臺灣臺東地方法院民事判決 九十二年度保險字第六號
原 告 丙○○訴訟代理人 吳漢成律師被 告 美商美國安泰人壽保險股份有限公司臺灣分公司法定代理人 陳丕耀訴訟代理人 乙○○
李百峯律師右當事人間請求給付保險金事件，本院於民國九十四年六月八日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣參佰萬元，及自民國九十一年十月二十九日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣壹佰萬元供擔保後，得為假執行。但被告如以新臺幣參佰萬元預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但經被告同意者，不在此限；被告於訴之變更、追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。
，民事訴訟法第二百五十五條第一項第一款及第二項，分別定有明文。本件原告於起訴時係依被告拒絕理賠函所示以「ＩＮＧ安泰人壽保險股份有限公司」列為被告，並列法定代理人為甲○○，嗣於民國九十二年十一月四日第一次準備程序期日聲請變更被告為「美商美國安泰人壽保險股份有限公司臺灣分公司」，法定代理人為甲○○，被告對此並不爭執，依首揭規定，自屬適法，合先敘明。次按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止。民事訴訟法第一百七十條亦有明定。本件被告於九十三年四月二十一日具狀表示因其法定代理人於九十三年一月一日由甲○○變更為陳丕耀，故特聲明承受訴訟等情（見本院卷第一宗第一九七頁），且被告之訴訟代理人李百峯律師復先後受有被告前後法定代理人之委任，有委任書在卷可稽（見本院卷第一宗第七九頁、第二宗第一五五頁），揆之前揭法文之說明，於法並無不符，自應准許，併此敘明。
二、原告主張：訴外人賴存安即原告之配偶於九十年一月八日與被告簽訂安泰新限期繳費終身壽險契約，保單號碼：Z000000000–０１號，保險金額為新臺幣（下同）二十萬元，並附加意外身故及殘廢保險，保險金額為三百萬元，並均以原告為上開保險契約（下稱系爭保約）之受益人。訴外人賴存安於九十一年八月三十日於自宅中跌倒致顱內出血，經送馬偕紀念醫院臺東分院急救後仍不治死亡，原告於保險事故發生後，即檢附臺灣臺東地方法院檢察署相驗屍體證明書等文件，向被告請求給付系爭保約內意外身故及殘廢保險附約之保險金額三百萬元，竟遭被告於九十一年十月二十九日以安理東第三一四號函拒絕理賠，理由為「依台端所檢附之文件並無法確認被保險人此次傷害是外來突發的意外事故所致」。惟查所謂意外傷害，係指非由疾病引起之外來突發事故所致者，其因天災或人為因素，則在所不問，被保險人不慎跌倒自亦包括其中，且馬偕紀念醫院臺東分院診斷證明書亦載明訴外人賴存安係「頭部外傷併腦內出血」，並因賴存安非病死，而再報請臺灣臺東地方法院檢察署檢察官相驗，相驗屍體證明書上亦載明直接引起死亡之原因為「顱內出血」，先行原因為「跌倒」，可證訴外人賴存安之跌倒與顱內出血間，顱內出血與死亡間，均存有直接因果關係，被告竟以抽象之理由拒絕意外身故保險金之給付，顯有可歸責之事由，爰依系爭保約之法律關係，請求被告給付被保險人賴存安意外身故保險金三百萬元，及自被告回函拒絕理賠之日即九十一年十月二十九日起至清償日止，依保險法第三十四條第二項規定，按年息百分之十計算之利息。並聲明：被告應給付原告新臺幣三百萬元及自民國九十一年十月二十九日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。