臺灣桃園地方法院民事判決 109年度醫簡上字第1號上 訴 人 韓啓明被上訴人 長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院法定代理人 楊政達被上訴人 廖郁芳共 同訴訟代理人 楊凱雯
張譽馨律師郭盈君律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國109 年7 月17日本院桃園簡易庭107 年度桃醫簡字第1 號第一審判決提起上訴，本院於110 年7 月13日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊因下顎前凸、咬合不正致影響發音咬字，欲矯正齒顎以改善生活品質，嗣經訴外人陳昱瑞醫師推薦，於民國105 年8 月31日至被上訴人長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院【下與廖郁芳醫師（下稱廖郁芳）合稱被上訴人，如單指其一則逕稱其名】顱顏齒顎矯正牙科接受廖郁芳診治，嗣經廖郁芳向伊說明治療方式與過程後，伊同意由廖郁芳親自為伊進行顱顏齒顎矯正，然廖郁芳同時為多名病患看診，且未經伊同意、亦未在旁指導，逕自指派10餘位未具醫師資格之人為伊輪流、單獨進行醫療處置，顯已違反醫師法第28條、實習醫師制度實施要點第2 、3 點規定，而實習醫師技術仍未成熟，致伊齒顎矯正結果不佳，下顎仍有凸出、咬合不正而影響發音咬字，前後外觀上亦無差異。再者，廖郁芳為伊施行之齒顎矯正並未能改善戽斗，與伊欲達成之治療目的無涉，自屬不必要之醫療處置，且伊於接受治療後仍有下顎前突、咬合不正狀況，與廖郁芳於術前提供予伊之手術完成模擬圖（下稱系爭模擬圖）差異甚大，而此落差依衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）之鑑定意見既可再藉由第二手術達到，顯見廖郁芳並未依系爭模擬圖為給付，為不完全給付，而廖郁芳既為長庚醫院之履行輔助人，其未依醫療契約本旨進行醫療行為，伊自得依民法第224 條、第54
4 條、第227 條第1 項及第226 條第1 項規定請求被上訴人返還伊所支付之齒顎矯正費用新臺幣（下同）14萬4,410 元。另長庚醫院未依約定品質而為醫療行為，可認給付具有瑕疵，伊亦得依民法第354 條、第359 條規定請求減少價金，請求本院就此擇一為勝訴之判決。又廖郁芳擅自指派實習醫師、外籍醫師為伊治療，亦侵害伊之醫療人格自主決定權，且屬加害給付，爰依民法第184 條第1 項前段、第185 條、第188 條、第227 條第2 項及第227 條之1 規定請求被上訴人連帶賠償伊精神慰撫金5 萬元等語，並於原審聲明：被上訴人應連帶給付上訴人19萬4,410 元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
二、被上訴人則以：上訴人求診主訴希改善戽斗、講話不清楚及咬合不正情形，經安排睡眠檢查結果發現上訴人罹有中重度阻塞型睡眠呼吸中止症，經廖郁芳評估為免上訴人呼吸道更狹窄而有致命風險，分別於105 年7 月19日及同年8 月31日建議上訴人接受治療型矯正治療，而非單純外觀改善之齒顎矯正，並以系爭模擬圖說明可能產生上顎突出之臉型變化，上訴人經廖郁芳說明後同意接受正顎手術及齒顎矯正治療，並簽署齒顎矯正治療須知及同意書，該同意書中聲明上訴人對於接受治療所可能承擔的醫療風險已有充分瞭解，上訴人清楚明白手術存有極限，也有無法達到預期效果之情形，二次手術進開刀房調整是有可能的，廖郁芳於進行治療前已盡告知說明義務，且上訴人於矯正治療後，已明顯改善咬合不正及下巴戽斗情形。