臺灣桃園地方法院行政訴訟判決 108年度簡字第83號
108年12月9日辯論終結原 告 曾清水被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 林家祺律師複代理人 黃奕欣律師上列當事人間全民健康保險爭議事件，原告不服被告民國108 年
6 月28日衛部法字第1080011150號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、事實概要：原告於107 年11月23日至12月3 日因前列腺肥大問題至越南芹苴中央綜合醫院（下稱芹苴醫院）住院治療，嗣向被告申請核退其自墊之醫療費用共計越南盾1,529 萬1,211 元（折合新臺幣20,232元）。經被告送請泌尿科專業醫生審查後，認依原告所附資料，不符合全民健康保險法（下稱健保法）第55條第2 款規定之核退自墊醫療費用之「不可預期之緊急傷病」條件，故以108 年1 月2 日健保桃字第1073015283號函核定不予給付（下稱原處分）。原告對原處分不服，申請爭議審議，經衛生福利部全民健康保險爭議審議會於108 年
3 月29日衛部爭字第1083400446號審定書駁回後（下稱審議決定），原告仍不服，提起訴願，亦遭衛生福利部訴願決定駁回，於是提起本件行政訴訟。
貳、原告起訴主張及聲明：
一、主張要旨：原告與越南人結婚，於107 年11月14日至越南探親，第2 天突然發生血尿大量排出，到越南芹苴醫院住院5 天後開刀治療，因為想回臺又怕在飛機上發生事故，所以不得以才在越南當地醫治。健保法第55條有包括血尿之範圍，原告既有發生血尿之病情，已符合健保法第55條之核退自墊醫療費用資格，而被告不應以審查不合格為由，拒絕原告之申請核退自墊醫療費用等語。
二、聲明：訴願決定、審議決定及原處分均撤銷。
參、被告答辯及聲明：
一、答辯要旨：
（一）因原告攝護腺肥大乃老人常見慢性病，其偶併發血尿並非「不可預期」，且未達「緊急傷病」之緊急情況。本件依泌尿科專業醫生審查意見，可知本件原告住院治療之疾病並非緊急。
（二）依據健保法第56條第2 項所授權之全民健康保險自墊醫療費用核退辦法（下稱核退辦法）第3 條已經針對「緊急醫療」作立法解釋，雖其中包含血尿在內亦在法規所列舉之範圍內，然上開核退辦法第3 條之隱藏性漏洞應作目的性限縮。且本件醫療專家之審查結果，應具有專業判斷餘地，應予尊重。
（三）原告於至越南旅遊前（分別於107 年9 月28日、10月3 日、10月9 日、11月11日及11月12日），即因肉眼可見性血尿（國際分類號：R310）多次有至桃園醫院就醫。可知，原告前往越南前應已明知其有血尿之狀況，顯「非」不可預期。
（四）基於財源有限性及社會資源分配之考量，核退自墊醫療費用之立法目的，該醫療處置內容應以合理且有必要者為限（參照臺北高等行政法院100 年度訴字第1551號行政判決意旨）。
二、聲明：駁回原告之訴。
肆、前揭事實概要欄所述之事實經過，為兩造所不爭執，並有原處分、審議決定、訴願決定（見本院卷第63至75頁）等影本在卷可稽，自堪認為真正。是依據前揭兩造所述，本件爭點應為：原告是否符合健保法第55條第2 款規定「不可預期之緊急傷病」之核退自墊醫療費用資格？
伍、本院之判斷：
一、按健保法第55條第2 款規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」次按核退辦法第2 條規定：「全民健康保險（以下稱本保險）保險對象符合本法第55條各款規定情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用。」及第3 條規定：「本法第55條第1 款及第2 款所定緊急傷病，其範圍如下：一、急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。
二、急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛（下背、腰痛）、關節痛或牙痛，需要緊急處理以辨明病因者。三、吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。四、急性中毒或急性過敏反應者。五、突發性體溫不穩定者。
六、呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。七、意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。八、眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者。九、精神病病人有危及他人或自己之安全，或呈現精神疾病症狀須緊急處置者。十、重大意外導致之急性傷害。十一、生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。十二、應立即處理之法定傳染病或報告傳染病。」
二、依上揭法令可知，本件原告即全民健康保險之被保險人，於臺灣地區外就醫，向保險人即被告申請核退自墊醫療費用之資格，須因發生不可預期之緊急傷病，並於當地醫事服務機構立即就醫者為限。經查：
