臺北高等行政法院判決地方行政訴訟庭第一庭114年度簡字第279號原 告 許博雄被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 白麗真訴訟代理人 胡寶琳
曾美華上列當事人間農保事件，原告不服農業部中華民國114年6月13日農訴字第1140704723號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
壹、程序事項：本件係其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額為新臺幣（下同）136,402元，為50萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項第3款之規定，應適用同法第2編第2章之簡易訴訟程序。
貳、實體方面：
一、爭訟概要：緣原告為農民職業災害保險之被保險人，以其於民國112年7月4日騎機車前往農地灌溉澆水途中發生交通事故（下稱系爭事故），乃檢附彰化基督教醫療財團法人鹿港基督教醫院（下稱鹿港基督教醫院）開具診斷為「頭部外傷併顱內出血、梗塞性腦中風、疑血管性失智症」之診斷書，於113年3月8日經由彰化縣福興鄉農會向被告申請自112年7月4日至113年3月8日之農民職業災害保險傷病給付及就醫津貼〈收文日：113年3月11日〉（下稱系爭申請）。案經被告洽調原告就診之病歷資料並送請專科醫師審認結果，認為原告「頭部外傷併顱內出血」部分按職業傷害辦理，合理給付期間至112年7月25日；另「梗塞性腦中風、疑血管性失智症」為自身疾病，非屬職業傷害，與農民職業災害保險試辦辦法（下稱農職保試辦辦法）第16條第1項之規定不符，乃以113年8月19日保農傷字第11360125900號函（下稱原處分）核定自不能工作之第4日起即112年7月7日至112年7月25日，按原告發生保險事故當月之日投保金額680元之70%給付共19日之傷病給付計9,044元、自112年7月7日至112年7月12日，按每日900元給付6日之住院就醫津貼計5,400元，及自112年7月13日至112年7月25日，按每日50元給付13日之門診就醫津貼計650元，合計15,094元。原告不服，申請審議，經農業部以114年1月20日農輔字第1130720791號農民健康保險及農民職業災害保險爭議審定書（下稱爭議審定）為駁回之審定。原告不服，提起訴願，經農業部以114年6月13日農訴字第1140704723號訴願決定書（下稱訴願決定）為駁回之決定。原告仍不服，遂向本院提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明：
（一）主張要旨：被告調閱原告所有就醫資料後主張原告有糖尿病、高血壓、年齡與心律不整等4大因素認定腦塞為自身疾病引起可能性較大，且稱腦出血導致腦塞最遲不超過21日，原告主張無糖尿病之事實，高血壓問題應以100個高血壓與100個腦出血導致腦塞的機率哪個高，訴願時有附112年7月25日腦部電腦斷層光碟，原告112年7月26日就醫時醫師有提到由斷層片看來腦塞約10天左右，112年7月25日電腦斷層片明顯有腦塞事實，被告依舊認定112年7月26日住院發生腦塞已相隔22日，原告於騎機車摔車事件發生前身體狀況良好，長期無就醫紀錄，此事件短時間內由腦出血加劇引發腦塞情形，腦塞發生時腦出血病況並沒有立即消失，是同時存在，病情加重反而成為職業災害理賠中斷理由，這樣因果關係連動性為何認定為非單一連續性事件。請求法院⑴諮詢神經內科醫師查閱腦部電腦斷層光碟內容，界定腦塞約莫發生時間。⑵向被告調閱原告放棄之身心障礙給付資料，當時被告人員通知有符合因職業災害導致身心障礙，可至農會辦理填寫文件，因原告欲申請職業災害保險傷病給付，故先放棄身心障礙給付之申請，同機關認定同一事件。
（二）聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分不利於原告部分，均撤銷。
2、被告對於原告於113年3月8日之申請（收文日：113年3月11日），應作成再給付農民職業災害保險傷病給付及就醫津貼共136,402元之行政處分。
三、被告答辯及聲明：
（一）答辯要旨：
1、有關被保險人所患是否屬職業傷害，如涉及專業醫理判斷，被告將依農職保試辦辦法第24條第1項規定，洽調原告就診之病歷併全案資料，送請特約專科醫師審查，並依據專業醫理見解作成核定，先予敘明。