又上訴人每次接受矯正治療前，均係由廖郁芳先行診視並訂定當次診療計畫調整，由實習醫學生或住院醫師等醫療團隊成員執行矯正調整，廖郁芳均於牙科診療區內，隨時確認處置適當性及適時給與指導，如於矯正調整過程中有緊急狀況，亦可通知在場之廖郁芳，而矯正調整結束後，廖郁芳均會確認矯正調整結果，確認上訴人有無不適情形始結束矯正調整。上訴人為心智健全、意識清楚之成年男子，於治療時無全身麻醉而可自主決定，上訴人對上情均屬知悉亦未曾因此拒絕診療，故被上訴人並無任何違反上訴人自主決定權利之行為，是廖郁芳提供診療及醫療法告知說明義務，並無任何過失，亦無加害給付，被上訴人自毋庸負損害賠償責任等語，資為抗辯。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服提起上訴，並聲明：
（一）原判決廢棄；（二）被上訴人應連帶給付上訴人19萬4,410 元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。
四、上訴人主張廖郁芳對其之醫療處置未能改善戽斗，且未經同意即由實習醫師執行醫療行為，應負損害賠償及物之瑕疵擔保責任等情，則為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯，茲就兩造爭執及本院判斷論述如下：
（一）按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療法第82條第1 項定有明文。是於醫療過失責任原則下，醫療機構及醫師之醫療行為須具有過失，且該過失行為與損害間具有因果關係，始成立損害賠償責任。又醫療科學有其極限，醫療行為無法保證百分百成功，醫學與醫療乃人類無法全盤掌握或一窺究竟之世界，即便為訓練有素之醫師，也無法避免風險，臨床醫學既存在眾多不確定因素及潛在風險，以現今醫學專業知識及技術，尚不可能期待醫師能就所有損害之發生均能百分之百先為預見及防範，而醫療行為本質上即具有高度之危險性及複雜性，醫師於進行診療時需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症狀，為必要之裁量及抉擇，此為醫師面對醫學上之不確定及潛在風險所不得不然。次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文。
復按侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任。而損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件，當事人主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。次按醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷，且因醫療行為有其特殊性，醫師所採之藥方或治療方式以事前評估雖係屬於適當之選擇，但並無法保證一定能改善病情，故容許不確定風險之存在，不能逕依醫療之結果不如預期、不成功或有後遺症、感染之發生，逕以論斷醫療行為違反注意義務（最高法院108 年度台上字第2180號判決意旨參照）。
（二）經查，上訴人係於105 年7 月19日至長庚醫院顱顏齒顎矯正牙科廖郁芳門診就診，主訴下顎前突及講話不清楚，而依當日門診病歷紀錄記載：「105 年6 月5 日病人睡眠呼吸中止指數（AHI ）檢查報告為28……病人患有中度睡眠呼吸中止症，治療計畫為齒顎矯正治療合併正顎手術治療（OGS Orthognathic Surgery），預計手術日期為9 月20日。」