臺灣桃園地方法院民事判決 八十八年度重訴字第二八九號
原 告 中央健康保險局北區分局法定代理人 甲○○訴訟代理人 景玉鳳律師複 代理人 藺超群
黃伯豪被 告 乙○○○○○右當事人間請求返還不當得利事件，本院判決如左：
主 文被告應給付原告新台幣壹仟壹佰伍拾壹萬貳仟壹佰元及自八十八年九月三十日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、原告方面：
（一）聲明：如主文所示。
（二）陳述：緣訴外人邱建華以每月新台幣（下同）九萬五千元之代價僱用被告李方江成立保安診所，並於八十四年二月以被告名義申請加入全民健康保險特約門診後由被告李方將在保安診所坐檯，本身並未實際從事醫療行為。被告明知訴外人邱建華未具合法醫師之資格，不得從事任何醫療行為，竟任由訴外人邱建華在保安診所內為不特定之病患看診、開立處方執行醫療業務，並於邱建華完成醫療行為後假藉被告名義，登載於實際執行醫療業務及兼為請領健保醫療給付所製作之健保局特約診所門診處分治療簡表，於八十四年三月一日起至八十五年四月二十三日止，以不正當、虛偽之證明向原告請領醫療給付，持以向原告申請醫療費用，此項犯罪事實已經鈞院刑事庭以八十六年度易字第七六號刑事判決在案。原告因不知訴外人邱建華不具醫師資格，及依照被告所填具之申請表核付予被告自八十四年三月一日起至八十五年四月二十三日止，共計由被告以不正當行為領取之醫療費壹仟壹佰伍拾壹萬貳仟壹佰元。茲依全民健保法第七十二條第一項、全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條第一項第六款、民法一七九條不當得利規定，請求返還詐領之醫療費用。
（三）對被告抗辯所為之陳述：本件原告所向被告請求者為已經刑事判決認定被告與訴外人邱建華向原告詐領之之醫療給付，並無一案二判一罪二罰之問題，被告答辯恐有誤解。
（四）證據：提出本院八十六年度易字第七四號、台灣高等法院八十七年度上易字第六六三八號刑事判決、全民健康保險特約診所申請書、全民健康保險特約醫事服務機構合約、全民健康保險醫事服務機構合約附約、中央健康保險局函、中央健康保險局北區分局醫療費用支付彙總表、醫療費用轉帳清單、扣繳憑單、醫療費用實付金額明細表、醫療溢付款明細表、票據核對表、全民健康保險特約醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡影本為證。
二、被告方面：
（一）聲明：駁回原告之訴。
（二）陳述：對於原告所提出之證據資料皆不爭執，並承認全民健康保險特約診所申請書、轉帳資料卡、全民健康保險特約醫事服務機構合約上之簽名蓋章皆為其所為，但辯稱：依照伊與訴外人邱建華之約定若邱建華假借伊名義未按勞保局規定辦理業務或向勞保局詐領勞農福保，如經查獲全部罰金應由邱建華支付；依約定有何醫療糾紛伊負責刑事責任，訴外人邱建華應負民事責任，訴外人於八十四年三月一日起至八十五年三月五日止向健保局詐領健保費用部分已經台灣高等法院以八十四年度上易字第八八四號判刑確定，伊遭牽累被桃園縣政府撤銷職業執照一年，至於八十五年四月二十二日北區健保局再度至保安診所查訪後，邱建華與伊各被桃園地方法院判處有期徒刑八月、一年二月，健保局因此扣押保安診所健保費數月未發，本案已經結清，原告若有不服應提起上訴，且字八十四年三月一日起至八十五年三月五日止健保局均未會同檢察官到保安診所搜索扣押相關不法事證，原告於嗣後再起訴向伊索取健保費顯然有為一案二判一罪二罰之原則。
（三）證據：提出合約書、桃園縣政府行政處分書各一件（均影本）為證。
三、本院依職權調閱台灣高等法院八十四年度上易字第五八八四號刑事卷宗（含偵查、一審卷）、八十七年度上易字第六六三八號刑事卷宗（含偵查、一審）。
理 由
一、本件原告主張被告李方江以每月九萬五千元受僱於訴外人邱建華成立保安診所，並於八十四年二月申請加入全民健康保險特約診所後，由未具合法醫師資格之邱建華在被告之保安診所擅自執行醫師業務。被告並於邱建華完成醫療行為後，讓邱建華假藉其名義，持以向原告申請醫療費用，總計以不正當行為領取之醫療費用自八十四年三月一日起至八十五年四月二十三日止共四一千一百五十一萬二千一百元，惟迄今仍未清償，茲依全民健保法第七十二條第一項、全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條第一項第六款、民法一七九條不當得利規定，請求返還詐領之醫療費用等語。被告則以依照與邱建華之約定，原告應向邱建華追索，且伊與邱建華均應判刑，原告不得再重複請求云云，資為抗辯。
