臺北高等行政法院判決地方行政訴訟庭第一庭113年度地訴字第167號114年7月9日辯論終結原 告 馮芳玲（王明義之承受訴訟人）
王雅芙（王明義之承受訴訟人）被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 白麗真訴訟代理人 魏碧雲上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部中華民國113年2月21日勞動法訴一字第1120020948號訴願決定，提起行政訴訟，經本院高等行政訴訟庭以113年度訴字第295號裁定移送前來，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件前經王明義為原告起訴後，於民國113年4月19日死亡，其繼承人為馮芳玲及王雅芙，並據其等具狀陳明並聲明承受訴訟，有死亡證明書、戶籍謄本及承受訴訟狀等在卷可稽（高等庭卷第65頁、第69-73頁），核無不合，應予准許。
二、事實概要：王明義為整合股份有限公司之勞工保險被保險人。因肺腺癌，於112年6月6日取得國立臺灣大學醫學院附設醫院癌醫中心分院（下稱臺大癌醫中心分院）出具之失能診斷書（失能部位肺臟），於同年月20日申請勞工保險失能給付（下稱系爭申請）。嗣被告審查後，認定原告最後1次放射(化學)治療係於112年5月29日，迄112年6月6日診斷失能時，未滿6個月，不符失能給付請領規定，乃以112年7月3日保職核字第112031017365號函核定不予給付失能給付（下稱原處分）。
原告申請審議，勞動部將全案相關資料送請專科（胸腔科）特約審查醫師審查，仍認不符合失能給付請領規定乃審定駁回，原告復提起訴願，經勞動部決定駁回。原告不服，提起本件行政訴訟。
三、原告起訴要旨及聲明：
㈠、王明義於ll1年7月在林口長庚醫院確診肺癌四期並移轉腦部，111年8月開始化學和免疫治療，l1l年l1月轉往臺大癌醫持續治療，112年1月開始血氧低，因病況特殊無法開刀，也沒有配到任何治療標靶藥物可以吃，做任何事情甚至睡覺都需要攜帶氧氣機才能維持血氧90％以上，實際上確實是已經失能。
㈡、原告由其他癌友告知及查找肺長壽臉書社團得知，曾有其他肺癌四期病患，諸如署名「冷述典」的癌友，即使持續化學治療，沒吃標靶藥物，沒手術，也可以通過核定請領失能給付之前例，被告調閱其就診病歷，認該名病患審查結果症狀已固定，失能程度符合勞工保險失能給付標準第7-4項第七等級，已核定給予失能給付。王明義與前揭案例同為肺腺癌四期、治療方式相同，應給予失能給付相同認定。勞動部特約審查醫師審查意見認定王明義於112年6月6日診斷失能時，症狀未穩定，不符合放射或化療終止6個月以上之規定。惟此一見解忽略臺大癌醫中心分院主治醫生診斷王明義失能，須終身持續治療之專業判斷。準此，被告應給付原告失能給付金額為新臺幣(下同)671,748元（計算式為45,800÷30×440)。
㈢、並聲明：⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應依王明義於112年6月6日之勞工保險失能給付申請書之申請給付原告671,748元。
四、被告答辯要旨及聲明：
㈠、被告及勞動部除依失能給付之相關請領規定審查外，有依職權調查證據之義務，並得參採具有專業知識之第三人即專科醫師於醫理上之陳述，以作為核定或審定之依據，且依勞工保險條例施行細則第69條第2項明文規定，診斷永久失能之日期不明或有疑義時，得就病歷或相關資料查明認定。臺大癌醫中心分院出具之勞工保險失能診斷書雖記載原告王明義診斷永久失能日期為l12年6月6日，然勞工保險失能給付標準附表失能種類7「胸腹部臟器」失能審核基準已明定，未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後6個月以上，始得認定失能，且勞動部於審議爭議案件時，業將王明義之勞工保險失能診斷書併相關病歷資料送請專科醫師審查，專業醫理意見認為王明義於l12年6月6日診斷失能時，所患症狀仍未穩定，且最後1次接受放射(化學)治療係112年5月29日，不符合放射或化學治療終止後6個月以上之審核基準等語，自不符前揭勞工保險失能給付標準，不能依勞工保險條例第53條第1項規定請領失能給付。惟如依原告主張，其所得請領之失能給付金額為671,748元（計算式：45,800元÷30日=平均日投保薪資1,526.7元，1,526.7元×給付標準440日=671,748元)。
㈡、原告固主張曾有其他肺癌四期病患有通過請領失能給付之前例云云。惟被告沒有另案病患個資，況被告係依據勞工保險被保險人失能詳況、治療經過，視個案情形個別認定所患經治療後，症狀是否固定而可認定為失能，尚難援引其他個案逕予適用於本案。且人民無不法平等之請求權，縱使原告所言為真，亦不影響本件其不符標準之認定。是以，王明義所患經被告及勞動部特約專科醫師就其勞工保險失能診斷書及全卷資料，依勞工保險失能給付標準附表之失能審核基準審查，一致認為尚不符前揭請領規定，乃否准所請失能給付，並無違誤，原處分應予維持。
