臺灣桃園地方法院刑事判決111年度醫易字第1號公 訴 人 臺灣桃園地方檢察署檢察官被 告 陳茂俊選任辯護人 林鳳秋律師
張家琦律師胡峰賓律師（解除委任）上列被告因過失致重傷案件，經檢察官提起公訴（110年度調偵字第2號），本院判決如下：
主 文陳茂俊犯過失致重傷罪，處有期徒刑1年2月。
犯罪事實陳茂俊係址設桃園市○○區○○路000號○○婦產科診所（下稱○○診所）之醫師。王昀昀於民國108年10月19日，因漏尿至○○診所就診，經陳茂俊診療後，預約於108年11月8日進行陰道後壁修補手術，詎陳茂俊應注意依醫療常規，Propofol藥物為全身麻醉劑，對於人之循環系統及呼吸系統有抑制之副作用，依藥物仿單，應在備妥相關急救設備之治療單位，由受過麻醉或加護照顧訓練之醫師給藥，並應有專人持續監測病人心臟及呼吸功能，俾及時因應處置，不應由施行手術之醫師同時給藥及負責監測，以維護病人安全，依陳茂俊之醫師資歷、執行手術及使用麻醉之經驗、○○診所當時之設備、現場情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意及此，違反上開醫療常規且逾越合理臨床專業裁量，由陳茂俊一人同時為王昀昀投予Propofol施行全身麻醉及陰道後壁修補手術，陳茂俊即於108年11月8日下午5時35分，先給予王昀昀肌肉注射阿托品Atropine 0.3毫升，以抑制手術中唾液分泌。同日晚間6時30分，陳茂俊開始對王昀昀靜脈注射麻醉藥物Propofol 10毫升、Citosol 4毫升及抗生素Ampicillin 10毫升，並給予肌肉注射止痛藥Ketorolac 2毫升，彼時王昀昀之心跳77次/分、血壓117/83 mmHg、血氧飽和度99%，嗣王昀昀進入麻醉狀態後，陳茂俊準備施行陰道後壁修補手術。惟於同日晚間6時35分許，陳茂俊發現王昀昀陰道有尖形濕疣（俗稱菜花），故先予以電燒切除。
同日晚間6時40分，陳茂俊在陰道後壁注射局部麻醉藥物lidocai
ne 25毫升後，開始施行陰道後壁修補手術，於劃開陰道後發現王昀昀血色偏暗，旋即血氧機警報器響，陳茂俊確認血氧機設備無異常後，嘗試將王昀昀下巴抬起，以保持呼吸道通暢，惟王昀昀血氧飽和度仍無改善，陳茂俊即囑咐工作人員呼叫救護車，並按壓甦醒球給予氧氣。同日晚間6時50分，王昀昀之血壓119/86mmHg、心跳120次/分，血氧飽和度降至70%。同日晚間6時51分，王昀昀血氧飽和度持續降至62%，陳茂俊遂開始進行心臟按摩及人工呼吸等急救措施，並再次囑咐工作人員緊急呼叫救護車。同日晚間6時53分，救護車抵達○○診所時，王昀昀無意識、無呼吸、無脈搏、無血壓，救護人員接手急救處置，並將王昀昀送醫院急救，雖恢復生命跡象，惟仍無自主意識、對外界無認知能力、長期臥床且無行為能力、生活無法自理、需專人長期照護，經醫師診斷為缺氧性腦病變，屬對於身體或健康，有重大不治或難治之重傷害。
理 由
壹、證據能力：
一、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據，刑事訴訟法第159條第1項定有明文。
該條所謂「法律有規定者」，係指同法第159條之1 、第159條之5及第206條等規定，該條文之立法理由足參。又法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他相當之機關、團體為鑑定，或審查他人之鑑定，並準用第203條至第206條之1之規定，113年5月15日施行前刑事訴訟法第208條第1項定有明文。本案檢察官於偵查中及本院審理時分別囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）進行鑑定，經醫審會分別出具之醫審會編號0000000號鑑定書（下稱醫審會第1次鑑定書）、醫審會編號0000000號鑑定書（下稱醫審會第2次鑑定書），為檢察官及法院分別囑託醫審會製作而成之鑑定書，為刑事訴訟法第206條鑑定機關所出具之書面報告，屬前揭傳聞法則之例外規定；又醫審會受理醫療糾紛之委託鑑定案，係針對委託鑑定機關所詢事項，依據其調查所得之事證資料，基於醫學知識及醫療常規，提供書面專業意見供偵查或審判之參考，鑑定作業流程係檢視委託鑑定機關所送卷證資料，將有關資料交由與被告陳茂俊醫師之學、經歷無關之醫學中心相關科別主治醫師以上之專家提供初審意見後，再提至醫審會審議，由委員參酌初審醫師之書面及口頭意見，共同審查該案件。依據醫療糾紛鑑定作業要點規定，醫審會對於鑑定案件之審議，以委員達成一致之意見為鑑定意見，即採合議制，並非個人之意見，此為本院職務上所知悉，是前開醫審會第1次、第2次鑑定書應均有證據能力。
二、按鑑定人以書面報告者，於審判中應使實施鑑定之人到庭以言詞說明。但經當事人明示同意書面報告得為證據者，不在此限。113年5月15日施行後刑事訴訟法第206條第4項定有明文。此規定於法院或檢察官囑託醫院、學校或其他相當之機關、機構或團體為鑑定之情形，亦有準用，此觀刑事訴訟法第208條第1項規定即明。本案卷附之台灣麻醉醫學會114年1月8日麻義醫字第113003號函附之鑑定意見書（下稱麻醉醫學會鑑定意見書），為本院囑託之機關鑑定，書面報告內容已包含刑事訴訟法第206條第3項之法定應記載事項，經檢察官同意作為證據，被告及辯護人則不同意作為證據，爭執證據能力。本院審酌實施鑑定之醫師，取得麻醉科專科醫師執照並擔任醫院麻醉部資深主治醫師，並曾發表相關文獻，有該醫師學經歷、證照及文獻簡表在卷可稽（本院醫易卷○000-000頁），具有專業能力，且係參酌本案全部偵查卷宗及病歷資料後出具該鑑定意見書，本院復於審判中傳喚該實施鑑定醫師到庭以言詞說明兼以鑑定人身分具結（本院醫易卷○000-000頁），足認麻醉醫學會鑑定意見書符合修正後刑事訴訟法第206條、第208條規定，屬刑事訴訟法第159條第1項所稱「法律有規定」之特別情形，且與本案有關連性，自有證據能力。
三、檢察官、被告及辯護人對於本判決下列所引具傳聞性質之證據資料，於言詞辯論終結前均不爭執證據能力，且本案所引用之非供述證據，亦屬合法取得，依法均可作為認定犯罪事實之證據。
貳、認定犯罪事實所憑之證據及理由：
一、被告供述及辯護人主張：㈠訊據被告矢口否認上開犯行，辯稱：我快70歲了，我行醫今
