臺北高等行政法院判決地方行政訴訟庭第三庭114年度簡字第462號原 告 楊苡菁被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 白麗真訴訟代理人 黃奕慈
彭淑嬌上列當事人間勞工職業災害保險及保護法事件，原告不服勞動部民國114年8月6日勞動法訴一字第1140002615號訴願決定，提起行政訴訟，本院於114年12月29日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
㈠、按行政訴訟法第229條第2項第3款之規定，其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣（下同）50萬元以下者，應適用簡易訴訟程序。查本件核其屬前揭規定，適用簡易程序，合先敘明。
㈡、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」、「有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。」行政訴訟法第111條第1項、第3項第2款分別定有明文。查本件原告起訴其訴之聲明為:「１、訴願決定及原處分均撤銷。２、被告應給付原告40萬2,240元及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。３、訴訟費用由被告負擔。」（見本院卷第9頁），嗣於本院民國114年12月29日言詞辯論期日變更訴之聲明第1、2項為「１、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。２、被告應給付原告40萬2,240元及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息之行政處分。」（見本院卷第147頁）經核原告請求之基礎事實相同，於法尚無不合，應予准許。
二、事實概要：原告為宏硯餐館之勞工職業災害保險被保險人，以自111年4月中旬起擔任鐵板燒餐廳廚師，致「雙側腕隧道症候群」為由，向被告申請勞工職業災害保險職業病傷病給付（下稱傷病給付），業經被告以111年12月22日保職核字第111021D65471號函（下稱被告111年12月22日函），核發111年8月1日至111年9月28日期間共59日之傷病給付在案。嗣原告以同一傷病，於113年4月30日，向被告繼續申請111年9月29日至113年3月28日期間傷病給付，經被告於113年5月20日以保職核字第113021076562號函（下稱被告113年5月20日函）核定所請傷病給付，自111年9月29日起給付至111年10月29日止，發給31日，餘所請期間不予給付。後經原告補件，被告重新審查，仍以113年7月25日保職簡字第11302107656201號函（下稱被告113年7月25日函）核定不予給付。原告嗣於113年7月31日就113年3月29日至同年7月31日期間之傷病給付續為申請，被告再據醫理見解與相關資料合併全案重新審查，於113年8月28日以保職傷字第11360229080號函（下稱原處分）核定原告所請111年9月29日至113年7月31日期間傷病給付，自111年9月29日起給付至111年10月29日止，發給31日，餘所請期間不予給付。原告不服，申請審議，經被告113年12月26日勞動法爭字第1130018683號審定書（下稱爭議審定）審定駁回後，提起訴願。經勞動部114年8月6日勞動法訴一字第1140002615號訴願決定（下稱訴願決定）駁回訴願。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
㈠、依勞工保險、就業保險、勞工職業災害保險爭議事項審議申請書之填表須知所示，被告依法應於審議程序依原告請求，進行鑑定而未為之，且爭議審定未記明不鑑定之理由，違反勞工職業災害保險及保護法（下稱災保法）第75條第2項、行政程序法第97條及第8條誠信原則。而訴願機關非送交鑑定之權責單位，且被告之申請審議案意見書，亦未對鑑定表示意見，訴願程序即無權逕自否決非其權責之鑑定程序，訴願決定所認無申請職業病鑑定之必要等語，業已逾越法定裁量範圍，亦應撤銷。再者，被告核定原告所患為職業病而不能工作，係經儀器檢測之肌電圖檢查，若經鑑定程序再次檢測，即可知悉患病程度，足證原告雙手是否具備工作能力，為查明事實真相，本件當有行鑑定之必要
