臺灣桃園地方法院刑事判決 98年度醫易字第1號公 訴 人 臺灣桃園地方法院檢察署檢察官被 告 己○○
乙○○共 同選任辯護人 賴彌鼎律師
姜至軒律師邱英豪律師上列被告因業務過失傷害案件，經檢察官提起公訴（97年度偵字第13032號），本院判決如下：
主 文己○○、乙○○均無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告己○○、乙○○與甲○○（甲○○部分業經檢察官為不起訴處分確定）均係址設桃園縣桃園市○○街○○○ 號「財團法人天主教聖保祿修女會醫院」（下稱聖保祿醫院）執業醫師，為從事醫療業務之人。緣告訴人戊○○於民國95年10月16日，因牙痛至該醫院由被告己○○治療後，未告知告訴人戊○○即進行肉牙瘤切片做病理檢查、拔除牙齒，復於同年月23日第2 次門診時，被告己○○將上開病理切片檢查告知告訴人戊○○，病理報告為「疣狀上皮增生及傷口發炎組織」，但未做檢查結果分析檢討評估，亦未告知其嚴重性並建議告訴人戊○○要回診追蹤，僅施以全口牙結石清除。惟告訴人戊○○接受治療後，口腔開始發臭且會在鼻腔中吸出膿汁，告訴人戊○○乃於同年11月20日再次就醫，並由被告乙○○看診，被告乙○○明知先前切片結果為「疣狀上皮增生」之癌前病變，且診察告訴人戊○○口腔有異樣組織，而未先予再次切片檢查，竟未經告訴人戊○○之同意，再次做切除手術。而告訴人戊○○病情並未改善，復於同年11月23日回診，由甲○○看診後僅清洗傷口並給藥，惟告訴人戊○○因傷口疼痛難忍，於同年11月28日再次就診，並由甲○○進行切片檢查，於同年12月5 日回診經甲○○告知檢驗結果，始發現告訴人戊○○已罹患口腔癌，因認被告己○○、乙○○均涉犯刑法第284條第2項前段之業務過失傷害罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪或其行為不罰者應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項定有明文。又認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定；再認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定；另刑事訴訟法第161 條已於91年2月8日修正公布，其第1 項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法；因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任，倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，最高法院30年上字第816 號、76年台上字第4986號、92年台上字第128 號著有判例可資參照。
三、檢察官認被告己○○、乙○○均涉犯刑法第284條第2項前段之業務過失傷害罪嫌，無非係以：
㈠被告己○○於95年10月23日時即誤診為牙周病一情，有該日
之病歷記載「診斷：全口慢性牙周炎」可資佐證，又被告己○○既於同年10月16日為病理切片，同年10月23日病理報告為「疣狀上皮增生及傷口發炎組織」，顯然被告己○○應知告訴人陳成泉應可能屬癌前病變之現象，於切片後2 週內必須觀察傷口有無癒合，以進行之後之處置，卻未在同年10月23日該次診療後預約1 星期後之診療，反告知告訴人陳成泉、丁○○每半年須再觀察，顯然係被告己○○誤診為牙周病而輕忽告訴人陳成泉可能係癌前病變方會為如此告知。復依鑑定證人丙○○所述，倘臨床醫師切片完後懷疑是口腔癌，則建議2 星期後傷口沒有癒合必須再行切片檢查等語，然被告己○○並未切片於2 星期後檢查傷口，且亦未告知告訴人陳成泉可能係癌前病變，此節業經告訴人丁○○證述明確，是被告己○○有違醫療常規應可認定。
㈡被告乙○○有為清創手術一情，業經告訴人丁○○證述翔實
