臺北高等行政法院判決地方行政訴訟庭第二庭112年度地訴字第23號115年1月14日辯論終結原 告 巫由霜即新莊英仁醫院被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 陳亮妤訴訟代理人 吳榮昌律師複代理人 陳傑明律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠本件被告代表人於訴訟進行中變更為陳亮妤，茲據新任代表
人具狀聲明承受訴訟（見本院卷㈡第260頁），核無不合，應予准許。
㈡按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告
同意或行政法院認為適當者，不在此限；有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。行政訴訟法第111條第1項、第3項第2款定有明文。查原告起訴時原係提起撤銷訴訟，嗣變更為一般給付訴訟，請求被告給付核減之點數896,077點，又因點數估算數額有所變動而更正請求之金額，而最終變更聲明為：「請求被告給付醫療費用新臺幣(下同)85萬1,805元（點數：896,077點）。」(見本院卷㈠第11頁、卷㈡第215、232、288頁)，核其主張之基礎事實均為相同，於法尚無不符，自應准許。
㈢按司法院釋字第533號解釋意旨，保險人與醫事機構簽訂之「
全民健康保險特約醫事服務機構合約」具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生履約爭議，屬於公法上爭議事件，依行政訴訟法第2條、第8條第1項規定，應循提起公法上一般給付訴訟之程序救濟。保險人與保險醫事機構間既為行政契約，依全民健康保險法第6條第1項之規定，被告就醫事機構有關醫療費用之核定，僅係基於行政契約就醫療費用所為之核算，並非行政處分，如醫事機構不服，應循行政訴訟法第8條之規定提起公法上一般給付訴訟為之。本件兩造簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約(下稱系爭特約)，被告依系爭特約核扣或不予支付申請費用，實屬兩造履約問題，核其性質乃為行政契約所生財產上之給付爭議，依前揭說明，原告提起一般給付訴訟，其起訴程序要件，於法尚無不合。且原告請求如附表㈠㈡㈢(下或合稱附表)所示遭被告核扣之點數合計896,077點所結算之醫療費用金額85萬1,805元，係在150萬元以下，依行政訴訟法第104條之1第1項第3款，以地方行政法院為第一審管轄法院，適用通常訴訟程序，於此敘明。
二、事實概要：原告於民國111年5月9日與被告簽立系爭特約，辦理全民健康保險(下或稱健保)各項醫療服務業務，約定期間自111年3月1日起至114年2月28日止(見本院卷㈠第89至100頁)。原告向被告申報111年9月、10月、11月份如附表所示住院及呼吸照護等醫療費用給付，經被告審查後，以附表「初核意見」所示理由，據以核減而核定不予給付。經原告提出申復，被告仍依附表「複核意見」所示理由，以112年3月2日健保北字第1122828161號函、112年3月25日健保北字第1122829335號函、112年4月24日健保北字第1122829663號函回復不予補付。原告再申請爭議審議，經衛生福利部(下稱衛福部)據附表「爭議審定意見」所示理由，以112年7月5日衛部爭字第1123401560號、112年8月25日衛部爭字第1123401977號、112年8月28日衛部爭字第1123402687號爭議審定書駁回。原告仍不服，提起本件行政訴訟。
三、原告起訴主張：依全民健康保險的精神有醫療就應給付，所有醫療均有延續性，原告所收治的病人，均是嚴重、多重病症，隨時病情會變化的病人。被告無視病患的需求，把所有的醫療費用全數刪除，一毛不給，很不合理，逼醫院把病人趕走，回家等死，不顧病人死活。所有費用全刪，不利醫院運作，人事成本、物料、藥品、水電費用付諸東流，很不合理。爰提起一般給付之訴，並聲明如變更後之聲明所示。
四、被告則以：兩造於111年訂定系爭特約，且將全民健康保險相關法令引用做為兩造系爭特約條款，自已生拘束契約雙方之效力，則原告請求住院診療費用，自應符合全民健康保險相關法令之要件始得為之。有關保險醫事服務機構申報之醫療費用，如有非必要之住院，或因病歷記載不完整，致無法支持診斷與治療內容，進而為不予支付之判斷，係透過專業審查醫師之判斷，復經爭議審定程序，經全民健康保險爭議審議會再次進行專業審認，基於高度專業性，應具有判斷餘地，除基於錯誤之事實，或基於與事件無關之考量，或組織是否合法、有無遵守法定程序、有無違反平等原則及一般公認價值判斷標準等屬於行政法院可審查事項外，應尊重其判斷，採取低密度之審查基準。被告不予給付如附表所示醫療費用，係基於被告所屬審查醫師，及衛福部全民健康保險爭議審議會委員，所為不予給付之決定，應有判斷餘地，而原告未能舉證證明被告醫師之審核已達錯誤之程度，其主張自無理由。被告為全民健康保險之保險人，為社會保險之特質，為健全經營，必需透過對保險醫事服務機構之管理，並進而抑制保險給付不法與不當之需求，被告必需嚴格標準把守給付關口，就醫療行為確有必要、並非無效或過度治療等給付要件為審查。故保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關必須舉證證明保險人醫師之審核結果已達於錯誤之程度，才可推翻保險人之審核結果。原告自始未證明被告審查醫師之見解有何錯誤，其主張自非可採。爰答辯聲明：原告之訴駁回。
五、本院之判斷：㈠關於本件應適用法規及法理：
⒈兩造簽訂之系爭特約第1條第1項約定：「甲（即被告）乙（
即原告）雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」（見本院卷㈠第89頁），由上可知，前揭合約將健保相關法令納為合約之一部分，使生契約上效力。又全民健保法規範之醫療給付，係經由保險人與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。是為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，對於醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查等相關事項，依全民健康保險法第63條第3項之授權，訂定「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」(下稱「審查辦法」），其第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：……六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」同辦法第22條規定：「(第1項)保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。(第4項)保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除、增減抽樣審查或全審。」是以，原告履行系爭特約，自應確實遵守兩造系爭特約及相關法令，始有受領健保給付醫療費用之權利，且兩造關於保險醫療費用之審查、給付自應以上開審查辦法為據。
