臺灣桃園地方法院民事判決 103年度保險簡上字第2號上 訴 人 黃淑麗訴訟代理人 陳添丁被上訴人 中國信託人壽保險股份有限公司法定代理人 簡松棋訴訟代理人 魏大千律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國103 年1 月10日本院桃園簡易庭101 年度桃保險簡字第19號第一審判決提起上訴，本院於民國104 年2 月3 日辯論終結，判決如下：
主 文原判決廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣拾壹萬元，及自民國一○一年三月二十九日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
第一審及第二審訴訟費用新臺幣貳仟柒佰陸拾伍元由被上訴人負擔。
事實及理由
一、本件上訴人起訴主張：
（一）上訴人於民國97年12月10日，向訴外人大都會國際人壽保險股份有限公司（下稱大都會人壽公司）投保大都會國際人壽永安保險暨附加歲歲平安意外傷害醫療保險附約甲型（下稱永安保險附約），每次事故最高理賠限額為新臺幣（下同）50,000元；復於98年4 月30日，投保大都會國際人壽真鑫安保險暨附加歲歲平安意外傷害醫療保險附約甲型（下稱真鑫安保險附約），每次事故最高理賠限額為60,000元，嗣被上訴人與大都會人壽公司合併，而繼受上訴人與大都會壽險公司間前開保險契約之法律關係；上訴人向訴外人中國人壽保險股份有限公司（下稱中國人壽）投保實支實付型之傷害醫療保險，保險金額為80,000元、及向英屬百慕達商宏利人壽保險國際股份有限公司台灣分公司（下稱宏利人壽）投保實支實付型之傷害醫療保險，保險金額為50,000元，合計上訴人投保實支實付型之傷害醫療保險，保險金額為240,000 元，而為善意複保險。
（二）嗣上訴人於100 年9 月9 日上午9 時許，騎乘車號：000-
000 號普通重型機車，行經桃園縣桃園市○○路○○○ 號前，適訴外人彭玲珍駕駛車號：000-00號自用小客車停放路邊欲下車時，竟疏未注意開啟駕駛座車門，致上訴人閃避不及而摔倒受傷。上訴人因而於100 年9 月9 日至101 年
1 月4 日期間至敏盛綜合醫院（下稱敏盛醫院）就診，共支出醫療費用60,815元，又於101 年5 月29日至同年9 月
3 日間共支出醫療費用33,820元；再於100 年9 月9 日至同年10月15日間至民安中醫診所就診，共支出醫療費用18,600元；另於100 年10月17日至101 年1 月20日間至健元中醫診所就診，共支出醫療費用共計80,200元，101年1 月30日至6 月20日則共支出醫療費用88,100元，總計支出醫療費用281,535 元。
（三）上訴人因本件事故支出前開醫療費用，上訴人投保實支實付型醫療保險、意外事故醫療保險，保險金額合計240,000 元，上訴人得依前開保險契約，請求被上訴人保險金110,000 元。詎上訴人於101 年3 月14日請求給付保險金，被上訴人竟置之不理。
（四）上訴人雖已獲訴外人新安東京海上產業保險公司（下稱新安東京保險公司）理賠200,000 元，然上訴人未向新安東京保險公司投保，其理賠與本件無關，不影響上訴人之請求。爰依保險契約之法律關係，請求被上訴人給付前開金額之保險金等語。
（五）並於原審聲明：⑴被上訴人應給付上訴人110,000 元，及自101 年3 月29日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；⑵願供擔保請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：
（一）上訴人自98年間迄今，多次以各種意外事故向各保險公司請求給付保險金，因其事故頻繁，且未即時告知被上訴人，上訴人應就本件事故確為意外傷害保險事故乙節負舉證責任。另上訴人就醫時皆以自費方式為之，亦應就自費醫療費用與保險事故之因果關係、費用之合理性及必要性加以舉證。
