臺北高等行政法院判決地方行政訴訟庭第一庭114年度簡字第177號115年6月4日辯論終結原 告 宋劉炫被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 白麗真訴訟代理人 陳緯如
林盈慧上列當事人間勞工職業災害保險及保護法事件，原告不服勞動部中華民國114年2月4日勞動法訴一字第1130017058號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
二、被告應依原告113年2月29日之申請，作成核給傷病給付新臺幣61,824元之行政處分。
三、訴訟費用由被告負擔。事實及理由
一、事實概要：原告為桃園市私立百合精緻幼兒園之勞工職業災害保險被保險人，其於民國112年9月11日上班途中發生車禍（下稱系爭職災），致受有「左胸壁挫傷併第3至第8肋骨骨折及血胸」之傷害，而後原告申請112年9月11日至同年12月18日期間勞工職業災害保險職業傷害傷病給付（下稱傷病給付），案經被告審查，以113年1月29日保職核字第112021511428號函核定，發給112年9月14日至同年12月18日期間共96日之傷病給付。嗣原告以同一傷病，繼續申請112年12月19日至113年3月19日期間之傷病給付，經被告審查後，認依專業之審查醫師醫理見解，原告所患傷病經上述期間治療後，應可恢復工作能力，乃於113年3月25日以保職核字第113021037669號函（下稱原處分），核定此次申請之傷病給付不予給付。原告不服，循序提起本件行政訴訟。
二、原告主張：㈠我是在上班途中遭無照肇事者自左後側高速撞擊而發生職業
災害，於112年12月19日至113年3月19日期間尚未恢復行動自主性，無法配合幼兒園總務、駕駛之工作。專科醫師無法比主治醫師了解病患當下所急需的救助醫療，我的專長是司機工作，總不能拿一車小朋友的生命當兒戲，更何況醫師當面說明，我第8根斷骨和動刀的第5、6根斷骨一樣嚴重，但必須考慮年齡，不敢多增加傷口和身體負擔，而不同時補刀，希望能以藥理自然慢慢復原，迄今胸口仍有刺痛情形，有請領傷病給付之必要等語。
㈡並聲明：1.訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。2.被告應
依原告113年2月29日之申請，作成核給傷病給付新臺幣（下同）61,824元之行政處分。
三、被告則以：㈠勞工職業災害保險及保護法（下稱災保法）規定之傷病給付
，乃對被保險人因發生傷病不能工作，以致未能取得原有薪資所為之補助，而災保法第42條所稱「不能工作」，係指醫療期間不能從事工作，如於該期間已有從事工作之能力，縱未回復原有工作能力而有部分時間仍須接受復健或職能治療，即不得謂「不能工作」。此涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，被告委請專業之審查醫師均為衛生福利部審定合格之專科醫師，除執行自身日常醫師職務外，負責審查全國勞工職業災害保險給付案件，提供專業醫理意見，廣泛接觸相關案件，具相當審查經驗，其判斷應屬公平、客觀。若原告所患經醫學專業審定已具從事一般工作能力，惟未返回工作，或雖有工作事實惟未從事原有工作或工作份量不如從前（即工作能力雖有減損，但仍可從事一定之工作），縱仍持續接受治療，均不符合「不能工作」之法定要件，而非僅以不能從事原有工作判定。本案既經被告及勞動部先後就全案資料予以實質審查，並參酌被告及勞動部特約專科醫師專業醫理見解，認原告因112年9月11日事故所致傷病，前給付至112年12月18日共96日已屬合理，原處分並無違誤等語。
㈡並聲明：原告之訴駁回。
四、本件爭點：原告於112年12月19日至113年3月19日期間，有無災保法第42條第1項所定「不能工作，致未能取得原有薪資」之情形？
五、本院判斷：㈠前提事實：
