4條規定：「受委託專業機構、團體辦理醫療服務審查業務，涉及公權力行使時，應由保險人為之。」；第5條規定：「醫療服務審查業務委託辦理之項目如下：一、擔任審查業務醫藥專家之遴聘及管理。二、對於全民健康保險醫事服務機構辦理本保險醫療服務之審查業務。三、審查業務品質之管理及提升。四、保險人指定項目之審查。五、保險人審查業務所需之專業諮詢。六、保險醫事服務機構對審查作業之申訴及處理機制之建立。七、醫療服務審查方法及規範之研擬。八、審查業務所需之保險醫事服務機構輔導及訪查作業。
九、審查決定之爭議審議、訴願及訴訟案件，其出席、出庭之協助答辯及書面答辯撰擬。」；第13條規定：「受委託專業機構、團體應擬訂醫藥專家遴聘原則，經保險人核定後，始得遴聘。」；第15條規定：「受委託專業機構、團體得依全民健康保險相關法規、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，擬訂專業審查基準，經保險人核定後，辦理本辦法之委託事項。」；第16條第1項規定：「保險人應監督受委託專業機構、團體履行委託事項之品質及效率；其監督項目如下：一、審核受委託專業機構、團體研擬之醫療服務審查方法及規範。二、監測及輔導受委託專業機構、團體之審查品質。三、審查受委託專業機構、團體之履行報告。」；第17條規定：「保險人發現受委託專業機構、團體有應改善事項者，得請受委託專業機構、團體提出說明，並通知限期改善；屆期未改善或情節重大者，保險人得終止契約之部分或全部。」。核均屬保險人委託專業機構、團體辦理醫療服務審查業務之項目、監督及權利義務等有關事項之細節性規定，尚無違母法授權之旨。又本件醫療費用之審查，即係委託牙醫師全聯會辦理（本院卷第75、89-102頁），依上開規定可知保險人應監督牙醫師全聯會審查品質，且此項委託辦理醫療服務審查業務，並不涉及公權力之行使。
5.據此，⑴被告依健保醫療費用審查辦法第22條規定抽樣進行審查，交由牙醫師全聯會醫藥專家1人審核，保險醫事服務機構對於審核結果若有不服，則向被告申復，由另1名醫藥專家審查；又倘符合全民健康保險醫事服務機構醫療服務案件專業審查複審作業方式（下稱健保複審作業方式，本院卷第81-82頁）貳所定複審條件，審核及申復階段均可送回複審，且依健保複審作業方式伍，係由另1名資深醫藥專家審查；被告再依審核結果核定給付或核刪；保險醫事服務機構若仍有不服，則向衛生福利部所設爭審會申請審議，經爭審會作成審議決定。⑵自上開審查過程可知，被告審核及申復（及各該階段之複審）均未以委員會之形式進行醫療服務之審查，而係由牙醫師全聯會醫藥專家1人進行審查。參以牙醫師全聯會訂定、被告審核同意之社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會全民健康保險牙醫門診醫療服務審查醫藥專家管理要點第3條規定：「具備五年以上牙醫臨床或教學經驗(二者之年資得合併計算)之牙醫師，經中央健康保險署及中華民國牙醫師公會全國聯合會雙方推薦審查醫藥專家名單齊全並予遴聘後，辦理業務說明會。...」、第9條規定：「為提昇審查品質，牙醫全聯會應訂定審查醫藥專家考核基準，定期考核審查業務。」、第10條規定：「審查醫藥專家於聘期內如有下列情事之一者，應暫停其職務三個月。暫停職務期滿且暫停職務之原因消失者，經牙醫全聯會確認，得予恢復其審查醫藥專家之職務。...㈢審查醫藥專家審查行為模式異常，經通知改善而未改善者。...」、第11條規定：「審查醫藥專家有下列情形之一，經牙醫全聯會認定者，應予解聘：...㈡有事實足以認定其執行業務濫用權力者。㈢不依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險醫療費用審查注意事項第三部牙醫醫療費用審查注意事項及其他。㈣執行職務偏頗且經六區審查分會認定情節重大，經通知改善仍不改善者。... 」，可見牙醫師全聯會遴聘之醫藥專家有其專業性、公正性等規範及要求，然倘所聘醫藥專家有不符專業、偏頗等情形，仍得予停職、解聘。再參以健保複審作業方式貳、複審條件規定：「一、送核： ㈠當月或重點審查月之核減率異常者。㈡當月與前月或前次重點審查月核減率差異大者。㈢異常/差異大之定義：得由各業務組依實際作業面訂定。㈣ 醫療院所整體性之申報項目與本保險醫療服務給付項目及支付標準、審查注意事項、藥物給付項目及支付標準等相關法規有疑義，需再徵詢第二意見者。二、申復：㈠當月或重點審查月之補付率異常者。㈡申復補付件數異常者。㈢異常/差異大之定義：得由各業務組依實際作業面訂定。㈣ 醫療院所整體性之補付理由與本保險醫療服務給付項目及支付標準、審查注意事項、藥物給付項目及支付標準等相關法規有疑義，需再徵詢第二意見者。三、其他：基於管理需要，應再徴詢第二意見者。 」，伍、分案原則：「一、分由另一位審查醫藥專家審查為原則。二、複審案件宜由資深審查醫藥專家審查。三、針對有爭議案件得召開共同審查會。四、對非專長之次專科得邀請其他專科醫藥專家複審。」