2、本件原告以於112年7月4日騎機車前往農地灌溉，途中發生交通事故，於113年3月11日（收文日）為系爭申請，據所附診斷書診斷為「頭部外傷併顱內出血、梗塞性腦中風、疑血管性失智症」。
3、經被告洽調原告就診之鹿港基督教醫院病歷資料併全案送請特約專科醫師審查，據醫師審查意見略以：「112年7月4日至112年7月12日因機車自摔而入院，住院期間發現心率過慢而裝心臟節律器、腎功能不全、高血鉀，左顳葉腦出血及蜘蛛膜下出血；112年7月17日發現裝心臟節律器後無法言語，可能腦出血或梗塞；112年7月26日至112年8月4日住院，3日前口齒不清、嗜睡、腦梗塞、腦水腫（新事件，自身疾病）。醫理認定原告因112年7月4日事故致『頭部外傷併顱內出血』部分，合理給付期間至112年7月25日，至『梗塞性腦中風、疑血管性失智症、腦梗塞及腦出血』均為自身疾病，與112年7月4日之事故無關，非屬職業傷害。」。被告爰以原處分，核給自不能工作之第4日即112年7月7日起至112年7月25日止計19日傷病給付及就醫津貼計15,094元；惟112年7月26日至113年3月8日期間傷病給付及就醫津貼，及所患「梗塞性腦中風、疑血管性失智症」非屬職業傷害，不予給付。
4、原告對上開核定有異議，申請審議，被告為求審慎，依原告審議理由併全案再次送請被告專科醫師審查，據醫理見解略以：「高血壓為慢性疾病，不可能因事故（車禍）後而發生；頭部外傷後引起腦出血的可能性存在，但機會很小，其可能性與貢獻遠小於高血壓、糖尿病、年齡與心律不整等4大危險因子，原告腦梗塞與失智乃自身疾病，非職業傷害。」。審議時，農業部亦送請其特約專科醫師審查，據其醫理意見略以：「一般蜘蛛網膜下出血導致之血管收縮為3至7天，最遲不會超過21天，據病歷資料載，原告112年7月4日腦出血，112年7月26日始中風（梗塞），因此與自身疾病相關可能性較大，與出血相關可能性較小；另外，腦梗塞之位置到深部構造，為較深層血管支配，因此與先前之左顳葉表面之出血相關的可能性低，同意被告之核定。」，農業部爰以爭議審定駁回。
5、原告嗣提起訴願，被告將訴願理由再次送請特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「查閱文獻，蜘蛛膜下出血後梗塞的開始為3-4日，高峰期為8-9日，此案相隔22日，因果關係少於50%，故『梗塞性腦中風、疑血管性失智症』與112年7月4日事故不具備因果關係。」。農業部訴願決定以被告特約專科醫師審查意見與該部特約專科醫師之醫理見解相符，原告所訴尚難採信，認原處分應予維持，以訴願決定駁回。
6、原告主張無糖尿病之事實，惟病歷載有相關診斷，並經醫師確認，難認無此疾病。另據被告及農業部特約專科醫師均認定，腦出血造成腦梗塞之機率極低，且原告腦出血與腦梗塞之部位並不相符，相對之下，原告本身存在多項引發腦梗塞之危險因子，依醫理判斷，認定其腦梗塞為自身疾病所致，與112年7月4日之事故無關。
7、另有關原告所稱被告通知其符合職業災害導致身心障礙，可至農會填寫文件乙節，查被告於113年5月15日接獲鹿港基督教醫院所逕寄原告之農民健康保險身心障礙診斷書，因缺漏原告之「農民健康保險/農民職業災害保險身心障礙給付申請書及給付收據」，爰函請原告儘速檢附申請書件及相關證明文件以完成申請手續，並無認定其符合因職災導致身心障礙之情事，原告顯係誤解。
8、有關原告提出醫師以112年7月25日腦部電腦斷層推估原告腦塞約10日，請求法院諮詢神經內科醫師查閱腦部電腦斷層光碟內容，界定腦塞約莫發生時間一節，經被告另行洽調原告於鹿港基督教醫院就診之病歷資料，於114年9月17日再送請特約專科醫師審查，據醫理見解略以，經與神經內科醫師討論，原告112年7月25日的電腦斷層記載，已逐漸化解的顱內出血與蜘蛛膜下出血，以及recent infarction（近期梗塞）。在神經影像學上，recent大概指7日之內，然而由於個人體質差異，可以納入7至10日，這與文獻查考結果一致。惟中風疾病診斷應以臨床症狀為主，而非影像變化。例如篩檢一群7、80歲的老人，不少人會有腦電腦斷層梗塞的影像，但臨床上並無症狀。本案依據鹿港基督教醫院病歷（112年7月26日入院），主訴3日前口齒不清、意識模糊，因此真正梗塞發生於000年0月00日，才是正確日期。112年7月23日距離事故日112年7月4日已19日，超過7至10日，且原告又有多重危險因子，因此梗塞無法認定為職業傷害。
