臺灣桃園地方法院民事判決 101年度醫字第10號原 告 李健榮訴訟代理人 黃均熙律師複代理人 陳羿蓁
陳姵霓陳星雅被 告 林口長庚紀念醫院法定代理人 陳敏夫被 告 楊士毅上二人共同訴訟代理人 巫震輝複代理人 楊凱雯
郭冠廷訴訟代理人 張育誠
黃奕時被 告 黃嫆茹訴訟代理人 袁健峰律師
李承訓律師陽文瑜律師複代理人 杜唯碩上列當事人間請求損害賠償事件，於民國103 年2 月10日言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：被告楊士毅、黃嫆茹均係受僱於被告財團法人林口長庚紀念醫院林口分院（下稱被告長庚醫院）之外科醫師。原告於民國98年8 月14日因舌癌至被告長庚醫院住院診治，並於98年8 月19日上午7 時許由訴外人黃祥富醫師及被告黃嫆茹進行舌右側腫瘤切除及皮瓣修補手術，並於同日下午
6 時許轉住加護病房，該期間之住院醫師為被告楊士毅，嗣於98年8 月25日下午1 時許轉出加護病房，並於98年9 月4日出院。被告楊士毅、黃嫆茹本應注意癌症術後病人於入住加護病房期間極有可能出現譫妄病症，需多加預防，然原告自98年8 月19日入住加護病房起，陸續出現焦慮、失眠等狀況，卻怠為給予適當處置，亦未適時確診原告是否罹患譫妄症，僅於同年月22日、24日、25日分別開立「Ativan」、「Fludiazepam 」、「Vena」等藥物與原告施用，致原告罹患譫妄症，精神痛苦萬分，更於98年8 月25日發生自行拔管並攻擊訴外人即病房護理師陳美如之行為，陳美如因而對原告提出刑事告訴，嗣原告於99年6 月24日與陳美如成立調解，並賠償陳美如新臺幣（下同）20萬元。嗣原告於100 年8 月22日寄發存證信函請求被告長庚醫院賠償，被告長庚醫院亦置之不理，爰依民法第184 條第1 項前段、第185 條第1 項及第188 條規定，請求被告長庚醫院、楊士毅及黃嫆茹就伊所支出20萬元之和解金及受有精神慰撫金80萬元之損害，連帶負賠償之責，另依民法224 條、第227 條及第227 條之1規定請求被告長庚醫院給付債務不履行損害賠償等情。並聲明：（一）被告應連帶給付原告100 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。
（二）願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：急性譫妄於事前本難以預防，僅能在發病時，注意譫妄發生後精神症狀變化及生命跡象，盡力找出病因，而被告楊士毅、黃嫆茹對原告於加護病房期間所施以醫療行為均符合醫療常規，並無過失，此有行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書可佐。而原告對被告楊士毅、黃嫆茹提出業務過失傷害告訴，亦經臺灣桃園地方法院檢察署（下稱桃園地檢署）檢察官為不起訴處分確定。再者，原告於系爭事件發生時，並未因精神障礙或其他心智缺陷致不能辨識其行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力，原告攻擊護理人員之行為與譫妄症並無因果關係，且檢察官亦認定原告具有責任能力並據以起訴，則原告自不得執此請求損害賠償等語，資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）若受不利之判決，請准供擔保免為假執行。
三、不爭執事項（見本院卷二第67頁反面、第88頁）：
（一）原告於98年8 月14日因舌癌至被告長庚醫院住院診治，並於98年8 月19日上午7 時許由黃祥富醫師及被告黃嫆茹進行舌右側腫瘤切除及皮瓣修補手術，並於同日下午6 時許轉住加護病房，嗣於98年8 月25日下午1 時許轉出加護病房，並於98年9 月4 日出院。而原告入住加護病房期間之住院醫師為被告楊士毅。