，且有診斷證明書可資佐證，雖被告乙○○辯稱診斷證明書非其開立，被告己○○亦證述係應告訴人丁○○要求而開立診斷證明書並為其上之記載，然被告己○○乃職業多年醫師，豈會輕易聽從病人家屬所言而記載非醫療之專業用語，而令己身或醫院陷入醫療疏失或不夠專業的危機。再者，告訴人丁○○於96年1月4日僅是要申請病歷並請求加註一次看診日期，因無法順利取得退而申請診斷證明書，此從證人甲○○於偵查中證述告訴人丁○○當日有要求更改日期一事，亦得佐證告訴人丁○○所述為真，況告訴人丁○○並不具備醫療專業，不清楚「清創」與「清除」與醫療上差別，豈有可能要求被告己○○如此記載，是被告乙○○就此部分所辯並不足採。
㈢此外，參以2 次之醫療鑑定報告，咸認被告己○○、乙○○
有醫療過失應甚明確，渠等均涉犯刑法第284條第2項前段之業務過失傷害罪嫌等，為其主要論據。
四、訊據被告己○○、乙○○固坦承渠等同為聖保祿醫院牙科主治醫師，復於上述時間先後為告訴人陳成泉看診，嗣由負責口腔顎面外科之牙科主任甲○○接替看診，繼轉診國防大學國防醫學院三軍總醫院附設民眾診療服務處（下稱三軍總醫院），經該院口腔顎面外科主任丙○○主治，確診罹患口腔鱗狀上皮細胞癌第四期等情，惟均堅詞否認有何業務過失傷害犯行。被告等人及渠等辯護人辯稱略以：被告己○○於95年10月16日係得陳成泉同意為其拔牙、切片，嗣於同年月23日並將切片結果告知告訴人陳成泉、丁○○，該切片結果僅為疣狀上皮增生，並無發育異常或基質侵入情事，遂依中華民國口腔癌顎面外科學會及臺灣耳鼻喉科醫學會有關口腔癌診治指引資料醫囑定期追蹤檢查，另被告乙○○祇於95年11月20日為告訴人戊○○夾除傷口旁之血塊及清洗傷口，並無為任何切除手術，且清創手術本質上不會導致癌症病變，被告乙○○復預約3 日後由甲○○醫師看診，要無何延遲或處置不當情事，況於病理及臨床醫學上，尚難於2 個月間即由良性轉為高度惡性之腫瘤，且因口腔鱗狀上皮細胞癌多位在深部，以致於第1 次切片檢查未能獲得正確之診斷，故最有可能應為告訴人陳成泉於就診之初已罹患口腔鱗狀上皮細胞癌，此均非被告己○○、乙○○之醫療行為所致，渠等自無庸擔負業務過失傷害罪責等語。經查：
㈠按告訴人之告訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其陳述
是否與事實相符，仍應調查其他證據以資審認；而被害人之陳述如無瑕疵，且就其他方面調查又與事實相符，固足採為科刑之基礎，倘其陳述尚有瑕疵，而在未究明前，遽採為論罪科刑之根據，即難認為適法，最高法院52年台上字第1300號、61年台上字第3099號著有判例可資參照。又告訴人與被告係處於對立地位，其提起告訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其指訴是否與事實相符，仍應調查其他證據以資審認；又採用情況證據認定犯罪事實，須其情況與待證事實有必然結合之關係，始得為之，如欠缺此必然結合之關係，其情況猶有顯現其他事實之可能者，據以推定犯罪事實，即非法之所許；復所謂無瑕疵，係指被害人所為不利被告之陳述，與社會上之一般生活經驗或卷附其他客觀事證並無矛盾而言，至所謂就其他方面調查認與事實相符，非僅以所援用之旁證足以證明被害結果為已足，尤須綜合一切積極佐證，除認定被告確為加害人之外，在推理上無從另為其他合理原因之假設而言，最高法院92年度台上字第1878號、第2984號判決意旨亦可資參照。
㈡準此，質諸證人即告訴人丁○○前於96年4月5日偵查中指稱
：伊配偶戊○○前於95年10月間前往聖保祿醫院牙科看診，經醫師拔除牙齒復表示有發炎情事，嗣於1 星期回診並做切片化驗，而報告顯示為一般牙齒痛，俟於同年11月20日回診時經醫師乙○○方表示口腔內生長異樣組織，未經渠等同意亦未簽署書面，即將該組織清除另訂1星期後複診，然不到3日戊○○因受不了疼痛而回去複診，乙○○發現有新生組織不敢看而改由醫師甲○○看診，直至同年12月5 日始告知罹患口腔癌，並轉診三軍總醫院等情（見臺灣桃園地方法院檢察署96年度他字第1782號偵查卷㈠第3頁至第4頁）。