臺北高等行政法院判決地方行政訴訟庭第三庭112年度簡字第20號112年11月1日辯論終結原 告 江美惠輔 佐 人 劉家杭兼送達代收人 江芬蘭被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 白麗真訴訟代理人 楊景棋兼送達代收人 葉慧敏
蘇雅斐上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國111年5月27日勞動法訴一字第1110002002號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
壹、程序部分按「（第1項）訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。……（第3項）有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。……」行政訴訟法第111條第1、3項分別定有明文。原告起訴時，原聲明：「一、訴願決定、審定決定及原處分均撤銷。二、被告勞動部勞工保險局對於原告江美惠110年6月25日之申請應做成失能程度符合勞工保險失能給付標準附表2-4項診斷永久失能，發給第7等級失能給付440日計352,000元之行政處分。三、訴訟費用由被告勞動部勞工保險局負擔。」，嗣於民國112年1月16日及臺灣臺北地方法院112年2月1日言詞辯論程序中變更聲明為：「一、訴願決定、審定決定及原處分均撤銷。二、被告勞動部勞工保險局對於原告江美惠110年6月25日之申請應做成失能程度符合勞工保險失能給付標準附表2-4項診斷永久失能，發給第7等級失能給付440日計352,000元之行政處分。三、被告勞動部勞工保險局應給付原告江美惠失能等級第7級（給付標準為440日）之勞工保險失能給付，並扣除原告已領取之附表2-5項第13等及給付標準60日之失能給付，被告應補發380日之普通傷病失能給付，共計304,000元（按：110年6月18日診斷失能前6個月之平均投保薪資為24,000元，平均日投保薪資為800元，800元乘以380日為304,000元），並加計自原處分作成日110年8月31日至清償日止，按年息5％計算之遲延利息。四、訴訟費用由被告勞動部勞工保險局負擔。」（臺灣臺北地方法院111年度簡字第159號卷，下稱北院卷，第112、129頁）。被告並無反對之意思表示，經核無礙於訴訟終結及他造防禦，爰予准許。
貳、實體部分
一、事實概要：原告為宜蘭縣竹工業職業工會之勞工保險被保險人，因創傷性腦出血併發水腦症，於110年6月25日申請普通傷病失能給付。經原處分機關勞動部勞工保險局(下稱勞保局)審查，以110年8月31日保職核字第110031012885號函核定訴願人所患失能程度符合勞工保險失能給付標準附表（下稱失能給付標準、失能給付標準附表）第2-5項第13等級，發給60日計新臺幣（下同）48,000元(下稱原處分)。原告不服，申請審議，勞動部以111年1月3日勞動法爭字第1100021484號審定書審定駁回原告申請。原告不服，提起訴願，經勞動部中華民國111年6月10日勞動法訴一字第1110002002號訴願決定駁回。原告仍不服，向臺灣臺北地方法院提起行政訴訟，嗣行政訴訟法修正並於000年0月00日生效後，將本案移送本院地方行政訴訟庭審理。
二、原告主張：
（一）原告之失能等級應符合失能給付標準附表第2-4項第7等級：
1.原告屬於中樞神經神經系統遺存顯著障礙，並被認定終身僅能從事輕便工作。原告部分記憶功能有明顯受損之情形，被告之特約醫師僅就量表分數判斷原告之認知功能，而未就心理衡鑑報告中對於原告記憶功能之記載再為詳查，其失能程度認定顯有違誤。縱使原告之智能與記憶受損輕微，然參失能給付標準附表之神經失能審核基準第一點規定中所應考量之社會生活活動狀態，原告之失能狀況使其無法從事過去類似之體力工作，其社會生活活動狀態已受到重大影響，而終身僅能從事輕便工作，故應是屬於失能給付標準附表中第2-4項「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作」第7等級之失能
2.再佐以國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之診斷證明書，診斷結果認為原告永久性勞動能力減損比例介於30%至40%，若減損比例以35％換算，約等同於失能給付標準中440日/1200日（36％）之第7等級；且原告之強制汽車責任險之失能給付，對於原告失能等級之認定亦同屬第7等級。