（二）原告於98年8 月25日上午10時50分許在加護病房毆打看護護理師陳美如，致陳美如受有傷害，而經桃園地檢署檢察官提起公訴（99年度偵字第1239號），原告與陳美如於99年6 月24日調解成立，原告應給付陳美如20萬元，陳美如撤回告訴，嗣經本院刑事庭以99年度易字第452 號判決公訴不受理確定。
（三）原告於99年間向桃園地檢署對被告黃嫆茹、楊士毅提出業務過失傷害告訴，嗣經桃園地檢署檢察官以99年度偵字第31961 號為不起訴處分，原告聲請再議，而經臺灣高等法院檢察署發回續行偵查，再經桃園地檢署檢察官以100 年度偵續字第234 號為不起訴處分，原告再聲請再議，經臺灣高等法院檢察署發回續行偵查，嗣經桃園地檢署以102年度偵續一字第13號為不起訴處分，原告再聲請再議，經臺灣高等法院檢察署駁回再議而告確定。
（四）原告於100 年8 月22日寄發臺北光華郵局第682 號存證信函與被告，聲明請求損害賠償，被告於100 年8 月23日收受。
四、原告主張被告楊士毅、黃嫆茹對原告之醫療處置有過失，導致原告因而受有上開損害等情，為被告所否認，並以前揭情詞置辯。是本件兩造之爭點為：（一）被告長庚醫院之醫師即被告楊士毅、黃嫆茹對原告於加護病房護理期間之醫療處置，是否符合醫療常規？如有疏失，其疏失與原告罹患譫妄症之結果有無因果關係？申言之，原告得否依侵權行為及不完全給付等規定，請求被告連帶負損害賠償責任？（二）原告如得向被告請求損害賠償，其得請求數額為何？茲分述如下：
（一）被告長庚醫院之醫師即被告楊士毅、黃嫆茹對原告於加護病房護理期間之醫療處置，是否符合醫療常規？如有疏失，其疏失與原告罹患譫妄症之結果有無因果關係？申言之，原告得否依侵權行為及不完全給付等規定，請求被告連帶負損害賠償責任？
1、原告主張依被告長庚醫院護理紀錄單及病程紀錄所載，原告自98年8 月19日轉住加護病房時起已多次發生臨床上精神異常現象，被告楊士毅、黃嫆茹自可診斷原告罹患譫妄症，卻未適時確診，並對原告投以Fludiazepam 藥物，致原告譫妄症之惡化，渠等處置自有違失云云，經查：
（1）本件醫療糾紛事件，原告曾對被告楊士毅、黃嫆茹涉犯業務過失傷害罪嫌提起告訴，於該刑事案件偵查中，桃園地檢署檢察官曾二次囑託醫審會就被告楊士毅、黃嫆茹之醫療責任進行鑑定：
①第一次鑑定意見略謂：「㈠病人（即原告）於8 月14日住
院，其血液常規及生化檢查結果正常，8 月24日開始有焦慮及情緒激動，懷疑為加護病房長期隔離所造成，依醫療常規，楊醫師（即被告楊士毅）施用Fludiazepam 及VENA藥物作為抗焦慮及鎮靜之用，為適當之醫療處置。其譫妄產生或惡化之原因，可能為失眠及加護病房環境隔離，無法歸咎於此二種藥物所導致。本件病人以前有長期飲酒，加上術後身體治療狀況，均可能發生譫妄。楊醫師及黃醫師（即被告黃嫆茹）有在譫妄發生時，已做積極治療，尚未發現有疏失之處。㈡8 月24日晚，當時病人多日待在加護病房情緒開始失控，此時病人神智尚清楚，並未達譫妄狀態，表示連累家人有想死念頭，醫師建議會診精神科，但病人拒絕；因此請家人陪伴為必需之措施，當日有給予情緒安撫，其處置尚未發現有疏失之處。㈢病人於8 月19日至8 月25日期日間無法入睡，醫師於8 月22日晚開始給予Ativan抗焦慮藥物，協助睡眠及安定其焦慮症狀，此處置並無疏失。㈣病人於8 月25日10:30 出現自傷攻擊行為，當時意識不清，語無倫次及有被害妄想症狀，醫師遂給予抗精神病藥物Haldol，以控制緩和精神病症，並急會診精神科醫師，8 月25日13:20 轉出加護病房，並持續給予抗精神病藥物，因此，就譫妄症之處置並無疏失。㈤有關楊醫師說明之「病患精神正常時須經病患同意才可轉精神科診治」，符合醫療常規，8 月24日17：05時病人出現情緒低落想死之念頭而拒絕治療，當時神智清楚，病人拒絕會診精神科，故未會診該科，醫護人員給予情緒安撫及抗焦慮藥Fludiazepam 之處置，符合醫療常規。㈥急性譫妄產生可能發生於手術後數小時或數日後，事前難以預防，只有發病時，注意譫妄發生後精神症狀變化及生命跡象，盡力找出病因。楊醫師及黃醫師施用精神藥物及轉出加護病房之處置，已盡快協助病人儘速恢復正常，其對病人譫妄醫療過程，無疏於注意之處。㈦綜上，病人於8 月19日起開使有失眠及焦慮症狀，8 月24日開始有情緒激動，想要放棄治療，醫護人員有給予情緒安撫及抗焦慮藥Fludia-zepam之處置，符合醫療常規。且依護理紀錄，8 月25日
