臺北高等行政法院判決地方行政訴訟庭第一庭113年度簡字第401號114年10月20日辯論終結原 告 簡啓明被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 白麗真訴訟代理人 許美惠
張淑婉（兼送達代收人）上列當事人間勞工職業災害保險及保護法事件，原告不服勞動部中華民國113年10月9日勞動法訴一字第1130007921號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
二、被告應依原告民國112年7月4日之申請，作成核退原告新臺幣4,300元之行政處分。
三、訴訟費用由被告負擔。事實及理由
一、事實概要：原告為訴外人瑞健股份有限公司之勞工職業災害保險被保險人，於民國112年5月31日在上班時搬運置物櫃受傷，故於同年6月1日至6月19日期間因「第4至5節腰椎椎間盤突出」至長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚）、桃園長庚紀念醫院（下稱桃園長庚）之急診、門診以及住院開刀治療。嗣原告向被告提出核退職業災害自墊醫療費用（下稱職災醫療費用）之申請，經被告審查後，以原告所患係屬退化性疾病，並非所稱112年5月31日事故所致或加重舊疾，以112年12月4日保職簡字第112092009403號函（下稱原處分）核定所請核退職災醫療費用不予給付。原告不服，循序提起本件行政訴訟。
二、原告主張：㈠在搬運置物櫃之前，我並無腰痛或雙下肢疼痛等症狀，搬運
時因為置物櫃重量很重，我突然感覺腰部痛到受不了，隔天痛到無法行走，也無法大小便。就診後，經高福成醫師診斷我是外傷性第4與第5椎間盤突出，也就是用力過度導致椎間盤纖維環破裂，椎間盤髓核突出而壓迫到神經，所造成的意外傷害。醫師對我說：你開刀會拿出來這麼多的髓核，是因為脊椎彎曲時，受到嚴重的擠壓而造成的，退化性第4與第5椎間盤突出，是不會有這麼多的髓核去壓迫到神經。而且我們公司的駐廠醫師、保險公司的專科醫師，也都認定這是意外傷害，故被告以專科醫師診斷堅持我是退化性疾病，原處分有瑕疵等語。
㈡並聲明：1.訴願決定及爭議審、原處分均撤銷。2.被告應依
原告112年7月4日之申請，作成核付原告職業災害自墊醫療費用新臺幣（下同）4,300元之處分。
三、被告則以：㈠被告辦理勞工職業災害保險給付，自應就被保險人有無勞工
職業災害保險及保護法（下稱災保法）所規定之保險事故，以及是否符合保險給付之請領要件實質審查，至於被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工傷所致，涉及醫理專業之判斷，必須經由醫師審查認定。故被告依災保法第32條及同法施行細則第5條第2項規定，洽調原告就診之病歷資料送請特約專科醫師審查，並參酌醫師專業醫理見解，為原處分之依憑。本件先後經多位特約專科醫師審查，均認原告112年6月1日急診病歷記載，原告主訴下背痛傳達左下肢麻木到外踝已2週，未提及112年5月31日事故，腰椎相關檢查結果均顯示為退化性病變，所患非112年5月31日事故所致，不得視為職業傷害，故原處分合法等語。
㈡並聲明：原告之訴駁回。
四、本院之判斷：㈠應適用之法令：
1.災保法：⑴第27條第1項、第3項：「（第1項）被保險人於保險效力開始
後停止前，遭遇職業傷害或罹患職業病（以下簡稱職業傷病），而發生醫療、傷病、失能、死亡或失蹤保險事故者，被保險人、受益人或支出殯葬費之人得依本法規定，請領保險給付。（第3項）第1項職業傷病之職業傷害類型、職業病種類、審查認定基準、類型化調查審查程序及其他相關事項之準則，由中央主管機關定之。」⑵第40條第1項第1款：「被保險人有下列情形之一者，得向保
險人申請核退醫療費用：一、遭遇職業傷病，未持醫療書單至全民健康保險特約醫院或診所診療，於事後補具。」
2.災保法施行細則：⑴第5條第2項：「保險人為審核保險給付、津貼及補助，得視
業務需要委請醫事服務機構、相關科別之醫師或專業機構、團體、專家協助之。」⑵第51條第1項：「因不可歸責於被保險人之事由，未能依前條
規定於就醫之日起10日內或出院前補送文件者，被保險人得於門診治療當日或出院之日起6個月內，向保險人申請核退醫療費用。」
3.勞工職業災害保險職業傷病審查準則（下稱審查準則）⑴第19條：「被保險人疾病之促發或惡化與作業有相當因果關
係者，視為職業病。」⑵第23條第3款：「保險人為審核職業傷病認有必要時，得依下
列方式，進行調查：三、洽詢被保險人主治醫師或保險人特約專科醫師提供之醫理意見。」㈡前提事實：
