臺北高等行政法院判決地方行政訴訟庭第二庭112年度簡字第89號113年4月15日辯論終結原 告 璟馨婦幼醫院代 表 人 林錦義輔 佐 人 謝卿宏被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 石崇良訴訟代理人 林憶梅
郭俊麟張美卉楊宗哲 （於訴訟中終止委任）上列當事人間給付診療費用事件，原告不服衛生福利部全民健康保險爭議審定會於民國111年3月1日衛部爭字第1103403916號爭議審定書，原告向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起訴訟（原案號：111年度簡字第59號），嗣因行政訴訟法於民國112年8月15日修正施行，乃經臺灣臺北地方法院移送本院管轄，判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用新臺幣貳仟元由原告負擔。事實及理由
壹、程序方面：
（一）被告代表人原為李伯璋，嗣於訴訟進行中變更為石崇良，被告已具狀聲明承受訴訟，有聲明承受訴訟狀（見臺灣臺北地方法院111年度簡字第59號卷二【下稱北院卷二】第274頁）、民國112年1月31日華總一禮字第11200006721號總統府秘書長錄令通知總統令（北院卷二第276至279頁）及任命令（北院卷二第280頁）在卷可稽，核無不合，應予准許。
（二）按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴；訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變情形者，訴之變更或追加，應予准許，行政訴訟法第236條適用第111條第1項前段、第3項第2款分別定有明文。查原告起訴時聲明原為：「撤銷衛生福利部全民健康保險爭議審定書111年3月1日衛部爭字第1103403916號之審議駁回，並應悉數給付原告對保險對象林陳清香110年3月份住院診療費用給付乙案所提供醫療服務之所請50006C膀胱造口引流換洗、Burch尿失禁手術、間質性膀胱炎水擴張術、和CDD110003DL7等4項費用共計新臺幣（下同）33,502元整。」。嗣於111年12月26日更正聲明為：「撤銷衛生福利部全民健康保險爭議審定書111年3月1日衛部爭字第1103403916號之審議駁回、撤銷中央健保署110年6月24日健保南字第1105303705號函與中央健保署110年9月17日健保南字第1105305677號函之核刪，並應悉數給付原告對保險對象林陳清香（流水號7）110年3月份住院診療費用給付乙案所提供醫療服務之所請50006C膀胱造口引流換洗、Burch尿失禁手術、間質性膀胱炎水擴張術、和CDD110003DL7等4項費用共計33,502點（即32,648元）。」，故原告於訴狀送達後，追加上開訴之聲明，其訴訟標的之請求雖有變更，核其請求之基礎均係基於衛生福利部中央健保署所為110年6月24日健保南字第1105303705號函所生爭議，是原告擴張連帶應受判決事項之聲明，請求之基礎事實同一，且不影響被告之防禦權，參諸前揭規定，自應予准許。
（三）查本件非稅捐課徵或罰鍰處分，而原告不服被告111年3月1日衛部爭字第1103403916號爭議審定書之關於公法上財產關係訴訟，是本件訴訟標的數額為32,648元，既未逾50萬元，依行政訴訟法第229條第2項第3款之規定，應由地方行政法院為第一審管轄法院，並適用簡易程序，合先敘明。
貳、實體方面：
一、事實概要：原告與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約，為被告特約醫事服務機構。原告向被告申報111年3月份住診醫療費用，被告以110年6月24日健保南字第1105303705號函（下稱原處分），對於保險對象林陳清香之醫療費用部分核減健保點數33,502點（即32,648元）（臺灣臺北地方法院111年度簡字第59號卷一【下稱北院卷一】第213至235頁）。原告提出申復後，再經被告以110年9月17日健保南字第1105305677號函核定不予補付（北院卷一第237至257頁）。原告仍不服，提起爭議審議，經衛生福利部111年3月1日衛部爭字第1103403916號爭議審定書駁回（北院卷一第27至28頁，下稱系爭爭議審定）。原告仍不服，乃提起本件訴訟。
二、原告主張略以：