另於本院99年3月9日審判時證稱：伊於95年10月16日有陪同戊○○前往聖保祿醫院牙科看診，醫師為己○○，當時有在問診室內全程陪同，祇見己○○持工具處理戊○○口腔及照Ｘ光，待看診結束後並表示戊○○有蛀牙和嚴重之牙周病，另做切片檢驗並約診於同年月23日看報告，俟該時僅告知檢驗結果正常為牙周病，未表示有癌症病變之可能或進一步檢查，僅要求注意口腔衛生、應於半年後複診，俟於同年11月20日因戊○○嘴巴有濃汁前往看診，經己○○看過表示在忙沒空，遂改由醫師乙○○看診，乙○○有表示要切除組織之意，渠等雖有反對，但乙○○仍進行切除，只表示1 星期後回診，因伊並無醫學上認知，不清楚「清除」和「清創」的意義，然渠等無法等待1 星期，故自行跑去醫院掛號，起初係由己○○看診，但己○○找乙○○一同看過戊○○口腔後，即改由醫師甲○○看診，而甲○○祇看一下說口腔不好並要出國，乃約診1 星期後之同年11月28日看診，迨至當日甲○○有為戊○○照Ｘ光及切片，但事前未告知要做切片情事，亦無表示病因為何，後於同年12月1 日戊○○因嘴巴疼痛再次前往就醫，而甲○○亦僅清洗牙齒，直至同年12月4 日始電話通知拿取報告，渠等遂於翌日（5 日）前往醫院，甲○○方告知戊○○罹患口腔癌乙事，進而轉診三軍總醫院，至伊於96年1月4日前往聖保祿醫院本意係因戊○○曾於95年10月初未攜帶健保卡自費就醫，然該次就診紀錄卻未記載在病歷乃要求填寫，並非申請診斷證明書，其上內容要非伊所指示，亦非為申請臺灣地區及大陸地區保險理賠使用等節（見本院98年度醫易字第1 號刑事卷第137頁反面至第145頁）。綜合證人即告訴人丁○○指證各節，雖一再直指被告己○○、乙○○及甲○○有未得告訴人戊○○同意進行手術，及無早期告知有罹患口腔癌情事以致延誤病情；然而，勾稽證人即告訴人丁○○前於96年2月27日書寫之陳情書，敘明：「第1次到院求診時，醫生拔除臼齒1 顆後，發現牙齦有潰爛現象，故行切除潰爛組織並作切片化驗，且約定1 週後回院複診，聽取化驗報告」等語（見臺灣桃園地方法院檢察署97年度偵字第13032 號偵查卷第28頁至第31頁），依證人即告訴人丁○○該陳情書所述「第1 次」因牙痛看診應為「95年10月16日」被告己○○為告訴人戊○○拔牙當日，且由敘述之經過以觀，該次拔牙及切片檢查之醫療行為實有得告訴人戊○○同意，要非如證人即告訴人丁○○嗣後所述曾有於「95年10月初某日」初診及未得告訴人戊○○同意拔牙等情事存在；況且，對照證人即告訴人丁○○於96年3 月30日與聖保祿醫院協調內容，95年10月16日確係己○○第1 次為告訴人戊○○看診無誤，且在協調會上證人即告訴人丁○○不斷以聖保祿醫院於96年1月4日出具之診斷證明書質疑被告乙○○醫療行為適當否，與其前述目的係為補記未填載在病歷之「95年10月初某日」就診紀錄顯然不符，此有該次協調會光碟暨檢察官、辯護人所提出之譯文在卷可稽（見本院98年度醫易字第1 號刑事卷㈠第26頁至第37頁、第48頁至第58頁、第63頁）；此外，佐以聖保祿醫院99年4月12日桃聖法字第0990000
004 號函附告訴人戊○○歷次就醫時間及費用，牙科初診日期為95年10月16日，各該次就診均有健保補助（見同上刑事卷㈠第183頁至第193頁），亦與其所述有自費就醫情形有間；是由上揭各情觀之，證人即告訴人丁○○於偵查中及本院審判時指證情事，非特與其前曾之言詞或書面陳述不符，更與客觀已顯事實有別，無疑為誇大、渲染之詞，所為證述瑕疵處處，實難盡信。是以，亟難單由證人即告訴人丁○○片面指證，遽認被告己○○、乙○○有本案醫療業務過失傷害之情事存在。
㈢再者，參酌鑑定證人即三軍總醫院口腔顎面外科主任丙○○
醫師於本院99年2月4日審判時結稱：伊為戊○○口腔癌之主治醫師，於95年12月6日轉診到院後，經初診腫瘤大小約2至
