臺灣桃園地方法院民事判決 107年度保險字第2號原 告 李健隆被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴訴訟代理人 吳彥明
歐乃夫上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國107 年8 月8 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之。民事訴訟法第24條定有明文。本件依兩造所訂立國泰平安保險附約第29條約定【見臺灣臺北地方法院106 年度保險字第221 號卷（下稱北院卷）第18頁】，合意以要保人住所所在地為管轄法院，依上揭規定，本院為有管轄權法院，合先敘明。
貳、實體方面：
一、原告主張：伊於民國89年9 月6 日向被告投保「國泰鍾愛一生313 終身壽險」（保單號碼0000000000），約定平安保險附約保險金額為新臺幣（下同）300 萬元（下稱系爭保險附約），嗣伊於100 年1 月17日在址設桃園市八德區之大仁汽車美容中心洗車時因不慎摔倒而受有右遠端鎖骨閉鎖性脫臼及頭頸部鈍挫傷（下稱系爭事故），經陸續治療後仍不見治禦或改善，嗣於106 年間經長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）醫師認定伊罹有「頸椎狹窄、尺神經病灶、頸椎椎間盤疾患、腰椎狹窄」等症狀（下稱系爭頸腰椎傷害），並經核發第7 類【b730a .2】中度障礙證明，而上開症狀已固定且符合系爭保險附約附表「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭保險金給付表）第1-1-3 項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者。」之殘廢等級，被告依約應給付上開保險金額之80 %即240 萬元予伊，為此，爰依系爭保險附約之法律關係提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告
240 萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
二、被告則以：原告雖經林口長庚醫院診斷罹有系爭頸腰椎傷害，然此已距系爭事故發生之日即100 年1 月17日有數年之久，況依原告於101 年3 月8 日出院病歷所載，原告雙側上肢麻木及軟弱症狀已30餘年，自難認前開症狀與系爭事故有何相當因果關係。再者，依原告所罹之系爭頸腰椎傷害至多符合系爭保險金給付表第7-1-1 項次之殘廢等級，原告所得請領之保險金僅為保險金額之40 %即120 萬元等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原告主張其於89年9 月間向被告投保系爭保險附約，嗣其於
100 年1 月17日在址設桃園市八德區之大仁汽車美容中心洗車時不慎發生系爭事故，嗣林口長庚醫院於106 年5 月16日出具診斷書認其罹有系爭頸腰椎傷害，並於106 年6 月8 日領有第7 類【b7 30a .2 】中度障礙證明等情，業據其提出身心障礙證明、人壽保險單、人身保險要保書、系爭保險附約、理賠核定通知書、沙爾德聖保祿修女會醫療財團法人聖保祿醫院（下稱聖保祿醫院）106 年6 月12日診斷證明書、林口長庚醫院106 年5 月16日及106 年5 月22日暨106 年10月17日診斷證明書、農民健康保險身心障礙診斷書為證（見北院卷第12頁至第21頁、第25頁至第26頁、第28頁至第32頁），且為被告所不爭執（見本院卷第69頁），自堪信為真實。
四、原告主張其因系爭事故所受之傷害已符合系爭保險金給付表第1-1-3 項次之殘廢等級，並請求被告依約給付保險金等情，則為被告所否認，並以前詞置辯，茲就兩造爭執之點及本院得心證理由論述如下：
（一）按當事人主張有利己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條本文定有明文。又傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131 條定有明文，該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。又人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院95年度台上字第327 號判決參照）。依此，原告主張其因系爭事故受有系爭頸腰椎傷害，且已達系爭保險金給付表第1-1-3 項次之殘廢程度，既為被告所否認，自應由原告負舉證之責。
（二）觀諸兩造簽訂之系爭保險附約第2 條第5 項、第15條及第16條約定，「意外傷害事故」係指「非由疾病引起之外來突發事故」，倘被保險人於保險契約有效期間內遭受意外傷害事故，自意外事故發生之日起180 日以內致成系爭保險金給付表所列殘廢程度之一者，保險人即依約給付殘廢保險金。但超過180 日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限（見本院卷第16頁至第17頁），查本件原告於100 年1 月17日發生系爭事故，經送聖保祿醫院治療，經醫師診斷為其受有右遠端鎖骨閉鎖性脫臼、頭頸部鈍挫傷，並陸續於
100 年1 月24日、100 年2 月7 日及100 年3 月7 日回診治療，有前揭聖保祿醫院診斷證明書在卷可佐（見北院卷第25頁），而原告於聖保祿醫院就診期間之病歷內均無任何關於系爭頸腰椎傷害之診斷及紀錄，且原告就其原受有之傷勢於100 年3 月7 日診治時已改善90% 等情，有聖保祿醫院107 年3 月31日桃聖業字第1070000088號函檢附原告病歷在卷可參（見本院卷第73頁至第75頁），則原告主張其所罹之系爭頸腰傷害為系爭事故所致云云，是否屬實，顯屬有疑。
（三）原告雖於101 年3 月1 日至林口長庚醫院就診，並於翌日進行手術治療，且持續門診治療，固有前揭林口長庚醫院出具之診斷證明書為證（見北院卷第26頁），惟本院依職權就原告所罹之系爭頸腰椎傷害之可能原因、該傷勢與原告於100 年1 月17日所受「右遠端鎖骨閉鎖性脫臼、頭頸部鈍挫傷」之關聯性等問題，函詢林口長庚醫院，據該院回覆就本院函詢事項無從評估等語，有林口長庚醫院107年5 月30日長庚院法字第1070500565號函可參（見本院卷第79頁），參以原告因系爭頸腰椎傷害前往林口長庚醫院就診之日期（101 年3 月1 日），已距系爭事故發生日（
100 年1 月17日）將近1 年又2 月之久，實難證明系爭頸腰椎傷害確係於系爭事故當時所致之傷害或係系爭事故發生後180 日內因系爭事故所致傷害，則此部分傷勢與系爭事故間，即難認有何相當因果關係存在。至原告雖提出身心障礙證明、醫學文獻及報章雜誌為證（見北院卷第12頁；本院卷第35頁至第39頁），然該等內容所憑之案例或研究均非針對原告之具體個案為之，至原告雖經林口長庚醫院診斷達第7 類殘廢而核准發給中度身心障礙證明，然林口長庚醫院並未就原告達第7 類殘廢之原因加以鑑定判斷，自無從憑此結果即推論原告所罹系爭頸腰椎傷害與系爭事故間存在相當因果關係，均不足執為有利於原告之認定，而原告經本院曉諭後（見本院卷第69頁反面）猶未提出其他證據以資佐證，自難採憑。
（四）承上，系爭頸腰椎傷害與系爭事故間無相當因果關係存在，則系爭頸腰椎傷害縱有永久不能復原或遺存顯著障害情事，亦非為系爭保險附約所保障之「意外事故」，則原告執此主張其已符合系爭保險金給付表第1-1-3 項次之殘廢程度，而請求被告依約給付保險金，於法即屬無據。
五、綜上所述，原告依系爭保險附約之法律關係，請求被告給付
240 萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不予一一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 107 年 9 月 7 日
民事第二庭 法 官 張永輝正本係照原本作成。
兩造如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀；若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 107 年 9 月 7 日
書記官 劉雅婷