㈡、就被告歷次文書所引其特約專科醫師陳述，可見其已非醫理見解，係出自醫師自身之決定，被告直接引用醫師之核駁決定，有未經自行判斷之違法。且原告病情較一般情況更重、難治，醫囑亦警惕不應勞動，並應長時間配戴豎腕副木，原告雙手因而無法從事持續性勞動，且無任何受薪工作得以接受此情，此有永和耕莘醫院之病歷資料可稽，該病歷資料乃醫師之臨床診斷，其中既未記載原告所需之合理治療與復健期間及工作能力之判斷，被告即不得僅以未對原告進行實際診斷之特約專科醫師之書面審查或醫理判斷，作為駁回依據。被告自始以相關專科醫師之決定為核駁之唯一準據，未經醫師診斷、未以鑑定結果及原告在持續治療中並無工作之事實綜合判斷，違反災保法施行細則第53條規定，及行政程序法第4條、第9條依法行政原則、一律注意原則。
㈢、被告僅給付原告90日之傷病給付，給付期間過短，與原告治療期間不符，原告自111年9月27日之三個月期間，仍因雙手持續麻痺疼痛，而自行購買止痛藥，在坊間作肌肉刺激磁力療法，後再度前往醫院治療，自112年1月9日至113年7月31日，均在永和耕莘醫院持續治療，此就病歷資料所載之情，可知原告病情反覆，從未痊癒。另觀各醫院衛教資訊之專業醫師臨床見解、勞動部職業安全衛生署之職業性腕道症候群認定參考指引，均足證原告所患之症，難以根治、不易痊癒。反觀被告之特約專科醫師，無書面亦不具名，形式上已然欠缺公信，實質上，被告亦未舉證原告或有工作且可工作之事實、未說明原告為何不能領取超過三個月給付或三個月後之發給標準，其處分欠缺證據、不備理由，違反災保法第42條第1、2項規定，亦違行政程序法第7條比例原則。
㈣、原告確有長達二年在治療中之事實，從而原告申請二年傷病給付，符合災保法第42條第2項規定最長二年給付之要件，故自第3個月起，按事故當月前6個月之原告平均日投保薪資
897.8元之70%，即628.5元計算，被告已發給第三個月即ll1年9月29日至111年10月29日，共31日之1萬9,752元，尚未給付111年10月30日起至113年7月31日，共640日之40萬2,240元傷病給付，故請求之。
㈤、並聲明:
１、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
２、被告應給付原告40萬2,240元及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息之行政處分。
３、訴訟費用由被告負擔。
四、被告答辯則以：
㈠、本件原告於113年4月30日及113年7月31日分別檢具傷病給付申請書件，向被告申請111年9月29日至113年7月31日期間共672日傷病給付，惟其依法僅得請求2年（即730日）最高給付為限，計42萬1,966元〔計算式：平均日投保薪資897.8元x1日x100%+897.8元x670日x70%(逾60日給付期間改按70%發給）〕，經被告審核給付111年9月29日至111年10月29日期間共31日計1萬9,752元，計差額為40萬2,214元，故上開金額即為原處分及原告之行政救濟範圍。
㈡、被告為審核保險給付，或勞動部為審議爭議案件，得依職權送請專業醫師審查，以作為審核之參據。又被告所委請之審查醫師均為衛生福利部審定合格之專科醫師，除執行自身日常醫師職務外，負責審查全國保險給付案件，提供專業醫理意見，廣泛接觸相關案件，而具經驗性，其判斷應屬公平、客觀，於審查原告所患傷勢之合理治療期間及是否恢復工作能力時，係依規定綜其醫學專業知識及經驗審查，如其所患經一定期間之療養後，依一般通念已恢復相當工作能力，即客觀上已恢復至可從事一般性、輕便性之工作而得以重返職場，即非屬災保法第42條第1項所稱不能工作之情形，而不以恢復至得從事原有工作之狀態為斷，是本件既經被告及勞動部先後就全案資料予以審查，並參酌特約專科醫師醫理見解作成具體行政處分，所為傷病給付已為合理，於法無違。
㈢、另按災保法第75條第4項規定，及其授權訂定之勞工職業災害保險職業病鑑定作業實施辦法第6條第1項、第10條第1項及第2項規定可知，職業病鑑定乃係就所患是否屬職業病或工作相關疾病為鑑定，原告所患雙側腕隧道症候群業經被告核屬職業病在案，實無申請職業病鑑定之必要，其主張應送職業病鑑定會鑑定其患病程度一節，顯係誤解法令規定。
㈣、並聲明:
１、原告之訴駁回。
２、訴訟費用由原告負擔。
五、本院之判斷:
㈠、本件所涉之法令:
