臺灣臺東地方法院民事判決 105年度保險字第2號原 告 鄭怡芬訴訟代理人 傅爾洵律師被 告 富邦產物保險股份有限公司法定代理人 陳燦煌訴訟代理人 楊國宏
周哲帆送達代收人 吳尚信上列當事人間請求給付殘廢保險金事件，本院於民國106年08月04日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣壹佰壹拾萬元，及自民國104年01月17日起至清償日止，按周年利率百分之10計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹萬壹仟捌佰玖拾元，由被告負擔。
事實及理由
壹、原告主張：
一、原告以自己為要保人及被保險人，於民國102年11月28日投保被告保單號碼為0530第13CH00000000號之保險（下稱系爭保險）。而系爭保險包括：①P041、P056富邦產物傷害保險（個人暨家庭型）【主要給付項目：死亡及殘廢】，每一人死亡殘廢之保險金額為100萬元（下稱系爭意外傷害殘廢保險），及②P040富邦產物意外傷害全殘增額給付附加條款）【主要給付項目：全殘給付保險金】，每一人全殘之保險金額為100萬元（下稱系爭全殘增額給付保險），保險期間自102年11月28日00時起至103年11月28日00時止。
二、原告於103年02月15日19時43分，因乘坐訴外人楊總憶所駕駛小客車，在臺東市與訴外人池漢明所駕駛小客車發生交通事故，致原告重傷送醫治療6個月後，經馬偕紀念醫院台東分院（下稱馬偕醫院）神經外科醫生於000年00月00日所出具之診斷證明書、義大醫療財團法人（下稱義大醫院），於103年05月26日所出具之診斷證明書，均判定：原告因系爭車禍事故，造成中樞系統遺存極重度障礙，下半身完全癱瘓，喪失機能，膀胱神經性大小便失禁之傷害（下稱系爭意外傷害），日常維持生命活動如如廁，沐浴，穿衣等皆須專人24小時照顧看護，症狀固定等情。應已符合系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭附表）1-1-1項次「中樞神經系統遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」，屬「第1級」全殘程度之殘廢，則被告自應分別給付原告①系爭意外傷害殘廢保險理賠新臺幣（下同）100萬元，及②系爭全殘增額給付保險理賠100萬元。但經原告於103年10月13日向被告聲請保險理賠後，被告卻認為：原告之系爭意外傷害，僅符合系爭附表註1-1「（2）因高度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部份需他人扶助者：適用第2級。」，而依系爭附表1-1-2項次「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助著。」，屬第2級之殘廢程度，依約定僅能給付系爭意外傷害殘廢保險金100萬元之90%，而給付系爭意外傷害殘廢保險理賠90萬元，經原告對前揭理賠提出申訴後，被告於104年01月16日函覆拒絕再為給付。據上，被告應依系爭附表1-1-1項次之約定，應再給付原告系爭保險理賠110萬元（即被告應給付200萬元－已給付90萬元），及按保險法第34條第2項之規定給付原告：自104年01月17日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之遲延利息。
三、退步言，若原告系爭意外傷害，不符合系爭附表1-1-1項次所列第1級程度之殘廢，而不能依系爭全殘增額給付條款定，另請求給付全殘增額保險理賠，但原告因系爭車禍事故已於103年02月15日手術所切除之脾臟，亦應符合系爭附表6-2-1項次：「大部分切除主要臟器著」、屬第9 級之殘廢程度、應按保險金100萬元之20%項目，而應給付系爭傷害殘廢保險20萬元。而按系爭意外傷害殘廢保險契約第07條第2項本文：「被保險人因同一意外傷害事故致成附表所列二項以上殘廢程度時，本公司給付各該項殘廢保險金之和，最高以保險金額（係指100萬元）為限。」之約定，則被告亦應再給付原告系爭意外傷害殘廢保險理賠10萬元（計算方式：保險金額100萬元－已給付90萬元）。
四、綜上，爰依系爭附表1-1-1項次、系爭意外傷害殘廢保險契約、系爭全殘增額給付保險契約（即全殘）；系爭附表6-2-1項次、系爭意外傷害殘廢保險契約第7條第2項（即第9級（殘廢），保險法第34條第2項保險給付之法律關係起訴，併聲明求為判決：如主文第1項所示｛見本院卷（下同）第119頁至第121頁：筆錄｝。
貳、被告則以：
一、原告因系爭車禍事故，致下半身癱瘓，脾臟切除、膀胱神經性大小便失禁，被告已依系爭附表所約定1-1-2項次第2級之殘廢程度，給付系爭意外傷害殘廢保險理賠90萬元。又原告非屬第1等級之全殘程度，故無法給付系爭全殘增額給付之保險理賠。