暨願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告則以：訴外人賴存安固有於九十年一月八日向被告投保安泰新限期繳費終身壽險，保險金額為二十萬元，並附加意外身故及殘廢保險，保險金額為三百萬元，嗣於九十一年八月三十一日死亡，原告據此依系爭保約向被告申請理賠，被告已給付終身壽險部分二十萬七千六百十四元，惟因原告無法舉證證明被保險人賴存安之死亡符合「安泰意外傷殘保險附約」第七條之約定，即意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故，被告自無依約給付保險金之義務，且依馬偕紀念醫院臺東分院診斷證明書所載病名雖為「頭部外傷併腦內出血」，惟醫師囑言卻載明「患者因上述疾病於九十一年八月三十日經急診住院」，顯見醫師係認定被保險人係因病而住院並手術治療，與上開保約第七條之約定不符。再依九十一年十月十八日馬偕紀念醫院臺東分院出具之急診病歷，亦載明被保險人賴存安受傷原因為疾病，主訴為意識改變，可證被保險人係因疾病而住院應毋庸疑。末查被保險人賴存安生前確實罹患有酒精性肝硬化，凝血功能障礙等症狀，參照馬偕紀念醫院臺東分院出院病歷摘要出院診斷欄所載「ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ＩＣＨ」，足見被保險人賴存安上揭自發性顱內出血，應係酒精性肝硬化，凝血功能障礙等症狀所導致，與意外或外來突發事故無關等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回，如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
四、本件原告主張其配偶即訴外人賴存安於九十年一月八日與被告簽訂安泰新限期繳費終身壽險契約，保險金額為二十萬元，並附加意外身故及殘廢保險，保險金額為三百萬元，且均以原告為系爭保約之受益人。訴外人賴存安於九十一年八月三十日因頭部外傷併腦內出血經送馬偕紀念醫院臺東分院急救後仍於次日不治死亡，原告於保險事故發生後，依有效之系爭保約約定，檢附相關文件於九十一年九月十二日向被告申請保險理賠，被告僅給付終身壽險部分計二十萬七千六百十四元，餘意外身故保險金三百萬元部分以九十一年十月二十九日安理東字第三一四號函拒絕理賠等事實，有人壽保險要保書、保單面頁、馬偕紀念醫院臺東分院診斷證明書、被告理賠保險金申請書暨理賠報備單、理賠服務處函等件在卷可稽，復為兩造所不爭，自堪信為真實。是本件所應審究者，厥為：⑴被保險人賴存安生前是否有酒精性肝硬化之病史？⑵被保險人賴存安之死亡是否係因疾病或意外？⑶原告請求之利息起算日及利率是否有理等情為斷。
五、經查：
（一）被保險人賴存安生前患有肝硬化宿疾，業據其妻即原告於警詢時陳述明確（見臺灣臺東地方法院檢察署九十一年度相字第二一九號卷『下稱相驗卷』第四頁背面），復於檢察官訊問時再稱：「賴存安有肝硬化，平時偶而喝米酒，每次喝半瓶，約三、四天喝一次，另外患有食道瘤、胃潰瘍。」（見相驗卷第二四頁）等語，核與臺灣臺東地方法院檢察署驗斷書上所載賴存安全身黃膽（見相驗卷第十九頁）之事實吻合，參諸被保險人賴存安曾於九十年二月二十一日至二十六日因肝硬化、酒精中毒（成癮）及嚴重牙周病住院，出院時並疑有肝癌，九十年四月二十九日至同年五月七日再因主訴發燒、發冷住院並有敗血性休克之診斷，九十年十二月十八日至二十一日再因肝硬化及流鼻血住院，九十一年七月二十四日至二十九日再因肝硬化住院，出院時診斷為酒精性肝硬化、脾腫大、食道及胃靜脈曲張、胃潰瘍、痔瘡、低蛋白血症、凝血機能障礙等情，有法務部法醫研究所九十三年二月二十六日法醫理字第○九三○○○○四○九號函附卷可稽 (見本審卷第一宗第一六九頁），亦核與馬偕紀念醫院臺東分院九十三年一月六日馬院東醫字第乙九二七七六七號函附全民健康保險出院病歷摘要所述相符（見本審卷第一宗第一四一頁、一四三頁、一四七頁、一五三頁），臺大醫學院法醫學科法醫鑑定報告書亦敘明：被保險人賴存安係有肝硬化及食道靜脈瘤，曾多次住到台東馬偕紀念醫院（見本審卷第二宗第八十四頁）等情，是被保險人賴存安生前患有酒精性肝硬化之宿疾，應毋庸疑。