二、原告主張被告明知邱建華未具合法醫師資格仍受僱於邱建華在保安診所坐檯，實際上由邱建華執行醫療行為，並讓邱建華假藉被告名義，持以向原告申請醫療費用自八十四年三月一日起至八十五年四月二十三日止止共四一千一百五十一萬二千一百元之事實，已據其提出與所述相符之本院八十六年度易字第七四號、台灣高等法院八十七年度上易字第六六三八號刑事判決、全民健康保險特約診所申請書、全民健康保險特約醫事服務機構合約、全民健康保險醫事服務機構合約附約、中央健康保險局函、中央健康保險局北區分局醫療費用支付彙總表、醫療費用轉帳清單、扣繳憑單、醫療費用實付金額明細表、醫療溢付款明細表、票據核對表、全民健康保險特約醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡影本為證，復為被告所不爭執，堪認原告此部分之主張為真實。雖被告辯稱依照伊與邱建華之約定，原告應向邱建華追索，且伊與邱建華均應判刑，原告不得再重複請求云云。惟查台灣高等法院八十四年度上易字第五八八四號刑事判決係就訴外人邱建華向健保局詐領本件原告所請求返還之保險費部分之違反醫師法之刑事罪責部分判處邱建華有期徒刑一年四月確定，且被告李方江於本院八十六年度易字第七四號被告李方江、邱建華違反醫師法等案件之偵查中也坦承以每月九萬五千元受僱於訴外人邱建華於保安診所擔任坐檯醫師，不負責看診，訴外人邱建華亦於該案件審理中坦承僱用被告李方江等事實，亦經本院依職權調閱八十四年度上易字第五八八四號之偵、一、二審卷宗、台灣高等法院八十七年度上易字第六六三八號刑事卷宗（含偵查、本院八十六年度易字第七四號一審卷宗），經核屬實，於該刑事案件中亦認定被告李方江與訴外人邱建華以保安診所之名義於八十四年三月一日起至八十五年四月二十三日止，共計向原告詐領之健保給付為一千一百五十一萬二千一百元，並分別判處被告李方江、訴外人邱建華有期徒刑確定，惟就被告所詐領之保險費仍迄今未償，原告提起本訴係追償被告乙0000000所詐領之健保給付之民事責任，與前開刑事案件判處被告李方江有期徒刑八月係屬二事，並無一罪二罰之情形，被告所辯，顯有誤會，難以採信。
三、按中華民國人民經醫師考試及格並依醫師法領有醫師證者，得充醫師，未取得合法醫師資格者，不得擅自執行醫療業務，違反者應受刑事處罰，醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，此觀醫師法第一條、第二十八條第一項、第十一條規定自明，故依我國醫師法規定，須有醫師資格者，始得為傷病患者進行醫療行為，從而，與全民健康保險局簽約成為特約之保險醫療服務機構，自應由具備醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫療行為始得向全民健康保險局申領醫療費用，如由未具醫師資格人員為全民健康保險之保險對象診療或處分之醫療行為，依上開立法及特約之精神，自不得就此部分申領醫療費用，而原告與被告即保安診所所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條第一項第六款亦明文約定有其他因可歸責之乙方（指被告即見誠診所）之事由者，乙方申請之醫療費用，應由乙方負責，經甲方（指原告）查核發現已核付者，應予追扣。查被告與原告簽約為全民健康保險特約醫事服務機構，依上開說明，自應以具有醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫療行為，始得就該醫療行為向原告請領醫療費用。惟被告即保安診所以未具醫師資格之邱建華於該診所執行醫療行為，自不能申領此部分醫療費用，卻仍以被告之名義向原告申請而領得醫療費用一千一百五十一萬二千一百元，應係可歸責於被告之事由，嗣經原告查核發現，原告主張依兩造契約第二十六條之約定向被告追繳，即屬有理。又原告於給付前述健保給付時係基於履約清償債務而為給付，但於給付前開款項時並非明知無給付之義務，責被告領取系爭款項係屬無法律上原因而受利益，致原告受有損害，應構成不當得利，原告據以請求被告返還其利益，亦屬有理。至於原告另主張依照全民健康保險法第七十二條之規定請求被告返還系爭款項部分，經查依該規定係指「扣除」，即原告於核發醫療費用時發現醫療服務機構有不當情形而請領費用時，得於該機告申報費用內扣除，本件原告既已核發系爭醫療費用，即無扣除之可能，併此敘明。
四、從而原告依兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條第一項第六款約定或民法第一百七十九條不當得利規定請求被告返還一千一百五十一萬二千一百元即自起訴狀繕本送達翌日（即八十八年九月三十日）起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。
五、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
六、據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中 華 民 國 八十九 年 十 月 二十六 日
臺灣桃園地方法院民事第二庭~B法 官 林孟宜右為正本係照原本作成如對本判決上訴須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 八十九 年 十 月 十八 日~B書 記 官 姜國駒