，可見醫藥專家的審查意見，可能由其他醫藥專家取代，且有爭議案件得召開共同審查會，並可邀請其他專科醫藥專家複審。實則醫學領域中，醫師採行之醫療服務有無必要性、是否符合醫療常規等規定，容存有仁智互見之情形。由醫藥專家1 人進行審查、申復（及各該階段之複審），其嚴謹度、審酌之面向與多元性等容較委員會不足，法院之審查密度即不應過於寬鬆。⑶至爭審會，依健保爭議事項審議辦法第9條規定：「爭議案件之審議，得指定委員先行初審，作成初審意見後，提會議決之；涉及專業技術或係大量發生者，其初審並得委請相關科別醫師或專家協助之。」及健保爭議審議會要點第3條規定：「（第1項）本會委員會議置委員十五人，其中一人為主任委員，由本部部長指定一人擔任，並為會議主席。委員名額分配如下：㈠保險專家二人。㈡法學專家四人。㈢醫藥專家七人。㈣本部代表二人。（第2項）前項委員任期二年，期滿得續聘（派）之。但代表機關出任者，應隨其本職進退。（第3項）第一項委員任一性別比例不得少於三分之一。」，其委員具有一定之多元性與代表性，然其中醫藥專家未必有所審醫療服務之專業，是輔以個案之專業技術初審作業；又爭審會每月受理醫療費用爭議案件，依醫療費用申報就診人次計，自109年1月起平均每月逾6,000案，從受理鍵入每案之基本資料與爭議項目至醫療專家提供專業意見，均已全面電腦化，以資訊系統隨機自動分案，由醫療專家依據申請人所送申請書、病歷與相關資料及被告核減理由與法令依據，提供專業意見，若審查意見與原核定內容相同或原核定核減代碼已涵括者，為提升大量案件之審議時效，則採制式片語之理由呈現，再由幕僚行政作業彙整提報爭審會審議；以本件為例，爭審會委員並無具備牙醫師資格者（本院卷第691頁），而係委請牙醫專家協助提供專業意見後，由承辦單位擬具處理意見，提報爭審會審議，有衛生福利部110年3月26日衛部爭字第1100111182號函（簡字卷第135-137頁）、112年12月27日衛部爭字第1120041805號函（下稱衛福部112年12月27日函，本院卷第65-67頁）存卷供參，且依本件爭審會會議紀錄，000年00月00日下午2時至4時30分開會，審議爭議案件，其中審議醫療費用爭議案件1,322件，權益爭議案件32件，共1,354件（本院卷第555-564頁），亦即2小時30分之期間審議1,354件之爭議案件，事實上難以期待其審查之縝密，基此考量，法院仍不宜僅因該委員會組織，即為寬鬆審查。
6.醫師法第12條第1、2項規定：「（第1項）醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。（第2項）前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。」。
7.醫療法第67條第1、2項規定：「（第1項）醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。（第2項）前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。」。
8.⑴被告109年2月14日健保審字第1090034886號函令健保醫療費用審查注意事項「總則」「貳、病歷審查原則」一規定：「送審之醫療費用案件，檢送相關病歷複製本之審查注意事項如下：㈠病歷記載內容：...2.病歷記載內容應依醫師法第12條規定辦理，病歷應有首頁及內容。首頁填寫病患基本資料(病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料)；內容應填寫就診日期、病患主訴、檢查發現、醫師診斷或病名、治療處置或用藥及其他應記載事項。牙科治療部位、軟、硬組織均應載明。」（下稱健保病歷審查原則一㈠2）。⑵牙醫醫療費用審查注意事項肆二㈢規定：「多根管：後牙以超過三分之二才予給付。若有明顯無法克服之情況，如：根管阻塞、鈣化，極度彎曲或存在器械斷折等，需充填超過二分之一才予給付。」。⑶各該規定核屬被告為協助下級機關或屬官統一解釋法令、認定事實而訂頒之解釋性規定，其性質屬行政規則，並未直接對外發生法規範效力（行政程序法第159條參照），惟業經行政機關反覆遵循，應有行政自我拘束原則之適用。
9.又健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督，及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。原告依與被告訂定之健保合約，請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成合於健保合約本旨之醫療行為，並依規定製作病歷等事實，負舉證責任，而被告就原告涉有違約情事之明確事證（健保合約第15條第3項參照），負舉證責任。再保險醫事服務機構與審查之醫藥專家均係領有證照之專業人士，同具專業性，尚無醫藥專家之見解較符合醫療相關規定，而保險醫事服務機構則否之必然。又醫療服務之審查具專業性，就具體個案所應採取之醫療行為如何為適當、必要，病歷之記載是否合於規定，容有仁智互見之情，法官固不具此專業，然非不能在健保法之立法目的下，透過調查證據予以確認。保險人既係透過行政契約，而非單方高權之行政處分建構與保險醫事服務機構間之法律關係，自應本於公平、對等、尊重及互信之原則（健保合約第1條參照），容許保險醫事服務機構有請求法院調查審究之空間，並依調查證據之結果審認其醫療費用之請求有無理由。