天大概滿40年，我診療過的人數大概數十萬人次，救過的病人也不計其數，我都是按照我的醫學常識及醫學良知處理我的病人，就這病人該注意我都有注意到，例如術前的衛教，我第一條就跟她講了，妳一定要嚴格遵守，術前不能喝水、進食，如果沒有達到6小時以上的禁食、禁水，我們就延期，我第1條第1款就這樣講，第2款，如果妳隱瞞事實，妳會有窒息風險、生命風險，我都告訴她了，在手術同意書上，我也跟她講，這手術不是必然成功，都有風險，現在簽這個就是醫療契約，妳有要遵守醫囑的權利跟義務，妳違反醫療契約，妳要怪我、把責任推給我，這對我是不公平的。手術時，我都是照SOP，該注意的、該偵測的，例如要偵測的偵測，該給她血氧、給她氧氣，都完全照醫療常規來做，這事實是太突然了，這就像溺斃一樣，她麻醉時，胃的水會經由食道，她不會咳，因為那時候已經麻醉，她不會吞、也不會咳，可是她在呼吸，她一吸的時候，水就吸到氣管，因為氣管很窄，馬上塞住，這就如同一個人掉到水裡面溺斃一樣，你要把一個溺斃的人救活，何其困難，我從一開始異樣的時候就一直在救她，我沒有棄之不顧，我已經盡到我醫生該盡的義務，這結果我也很遺憾，我不是在推卸責任，該做的我都做了，我問心無愧，請法官給我公平的審判等語。
㈡辯護人主張：依照特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使
用管理辦法第25、29條規定，只有全身麻醉或重度鎮靜靜脈麻醉的特定美容醫學手術，才需要有另外一位醫師在場，其他手術並不需要有麻醉醫師在場，所以本案並無違反醫療常規。仿單規範在本件醫審會也好，麻醉醫學會也好，都是過度解讀，並不符合法令的規定，法令的規定在仿單非常清楚，他是一個行政管制、藥商的手段，不是醫師的醫療常規，否則所有跟仿單不符的使用，都是違反醫療常規，顯非如此，這仿單絕對不會是一個醫療常規，仿單只是說明書，說明書只是一個建議，但這個建議絕對不是醫療上的法定義務。在107年1月24日醫療法做了相當大的修正，第82條限縮醫師責任範圍，必須是違反醫療上必要注意義務，跟臨床專業裁量，其實這部分要看當時的醫療水準、醫療設施，還有在醫學中心去醫院跟地區醫院是相當大的差別，那我們可注意到，鑑定醫師在證述時，常常說我們醫院、醫院如何如何，但本件是診所，鑑定證人都是以醫院水準來要求診所水準，這是不合理的，因為醫事人員在修正時，就必須考量到是診所不是醫院，不能用醫院標準要求診所要做到，也就是因為這樣，特管法第25條、第29條，也會因為不同情況，要求不同的常規，就是重大的手術，全身麻醉才需要有另外一位醫師在場，本件依照醫療法第82條，以及特管法的規定，絕對不可能所有手術都必須要有另外一位醫師在場施打監測才符合醫療常規，如果沒有的話，就絕對違反注意義務，這是不成立的。因果關係的部分，在桃園醫院拍攝的照片，照片上就是一大灘水在上面，我們也提出醫學文獻，在之前提出的陳證3已經清楚從醫學資料內可看出，吸入性肺炎，清澈的液體會導致呼吸阻塞，造成急性腦缺氧病變的情況，這部分除了我們提出的醫學資料之外，上次鑑定人到場也說了，這樣的兩口水，術前沒有禁水，最嚴重就是吸入肺炎，他有陳明說吸入性肺炎很快也會變缺氧性腦病變，當時就是在一剎那之間的事情，因為她沒有禁水、禁食，造成吸入性肺炎，造成缺氧性腦病變，所以送到桃園醫院一照X光片，整個肺部才會肺浸潤，否則無法解釋她X光片會這麼快顯示肺浸潤的情況，這就是客觀上醫學的證據，且有醫學資料佐證，也有鑑定人的佐證，所以本件的因果關係已經中斷。本件會不會因為今天沒有醫師在場監測，或沒有麻醉醫師施打Propofol，或今日在場的護理人員是護士會有影響？不會影響，因為這件實際上手術才剛開始，才剛劃刀就馬上發生，且是個小手術，這個病床跟監測儀器非常近，被告可清楚注意到生命徵象的波動，實際上99到95或94，這是正常血氧值的波動，並不是血氧值一直停留，這是鑑定證人的誤導，不是99才是正常，95、96也是正常，這正常的波動，這樣的波動並不是血氧值下降，血氧值在發生警報時，被告已經立即處理，而且這時候才剛開始手術，並不會因為今天有麻醉醫師或其他護理人員會改變這樣的事實，因為那就是很快發生的事情等語。
二、不爭執之事實：經查，犯罪事實中關於被告身分、診療經過、實施陰道後壁修補手術過程、急救經過、被害人王昀昀受有缺氧性腦病變之重傷結果等節，業據被告於審理時所不爭執，核與告訴人即被害人胞兄王崑年、陳貴蘭、馬筱媛、厲依羚偵訊時證述情節相符，並有○○診所病歷資料、中文病歷摘要、手寫手術紀錄、桃園醫院病歷資料及診斷證明書、臺北榮民總醫院病歷資料及診斷證明書、病症暨失能診斷證明書、百齡診所附設護理之家病歷資料、桃園市政府消防局救護紀錄表、臺灣士林地方法院109年度監宣字第42號民事裁定暨確定證明書等證據在卷可稽，此部分事實，首堪認定。
三、被告同時為被害人實施陰道後壁修補手術及投予Propofol藥物施行全身麻醉，違反醫療上必要之注意義務，且逾越合理臨床專業裁量：
㈠按醫療法第82條第1項規定：醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。又醫療法第82條第3、4項分別規定：醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。前2項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。其目的在於限縮醫師過失責任範圍，減少其因執行業務而受刑事訴追風險，並朝向醫師過失責任判斷要件的精緻與明確化。所謂違反醫療上必要之注意義務係以醫療行為是否符合醫療常規為判斷，是一種平均醫師的注意義務程度。即凡任何一個具有良知與理智而小心謹慎的醫師，在相同條件下，均會採取與保持之注意程度，其他醫師立於相同情況，皆會為同樣判斷與處置。具體而言，所謂醫療常規係臨床醫療上由醫療習慣、條理或經驗等形成的常規，是作為正當業務行為之治療適法性要件。至所稱合理臨床專業裁量即允許醫師對於臨床醫療行為，保有一定的治療自由、臨床的專業裁量權限，以決定治療方針。尤其對於罕見疾病、遇首例或對於末期病人充滿不確定性的治療，在無具體常規可遵循時，即須仰賴醫師合理的臨床裁量。其裁量判斷，除前述醫療常規外，另須考量醫療法第82條第4項所列之醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等合理臨床的重要基準。因人、事、時、地、物之不同，醫療水準、設施及工作條件並非一成不變。在醫學中心、區域醫院、地區醫院或一般診所，因醫療設備、醫護人員等差異乃具浮動性，且寬、嚴亦有別。從而，對於不同等級的醫療機構，所要求於醫護人員的注意義務或裁量標準，應有所差別，對次級的醫療院所，自不能同以高級醫療院所的醫療水準、設備或工作條件，作為判斷依據。又因醫療具有不確定性，病徵顯示亦相當多元，處置上也有輕重緩急，尤其在緊急情況下，更難期醫師運用常規處理問題，是關於緊急迫切基準，務須立於醫師立場加以判斷，若確實情況緊急，縱醫師處置不符醫療常規，於合理臨床的專業裁量權限上，應朝是否並無疏失方向予以斟酌（最高法院107年度台上字第4587號判決意旨參照）。
㈡關於使用Propofol藥物之醫療常規及醫師之注意義務：
⒈本案手寫手術紀錄（醫他卷89頁）及中文病歷摘要（醫他卷9