嗣上訴人於同年8 月17日至廖郁芳門診回診，並於同日至顱顏外科陳昱瑞醫師門診，上訴人於同年8 月31日回診廖郁芳門診，並簽署「齒顎矯正繳費告知同意書」、「齒顎矯正治療須知及同意書」，上訴人再於同年10月3日簽署「顱顏部整型重建手術同意書」，並於同日辦理住院，並於翌日由陳昱瑞醫師施行上顎勒福一式截骨術、下顎矢狀劈開術及頦部成形術，並於同年10月6 日出院，上訴人再自105 年10月12日起至106 年8 月2 日期間陸續至廖郁芳門診回診，於106 年5 月12日前治療處置均為調整矯正線，嗣上訴人於106 年5 月12日、6 月9 日主訴門牙咀嚼困難，廖郁芳因考量上訴人有睡眠呼吸中止症，不再加強調整上顎門牙前傾現象，嗣於同年8 月2 日完成矯正治療程序，拆除全口矯正裝置，並進行全口咬合及外觀照片拍攝等情，有長庚醫院提出之病歷資料、齒顎矯正治療須知及同意書暨照片在卷可參（見原審卷一第34頁至第
109 頁、第153-1 頁、第161 頁至第162 頁），而觀諸「齒顎矯正治療須知及同意書」所載：「……對於大部分齒列不正患者而言，矯正治療是一種選擇性的治療，您可以決定不接受治療，維持目前口腔的狀態，如果您選擇改善他，各種治療方案將因患者本身的需要、牙齒及顎骨的發育、牙周組織的健康狀況未作決定……，您可選擇任何一種最能接受的治療齒列不整的方式，但須與您的矯正醫師溝通並詢問各種不同治療方式的差異性與您的合適性……，再開始治療……」等語（見原審卷一第153-1 頁），另依「正顎手術矯正治療風險告知同意書」記載：「……治療前病患須了解，手術存有極限，也有無法達到預期效果之情形……，乃軟組織的不可預期性，針對正顎手術後可能發生的誤差，或改善不如預期，二次手術進開刀房調整是有可能的……」等語（見原審卷二第6-1 頁），而上訴人亦不否認廖郁芳曾於開始治療前出示模擬治療後臉型變化之照片予其閱覽（見原審卷一第142 頁），均在在說明廖郁芳於開始矯正治療前，確已有使上訴人瞭解各種治療之選項及風險，並且告知治療後之可能模擬成果，後由上訴人選擇以正顎手術合併矯正治療之方式為之，堪認廖郁芳所為之醫療行為業經告知，並經上訴人之同意甚明。再者，本件前經上訴人於原審聲請送醫審會鑑定，結果為：「……齒顎矯正之目的係指將牙齒排列整齊、協助改變病人軟組織型態（如嘴唇型態）達到美觀及建立良好咬合，增加咀嚼的效能，使口腔清潔維護容易。於咬合分類中，安格氏分類法廣泛運用於矯正科，依上下顎第一大臼齒與犬齒之間關係，分為正常咬合、一級異常咬合、二級異常咬合及三級異常咬合，原告（本院按：即上訴人）治療前，上下顎臼齒關係為三及異常咬合，經檢視原告治療後之臨床照片，咬合已達正常咬合，並無病人所稱『咬合無法密合』之情形，下顎門齒之中線與上顎門齒中線相比，雖然略微向左偏移，但目測應小1 公釐距離。顏面外觀部分，比對所附之影像光碟中……治療後下唇位在美觀線上，已明顯改善外觀。綜上，廖醫師（本院按即廖郁芳）就本案治療行為已改善病人之咬合不正現象，達到齒顎矯正之目的，符合醫療常規，並無疏失。……而病人戽斗之外觀問題，非為齒顎矯正之適應症，無法透過齒顎矯正予以改善。僅單純考量病人戽斗之外觀問題，固然可考慮再次透過正顎手術改善（但因正顎手術後咬合關係可能產生改變，亦可能須同時接受齒顎矯正），但考量病人除戽斗問題之外，同時患有中度睡眠呼吸中止症，為避免加重其病情，正顎手術之術式設計會相對複雜。況且病人於治療期間已接受過1 次正顎手術，再次手術會提高手術困難度及風險（例如不理想的骨裂開、不穩定的固定及失血量較多等），未必當然適合再次透過正顎手術進行治療。」等語，有醫審會108 年6 月21日衛部醫字第1081663693號鑑定意見、109 年3 月20日衛部醫字第1091661710號補充鑑定意見在卷可佐（見原審卷二第21頁反面至第22頁；原審卷三第6 頁至第7 頁），益徵上訴人經廖郁芳治療後，咬合不正之問題已明顯獲得改善，是廖郁芳所為之醫療行為，亦難認有違反醫療常規之情事。至上訴人認其治療後之臉部外觀未如預期，基於醫療行為之特殊性，本難保證一定能完全改善病情，且如前述，上訴人於前開治療後，其戽斗之外觀已有明顯改善，惟因其罹有中度睡眠呼吸中止症，倘再次進行正顎手術有其風險，自難以廖郁芳未繼續以正顎手術為其進行治療之決定，即認廖郁芳之醫療行為有違反注意義務之情。又上訴人雖一再主張廖郁芳有保證可以改善戽斗云云，惟為被上訴人所否認，上訴人復未提出其他事證以實其說，是其主張廖郁芳所為之醫療行為有瑕疵云云，自無足採，