１、災保法第27條第1項及第3項:（第1項）被保險人於保險效力開始後停止前，遭遇職業傷害或罹患職業病，而發生醫療、傷病、失能、死亡或失蹤保險事故者，被保險人、受益人或支出殯葬費之人得依本法規定，請領保險給付。（第3項）第1項職業傷病之職業傷害類型、職業病種類、審查認定基準、類型化調查審查程序及其他相關事項之準則，由中央主管機關定之。
２、災保法第32條第1項及第2項:（第1項）保險人為辦理本保險業務或中央主管機關為審議保險爭議事項所需之必要資料，得洽請被保險人、受益人、投保單位、醫事服務機構、醫師或其他相關機關（構）、團體、法人或個人提供之；各該受洽請者不得規避、妨礙、拒絕或為虛偽之證明、報告及陳述。（第2項）前項所定資料如下：一、被保險人之出勤工作紀錄、病歷、處方箋、檢查化驗紀錄、放射線診斷攝影片報告及醫療利用情形之相關資料。二、被保險人作業情形及健康危害職業暴露相關資料。三、投保單位辦理本保險事務之相關帳冊、簿據、名冊及書表。四、其他與本保險業務或保險爭議事項相關之文件及電子檔案。
３、災保法第42條:（第1項）被保險人遭遇職業傷病不能工作，致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之日起算第四日起，得請領傷病給付。（第2項）前項傷病給付，前二個月按被保險人平均月投保薪資發給，第三個月起按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次，最長以二年為限。
４、災保法第75條:（第1項）保險人於審核職業病給付案件認有必要時，得向中央主管機關申請職業病鑑定。（第2項）被保險人對職業病給付案件有爭議，且曾經第73條第1項認可醫療機構之職業醫學科專科醫師診斷罹患職業病者，於依第5條規定申請審議時，得請保險人逕向中央主管機關申請職業病鑑定。（第3項）為辦理前2項職業病鑑定，中央主管機關應建置職業病鑑定專家名冊，並依疾病類型由專家名冊中遴聘委員組成職業病鑑定會。（第4項）前3項職業病鑑定之案件受理範圍、職業病鑑定會之組成、專家之資格、推薦、遴聘、選定、職業病鑑定程序、鑑定結果分析與揭露及其他相關事項之辦法，由中央主管機關定之。
５、災保法第108條:本法施行細則，由中央主管機關定之。
６、災保法施行細則第1條:本細則依災保法第108條規定訂定之。
７、災保法施行細則第5條第2項:保險人為審核保險給付、津貼及補助，得視業務需要委請醫事服務機構、相關科別之醫師或專業機構、團體、專家協助之。
８、災保法施行細則第53條:（第1項）本法第42條所定不能工作，應由保險人依下列事項綜合判斷：一、經醫師診斷被保險人所患傷病需要之合理治療與復健期間及工作能力。二、合理治療及復健期間內，被保險人有無工作事實。（第2項）前項第1款事項，保險人於必要時，得委請相關專科醫師提供醫理意見，據以判斷。（第3項）第1項第1款工作能力之判斷，不以被保險人從事原有工作為限。
９、勞工職業災害保險職業病鑑定作業實施辦法（下稱實施辦法）第1條:本辦法災保法第75條第4項規定訂定之。
、實施辦法第2條:本辦法受理職業病鑑定範圍如下：（第1項）
一、保險人審核職業病給付案件認有必要時。二、保險人依本法第75條第2項申請鑑定。（第2項）前項第1款所定認有必要時，為下列情形之一者：一、審核職業病給付案件有困難。二、職業病給付核定案件經爭議審議、訴願或行政訴訟等行政救濟程序撤銷後，由保險人另為審核。
、實施辦法第4條:（第1項）保險人申請職業病鑑定之案件，有下列情形之一者，中央主管機關得不予受理：一、未備齊前條應備書件，經通知限期補正，屆期未補正。二、不符合本法第75條第2項規定。三、同一職業病事由，經保險人重新核定為職業病。（第2項）曾經中央主管機關作成職業病鑑定之案件，保險人不得再以同一職業病事由申請鑑定。但有下列情形之一者，不在此限：一、依本辦法應迴避之委員參與鑑定。二、鑑定所依據之事實於事後發生有利於被保險人之變更。三、發生新事實或發現新證據，並以如經斟酌被保險人可受較有利之鑑定結果為限。（第3項）前項第3款所定新證據，為職業病鑑定結果作成前，已存在或成立而未及調查斟酌，及職業病鑑定結果作成後，始存在或成立之證據。
、實施辦法第10條第1項第1款:鑑定會之職業病鑑定結果，分類如下：一、屬勞工職業災害保險職業病種類表所列之疾病：分為職業病或非職業病。