㈡前提事實：
1.經查，事實概要欄所載事實，有健保合約（本院卷第257-269頁）、被告109年7月24日函（簡字卷第25-26頁）暨所附行政院衛生署中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單(簡字卷第27-29頁，本院卷第369-371頁)、衛生福利部中央健康保險署-臺北業務組門診申復及爭審醫療費用核定總表（簡字卷第31頁）、門診醫療費用抽樣暨核減清單（簡字卷第33-37頁，本院卷第319頁）、全民健保特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令核減清單（本院卷第321-335頁）、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單（下稱醫令清單）及病歷(簡字卷第39-85頁)、系爭審定書（簡字卷第89-93頁）、前判決（簡上字卷第15-22頁)、上訴審判決（簡上字卷第113-123頁)附卷可稽，此部分之事實，應堪認定。
2.又查，本件由牙醫師全聯會1名醫藥專家審核，嗣經另1名醫藥專家複審；原告對審查結果不服，向被告申復，由另1名醫藥專家審查，嗣再經另1名資深醫藥專家複審；原告對審查結果不服，向爭審會申請審議，經爭審會決定，各該醫藥專家及爭審會之審核、決定結果及事證如附表一「不予支付理由」、「送核複審」、「申復」、「申復複審」、「爭議審議」欄所載。又各該醫藥專家之資格及爭審會組織、程序合於規定，亦有108年、109年審查醫師系統資料檔（限閱資料第3、11、17頁及本院卷第307、369-371頁，此部分內容亦當庭告知原告，本院卷第690-691頁）、中華民國牙醫師公會全國聯合會全民健保牙醫門診總額支付制度台北分區執行委員會99年1月7日（99）健保台北字第010號函（限閱資料第1頁，此部分內容已當庭告知原告，本院卷第690-691頁）、被告108年2月27日健保審字第1080075710號函（本院卷第113-114頁）、109年2月21日健保審字第1090034962號函（本院卷第115-116頁）、衛福部112年12月27日函暨所附衛生福利部全民健康保險爭議審議會第4屆委員名單（本院卷第65-67頁）在卷可證，先予敘明。
㈢被告核減如附表一各編號所示點數是否有據，分述如下：
1.就醫師執行業務製作病歷，乙○○到庭陳述：醫師法等法規有關病歷記載規定，清楚載明病歷內容記載需包含主訴、診斷、發現及處置（治療），如何記載方式不會有爭議，以牙醫師全聯會公告給會員的建議是將它逐條、依序、分項記載，這是在本件發生前就公告了，在我們任何會議上結論，並沒有強制會員醫師按照這樣的方式書寫才合乎規定，所以只要有記載這些內容，且讓一般牙醫師看得懂，足以辨識、合乎邏輯，就可以說是合乎規定；在我們牙醫醫療過程有時主訴、診斷有可能發生沒辦法很清楚分項的，比如病人來說他牙齒有洞，主訴可能會寫蛀牙，診斷也可能會寫蛀牙，所以會建議主訴部分儘量按照病人口語來寫，診斷會是比較專業的等語（本院卷第405-406、491、651-656頁）。經核，被告審核原告申報醫療費用，係由醫藥專家1人進行審查，且醫藥專家之審查意見，仍可能由其他醫藥專家取代，本件於申復時醫藥專家即有不同意見（申復時醫藥專家認同意補付，詳如附表一「申復」欄），又本件爭審會並無牙醫專業之委員，該次會議於2小時30分鐘之期間審議1,354件爭議案件，故本院就醫藥專家審查意見及爭審會決定之審查密度不宜過於寬鬆，業如前述（詳如貳、四、（一）5.）。而乙○○曾任牙醫門診醫療服務臺北區審查分會審查醫藥專家召集人，有該審查分會113年1月2日（113）健保台北字第002號函存卷供參（本院卷第363頁），具牙醫專業及醫藥專家審查之經驗，其到庭就如附表一各編號核減點數認一部有據、一部無據（詳如後述），並未全然有利一造，且原告當庭就其所述表示意見，相較於本案其他醫藥專家以匿名不到場方式提供書面意見，未能由本院訊問及兩造發問，乙○○所述應較為可採（後同；除如附表一編號8部分乙○○建議另請根管專科醫師或根管學會代表、牙髓病學會代表出具意見判斷，本院卷第411頁）。
2.鄭英燦（如附表一編號1）部分。⑴原告申報鄭英燦於如附表一編號1「就診日期」欄所示日期，