（一）行政院衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會審議本案有瀆職之事實。行政院衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會審議本案係以1、事實「依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議」與2、審定理由「術前並無明確尿失禁之相關記載」，作為駁回本案申請爭議審議之依據。惟申請人自本案申復與申請爭審以來，均檢附患者尿失禁之病歷與相關證據，如申復清單即說明患者有嚴重第四級尿失禁（Gr4)、爭審案件明細附表二也敘述在本案初審核删後的申復中暨所附門診病歷中都已詳述患者的嚴重尿失禁病情、所附病歷之出院病歷摘要中的主訴記載患者有Gr4尿失禁、所附病歷之入院病歷摘要中的主訴記載患者有Gr4尿失禁、所附病歷之107年11月14日與107年11月21日（也就是手術前的兩年多以前)門診病歷中患者的主訴（註6與註7)都記載患者有Gr4尿失禁、所附病歷之110年3月3日手術前門診病歷中患者的主訴也記載患者有Gr4尿失禁、所附病歷之110年3月3日尿路動力學檢查UDS(註9與註10)都記載患者有尿失禁、所附病歷之110年3月3日尿路動力學檢查UDS記載患者的MUCP正常代表是可以選擇使用Burch治癒的壓力性尿失禁。據此，顯見行政院衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會未確實依照申請人所檢附到部之相關病歷資料進行審議，故對本案之審議有疏忽職守（嚴重不負責任，不履行或者不認真履行職責），令人民利益受損失之事實。
（二）出院病歷摘要說明本案患者住院之診斷為壓力性尿失禁、骨盆腔鬆弛（含子宮脫垂）、和間質性膀胱炎，住院手術方式有Burch尿失禁手術、經腹骨盆腔重建手術膀胱造口術、和膀胱鏡檢查併水擴張等，本案診治醫師係依據病人之診斷與當代泌尿婦科之學理，對病人做正確治療，並依據全民健保之相關規定，依法申報相關費用，中央健康保險署與行政院衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會必須依法做公平公正審查與審議，不能做錯誤的審查與審議。
（三）臺灣婦產科醫學會110年11月15日台婦醫會總字第110172號函說明台灣婦產科醫學會針對本案之類似案件，經該學會彙整多位婦女泌尿學教授和專家檢視該等相關資料後，發現健保署南區業務組審查該等相關案件確有不合學理之處。台灣婦產科醫學會的結論如下，對於有尿失禁與骨盆腔鬆弛之患者治療時並行尿失禁手術與骨盆腔重建手術應為必要且合理，且膀胱造口術在尿失禁手術時同時進行實為合理處置；此外，對於膀胱容量過小的間質性膀胱炎患者，實施膀胱鏡檢查併水擴張也為合理之處置等語。
（四）並聲明：1、撤銷衛生福利部全民健康保險爭議審定書111年3月1日衛部爭字第1103403916號之審議駁回、撤銷中央健保署110年6月24日健保南字第1105303705號函與中央健保署110年9月17日健保南字第1105305677號函之核刪。2、並應悉數給付乙案所提供醫療服務之所請50006C膀胱造口引流換洗、Burch尿失禁手術、間質性膀胱炎水擴張術（依系爭爭議審定所載應為「間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術」即醫令代碼78031C）、和CDD110003DL7等4項費用共計33,502點（32,648元）。3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告答辯略以：
（一）按全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第32條：保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起六十日内，列舉理由或備齊相關文件向保險人申復。此項申復程序係就已經程序審查及專業審查之案件，再予原告提出理由及資料之機會，由被告複審，原告自應於此程序提出有利於己之資料，對於「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件應負舉證責任，以供被告再次進行專業審查，否則被告於複審時仍無資料可佐，自無法僅依原告之說明，即逕予核付，且依前開合約規定，複審申請僅限1次，如經複審後，被告仍認有不予支付之情形，並通知原告，則已發生契約約定得拒絕支付之法律效果，嗣後爭議或訴訟程序之重點，僅係就該法律效果審查被告是否依合約或法令規定，有拒絕給付之正當理由，而非謂爭議或訴訟程序中，仍可提出原告於複審前即應提出之資料。故被告依約已取得不予支付該項費用之合法抗辯權，縱原告事後再行於訴訟程序中提出，亦不影響被告當時拒絕給付之合法性。