10:30 病人出現自傷攻擊行為，當時意識不清，語無倫次及有被害妄想症狀，醫師遂給予Vena及抗精神病藥物Hald-ol ，以控制緩和精神症狀，並急會診精神科醫師，8 月25日13:20 轉出加護病房，並持續給予抗精神病藥物，15:00 情緒已平穩。8 月26日09:00 病人神智已恢復正常。
醫師使用療法及藥物，與導致譫妄症並無相關。出院時病人身體及精神恢復狀況良好，應是採用適宜治療及藥物所致。」等語，有醫審員會編號0000000 鑑定書在卷可稽（見本院卷一第105 頁至第107 頁）。
②第二次鑑定意見略謂：「㈠病人經確診為譫妄前，有不安
、焦慮、易怒、睡眠障礙及自行移除管路行為。一般而言，於術後病人發生以上行為，會先由本科照護醫師觀察及處置，如果譫妄情況惡化或無法控制病情，而出現危險傷人或自傷狀況，始會診精神科醫師，以協助處理，本案病人係於98年8 月25日10：50自行下床，並揮手打護理人員。因此，黃嫆茹醫師及楊士毅醫師會診精神科醫師，確診病人是否罹患譫妄症之醫療過程，並無延誤。㈡譫妄常出現之症狀為注意力散漫及定向力不佳，且或多或少有意識清醒度減低之現象。病人有意識模糊，且對人、時、地不清楚及無法集中注意力對話。病人可能出現精神病症狀，所謂『精神病症狀』係指較嚴重之思考、知覺或行為異常，如幻覺及妄想等。然依護理紀錄，8 月24日晚間均記載病人意識清醒，無任何神智不清症狀，因此無法確認病人已達『譫妄症之狀態』之診斷標準。㈢譫妄之原因不限於失眠及加護病房環境隔離，重症病人之內、外科生理問題，均有可能導致譫妄症。㈣... 鎮定藥物使用方面：⑴8月24日17：05病人先有一直流淚、情緒低落、拒絕任何治療及表示不想活，並表示因家裡經濟困難造成家人負擔，經楊醫師診視、溝通及護理人員陪伴安撫，同時給予鎮定劑（fludiazepam0.25mg ST&TID）後，病人了解並接受。
依護理紀錄，19:05 病人情緒穩定。20:05 會客時，家屬陪伴在旁，病人情緒平穩，互動情形佳。楊醫師醫療之溝通處置，確可安撫病人，降低焦慮不安，惟fludiaze-pam無法確認與譫妄症有關。⑵病人於使用鎮定劑fludiazepa-m 0.25mg 時，神智清楚，並無譫妄症狀，醫師係認有治療必要，且方開始給予此藥作為抗焦慮之用，非長期使用fludiazepam 造成藥物累積，導致譫妄症，參酌卷附文獻資料，尚難認與譫妄症有關。⑶譫妄症之產生，原因眾多，包括身體內部疾病、藥物使用、睡眠不規律、加護病房環境隔離或心理調適，均可能發生。本案病人因譫妄症，於98年8 月25日11：20會診精神科，13：20轉出加護病房，17：20可對答問題，且情緒穩定，譫妄症狀改善迅速，病人之譫妄原因，尚難明確歸咎於單一原因。㈤... 藥物使用方面：⑴fludiazepam 與Vena二者併同使用，有增強鎮定效果。⑵8 月25日09：30病人情緒激動，跪求醫師給予轉出加護病房，經解釋正在安排轉住一般病房，病人表示可接受。10：40出現譫妄引起躁動不安後，楊醫師診視後，給予抗組織胺藥（注射Vena）。10：50出現自行下床揮手打護理人員。11：00楊醫師再給予抗精神病藥物（Ha-ldol 1pciv st），其譫妄症狀為一系列行為表現，無法歸因於10：40給予Vena及fludiazepam ，引起之交互作用而導致譫妄症。」等語，亦有醫審員會編號0000000 鑑定書可稽（見本院卷一第108 頁至第113 頁）。
（2）由上開醫審會2 次鑑定意見可知，原告自入住加護病房治療後，雖有陸續出現精神狀況，然迄至98年8 月24日晚間之症狀，尚無從確認原告已達譫妄症之診斷標準，且被告楊士毅、黃嫆茹於原告經會診精神科醫師確診為譫妄症前之期間，對原告已為積極治療，渠等所為之醫療處置均係符合醫療常規，並無疏失。