4 公分，臨床初步顯示屬第一期至第二期之口腔癌病變，但實際情形應待病理報告始得確定，而依當日切片報告結果因侵犯至淋巴結，故判定為口腔鱗狀上皮細胞癌第四期，另戊○○於95年10月16日之切片報告（即被告己○○初診該次），結果為疣狀上皮增生，但上皮並無異變，亦未往其他深層部位侵犯，此雖屬異常現象，但不一定為惡性轉變，醫學上均會建議病患追蹤檢查，如疣狀上皮增生範圍過大，會建議直接切除避免轉變為惡性，如面積較小或不欲切除時，則會建議每3至6個月定期追蹤檢查，因此類口腔癌之判斷以切片為主，且切片之位置、範圍會影響病理報告，有時需在同一病灶區域為多次之切片以證明是否罹患口腔癌；另於95年11月23日醫療紀錄（由甲○○醫師看診）雖記載疑似上皮細胞癌，惟以伊較多之醫診經驗，會視情況告知病患或其家屬，然仍待最後病理切片報告結果確定，而以伊口腔外科醫師執業28年經驗，切片檢查會導致癌症嚴重屬錯誤之說法，單純沖洗傷口更不會對癌細胞造成不良影響，伊曾有病患傷口半年未好，依臨床經驗罹患口腔癌機率極高，然經4 次切片結果均非口腔癌，另有病患經台大、三總及萬芳醫院切片檢查俱非疣狀上皮細胞癌，俟經馬偕醫院大面積切片檢查始檢出有疣狀上皮細胞癌，以本案戊○○醫療紀錄，自96年1 月出院迄今已過3 年餘，尚無口腔癌復發情形，屬治療成功之案例；至乙○○於95年11月20日發現戊○○傷口有問題，遂約診3 日後並轉由口腔外科之甲○○看診，嗣甲○○於該日因戊○○有高血壓病歷及患部發炎情形，乃約診同年月28日切片檢查，均符合一般醫療常規，且切片檢查須以細胞組織送驗，如僅有血塊等不完整組織並無法進行檢查，而醫師如懷疑為口腔癌，大約1 星期會再作切片檢查，以伊建議會於切片檢查後2 星期傷口未癒合時再次切片檢查；而所謂「清創」係指將潰爛、發炎之組織清除並沖洗、縫合傷口，但傷口過小可不予縫合，屬手術之一種，於三軍總醫院進行清創手術須簽立書面同意書，據伊認知於台大、榮總等醫院，在門診內之小傷口清創手術並無要求簽立同意書，如懷疑為癌前病變或惡性腫瘤等情，會將刮下來之組織切片進行檢查，若醫師經驗不足則不會進行切片檢查，因口腔癌位置較為表淺，切片時不會碰觸其他組織部分，故基本上清創手術不會導致口腔癌病變轉移，反可將癌細胞等壞組織除去，阻擋癌細胞再生，腫瘤生長係腫瘤本身之能力，臨床上有因口腔不清潔致腫瘤生長之情形存在，然非因進行清創手術刺激腫瘤加速生長之情事；在目前常有牙醫師因欠缺經驗，將腫瘤認係牙周病而為病患進行洗牙，待病情嚴重轉診至口腔顎面外科檢查時方確定宜換口腔癌，一般牙醫師為避免誤判為牙周病，應待病患傷口2至3星期仍未癒合時即予轉診等語（見本院98年度醫易字第1 號第87頁至第96頁）。細繹鑑定證人丙○○醫師陳述各節，口腔內疣狀上皮增生或腫瘤情形，有因牙醫師欠缺經驗而誤判為牙周病，致未能即時檢出罹患有口腔鱗狀上皮細胞癌等口腔癌，故應於病患傷口2至3星期未癒合即轉診至口腔外科，且口腔癌之判斷以切片檢查為主，因病灶之切片位置、範圍會影響病理報告結果，臨床醫學上有難以檢出之情形存在，有賴多次切片檢查，另在口腔內進行患部之清創手術原則不會導致癌症病變轉移，復諸如台大等醫院就門診內施以清創手術未要求簽立同意書，而本案病患即告訴人戊○○於95年10月16日經被告己○○進行之切片檢查報告，結果為疣狀上皮增生，但上皮並無異變，亦未往其他深層部位侵犯，嗣被告乙○○於95年11月20日發現告訴人戊○○傷口有問題，遂約診3 日後並轉由口腔外科之甲○○看診，嗣甲○○於該日因告訴人戊○○有高血壓病歷及患部發炎情形，乃約診同年月28日切片檢查，均符合一般醫療常規。基此，被告己○○、乙○○雖未能於各該看診當次即察得告訴人戊○○有罹患口腔癌或癌前病變情事，然此乃因專科醫師所長領域不同所致，惟渠等嗣後分別約診治療或作切片檢查，以追蹤告訴人戊○○之病情狀況，復轉由同醫院口腔外科之甲○○看診，期間雖達1 個月左右，然此與鑑定證人丙○○所陳此類口腔癌病患通常醫療程序相去不遠，是難謂有何積極證據存在可認被告己○○、乙○○有醫療過失之情。
㈣另外，互核證人即時任聖保祿醫院牙科助理林麗敏於本院97