（一）本件於爭議審議時，被告送請泌尿科專業醫師之審查意見略以：「前列腺肥大接受手術不符合緊急傷病範圍」「病患無急診就醫紀錄，一般血尿可先藥物控制，再回台就醫解決即可」等語（見本院卷第85至86頁）。再於訴願時，衛生福利部送請泌尿科專業醫師之審查意見略以：「訴願人107 年11月15日突發明顯血尿，赴醫院檢查診斷為攝護腺肥大，其後安排住院及手術。攝護腺肥大併發明顯血尿其致因可為發炎或服用抗凝血劑所致；一般如有發炎( 尿中白血球…膿尿) 給予抗生素，建議病人多喝水、門診即可；如為抗凝血劑所致，建議病人暫停服用抗凝血劑，多喝水、門診追蹤，無即時住院手術之必要」等語（見訴願不可閱卷第84頁）。依上揭泌尿科專業醫師之審查意見可知，原告雖主張其於107 年11月14日至越南探親之隔日即發生血尿之緊急傷病等語，惟原告並未提出因血尿而急診就醫之紀錄，且觀諸原告所提出其於越南芹苴醫院住院，醫院所開立之醫療費用單據（見本院卷第35至62頁），亦均無因治療血尿而支出之醫療費用資料，且經本院於108年12月9 日言詞辯論期日訊問原告，有無於107 年11月15日發生血尿而到醫院掛急診之證明？及為何直到107 年11月23日才去醫院住院？原告則答：有掛急診，但沒有開資料，當時吃藥有好一點，小醫院不敢開刀，開刀要去臺灣辦事處辦理麻煩等語( 見本院卷第151 頁反面) 。故原告雖主張於107 年11月15日在越南發生血尿之緊急傷病等語，惟並未提出因血尿而急診就醫之紀錄，已難憑採。
（二）依上揭泌尿科專業醫師之審查意見可知：一般血尿可先藥物控制，再回台就醫解決即可；攝護腺肥大併發明顯血尿其致因可為發炎或服用抗凝血劑所致；一般如有發炎( 尿中白血球…膿尿) 給予抗生素，建議病人多喝水、門診即可；如為抗凝血劑所致，建議病人暫停服用抗凝血劑，多喝水、門診追蹤，無即時住院手術之必要。又依原告於本院108 年12月9 日言詞辯論期日亦自陳：其到桃園榮總陳主任醫師看診，醫師說其可能吃抗凝血劑吃太多等語（見本院卷第151 頁反面）。足見，原告因攝護腺肥大併發明顯血尿，其發生血尿之原因即如上揭泌尿科專業醫師之審查意見係因服用抗凝血劑所致，且依上揭泌尿科專業醫師之建議係請病人暫停服用抗凝血劑，多喝水、門診追蹤即可，亦無即時住院手術之必要。
（三）綜上各情，本件原告申請核退其自墊之醫療費用，可分為下列兩部分：
1、 關於原告主張其於越南發生血尿之緊急傷病之部分：
核退辦法第3 條已經針對健保法第55條第2 款規定在臺灣地區外發生之「緊急傷病」作立法解釋，依核退辦法第3條第3 款規定「血尿」係有在緊急傷病之範圍內。惟原告並未能提出其因血尿而緊急就醫之急診證明及自墊之醫療費用等證據資料，已詳如前述，且觀諸原告所提出之醫療費用單據即銷售發票( 見本院卷第155-161 頁) ，並無法區分何部分係治療血尿，何部分係治療攝護腺之醫療費用，且亦經原告於108 年10月30日陳報無法區分等語( 見本院卷第136 頁) ，及被告於108 年11月6 日陳報之審查醫藥專家意見：「依所附資料顯示為總醫療費用。1 、病人自理費用0000000 越南幣。2 、按需求服務費用0000000越南幣。內容與本國健保醫療明細費用大相逕庭，是否為治療血尿之藥物，醫師診療費用，住院費用也無從得知，故本案件無法區分費用所屬。」等語( 見本院卷第146 頁) 。雖原告於本院108 年12月9 日言詞辯論期日又翻稱：
其再去越南，醫院說開立之收據可以區分云云，並提出上揭醫療費用單據即銷售發票為證。惟觀諸原告主張之上揭血尿醫療費用收據之中文譯文係記載：「病人自理，價格0000000 」等字樣( 見本院卷第155 頁) ，並非係記載：
治療血尿之醫療費用，且上開收據上之「血尿」二字，原告亦自承係其所自寫等語，亦無任何醫師出具之證明資料並經外交單位驗證，自無任何證據能力足以證明係原告治療血尿之醫療費用。故本件關於原告申請核退其於越南發生血尿之緊急傷病所自墊之醫療費用，因並無任何證據資料足以證明，自不足採，即無從核准。
2、關於原告主張其於越南為攝護腺手術之部分：依前揭泌尿科專業醫師之審查意見，攝護腺手術可回台就醫解決即可，並非屬於不可預期之緊急傷病。故關於原告申請核退其於越南為攝護腺手術所自墊之醫療費用，並不符合健保法第55條第2 款：「於臺灣地區外，因發生不可預期之緊急傷病」之要件，亦無從核准。
三、綜上所述，本件原告並不符合健保法第55條第2 款規定「不可預期之緊急傷病」之核退自墊醫療費用資格，是原處分核定不予給付，於法並無違誤，審議決定及訴願決定遞予維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
四、本件判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，一併說明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 1 月 21 日
行政訴訟庭 法 官 黃漢權
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 109 年 1 月 21 日
書記官 盧佳莉