二、至於系爭附表6-2-1項次「大部分切除主要臟器著」之殘廢程度，依系爭附表註6-2約定「大部分切除主要臟器著之主要臟器，係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。」，但並未包含脾臟之切除。
三、另原告系爭意外傷害是否符合系爭附表6-3-1項次「膀胱機能永久完全喪失」之殘廢，請鈞院酌情決定是否送鑑定等語置辯，併聲明求為判決：駁回原告之訴（第121頁：筆錄）。
參、下列重要事實，經兩造在言詞辯論期日，所確認及辯論後不爭執（第121頁至第125頁：筆錄），自應堪信為真實，本院爰逕採為辯論及判決之基礎。
一、原告向被告投保系爭保險：㈠原告以自己為要保人及被保險人，於102年11月28日投保被
告保單號碼為0530第13CH00000000號保險（下稱系爭保險）。而系爭保險包括：①P041、P056富邦產物傷害保險（個人暨家庭型）【主要給付項目：死亡及殘廢】，每一人死亡殘廢之保險金額為100萬元（即系爭意外傷害保險），②P040富邦產物意外傷害全殘增額給付附加條款）【主要給付項目：全殘給付保險金】，每一人全殘之保險金額為100萬元（即系爭全殘增額給付條款），保險期間自102年11月28日00時起至103年11月28日00時止（第23頁：該保險單影本)。
二、系爭意外傷害殘障保險之重要約定條款（第27頁該條款）：㈠第一條（保險契約之構成）：
①第1項「本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定
書，均為本保險契約（以下簡稱本契約）的構成部分。②第2項「本契約的解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥
於所用之文字；如有疑義時，以作有利於保險人的解視為原則。」。
㈡第二條（承保範圍）：「被保險人於本契約有效期間內，因
遭受意外傷害事故，置身體蒙受傷害而致殘廢..時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」。
㈢第七條（殘廢保險金之給付）：
①第1項本文「：被保險人於本契約有效期間內遭受第二條
約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。」。
②第2項本文：「被保險人因同一意外傷害事故致成附表所
列二項以上殘廢程度時，本公司給付各該項殘廢保險金之和，最高以保險金額為限。」。
三、系爭全殘增額給付條款保險之重要約定條款（第28頁：該條款）：
㈠第一條（承保範圍）：
①第1項：「茲經雙方同意，要保人投保附表所列傷害保險
或附加傷害保險（以下簡稱主保險契約）後，加繳保險費，投保本富邦產物意外傷害全殘增額給付附加條款（以下簡稱本附加條款）；被保險人於保險期間內因遭遇意外傷害事故，並自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，致成全殘者，本公司除依主保險契約之約定給付保險金外，另按本附加條款之約定金額給付「意外傷害全殘增額給付保險金」」。
②第2項：「本附加條款所稱全殘，係指附表（殘廢等級與給付金額表）所列第一級之殘廢程度項目。」。
㈡第二條（條款之適用）「本附加條款所記載之事項，如與主
保險契約條款抵觸時，依本附加條款之約定辦理，其他事項仍適用主保險契約條款之約定。」。
四、「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭附表）（第33頁至第35頁：該附表）之相關保險金給付項目：
㈠1.神經障害之項目（註一）：
①項次1-1-1：殘廢程度「中樞神經系統遺存極度障害，終
身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」、殘廢等級「1」、給付比例「100%」。
②項次1-1-2：殘廢程度「中樞神經系統機能之病變，致終
身不能從事任何工作，日常生活需人扶助著」、殘廢等級「2」、給付比例「90%」。
㈡6.胸腹部臟器，臟器切除膀胱機能障害之項目：
①項次6-2-1：殘廢程度「大部分切除主要臟器著」、殘廢等級「9」、給付比例「20%」。
②項次6-3-1：殘廢程度「膀胱機能永久完全喪失著」、殘廢等級「3」、給付比例「80%」。
㈢註一：（第34頁）⑴註1-1：「『神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶
症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。
(1)因重度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者：適用第一級。
(2)因高度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部份需他人扶助者：適用第2級。..