⒉次按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責
任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。原告依系爭特約，請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。又健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造所訂定系爭特約特別於第1條明定須依照健保相關法令之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，保險醫事服務機構即應負舉證責任（最高行政法院100年度判字第1265號判決意旨參照）。
⒊又關於全民健保醫療費用之審查程序，係由保險人所遴聘之
醫藥專家審查保險醫事服務機構申報之醫療費用，再由保險人據以核付費用（參全民健康保險法第63條第1項、審查辦法第23條第1項）；保險醫事服務機構如對審查結果有異議，係向保險人申復，保險人就申復案件不得交由原審查醫藥專家複審（參審查辦法第32條第1項、第33條第1項）；如保險醫事服務機構對申復結果仍有異議，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向全民健康保險爭議審議會(下稱爭審會)申請審議。爭審會於提會議決定前之初審，並得委請相關科別醫師或專家協助（參審查辦法第33條第2項、全民健康保險爭議事項審議辦法第9條）。是被告或衛福部爭審會委託之審查醫師均有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被告亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。又當審查醫師專家之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構即須舉證證明審查醫師專家之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻被告之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，則基於社會保險之特性，尚不能謂被告審核錯誤。
㈡原告之主張是否可採？⒈循上，關於本件原告請求被告給付如附表所示醫療費用案件
，是否符合約定，經各該合於上開規定之遴聘資格且具有專業背景之醫師專家進行初核、複核、爭議審定審查等情，有被告及衛福部提出之各審查醫師代碼、學經歷、專長及專業背景等資料在卷可按(列不公開資料卷)。又各該審查醫師專家，經審查後分別在特約醫事服務機構住診醫療服務點數及醫令清單、住院醫療費用點數申復清單、爭議審定專家審查意見欄(見本院卷㈠第103至216頁、不公開爭議審定卷之醫師審查意見)，詳細註記不同意補付理由，多為「0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需）」 「0210A（住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤)」「0114A（病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容）」「0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）」，堪認被告已清楚說明不予支付原告該等醫療費用之理由，且核 與前述審查辦法第19條規定相符。又被告以具有專業知識之審查醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否符合特約約定而應得醫療費用給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度，業如前述。是被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，是保險醫事服務機構與被告簽訂健保合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，自有提出足供評價其醫療服務是否符合上開特約本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此由上述審查辦法第19條第7款「病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容」規定即明。申言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於特約本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。是原告主張被告未附具詳細理由即核減醫療費用、挑剔病歷記載內容云云，洵屬無據。
⒉而原告對被告所提出審查判斷有不同意見，依前揭說明，自
應由原告就符合系爭特約本旨之醫療服務負舉證責任，茲就原告如附表所示各項請求及主張是否可採，爰分述如下：
⑴保險對象許來強(附表㈠編號1、附表㈢編號1)、陳周香(附表㈠
編號2)、洪水揚(附表㈠編號3)部分：關於原告此部分請求，經被告審查不予給付之理由，如附表㈠編號1至3、附表㈢編號1之初核、複核及爭議審定意見所載。而原告固有如各該附表編號「原告認應給付之原因」欄位所示之主張，惟依原告所述，無非係以此3位保險對象係腦中風癱瘓在床或長期臥床，因年老、慢性疾病、或障礙而長期無法自理生活等情為據，然核此等情節均核屬應另由長照（即長期照顧服務，以下均同，不贅載）機構照護為正辦，而非對其等施以診斷及治療等醫療行為。原告未說明此3位保險對象何以必需住院治療之必要性，甚且保險對象許來強何以自107年4月即開始長期住院，益徵原告此部分施以住院治療等醫療行為之必要性有所欠缺。而此亦為初核、申復之複核及爭議審定之審查醫師專家所是認，故被告不予給付原告此部分請求，於法有據。
⑵保險對象黃福信部分(附表㈠編號4、附表㈢編號2)：
關於原告此部分請求，經被告審查不予給付之理由，如附表㈠編號4、附表㈢編號2之初核、複核及爭議審定意見所載。而原告固有如各該附表編號「原告認應給付之原因」欄位所示之主張，惟此保險對象之心臟衰竭等慢性疾病病情穩定，雖因年老、慢性疾病或障礙而無法自理生活，核屬另由長照機構照護為宜，難認原告主張有施以醫療行為之必要為可採。原告雖稱此保險對象病況有生命危險云云，惟並未提出有此相關記載之病歷紀錄為證，且未說明此保險對象自109年10月起即開始長期住院治療之必要性，此亦為初核、申復之複核及爭議審定之審查醫師專家所是認，故被告不予給付原告此部分請求，核屬有據。