（二）被告經專業審查後，核減健保點數33,502點，茲將初審核減項目及理由分述如下：
1、膀胱造口引流換洗：根據門診及住院病歷與護理紀錄所示，此患者手術後無明顯併發症且手術過程平順，亦無排尿困難之描述，故膀胱造廔口於此骨盆底重建手術中並非必要之醫療程序。
2、Burch尿失禁手術：確實執行UDS(尿路動力學）/VUDS(錄影動力學檢查），對手術種類之選擇會有更好的幫助，建議於POP(骨盆腔器官脫垂）復位前及復位後各執行UDS(尿路動力學），方可評估盆腔脫垂及尿失禁相關性，且根據UDS(尿路動力學），此個案MUCP(最大尿道閉鎖壓）&MUP(最大尿道壓）無特殊之異常，若能以VUDS(錄影動力學檢查）更可提供更適當的手術方式評估。
3、間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術：根據門診及住院病歷，此患者並無典型ICS(國際尿失禁學會）定義下之IC(間質性膀胱炎）典型症狀，且亦無手術前排尿日記之呈現，故hydrodistention(灌水膨脹）並非必要之醫療評估程序。
4、穿刺套管：根據門診及住院病歷與護理紀錄所示，此患者手術後無明顯併發症且手術過程平順，亦無排尿困難之描述，故膀胱造廔口於此骨盆底重建手術中並非必要之醫療程序。
（三）查原告於110年9月1日提起經送交另一位專業醫師審查後，仍不同意給付上開項目費用，理由：
1、膀胱造廔並非骨盆底重建及尿失禁手術之必要醫療程序，不應據此申報。
2、同意UDS(尿路動力學）可協助醫師判斷，然此病人的問題到底是OAB(過動性膀胱）（D0逼尿肌過度反應）還是IC(間質性膀胱炎），既無術前病患排尿日誌、IC(間質性膀胱炎）評估表，且無相關用藥紀錄，到底是如何診斷？
3、Cystostomy(膀胱造廔）所附之影像並非典型IC(間質性膀胱之glomerulation(腎絲球點狀出血)若如申復（六）所述是病人造成之惡性循環，則不應行hydrodistention(灌水膨脹）。
4、所附資料Pad test(護墊測試)1〜2gm。
5、骨盆腔重建手術有時即可幫助病患之排尿症狀改善而不需要同時行尿失禁手術。依病歷所見，病患術後餘尿由術前10〜20cc至50〜150cc。
（四）嗣原告不服110年3月份住院醫療費用申復結果，再向衛生福利部全民健康保險爭議審議會提起爭審，經爭審會以系爭爭議審定駁回，理由及補充意見略以：依據全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條規定，查卷證資料（原告申請書及所附相關文件資料），術前並無明確尿失禁之相關記載，病歷只記載子宮及膀胱脫垂，並無尿失禁之主訴，同意健保署意見，骨盆重建手術即可幫助病人排尿症狀之改善，不足以支持需同時施行尿失禁手術及申報系爭項目之必要性，亦無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
（五）原告所檢附保險對象林陳清香之病歷資料，並不足以支持該手術、診療之實施甚為合理，亦未能舉證被告審查醫師之審核已達錯誤之程度，原告就被保險人所為之醫療行為，被告予以核減醫療費用，自屬適法。本件原告所申請保險對象林陳清香之110年3月醫療費用專業審查部分，經初審、複審及爭審之專業審查醫師專業審查而予以核減，被告尊重專業審查並無違誤。
（六）並聲明：1、原告之訴駁回。2、訴訟費用由原告負擔。
四、爭點：本件原告對於提供保險對象林陳清香之醫療服務而向被告申請之醫療費用部分，是否有實施膀胱造口引流換洗、Burch尿失禁手術、間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術、和穿刺套管之必要？其手術必要性之應如何判斷？
六、本院之判斷：
（一）依兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1項約定：「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」（北院卷一第115至127頁），由上可知，前揭合約將健保相關法令納為合約之一部分，使生契約上效力。