3.又依國立陽明交通大學附設醫院（下稱陽明附醫）111年6月17日心理衡鑑報告，與原告於110年5月14日所接受之鑑定相比，原告認知功能篩檢量表CASI得分從97分降至85分，且其情緒症狀亦有退化，更顯原告並非之如被告所評定之失能給付標準附表第2-5項第13等級之失能程度，而應為第2-4項第7等級之失能，應按原告診斷永久失能之當月起前6個月平均日投保薪資800元，給付普通傷病失能給付440日，共計352,000元，扣除已給付部分，應再給付原告304,000元及按年息5％計算之遲延利息。
（二）並聲明：
1.訴願決定、審定決定及原處分均撤銷。
2.被告勞動部勞工保險局對於原告江美惠110年6月25日之申請應做成失能程度符合失能給付標準附表2-4項診斷永久失能，發給第7等級失能給付440日計352,000元之行政處分。
3.被告勞動部勞工保險局應給付原告江美惠失能等級第7級之勞工保險失能給付，並扣除原告已領取之失能給付，被告應補發380日之普通傷病失能給付，共計304,000元，並加計自原處分作成日110年8月31日至清償日止，按年息5％計算之遲延利息。
三、被告則以：
（一）原處分核定原告之失能等級為失能給付標準附表第2-5項第13等級，並無違誤：
1.本案先後經被告及勞動部之特約專科醫師依據陽明附醫110年6月18日出具之失能診斷書、病歷及相關檢查報告（含心理衡鑑報告、認知功能篩檢量表CASI、B-G班達測驗、精神科鄭氏憂鬱量表ZDS、臨床失智症評分量表CDR等），依前揭「神經」失能審核基準1規定，綜合原告之全部症狀，提供醫理見解如前述，均認原告所患認知功能篩檢測驗(CASI)為97分 （按：滿分為100分），簡易智能狀態測驗（MMSE) 為30分（按：滿分為30分），於110年6月18日診斷永久失能時之失能程度符合失能給付標準附表第2-5項 「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」第13等級，未達同附表第2-4項 「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」第7等級之失能程度，復經陽明附醫函覆認為上開醫理見解合理，原處分並無違誤。
2.至原告所提出之臺大醫院診斷證明書僅為醫師囑言，並非前揭勞工保險條例施行細則（下稱施行細則）第68條所明定請領失能給付者應備之申請書件，且原告所自行主張依比例換算失能等級之方式，顯係誤解失能給付標準附表之規定；又民事案件中之勞動能力減損只有針對被保險人工作能力判斷，但依失能給付標準失能審核基準，是針對全部症狀認定，不限於工作能力。原告出具之診斷書，記載原告肢體肌力都是5分正常，失能部位是智能與平衡；又參酌智能診斷報告，認為只有記憶功能受損輕微，故失能等級未達第7等級；況勞工保險係立法機關衡酌勞工保險政策之目的、社會安全制度之妥適性、勞工權益之保護、社會整體資源之分配及國家財政之負擔能力等因素予以明定，係屬社會保險之性質，與商業保險有別，自難比附援引商業保險之認定為本件勞工保險失能給付之依據。
3.又依施行細則第69條及改制前之行政院勞工委員會（下稱勞委會）99年9月30日勞保二字第0990140398號函釋之規定，失能給付發生保險事故日期，應依全民健保特約醫院或診所診斷實際永久失能當日的失能等級來計算。本件失能診斷書記載永久失能日期為110年6月18日，依法應照該日失能狀況來審查等級，而原告所提出之111年6月17日心理衡鑑報告，距前開診斷永久失能日期已經是1年後，若原告失能程度有加重，自應另案提出給付之申請。
（二）並聲明：駁回原告之訴。
四、爭點：原告申請普通傷病之失能給付，經被告核定後依失能給付標準附表第2-5項第13等級，有無違誤？原告主張其應符合失能給付標準附表第2-4項之第7等級，有無理由？
五、本院之判斷