（二）上訴人故意隱匿其另向多家保險公司投保之事實，顯為意圖不當得利而屬惡意複保險，應認永安保險附約及真鑫安保險附約均無效。縱認其係屬善意複保險，惟依保險法上不當得利禁止原則，被上訴人應負擔之範圍，仍以合計保險金額內，上訴人之損害尚未填補部分為限，然上訴人業因同一事故，已自中國人壽取得保險金80,000元、並自彭玲珍取得醫療費用損害賠償113,235 元，應認其損害已獲得填補，被上訴人無須再給付保險金等語，以資抗辯。
（三）並於原審聲明：⑴上訴人之訴及假執行之聲請均駁回；⑵如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服提起上訴，聲明：⑴原判決廢棄；⑵被上訴人應給付上訴人110,000 元，及自
101 年3 月29日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。被上訴人則為答辯聲明：上訴駁回。
四、本件兩造不爭執事項：
（一）上訴人於97年12月10日，與大都會人壽公司訂立永安保險（保單號碼0000000000），保險金額1,000,000 元，並附加歲歲平安傷害醫療保險甲型（實支實付一般型）保險契約，每次醫療限額50,000元，保險期間為97年12月10日下午4 時至117 年12月10日下午4 時止。
（二）上訴人於98年4 月30日，與大都會人壽公司訂立真鑫安保險（保單號碼0000000000），並附加歲歲平安傷害醫療保險甲型（實支實付一般型）保險契約，每次醫療限額60,000元，保險期間為98年4 月30日上午9 時至118 年4月30日上午9 時止。
（三）被上訴人與大都會人壽公司合併，而繼受上訴人與大都會壽險公司間前開保險契約之法律關係。
（四）上訴人於100 年9 月9 日上午9 時許，在桃園縣桃園市○○路○○○ 號房屋門前，因彭玲珍開啟車號：0000- 00號自小客車車門時之不慎，致上訴人人車摔倒受傷；本件事故確為保險意外傷害事故。
（五）上訴人於101 年3 月14日，以本件事故請求被上訴人給付保險金，惟被上訴人迄未給付。
（六）若上訴人之訴為有理由，依保險法第34條第2 項，被上訴人應自101 年3 月29日起，給付週年利率百分之10計算之利息。
五、本件主要爭點：
（一）兩造間前開保險契約是否違反保險法第38條惡意複保險禁止之規定而無效？
（二）上訴人因本件該事故支出之醫療費用項目及金額為何？
（三）上訴人之請求有無違反保險法上不當得利禁止原則？
六、得心證之理由：
（一）關於兩造間前開保險契約是否為惡意複保險：
1.複保險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人；要保人故意不為前條之通知，或意圖不當得利而為複保險者，其契約無效，保險法第36條及第37條定有明文。保險法第36條及第37條關於複保險之規定，係基於損害填補原則，為防止被保險人不當得利，獲致超過其財產上損害之保險給付，而對複保險行為所為之合理限制。人壽保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，自不受保險法關於複保險相關規定之限制。又人身保險，包括人壽保險、健康保險、傷害保險及年金保險，保險法第13條第3 項定有明文。其中人壽保險契約，依上說明，固不受保險法關於複保險相關規定之限制；惟健康保險及傷害保險中之醫療費用保險契約，倘係在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，被保險人不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利，應仍有保險法關於複保險規定之適用（最高法院95年度台上字第1298號判決意旨參照）。
2.實支實付型之醫療保險，因其保險金之給付目的在於填補被保險人醫療事故發生時支付醫療費用之具體金錢損失，屬填補具體損害之保險，自有保險法複保險相關規定之適用。若被保險人意圖不當得利，重複投保以圖取得實際醫療費用以外之保險金者，為法所不許。惟此類保險縱有複保險情事，因保險事故發生者，可能產生之醫療費用數額，並非要保人與被保險人所得事先預估，自應先推定其為善意複保險，而由抗辯要保人、被保險人為惡意複保險之保險人舉反證推翻。是本件被上訴人自應就上訴人係基於不當得利意圖而為惡意複保險之事實舉證。