有「診療項目」欄所示診療項目，經被告核減如「核減點數」欄點數不予支付，理由如附表一編號1「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示；鄭英燦病歷如附表二編號1所示。
⑵原告主張：【+7(下)部分】第一行不是酸，SORENESS是疼痛，不是酸，這是我認為的主訴，診斷就是第二個急性牙周炎，明細表上有記載牙周炎，也可以說是發現急性牙周炎，治療是局部清洗；【3+3(上)部分】第二行有兩個三，是牙齒的位置，B就是頰側有窩洞、感覺酸痛、有磨損的現象，CRF是我們補的材料，就是複合樹脂等語（本院卷第406頁，簡字卷第259頁），並提出病歷為證（簡字卷第44頁）。經查，①乙○○到庭陳稱：【+7(下)部分】酸是主訴，在病歷記載中沒有看到診斷，牙周（的）不能當作診斷，局部洗牙是處置，我們一般診斷、發現未必那麼嚴格區分為兩項，我認為這部分不符合病歷記載規範；基本上以病歷記載為主，而非以醫令清單，也就是非以原告所說明細表記載為主，原告陳述在診斷部分的記載不符合急性牙周炎的書寫，依照牙醫師全聯會病歷縮寫規定，PERIO是牙周的（牙周相關的），這是一個形容詞，不能當作名詞；【3+3(上)部分】頰側磨耗、敏感他沒有按照順序但我認為可以看出這是主訴加診斷，敏感應該算主訴，頰側磨耗應該算診斷，樹脂充填是處置，在我個人認定上，這還算可以認為符合病歷記載規範等語（本院卷第406頁），而乙○○所述應可採憑，業如前述。②據此，原告就鄭英燦病歷【+7(下)部分】之記載難認合於醫師法第12條等規定，被告依健保病歷審查原則一㈠2不予支付（不予支付理由代碼0208D），核屬有據；至鄭英燦病歷【3+3(上)部分】，依原告所提病歷（簡字卷第44頁）及乙○○所述，被告以如附表一編號1「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示理由核減點數，難認事證明確。③再鄭英燦【+7(下)部分】的病歷記載對應到醫令序第3筆91001C，鄭英燦【3+3(上)部分】的病歷記載對應在醫令序89004C兩筆，且同一病歷如果有一部份之主訴、臨床發現、臨床診斷、治療計畫記載合於規定，則其對應之醫令清單之點數是可以核給的，業據兩造陳述明確（本院卷第539頁），是鄭英燦【3+3(上)部分】的病歷記載對應醫令序89004C兩筆，應給付原告申報之醫療費用。
3.陳石林（如附表一編號2）部分。⑴原告申報陳石林於如附表一編號2「就診日期」欄所示日期，
有「診療項目」欄所示診療項目，經被告核減如「核減點數」欄點數不予支付，理由如附表一編號2「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示；陳石林病歷如附表二編號2所示。⑵原告主張：這件主訴是他說他有窩洞CAVITY，診斷也是有窩洞，我們看到有蛀牙、磨損，且會敏感，處置是樹脂充填等語（本院卷第408頁），並提出病歷為證（簡字卷第50頁）。且乙○○到庭陳述：這份病歷有包含主訴、診斷或發現、處置，以本件來說合乎規定，本件主訴是磨耗（牙齒磨損），但在我看來這些都不太像患者會自己講的陳述，但應該是講牙齒磨損，頰側切端、蛀洞是診斷，樹脂充填是處置，我認為這份病歷還可以接受等語（本院卷第407頁），則被告以如附表一編號2「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示理由核減點數，難認事證明確，此部分核應給付原告申報之醫療費用。
4.徐通墀（如附表一編號3）部分。⑴原告申報徐通墀於如附表一編號3「就診日期」欄所示日期，
有「診療項目」欄所示診療項目，經被告核減如「核減點數」欄點數不予支付，理由如附表一編號3「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示；徐通墀病歷如附表二編號3所示。
⑵原告就其病歷記載合於規定，業提出病歷為證（簡字卷第57
頁）。且乙○○到庭陳述：右下第一第二顆頰側，主訴是敏感、窩洞，診斷是蛀牙，磨耗、蛀牙嚴格來說也算診斷，樹脂充填是處置，這份病歷我認為也沒有問題等語（本院卷第410頁），則被告以如附表一編號3「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示理由核減點數，難認事證明確，此部分核應給付原告申報之醫療費用。
5.劉漢道（如附表一編號4）部分。⑴原告申報劉漢道於如附表一編號4「就診日期」欄所示日期，
有「診療項目」欄所示診療項目，經被告核減如「核減點數」欄點數不予支付，理由如附表一編號4「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示；劉漢道病歷如附表二編號4所示。
⑵原告主張：主訴是他一來就說頰側及切端有窩洞，而且會酸