（二）次按「保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。」、「醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法第63條第1項、第3項分別定有明文。由此可知，醫療服務、藥物給付項目及支付標準，事涉醫療專業領域之判斷，自有徵詢專科醫師意見或實地派員訪查之必要，基於司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地。此項判斷餘地除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院原則上應予尊重，有最高行政法院102年度判字第620號判決要旨參照。
（三）又按一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營、撙節醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。從而，直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見仁見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。且由於全民健康保險制度之財源係全民強制投保應納之保費及稅收，在資源有限而有必要對醫療費用支出為適當控制之考量下，對被保險人所提供之全民健康保險醫療服務品質，儘管仍須符合一般醫療常規之要求，同時亦須對無效、非必要或過度之醫療行為加以節制，尤其在醫療臨床經驗中，仁智互見，但均不致構成錯誤之專業醫療判斷確實存在，此類情形基於全民健康保險制度之撙節成本考量，就成本較高之醫療措施適當賦予抑制而不予給付之效果，當有其合理性。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。
（四）另依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第23條第1項、第2項規定，可知審查醫師均具有專業性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，而有判斷餘地，除有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。因此，被告以具有專業知識之審查醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。另被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述審查辦法第19條第1項、第20條第1項由設也。易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。
（五）關於本件原告請求給付之醫療服務費用，是否符合約定，因各該審查醫師符合前開「衛生福利部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則」規定之遴聘資格且係經專科醫學會、醫院協會推薦等情，依前開說明，原告對被告所提出審查判斷有不同意見時，自應由其就符合醫療常規等情負舉證責任，原告之主張是否可採，爰闡述如下：
1、查原告申請保險對象林陳清香110年3月份住院診療費用給付所提供醫療服務，關於50006C膀胱造口引流換洗、Burch尿失禁手術、間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術和CDD110003DL7之費用共計33,502點（32,648元）部分，經被告初審之專業審查意見略以：「(一）膀胱造口引流換洗：根據門診及住院病歷與護理紀錄所示，此患者手術後無明顯併發症且手術過程平順，亦無排尿困難之描述，故膀胱造廔口於此骨盆底重建手術中並非必要之醫療程序。(二）Burch尿失禁手術：確實執行UDS(尿路動力學）/VUDS(錄影動力學檢查），對手術種類之選擇會有更好的幫助，建議於POP(骨盆腔器官脫垂）復位前及復位後各執行UDS(尿路動力學），方可評估盆腔脫垂及尿失禁相關性，且根據UDS(尿路動力學），此個案MUCP(最大尿道閉鎖壓）&MUP(最大尿道壓）無特殊之異常，若能以VUDS(錄影動力學檢查）更可提供更適當的手術方式評估。