(4)上述『為維持生命必要之日常生活活動』係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。」。
⑵註6-1：「胸腹部臟器」：
(2)「腹部臟器：包括胃、肝臟、膽囊、腎臟、小腸及大腸、腸間膜 臟等」。
⑶註6-2：「大部分切除主要臟器著之主要臟器，係指心臟、
肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。」。
⑷註15-1本文「機能永久喪失顯著障害之判斷，以被保險人於
意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後的結果為基準判定。」。
五、原告因系爭意外傷害後之診斷證明書：㈠卷附第19頁：馬偕紀念醫院台東分院（下稱馬偕醫院）神經
外科醫生，於103年10月03日所出具之乙種診斷證明書（該證明書影本）。
㈡卷附第21頁：義大醫療財團法人（下稱義大醫院），於104年05月26日所出具之診斷證明書（該證明書影本）。
六：原告聲請系爭保險理賠之經過：㈠原告以：系爭保險期間，在臺東市於「103 年02月15日19時
43 分 乘坐楊總憶駕駛小客車與池漢明駕駛小客車發生交通事故致重傷送醫治療」，發生意外殘廢為原因，於103 年10月13 日 向被告聲請理賠（第102 頁：理賠申請書影本）。
㈡被告受理前揭申請後，認定：原告之系爭意外傷害符合系爭
附表註1-1「（2）因高度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部份需他人扶助者：適用第2級。」，依系爭附表1-1-2項次「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助著」，屬第2級之殘廢程度（第113頁：被告高屏區客服中心104年01月16日（104）富理高發字第10號函影本），而按系爭意外傷害殘廢保險金
100 萬元之90% 比例，已給付系爭意外傷害殘廢保險之理賠
90 萬 元及延滯息11,836元（未理賠系爭全殘增額給付）（第103 頁、第106 ）頁：被告審查明細表、理賠給付通知單影本）。
㈢原告事後對前揭理賠提出申訴後，被告拒絕再為給付（第
113頁：被告高屏區客服中心104年01月16日（104）富理高發字第10號函影本）
七、保險法第34條：①第1項「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於
約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。」、②第2項「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」。
八、兩造對本院卷內之資料、函文等證據資料，經本院提示後，對該等證據資料之形式真正，均不爭執（均同意有證據能力），但其實質之證明力，由本院逕為認定。本件證據資料既已充足，無庸再傳訊證人或調查其他證據，由本院依卷內證據資料而為判斷。
肆、本件經兩造同意行集中審理，並整理及協議簡化限縮爭點為（第127頁：筆錄）：
除兩造不爭執之部分外，原告請求如其訴之聲明所示，有無理由？
伍、得心證之理由：
一：原告所受系爭意外傷害，已符合系爭附表1-1-1項次、屬1級殘廢程度（即全殘）之項目：經查：
㈠由卷附第19頁：原告在系爭車禍事故起，經六個月（即180
天）治療後，由馬偕醫院神經外科醫生所開單，馬偕醫院於103年10月03日所出具之診斷證明書內、在醫師囑言欄記載：「..病患（係指原告）於103年02月15日20時33分至急診求治後入開刀房..術後..103年4月7日出院，中樞系統遺存極重度障礙，下半身完全癱瘓，喪失機能，膀胱神經性大小便失禁，日常惟持生命活動如如廁，沐浴，穿衣等皆須專人24小時照顧看護，症狀固定。」等情（該證明書影本）。另參酌卷附第21頁：義大醫院於104年05月26日所出具之診斷證明書內、在醫囑欄記載：「病患（係指原告）..中樞神經系統遺存極重度障礙下半身完全癱瘓，維持日常生活行動，如步行，攝食，如廁沐浴、大小便穿脫衣物等皆須專人24小時照顧扶助。」等情（該證明書影本），核與系爭附表：註
1 -1（1）「因重度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者：適用第一級。」（第34頁），及系爭附表1-1-1項次：「中樞神經系統遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」、屬1級殘廢（即全殘）、應給付系爭意外傷害殘廢保險理賠金100%比例之約定相符，故被告自應給付原告系爭意外傷害殘廢保險理賠金100萬元。
㈡另按系爭全殘增額給付保險契約第一條約定：原告自意外傷
害事故發生之日起180日以內，致成全殘者，被告除依主保險契約之約定給付系爭意外傷害殘廢保險金理賠外，另應再按附加條款之約定金額給付「系爭全殘增額給付條款」保險理賠金，而原告既屬系爭附表1-1-1神經障害項次所列1級全殘程度之項目，則被告依上開約定，應另再給付原告系爭全殘增額給付保險理賠金100萬元。
㈢據上，被告合計應給付原告有關之系爭保險理賠金合計應為
200萬元（計算方式：告系爭意外傷害殘廢保險理賠金100萬元＋系爭全殘增額給付保險理賠金100萬元），扣除被告已給付保險理賠金90萬後，被告仍應再給付原告系爭保險理賠金110萬元。
㈣另被告顯係可歸責於自己之事由，而未為上開之保險金之給
付，依保險法第34條第2項之規定，原告自得請求：被告於104年01月16日函覆拒絕再為保險理賠金給付（見兩造不爭執事項第六點㈢，第113頁該函影本）之翌日（即104年01月17日）起，以週年利率百分之10計算之遲延利息。
二、至於被告以：原告系爭意外傷害是否符合系爭附表6-3-1項次「膀胱機能永久完全喪失」之殘廢項目，而聲請本院斟酌是否送鑑定乙節。經查：上開項次並非原告據以請求保險理賠之項目，核與本件審理無涉，顯無送鑑定之必要，附此敘明。
三、綜上所述，原告依系爭附表1-1-1項次、系爭意外傷害殘廢保險契約、系爭全殘增額給付保險契約，保險法第34條第2項保險給付之法律關係起訴，併聲明求為判決：如主文第1項所示，為有理由，應予准許。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據，對判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
陸、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第87條第1項之規定，判決如主文第1項所示。
柒、訴訟費用額之部分，依後附計算書確定如主文第2項所示。中 華 民 國 106 年 8 月 8 日
民事第一庭 法 官 陳兆翔以上正本，係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 8 月 8 日
書記官 戴嘉宏計算書：
項 目 金 額（新臺幣）第一審裁判費 11,890元（第44頁：裁判費收據）