3.本件上訴人自認其有複保險之情事，即分別向被上訴人、中國人壽、宏利人壽投保實支實付型之傷害醫療保險，保險金額依序為110,000 元、80,000元、50,000元，其保險金額合計為240,000 元，金額並未過鉅，不能據以認定上訴人係基於不當得利之意圖而訂立複保險契約。另參酌承保作業之慣例，及兩造間保險契約之要保書所約定「本人（被保險人）同意貴公司將本要保書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦連線，以作為其會員公司受理本人投保時之核保參考，但各該公司仍應依其本身之核保標準決定是否承保」等語（見原審卷第1 宗第463 、465 頁），即便上訴人有意隱瞞其向多家保險公司投保之事實，被上訴人及其他保險公司均有能力查詢得知，作為其是否承保、核保額度及風險控管之參考，被上訴人自不得決定承保在先，嗣保險事故發生，另以上訴人未告知複保險為由，抗辯保險契約無效在後。被上訴人復別無舉證，僅空言上訴人與其家人投保及理賠情形與一般人相比非合理，抗辯上訴人圖謀醫療保險金而有惡意複保險云云，係屬臆測之詞，委無可採。本件之情形，即應屬善意複保險。
（二）關於上訴人因本件事故支出之醫療費用項目及金額：
1.上訴人主張其因本件事故，自100 年9 月9 日至101 年1月4 日以及自101 年5 月29日至101 年9 月3 日至敏盛醫院就診，分別支出醫療費用60,815元及33,820元；自100年9 月9 日至同年10月15日止，前往民安中醫診所治療，支出醫療費用共18,600元；自100 年10月17日至101 年1月20日，及自101 年1 月30日至同年6 月20日，前往健元中醫診所治療等情，業據上訴人提出敏盛醫院收據、診斷證明書、民安中醫診所診斷證明書、收據、健元中醫診所診斷證明書、門診費用明細表、收據等件為證（見原審卷第30至52、224 至244 頁）。
2.復參酌上訴人就本件事故，另案請求彭玲珍賠償，經臺灣高等法院102 年度上易字第1034號事件委託曾於敏盛醫院診治上訴人之曾覺民醫師鑑定結果，認上訴人於101 年5月29日至敏盛醫院就診，主訴在100 年9 月9 日車禍受傷，目前仍有疼痛之情形，故給予藥物治療，此次疼痛應係該次車禍之後遺症等語（見臺灣高等法院102 年度上易字第1034號卷〔下稱高院卷〕第1 宗第233 頁），則上訴人之疼痛應與本件事故有相當因果關係；再依上訴人於健元中醫診所就診病歷表之記載，及該診所中醫師張世賢之證述，足見上訴人確有於100 年10月17日至101 年6 月20日止至健元中醫診所治療，主訴因本件事故撞傷所致，因手肘、膝關節、背（肩胛骨）、腰等處挫傷，皮下瘀青、軟組織腫脹，屈曲不利，用力則痛甚，隱隱作痛，在持續治療期間復原緩慢，創傷部分之韌帶、骨膜、關節間軟骨等組織，均嚴重損傷等情（見高院卷第1 宗第108 至153 頁、第2 宗第28頁），則上訴人除有外傷外，亦有因韌帶、骨膜、關節間軟骨等組織嚴重損傷而引起之疼痛，而此部分車禍後遺症疼痛發生期間係在上訴人再度前往敏盛醫院治療疼痛之前，且上訴人於101 年1 月5 日至101 年5 月28日並未在敏盛醫院就醫治療，亦有敏盛醫院103 年7 月17日敏總（醫）字第00000000號函在卷可稽，堪可採認（見高院卷第2 宗第29頁），則上訴人自101 年5 月29日起在敏盛醫院治療疼痛，既為醫療上之必要行為，則其在健元中醫診所所為疼痛治療之費用亦然。
3.被上訴人雖抗辯曾覺民醫師及張世賢中醫師前開回函乃以上訴人之主訴為判斷依據，且其內容多有「應該」、「可能」等不確定用語，無法證明上訴人該等治療之必要性云云，然查，病患之主訴，本即醫師診斷依據之一，並非僅依其主訴，遽為認定，而曾覺民醫師及張世賢中醫師均曾多次診療上訴人，其前揭回函之內容，應係綜合整體病徵所為判斷；又張世賢中醫師之回函，未如被上訴人所指多有不確定用語，而曾覺民醫師之回函，雖有「此次疼痛『應是』該次車禍的後遺症」之用語，然按其語境，並非推測之意，被上訴人執以抗辯，並無可採。
4.綜上，上訴人因本件事故，共計支出醫療費用281,535 元（計算式：60815 ＋33820 ＋18600 ＋80200 ＋88100 ）。
（三）關於上訴人之請求有無違反保險法上不當得利禁止原則：