⑶保險對象徐守雄部分(附表㈠編號5、附表㈢編號3)：
關於原告此部分請求，經被告審查不予給付之理由，如附表㈠編號5、附表㈢編號3之初核、複核及爭議審定意見所載。而原告固有如各該附表編號「原告認應給付之原因」欄位所示之主張，然此保險對象病情穩定，無急性問題，且自111年8月開始住院期間主要施以氧氣治療與拍痰之常規照護，核屬另由長照機構照護為正辦。是原告未說明此保險對象長期住院治療之必要性，亦未提出可支持其醫療內容之病歷記載，且亦為初核、申復之複核及爭議審定之審查醫師專家所是認，故被告不予給付原告此部分請求，核屬有據。
⑷保險對象陳官利、粘黃秀合、鄭秀雄、高鄧瑟部分(附表㈡編號1至4部分)：
關於原告此部分請求，經被告審查不予給付之理由，如附表㈡編號1至4之初核、複核及爭議審定意見所載。而原告固有如各該附表編號「原告認應給付之原因」欄位所示之主張，惟依原告所述，無非係以此4位保險對象分別係腦中風、腦出血、腦梗塞癱瘓在床，或消化道穿孔手術後而臥病等情為據，然此等因年老、慢性疾病、或障礙而長期無法自理生活，核屬另由長照機構照護為正辦，而非對其等施以診斷及治療等醫療行為。原告未說明此等保險對象長期住院治療之必要性，且亦為初核、申復之複核及爭議審定之審查醫師專家所是認，故被告不予給付原告此部分請求，尚無不合。
⑸保險對象楊淑媛部分(附表㈢編號4部分)：
關於原告此部分請求，經被告審查不予給付之理由，如附表㈢編號4之初核、複核及爭議審定意見所載。而原告固有如該附表編號「原告認應給付之原因」欄位所示之主張，惟原告僅稱此保險對象有糖尿病誘發足部蜂窩組織炎，恐引起敗血症云云，然並未針對此保險對象應可出院於門診繼續追蹤、病歷記載不完整、頻繁請假外出等核減理由作說明。是原告未說明此保險對象住院治療之必要性，且亦為初核、申復之複核及爭議審定之審查醫師專家所是認，故被告不予給付原告此部分請求，應屬有據。
⑹保險對象李坤城、陳仁智、陳傳宗、張良仁、謝志忠部分(即附表其餘編號部分)：
①查臨床上使用呼吸器之主要適應症為急性呼吸衰竭，但呼吸
器對病患亦可能造成傷害，如呼吸道損傷或呼吸性鹼中毒等，故一般不能將呼吸器視為目標，而應只是一種過程，如非病情所需，不宜長期使用，故長期性使用呼吸器為非常態性之治療選擇，照護呼吸器病患之醫師，應有為病患持續執行呼吸器脫離（weaning）之意願、動作及能力，病患雖有使用呼吸器及不易脫離之事實，但不代表永遠不能脫離呼吸器，此類病患宜一段期間加以重新評估及嘗試計劃脫離，以提昇呼吸照護之品質(參衛福部網站文章列印資料，見本院卷㈡第270至274頁)。
②關於原告此部分請求，經被告審查不予給付之理由，如附表
其餘編號之初核、複核及爭議審定意見所載。而原告固有如各該附表編號「原告認應給付之原因」欄位所示之主張，惟原告僅陳述此等保險對象有缺氧、血氧下降等情形，並未針對核減理由及呼吸照護必要性作說明，已難認原告對此等保險對象施以呼吸照護，合於前揭臨床上使用呼吸照護僅係一種過程，如非病情所需，不宜長期使用之醫療常規。故初核、申復之複核及爭議審定之審查醫師專家，認此等保險對象病情及生命徵象穩定，原告病歷記載不完整，未包含呼吸型態評估及設定等資料，致不足支持呼吸照護病房之相關醫療費用，而予以核減，亦無不合。㈢從而，本件關於原告向被告請求給付如附表所示醫療費用，
分別於初核、申復及爭議審議歷經3次醫師專家之專業審查，亦即，歷經3次專業鑑定均認定所附病歷資料或依病情記載無法支持施行如附表所示醫療費用之必要性。且該等審查醫師專家所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、是否符合病歷等認定，核與審查辦法相關規定相符，且歷經多位專業審查醫師專家，就原告提出之主張詳為斟酌後，始為判斷並說明其理由，是其專業判斷，揆諸前揭說明，自應予以尊重，且經核與卷附資料相符，故被告核扣附表所示醫療費用不予給付，應屬有據。原告訴稱被告無視病患需求云云，要屬其個人主觀認知，且原告此等有害醫療之專業性及健保給付公平性之一己見解，洵無足取。另原告主張被告核減醫療費用，影響原告之醫院運作云云，僅屬其個人事由而難辭其責，無礙前揭關於原告未提出合於系爭特約本旨之醫療服務及被告應拒絕給付醫療費用之認定。循此，原告未能證明被告有審核錯誤或違反審查辦法情事，且未能舉證證明其就上開保險對象所為之醫療行為，合於兩造系爭特約之約定，復未提出有利證據及完整病歷資料予以支持其主張，是被告以原告上揭所請核與審查辦法第19條規定有違而拒絕給付，自屬有據。
六、綜上，原告上開主張均非可採，其依兩造間系爭特約法律關係，請求被告給付如訴之聲明所示醫療費用，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
七、結論：㈠原告之訴無理由。
㈡訴訟費用負擔之依據：行政訴訟法第98條第1項前段。
中 華 民 國 115 年 2 月 6 日
審判長法 官 郭 嘉
法 官 紀榮泰法 官 林禎瑩
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第2款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經高等行政法院高等行政訴訟庭認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中 華 民 國 115 年 2 月 6 日
書記官 盧姿妤附表：㈠111年9月份核減之點數：
證據出處及卷證位置：
•被告112年12月28日行政訴訟答辯狀（本院卷㈠第71至74頁）•乙證一至三：111年9月費用核減、申復清單影本、衛福部112
年7月5日衛部爭字第1123401560號爭議審定書影本1份（本院卷㈠第103至148頁）•被告及衛福部提出各審查醫師代碼、學經歷、專長及專業背景
資料(列不公開資料卷)•原告113年11月21日行政訴訟補充理由狀（本院卷㈡第110至1
12頁）編號 保險對象 核減點數 核減點數之理由 原告認應給付之原因 １ 許來強 74446 (一般住院點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：7＊2、2＊5。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：編號7＊2醫師專長為糖尿病、高血脂症、甲狀腺等內分泌疾病及一般內科。編號2＊5醫師專長為高血壓、糖尿病、急慢性腎衰竭、末期腎病、血尿、蛋白尿、一般內科疾病。 ⒉初核意見：0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需）、慢性病穩定狀態、無須持續住院數年之久。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：3＊0。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：感染症學、微生物學、細菌毒性及抗藥性、一般內科。 ⒉複核意見：慢性病穩定狀態，病歷上無法呈現持續住院數年的必要性。 三、爭議審定： ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：1＊9。 ⑵科別：內科。 ⑶專業背景：內科、感染科。 ⒉爭議審定意見：111/9/1及9/30病程紀錄均記載「S:poor stool passage…P:bed side rehabilitation to prevent fourlimbs contracture…」，顯示病情穩定，同初、複核意見。 因腦中風導致自咳能力差需抽痰治療及血氧監測、因無法自行進食需鼻胃管灌食治療、因糖尿病血糖不穩定需胰島素注射，又有心冠病及心律不整、抽筋及新冠肺炎等多重病況，故需住院治療。 ２ 陳周香 71037 (一般住院點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：7＊2、2＊5。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉初核意見：慢性病穩定狀態，無急性問題，無須持續住院年餘。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：3＊0。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位相關記載。 ⒉複核意見：0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需）、病歷上無法看出住院的必要性。 三、爭議審定： ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：1＊9。 ⑵科別：內科。 ⑶專業背景：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉爭議審定意見：111/9/1及9/30病程紀錄均記載「S:1.dementia with bed ridden…P:keep stool passage smoothly」，顯示病情穩定，不足以支持本案住院病床相關、處置、檢驗、特材、藥品項目之必要性。 因腦中風癱瘓在床、自咳能力差需抽痰治療及血氧飽和檢測、因無法自行進食需鼻胃管灌食治療、有尿路感染及上消化道出血、貧血，及營養不良需要住院治療。 ３ 洪水揚 71474(一般住院點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：7＊2、2＊5。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉初核意見：慢性病穩定狀態，無急性問題，無須持續住院年餘。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：3＊0。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位相關記載。 ⒉複核意見：0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需）、病歷上看不出住院的必要性。 三、爭議審定： ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：1＊9。 ⑵科別：內科。 ⑶專業背景：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉爭議審定意見：依病情、身體診察及診斷記載，認不足以支持系爭呼吸照護病房相關項目、藥品、診療處置、檢查項目之必要性。 因肺炎反覆泌尿道感染、腎上腺功能不足、甲狀腺功能低下、高血壓、慢性腎疾病、因低血鉀需定期抽血檢測、因臥床及營養不良及貧血需鼻胃管餵食及藥物治療、因低血鉀血壓不穩，故有生命危險有住院治療需要。 ４ 黃福信 97268 (一般住院點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：7＊2、2＊5。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉初核意見：慢性病穩定狀態，無急性問題，長期照護應轉護理之家或居家照護，無須持續住院之必要。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：3＊0。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位相關記載。 ⒉複核意見：0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需）、病歷上無法看出住院的必要性。 三、爭議審定： ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：1＊9。 ⑵科別：內科。 ⑶專業背景：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉爭議審定意見：依病情、身體診察及診斷記載，認不足以支持系爭呼吸照護病房相關項目、藥品、診療處置、檢查項目之必要性。 因心臟衰竭需限水量攝入及利尿劑治療、因氣喘發作需吸入劑及氧氣治療、因心臟病二尖瓣置換術後需藥物治療，肋膜積水、風濕性心臟病及新冠肺炎等故需住院治療。 ５ 徐守雄 44080 (一般住院點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：7＊2、2＊5。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉初核意見：病況穩定，無急性問題，亦未見weaning計劃。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：3＊0。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位相關記載。 ⒉複核意見：0210A（住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）。 三、爭議審定： ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：1＊9。 ⑵科別：內科。 ⑶專業背景：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉爭議審定意見：依病情、身體診察及診斷記載，認不足以支持系爭呼吸照護病房相關項目、藥品、診療處置、檢查項目之必要性。 因呼吸衰竭氣切術、高血壓性心臟病、左大腦腦梗塞、癲癇症、抽筋、心律不整，因反覆肺炎及泌尿道感染需要藥物治療，病情不穩需要住院治療。 ６ 李坤城 14696 (呼吸照護點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：7＊7。