㈡、上揭事實概要欄所載事實，已經兩造分別陳述在卷，並有原告申請111年9月28日至113年3月28日期間傷病給付之資料、被告113年5月20日函、原告113年5月28日及113年6月24日函、原告就診病歷、被告特約專科醫師之審查意見-1、被告113年7月25日函、原告申請113年3月29日至113年7月31日期間傷病給付之資料、原告111年6月1日至113年3月31日期間健保就醫紀錄、被告特約專科醫師之審查意見-2、原處分、爭議審定、訴願決定；被告111年12月22日函（見原處分卷第1至5、7、9、11至57、59、61至87、91至95、99至105頁；見本院卷第31頁）等在卷可稽，洵堪認定。
㈢、就原告聲明欄㈡所示逾越40萬2214元部分：原告向被告請求之傷病給付上限為2年（即730日）前經被告111年12月22日函核發59日，所餘671日給付，計42萬1,966元〔計算式：平均日投保薪資897.8元x1日x100%+897.8元x670日x70%(逾60日給付期間改按70%發給）〕，被告業已審核給付111年9月29日至111年10月29日期間共31日計1萬9,752元，扣除上開部分之差額為40萬2,214元，是原告請求被告做成給付40萬2240元之處分，就超過40萬2214元部分，應予以駁回。而此部分金額，係於起訴後原告方為特定，其於爭議審定與訴願決定中均請求應給予一定期日之給付，是此部分起訴當無違法之問題，併此敘明。
㈣、就原告請求聲明欄一、聲明欄二40萬2214元內之部分：
１、被告就被保險人所患系爭疾病是否原為職業疾病，於一定期間治療後成為非屬於執行職務所致疾病的審查，程序尚無違誤：
⑴、關於保險事故是否因執行職務所致而屬職業傷害或職業病，
常涉及醫理專業判斷，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送相關紀錄或診療病歷，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據（勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第68條第2項參看），由於審查核定之法定權限在於被告，且涉及專業性、經驗性之判斷，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重（最高行政法院107年度裁字第895號裁定、96年度判字第1868號、102年度判字第620號判決參照）。勞工保險之被保險人，是否得請求職災法補償，前提在於其所受之傷害是否為職業災害，而關於職業災害之判斷，依據前開見解，是屬判斷餘地，法院僅得就程序是否違法，或是其判斷有無恣意濫用為審查，對於其認定之內容，法院並無法介入審查。而本件於初始原告受有職業傷害後經被告判定休養治療即可恢復工作。就超過90日之傷病給付部分是否仍屬於職業傷害之範圍，亦為判斷餘地，亦適用相同之解釋。
⑵、又勞工職業災害之傷病症狀常涉及醫理專業領域，非投保單
位、被保險人、目擊者、勞工保險局及勞工保險監理委員會之一般承辦人員等所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，為核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫師複檢等，此觀災保法第75條規定甚明。因而給付之最終審查核定權限仍為被告機關。故關於原告職業病病給付核定結果，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院應予尊重。
⑶、前述「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性之
判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之一般法律原則等情事審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重。
⑷、本件兩造之爭執在於原告經被告認定相關症狀合理療養期為3
個月，是否於3個月後得以恢復工作能力之爭議。先就程序上觀之，勞保局係依照前揭災保法相關規定辦理，程序上並無瑕疵。
⑸、被告為作成原處分，於審定過程中檢送被保險人相關資料，
送經專科醫師作成專業審查，審查醫師（A31）意見為：依病歷記載，給付90天已屬合理，期間至少5個月，未有相關治療，可見症狀已穩定，可恢復一般工作，後續不建議給予給付（見原處分卷第57頁）。被告乃依上開醫理見解核定不予給付，有被告113年7月25日函1份在卷可查（見原處分卷第59至60頁）。