㈢、並聲明：原告之訴駁回。
五、本院之判斷：
㈠、應適用之法令及法理說明：⒈勞工保險條例第53條第1項：「被保險人遭遇普通傷害或罹患
普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」⒉勞工保險條例第54條之1第1項：「前二條失能種類、狀態、
等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」中央主管機關勞動部據此授權規定訂有勞工保險失能給付標準，其第2條第7款：「失能種類如下：……七、胸腹部臟器。」第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」附表「胸腹部臟器」失能審核之基準一：「胸腹部臟器遺存失能須經治療六個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術後六個月以上，始得認定；未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後六個月以上，始得認定。但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定，另器質性失能項目或慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於器官切除或移植出院之日或初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級。」⒊按勞工保險失能給付之立法目的，在於保障勞工遭遇傷病，
導致身體機能永久減損而喪失或降低工作能力時，能獲得經濟支持，以維持其本人及家庭的基本生活。又此制度建立在社會保險共同分擔風險的基礎上，為了落實客觀專業評估與公平性，法律明確授權中央主管機關勞動部就失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項訂定勞工保險失能給付標準。是以，被保險人如主張失能，必以經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，除經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並須符合失能給付標準規定者，始得依規定請領失能給付，尚非一經特約醫院診斷為永久失能即得請求失能給付。
㈡、前揭事實概要欄所載之經過，除據兩造陳述在卷外，並有系爭申請即勞工保險失能給付申請書及給付收據暨所附臺大癌醫中心分院出具之勞工保險（勞工職業災害保險）失能診斷書（訴願卷第38-42頁）、原處分（訴願卷第8頁）、失能給付受理審核清單（訴願卷第35-37頁）、勞動部保險爭議審定書（訴願卷第11-13頁）及勞動部訴願決定書（訴願卷第1-6頁）及勞動部特約審查醫師出具之醫師審查意見（訴願卷第34頁）在卷可稽，為可確認之事實。
㈢、經查，王明義前111年7月1日於林口長庚紀念醫院診斷為肺腺癌合併腦及肺移轉並進行化學治療，於111年11月轉至臺大癌醫中心分院治療，因瀰漫性肺移轉，全日均需使用氧氣機（家中固定式氧氣機，外出攜帶型氧氣機）於112年6月6日臺大癌醫中心分院出具失能診斷時，仍積極接受化學治療，最後一次放射（化學）治療時間為112年5月29日，並無接受手術等情，有林口長庚紀念醫院診斷證明書（訴願卷第44頁）、臺大癌醫中心分院出具之勞工保險（勞工職業災害保險）失能診斷書（訴願卷第40-42頁）及診斷證明書（訴願卷第46、48、49頁）在卷可稽，且為兩造所不爭執，堪認屬實。據此可知，王明義於112年6月20日提出系爭申請時，正接受肺腺癌治療，未經手術而以化學治療中，最後一次化學治療時間為112年5月29日，顯非於化學治療終止後6個月以上，依其所屬肺臟失能種類，即不符合勞工保險失能給付標準第2條第7款「胸腹部臟器」失能審核一規定關於「未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後六個月以上，始得認定」之基準，自無從依據勞工保險條例第53條第1項之規定核發失能給付，則被告據此以原處分駁回原告系爭申請，於法有據，並無違誤。又原告主張既無理由，被告即不應依系爭申請作成准許核給前揭金額之行政處分，原告據此請求被告給付前揭金額，自無從准許。
㈣、原告雖主張係因王明義病況特殊必須持續化療不能中斷，且當時已須全日使用氧氣機，並經臺大癌醫中心分院出具失能診斷證明書，顯然已屬失能狀態，且由社群網站等得知有他人相同情況亦通過審核領取失能給付，並提出社群網路貼文截圖等為證（訴願卷第24-29頁、高等庭卷第23-33頁、本院卷第41-43頁、第71-80頁、第163頁），指稱被告否准系爭申請顯然不公等語。惟查：