1頁）均僅記載被告投予Propofol 10毫升施行麻醉，尚無法判斷被告當時所用Propofol藥物之劑型如濃度、劑量、廠牌，以及其藥物之輸注速率為何，然實施鑑定醫師於本院審理時證述：目前國內Propofol藥物有兩種濃度劑型，即每毫升10毫克的1％、每毫升20毫克的2％劑型，一般常見為1％劑型，至於2％高濃度劑型則明白在仿單規定須麻醉專科醫師始能使用，通常大部分醫師都是可能只知道10毫克/毫升的劑型存在等語（本院醫易卷三270、291頁），而被告於審理時亦自承：我都打10CC的Propofol，濃度是每1CC有10毫克等語（本院醫易卷三360頁），可見被告投予Propofol之濃度應為每毫升含有Propofol 10毫克。
⒉①依目前衛生福利部核准之「飛可復1％注射液Fresofol1％MCT/
LCT（每1毫升乳劑含Propofol 10毫克）」仿單所載適應症：「短效性靜脈注射全身麻醉劑，使用於成人作為誘導或維持麻醉之用」，警語及注意事項欄記載：「Propofol應由受過麻醉訓練醫師給予（或適當時由受過加護病房病人照護訓練的醫師給予），應持續監測病人，並隨時隨地備妥維持呼吸道通暢、人工換氣、供氧設備以及其他急救設備。Propofol不應由執行診斷或外科手術者投予。在手術及診斷過程中投予Propofol進行意識鎮靜時，應持續監測病人是否出現低血壓、呼吸道阻塞以及血氧不飽和的早期徵兆」，過量欄載有：「過量可能造成呼吸或循環系統抑制」，此有衛生福利部衛署藥輸字第022868號仿單附卷可參（醫偵卷339頁）。②另依衛生福利部核准之「舒速寧注射液10毫克/毫升，Dipri
fol INJECTION 10mg/ml（每mL乳劑含Propofol 10mg）」仿單之用法和用量一般說明欄載有：「Propofol（10mg/ml）須在醫院或有足夠設備的治療單位，由過麻醉或加護照顧訓練的醫師給藥。須持續監測病患的心臟及呼吸功能（例如：ECG，脈搏-氧氣測定），且須隨時有維持呼吸道暢通、人工換氣及其他復甦設備。於手術或診斷過程的鎮靜，Propofol（10mg/ml）不應由執行手術或診斷的人給藥」，有衛生福利部衛署藥製字第046610號仿單附卷可參（本院醫易卷三43-47頁）。③關於藥品仿單之性質及其上記載內容之醫學上意義，學者吳志正認為藥品仿單即是藥品臨床試驗結果之摘要。仿單中關於藥品之用法、用量與給藥途徑等規則，此等影響藥物代謝、毒性累積、安全性等涉及身體甚至安全危害之重要藥性，多屬於臨床試驗第Ⅰ期人身安全性試驗報告之結論。仿單所載藥品用法、用量與給藥途徑，可容許醫師自由裁量之彈性區間則相當小，其本質幾乎等同是使用該等藥品之安全規範或常規，相當於是保護病人免於傷害所制訂之規範。仿單警語與注意事項，或是就臨床試驗過程中另外觀察到之重要現象予以記錄，或是基於該藥品之藥理學特性所作之臨床提醒，或是於上市後監視（即第Ⅳ期臨床試驗）所累積之經驗而以增補加註之方式記載於仿單上。若其內容是用來確保用藥之安全性者，或與避免用藥對於病人生命、身體與健康產生危險有關事項之記載時，則與前述仿單之用法、用量與給藥途徑等規則之情形相同，可構成判斷醫師是否違反注意義務之判準（見吳志正，針劑接續輸注案：藥品仿單警語之違反，月旦醫事法報告第98期，2024年12月，第78-81頁）。④麻醉醫學會實施鑑定醫師於審理時亦證稱：藥品的仿單可以理解為藥品的使用說明書，仿單是指引我們使用的方向，還有每個使用者必須注意的部分等語（本院醫易卷三289頁）。⑤上開含有Propofol之仿單就Propofol藥物之使用警語及注意事項、用法及用量一般說明中所為上開說明，核其內容均係用以確保用藥安全性，且與避免用藥對於病人生命、身體與健康產生危險有關事項之記載，屬使用Propofol藥物時應注意之事項，即任何一個具有良知與理智而小心謹慎的醫師，在相同條件下，於使用Propofol藥物時均會採取與保持之注意程度，其他醫師立於相同情況，皆會為同樣判斷與處置，足以作為使用Propofol藥物時之醫療常規，亦即Propofol不應由執行診斷或外科手術者投予。
⒊麻醉醫學會實施鑑定醫師於審理時亦證稱：依據仿單是需要
不同人，像這個藥物本身作用的效果非常的快，大概在半分鐘之類就會發生藥效，大概在半分鐘發生窒息的比率應該就有百分之20左右，另外這個藥物也會造成血壓或其他的不穩定，所以等於是病人狀況變化非常快，而且可能是連續性快速的變化狀況下，所以基本上必須要有一個專人來監測病人投藥之後所有的反應，而不是手術醫師一邊開刀然後一邊聽到什麼狀況才來做排除。原則上像這樣子全身麻醉的手術，麻醉並不是像牙科、外科打局部麻醉一樣，打了藥物之後會有長時間的作用，可能1、2 個小時病人會失去神經的知覺，全身麻醉目前的狀況下，不管是用氣體或是像這個案子或是其他Propofol注射的藥物，因為這些藥物第一個是快速的作用，另外一個是作用時期一般來說很短大概都在10分鐘左右，所以病人的生理徵象變化會非常的大，麻醉並不是打了藥就沒事了，而是必須看著外科醫師手術的狀況，譬如說我們做一些大手術時也會出血，也會阻斷一些血管，或是直接影響心臟或肺部，所以必須同時看著這些手術的狀況，來做藥物上面的調整，監測也是一樣，監測就是同時預防除了藥物本身之外手術或是這些其他的狀況，造成病人生理狀況的改變，監測的醫師必須要隨時根據這些改變，做出新的診斷即新的判斷，來了解藥物上有沒有、或是要不要做調整、或者是哪些東西必須要立即做治療或處置，所以監測每一分每一秒都看著是因為，同樣像這個藥物仿單也提到譬如說心律不整，心律不整進展會非常的快，所以很難是外科、手術醫師為了無菌穿著手術衣，注意到這狀況才下來做處理時，反過來他把手術進行到一半如果是重要步驟的時候，比如血管正在流血時，那這個狀況就會造成病人危險，比喻像是台鐵一邊開車、一邊還在修車，大概就會發生很大的問題等語（本院醫易卷○000-000頁）。由此可知使用Propofol藥物實施全身麻醉時，因藥效進展所產生對病患之抑制呼吸系統效果極快，對病患所生生命、身體危險巨大，當須有「專人」、「隨時」監測病患投藥後反應，並依手術進展適時調整所投予Propofol藥物，而實施手術醫師須專注於手術，無從同時分心監測病患投藥後反應並適時調整藥物劑量，故上開Propofol藥物仿單記載內容，即Propofol不應由執行診斷或外科手術者投予，以保障病患生命、身體健康之實質理由而言，確足以作為使用Propofol藥物時之醫療常規。
⒋①醫審會第1次鑑定意見亦認：Propofol對於循環系統及呼吸