⑹、原告續為申請傷病給付，勞動部檢具原卷送，再送另一特約
醫師（A32）審查，該審查醫師意見為：一、個案111年8月30日雙和醫院NC檢查右側3.7MS，左側3.7MS為輕度雙側腕隧道症候群，EMG檢查正常。二、個案所患為輕度雙側CTS，EMG正常，並未手術治療，其原有111年8月1日至111年10月29日之給付足敷休養所需，不同意111年10月30日後之申請。(見原處分卷第84頁)。足認被告審核程序並無違誤。
㈤、原告主張於爭議審定時其已請求鑑定，被告未為之，且於爭議審定未記明不鑑定之理由，違反災保法第75條第2項、行政程序法第97條及第8條。且訴願機關非送交鑑定之權責單位，被告未表示意見，訴願決定機關不能稱無鑑定必要。經查：
１、災保法第75條第2項於爭議時得聲請鑑定之前提，依據該條文之要件為經被告認可之醫療機構之職業醫學科專科醫生診斷罹患職業病者，先予敘明。
２、本件原告先後至天主教耕莘醫療財團法人永和耕莘醫院（下稱耕莘醫院）、部立雙和醫院（下稱雙和醫院）及國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）就診，耕莘醫院所開立之診斷證明為復健科所開立（見本院卷第65頁)，而雙和醫院並未開立診斷證明，又觀之原告所提雙和醫院之病例（見本院卷第59至61頁），其所看診之科別為神經內科，此二者均非所謂上開得於爭議審定中聲請鑑定之情，即非經被告認可之醫療機構職業醫學科專科醫師診斷罹患職業病。且耕莘醫院之診斷證明書，其上記載者為腕隧道症候群，雙和醫院之病歷除第一次看診之病歷上記載未明示側性腕隧道症候群，第二次記載為未明示側性正中神經之其他病灶。均無記載其腕隧道症候群之成因為何。自難認為得以作為所謂前開於爭議時得以聲請鑑定之專科醫師診斷。
３、而原告至臺大醫院看診，觀之被告機關所調閱之病歷資料（見原處分卷第51至56頁），其就診之科別為職業醫學科，就診日期為111年9月27日，而該病歷上之資料之內容記載原告之公司、9月就診時之狀態、職位、以及相關工作內容。然該病歷上並未記載原告於9月時之狀態是否受其同年7月前之職業傷害未復原所影響，且本件原處分否准原告聲請之職業傷病給付日期為111年10月30日以後，該份病歷資料亦無法作為111年10月30日以後經專科醫師判斷之依據。
４、綜上，原告於聲請爭議審定時並未提出於其欲聲請經鑑定診斷之證明，自無法依據該條文主張需經鑑定。
５、另原告主張訴願決定機關並無權替被告決定是否鑑定，其所主張固非無據，然訴願與行政訴訟屬於行政救濟之一環，訴願機關與法院對於訴願與行政訴訟之訴訟標的所涉及之程序，自有審查之權限。訴願決定對於鑑定是否有必要性乙節，為其對於原處分與爭議審定未做成准予原告鑑定內容，因原處分及爭議審定就原告聲請鑑定之內容並未有所回應，解釋上為對該部分未為說明，但觀之原處分與爭議審定否准決定以及爭議審定駁回原告之理由業已記載詳盡駁回理由，且審酌過後認為無需再予鑑定。而訴願決定機關就此部分為被告作成員處分合法與否之審查，也就是對於該不予鑑定之結果是否妥適做合法性審查，並非越權之行為。併予敘明。
６、原告另以本件被告完全採用其特約醫師意見，並未為實質審查判斷主張被告未依法行政等情。就此部分而言，行政處分之理由構成，本可參考專業人士所為之相關意見，況且本件涉及職業災害高度專業性問題，被告就此部分審酌後採為其作成原處分之依據，難認有原告所述未為依法行政之情。
六、綜上所述，原處分核定原告所請111年9月29日至113年7月31日期間傷病給付，自111年9月29日起給付至111年10月29日止，發給31日，餘所請期間不予給付。其並無違誤，而爭議審定與訴願決定遞予維持，亦屬正確。且依據前開所述之計算式，原告訴之聲明第一項、第二項均無理由，均應予以駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提出之證據，核與判決之結果不生影響，爰不逐一論列，併予敘明。
八、本件第一審之訴訟費用，由敗訴之原告負擔，爰宣示如主文第2項所示。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 115 年 1 月 26 日
法 官 唐一强
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 115 年 1 月 26 日
書記官 陳達泓