，診斷是他蛀牙，治療是樹脂充填，敏感是他的主訴也可以說是診斷，因為他說有洞會敏感；他說會酸我們會去測試酸到什麼程度這會影響他的進一步處置，所以敏感可以說主訴也可以說診斷等語（本院卷第407頁），依原告所述，劉漢道之主訴為頰側及切端有窩洞而且會酸，敏感是其主訴也可以說是診斷，然依劉漢道之病歷，敏感記載於該段病歷最後（簡字卷第65頁），參以乙○○陳稱：依照這樣記載順序，可以合理把敏感當成樹脂充填後的敏感，如果醫療院所認為敏感是主訴，頰側切端蛀洞是診斷，雖然病歷中有包含，但邏輯上、順序上明顯記載不清楚，會讓一般牙醫師認為是樹脂充填後產生的敏感，頰側切端蛀洞是診斷，不知道主訴是什麼，這是很明顯無法知道臨床上邏輯跟順序，因為病歷要包含這些內容以外還要合乎順序跟邏輯，所以本件依照書寫順序和邏輯無法得知，所以只要把敏感寫在頰側切端蛀洞前面，我會把敏感當作主訴，頰側切端蛀洞是診斷，樹脂充填是治療，這份病歷就可以接受合乎規定等語（本院卷第406-407頁），可見原告就劉漢道病歷之記載無法得知臨床上邏輯及順序，難認合於醫師法第12條等病歷記載之規定。原告再質以：就吳聰賢之病歷，乙○○說敏感可以寫在後面，剛剛又說敏感要寫在前面等語（本院卷第409頁），乙○○就此解釋稱：病歷書寫一般由左而右，所以敏感寫在樹脂充填後，我們一般會認為是樹脂充填後產生的敏感等語（本院卷第409頁）。據此，難認原告就劉漢道病歷之記載合於醫師法第12條等規定，被告依健保病歷審查原則一㈠2不予支付（不予支付理由代碼0208D），核屬有據。
6.吳聰賢（如附表一編號5）部分。⑴原告申報吳聰賢於如附表一編號5「就診日期」欄所示日期，
有「診療項目」欄所示診療項目，經被告核減如「核減點數」欄點數不予支付，理由如附表一編號5「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示；吳聰賢病歷如附表二編號5所示。
⑵原告就其病歷記載合於規定，業提出病歷為證（簡字卷第72頁）。且乙○○到庭陳述：主訴是「左側下方第五顆頰側、敏感」，蛀牙可以當診斷，樹脂充填是處置，這份病歷我認為可以等語（本院卷第409頁），則被告以如附表一編號5「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示理由核減點數，難認事證明確，此部分核應給付原告申報之醫療費用。
7.蔡金發（如附表一編號6）部分。⑴原告申報蔡金發於如附表一編號6「就診日期」欄所示日期，
有「診療項目」欄所示診療項目，經被告核減如「核減點數」欄點數不予支付，理由如附表一編號6「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示；蔡金發病歷如附表二編號6所示。⑵原告主張：主訴是他覺得有磨損、蛀牙，這也是診斷，我們
去看牙齒有搖動跟牙周炎這是診斷的一部分，治療是樹脂充填，敏感寫在後面可能是後來補登記的，因為通常牙周炎以後會有一些敏感現象，敏感通常不是診斷，通常補牙之後我們吹氣測試，他如果會酸我就會補記敏感，這算是發現，敏感跟樹脂充填沒有關係，要我們吹氣刺激他才會酸，我們會跟他約以後洗牙或牙周治療好之後處理等語（本院卷第409頁）。然查，乙○○到庭陳稱：左右上方第三顆牙齒的頰側（唇側），本件可以看到主訴是磨損，診斷是蛀牙，治療是樹脂充填，牙周、搖動應該是發現，敏感不確定是不是樹脂充填後的敏感，這就是我們強調病歷書寫要讓人看得懂，這份因為邏輯書寫問題我們認為不符合規範；依原告所述，他應該是指磨損當作主訴，蛀牙當作診斷，樹脂充填當作處置，敏感、搖動、牙周應該是額外紀錄的發現，但這部分跟樹脂充填處置比較沒有相關性等語（本院卷第409-410頁），而乙○○所述應可採憑，業如前述。據此，難認原告就蔡金發病歷之記載已合於醫師法第12條等規定，被告依健保病歷審查原則一㈠2不予支付（不予支付理由代碼0208D），核屬有據。
8.洪演仁（如附表一編號7）部分。⑴原告申報洪演仁於如附表一編號7「就診日期」欄所示日期，
有「診療項目」欄所示診療項目，經被告核減如「核減點數」欄點數不予支付，理由如附表一編號7「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示；洪演仁病歷如附表二編號7所示。⑵原告主張：病人說他這2 個位置的牙齒痛，有經驗的牙醫師
會先壓牙根部分，如果會痛或覺得牙齒浮浮的，可以推測牙根尖炎，根尖牙周、近心咬合蛀洞是分別的診斷，處置分別是X-光檢查、樹脂充填等語（本院卷第408頁）。然查，乙○○到庭陳稱：65+這是牙位是右上第5 、6 顆會酸，這可以當主訴，第一行是X 光檢查，主要寫X 光診斷紀錄，所以既然有照了X光片，處置可以視為「根尖牙周X 光檢查」，這份病歷沒有看到診斷；7+是右上第7 顆近心咬合蛀洞是診斷，樹脂充填是處置，我沒有看到主訴；我認為這兩項病歷記載都是不符合規定的；原來病歷內容中SORENESS後面是模糊一塊，所以勉強翻譯為根尖牙周，PERIO 不能當作診斷，本件我看不懂他的診斷，我也請審查分會3 位醫師看過也表示看不懂等語（本院卷第408頁）。據此，難認原告就洪演仁病歷之記載已合於醫師法第12條等規定，被告依健保病歷審查原則一㈠2不予支付（不予支付理由代碼0208D），核屬有據。
