臺灣桃園地方法院民事判決110年度保險字第10號原 告 魏桂美被 告 全球人壽保險公司法定代理人 彭騰德訴訟代理人 林子凡上列當事人間請求給付保險金事件，於民國111年5月11日辯論終結，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告前以訴外人即原告之母魏范金妹為被保險人，於民國89年5月21日與被告簽訂保單號碼為C0000000號之保險契約（下稱系爭契約）暨國華人壽重大疾病保險附約（下稱系爭附約），約明被保險人於保險期間如出現心肌梗塞或癱瘓等重大疾病，被告應給付原告保險金新臺幣（下同）200萬元。嗣魏范金妹於107年11月26日因肺炎併發呼吸衰竭死亡，原告於109年1月15日向被告提出重大疾病保險理賠申請，竟遭被告拒絕。惟魏范金妹於生前就診時，從就診紀錄、護理紀錄、心電圖、心肌酶等檢測結果，可認已符合系爭附約第2條第2項第1款所定義之心肌梗塞；且魏范金妹於107年9月19日經國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）新竹分院醫師檢查，認定6個月觀察病情穩定下，已完全無法自行在平地走動或上下樓梯，穿脫衣褲鞋襪更須他人完全幫忙；申請農民保險時經檢測亦顯示其臥床且無法自行翻身、永久需人餵食且完全無法行動，亦符合系爭附約第2條第2項第6款所定義之癱瘓，被告拒絕給付保險金實屬無理。爰依系爭契約及系爭附約提起本件訴訟，並聲明：被告應給付原告200萬元。
二、被告則以：魏范金妹生前之病況並不符合系爭附約定義之心肌梗塞及癱瘓，且魏范金妹於107年11月26日死亡，原告遲至110年5月21日始提起本件訴訟，已罹於2年時效，被告為時效抗辯等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、查，原告前以魏范金妹為被保險人，於89年5月21日與被告簽訂系爭契約及系爭附約，約明被保險人於保險期間如出現心肌梗塞或癱瘓等重大疾病，被告應給付原告保險金200萬元。嗣魏范金妹於107年11月26日因肺炎併發呼吸衰竭死亡，原告於109年1月15日向被告提出重大疾病保險理賠申請，遭被告拒絕等情，有系爭契約及系爭附約、魏范金妹之死亡證明書在卷可稽（見本院卷二第8-18頁），且為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、本院之判斷：
（一）按當事人約定委由法院以外之第三人就法律關係存否之事實或構成要件要素作成判斷，並願受該判斷結果所拘束之仲裁鑑定契約，其性質具有訴訟契約中證據契約之性質，本於辯論主義之事實處分自由及自主選擇定紛爭解決程序之綜合評量，在辯論主義之範圍內，得承認其效力。查兩造就魏范金妹生前之身體診斷是否符合系爭附約第2條第2項第1款所定義之心肌梗塞，同意委請臺大醫院為鑑定，並依鑑定結果為判決（見本院卷二第97 頁），堪認兩造就魏范金妹生前之身體診斷是否符合系爭附約第2條第2項第1款所定義之心肌梗塞此一爭點，已成立證據契約，本院自應以鑑定之結果，作為本件判斷之依據。查，臺大醫院醫師綜合本院檢附之病歷資料後，鑑定結論為：魏范金妹女士生前雖然抱怨胸痛、胸悶之症狀，且西元2018年11月1日、3日及6日均抽血檢測確認心肌酶（心肌旋轉蛋白T）微幅升高，惟心電圖檢測並未發現異常變化而顯示有心肌梗塞，且胸悶症狀及心肌旋轉蛋白T之升高並非特異發生於心肌梗塞，許多臨床疾病亦會有如是之症狀及臨床變化，因此魏范金妹生前之身體診斷無法認為罹患心肌梗塞等語，有臺大醫院受理院外機關鑑定回復意見表在卷可參（見本院卷二第128頁），是原告主張魏范金妹於生前就診時，其檢測結果符合系爭附約定義之心肌梗塞云云，並無理由。
（二）次按癱瘓，係指肢體機能永久完全喪失，包括兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過六個月以上。上肢三大關節包括肩、肘、腕關節；下肢三大關節包括股、膝、踝關節，系爭附約第2條第2項第6款定有明文。又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，，民事訴訟法第277 條前段亦有明文。本件原告主張魏范金妹生前之身體狀況符合系爭附約第2條第2項第6款定義之癱瘓，既為被告所否認，揆諸上開說明，應由原告就上開有利於己之事實負舉證責任。