(三）間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術：根據門診及住院病歷，此患者並無典型ICS(國際尿失禁學會）定義下之IC(間質性膀胱炎）典型症狀，且亦無手術前排尿日記之呈現，故hydrodistention(灌水膨脹）並非必要之醫療評估程序。(四）穿刺套管：根據門診及住院病歷與護理紀錄所示，此患者手術後無明顯併發症且手術過程平順，亦無排尿困難之描述，故膀胱造廔口於此骨盆底重建手術中並非必要之醫療程序」等語（北院卷一第225至236頁）及複審專業意見：「(一）膀胱造廔並非骨盆底重建及尿失禁手術之必要醫療程序，不應據此申報。(二）同意UDS(尿路動力學）可協助醫師判斷，然此病人的問題到底是OAB(過動性膀胱）（D0逼尿肌過度反應）還是IC(間質性膀胱炎），既無術前病患排尿日誌、IC(間質性膀胱炎）評估表，且無相關用藥紀錄，到底是如何診斷？(三）Cystostomy(膀胱造廔）所附之影像並非典型IC(間質性膀胱炎）之glomerulation(腎絲球點狀出血)若如申復（六）所述是病人習慣造成之惡性循環，則不應行hydrodistention(灌水膨脹）。(四）所附資料Padtest(護墊測試)1〜2gm。(五）骨盆腔重建手術有時即可幫助病患之排尿症狀改善而不需要同時行尿失禁手術。依病歷所見，病患術後餘尿由術前10〜20cc至50〜150cc」等語，有特約醫事服務機構住院醫療費用點數申復清單及其所載審核意見在卷可稽（北院卷一第239至245頁）。初審、複審意見為不同醫生作成，均為被告依法定程序約聘等情，復據其於臺北地院111年簡字第59號審理時陳述等情綦詳（北院卷一第277頁）。
2、嗣原告申請審議後，全民健康保險爭議審議會意見略以：「依據全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條規定，查卷證資料（原告申請書及所附相關文件資料），術前並無明確尿失禁之相關記載，病歷只記載子宮及膀胱脫垂，並無尿失禁之主訴，同意健保署意見，骨盆重建手術即可幫助病人排尿症狀之改善，不足以支持需同時施行尿失禁手術及申報系爭項目之必要性，亦無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。」等語，有系爭爭議審定書之審定理由在卷可稽（北院卷一第27至28頁）。再參以本件起訴後，被告另送請行政訴訟專審醫師意見略以：「(一）關於申報合理性部分：1、此案之病況與先前討論過之個案雷同，故依據審查共識，已給予詳細的核減說明（如初審及申復核減意見）。2、手術前診斷與評估有所不足，欠缺客觀基準，且病歷記載簡略而有較多縮寫，可能易引起誤解。尿失禁方面，入院主訴USI Gr4(應力性尿失禁第4級），但從病歷記錄中無相關症狀描述，不知是依據哪些條件確立此一診斷，也看不出是依據哪一種分類標準，以Ingelmann-Sundberg分級標準為例，尿失禁分為三級，並無第四級：(1)第一級咳嗽、打噴嚏、大笑時會漏尿(2)第二級抬重物、跑步、爬樓梯時會漏尿(3)第三級站立無動作時會漏尿。3、膀胱造口是伴隨骨盆重建手術的相關處置，手術醫師可依臨床需求決定是否要在術後留置膀胱造口（並非必要處置，不留膀胱造口的醫師居大多數），此為主手術的附帶處置，不須另行申報獨立術式。4、術前雖有執行尿動力檢查，但報告極簡化，未能解釋檢查結果與病人症狀間的關聯性，也無法支持後續手術的合理性。如以原報告HB，R/ODO(可能是指高敏感膀胱，疑有逼尿肌過度反應），若所指的是hypersensitive bladder(高敏感膀胱）和detrusoroveractivity(逼尿肌過度反應），則此兩項皆非手術的適應症，應以行為治療和藥物治療為主。因此重點不僅是有沒有做VUDS(錄影動力學檢查），而是所做的檢查是否能符合病人的實際病情與需求。5、病歷中，病人主訴未提及典型間質性膀胱炎症狀（例如漲尿劇痛），未見到生活品質評估，也無排尿日誌等輔助資料，無法說明實施膀胱鏡擴張術的理由。若無相關症狀，在麻醉下予以灌水達到膀胱容量上限也可能出現絲球狀出血，但不能反過來作為間質性膀胱炎的診斷依據。手術記錄沒有提到膀胱容量與壓力在擴張前與擴張後的差別，無法證實臨床上達到多少治療效果，也無法比較病人生活品質有多少具體改善。6、手術項目與内容有重覆的情況，例如2021/03/10當天有三份手術記錄，其中第一份提及術式含Uterine suspension(子宮懸吊術）等骨盆底重建機制，包括將兩側的陰道筋膜固於Cooper's ligament(Cooper氏韌帶），第二份的Burch colposuspension(Burch尿失禁手術）也是相關部位、相同方式，不應再獨立為另一術式。