年3 月28日96年度醫字第11號告訴人戊○○與被告等人暨聖保祿醫院間民事事件（下稱系爭民事事件）審理時證稱：戊○○於95年10月16日前往聖保祿醫院就醫時，伊有在場並擔任牙科助理職務，該時由己○○看診，戊○○到院時表示牙齒疼痛，經照Ｘ光發現智齒鬆動必須拔除，遂事先告知病患並施打麻醉藥，俟拔除後發現其後另有1 塊組織，乃告知戊○○作切片檢查，但未簽立同意書，因此為局部麻醉，故戊○○仍可說話，復約診1 星期後看報告；嗣於同年月23日丁○○先到院瞭解病情，己○○解釋與之知曉，後戊○○上來拆線、清理傷口及牙周病發炎之全口洗牙，復告以口腔衛生教育並提醒此為疣狀上皮增生之不正常組織，須定期追蹤並半年內洗牙檢查；至乙○○於同年11月20日看診該次伊並未跟診，另甲○○於同年11月23日看診時伊則有跟診，當日時間已晚且門診業已結束，嗣經甲○○為戊○○沖洗傷口，並告知因癌細胞檢查困難需再作切片檢查，然病患稍有猶豫，甲○○遂考量戊○○有高血壓等病歷，乃告知改天由家屬陪同作切片，復約診同年11月28日切片檢查；而伊平常均配屬甲○○跟診，95年10月16日、23日因甲○○無門診故陪同己○○跟診等語（見本院96年度醫字第11號民事影卷第134 頁至第144 頁）。又證人即時任聖保祿醫院牙科流動刷手邱詩婷於本院97年3 月28日系爭民事事件審理時結稱：伊於該時擔任牙科流動刷手，並無固定跟診醫師，負責協助醫師準備器械、帶病患照Ｘ光及雜事等，於95年10月16日當日見戊○○已坐在診療椅上，且因智齒痛而照Ｘ光，因伊僅負責將切片組織放入盒內並寫上名條，對丁○○是否在診療室內，或己○○有何醫囑並不清楚等語（見同上民事影卷第145 頁第
148 頁）。另證人即時任聖保祿醫院牙科櫃臺之蔡幸曇於本院97年5月2日系爭民事事件審理時證述：伊主要負責病歷、申請健保醫療費用及牙科材料進貨等工作，因95年10月23日係由丁○○先前前來察看報告，經確認身分為戊○○家屬，故對之有印象，但不清楚報告結果及後續看診情形，伊有印象丁○○曾於96年1月4日到院要求己○○開立診斷證明書，表示用以申請保險理賠，且要求將95年11月23日病歷記載疑似口腔癌部分不要登載在診斷證明書內，但因涉嫌偽造文書而不予同意，故經修改3次始定稿，另丁○○曾於同年2月間前來拷貝病歷，就有關病患約診電腦明細資料，其中代號「6457」部分為伊所輸入，如係於看診後由醫師約診，會輸入醫囑之醫師代號，另戊○○於95年12月1 日看診當日係直接至櫃臺掛號並未事先約診等語（見同上民事影卷第166 頁至第171 頁）。復證人即時任聖保祿醫院牙科助理簡筱筠於本院99年4 月13日審判時陳稱：伊當時係專屬跟診乙○○醫師，於95年11月20日晚間見病患戊○○口腔內有血塊，乙○○遂以鑷子將血塊清除並沖洗傷口及止血，因屬異常血塊，乙○○乃轉診給甲○○醫師，至醫學上口腔治療之「清創」與「清除」間區別伊不清楚，至丁○○雖有在場，但渠等與之並無談話等語（見本院98年度醫易字第1號刑事卷㈠第170頁至第173 頁）。綜合證人林麗敏、邱詩婷、蔡幸曇及簡筱筠所述各節，渠等固該時為聖保祿醫院牙科職員，與同為聖保祿醫院牙科之被告己○○、乙○○較為熟識，然互核聖保祿醫院病患明細查詢螢幕，告訴人戊○○於95年10月16日第 1次因牙痛疾病至聖保祿醫院牙科經櫃臺蔡幸曇掛號後，俟看診結束旋由被告己○○約診於同年月23日回診，雖告訴人戊○○於同年11月20日到院由被告乙○○看診該次未事先約診，但經被告乙○○另行約診於同年月23日由甲○○醫師看診，嗣經甲○○再約診於同年月28日回診，另告訴人戊○○於同年12月1 日則係自行到院，事先並無約診等節，有該查詢螢幕在卷可參（見本院96年度醫字第11號民事影卷第66頁至第69頁），此一就醫之經過與渠等證人所陳參與情節一致，復所述被告己○○、乙○○及甲○○醫師看診及醫療處置之過程，認與卷附病歷資料相符，此亦有聖保祿醫院96年6 月26日桃聖法字第0960000011號函附告訴人戊○○病歷資料附卷足證（見臺灣桃園地方法院檢查署96年度他字第1782號偵查卷第40頁至第50頁），應可徵證人林麗敏、邱詩婷、蔡幸曇及簡筱筠所述屬實，堪以採信。執此，被告己○○於95年10月16日為告訴人戊○○看診並作切片檢查，嗣於同年月23日回診時告知告訴人戊○○此屬疣狀上皮增生之不正常組織，須定期追蹤並半年內洗牙檢查；俟告訴人戊○○於同年11月20日因疼痛難耐再次到院看診，經被告乙○○清洗口腔內之血塊，復約診於同年11月23日由甲○○看診等節，應認為真，則被告己○○、乙○○分已告知告訴人戊○○口腔不潔應定期追蹤檢查，復轉由該院口腔外科之甲○○醫師看診，業善盡醫師之注意義務，且因渠等所為醫療行為並無致告訴人戊○○有病情加遽之危險，此節業據鑑定證人丙○○醫師敘述綦詳，自難謂被告己○○、乙○○所為醫療行為有違反醫療常規之處。