（一）按勞工保險條例（下稱勞保條例）第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」又同條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」第68條第1項、第2項規定：「（第一項）依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。（第二項）保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」關於保險事故傷病是否已達失能程度，常涉及醫理專業判斷，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送相關紀錄或診療病歷，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據（勞保條例第28條、第56條參照），由於審查核定之法定權限在於被告，且涉及專業性、經驗性之判斷，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重（最高行政法院96年度判字第1868號、100年度判字第216號、102年度判字第620號判決、107年度裁字第895號裁定意旨參照）。
（二）次按，依勞保條例第54條之1第1項規定授權訂定之失能給付標準第2條規定：「失能種類如下：…。二、神經。…。
」第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」第5條第1項第7款、第13款規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：…七、第7等級為440日…十三、第13等級為60日。…。」該失能給付標準附表失能種類2「神經」失能項目2-4失能狀態規定：「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」失能等級為7等級。失能項目2-5失能狀態規定：「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」失能等級為13等級；又該附表之失能審核基準一、三規定略以：「一、神經失能等級之審定基本原則：須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後1次手術後6個月以上，始得認定；併存失智症所致之認知功能失能適用精神失能審核原則認定。審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。……三、因腦疾、創傷或失智症等所致之認知功能失能，須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗(MMSE)』、『魏氏成人智力測驗(WAIS)』或『臨床失智評估量表(CDR)』等評估始可診斷。……。」
（三）經查，原告提出之陽明附醫110年6月18日失能診斷書記載略以：「診斷失能之傷病名稱：創傷性腦出血併發水腦症」、「治療經過：原告車禍外傷後，腦內出血，併發水腦症，雖經手術治療，仍無工作能力」「與失能部位相關之最後一次手術治療109年11月9日」、「神經失能詳況：1.意識：正常。2.呼吸：正常。3.肢體肌力：5分。4.肢體痙攣：正常。5.平衡協調：肢體失調。7.行動能力：須扶仗行走。8.起臥能力正常。9.工作能力：終身僅能從事輕便工作。10.攝食狀態：自行進食。11.言語狀態：正常。
13：失能評估：第2級：輕度失能，無法執行之前所有活動，但能照料自己的事情不需協助。」（原處分卷第5-7頁）再經該院110年5月14日原告心理衡鑑報告結論略以：
「一、認知功能：個案在認知功能篩檢量表CASI得分97分（換算MMSE分數為30分），未低於切截分數（79/80）。
然而，在記憶字詞次序上有明顯受損情形。二、投射測驗結果推估，個案可能因為腦傷而有認知能力受損。三、精神及情緒症狀：自填ZDS為46分（原始分數37分），屬正常範圍，無明顯情緒困擾。結論及建議：個案因硬腦膜下腔出血及腦水腫，部分記憶功能有明顯受損情形。持續進行相關復健，並追蹤其認知功能。肯定個案在能力及安全範圍內，從事日常事務。」（原處分卷第183頁）。是以，原告車禍外傷後，腦內出血併發水腦症，經109年11月9日症狀固定，永久失能，符合勞保條例第53條第1項「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能」之要件。復經被告向陽明附醫調閱原告就診病歷資料，並將前開病歷資料影本、心理衡鑑報告、臨床失能評估量表（CDR）、電腦斷層攝影（CT）、失能診斷書，送請被告特約專科醫師審查提出醫理見解略以：「記憶功能受損狀況輕微（CASI：97、MMSE為近30），未達7等級程度，為2-5項，13等級之標準」等語（原處分卷第11頁）；復經訴願機關勞動部再將全部資料送請該部特約專科醫師審查提出理見解略以：「本申請人因創傷性腦出血，併發水腦症活動受限申請失能給付。