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：胸腔內科。編號7＊7醫師專長為急重症的照顧、過敏性呼吸道疾病、慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、肺結核、胸廓異常、高壓氧的治療(一氧化碳中毒)、糖尿病、放射性軟組織傷害如腸炎、膀胱炎、放射性骨壞死、慢性骨髓炎、癒合困難傷口、末期病人的緩和治療。 ⒉初核意見：病歷記載可以更真實呈現當日病人情況。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：3＊5。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：呼吸治療、重症醫學、一般胸腔內科、介入性支氣管鏡學、肋膜積水診斷處置、肺癌篩檢。 ⒉複核意見：0114A（病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容）、病情與生命徵象穩定使用氣管內管…病程紀錄應進行weaning困難原因之分析計畫、處置與追蹤。 三、爭議審定 ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：0＊6。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專業背景：內科、胸腔暨重症醫學科。 ⒉爭議審定意見：依本案住院期間病情記載，未見尋找呼吸衰竭原因，並給予正確適當治療，設法協助脫離呼吸器，不足以支持長期住院治療之必要性，被告原給付項目及數量已足敷診療所需。 因呼吸肌肉無力又多痰、氣管阻塞需呼吸器治療，故得繼續住院治療。 ７ 陳仁智 14696 (呼吸照護點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：7＊7。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：同附表㈠編號6欄位之相關記載。 ⒉初核意見：病歷記載可以再加強，以呈現當日病人情況。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：3＊5。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：同附表㈠編號6欄位之相關記載。 ⒉複核意見：0114A（病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容）。 三、爭議審定 ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：0＊6。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專業背景：同附表㈠編號6欄位之相關記載。 ⒉爭議審定意見：依病情、身體診察及診斷記載，認不足以支持本案呼吸照護病房相關項目、藥品、診療處置、檢查項目之必要性。 因呼吸肌肉無力，痰多黃稠，有缺氧情形，故需繼續用呼吸器及住院治療。 ８ 陳傳宗 7348 (呼吸照護點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：7＊7。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：同附表㈠編號6欄位之相關記載。 ⒉初核意見：病歷記載有待加強。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：3＊5。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：同附表㈠編號6欄位之相關記載。 ⒉複核意見：0114A（病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容）。 三、爭議審定 ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：0＊6。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專業背景：同附表㈠編號6欄位之相關記載。 ⒉爭議審定意見：依病情、身體診察及診斷記載，認不足以支持系爭呼吸照護病房相關項目、藥品、診療處置、檢查項目之必要性。 因多次肺炎、肺部阻塞多痰、有缺氧情形，無法脫離呼吸器，得繼續住院治療。㈡111年10月份核減之點數：
證據出處及卷證位置：
•被告112年12月28日行政訴訟答辯狀（本院卷㈠第74至77頁）•乙證四至六：111年10月費用核減、申復清單影本、衛福部11
2年8月25日衛部爭字第1123401977號爭議審定書影本1份(本院卷㈠第149至188頁）•被告及衛福部提出各審查醫師代碼、學經歷、專長及專業背景
資料(列不公開資料卷)•原告113年11月21日行政訴訟補充理由狀（本院卷㈡第112至1
14頁）編號 保險對象 核減點數 被告核減點數之理由 原告認應給付之原因 １ 陳官利 96730 (一般住院點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：6＊8、7＊2。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：編號6＊8醫師專長為內科學、消化醫學、肝病醫學。編號7＊2醫師專長同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉初核意見：0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需）、0210A（住院日數不適當／病況應已可出院或於門診繼續追蹤）。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：2＊5。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉複核意見：慢性穩定狀態，無急性問題，無持續住院之必要，長期照護應轉護理之家或居家照護。 三、爭議審定 ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：1＊9。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉爭議審定意見：依病情記載，亦同意初核、複核審查醫師意見，申請理由不足以支持住院病床相關項目之必要性。 因腦出血癱瘓、糖尿病、貧血、蜂窩性組織炎，菌血症，需藥物治療及復健、住院檢查治療。 ２ 粘黃秀合 96418 (一般住院點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：6＊8、7＊2。