9.洪演仁（如附表一編號8）部分。⑴原告申報洪演仁於如附表一編號8「就診日期」欄所示日期，
有「診療項目」欄所示診療項目，經被告核減如「核減點數」欄點數不予支付，理由如附表一編號8「不予支付理由」、「送核複審」、「申復複審」、「爭議審議」欄所示；洪演仁病歷如附表二編號8所示。
⑵原告主張：三分之二很早就改成二分之一就給付，現在規定
二分之一，就算依規定，本件有根管阻塞的情形，本件填充未達三分之二但有超過二分之一，這被核刪不是多根管，是單根管等語。惟按牙醫醫療費用審查注意事項肆二㈢規定：「多根管：後牙以超過三分之二才予給付。若有明顯無法克服之情況，如：根管阻塞、鈣化，極度彎曲或存在器械斷折等，需充填超過二分之一才予給付。」（簡字卷第175-176頁）及本件醫令清單所載「根管治療（雙根）」，原告所述本件為單根管及二分之一就給付等語，顯非事實。原告嗣又稱：本件為雙根管，我認為本件有根管阻塞情形（本院卷第216頁）；既已彎曲阻塞鈣化卻要求根尖填充密緻，這是什麼邏輯，齒髓根管是複雜的網路，本案還多了鈣化、阻塞等雜症，被告稱要填充完整、密緻為自欺欺人（本院卷第445、513頁）；洪演仁已年滿65歲符合高齡根管治療加給30％，丙○○也證實該牙齒是根管治療中困難度最高的，原告只申請最低給付2010點的90002，並未申請難症加給共5549點之900
93、90095；本案逾5年仍正常使用且沒有症狀，符合治療成功定義等語（本院第609-610頁）。然查，①乙○○就此部分雖有到庭陳述意見，然其業已陳稱：這部分建議請根管專科醫師或根管學會代表、牙髓病學會代表出具意見判斷等語（本院卷第410-411頁）；②丙○○到庭陳稱：第1、2張投影片是本件照片（本院卷第525-527頁），從第1 張投影片我們無法看出無法克服的情況，如果原告要主張本件有阻塞鈣化的情況，應該要有更多的資料，第2 張投影片是根管充填沒有到達可以給付的理由，本件根管填充不緻密，且沒有清除乾淨，可以參考投影片第2 張及第5 張，第3 、4 、5 張（本院卷第529-533頁）是術前、術中、術後的照片，不是本件，若有阻塞或鈣化的情況，我們建議如同第4 張投影片放上術中的上面有根管戳針；如果原告進行的更縝密我們會給他90095，但90002也就是本件原來申請的部分，也是要達到緻密的需求，以第5 張投影片為例，如果做到我標示的部分，而且做到的部分都緻密就是90002，做到第5 張就是90095（輔佐人標示90002 應達成的範圍，本院卷第533頁），65歲是容易鈣化的群體，但跟是否緻密沒有相關，這顆牙齒確實比較難施作，但是不會影響緻密的要求，緻密是一般專業的水平；本件病歷記載符合規定，主訴是7+(上)酸、牙周，臨床發現是7+(上)酸、牙周，診斷部分是牙髓炎，治療處置部分是齒內治療、根管治療、根管擴大頰18mm#30 根管充填—馬來膠針、糊劑主針：35顎21mm堵塞+鈣化等語（本院卷第540-541頁）。經核，本院就醫藥專家審查意見及爭審會決定之審查密度不宜過於寬鬆，業如前述（詳如貳、四、（一）5.及貳、四、（三）1.）。而丙○○為牙髓病科專科醫師，有其牙髓病科專科醫師證書存卷供參（本院卷第523頁），其到庭就本件醫療服務審查表示意見，原告當庭質以上開疑義，並經丙○○當庭解釋明確，相較於本案其他醫藥專家以匿名不到場方式提供書面意見，未能由本院訊問及兩造發問，丙○○所述應較為可採。③參以其專審意見所載：「①該案件術前X光片無法判斷根管路徑，且病歴有記錄根管鈣化狀況，但無其它X光片（如術中插針X光片）去佐證此案件有明顯無法克服之情况。②該案件根管治療（RCF）有超過二分之一，但RCF的X光片可以看到RCF填壓不緻密，多餘充填物也無清除乾淨，無法證明此治療有積極療效。」（本院卷第493頁）。④可見本件為多根管，依牙醫醫療費用審查注意事項肆二㈢，以超過三分之二才予給付，若有明顯無法克服之情形，例如根管阻塞、鈣化、極度彎曲或存在器械斷折等，始以填充超過二分之一才予給付，本件並無明顯無法克服之情形，且填充並未超過三分之二（原告亦自承認本件填充未達三分之二但有超過二分之一，詳如前述），據此，被告依牙醫醫療費用審查注意事項肆二㈢規定不予支付（不予支付理由代碼0213D），核屬有據。
10.綜上，就原告申報如附表一各編號所示醫療費用，被告應給付鄭英燦【3+3(上)部分】（即編號1-1、1-2）、陳石林（即編號2）、徐通墀（即編號3）、吳聰賢（即編號5），應補付金額為42,612元（本院卷第675頁，原告就此部分並無意見，本院卷第690頁）。
㈣原告上開主張不可採：
1.原告雖主張：本件審查醫師濫權核刪，爭審會委員沒有一位是牙醫且150分鐘審1,354件，被告輔佐人核刪純屬個人意見，在在顯示被告恣意核刪等語。然查，就醫藥專家審查意見、爭審會之決定，法院之審查密度不應過於寬鬆，且乙○○、丙○○所述應可採憑，均如前述，又就原告申報如附表一各編號所示醫療費用應否給付，業經本院認定如前，原告此部分之主張，並無從據以為對其有利之認定。