（二）按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；而意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院九十三年度臺上字第二四六八號判決參照）。此觀被保險人賴存安投保被告之「安泰意外傷殘保險附約」第七條保險範圍之約定：被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡、殘廢、失能或接受醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故（見本審卷第一宗第五三頁）益明。本件原告以馬偕紀念醫院臺東分院乙種診斷證明書乙份，上載賴存安病名為「頭部外傷併腦內出血」（見本審卷第一宗第十六頁），及臺灣臺東地方法院檢察署相驗屍體證明書乙份，上載賴存安直接引起死亡之原因為「顱內出血」，先行原因為「跌倒」（見本審卷第一宗第十四頁）等件為證，主張被保險人賴存安係因跌倒意外而死亡，惟為被告所否認，並以馬偕紀念醫院臺東分院九十一年九月二十五日出具予被告之門（急）診住院病歷摘要，內載：無明顯頭皮瘀傷及傷口等症（見本審卷第一宗第一○六頁），及臺灣臺東地方法院檢察署九十一年十月十八日東檢東宇九一相二一九字第一三六二三號函謂：賴存安跌倒致死案，因未經進一步解剖，無法確認是否意外死亡，惟相驗時屍體呈黃色肝病外徵（見本審卷第一宗第一○七頁）等件為據，抗辯被保險人賴存安係因酒精性肝硬化等疾病而死亡。經查：
１、前述法務部法醫研究所函固載明：由賴員生前酗酒、酒精中毒及成癮造成牙周發炎，上腸道靜脈曲張、凝血機能障礙，尤其肝硬化致嚴重黃膽除造成上述病症外，對血液凝血脢之作用影響甚大，故在診斷為腦血管意外中，凝血功能障礙下，便可造成腦內大出血，水腫甚至腦疝脫（見本審卷第一宗第一七○頁）等情。惟臺大醫學院法醫學科法醫鑑定報告書亦敘明：被保險人賴存安係有肝硬化及食道靜脈瘤，曾多次住到臺東馬偕紀念醫院，而都有血小板低下（曾有五萬五千的記錄於九十一年五月二十四日）及凝血時間異常（ＰＴ二○．八／一一．三，ＡＰＴＴ四六／三○．三於九十一年八月三十日）等語（見本審卷第二宗第八四頁），核與前開馬偕紀念醫院臺東分院九十三年一月六日函附出院病歷摘要所載相符（見本審卷第一宗第一五一頁、一五五頁），再依臺北榮民總醫院神經醫學中心醫事鑑定書所載：被保險人賴存安患有肝硬化合併凝血功能異常，食道靜脈曲張及脾臟腫大，於九十年二月二十一日至九十一年七月二十九日期間曾在馬偕紀念醫院臺東分院住院七次，每次均發現血小板減少及凝血時間延長，九十一年一月二十四日及七月二十四日之血小板為五萬五千及七萬四千，凝血時間為十九．二秒（ＩＮＲ＝３．０，ｃｏｎｔｒｏｌ＝１１．３）及二一．三秒（ＩＮＲ＝？，ｃｏｎｔｒｏｌ＝？）等情（見本審卷第二宗第一二三頁），亦核與前開馬偕紀念醫院臺東分院九十三年一月六日函附出院病歷摘要所載相符（見本審卷第一宗第一五一頁、一五四頁），參諸被告所提「默克診療手冊」上載：門體性腦病即肝性腦病，其病理形態學變化表現為星形細胞增生，而神經元幾乎無損傷，但在暴發性肝炎患者則常有腦水種。診斷上，腦脊液檢查除有輕度的蛋白昇高外，常無其他改變（見本審卷第一宗第一一四頁）等語，及前述臺北榮民總醫院神經醫學中心醫事鑑定書亦明載：除非合併頭部外傷，否則肝病凝血功能異常患者極少發生自發性腦出血（見本審卷第二宗第一二四頁）等語，益足佐證被險人賴存安雖因肝硬化宿疾而致凝血功能異常，惟苟無外力介入，亦難發生本件因腦出血、腦水腫及腦脫疝而致死亡之結果至明。雖馬偕紀念醫院九十一年八月三十一日出院病歷摘要內出院診斷欄載有「ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ＩＣＨ」即「自發性之顱內出血」（見本審卷第一宗第一五五頁），惟於該院診斷證明書上已載明病名為頭部外傷併腦內出血（見本審卷第一宗第十六頁）。本院為求詳實乃以上情函詢該院，該院函復謂：⑴本例賴君入院及出院診斷實為同一診斷，其出院診斷之縮寫為醫學上承認及常用名稱。⑵腦部電腦斷層掃瞄報告為：①左額葉出血②腦水腫合併腦疝脫壓迫腦幹③腦皮層溝減少應為腦水腫④腦室積水，故診斷結果為①顱內出血②腦水腫等語，有該院九十三年九月十四日馬院東醫字第乙九三五四三九號函在卷可憑（見本審卷第二宗第五五頁），由上情足認該院上開病歷摘要內出院診斷所載「自發性顱內出血」乃醫學常用名稱，非被告所稱之因疾病而自發性出血，且實際診斷與入院診斷相同，即最後結論係賴員病症為顱內出血及腦水腫，顯無因自身疾病所導致腦內大出血之可能，被告謂上述自發性出血係賴員自身宿疾所導致之辯解，容有誤會。