1.特約醫院診斷為永久失能，並非即得依勞工保險條例第53條第1項規定請領失能給付，王明義於系爭申請時，尚不符合前揭勞工保險失能給付標準之失能審核基準，業如前述；且勞動部於原告申請爭議審定時，亦已將全案相關資料送請胸腔科專科審查醫師審查並提出審查意見表示：王明義於長庚醫院接受診斷為第四期肺腺癌合併腦部及肺轉移，於111年11月轉至台大醫院接受化學治療，但已瀰漫性肺轉移，需24小時氧氣治療，於112年6月6日診斷失能時，症狀仍惡化且症狀未穩定，不符合放射或化療終止後6個月以上之規定等語（訴願卷第34頁），同認王明義之症狀尚未穩定，亦不符合勞工保險失能給付標準之規定。
2.又被告否認原告所稱有其他癌友雖不符合前揭勞工保險失能給付標準之失能審核基準仍通過領取失能給付案例，並明確陳稱「胸腹部臟器」遺存失能之被保險人均需符合前揭失能審核基準始得以請領失能給付等語（本院卷第81、87頁）。
復稽之原告所執前揭社群網路貼文截圖內容，僅為社群網友各自貼文，縱有網友署名「冷述典」，本院尚無從據此審認其真實性，又經本院當庭詢問原告亦無法帶同其所稱之癌友到庭說明及提供個人申請資料供本院調查（本院卷第98頁），自難採為原告有利之認定。況據前揭法律規定及法理說明，原告系爭申請因不符合勞工保險失能給付標準而無從准許，他案縱係完全相同條件而獲得核准通過領取失能給付，亦屬不法，原告尚不能主張不法之平等要求被告比照他案核准系爭申請。
3.末按勞工保險條例關於被保險人失能給付與死亡給付，對於被保險人、眷屬而言，二者均帶有「長期收入替代」的功能，若兩者皆可請領，等於對同一個風險提供雙重保障，在社會保險資源有限的原則下，尚難兩全，此觀諸勞工保險條例第53條、第57條、第63條、第63條之1等規定，在被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保，如選擇領取失能一次金者，保險效力因失能給付而終止，後續如發生死亡事故，其眷屬自不能申請死亡給付，至於選擇領取失能年金者，符合規定之遺屬則得選擇一次請領失能給付扣除已領取年金給付總額之差額，或選擇領取遺屬年金（依失能年金給付標準計算後金額之半數發給），當即係為衡平社會保險資源有限及確保遺屬獲得相當經濟保障所為設計可明。是以，在被保險人失能症狀尚未固定及未符合勞工保險失能給付標準前，就不幸亡故的情形下，當僅得請領死亡給付，眷屬情感上固然難以接受，但由整體社會保險制度的穩定與公平性觀之，失能給付以症狀固定及符合勞工保險失能給付標準之要求，應屬合理。承此，以本件原告個案而言，據勞動部於原告申請爭議審定時送請胸腔科專科審查醫師審查之審查意見（訴願卷第34頁），若以112年6月6日臺大癌醫中心分院診斷當時王明義之失能狀態應已達失能項目為7-1項第1等級，此等級即為終身無工作能力，果若得以請領失能給付，其得請領之日數當為最高者即1200日（勞工保險失能給付標準第5條參照），以此計算原告所得請領失能給付金額固為1,832,040元(計算式：112年6月6日診斷失能當月起前6個月之平均月投保薪資45,800元÷30日=平均日投保薪資1,526.7元，1,526.7元×給付標準1200日=1,832,040元)，然依勞工保險條例第57條規定，王明義申領此失能給付，當即為保險人被告逕予退保，及至王明義亡故時，因保險契約已終止，遺屬已無從請領死亡給付。而反觀本件王明義遺眷即原告二人，因勞工保險契約並未因前揭申領失能給付而退保，故於王明義死亡後，即已因此領取被告核發之2,061,000元（按原告二人本得請領之死亡給付包括喪葬津貼及遺屬津貼依法共35個月，惟因王明義死亡時已符合請領老年給付之條件，依勞工保險條例第19條及第59條之規定，老年給付計算為45個月，以依法選擇請領老年給付較優，故從優給付45個月，月投保薪資為45,800元，共計2,061,000元），此經被告陳述在卷，並有被告個人給付查詢資料及被告113年5月27日保職核字第113051004183號函(本院卷第89-91頁)在卷可參，為可確認之事實。則兩相比較對照，本件原告以遺眷地位領取王明義之死亡給付（以較優之老年給付計算），金額亦多於王明義終身失能給付之金額，對於原告而言，實際上亦非不利，附此敘明。
㈤、本件判決基礎已經明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，一併說明。
六、結論：訴願決定、爭議審定及原處分並無違誤，原告訴請撤銷，並為前開訴之聲明第2 項之請求，為無理由，應予駁回，訴訟費用應由原告負擔。中 華 民 國 114 年 8 月 8 日
審判長法 官 陳雪玉
法 官 林常智法 官 郭 嘉
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第2款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經高等行政法院高等行政訴訟庭認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中 華 民 國 114 年 8 月 8 日
書記官 林苑珍