（三）又上訴人主張廖郁芳未經其同意即由實習醫師為醫療行為，已侵害其醫療人格自主決定權云云，惟按在中央主管機關認可之醫療機構，於醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生，雖未取得合法醫師資格，仍得執行醫療業務，此有醫師法第28條第1 款規定可參，而所謂「指導」，得由醫師自行斟酌指導方式，並不需要全程陪同，亦不以現場指導為要件，惟實習醫師於執行醫療業務過程，對所為之診察、診斷、處方，均應經指導醫師確認後，始得執行。又外國籍代訓醫師可在當科醫師指導之下，於我國為病人實施醫療行為，此參教學醫院接受外國醫事人員從事臨床進修或教學申請作業要點第5 點即明。而查，依被上訴人於原審提出之學生實習合約及實習學生名單（見原審卷一第172 頁至第174 頁），固可知於上訴人自105 年8 月31日至106 年6 月2 日進行齒顎矯正期間，曾跟診廖郁芳進行臨床學習之實習醫學生約為11名，惟該等實習醫學生既係依被上訴人依前揭法令及要點所安排，且參諸上訴人於治療期間之診療紀錄均有廖郁芳之電子簽章用印確認，堪認前揭實習醫學生對上訴人執行醫療行為係在廖郁芳之指導下所為，自無違反醫師法第28條規定之情事。至上訴人雖主張未得其同意即由實習醫生為醫療行為云云，惟依被上訴人所提出門診診間照片（見本院卷第152 頁），其診間已懸掛「本院為教學醫院本門診有住院醫師、實習醫學生、以及研究生醫師協助臨床操作，如有疑慮，請向本診室工作人員反應。」之牌示，而上訴人於原審中已自承：當時為其治療的均為外籍醫師，中文都聽不懂等語（見原審卷一第142 頁），參以上訴人進行齒顎矯正治療之期間非短，倘上訴人認廖郁芳或其指示之實習醫學生之醫療行為已侵害其基於病患之自主決定權，豈有不即時反應而任由實習醫學生繼續為醫療行為之理。況且，說明告知義務之未踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價具有故意或過失之可能，而如前述，廖郁芳對上訴人所為醫療行為，既無違反醫療常規，縱認廖郁芳係未經上訴人同意即指示實習醫學生實施醫療行為，亦難認其有何違反注意義務之過失。
（四）承上，廖郁芳對上訴人所為治療，已改善上訴人咬合不正之問題，亦使其下顎突出之戽斗狀況獲得相當程度之改善，並無違反醫療常規之情事，是上訴人執此主張廖郁芳之醫療行為不符合債之本旨、給付有瑕疵，而得醫療契約債務不履行、物之瑕疵擔保及侵權行為法律關係請求賠償，於法均屬無據。又上訴人請求被上訴人負損害賠償責任及減少價金既無理由，則關於上訴人得請求金額若干即無庸再予審酌，附此敘明。
五、綜上所述，上訴人依醫療契約債務不履行、物之瑕疵擔保及侵權行為法律關係，請求被上訴人連帶給付19萬4,410 元本息，為無理由，原審為上訴人全部敗訴之判決，經核並無不合。上訴意旨仍執前詞，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1第3 項、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 110 年 7 月 30 日
民事第一庭審判長 法 官 卓立婷
法 官 李麗珍法 官 張永輝正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 110 年 8 月 2 日
書記官 劉雅婷