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：編號6＊8醫師專長同附表㈡編號1欄位之相關記載。 編號7＊2醫師專長同附表㈠編號1欄位之記載。 ⒉初核意見：0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需）、0210A（住院日數不適當／病況應已可出院或於門診繼續追蹤）。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：2＊5。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉複核意見：慢性穩定狀態，無急性問題，無持續住院之必要，長期照護應轉護理之家或居家照護。 三、爭議審定 ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：1＊9。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉爭議審定意見：依病情記載，亦同意初核、複核審查醫師意見，申請理由不足以支持住院病床相關項目之必要性。 因腦中風癱瘓需藥物治療及檢查、住院治療。 ３ 鄭秀雄 97816 (一般住院點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：6＊8、7＊2。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：編號6＊8醫師專長同附表㈡編號1欄位之相關記載。 編號7＊2醫師專長同附表㈠編號1欄位之記載。 ⒉初核意見：0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需）、0210A（住院日數不適當／病況應已可出院或於門診繼續追蹤）。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：2＊5。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉複核意見：慢性穩定狀態，無急性問題，無持續住院之必要，長期照護應轉護理之家或居家照護。 三、爭議審定 ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：1＊9。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉爭議審定意見：依病情記載，亦同意初核、複核審查醫師意見，申請理由不足以支持住院病床相關項目之必要性。 因腦梗塞癱瘓、糖尿病、高血壓、貧血，需檢查及藥物治療，也需復健、住院治療。 ４ 高鄧瑟 47120 (一般住院點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：6＊8、7＊2。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：編號6＊8醫師專長同附表㈡編號1欄位之相關記載。 編號7＊2醫師專長同附表㈠編號1欄位之記載。 ⒉初核意見：0210A（住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：2＊5。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉複核意見：狀態已穩定，無持續住院之必要，長期照護應轉護理之家或居家照護。 三、爭議審定 ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：1＊9。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉爭議審定意見：同意初核、複核審查醫師之意見，申請理由不足以支持系爭住院病床相關項目之必要性。 因心臟嚴重二尖瓣閉鎖不全及衰竭，慢性腎臟病需控制水分及利尿劑治療，消化道穿孔手術後需換藥及鼻胃管灌食，故有住院治療之必要。 ５ 張良仁 22044 (呼吸照護點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：2＊2、3＊2。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：編號2＊2醫師專長為呼吸衰竭、急性、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺炎、肺結核、氣喘、急救加護及重症醫學。編號3＊2醫師專長為 呼吸道感染、氣管炎、肺炎、肺結核、氣管道病變、氣喘、肺氣腫、慢性氣管炎、肺腫瘤、呼吸治療、重症加護等疾病。 ⒉初核意見：⑴RCW每日病程紀錄應包含呼吸型態評估及設定等相關資料。⑵無定期營養評估監測與介入。⑶10月份未測weaning profile嘗試脫離。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：3＊5。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：同附表㈠編號6欄位之相關記載。 ⒉複核意見：0001A（診療品質不符專業認定）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）、病情及生命徵象穩定，持續採full ventilator support，病程紀錄缺乏明確診療目標，weaning困難原因分析後之計劃、處置與追蹤。 三、爭議審定： ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：0＊6。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專業背景：同附表㈠編號6欄位記載。 ⒉爭議審定意見：依病情記載，亦同意初核、複核審查醫師之意見，申請理由不足以支持系爭住院病床相關項目之必要性。 因呼吸肌無力、阻塞性肺病、多痰、血氧下降，得繼續使用呼吸器住院治療。 ６ 謝志忠 22044 (呼吸照護點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：2＊2、3＊2。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：同附表㈡編號5欄位相關記載。 ⒉初核意見：⑴RCW每日病程紀錄應包含呼吸型態評估及設定等相關資料。⑵無定期營養評估監測與介入。⑶病歷紀錄不易閱讀含護理紀錄。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：3＊5。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：同附表㈠編號6欄位相關記載。 ⒉複核意見：0001A（診療品質不符專業認定）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）、病情及生命徵象穩定，持續採full ventilator support，病程紀錄缺乏明確診療目標，weaning困難原因分析後之計劃、處置與追蹤。 三、爭議審定： ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：0＊6。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專業背景：同附表㈠編號6欄位相關記載。 ⒉爭議審定意見：依病情記載，亦同意初核、複核審查醫師之意見，申請理由不足以支持系爭住院病床相關項目之必要性。 因呼吸肌無力，心律不整，缺氧性腦病變，無法脫離呼吸器需藥物治療，故有繼續住院治療的必要性。 ７ 陳傳宗 7348 (呼吸照護點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：2＊2、3＊2。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：同附表㈡編號5欄位相關記載。 ⒉初核意見：⑴RCW每日病程紀錄應包含呼吸型態評估及設定等相關資料。⑵無定期營養評估監測與介入。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：3＊5。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：同附表㈠編號6欄位之相關記載。 ⒉複核意見：0001A（診療品質不符專業認定）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）、病情及生命徵象穩定，持續採full ventilator support，病程紀錄缺乏明確診療目標，weaning困難原因分析後之計劃、處置與追蹤。 三、爭議審定： ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：0＊6。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專業背景：同附表㈠編號6欄位相關記載。 ⒉爭議審定意見：依病情記載，亦同意初核、複核審查醫師之意見。 因呼吸肌無力、阻塞性肺病、血氧下降，得繼續使用呼吸器及住院治療。㈢111年11月份核減之點數：
證據出處及卷證位置•被告112年12月28日行政訴訟答辯狀（本院卷㈠第77至80頁）•乙證七至九：111年11月費用核減、申復清單影本、衛福部11
2年8月28日衛部爭字第1123401560號爭議審定書影本1份(本院卷㈠第189至222頁）•被告及衛福部提出各審查醫師代碼、學經歷、專長及專業背景
資料(列不公開資料卷)•原告113年11月21日行政訴訟補充理由狀（本院卷㈡第114頁）編號 保險對象 核減點數 被告核減點數之理由 原告認應給付之原因 １ 許來強 26130 (一般住院點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：4＊8、3＊7。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：編號4＊8醫師專長為家庭及社區常見急慢性疾病、健康檢查、預防接種、老年常見疾病、長期照護。編號3＊7醫師專長為胸腔醫學、重症醫學。 ⒉初核意見：0210A（住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）、0114A（病歷記載不完整，致無法支持其診斷）。入院目的為復健訓練，但病程紀錄上無復健進度，亦無復健目標，每日床邊PROM從2018/04住院至今，應盡速轉介安養機構。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：7＊2。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉複核意見：同初核意見。 三、爭議審定： ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：0＊8。 ⑵科別：內科。 ⑶專業背景：內科、安寧緩和醫學科。 ⒉爭議審定意見：系爭住院期間「病程紀錄」記載雷同，顯示病情穩定，且無復健進度及目標，同意初核、複核審查醫師之意見，被告原給付之項目及數量，已足敷治療所需。 因右側肢無力癱瘓、自咳能力差需抽痰治療及血氧飽和濃度監測，無法自行進食需鼻胃管灌食治療，因糖尿病血糖不穩需胰島素注射治療，並有腦中風、心冠病、心律不整需藥物治療。 ２ 黃福信 17700 (一般住院點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：4＊8、3＊7。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈢編號1欄位相關記載。 ⒉初核意見：0210A（住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）、0114A（病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容）。入院原因為腳部傷口，自2010/10住院至今，但病程上皆未紀錄傷口狀況，也未照會外科清創，應盡速轉居家治療。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：7＊2。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉複核意見：同初核意見。 三、爭議審定： ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：0＊8。 ⑵科別：內科。 ⑶專業背景：同附表㈢編號1欄位相關記載。 ⒉爭議審定意見：系爭住院期間「病程紀錄」記載，病情穩定，同意初核、複核審查醫師之意見，被告原給付之項目及數量，已足敷治療所需。 因心臟病衰竭，每日限制飲水量及利尿劑治療，氣喘頻繁發作，病情不穩需住院治療。 ３ 徐守雄 15200 (一般住院點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：4＊8、3＊7。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈢編號1欄位相關記載。 ⒉初核意見：0210A（住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）、0114A（病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容）。病患已脫離呼吸器，2022/08轉至貴院至今，住院期間主要就是氧氣治療與拍痰，應盡速轉居家治療。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：7＊2。