9、綜上論述，本件核定係據特約專業醫師多次審查意見作成，認定原告僅於112年7月4日事故所致之顱內出血屬職業傷害，惟後續腦梗塞則為自身疾病，與事故無因果關係。
（二）聲明：原告之訴駁回。
四、爭點：原告前揭梗塞性腦中風、疑血管性失智症是否屬職業傷害？
五、本院的判斷：
（一）前提事實：「爭訟概要」欄所載之事實，除如「爭點」欄所載外，其餘事實業為兩造所不爭執，且有農民職業災害保險傷病給付申請書及給付收據影本1份（見原處分卷一第1頁至第7頁〈單數頁〉、第9頁至第11頁、第13頁）、被告特約專科醫師審查意見影本1份（見原處分卷一第15頁至第17頁）、鹿港基督教醫院病歷影本1份（見原處分卷一第73頁至第328頁）、原處分影本、審定書影本、訴願決定影本各1份（見原處分卷一第19頁至第21頁、第31頁至第36頁、第53頁至第60頁）足資佐證，是除如「爭點」欄所載外，其餘事實自堪認定。
（二）原告前揭梗塞性腦中風、疑血管性失智症非屬職業傷害：
1、應適用之法令：⑴農民健康保險條例：
①第44條之1第1項、第2項：
中央主管機關為保障農民職業安全及經濟補償，得試行辦理農民職業災害保險（以下簡稱本職災保險）。
本職災保險以勞動部勞工保險局為保險人，並以基層農會為投保單位。
②第44條之2第4項：
本職災保險試辦之方式、被保險人資格、範圍、保險費費率、繳費方式與其效力、投保金額、保險事故種類、給付之項目內容、限制條件、審查基準及其他相關事項之辦法，由中央主管機關定之。
⑵農職保試辦辦法：
①第1條：
本辦法依農民健康保險條例（以下簡稱本條例）第四十四條之二第四項規定訂定之。
②第16條：
被保險人因實際從事農業工作遭遇職業傷病不能工作，以致喪失或減少收入，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給傷病給付。
前項被保險人因實際從事農業工作而致傷病之審查，依農民職業災害保險職業傷病審查辦法（以下簡稱農職保傷病審查辦法）認定之。
③第17條第1項（113年8月30日修正施行前）：
傷病給付按被保險人發生保險事故之當月月投保金額百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其傷病給付減為發生保險事故之當月月投保金額之百分之五十，且以一年為限。
④第22條（114年11月4日修正施行前）：
被保險人因實際從事農業工作遭遇職業傷病不能工作，於請領本職災保險之傷病給付時，併同申請就醫津貼，由保險人依傷病給付核給日數一併核給就醫津貼。
前項就醫津貼分門診及住院診療，門診每日新臺幣五十元，住院診療每日新臺幣九百元。
⑤第24條第1項：
保險人與農民健康保險及農民職業災害保險監理委員會審核本職災保險各項給付，得遴聘具有臨床或實際經驗之醫學專家審查相關診斷書、證明檢查紀錄或病歷，並得通知出具診斷書之醫療機構，檢送必要之檢查紀錄或有關病歷。
⑶農民職業災害保險職業傷病審查辦法：
①第1條：
本辦法依農民健康保險條例第四十四條之二第四項規定訂定之。
②第4條第1項：
被保險人由日常居住處所、農作場域、儲藏室、集貨場或習慣交易地點間載運農機具或自行生產之農產品，於應經途中發生事故而致傷害者，視為職業傷害。
2、由前揭農職保試辦辦法第16條之規定以觀，可知請領傷病給付之法定要件係被保險人因實際從事農業工作遭遇「職業傷病」不能工作，以致喪失或減少收入，正在治療中者，而就此涉及醫學專業領域部分，須依客觀診療事實及醫學專業認定，而非由被保險人主觀認定，故被告於審核該給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書、病歷資料等書面資料予以審核外，如有必要，尚得通知相關醫療院所檢送必要之有關病歷等診療紀錄，並徵詢專科醫師意見，以作為審核之基礎，此觀前揭農職保試辦辦法第24條之規定自明。據此，被告為審核保險給付，或勞動部為審議爭議案件，依法得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之依據，由於審查核定之法定權限在於被告，且涉及專業性、經驗性之判斷，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重（參照最高行政法院96年度判字第1868號、100年度判字第216號、102年度判字第620號判決、107年度裁字第895號裁定意旨）。