2.原告又主張：原核刪理由為未註明C.C（主訴），而非爭議審議駁回理由，病歷記載簡略，未見主訴內容；本件不予支付代碼為0101D，0101D是資料不全、未附上病歷，不是病歷不全，實則0301D才是病歷紀錄不完整或僅附電腦處方簽，無法確認診療醫師其醫療作業是否符合專業程序；之後被告自知是錯誤核刪，又增加不符事實之0208D，我根本不知道，沒有通知我，我沒有機會申復等語。經核，健保制度設計須透過對保險醫事服務機構之監督，及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能，業如前述，是就原告申報如附表一各編號所示醫療費用是否核給，應係以原告之醫療給付是否合於健保法相關規定為據。就如附表一編號1至7，被告核減點數不予支付理由代碼，為0101D、0208D，如附表一編號8為0213D、0208D，而0101D之法源為健保醫療費用審查辦法第19條第4款「治療內容與申報項目或其規定不符」，0208D及0213D為第19條第17款「其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」，又被告就如附表一編號1-3、4、6、7依健保病歷審查原則一㈠2不予支付（不予支付理由代碼0208D），就如附表一編號8依牙醫醫療費用審查注意事項肆二㈢規定不予支付（不予支付理由代碼0213D），業經兩造於審理過程主張答辯，並經本院審認如前，參以代碼僅係輔助，而非要求審查醫事人員限用或遷就本代碼，如審查醫事人員認為代碼不敷使用，或認為不易於使用，仍請其依據健保醫療費用審查辦法，清楚說明不予支付之內容及理由，有專業審查不予支付理由代碼編碼說明、牙醫專業審查不予支付理由代碼在卷可證（簡字卷第303-304、307頁，107年8月1日修訂版內容亦同，附此敘明），是縱被告於審查過程、爭審會於爭議審議過程所載不予支付理由代碼有疑義，並不影響此部分被告審核不予支付之結果（其餘如附表一編號1-1、1-2、2、3、5則經本院審認被告應給付原告申報之醫療費用，附此敘明）。
3.再原告主張：本案後有抽審案件與本件為相同病歷書寫也未被核刪等語。然本件被告是否應給付原告申報如附表一各編號所示之醫療費用，業經本院認定如前，原告所指其他案件，無從認與本件情形全然相同，且亦無從據以影響前揭認定結果，原告此部分主張，亦不可採。
4.至原告主張：附件19（本院卷第497頁）只有本案19.6％專審核減，其他月份同樣病歷書寫均無專審核減，顯見本件是違法濫權核刪等語。按健保醫療費用審查辦法第22條第1、2項規定：「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。（第2項）前項抽樣方式得採用隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則不回推。」，本件係依該規定以隨機抽樣方式進行審查（本院卷第413、542頁），且原告109年1月費用抽審指標為A8、C1、C2、E1，A8指「最近一季，每病人平均就醫次數最高之前30家院所」、C1指「RBRVS值前20百分位（論人歸戶）」、C2指「根管治療案件數佔全部案件數最後20百分位（同院所歸戶）」、E1為參加「鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案」院所或查詢「健保醫療資訊雲端查詢系統」得減計C指標權值分數，有原告108年及109年抽審指標及抽查情形在卷可證（本院卷第497頁），可見被告以隨機抽樣方式進行審查，並非無據。而被告就原告申報如附表各編號所示醫療費用核減非全然無據，亦經本院認定如前，原告指稱被告濫權核刪，無從採憑。
㈤本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
五、綜上所述，原告依健保合約之法律關係，請求被告應給付原告42,612元，及自110年3月27日起至清償日止，按週年利率百分之一計算之利息，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。
六、據上論結，原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第104條，民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 114 年 7 月 29 日
法 官 林宜靜
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 114 年 7 月 29 日
書記官 翁仕衡
附表一：