㈤雖然，衛生署醫事審議委員會前於97年3月6日以第 0000000
號鑑定書，鑑定意見認：⒈95年10月19日之組織病理報告（即被告己○○於95年10月16日所做之切片檢體）為疣狀上皮增生，此為口腔癌前病變，在醫療常規上，若切片時僅取部分組織，並未將病變全切除，則後續應密切追蹤或將整個病變切除，以防繼續增大或惡性轉變；⒉被告己○○於95年10月23日病人（即告訴人戊○○）回診時未告知病理切片結果，未為必要處置及未建議追蹤或轉診，因醫師應有義務於病人回診時，告知病人或家屬先前病理切片之結果，就本病人之病理報告為疣狀上皮增生而言，在醫療常規上，若當初切片時並未將整個病變移除，醫師後續應建議病人回診密切追蹤，或建議手術切除；⒊被告乙○○於95年11月20日在知悉病人之前述病理切片報告情形下，仍為本案病人施行清創及除去不必要組織，由於該病理切片結果為良性之疣狀上皮增生，被告乙○○於同年11月20日再發現有新增組織產生，因此予以清除，但清除前，應再作切片檢查，始符合醫療常規，且原先若為惡性之病變，任何對腫瘤之侵入性刺激，且未完全清除或清除腫瘤，是有可能刺激腫瘤加速生長，因此，被告乙○○在拔牙傷口加以清創，亦有未當；⒋另病人於95年10月16日首次切片診斷為口腔疣狀上皮增生，此為一良性口腔癌前病變，同年11月28日第2 次切片為口腔疣狀癌，屬惡性度較低之口腔癌症，其中疣狀上皮增生及疣狀癌病變，無論在臨床表現、病理判讀上都非常接近，有時難以區別，甚至同時併存，這可能是10月16日與11月28日診斷不同之原因，其後，12月12日病人在三軍總醫院手術後之病理診斷則為惡性度較高口腔鱗狀細胞癌，病人在短短2 個月內病變就從良性轉變成高度惡性之腫瘤，在學理及臨床上均不太可能，最大之可能性應是病人剛就診時原來在上顎骨內即有口腔鱗狀細胞癌病灶，此外，由於鱗狀細胞癌位於深部，而在牙齒表面之牙齦部位可能僅存有疣狀上皮增生或疣狀癌病變，參1 次切片檢查之結果，無法得到正確之診斷，被告乙○○於95年11月20日之切除病人口腔組織行為，字學理及臨床上並不太可能在短短1、2個月內，將原本良性之病變轉變成癌症，但鱗狀細胞癌如果原本即已存在，則被告乙○○之醫療行為是有可能造成癌症加速生長的情況；⒌綜合鑑定：⑴被告己○○部分，如鑑定意見⒉，被告己○○已知「疣狀上皮增生」之癌前病變（此種病變，在臨床上有可能其中有同時共存之疣狀癌，甚至鱗狀細胞癌）診斷情況下，並未告知其嚴重性並建議病人後續手術切除或密切追蹤，並無違反醫療常規之處；⑵被告乙○○部分，如鑑定意見⒊，被告乙○○在已知先前切片結果為「疣狀上皮增生」之癌前病變診斷下，且又有可疑之「新增組織」產生，仍貿然對病人施行拔牙齒槽窩清創手術，而未先予以再次切片確診，以排除有惡性腫瘤存在之可能性，以致可能造持腫瘤組織之侵入性不必要刺激，而加速其生長，不無違反醫療常規之處；⑶甲○○醫師部分，甲○○在懷疑有癌症病變之可能性下，再度予以切片，並在確診為癌症情況下，轉診至三軍總醫院，所為符合醫療常規等情，有衛生署97年4月9日衛署醫字第0970205649號函附97年3月6日第0000000號鑑定書1份在卷可按（見臺灣桃園地方法院檢察署96年度他字第1782號偵查卷第82頁至第85頁）。