3、查被告就原告所為系爭申請，依其所提出診斷證明書而調取鹿港基督教醫院病歷資料，委請特約專科醫師（代碼：032）審查，審查結果係認：「112年7月4日至112年7月12日因機車自摔而入院，住院期間發現心率過慢而裝心臟節律器、腎功能不全、高血鉀，左顳葉腦出血及蜘蛛膜下出血；112年7月17日發現裝心臟節律器後無法言語，可能腦出血或梗塞；112年7月26日至112年8月4日（住院），3日前口齒不清、嗜睡、腦梗塞、腦水腫（新事件，自身疾病）。建議僅頭部外傷併顱內出血為職業傷害。」（見原處分卷一第15頁至第17頁）；嗣原告申請審議後，被告復委請特約專科醫師（代碼：032）審查，審查結果係認：「高血壓為慢性疾病，不可能因事故（車禍）後而發生；頭部外傷後引起腦出血的可能性存在，但機會很小，其可能性與貢獻遠小於高血壓、糖尿病、年齡與心律不整（4大危險因子），維持前次意見，腦梗塞與失智乃自身疾病，非職業傷害。」（見原處分卷一第27頁、第28頁）；又農業部於審議時，亦委請其特約專科醫師（代碼：003）審查，審查結果係認：「同意原先判症，一般蜘蛛網膜下腦出血導致之血管收縮為3至7天，最遲不會超過21天。病患7月4日腦出血，7月26日才中風（梗塞），因此與自身疾病相關可能性較大，與出血相關可能性較小；另外，腦梗塞之位置有到深部構造，為較深層血管支配，因此與先前之顳葉表面之出血相關的可能性低。」（見訴願卷一第79頁、第80頁）；嗣於原告提起訴願後，被告復委請其特約專科醫師（代碼：032）審查，審查結果係認：「彰基醫師亦未提出堅實的證據，以支持其論點。查閱文獻，蜘蛛膜下出血後梗塞的開始為3-4日，高峰期8-9日，此案相隔22日，因果關係少於50%，故②、③（即梗塞性腦中風、疑血管性失智症）與事故不具備因果關係非職業傷病。」（見原處分卷一第49頁、第50頁）。而上開醫理見解及審查判斷，難認有審查程序違法或其判斷有恣意濫用之違法情事，足認原告前揭梗塞性腦中風、疑血管性失智症與系爭事故無涉，自非屬職業傷害，是原告就此等病症之傷病給付請求部分，洵屬無據，又原告之該等病症既不符合傷病給付之要件而不應給付，則依農職保試辦辦法第22條之規定，原告關於就醫津貼之請求部分，亦屬無據。
4、雖原告執前揭情詞而為主張；惟查：⑴依上開醫理見解及審查判斷，難認有審查程序違法或其判
斷有恣意濫用之違法情事，足認原告前揭梗塞性腦中風、疑血管性失智症與系爭事故無涉，業如前述，是原告主觀之認定，要無足採。
⑵又就原告所稱於112年7月26日就醫時醫師有提到由斷層片
看來腦塞約10天左右，112年7月25日電腦斷層片明顯有腦塞事實一節，業經被告另行洽調原告於鹿港基督教醫院就診之病歷資料，於114年9月17日再委請特約專科醫師（代碼：032）審查，審查意見係認：「經與神經內科醫師討論，個案112年7月25日的CT記載，已逐漸化解的顱內出血與蜘蛛膜下出血，以及recent infarction（近期梗塞）。在神經影像學上，recent大概指7日之內，然而由於個人體質差異，可以納入7至10日，這與文獻查考結果一致。但是中風疾病診斷應以臨床症狀為主，而非影像變化。例如篩檢一群7、80歲的老人，不少人會有腦CT梗塞的影像，但臨床上並無症狀。依據鹿基病歷（112年7月26日入院），主訴3日前口齒不清、意識模糊，因此真正梗塞發生於000年0月00日，才是正確的日期。7月23日距離7月4日已19日，超過7至10日。此外被保險人又有多重危險因子，因此梗塞無法被認定為職業傷害。」（見原處分卷二第17頁、第18頁），是原告此部分所稱，亦不足以影響前開認定。
（三）本件判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資料（含原告尚請求諮詢神經內科醫師查閱腦部電腦斷層光碟內容，界定腦塞約莫發生時間及向被告調閱原告放棄之身心障礙給付資料，以證明原告前揭病症符合職業傷病給付之要件），經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述及再予調查之必要，另原告起訴時併以農業部為被告部分，則由本院就該部分另為裁定，均一併說明。
六、結論：原告之請求為無理由，應予駁回。中 華 民 國 115 年 1 月 19 日
法 官 陳鴻清
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。中 華 民 國 115 年 1 月 19 日
書記官 李芸宜