（3）又本院依原告之聲請向國立成功大學醫學院（下稱成大醫院）函詢譫妄症之疑義，據其回覆：「㈠... 其（即譫妄症）發生的原因不明，大多可干擾腦部的原因皆有可能，相關誘發因子不勝枚舉。... 對加護病房中重大手術後病人罹患譫妄症的預防，其實無特效的方法，譫妄是一種症狀而非一種疾病，它是很多疾病或生理心理異常的一種表現症狀。... ㈢加護病房不會對於每個病人定期評估其精神狀況，評估譫妄並非加護病房的常規檢查。... 若有發現病人精神狀況異常，如發現意識狀況發生急性改變或反覆波動、注意力缺損或思維混亂，可評為譫妄... ㈣對於病患之精神狀況輕度者如失眠及不安，中度者如躁動及情緒激動，重度者如表示想死或自行移除管路。首要工作為安撫病人情緒，必要時請家屬適時鼓勵安慰，若重度之病人可以說話溝通可請精神科評估，若病人有危害自己生命之傾向，則必須用綁帶束病人或給予精神藥物或鎮靜劑，通常以病人安全為第一考量，避免病人發生自殘的現象為優先。... ㈤再次強調譫妄不是一種疾病，是一種症狀，是生理或心理或疾病或藥物或毒物等等對於大腦產生不良作用的一種表現，... 若加護病房病患發生失眠、躁動、不安、表示想死、情緒激動、自行移除管路等情況，是可以強烈懷疑病人罹患譫妄症狀，但需先排除病人原有之失智症或憂鬱症或其他精神病史。此外使用CAM-ICU 或ICDS-C等評量工具也只能偵測出約九成的譫妄病人，尚無法百分之百。... ㈥加護病房之病患出現譫妄之症狀時，若病人有自殺傾向是可以照會精神科醫師來會診，但也稱不上立即馬上的急照會，因為精神科醫師的角色是以言語及觀察來診斷病人並提供用藥建議，立即請精神科醫師來，無法完全保證病人就不會自拔管或自殘或自殺。」等語，有成大醫院102 年8 月16日成附醫外字第0000000000號函覆病情鑑定報告書在卷可佐（見本院卷一第296 頁至第300頁），依此，可知譫妄症之發生原因眾多，且於臨床上診斷病患是否罹患譫妄症並非易事，亦即，倘病患出現不安、焦慮、易怒、表示想死等情緒反應，或有失眠、自行拔管等行為，固可強烈懷疑病患罹有譫妄症，然非謂一有此情況即可確診病患罹有譫妄，且於病患有譫妄症狀時，可依其情形治療，而於病患有自殺傾向時，可照會精神科醫師會診。而依被告長庚醫院所提供之原告護理紀錄單及病程紀錄所載（見本院卷一第146 頁、第215 頁反面、第22
7 頁、第233 頁、第235 頁反面至第236 頁），原告自98年8 月19日入住加護病房起固陸續出現精神狀況【如8 月19日：躁動、8 月22日：情緒較不穩定、complaint ins-omnia（失眠）、still irretable （躁動）、8 月24日：躁動不安一直想爬起來想要拔呼吸器、突然一直流眼淚，情緒低落，拒絕任何治療，表示想死，不想活了，因病後經濟壓力一直很大，不想給家裡的人負擔，所以才會有此想法】，惟迄至98年8 月24日晚間之精神症狀，原告尚能主訴情緒低落之原因，且於經醫護人員治療或溝通安撫後，原告情緒亦趨穩定，尚與上開病情鑑定報告書所稱「意識狀況發生急性改變或反覆波動、注意力缺損或思維混亂」之情形有異。且被告楊士毅、黃嫆茹僅為外科醫師，而非精神科專科醫師，尚難要求原告一有上開前趨症狀，即能立即確診原告是否罹患譫妄，況原告98年8 月24日下午5 時表達想死之情緒後至98年8 月25日上午11時經會診精神科醫師確診罹患譫妄前，被告楊士毅、黃嫆茹及其他護理人員所採取之醫療處置，如「護理人員收起床旁危險物品並先予安撫其情緒及陪伴在旁」、「護理人員持續陪伴在旁並傾聽病患訴苦約30分鐘」、「隨時予以探視以維持其舒適及安全」、「陪伴病人以促進安全感及減少害怕」、「予以情緒安撫並請妹妹在旁陪伴」、「教導協助病人影響疼痛耐受力的因素」、「楊士毅醫師來視予以解釋現在正在找病床中若找到會盡快協助轉出」、「現太太陪伴中」、「執行保護性約束，續觀察其反應，身體約束」、「楊士毅醫師予會診精神科」等（見本院卷一第235 頁反面至第239 頁），亦與上開成大醫病情鑑定報告書所述治療譫妄症之方針相符，實難認被告楊士毅、黃嫆茹所施以醫療處置有何不當，則原告執此遽認被告楊士毅、黃嫆茹未適時確診原告有無罹患譫妄症，自有疏失云云，尚難採信。