惟而，該次醫事審議委員會鑑定意見，「案情概要」僅祇以告訴人戊○○、丁○○於偵查中所提之言詞及書面陳述，暨向聖保祿醫院、三軍總醫院調取之告訴人戊○○病歷資料為據，檢察官未先予查明究竟渠等告訴人指訴是否屬實，亦未調查所述情節之真實性，確認「案情概要」之事實為何，率而依渠等告訴人片面指控，送請衛生署醫事審議委員會鑑定，則本案被告己○○、乙○○就關於告訴人戊○○所為之醫療行為、處置及醫囑告知內容，因與告訴人戊○○、丁○○所述迥異，渠等告訴人指訴內容明顯與事實不符，此節業如前述，其鑑定之「愛情概要」基礎事實已然不同，況被告己○○確有於95年10月23日告訴人戊○○回診聽取切片檢查報告結果時，告知屬不正常組織，應保持口腔清潔及定期追蹤檢查情事，另被告乙○○於95年11月20日為告訴人戊○○看診時，僅單純為口腔內血塊清除及沖洗，非有施行拔牙齒槽窩清創手術情事，況此舉尚不至於刺激腫瘤加速生長乙節，亦據鑑定證人丙○○陳述綦詳，復被告乙○○因有懷疑告訴人戊○○上顎有異，約診於同年月23日改由同院口腔外科之甲○○醫師看診，俾由專科醫師為診斷、判定病因，所為並無不當，是其事實認定及立論基礎均有不同，實難單由衛生署醫事審議委員會97年3月6日第0000000 號鑑定書，在「案情概要」之事實認定及立論基礎均有不同情形下，驟為不利被告己○○、乙○○之認定依據。
㈥此外，兼衡檢察官於前次送請衛生署醫事審議委員會鑑定後
，經訊問被告己○○、乙○○及甲○○，暨檢附被告及告訴人等人所提出之書面陳述後，未臻確認本案爭執之「案情概要」為何，旋再次送請衛生署醫事審議委員會鑑定，經該委員會於98年3月19日以第0000000號鑑定書，鑑定意見認：⒈病患（即告訴人戊○○）拔牙時，發現0.4 公釐肉芽腫，被告己○○經病患同意切片，並送切片檢查，並無違反醫療常規；⒉病患病理報告出爐為疣狀上皮增生且無發育異常或基質缺陷現象，醫師對病患與其配偶（即告訴人丁○○）解釋病況為癌前病變，且交代應注意事項及囑咐需定期追蹤檢查，並交代若傷口疼痛，須立即回診治療，但病患疏未注意自身健康情形並依約回診情事，若醫師曾向該病人解釋病況為癌前病變，需定期追蹤檢查，醫師自難認其有疏失，但如未告知其嚴重性，則不無違反醫療常規之處；⒊沖洗發炎傷口血塊因癌細胞擴散之機制非常複雜，且為多重因素所造成，沖洗與清創治療不同，沖洗時，如無誤嚥或吸入，目前學理上研究並無證據顯示，沖洗發炎傷口血塊會導致癌細胞擴散；⒋按照醫療法規定，任何醫療行為應於病歷上詳實記載，注射施打麻醉屬侵入性醫療行為，應於病歷上記載，病變切片或切除手術在常規上應先注射施打麻藥後為之，否則會造成病人疼痛，若未注射施打麻藥，是否可能為病人施行所謂之切除手術？當視病人之疼痛反應而定，若採取表淺面之極小塊組織切片手術，或採取夾取式切片手術（punch biopsy），由於病人之痛感較輕，是有可能在未注射施打麻藥下，或僅採取噴灑式或塗抹式麻藥實施後即為之，至於較大範圍之病變切除手術，在未注射施打麻藥下，由於病人痛感較大，不可能直接施行等語，此有衛生署98年4 月29日衛署醫字第0980260239號函附98年3月19日第0000000號鑑定書1 份附卷足考（見臺灣桃園地方法院檢察署97年度偵字第13032 號偵查卷第111頁至第115頁）。固然，本案因檢察官就前提事實之「案情概要」未能確定，以致鑑定意見失準，但衛生署醫事審議委員會98年3月19日第0000000號鑑定書，乃就中性、一般、假設性問題而為鑑定意見陳述，仍有相當參考價值；則此，被告己○○前於95年10月16日所為拔除左上第三大臼齒（俗稱智齒），並對肉芽組織作切取式切片，因有得告訴人戊○○之同意，自無何違反醫療常規之情事存在，且於同年月23日回診時有告知屬疣狀上皮增生之不正常組織，須定期追蹤並半年內洗牙檢查，而被告乙○○於同年11月20日為告訴人戊○○看診時，因僅有沖洗傷口發炎血塊行為，自難謂因此導致癌細胞擴散加遽，此與本次鑑定意見就學理及臨床上情形相當，益徵被告己○○、乙○○並無何醫療過失之行為存在。
㈦至於，檢察官執以前詞為據，但證人即告訴人丁○○有諸多