２、再據臺北榮民總醫院神經醫學中心醫事鑑定書上載：被保險人腦出血當天的血小板及凝血時間與前兩次（九十一年五月二十四日及九十一年七月二十四日）檢驗結果相比，並無顯著差異（見本審卷第二宗第一二四頁），核與前開馬偕紀念醫院臺東分院九十三年一月六日函附出院病歷摘要所載：血小板十萬一千，凝血時間二○．八秒（ＩＮＲ＝？，ｃｏｎｔｒｏｌ＝１１．３）等情相符（見本審卷第一宗第一五五頁），故該院推論被保險人之腦出血係頭部外傷所致，其死因應屬於意外（見本審卷第二宗第一二四頁），亦核與臺大醫學院法醫學科法醫鑑定報告書所認被保險人賴存安應屬意外之死亡方式等語相符（見本審卷第二宗第八四頁）。被告固抗辯慢性肝病可導致顱內出血，因而死亡云云，並舉前述法務部法醫研究所函為據，惟查上開函文亦明載：由醫院檢查傾向於腦血管意外（中風）性出血，似為自然死亡。若賴員有在無症狀或酒後走路跌倒撞擊頭部之證據，亦有可能會造成腦前葉或腦室出血，或加劇腦血管輕微出血致大出血；則死亡方式可為意外（見本審卷第一宗第一七○頁）。顯見：⑴醫院檢查傾向於腦血管意外（中風）性出血，並非自發性出血極明。⑵若有跌倒撞擊頭部之證據，亦有可能會造成腦前葉或腦室出血，證之馬偕紀念醫院九十一年八月三十一日出院病歷摘要內電腦斷層掃瞄檢查紀錄，賴存安確有腦前葉及腦室出血（見本審卷第一宗第一五六頁），足認係因跌倒撞擊頭部所致。⑶上開法醫研究所函亦僅謂診斷為腦血管意外（中風）性出血，凝血功能障礙會造成腦內大出血，並無凝血功能障礙會造成自發性腦內大出血之論斷，被告上開辯解不足採信，此外，再參諸上述臺大醫學院及臺北榮民總醫院鑑定意見書，可認被保險人賴存安確係因外來突發事故，即跌倒意外而死亡，其死亡結果與其所罹宿疾無關，自屬明確。
３、依上所述，本件被保險人賴存安之死亡，既為前揭意外傷害事故所致，有如前述，是原告本於系爭保約受益人身分，請求被告給付保險金三百萬元，即屬有據。被告就此所為右開辯解，揆之前開說明，核屬乏據，自不足採信。
（三）按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。保險法第三十四條定有明文。本件原告以系爭保約受益人之身分，於九十一年九月十二日檢齊證明文件並填具理賠保險金服務聲請書暨理賠報備單向被告申請給付保險金，被告除給付死亡給付部分二十萬七千六百十四元外，另以被保險人賴存安之死亡非屬意外而於九十一年十月二十九日函復拒絕理賠意外險給付部分三百萬元之事實，有上開理賠報備單（見本審卷第一宗第五一頁）、被告復函（見本審卷第一宗第十五頁）附卷可稽，並為被告所自認（見本審卷第一宗第三九頁被告所具之答辯狀），自堪信為真實。依上說明，被告自應於接到原告通知後十五日內給付保險金，惟被告竟藉詞拒絕給付，自有可歸責之原因，原告據此併請求自被告拒絕理賠之日起至清償日止按年息百分之十計算之利息，亦屬正當。被告抗辯應自收受起訴狀繕本之翌日，依法定遲延利率即年息百分之五計算利息等語，核與保險法第三十四條規定有違，不足採信。
六、綜上所述，原告依上開有效之保險契約約定及保險法第三十四條第二項規定，請求被告給付三百萬元，及自九十一年十月二十九日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，即屬有據，應予准許。另兩造均陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額予以准許。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。
中 華 民 國 九十四 年 六 月 二十二 日
臺灣臺東地方法院民事庭
審判長法 官 王漢章
法 官 簡芳潔法 官 曾宗欽右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 九十四 年 六 月 二十二 日~B法院書記官 蕭家玲