如事實概要欄所載之事實，除上開爭點外，其餘為兩造所不爭執，並有原處分（原處分卷第9頁）、勞動部113年7月16日勞動法爭字第1130007741號保險爭議審定書（原處分卷第123至126頁）、勞動部114年2月4日勞動法訴一字第1130017058號訴願決定書（本院卷第65至73頁）、113年2月29日申請書（原處分卷第5頁）各1份在卷可憑，此部分之事實，堪以認定。
㈡原告於112年12月19日至113年3月19日期間，符合災保法第42條第1項所定請領傷病給付之要件：
1.按災保法第42條第1項規定：「被保險人遭遇職業傷病不能工作，致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之日起算第4日起，得請領傷病給付。」又災保法施行細則第53條規定：「（第1項）本法第42條所定不能工作，應由保險人依下列事項綜合判斷：一、經醫師診斷被保險人所患傷病需要之合理治療與復健期間及工作能力。二、合理治療及復健期間內，被保險人有無工作事實。（第2項）前項第1款事項，保險人於必要時，得委請相關專科醫師提供醫理意見，據以判斷。（第3項）第1項第1款工作能力之判斷，不以被保險人從事原有工作為限。」此規定之立法理由係謂：「一、查勞工職業災害傷病給付之目的，旨在使被保險人遭遇職業傷病時，不能工作，以致未能領取原有薪資，且正在治療中者，為維持其經濟生活而給予之薪資補助，須兼顧社會保險適當保障原則及避免影響職災勞工重返職場意願，爰參照勞動部改制前行政院勞工委員會89年6月9日臺89勞保三字第0022720號函及100年4月6日勞保三字第1000008646號函意旨，第1項定明本法第42條所定不能工作之判斷要件。」準此可知，災保法第42條第1項傷病給付之「不能工作，致未能取得原有薪資」要件，解釋上並非以被保險人發生職業傷病後，工作能力減低或已不能從事原有工作為斷，而係審酌被保險人於合理治療、復健期間內，整體工作能力是否因職業傷病減損至不能從事足以取得原有薪資之工作程度。亦即，倘被保險人雖因職業傷病致工作能力減低，惟仍得從事一定工作或透過職務調整以取得原有薪資，則尚難認該當前開要件；反之，如被保險人因職業傷病所致工作能力減損，已達不能從事足以維持原有薪資水準之工作，因而無法取得原有薪資者，即應認符合前開要件。次按，勞工職業災害保險屬社會保險制度之一環，目的在被保險人因職業傷病陷於工作能力減損、薪資收入中斷或降低之風險時，提供即時且適當之基本生活保障，是災保法第42條第1項所定「不能工作，致未能取得原有薪資」要件，固應防免被保險人於已恢復足以取得原有薪資之工作能力後，仍拒絕返回職場或濫行請領，以維護制度公平。惟於被保險人確有職業傷病，仍處合理治療及復健期間，且依其病歷資料、實際工作內容、個案醫理見解綜合觀察，尚難期待其從事足以取得原有薪資之工作時，不宜僅以抽象、一般化之醫理恢復期間，或以其並非完全喪失工作能力為由，過度限縮其保險給付請求權，致社會保險之保障目的未能落實。
2.查原告於112年9月11日上班途中發生車禍，致其受有「左胸壁挫傷併第3至第8肋骨骨折及血胸」以及「左側大腿、膝部、小腿、踝部扭挫傷」之傷害，而後其在國軍桃園總醫院進行肋骨固定手術，於同年9月18日出院。上開傷勢嗣經被告認定屬於系爭職災所致之職業傷病等情，此有國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處112年11月27日、113年2月19日、113年3月18日診斷證明書（本院卷第25至29頁）、一品堂中醫診所112年11月17日診斷證明書（原處分卷第24頁）、國軍桃園總醫院原告病歷（原處分卷第31至104頁）、國軍桃園總醫院手術同意書（原處分卷第18頁）各1份附卷可稽，亦經被告陳述在卷（本院卷第138頁）。衡諸原告所受傷害包含多根肋骨骨折合併血胸，傷勢非輕，影響其胸廓呼吸、軀幹施力等活動，縱業已透過手術復位、固定肋骨以幫助癒合，原告之工作能力是否達到可復工賺取原有薪資之程度，仍須依原告術後癒合情形、疼痛控制、從事之工作型態等因素綜合判斷之。