系統有抑制副作用，依藥物仿單應在備妥相關急救設備之治療單位，由受過麻醉或加護照顧訓練之醫師給藥，並持續監測病人心臟及呼吸功能，不應由施行手術之醫師同時給藥及負責監測，以維病人安全，將禁止施行手術之醫師同時給予Propofol及負責監測列為使用Propofol藥物之醫療常規，有醫審會第1次鑑定意見在卷可稽（醫偵卷331-340頁）。②醫審會第2次鑑定意見更詳細說明：Propofol使用後可能導致心跳減緩、呼吸抑制等副作用，嚴重者會造成死亡，依常規必須在具備相關急救設備之醫療機構下使用，由受過麻醉或加護照護訓練之醫師給藥，使用過程必須持續監測病人心臟及呼吸功能，並隨時依病人身體狀況及手術刺激強度適當調整麻醉藥物濃度，以避免病人因呼吸抑制造成死亡。因手術醫師必須專心手術操作，難以於手術過程中持續監測病人是否因Propofol引起呼吸或心血管抑制情形，故常規建議Propofol之使用，不應由施行手術之醫師同時給藥及監測，以確保病人安全，因此Propofol藥物仿單亦列入警語：Propofol不應由執行診斷或外科手術者投予，有醫審會第2次鑑定書在卷可稽（本院醫易卷二29-40頁）。③麻醉醫學會鑑定意見亦認：使用Propofol藥物須「專人」持續監測病人生命徵象變化，有麻醉醫學會鑑定意見在卷可稽（本院醫易卷三5-105頁），上開3次鑑定意見均同本院上開認定之使用Propofol藥物所應遵循之醫療常規及醫師之注意義務內容，即Propofol不應由執行診斷或外科手術者投予。
⒌綜上，依據前開仿單記載內容、維護病人生命、身體健康之
實質理由及3次鑑定意見內容，本院認被告於使用Propofol藥物為被害人施行全身麻醉時，應注意之醫療常規為：Propofol藥物為全身麻醉劑，對於人之循環系統及呼吸系統有抑制之副作用，應在備妥相關急救設備之治療單位，由受過麻醉或加護照護訓練之醫師給藥，並應有專人持續監測病人心臟及呼吸功能，俾及時因應處置，不應由施行手術之醫師同時給藥及負責監測。
⒍雖辯護人主張依特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用
管理辦法（下稱特管辦法）第25、29條規定，只有全身麻醉或重度鎮靜靜脈麻醉的特定美容醫學手術，才需要有另外一位醫師在場，其他手術並不需要有麻醉醫師在場，所以並無違反醫療常規等語。然醫院應建立醫療品質管理制度，並檢討評估。為提升醫療服務品質，中央主管機關得訂定辦法，就特定醫療技術、檢查、檢驗或醫療儀器，規定其適應症、操作人員資格、條件及其他應遵行事項，醫療法第62條定有明文。嗣衛生福利部依該授權於107年9月6日以衛生福利部衛部醫字0000000000號令修正發布特管辦法全文34條，其中第23至27條自108年1月1日施行，嗣第2條第3款、第23條、第27條第1項之規定經文字修正為現行之下列規定。醫療機構施行第25條手術時，其屬全身麻醉或非全身麻醉之靜脈注射麻醉特定美容醫學手術者，應有專任或兼任之麻醉科專科醫師全程在場，且應於手術時親自執行麻醉業務，特管辦法第29條第1項定有明文。此係鑒於美容醫學手術盛行，然而深度麻醉者，實際上係冒著可能危及受術者生命之麻醉併發症風險施行，為免施術者因分身乏術等原因致無法注意麻醉程度及各該併發症徵象，特管辦法就此種目的非為救死扶傷、僅在改變外觀之美容醫學手術，劃設範圍就特定美容醫學手術設立有應有麻醉醫師全程在場，且應於手術時親自執行麻醉業務之醫療水準，至醫師施行非屬特管辦法之特定美容醫學手術，若有實行全身麻醉時，相關應遵循之醫療上必要注意義務及醫療常規內容，仍須以本院理由欄三、㈠說明之一般原則綜合判斷並實質認定，非謂特管辦法以外之非特定美容醫學手術，均可由實施手術醫師同時為全身麻醉。辯護人誤解特管辦法立法目的、體系定位及醫療常規之標準，所為主張，並無理由。
⒎雖辯護人主張仿單所載內容並非醫療常規等語。然本院已分
別從醫療常規為平均醫師之注意義務程度、藥物仿單所記載關於藥物之使用警語及注意事項、用法及用量一般說明之性質、本案含有Propofol藥物仿單記載記載禁止手術醫師同時投予Propofol藥物施行全身麻醉之實質醫學上理由、3次鑑定意見內容，綜合說明認定使用Propofol藥物施行全身麻醉時所應注意之醫療常規係禁止實施手術醫師同時投予Propofol藥物施行全身麻醉。辯護人誤解上開醫療常規之意義及仿單記載內容之性質，也疏慮及投予Propofol藥物施行全身麻醉時對病患抑制呼吸系統之效果極快，對病患所生生命、身體危險巨大，更與3次鑑定意見均認禁止實施手術醫師同時投予Propofol藥物施行全身麻醉之意見相左，所為上開主張，亦無理由。㈢被告同時為被害人實施陰道後壁修補手術及投予Propofol藥
物施行全身麻醉，違反醫療常規，且逾越合理臨床專業裁量：
⒈被告審理時供稱：我大概做了手術做了30幾年，從事與本案
類似的陰道後壁修補手術保守1000例以上，我一般都是如果她是正常體位，沒有什麼特殊疾病，例如糖尿病、高血壓、太過肥胖、太過瘦，這正常體位的，我都自己麻醉，可是如果比較不正常體位，如果考慮要做的話，我就會請麻醉科醫師來，例如她高血壓，又想找我做，我只好請麻醉科醫師來，或是她太胖，她又想做，一直叫我幫她做，我就請麻醉科醫師來，如果她很瘦38、39公斤，這樣我也會怕，我會請麻醉科醫師來，但是如果正常體位，沒有什麼其他疾病，我就會自己麻醉，當然都沒有問題，我都照著SOP，劑量都一樣等語（本院醫易卷○000-000頁），足見依被告之資歷、施行麻醉及陰道後壁修補手術之經驗，其明知執行陰道後壁修補手術時，如有必要，應由另一醫師為病患投予Propofol施行全身麻醉，並密切照看病患之呼吸、心跳，以在患者因注射該麻醉藥劑產生不適症時得以即時發現，並緊急救護，又被告對於被害人施行之陰道後壁修補手術，係被告先前為被害人診療時所預約手術，為本院所認定之不爭執事實，足見該手術並無任何急迫性。此外，依被告前於執行陰道後壁修補手術時，亦曾有聯絡其他麻醉科醫師到場投予Propofol施行全身麻醉之經驗，可見被告為被害人施行陰道後壁修補手術時，依當時、當地之醫療水準、診所內醫療設施及工作條件，均未見有何無法依上開本院所認定之醫療常規，即由另一位麻醉醫師為被害人投予Propofol藥物施行全身麻醉之情。
綜上，Propofol藥物因具有對被害人之呼吸或循環系統抑制之高度風險，依本院所認定之醫療常規，應由手術以外之另一位醫師投予Propofol藥物為被害人施行全身麻醉，以維護病患安全，而被告為被害人施行陰道後壁修補手術並無緊急情況，且依當時、○○診所當地之醫療水準、醫療設施及工作條件，均查無被告有不能注意上開醫療常規之情，被告仍疏未注意及此，由其同時為被害人施行陰道後壁修補手術及給予Propofol藥物施行全身麻醉，未有另一位麻醉醫師給藥，顯有違反醫療常規之情。⒉①依被告手寫手術紀錄及中文病歷摘要所載手術過程，手術當