編號 保險對象 (醫令清單、病歷頁碼) 就診日期 傷病名稱 診療項目 （項目編號) 核減點數 不予支付理由（代碼) 送核複審 申復 申復複審 爭議審議 1 鄭英燦 (簡字卷第39-44頁) 109年1月20日 齲齒 1-1 複合樹脂充填—單面(89004C) 500 病歷未註明C.C(主訴)、CF、TX (0101D) （本院卷第659頁） 同意原審醫師(本院卷第307頁) 同意補付(本院卷第158-160頁) 不予補付，同原審意見（本院卷第27頁）。增列不予支付理由代碼0208D，亦即不符合健保病歷審查原則一㈠2規定（本院卷第173、180、296、321頁） 一、主文：申請審議駁回。 二、理由要旨：依渠等個案病歷紀錄，病歷記載簡略，未見主訴之內容，同意健保署意見，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。 (系爭審定書，簡字卷89-93頁) 1-2 複合樹脂充填—單面(89004C) 500 1-3 牙周病緊急處置(91001C) 150 2 陳石林 (簡字卷第45-50頁) 109年1月20日 齲齒 2-1 複合樹脂充填—單面(89004C) 500 病歷未註明C.C(主訴)、CF、TX (0101D) （本院卷第663頁） 不予補付，同原審意見（本院卷第27頁）。增列不予支付理由代碼0208D，亦即不符合健保病歷審查原則一㈠2規定（本院卷第173、180、296、325頁） 2-2 複合樹脂充填—單面(89004C) 500 3 徐通墀 (簡字卷第53-57頁) 109年1月11日 齲齒 複合樹脂充填—單面(89004C) 1,000 病歷未註明C.C(主訴)(0101D) （本院卷第673頁） 不予補付（本院卷第29頁）。增列不予支付理由代碼0208D，亦即不符合健保病歷審查原則一㈠2規定（本院卷第173、180、296、335頁） 4 劉漢道 (簡字卷第59-65頁) 109年1月10日 齲齒 複合樹脂充填—單面(89004C) 500 病歷未註C.C(主訴)(0101D) （本院卷第661頁） 不予補付（本院卷第29頁）。增列不予支付理由代碼0208D，亦即不符合健保病歷審查原則一㈠2規定（本院卷第173、180、296、323頁） 5 吳聰賢 (簡字卷第67-72頁) 109年1月7日 齲齒 後牙複合樹脂充填—單面(89008C) 600 病歷未註明C.C(主訴)(0101D) （本院卷第669頁） 不予補付（本院卷第29頁）。增列不予支付理由代碼0208D，亦即不符合健保病歷審查原則一㈠2規定（本院卷第173、180、296、331頁） 6 蔡金發 (簡字卷第73-77頁) 109年1月10日 牙齒過度磨耗 複合樹脂充填—單面(89004C) 1000 病歷未寫C.C(0101D) （本院卷第671頁） 不予補付（本院卷第29頁）。增列不予支付理由代碼0208D，亦即不符合健保病歷審查原則一㈠2規定（本院卷第173、180、296、333頁） 7 洪演仁 (簡字卷第51、82-85頁) 109年1月21日 牙周病 後牙複合樹脂充填—雙面(89009C) 800 病歷未註明C.C(主訴)(0101D) （本院卷第665頁） 不予補付（本院卷第29頁）。增列不予支付理由代碼0208D，亦即不符合健保病歷審查原則一㈠2規定（本院卷第173、180、296、327頁） 8 洪演仁 (簡字卷第79-85頁) 109年1月23日 未伴有膿竇之根尖周圍膿 傷 根管治療(雙根)(90002C) 2,010 不符合牙醫醫療費用審查注意事項肆二㈢ (0213D) （本院卷第329、667頁） 不予補付（本院卷第29頁）。增列不予支付代碼0208D，亦即不符合健保病歷審查原則一㈠2規定（本院卷第173、180、296、329頁）附表二：
編號 保險對象 病歷記載內容 1 鄭英燦 (簡字卷第44頁) 原告所提中文版 被告所提中文版 (本院卷第35、337頁) (本院卷第285、406頁) 2 陳石林 (簡字卷第50頁) 原告所提中文版 被告所提中文版 (本院卷第35、337頁) (本院卷第285、407頁) 3 徐通墀 (簡字卷第57頁) 原告所提中文版 被告所提中文版 (本院卷第35、337頁) (本院卷第287、410頁) 4 劉漢道 (簡字卷第65頁) 原告所提中文版 被告所提中文版 (本院卷第35、337頁) (本院卷第285、406頁) 5 吳聰賢 (簡字卷第72頁) 原告所提中文版 被告所提中文版 (本院卷第35、337頁) (本院卷第287、408-409頁) 6 蔡金發 (簡字卷第77頁) 原告所提中文版 被告所提中文版 (本院卷第35、337頁) (本院卷第287、409頁) 7 洪演仁(109.01.21) (簡字卷第85頁) 原告所提中文版 被告所提中文版 (本院卷第35、337頁) (本院卷第285、408頁) 8 洪演仁(109.01.23) (簡字卷第85頁) 原告所提中文版 被告所提中文版 (本院卷第221頁) (本院卷第287、410頁)