而經本院依職權函詢國軍桃園總醫院關於原告復原情形，經覆以：「宋員術後恢復良好，手術後半年即可返回工作崗位及日常生活」等語，此有國軍桃園總醫院115年1月26日醫桃企管字第1150000515號函1份附卷可考（本院卷第181頁）。佐以113年2月19日、113年3月18日診斷證明書之「處置意見欄」分別記載略以：「三、建議休養及專人照顧3個月，不宜抬重物劇烈運動」、「三、建議休養及專人照顧2個月，不宜抬重物劇烈運動」（本院卷第27頁、第29頁），可見原告之主治醫師認為原告至少須經半年（即自112年9月至113年3月）之恢復期間，方能逐漸回復正常生活、工作，建議原告於113年2、3月間休養、避免抬重物，宜自113年5月始復工。審酌上開國軍桃園總醫院之診斷證明及函覆內容，除具醫學專業性外，因係立基於原告術後定期就診追蹤之個案臨床觀察，自有相當憑信性。
3.復參以原告發生系爭職災前係任職於幼兒園，擔任總務兼幼童專用車駕駛，工作內容包括：「1.園所設施設備簡易修繕如水電、教室燈管/小電器維護、課桌椅、遊戲器材…等。2.園內定時定期巡視，各項安全維護。3.雜項物品採購進貨及書籍學用品進貨協助發貨。4.每日垃圾丟棄及定期資源回收。5.園所環境維護、園區綠化樹木修剪、病蟲防治（園藝）等。6.園所內外活動（如戶外教學）活動支援及安全配合。
7.車輛調度，幼童車駕駛確保幼童上下學安全安排。8.幼童車定期清潔整潔、檢查送廠商保養，維護良好車況。」此有桃園市私立百合精緻幼兒園115年1月20日百合字第1150120001號函1份在卷可參（下稱百合幼兒園115年1月20日函，本院卷第185頁），可見原告之工作型態並非靜態文書作業，而係兼含搬運、修繕、清潔、駕駛、安全維護等多樣勞動之體力負荷工作，以原告63歲之年紀，受多根肋骨骨折、血胸之傷勢，其能否於術後3個月至6個月期間（即112年12月19日至113年3月19日）穩定從事上開工作內容，具備足以取得原有薪資之工作能力，已非無疑。再徵諸原告於113年5月返回職場後，仍因系爭職災所受之傷害，致其執行職務時，若有伸展或蹲低姿勢動作或提物品、丟垃圾…，須施力動作，身體都會有不適，而無法勝任原有工作內容，最終與雇主經勞資爭議調解合意終止勞動契約等節，此有百合幼兒園115年1月20日函（本院卷第185頁）、桃園市政府勞資爭議調解紀錄（本院卷第189至191頁）、113年8月22日非自願離職書（本院卷第77頁）各1份在卷足憑，原告亦於本院審理中陳稱：其可以出車，但有許多因素存在，例如無法協助提物品、丟紙尿褲，服藥後精神昏沉，對駕駛及工作安全有影響，雇主亦無法另行安排適當工作等語（本院卷第237頁），由上揭原告於113年5月返回職場後，身體仍無法負荷原有工作，足證其於本件主張之112年12月19日至113年3月19日期間，工作能力應尚未恢復至足以從事可取得原有薪資之程度。
4.至被告主張否准原告申請，係依據所委請之專科醫師審查結論等語。惟被告固得依災保法施行細則第53條第2項委請專科醫師提供醫理意見，該醫理意見仍僅屬輔助被告作成最終判斷之事證資料之一，並非唯一依據。換言之，被告應綜觀卷內之被保險人工作性質、職務調整可能性、病歷資料、主治醫師及特約醫師意見，依經驗法則及論理法則判斷被保險人有無符合災保法第42條第1項之請領要件，方屬適法。觀諸專科醫師提出之醫理見解略以：「原告左胸壁挫傷併第3至8肋骨骨折及血胸之傷勢，後續3次X光追蹤檢查，均無併發症之記載。又左側大腿、膝部、小腿、踝部扭挫傷之傷勢，並無骨折、肌腱韌帶斷裂或神經傷害，故給付至112年12月18日已敷需求，無再給付之依據。原告第3至8肋骨骨折，112年9月13日手術固定第4至5肋骨，從國軍桃園總醫院病歷看不出何時才癒合，但因為骨釘在位固定肋骨，狀況已被穩定。