日晚間6時30分，被告為被害人靜脈注射麻醉藥物Propofol10毫升時之血氧飽和度為99%，後於同日晚間6時50分，被害人血氧飽和度為70％，此兩段時間內均無被害人血氧飽和度之記載，有該手寫手術紀錄及中文病歷摘要在卷可稽（醫他卷89、91頁）。②被告審理時供稱：我手術當時用的生命監測儀的警報門檻或界線設定大概是90％，這是我設定的，從被害人血氧濃度99％一直到生命監測儀警報響起的過程中，我沒有注意到被害人的血氧濃度持續下降，一般我們都會注意，它會變動，但是它下降得很快，上一秒看還96，下一秒就開始警報了，因為它掉得太快了，一般人血氧都是慢慢掉的，98、97、96、95，是慢慢掉的，可是這Case非常奇怪，我上一秒看95，不是，我想再觀察一下，結果再抬頭，怎麼變90了。因為我們血氧掉是慢慢掉，不會斷崖式的掉下，不會，但這Case很奇怪，我上一秒看還95、94，我想應該慢慢就上來了，等一下會自己上來，有人會自己上來，我上一秒看還95、94，我低頭開始手術，怎麼警報響起變90，這不到
1、2 秒而已，掉得很快，掉的太快了，因為那時候在正常範圍，我就一直觀察而已，94、95都還可以接受等語（本院醫易卷三358、360-361頁），可見被告於被害人血氧飽和度自99％下降至生命監測儀警報響起時之90％前，僅有持續以肉眼觀察被害人狀態，未實施任何積極醫療處置以改善血氧飽和度持續下降情況，且手術紀錄僅有記載於20分鐘間之血氧飽和度99％及70％兩筆紀錄。③依實施鑑定醫師於審理時證稱：如果是正式的麻醉，我們會要求5分鐘就必須要記錄1次病人的生命徵象，確保不管是血壓、血氧濃度等都是正常的，這樣才可以避免腦部短時間因為藥物或手術，或任何狀況造成的缺氧的危險性，這個案例裡必須要說後面的影像，或者是到醫院之後的就診的狀況，看起來到院前傷害已經發生了，所以這部份幾乎可以確定，是在診所治療時所發生的問題。我們定義正常的血氧值在room air即正常大氣呼吸狀況下，因為所有的儀器都有檢測的誤差，所以我們認定百分之95以上是正常的狀態，儀器本身發出聲響並不是警報的聲響，任何國家所有的儀器都一樣，在偵測血氧時都會有一定的偵測值，另外除了警報的偵測值以外，另外還會有一個聲音，尤其是血氧這邊會隨著血氧濃度改變而發出聲響，譬如說會有嗶嗶嗶嗶的聲音是配合心跳跟脈搏的聲音，這個嗶嗶聲其實是有音頻的，當血氧濃度是100％到99％再繼續往下98％、97％時，音頻是會跟著改變當中，我記得病歷沒有提到百分之90這個數字，如果病歷上直接發現百分之70，也就是說從百分之100 ，一路降到低於95時，其實我們臨床上就會發現病人狀況可能有問題，因為已經超出正常誤差範圍，開始出現下降時，所謂的監測人、麻醉醫師這時候就必須要去判斷什麼原因造成血氧下降，也有可能單純偵測不好，譬如說偵測夾在手指頭上可能訊號不好、有人拉到線、掉了，這些都要去排除，當然也有可能病人的狀況真的有改變，其實在95以下我們就知道，所以到90以下儀器會發出，儀器就會發出大量、非常巨大的聲響，真的就是alarm，像我們看電視中儀器會發紅燈整個叫得很大聲，所以從百分之100降到百分之90都沒有人發現這個東西，百分之90到百分之70才發現這當然是第一個不合理，但如果是正常的麻醉的狀況、或者是有專責負責麻醉的醫師在場時，其實在下降到百分之90之前，他應該就已經開始進行診斷、判斷的處理等語（本院醫易卷三294頁），足見倘有另一位醫師在場對被害人實施全身麻醉及監測生命徵象，於被害人血氧飽和度從99％逐漸下降時，該負責麻醉之醫師即會開始診斷被害人狀況以查明血氧飽和度下降原因，而本案被告於被害人血氧濃度自99％下降至90％前，均僅以肉眼觀察，無實施任何積極醫療處置以查明、改善被害人血氧飽和度下降情況，顯與上開有另一位醫師在場實施麻醉所應為之醫療處置有別，可見被告同時身兼手術及麻醉醫師，對被害人投予Propofol施行全身麻醉時之生命徵象監控有所不足，已危及被害人之身體健康，更可證明被告同時身兼手術及麻醉醫師，確已違反醫療常規。
⒊①被告本案同時為被害人施行陰道後壁修補手術及投予Propof
ol施行全身麻醉，固屬其臨床醫療裁量，然本院認定上開醫療常規之理由在於考量Propofol藥物具有對病患之呼吸或循環系統抑制之高度風險，須專人持續監測病患之心臟及呼吸功能，始要求為病患施行手術與投予Propofol藥物施行全身麻醉之醫師不得由同一人兼任，以免醫師分身乏術、顧此失彼，增加為病患施行手術及全身麻醉之雙重風險，而被告同時為被害人施行陰道後壁修補手術及投予Propofol藥物施行全身麻醉之臨床醫療裁量，並無降低被害人於投予Propofol藥物施行全身麻醉時所可能遭遇之呼吸或循環系統抑制風險，反因無另一麻醉醫師監測被害人生命徵象，而徒增被害人於全身麻醉時所可能遭遇之呼吸或循環系統抑制風險，從違反上開醫療常規之面向而言，已難認屬合理專業臨床醫療裁量。②此外，被告施行之陰道後壁修補手術為先前早已預約、安排之手術，為本院認定之不爭執事實，被告有合理及相當時間可另尋麻醉醫師為被害人投予Propofol藥物施行全身麻醉，未見被告有無法如此為之的緊急情況，且依被告上開審理時供述內容，可知其先前施行本案手術時已有另覓麻醉醫師來投予Propofol藥物施行全身麻醉之經驗，從本案為被害人本案手術當時、○○診所當地之醫療水準、醫療設施與工作條件觀之，均未見被告有無法另覓麻醉醫師為被害人投予Propofol藥物施行全身麻醉之特殊情況，被告所為已難認屬合理專業臨床醫療裁量。
⒋醫療法第82條修正前，最高法院已於判決中闡述關於醫師臨
床專業裁量之看法：於醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件，原本不一，又不時急遽變化，尤其存在斟酌、取捨之事項，如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本，並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負刑法上之業務過失責任（最高法院98年度台上字第6890號判決、102年度台上字第3161號判決意旨參照），依上開最高法院判決意旨，醫師醫療專業裁量應採取最有利於病患之治療方式為之，本案被告如另尋麻醉醫師為被害人實施全身麻醉，與被告同時身兼手術及麻醉醫師相較，被告當可專心為被害人實施陰道後壁修補手術，無須再分心為被害人實施全身麻醉，不僅可提升被告施行手術品質、降低手術風險，更因有另一麻醉醫師為被害人施行全身麻醉及監測生命徵象，而降低投予Propofol藥物施行全身麻醉所可能產生之呼吸或循環系統抑制風險，可見被告本案同時身兼手術及麻醉醫師，並非最有利於被害人之治療方式，非屬合理專業臨床醫療裁量。
⒌雖辯護人主張鑑定人都是以醫院水準來要求本案被告診所，
這是不合理的等語。然本院已從被告之資歷、使用麻醉及先前執行陰道後壁修補手術時亦曾聯絡其他麻醉科醫師到場投予Propofol施行全身麻醉之經驗、本案手術並無任何急迫性、及手術當時、○○診所當地之醫療水準與工作條件，依醫療法第82條第4項規定，綜合認定被告疏未注意而違反應由另一位麻醉醫師投予Propofol藥物施行全身麻醉之醫療常規，且難認屬合理專業臨床醫療裁量。辯護人未細究醫療法第82條第4項規定內容以被告自身情況來綜合判斷，所為主張，並無理由。