（4）原告另主張被告楊士毅、黃嫆茹對原告投以Fludiazepam藥物致原告譫妄症之惡化云云，固據其提出成大醫院急重症加護病房譫妄臨床照護指引；一般醫學訓練手冊－社區醫學Ⅴ、高雄長庚醫院血液腫瘤科黃承華醫師發表之「癌症病患發生譫妄之處理」、台北榮民總醫院醫師許若嵐、林明慧及蔡世仁發表之「Benzodiazepine的臨床應用」等專文資料為證（見本院卷一第281 頁至第283 頁；卷二第47頁至第64頁），惟該等專文資料係一般性學理上之解說，並非針對本件具體個案為分析，尚難據以為有利於原告之認定。再者，依上開醫審會2 次鑑定意見及成大醫院病情鑑定意見，可知譫妄症之產生，無法歸咎於單一原因，而被告楊士毅、黃嫆茹使用Fludiazepam 之藥物亦無法確認導致譫妄症之發生及惡化，況被告楊士毅、黃嫆茹所施以之醫療行為（即溝通處置、鎮定藥物使用、注射藥物及會診精神科醫師等）反改善原告之譫妄症狀，益徵二者並無因果關係，則原告此部分主張，亦不足憑採。
2、原告另主張被告楊士毅、黃嫆茹既知原告有危害自身生命之傾向，卻未以綁帶約束原告，致原告發生自傷及傷人行為，亦有過失云云，然如前述，臨床上譫妄症之輕重程度本有不同，非必為一經診斷罹有譫妄症即必須對病人施以綁帶約束或投以精神藥物治療，而原告固曾於8 月25日上午10時許於加護病房內傷害看護護理師陳美如等情【即前開不爭執事項（二）】，惟原告在此之前之譫妄症狀，經被告楊士毅、黃嫆茹施以溝通處置及投以藥物等醫療行為，以及家屬陪伴，已使原告神智恢復正常、情緒亦趨於穩定，原告之譫妄症改善等情，已如前述，於此情況下，被告楊士毅、黃嫆茹自無必要對原告施以綁帶約束等強制保護處置，則被告楊士毅、黃嫆茹因原告於8 月25日上午10時許之自傷及傷人行為後，立即對原告施以綁帶約束等強制保護處置並會診精神科醫師，嗣將原告轉出加護病房，自難認被告楊士毅、黃嫆茹上開醫療處置有何違失，故原告此部分主張，要難採憑。
3、至原告聲請本件再送請成大醫院鑑定或傳喚上開醫審會鑑定醫師到庭作證，以證明原告自轉住加護病房時起已多次發生臨床上精神異常現象是否已屬譫妄症狀，以及被告楊士毅、黃嫆茹有無未適時確診之過失云云（見本院卷二第
8 頁），然被告楊士毅、黃嫆茹對原告並無延誤診治之疏失等情，業經本院認定如前，則原告此部分聲請，實無調查之必要，附此指明。
4、據上，被告楊士毅及黃嫆茹對原告於加護病房護理期間之醫療處置符合醫療常規，並無疏失，故原告主張被告楊士毅及黃嫆茹應負侵權行為損害賠償責任，被告長庚醫院應負民法第188 條之僱用人連帶賠償責任，與侵權行為損害賠償之成立要件均有不符，難認有據。另被告長庚醫院之履行輔助人即被告楊士毅及黃嫆茹之醫療行為並無過失已如前述，則原告依債務不履行之法律關係請求被告長庚醫院負損害賠償責任，亦無足取。
（二）又原告請求被告負損害賠償責任既無理由，關於兩造其餘爭點即無庸再予審酌，附此敘明。
五、綜上所述，原告依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求被告連帶給付100 萬元及自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息，均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第78條。中 華 民 國 103 年 3 月 12 日
民事第一庭 法 官 張永輝正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 103 年 3 月 13 日
書記官 江純慧