如事實概要欄所載之事實，除下述爭點外，為兩造所不爭執，此有原處分（答辯卷第267頁）、勞動部113年3月22日勞動法爭字第1130000411號爭議審定書（答辯卷第285至288頁）、勞動部113年10月9日勞動法訴一字第1130007921號訴願決定書（答辯卷第301至307頁）、勞工職業災害保險自墊醫療費用核退申請書及給付收據（答辯卷第1至7頁）、林口長庚112年6月9日診斷證明書（答辯卷第9頁）、112年6月19日診斷證明書（答辯卷第272頁）、原告病歷（答辯卷第15至169頁、第177至261頁）各1份，以及查詢病患診療資料摘錄表2份（答辯卷第13頁、第175頁）在卷可稽，此部分之事實，堪認為真。
㈢原告請求被告核退職災醫療費用4,300元，為有理由：
1.查原告於112年5月31日上班時，因搬運置物櫃而受有「外傷性第4至5節腰椎椎間盤突出」傷害等情，經本院函詢林口長庚，經高福成醫師覆以：「依病歷所載，原告因左小腿麻木，於112年6月1日至本院急診，經診療後同日離院，6月2日回診本院骨科門診，主訴左側坐骨神經痛及跛行，診斷為外傷性第4至5節腰椎椎間盤突出，安排住院接受微創內視鏡椎間盤切除手術，6月10日出院後陸續回診本院骨科門診追蹤。臨床經驗上，椎間盤突出通常係受有外力影響，且上開診斷亦與原告磁振造影（MRI）檢查結果（椎間盤內部髓核膨出）相符」等語，此有林口長庚114年6月10日長庚院林字第1140550642號函1份附卷可憑（本院卷第111頁），審酌高福成醫師為原告之主治醫師，其以親自診治之見聞作成專業認定，有高度憑信性。復佐以本院函詢訴外人關於原告受傷請假之情形，經覆以：「原告於112年5月31日上班時，因搬運物品彎腰造成腰部受傷，於6月1日前往醫院就醫，並於6月2日向公司提出公傷通報。本公司於收到通報當時判定是屬公傷，並將原告112年6月1日至9月8日以公傷病假處理」等語，此有訴外人114年9月18日瑞健字第1140918001號函暨員工意外事故通報單、醫務室訪談紀錄表（本院卷第173至183頁），以及原告112年5月31日早退之出勤紀錄（本院卷第149頁）各1份在卷足參，可見原告確實在上班期間搬運重物後，隨即感到腰部不適，後續更因疼痛難耐而緊急就醫，益徵高福成醫師判斷原告上開傷勢係外力所造成，洵堪採認，堪認原告之「外傷性第4至5節腰椎椎間盤突出」屬職業傷害。
2.至被告提出之專科醫師醫理見解（答辯卷第281頁，本院卷第93頁、第140頁、第142頁），固均認為原告之第4至5節腰椎椎間盤突出僅為退化性傷害，而原告亦自承案發前有固定拉腰復健、腳麻症狀等語。然查，該等醫師均未將原告於112年5月31日工作時搬運重物，並於當日早退、隔日立即就醫之因果歷程納入考量（答辯卷第281頁，本院卷第93頁、第140頁、第142頁），難認判斷屬周全。又縱使原告於本件案發前，腰椎已有退化問題，惟凡係因外傷加重原有疾患或引發症狀，依審查準則第19條規定，仍應視為職業病，亦即退化、外力兩者原因並不互斥。是以，依親自診治原告之高福成醫師判斷原告傷勢為外力造成，佐以原告搬運重物與就醫間具有時間密接性，尚難排除原告搬運重物與受有外傷性第4至5節腰椎椎間盤突出傷勢間之相當因果關係，原告僅憑上開醫理見解，認為原告係純然地退化性傷病而否准核退醫療費用，原處分應有瑕疵可指。
3.從而，原告於上班時搬運重物致有外傷性第4至5節腰椎椎間盤突出之傷害，為職業傷害，原告得依災保法第40條第1項第1款，持就診醫療單據請求被告核退其支出之4,300元職災醫療費用（計算式：550元＋420元＋1,230元＋1,910元＋170元＋20元＝4,300元，答辯卷第1至7頁）。
五、綜上所述，原處分否准原告之申請，容有違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦有未洽。故原告請求撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並請求依其申請作成核退4,300元之行政處分，為有理由，應予准許。
六、本件判決基礎已臻明確，原告聲請傳喚高福成醫師、被告函詢之專科醫師到庭作證應無必要，又兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，亦核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。
七、結論：原告之訴有理由。中 華 民 國 114 年 11 月 18 日
法 官 楊甯伃
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 114 年 11 月 18 日
書記官 佘筑祐