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉複核意見：同初核意見。 三、爭議審定： ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：0＊8。 ⑵科別：內科。 ⑶專業背景：同附表㈢編號1欄位相關記載。 ⒉爭議審定意見：認依病情、身體診察相關記載，同意初核、複核審查醫師之意見，不足以支持系爭一般病床住院相關項目、處置、呼吸照護病房論日計酬項目之必要性。 因呼吸衰竭、高血壓性心臟病、腦梗塞引起癲癇症、多重慢性病、因反覆肺炎及泌尿道感染需抗生素治療，所以病情不穩定故得繼續住院治療。 ４ 楊淑媛 4720 (一般住院點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：4＊8、3＊7。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈢編號1欄位相關記載。 ⒉初核意見：0210A（住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）、0114A（病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容）。頻繁請假外出，應無需持續住院。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：7＊2。 ⑵科別：內科。 ⑶專長：同附表㈠編號1欄位之相關記載。 ⒉複核意見：同初核意見。 三、爭議審定： ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：0＊8。 ⑵科別：內科。 ⑶專業背景：同附表㈢編號1欄位相關記載。 ⒉爭議審定意見：依病情、身體診察相關記載，同意初核、複核審查醫師之意見，不足以支持系爭一般病床住院相關項目、處置、呼吸照護病房論日計酬項目之必要性。 因有糖尿病、誘發右足部蜂窩組織炎、筋膜炎、傷口發炎恐引起敗血症，故有住院的必要。 ５ 李坤城 18370 (呼吸照護點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：2＊2、7＊7。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：編號2＊2醫師專長同附表㈡編號5欄位相關記載，編號7＊7醫師專長同附表㈠編號6欄位相關記載。 ⒉初核意見：⑴病歷記載宜加強。⑵應定期有呼吸器脫離指標之測試。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：3＊5。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：同附表㈠編號6欄位之相關記載。 ⒉複核意見：0001A（診療品質不符專業認定）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）。病情及生命徵象穩定，主治醫師病程紀錄缺乏weaning困難相關分析、計畫、處置與追蹤。 三、爭議審定： ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：0＊6。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專業背景：同附表㈠編號6欄位相關記載。 ⒉爭議審定意見：依系爭住院期間病情記載，同意初核、複核審查醫師之意見，被告原給付之項目及數量已足敷診療所需。 因氣胸、腦出血、肺炎，導致呼吸肌肉無力缺氧，無法脫離呼吸器。 ６ 陳仁智 18370 (呼吸照護點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：2＊2、7＊7。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：編號2＊2醫師專長同附表㈡編號5欄位相關記載，編號7＊7醫師專長同附表㈠編號6欄位相關記載。 ⒉初核意見：⑴病歷記載宜呈現現況。⑵應定期做weaningparameter之測試與處理。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：3＊5。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：同附表㈠編號6欄位之相關記載。 ⒉複核意見：0001A（診療品質不符專業認定）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）。病情穩定，已行氣切，持續採full ventilator support，主治醫師病程紀錄缺乏weaning困難、相關原因分析並擬針對性計畫、處置與追蹤。 三、爭議審定： ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：0＊6。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專業背景：同附表㈠編號6欄位相關記載。 ⒉爭議審定意見：依病情、身體診察相關記載，同意初核、複核審查醫師之意見，不足以支持系爭一般病床住院相關項目、處置、呼吸照護病房論日計酬項目之必要性。 因肺炎、痰多、呼吸困難使用呼吸器，呼吸肌無力無法脫離呼吸器。 ７ 陳傳宗 11022 (呼吸照護點數) 一、初核： ⒈審查醫師： ⑴醫師編號：2＊2、7＊7。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：編號2＊2醫師專長同附表㈡編號5欄位相關記載，編號7＊7醫師專長同附表㈠編號6欄位相關記載。 ⒉初核意見：⑴病歷記載不符現況，如111.11.21。⑵RCW應定期做weaning parameter之測試與評估處置。 二、申復： ⒈申復之複審醫師： ⑴醫師編號：3＊5。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專長：同附表㈠編號6欄位之相關記載。 ⒉複核意見：0001A（診療品質不符專業認定）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）。病情穩定，已行氣切，持續採full ventilator support，主治醫師病程紀錄缺乏weaning相關分析計畫、處置與追蹤。 三、爭議審定： ⒈爭議審定之專審醫師： ⑴醫師編號：0＊6。 ⑵科別：胸腔內科。 ⑶專業背景：同附表㈠編號6欄位相關記載。 ⒉爭議審定意見：依病情、身體診察相關記載，同意初核、複核審查醫師之意見，不足以支持系爭一般病床住院相關項目、處置、呼吸照護病房論日計酬項目之必要性。 因肺炎反覆發作阻塞性肺症，無法脫離呼吸器，呼吸肌肉無力，需長期住院治療。