(二）關於原告提出之婦產科醫學會函文部分：1、有關『同時施行尿失禁手術及骨盆重建手術應為必要且合理』之論述。根據該病患的門診紀錄並無明顯之應力性尿失禁的症狀，同時尿動力學檢查也無明顯應力性尿失禁證據，因此不符合同時施行之要件，亦無可同時申報不同類第一刀的理由。2、有關『膀胱造口在尿失禁手術同時進行』，根據門診及住院病歷與護理紀錄所示，手術過程平順，術後亦無排尿困難之描述，且以目前的醫療常規並不需要做膀胱造廔，故不應據此申報。3、關於『間質性膀胱炎』之診斷，並未載明在門診記錄，且並無典型的臨床疼痛等症狀，或者是相關治療及用藥記錄。而根據所附的膀胱鏡影像並無典型的glomerulation(腎絲球點狀出血)發現，因此，案例並非間質性膀胱炎，施行之『膀胱水擴張手術』並不符合常規，不應申報。」等語（北院卷一第107至109頁、限閱卷第3至8頁）。
3、上述專科醫生咸認原告所提病患林陳清香病歷，並無相關資料足以佐證原告實施50006C膀胱造口引流換洗、Burch尿失禁手術、間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術和CDD110003DL7之必要性，被告依據專業審查認有治療與病情診斷不符、或病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容等情，而核減原告所請林陳清香住院診療費用所提供醫療服務之支付點數33,502點（32,648元），參照全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條第1款、第7款規定及前揭說明，核無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，難謂有違法之情形，法院自應予以尊重。
（六）本件個案經檢視後，審查意見集中認為認有治療與病情診斷不符、或病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容等情，經核無前後矛盾與顯然錯誤之處。被告依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條第1款、第7款之規定予以刪除，自有所據。被告在辦理原告申報之醫療服務案件時，所委請之審查醫師等醫事人員所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急等認定，皆未與前揭規定相違悖。原告就其保險對象林陳清香所為之醫療行為是否必要，且為合於系爭健保合約本旨之債務履行乙節，未能提出完整病歷支持，且被告從未舉證並具體指明被告所委請審查醫師之審查意見及爭審會之審定醫師意見，有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形，而被告依審查醫師就原告醫療措施之認定結果，均附詳細理由，並無恣意違法情事，本院應予以高度尊重，揆諸前開說明，原告未履行提供完整病歷之附隨義務，於送請其他專業機構鑑定前，亦無從推翻審查醫師就原告醫療措施之認定結果。況查，原告亦已當庭表示本件不聲請鑑定，則對其有利事項既未提出其他證據以資證明，自難僅憑原告之陳述，遽認其主張有理由。
七、綜上所述，原告主張尚非可採，被告認定原告所申報之保險對象林陳清香之110年3月份住院診療費用給付所提供醫療服之所請50006C膀胱造口引流換洗、Burch尿失禁手術、間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術、和CDD110003DL7等4項費用，不符申請規定，而予以核減醫療費用，於法並無不合，原告訴請撤銷原處分及系爭爭議審定並請求給付如其聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，判決如主文。本件第一審裁判費為2,000元，應由敗訴之原告負擔，爰確定第一審訴訟費用額如主文第2項所示。
九、訴訟費用負擔之依據：行政訴訟法第98條第1項前段、第237條之8第1項。
中 華 民 國 113 年 5 月 10 日
法 官 林常智
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 113 年 5 月 10 日
書記官 蔡忠衛訴訟費用計算書項 目 金 額（新臺幣） 備 註第一審裁判費 2,000元合 計 2,000元