1.善意之複保險，其保險金額之總額超過保險標的之價值者，除另有約定外，各保險人對於保險標的之全部價值，僅就其所保金額負比例分擔之責。但賠償總額，不得超過保險標的之價值。保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。保險法第38條、第34條定有明文。就本件事故，上訴人向被上訴人投保金額110,000 元、向中國人壽投保金額保額為80,000元、向宏利人壽投保金額50,000元，而有複保險，且其複保險應屬善意等情，已述如前，依前引保險法第38條之規定，上訴人得於總投保金額240,000 元之範圍內，依比例請求被上訴人給付保險金110,000 元。另上訴人主張其前於101 年3 月14日請求被上訴人給付保險金110,000 元，而為被上訴人所拒乙節，為被上訴人所不爭執，堪可採認，則依前引保險法第34條之規定，上訴人請求前開保險金自101 年3 月29日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。
2.本保險之給付項目如下：一、傷害醫療費用給付。二、殘廢給付。三、死亡給付。被保險汽車發生汽車交通事故，被保險人已為一部之賠償者，保險人僅於本法規定之保險金額扣除該賠償金額之餘額範圍內，負給付責任。但請求權人與被保險人約定不得扣除者，從其約定。汽車交通事故之發生，如可歸責於被保險人以外之第三人，保險人於保險給付後，得代位行使被保險人對於第三人之請求權。但其所得請求之數額，以不逾保險給付為限。強制汽車責任保險法第27條第1 項、第31條第1 項、第33條第1 項定有明文。保險制度，旨在保護被保險人，非為減輕損害事故加害人之責任。保險給付請求權之發生，係以定有支付保險費之保險契約為基礎，與因侵權行為所生之損害賠償請求權，並非出於同一原因。後者之損害賠償請求權，殊不因受領前者之保險給付而喪失，兩者除有保險法第53條關於代位行使之關係外，並不生損益相抵問題（最高法院68年台上字第42號判例要旨參照）。本件上訴人雖受領彭玲珍之強制汽車責任保險金200,000 元，此筆款項應作為彭玲珍損害賠償之一部，上訴人就其支出醫療費用之損害已獲得一部之填補，然如前開說明，彭玲珍所給付之損害賠償，與被上訴人所應給付之保險金，並非出於同一原因，不生損益相抵之問題；上訴人得自中國人壽、宏利人壽受領之保險金，亦應作同一解釋。又在上訴人先行受領彭玲珍賠償，對保險代位之影響，乃屬另一法律關係，不影響上訴人本件之請求。被上訴人抗辯上訴人違反保險法上不當得利禁止原則云云，並無可採
七、綜上所述，上訴人依保險契約之法律關係，請求被上訴人給付110,000 元，及自101 年3 月29日起，至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許，原審判決駁回其請求，確有違誤；上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應予准許。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及陳述，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
九、末按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判；又訴訟費用，由敗訴之當事人負擔。民事訴訟法第87條第1 項、第78條定有明文。本件訴訟費用即第一審裁判費1,100 元及第二審裁判費1,665 元應由被上訴人負擔，爰判決如主文第
2 項。
十、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436 條之1第3 項、第450 條、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 2 月 16 日
民事第二庭 審判長法 官 劉佩宜
法 官 何宗霖法 官 孫健智正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 104 年 2 月 25 日
書記官 楊美慧