（三）查，原告提出臺大醫院新竹分院病症暨失能診斷證明書、農民健康保險身心障礙診斷書（見本院卷二第156-170頁），欲證明魏范金妹生前之身體狀況符合系爭附約第2條第2項第6款定義之癱瘓。觀諸臺大醫院新竹分院病症暨失能診斷證明書，就巴式量表部分，平地走動、上下樓梯及穿脫內衣褲分數雖均為0分，情形分別為「需要別人幫忙」、「無法上下樓梯」、「需要別人完全幫忙」，且特定病症、病情、病況及健康功能表經醫師勾選「其他經醫師判斷評估認定為罹患嚴重病況且健康功能狀況不良者，經6個月觀察病情穩定。」；臺大醫院新竹分院農民健康保險身心障礙診斷書中，醫師亦就魏范金妹身體狀況，勾選其起臥能力、攝食狀態、行動能力分別為「臥床且無法自行翻身」、「永久需人餵食」、「完全無法行動」，可見魏范金妹無法自行在平地走動、上下樓梯且穿脫衣褲鞋襪須他人完全幫忙之情形持續超過6個月，固屬事實；然未能自行走動、上下樓梯或穿脫衣褲，亦非即能推論魏范金妹生前已有兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，有三大關節中之兩關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過6個月以上，蓋魏范金妹因嚴重肺炎住院治療，最終因肺炎併發呼吸衰竭死亡之過程中，隨肺炎病症對正常生理機能之摧殘與消耗，加上長期臥床，最終必然導致魏范金妹精力衰竭、手部及腿部肌肉萎縮，肌力日漸不足，自會出現完全無法自行在平地走動、上下樓梯及穿脫衣褲鞋襪需他人完全幫忙或臥床無法自行翻身之情形，並不必然係因兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，有三大關節中之兩關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過6個月以上所導致，且失能診斷或農民健康保險身心障礙診斷，其診斷目的係作為判定是否能申請外籍看護或申請農民健康保險給付之依據，與判定魏范金妹生前之身體狀況是否符合系爭附約第2條第2項第6款定義之癱瘓，顯無法畫上等號；此外，經本院遍覽原告提出之病歷資料，未見魏范金妹生前曾就其兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢之三大關節進行關節移動功能鑑測之證據資料，足見依原告所提證據，尚不能證明魏范金妹生前之身體狀況已符合系爭附約第2條第2項第6款定義之癱瘓。從而，原告主張魏范金妹生前之身體狀況符合系爭附約第2條第2項第6款定義之癱瘓，並非有理。
（四）至原告雖另主張：當初投保時被告之業務員說只要魏范金妹在床上躺6個月以上就可以理賠等語，惟被告既否認有上開情事，原告復不能舉證證明被告之業務員於原告投保時確有對其為上開表示，本院仍無從對原告為有利認定，附此敘明。
（五）綜上，原告主張魏范金妹生前之診斷及病況，符合系爭附約定義之心肌梗塞及癱瘓，均非有據，是其依系爭契約及系爭附約請求被告給付200萬元，於法無據，不能准許。
五、綜上所述，原告依系爭契約及系爭附約請求被告給付200萬元，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造間其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院審酌後，對本件判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 111 年 5 月 11 日
民事第一庭 法 官 蕭淳尹以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 5 月 16 日
書記官 鄧文琦