㈣本案3次鑑定意見均認被告違反醫療常規而有過失：
⒈被告本案醫療行為是否有違反醫療常規之處，經醫審會第1次
鑑定意見認：Propofol對於循環系統及呼吸系統有抑制副作用，依藥物仿單，應在備妥相關急救設備之治療單位，由受過麻醉或加護照顧訓練之醫師給藥，並持續監測病人心臟及呼吸功能，不應由施行手術之醫師同時給藥及負責監測，以維病人安全。依上所述，病人接受Propofol靜脈全身麻醉，應有專人持續監測其臨床反應，俾及時因應處置，本案術中陳醫師同時施行麻醉及手術等醫療行為，且依手術紀錄僅有注射靜脈麻醉前（18：30）及血氧機警報器響（18：50）後之兩筆生命徵象數據，其間20分鐘未發現其他監測紀錄，故有關麻醉過程之監控處置，難認與醫療常規相符，有醫審會第1次鑑定書在卷可稽（醫偵卷331-340頁）。
⒉醫審會第2次鑑定意見亦認：Propofol使用後可能導致心跳減
緩、呼吸抑制等副作用，嚴重者會造成死亡，依常規必須在具備相關急救設備之醫療機構下使用，由受過麻醉或加護照護訓練之醫師給藥，使用過程必須持續監測病人心臟及呼吸功能，並隨時依病人身體狀況及手術刺激強度適當調整麻醉藥物濃度，以避免病人因呼吸抑制造成死亡。因手術醫師必須專心手術操作，難以於手術過程中持續監測病人是否因Propofol引起呼吸或心血管抑制情形，故常規建議Propofol之使用，不應由施行手術之醫師同時給藥及監測，以確保病人安全，因此Propofol藥物仿單亦列入警語：Propofol不應由執行診斷或外科手術者投予。本案陳醫師同時為病人執行靜脈麻醉（使用Propofol及Citosol等藥物）及陰道後壁修補手術，術中無專人持續監測病人生命徵象變化，且由不具護理人員資格者執行醫療輔助行為，以上行為難認符合醫療常規，違反醫療法規，有醫審會第2次鑑定書在卷可稽（本院醫易卷二29-40頁）。
⒊麻醉醫學會鑑定意見亦認：依據卷證與貴院來函所揭，本案
於術中無專人持續監測病人生命徵象變化等已難認符合醫療常規，有麻醉醫學會鑑定意見在卷可稽（本院醫易卷三5-105頁）。麻醉醫學會實施鑑定醫師於本院審理時證稱：麻醉醫學會鑑定意見的立場，原則上是被告手術時，禁止同時以Propofol做靜脈施打，主要是安全的考量，這個藥物其實對生命徵象影響非常大，屬於高危藥物，另一個醫師的存在，是為了避免這方面突然變化而反應不及造成病人的危險，所以常規上來講，這個藥物影響太大了，我們都會建議應該需要第2個專責醫師才能給予這個藥物，否則應該使用相關比較不會有這方面副作用的藥物，這也是為什麼藥物仿單會把它直接列出的原因等語（本院醫易卷○000-000頁）。
⒋上開鑑定意見均同本院而認被告同時為被害人實施手術及投予Propofol藥物實施全身麻醉，違反醫療常規而有過失。
㈤綜上，被告同時為被害人實施陰道後壁修補手術及投予Propo
fol藥物施行全身麻醉，違反醫療上必要之注意義務，且逾越合理臨床專業裁量，係有過失，應可認定。
四、被告違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量之過失行為，與被害人所受缺氧性腦病變間，有相當因果關係：㈠我國刑法對於過失之認定，向採過失行為與結果間須在客觀
上具有「相當因果關係」始得成立。即指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。是關於「相當性」的判斷，雖不要求行為之於結果的發生必達「必然如此」或「毫無例外」的程度，惟至少具備「通常皆如此」或「高度可能」的或然率。尤其關於醫療紛爭事件，由於醫療行為介入前病人已罹患疾病，疾病的自然因果歷程已進行中，病人在既有疾病影響下，原本就有相當機率造成死傷，對於最後死傷結果是否可歸責之後介入的醫療行為，在於如何判斷最後死傷結果與後行的醫療行為具有主要並相當關連，而非病人先前的疾病原因所致。尤以醫學實證上經驗累積所形成的「醫療常規」為依據，在考量疾病對傷亡的危險增加比例以及正確醫療行為對傷亡的危險減少比例之相互作用下，倘醫療行為可以將該疾病的死傷危險機率降低至具有顯著性的效果，則未採取正確醫療行為可認定與病人的傷亡間有相當因果關係存在。
㈡被告同時為被害人投予Propofol施行全身麻醉及陰道後壁修
補手術過程中，被害人血氧飽和度從99％（18時30分）逐漸下降至70％（18時50分）、62％（18時51分）、至無意識、無呼吸、無脈搏、無血壓狀態（18時53分），送醫救治後經醫師診斷為缺氧性腦病變，為本院認定之不爭執事實。而被害人所受之缺氧性腦病變之結果，與被告同時為被害人實施陰道後壁修補手術及投予Propofol藥物施行全身麻醉，違反醫療常規，且逾越合理臨床專業裁量行為間，有相當因果關係，說明如下：
⒈本院囑託台灣麻醉醫學會鑑定意見認：①缺氧性腦病變係腦組
織因缺乏足夠血液供應氧氣而造成的廣泛性傷害，常見事發原因如一氧化碳中毒、藥物過量（特別為有呼吸抑制風險之藥物）、未緩解之呼吸道阻塞等等任何長時間缺氧（低血氧）之情況，或心臟驟停、敗血症、休克（低血壓）等任何長時間腦部血液供應不足之情況。一般而言，腦部約有220億個神經元，腦部缺氧每分鐘可能導致190萬個神經元發生壞死病變，而腦部缺氧5分鐘即可能造成不可逆的腦部受損，缺氧時間越久，受損範圍越大，依桃園醫院電腦斷層與台北榮民總醫院腦部磁振造影等相關檢查顯示為缺氧性腦病變之結果，足見被害人發生此大範圍腦部缺氧性病變前，應經過相當長時間之腦部缺氧或血液灌流不足，才會導致如此嚴重之缺氧性腦病變。②使用如Propofol或citosol等麻醉藥物時，因藥物可能導致病人失去意識後舌頭後倒而阻塞呼吸道，故皆需注意呼吸道暢通以避免病患缺氧，且相關藥物亦會直接造成呼吸抑制，如靜脈輸注Propofol時有高達40%以上病人會發生呼吸停止，同樣類似對於心血管系統的抑制，以及造成呼吸停止、呼吸抑制的副作用亦見於citosol，故臨床使用此兩類藥物時，常規上皆須持續監控病人生理徵象，亦常直接於麻醉藥物投予前即合併給予氧氣，避免病患發生低血氧，於臨床使用給予此類麻醉藥物之後發生呼吸停止或是呼吸道阻塞，若未能及時發現及處理，就可能引起缺氧，進而對身體造成不可逆轉的傷害。③依本案診所病歷內容，18時30分給予靜脈注射劑型記載不明之Propofol 10ml與citos