指訴誇大且不實之情，且核與證人林麗敏、邱詩婷、蔡幸曇及簡筱筠所述不符等節，已如前述，實難任由告訴人丁○○片面陳述，逕認被告己○○、乙○○有業務過失傷害之行為。固然，聖保祿醫院96年1月4日診斷證明書，其上醫囑第 2點雖記載：「95.11.20至牙科做＋8之牙周緊急處置（將＋8拔除之傷口清創，除去不必要的組織）」，並署名診治醫師為被告己○○，惟95年11月20日該次看診實為被告乙○○，此情並無何爭議，祇因被告己○○原為告訴人戊○○之主治醫師而署名其上，則參酌當日病歷記載，看診經過應為左上第三大臼齒之Ｘ光檢查、拔牙後之傷口照顧及給藥（見臺灣桃園地方法院檢察署96年度他字第1782號偵查卷第48頁），雖因該次治療有開藥及洗牙動作，申請健保給付可能含有麻醉藥在內，此據鑑定證人丙○○陳述明確（見本院98年度醫易字第1 號刑事卷㈠第95頁），無法立判該次究竟有無施打麻醉藥，但本案祇得認屬沖洗傷口行為，業如前述，復斟酌鑑定證人丙○○所述，癌細胞之擴散為癌細胞本身之能力，因切片或清創行為造成癌細胞擴散屬錯誤之觀念（見同上刑事卷㈠第94頁），自不論所謂「除去不必要的組織」真意為何，均無從導出因被告乙○○行為以致告訴人戊○○口腔癌惡化加遽之結論，當不得徒以前開診斷證明書該段文字妄加猜測，而認被告乙○○就此有業務過失傷害行為存在。是以，檢察官所指各情，非特與事實不符，更欠缺合理之立論基礎，尚難佐為告訴人戊○○、丁○○指訴之補強。
㈧基上，被告己○○、乙○○雖因為聖保祿醫院牙科醫師，復
於上述時間先後為告訴人陳成泉看診，嗣轉由負責口腔顎面外科之牙科主任甲○○看診，繼轉診三軍總醫院，經該院口腔顎面外科主任丙○○主治，確診罹患口腔鱗狀上皮細胞癌第四期等情，惟被告己○○、乙○○於診治告訴人戊○○之過程中，已善盡告知口腔不潔屬不正常組織，應注意口腔衛生及定期追蹤檢查，並於適當時機做切片檢查及轉由專科之口腔外科甲○○醫師看診，所為醫療行為並無違背醫療常規之處，況依學理及臨床上顯示，告訴人戊○○本身於就診前實可能已罹患口腔癌，非因被告己○○、乙○○積極行為或消極未告知以致病情加遽，當核與業務過失傷害所訂之「過失」及「傷害」意義不符，亟無從以刑法第284條第2項前段之業務過失傷害罪嫌相繩。
五、綜上所述，被告己○○、乙○○固未能於第一時間檢出告訴人戊○○確已罹患口腔鱗狀上皮細胞癌第四期，但因此有賴多次切片檢查、位置及範圍，渠等被告業已盡其醫療能力，且醫囑其嚴重性及定期追蹤檢查，復被告己○○於95年10月16日初次看診後，俟被告乙○○於同年11月20日因察覺告訴人戊○○傷口有異，另約診由同院口腔顎面外科主任丙○○看診，且無何積極行為加遽告訴人戊○○癌細胞擴散之情存在，殊難僅憑告訴人戊○○、丁○○片面指證，及欠缺實在「案情概要」之衛生署醫事審議委員會鑑定意見，率認被告己○○、乙○○醫療行為有違醫療常規，以致告訴人戊○○口腔癌惡化之業務過失傷害結果，當不得遽謂有刑法第 284條第2 項前段之業務過失傷害罪嫌存在。是以，檢察官所引各項事證未達於通常一般之人均不致有所懷疑，復查無其他積極證據足證被告確有此一犯行，而得確信其有犯罪之程度，容有合理之懷疑存在，自屬不能證明被告犯罪，揆諸首揭說明，本案應為被告無罪之諭知。至於，告訴人戊○○因罹患口腔鱗狀上皮細胞癌第四期，多次奔波醫院就診，且因此認被告己○○、乙○○及甲○○醫師有醫療疏失，先後提起刑事告訴及民事訴訟，其身心打擊固值得同情，但醫病關係並非處於絕對對立關係，本案亦非有如日本籍山崎豐子所著「白色巨塔」般怠慢醫師看診義務之情存在，自難動輒以刑事制裁箝制醫師，否醫師逕將有疑問之病患阻絕於醫院大門之外已足，「邱小妹妹事件」將不斷重演，此絕非病患之福。執此，本院殷盼告訴人戊○○、丁○○應摒除過往成見，平心接受診斷之結果，被告己○○、乙○○亦應記取本案刑事訴追之經驗，日後看診時當刻記行醫初衷，俾提升己身醫療能力，以造福更多就醫病患，附此敘明。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官施昱廷到庭執行職務。
中 華 民 國 99 年 6 月 14 日
刑事第六庭 法 官 黃翊哲以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後10日內向本院提出上訴書狀（應附繕本），並應敘述具體理由，其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日向本院內補提理由書，上訴於臺灣高等法院。
書記官 蔡紫凌中 華 民 國 99 年 6 月 28 日