一般胸部挫傷、肋骨骨折後，可能會有持續疼痛，持續時間因人而異，但只是疼痛而已，適當控制疼痛，便可復工，前給付96日應已足夠。幼稚園可以作適當的配工，讓原告恢復一般工作，只要不要太粗重即可。The Medical Disability Advisor: Workplace Guidelines for Disability Duration（簡稱 MDA）是美國對於各種傷病之後休息日數的建議（統計結果），關於第1至2肋骨骨折，從3至70日不等，對於3至8肋骨骨折，沒有資料，但因已術後，日期應該相似」等語（原處分卷第119頁、本院卷第219至220頁）。自該醫理意見記載之「看不出何時癒合」、「骨釘在位固定，狀況已被穩定」等語，可見專科醫師尚無明確資訊得以判斷原告肋骨骨折確切癒合時點及整體活動功能恢復之程度，僅能採取推認之方式。且該意見主要係以其執業經驗以及外國針對傷病後休息日數之指引作為輔助，其亦指明並無第3至第8肋骨骨折休息日數之指引，是此醫理見解雖具專業性，惟推論所憑之基礎與個案關連性尚屬薄弱，是否足以支持本件狀況，顯有疑義，故與持續診察原告傷勢復原情形之國軍桃園總醫院提出之醫理見解相較，後者更貼近個案狀況而較具憑信性。
5.至上開醫理見解雖另提及幼稚園可適當配工，避免原告施力，使原告休養96日後即能恢復一般工作等語。然依上開百合幼兒園115年1月20日函、113年8月22日非自願離職書及原告自述內容（本院卷第77頁、第185頁、第237頁），可知原告主要負擔幼兒園內總務兼駕駛之相關事務，實際上無從進行職務調整，最終只能離職，故醫理見解假設之前提難以實現。此外，被告亦未證明原告於112年12月19日至113年3月19日期間，尚能從事何等現實可行且足以取得原有薪資之工作，揆諸上開說明，被告僅以醫理見解稱可適當配工、避免粗重工作，未充分考量原告之工作型態，即認原告於112年12月18日後已恢復一般工作能力，否准112年12月19日至113年3月19日期間之傷病給付申請，難認有據。
6.據上各情，原告於112年12月19日至113年3月19日期間，仍處於系爭職災後合理治療及恢復期間，且其因職業傷病所致工作能力減損，已達不能從事足以取得原有薪資工作之程度，原告主張其於上開期間符合災保法第42條第1項所定傷病給付之要件，應屬可採。
㈢被告應依原告申請，作成核給傷病給付61,824元之行政處分：
查原告因112年9月11日系爭職災，自112年12月19日至113年3月19日止繼續請領傷病給付，該期間已屬同一職業傷病不能工作起算後第3個月起之期間，依災保法第42條第2項規定，應按平均月投保薪資70％計給，原告之平均日投保薪資為960元，故原告得請求核給之傷病給付金額為61,824元（計算式：960元×92日×70％＝61,824元），兩造就此金額亦不爭執（本院卷第97頁、第137頁）。從而，原告依災保法第42條規定，於113年2月29日向被告提出申請，請求被告作成核給傷病給付61,824元之行政處分，應屬適法。
六、綜上所述，原處分否准原告之申請，容有違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦有未洽。故原告請求撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並請求被告依其113年2月29日之申請，作成核給傷病給付新臺幣61,824元之行政處分，為有理由，應予准許。
七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法核與判決結果不生影響，無逐一論述之必要，併予敘明。
八、結論：原告之訴為有理由。中 華 民 國 115 年 7 月 2 日
法 官 楊甯伃
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 115 年 7 月 2 日
書記官 佘筑祐