依陽明附醫失能證明『意識、呼吸正常，四肢肌力5，須扶仗行走，起臥正常，終身僅能從事輕便工作』申請人四肢肌力、意識、呼吸正常，智能方面MMSE為30，CASI為97，尚不需終身僅能從事輕便工作，勞保局依第2-5項第13等級失能核付為合理。」又就上開醫理見解是否合理乙節，前經臺灣臺北地方法院函詢陽明附醫，該院函覆表示：「是」，有該院112年6月5日陽明交大附醫歷字第1120004515號函暨病患就醫摘要回覆單在卷可查（北院卷第159頁）。準此，二次醫理見解均經原告傷病之專科醫師，審視原告傷病之全部病歷資料與卷證，已踐行相關程序，一致認為被告依失能給付標準第2-5項第13等級核付為合理，並敘明其判斷認定理由，且該見解亦經陽明附醫函覆肯認無誤。是被告核定原告之失能屬第2-5項第13等級，依失能給付標準第5條第1項第13款之規定，按原告之平均日投保薪資發給60日計48,000元，核無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，難謂有違法之情形，行政法院自應予以尊重。原告主張被告應按失能給付標準附表第2-4項第7等級及該標準第5條第1項第7款核定，給付原告差額304,000元及其利息等語，尚無可採。
（四）至原告主張強制險醫療給付費用表核定其失能等級為第7級（北院卷第67頁），原處分核定原告之失能等級僅第13等級有誤等語。然查，勞工保險因具社會保險之性質，對於何種保險事故始應為保險給付，立法機關自得衡酌勞工保險政策之目的、社會安全制度之妥適建立、勞工權益之保護、社會整體資源之分配及國家財政之負擔能力等因素，其給付種類、對象、順序，須以勞保條例所規定者為限，此均與商業保險有間，而強制險本質上仍屬商業保險，自難比附援引商業保險之認定作為本件勞工保險之依據。又原告主張臺大醫院之診斷證明書認為原告永久性勞動能力減損比例介於30%至40%（北院卷第57頁），可推知其失能等級應為第7等級等語，惟原告所提出之診斷證明書僅為一般診斷證明，並非失能診斷書，且原告於前揭陽明附醫110年6月18日失能診斷書已經被告及勞動部特約醫師專業判斷後，均認為未達終身僅能從事輕便工作之程度，原告上開主張，難認可採。
（五）原告另於本院審理時提出陽明附醫111年6月17日心裡衡鑑報告，主張被告之審查意見有違誤等語（北院卷第119、132頁）。然依施行細則第68條第1項：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。」第69條第1項前段：「依本條例第五十三條或第五十四條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」另勞委會99年9月30日勞保二字第0990140398號函釋略以：「勞工保險被保險人請領失能給付，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為發生保險事故日期」等語，符合上開法令規定之本旨，自得予以適用。是依前開規定，原告雖有另為心理衡鑑，然並未另行提出失能給付申請書及失能診斷書，本院自仍應以原告失能診斷書之日期110年6月18日認定原告之永久失能程度，且上開111年6月17日心理衡鑑結論亦無認定原告原處分核定時所依憑之110年5月14日心理衡鑑報告、110年6月18日失能診斷書有何違誤，原告此部分主張，並非可採。至原告提出失能給付申請並經被告核定以後，如認其有再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，尚得另依勞保條例第55條第1項規定再行申請，自不待言。
（六）本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院審核後，或與本案爭點無涉，或對於本件判決結果不生影響，爰毋庸一一再加論述，爰併敘明。
六、結論：原處分認事用法並無違誤，原告主張撤銷原處分為無理由，應予駁回。另訴訟費用應由敗訴之原告負擔，爰宣示如主文第2項所示。中 華 民 國 112 年 12 月 8 日
法 官 林敬超
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 112 年 12 月 8 日
書記官 陳玟卉