ol 4ml，至18時50分手術開始時劃開陰道口後發現血色變暗，再次監測病人生命徵象，發現血氧飽和度僅70%，旋即於18時51分偵測到血氧降至60%時，開始心肺復甦術急救（CPR)，顯見於18時30分注射藥物至18時50分期間，診所並未給予病患持續性生理監測，以致於未及早發現病患血氧逐漸下降中，與導致病患低血氧及後續缺氣性腦病變有相當關連。④生理監測儀之血氧飽和度警報器響起時，理應先確認病人狀態，但被告先確認機器，非先確認病人情況及其他生命徵象，待確認機器無異常，才將病患下巴抬起試圖保持呼吸道暢通，發現血氧飽和度仍未改善，始進行甦醒球面罩輔助呼吸及CPR。倘若被告已使用生理監測儀並連續監測病人狀態，應知病人血氧飽和度已逐漸下降，至低於90%(缺氧）或警報器響前已有相當時間，應於此前即確認機器有無異常，遑論被告待出現異狀時始中斷手術，且仍採先行確認儀器是否異常之措施，並非馬上提供已缺氧病人氧氣治療，如立即以甦醒球面罩予以正壓輔助呼吸或氣管插管治療等，顯示被告同時執行手術與麻醉，導致未能持續於麻醉中監護病人生理現象外，致病人進入危急狀態始確認機器有無異常等時間上的延誤，都可能導致缺氧性腦病變的嚴重度提高、腦部損傷的範圍變大。⑤綜上，被告所實施與醫療常規不符之麻醉處置，與被害人診斷為缺氧性腦病變間應有相當之因果關係，有麻醉醫學會鑑定意見在卷可稽（本院醫易卷三5-105頁）。
⒉台灣麻醉醫學會實施鑑定醫師於審理時證稱：①根據當初的病
歷轉送到桃園醫院跟臺北榮民總醫院時，就已經發現有腦傷診斷出現，腦傷原因我想應該是在診所發生的，這件事情是非常可以確認。②腦部本身是很脆弱的組織，一般來說，大概缺氧3至5分鐘後就會開始受傷，診所在這邊時，就像一審會的兩次報告裡面提到的，其本身監控部分是不足的，第一個是人員的部分，除了診所本身醫生以外，另外的人員有無此監測能力，這是第一個問題。一般來說，我們所謂缺氧這件事情，不會是瞬間進入缺氧，通常會是一個慢慢的過程，就像我們睡覺打呼一樣，通常到一個程度之後，身體會有自然的反應，不管的話，其實使用麻醉藥物的時候，本身就會抑制呼吸或心臟功能，另外也會造成我們人體放鬆後，呼吸道阻塞的可能性，一般來講，根據所有文獻或美國FDA 藥品資訊，大概給的Propofol在1 、2 分鐘內會有將近40％的病人會進入窒息狀態，如同醫審會的鑑定報告內提到的，這件案子在診所時，並沒有中間持續監測病人的任何紀錄，且實際上在病歷記載上，就算是以電腦事後謄寫的部分，在18時30分至18時40分當中，並無任何相關紀錄顯示病人的狀況是隨時在維持當中，因為Propofol藥物大概1、2 分鐘內就會造成窒息，開始進入缺氧的時候，這個沒有紀錄的時間點遠大於藥物造成副作用可能的時間。③實際上來講，進入缺氧時，本身如果沒有盡早處理，通常就如剛剛提到，3至5分鐘內，大腦就會發生受傷，所以目前的靜脈麻醉，在常規上，我們要求的紀錄是每5分鐘內就必須要記錄一次生命徵象，包括血氧跟血壓，甚至必須有專人在當中隨時監測，不是只有5分鐘測一次，而是隨時看著生命徵象監測儀的狀態，注意稍微數字的變化或稍微波動，就必須要提早提防，所以依這些來看，整個過程，空白的10分鐘或20分鐘，應該發生病人本身缺氧狀況，也在徵象開始之時並沒有發現到。這10至20分鐘的空白，不管是發生什麼狀況或病變，的確這10至20分鐘，加上他使用的藥物的部分，應該會是造成病人發生缺氧造成後續缺氧性腦病變的最大可能。④當血氧濃度是100％到99％再繼續往下98％、97％時，音頻是會跟著改變當中，我記得病歷沒有提到百分之90這個數字，如果病歷上直接發現百分之70，也就是說從百分之100一路降到低於95時，其實我們臨床上就會發現病人狀況可能有問題，因為已經超出正常誤差範圍，開始出現下降時，所謂的監測人、麻醉醫師這時候就必須要去判斷什麼原因造成血氧下降，也有可能單純偵測不好，譬如說偵測夾在手指頭上可能訊號不好、有人拉到線、掉了，這些都要去排除，當然也有可能病人的狀況真的有改變，其實在95以下我們就知道，所以到90以下儀器就會發出大量、非常巨大的聲響，真的就是alarm，像我們看電視中儀器會發紅燈整個叫得很大聲，所以從百分之100降到百分之90都沒有人發現這個東西，百分之90到百分之70才發現這當然是第一個不合理，但如果是正常的麻醉的狀況、或者是有專責負責麻醉的醫師在場時，其實在下降到百分之90之前，他應該就已經開始進行診斷、判斷的處理。⑤附件儀器的說明書中有一段提到，發現儀器有警報、異常事件發生時，第一時間是去判斷病人的狀況，並不是先處理儀器，因為在臨床上儀器本來就有可能會發生誤差，實際上我們會以病人為第一優先考量，這時必須快速的判斷病人有無發生什麼狀況，這就是我剛說必須視每個臨床狀況來處理，比如說剛剛病人都好的，突然變化表示有東西發生了，但是我們要先確定前面病人都是好的，所以這是一個連續性的監測，所以一直都在觀察病人，或者是手術，或者是藥物這些互相之間的反應，這個狀況才可以縮短發生事件時，我們做診斷及後續處理的時間，時間一但延誤了，甚至我先去處理線路、儀器，甚至有人把機器重開機，這可能花了1、2 分鐘的時間，對一個病人來講其實5分鐘就可能造成永久性的腦傷開始時，這是一個非常巨大的時間等語（本院醫易卷○000-0
00、294-297頁）。⒊本院審酌上開麻醉醫學會鑑定意見係由具醫學專業之鑑定機
關即台灣麻醉醫學會依醫學鑑定之流程，由具備麻醉專科醫師執照且相當醫學臨床資歷之醫師實施鑑定，參酌本案全部偵查卷宗及病歷資料，並從被害人所受之缺氧性腦病變成因、使用Propofol麻醉藥物時所生之呼吸抑制作用、麻醉醫師所應為之生命徵象監控措施、麻醉醫師未能及時發現或處理呼吸抑制所可能產生之缺氧甚至缺氧性腦病變或器官損害結果、被告未能及早發現被害人血氧逐漸下降並介入處理，進而導致被害人低血氧及後續缺氣性腦病變等節綜合判斷，該麻醉醫學會鑑定意見關於鑑定機關之資格、理論基礎、鑑定方法及論理過程，於形式及實質上均無瑕疵，洵值採信，故被告同時為被害人實施陰道後壁修補手術及投予Propofol藥物施行全身麻醉，違反醫療常規且逾越合理臨床專業裁量之麻醉行為，與被害人所受缺氧性腦病變間，有相當因果關係，應可認定。
⒋雖辯護人主張本案不會因為今天沒有醫師在場監測，或沒有
麻醉醫師施打Propofol，或今日在場的護理人員是護士會有影響等語。然本院已說明麻醉醫學會鑑定意見係從被害人所受之缺氧性腦病變成因、使用Propofol麻醉藥物時所生之呼吸抑制作用、麻醉醫師所應為之生命徵象監控措施、麻醉醫師未能及時發現或處理呼吸抑制所可能產生之缺氧甚至缺氧性腦病變或器官損害結果、被告未能及早發現被害人血氧逐漸下降並介入處理而導致被害人低血氧及後續缺氣性腦病變等節綜合判斷，認定被告同時施行手術及麻醉行為，確與被害人所受缺氧性腦病變間有相當因果關係存在。辯護上開主張徒憑推論、欠缺佐證，並無理由。
㈢雖被告及辯護人主張從被害人急救時口鼻吐水，且X光檢查肺部浸潤，可知被害人違反醫囑未於術前禁水，而造成吸入性肺炎，始導致缺氧性腦病變等語。然而：
⒈台灣麻醉醫學會鑑定意見認：①臨床上肺部浸潤係影像（胸部
X光）上之影像變化描述，其原因涵蓋肺部擴張不全、感染性肺炎、間質性肺病變、免疫疾病等等任何導致肺部局部發炎之疾病，故應配合病史、診斷與臨床表現個別判斷，不盡然表示屬吸入性肺炎。吸入性肺炎係指因大量誤吸之物質進入下呼吸道（支氣管、肺泡等），後續導致之肺部細菌性發炎反應。根據診所提供之術前注意事項中有空腹禁食之確認並有病患之簽名，於手術當日簽署之手術麻醉同意書亦有述及隱瞞飲水用餐之危險，並經病人簽名同意，顯見病患應知悉隱瞞空腹禁食時間不足有發生嘔吐等危害生命安全之危險，於常理下絕大多數病患或同行家屬如知悉未遵守相關禁食規定時會直接告知解釋同意書者。又本案所使用之相關藥物中，因未見肌肉鬆弛劑或嗎啡類藥物等常見抑制嗆咳之藥物，如依診所陳述之術前喝水而致麻醉後嘔吐或誤吸導致血氧過低，理應先出現嚴重嗆咳導致無法手術的問題，且此時即應發現血氧過低之情況。反之，噁心嘔吐亦常為意識不清、休克（低血壓）或生命徵象不穩之常見表現，且如前所述，影像上呈現肺部浸潤之原因甚多，於急救過程中亦常有吸入性肺炎發生，或急救過程中因輔助呼吸導致肺泡擴張不全等皆有可能。故僅以診所病歷所述，亦無相關手術前胃部超音波為證，或僅以於急救過程中口鼻吐水，於急救過程中出現嘔吐現象，以及送醫後胸部X光檢查結果為肺部浸潤等，皆無法推斷表示病人於本案麻醉手術前有違反注意事項飲水而未告知。②手術前違反進食規定如飲水等，的確可能產生誤吸與後續吸入性肺炎的風險增加，故手術安全把關列為重要項目。如上開第四點所述，非緊急手術時清澈液體（水）仍建議至少應於手術前2小時停止；但並非所有未符合空腹規定之病患即不能施行緊急手術，亦非每位空腹不足之病患即會產生誤吸，誤吸之後亦非所有病患皆發生血氧下降，誤吸後發生之危險與後續影響仍須視其誤吸物體與肺炎進展過程判斷且須視每位病人情況而定：如固體物品等直接造成呼吸道梗塞，或化學物品導致後續化學性肺炎等，反之，部分誤吸物如自體血液或澄清液體等或可經黏液纖毛清潔能力等身體防衛機轉排除，亦不盡然導致嚴重吸入性肺炎。正常情況下，誤吸澄清液體（水）至呼吸道之生理反應與溺水嗆到相同，並非如一般異物梗塞直接導致上呼吸道阻塞而窒息，因液體流入上呼吸道（咽喉部與氣管）刺激強度很高，會引發病人嗆咳以利身體將誤吸之液體排出呼吸道。病人發生嘔吐與誤吸後，仍無法阻止誤吸之液體進入呼吸道時，後續始可能發生吸入性肺炎之併發症，即吸入物進入下呼吸道（支氣管、肺泡等），導致其後（乃至數日或數週後）發生肺部細菌性發炎反應，但非直接導致缺氧性腦病變。綜觀本病患發生血氧飽和度下降前，未有誤吸應有之嗆咳現象發生，時序上吸入性肺炎發展亦需相當病程時間，無從以後續有吸入性肺炎之可能回溯推斷病患缺氧與吸入性肺炎有關。本案送至桃園醫院時，其腦部影像檢查即已呈現因長時間缺氧所致之廣泛範圍缺氧性腦病變，足見病人縱有違反規定於手術前飲水，與病患之缺氧性腦病變並無直接關聯。且本案依相關卷證記載，被告宣稱病患於急救時發生口鼻清澈嘔吐物（水），故主張病患有未遵守空腹禁食規定之情事；然同前所述，由相關紀錄無法論斷病人有無於麻醉手術前飲水，且病患於發生低血氧前並無嗆咳情形發生，難證病人有麻醉前飲水之可能。故嚴重之吸入性肺炎雖可能與病患缺氧腦病變有關，但本案並無從證實病患於手術前隱瞞飲水，且病患於發生嘔吐誤吸前即有血氧飽和度下降之缺氧情形，僅數分鐘間尚無法導致吸入性肺炎之發生，因此難證與本案病患之缺氧腦病變有因果關係，有麻醉醫學會鑑定意見在卷可稽（本院醫易卷三5-105頁）。
⒉本院審酌上開麻醉醫學會鑑定意見係由具醫學專業之鑑定機
關即台灣麻醉醫學會依醫學鑑定之流程，由具備麻醉專科醫師執照且相當醫學臨床資歷之醫師實施鑑定，並參酌本案全部偵查卷宗及病歷資料，從肺部浸潤影像變化之可能原因甚多、如有術前飲水應於手術時出現嚴重嗆咳而無法手術情形、本案無手術前醫療證據證明被害人術前飲水、誤吸液體至上下呼吸道終至發生吸入性肺炎需相當病程時間、被害人血氧飽和度下降前未有誤吸應有之嗆咳反應等節，自被害人之診斷與臨床表現所為個別及綜合判斷，該麻醉醫學會鑑定意見關於鑑定機關之資格、理論基礎、鑑定方法及論理過程，於形式及實質上均無瑕疵，應值採信，故本案尚難僅以被害人急救時口鼻吐水，且X光檢查肺部浸潤等節，推斷其於麻醉手術前有飲水，被告及辯護人之上開主張，均無理由。
五、至辯護人聲請向健保署函查Recofol雷可孚注射劑之藥證是否逾期而失效、詢問鑑定機構血氧飽和度95％左右之波動範圍是否為可接受之正常狀況、傳喚被害人前夫及告訴人，並依刑事訴訟法第291條規定再開辯論等節，然本院認上開聲請調查證據之待證事實均已臻明瞭，無再調查之必要，核無調查上開證據及再開辯論之必要，爰依刑事訴訟法第163條之2條第2項第3款規定駁回辯護人上開聲請調查證據，並駁回再開辯論之聲請。
六、綜上所述，本案事證已明，被告及辯護人所辯各節均不足採信，被告犯行，已堪認定，應依法論科。
參、論罪科刑：
一、核被告所為，係犯刑法第284條後段之過失致重傷罪。
二、爰審酌被告身為執業婦產科醫師，具有相當醫療專業及執業經歷，明知依醫療常規，Propofol藥物為全身麻醉劑，對於人之循環系統及呼吸系統有抑制之副作用，不應由施行手術之醫師同時給藥及負責監測，其為被害人施行陰道後壁修補手術時，竟疏未注意而違反醫療常規，且逾越合理臨床專業裁量，由被告同時為被害人投予Propofol施行全身麻醉及陰道後壁修補手術，致未能及時發覺被害人血氧飽和度逐漸下降，並給予妥適醫療處置，終致被害人因此喪失自主意識、對外界無認知能力、長期臥床且無行為能力、生活無法自理、需專人長期照護，而受有缺氧性腦病變之重傷害，被告過失之情節及程度、被害人所受傷勢均非輕。又被告犯後否認犯行，迄未與告訴人達成調解或賠償損害，也未取得告訴人之諒解，犯後態度難認良好，兼衡告訴人向本院表示從重量刑之意見，及被告之智識程度、工作、家庭生活狀況、品行（見臺灣高等法院被告前案紀錄表）等一切情狀，量處如主文所示之刑。
據上論斷，應依刑事訴訟法第299條第1項前段，判決如主文。
本案經檢察官廖榮寬提起公訴，檢察官張盈俊到庭執行職務。
中 華 民 國 114 年 8 月 29 日
刑事第十二庭 法 官 林育駿以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後20日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書(均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
書記官 林子捷中 華 民 國 114 年 8 月 29 日附錄本案論罪科刑法條：
中華民國刑法第284條因過失傷害人者，處1年以下有期徒刑、拘役或10萬元以下罰金；致重傷者，處3年以下有期徒刑、拘役或30萬元以下罰金。