臺灣桃園地方法院民事判決111年度保險字第14號原 告 黃維毅訴訟代理人 林家慶律師被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴訴訟代理人 郭瀞憶
車彥瑩上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年5月9日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣85萬1,779元，及如附表「起息日」欄位所示之日起，均至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
二、訴訟費用由被告負擔。
三、本判決於原告以新臺幣28萬3,926元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣85萬1,779元或同額之中央政府建設公債為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：伊之母即訴外人邱麗珠以自己為要保人，伊為被保險人及受益人，於民國110年6月2日向被告投保「國泰人壽鍾意呵護重大傷病終身保險」（保單號碼：0000000000，保險金額新臺幣〈下同〉50萬元，下稱系爭A保險契約）、「國泰人壽漾安安醫療終身健康保險」（保單號碼：0000000000，下稱系爭B保險契約），並附加「國泰人壽實全心意住院醫療健康保險附約」（下稱系爭C附約），伊於110年7月11日經臺北市北投健康管理醫院診斷後，發現患有大腸癌及大腸息肉，嗣於110年7月間伊至臺北榮民總醫院直腸外科門診就醫，確認病名為「直腸惡性腫瘤」，遂於臺北市北投健康管理醫院、台大醫院附設醫院癌醫中心分院、台大醫院附設醫院進行如附表「請求原因」欄位所示之治療，依照系爭A保險契約保單條款第2條、第12條，系爭B保險契約保單條款第15條第1項、第16條、第17條第1項，系爭C附約保單條款第2條、第3條、第4條第1項第1款第2目，伊得分別請求被告給付50萬重大傷病保險金、10萬8,000元醫療保險金及24萬3,779元醫療費用保險金，共計85萬1,779元及遲延利息利息，爰依系爭A保險契約、系爭B保險契約及系爭C附約（下合稱系爭保險契約）之法律關係提起本件訴訟，請求被告給付保險金等語。並聲明：㈠被告應給付原告85萬1,779元，及如附表「起息日」欄位所示之日起，均至清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：原告於投保系爭保險契約前，已有大腸癌家族史，且血便長達一年多，應已知悉自身患有直腸及腸胃、消化方面疾病，竟直至投保後40日始主動自費檢查，依照保險法第127條之規定，伊不負給付保險金之責任，另原告自106年1月至110年6月間，長期前往精神科就診，並接受抗精神疾病藥物治療，理應知悉其患有精神疾病，竟於投保系爭保險契約時，於書面詢問事項中勾選未患有精神疾病，違反據實告知義務，伊已依照保險法第64條第2項之規定，於110年9月15日以存證信函解除系爭保險契約，自無需給付原告保險金；再者，原告於110年7月11日所進行大腸息肉切除術，依系爭B保險契約，僅得請求「大腸鏡息肉切除術」之特定處置保險金3,000元，至原告於110年11月19日所進行之直腸切除手術並暫時性小腸造口、111年6月29日進行之人工肛門造口閉合術，仍須檢附手術紀錄單，以確認正確手術項目及得請求保險金數額等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利益判決，願供中央政府建設公債為擔保，請准宣告假執行。
三、查原告之母邱麗珠以自己為要保人，以原告為被保險人及受益人，於110年6月2日向被告投保系爭保險契約，原告於100年7月11日經臺北市北投健康管理醫院檢查罹患大腸癌、於110年7月15日經臺北榮民總醫院診斷罹患直腸惡性腫瘤第三期，並於臺北市北投健康管理醫院、台大醫院附設醫院癌醫中心分院、台大醫院附設醫院進行如附表「請求原因」欄位所示之治療，被告尚未依照系爭保險契約給付原告保險金等情，有系爭保險契約之保單投保說明書、保單條款、要保書及診斷證明書等件在卷可稽（見本院卷第23-103、171-189頁），且為兩造所不爭執，堪信為真。本院茲就兩造間之爭點判斷如下：
㈠原告是否帶病投保而有保險法第127條規定之適用？
1.按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況（最高法院90年度台上字第89號、 95年度台上字第359號判決意旨參照）。又保險人主張被保險人之疾病係於訂約前已發生者，就此一事實應負舉證責任。
2.經查，被告雖抗辯原告於投保系爭保險契約前，已有長期血便之情形，應可知悉自身患有直腸及腸胃、消化方面疾病云云，然參以臺北榮民總醫院於111年11月25日以北總外字第1110005732號函覆本院略以：原告於110年7月15日之病理報告診斷確定患有直腸腺癌，而排便出血原因包含痔瘡、瘻管、腸炎、憩室及良、惡性腫瘤，無法僅以排便流血長達一年，明確推知己身已罹患大腸、直腸癌或惡性腫瘤等語（見本院卷第253頁）、臺北市北投健康管理醫院於112年1月13日以北健管字第1120113004號函覆以：引起排便流血之原因眾多，舉凡消化系統及消化系統外之各種疾病，均有可能導致排便流血，單以症狀論實難以做出精確診斷等語（見本院卷第391頁），顯見原告縱於投保系爭保險契約前已有長期血便現象，然造成之原因多端，原告實無法僅以血便之症狀確知己身罹患直腸惡性腫瘤，而被告對於原告於110年6月2日投保前明知患有直腸惡性腫瘤一節，並未能提出其他證據以實其說，是本件即無保險法第127條規定之適用，被告此部分所辯，並非可採。
㈡被告於110年9月15日依照保險法第64條第2項之規定以存證信
函解除系爭保險契約，有無理由？
1.按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限，保險法第64條第1項及第2項分別定有明文。而保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，對價平衡並未遭破壞予以證明始可。亦即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯，證明其必然性；倘有其或然性，即不能謂有上開法條但書適用之餘地，保險人非不得解除保險契約（最高法院92年度台上字第1761號裁判要旨參照）。
2.經查，依照臺北榮民總醫院110年7月25日原告出院病歷摘要上雖記載原告患有重度憂鬱症病史（見本院卷第201頁），及原告自106年1月至110年6月間曾有頻繁至悅情身心科診所就醫，藥單上明確記載其患有雙向情緒障礙症（見本院卷第225-228頁），然原告卻於系爭保險契約要保書上勾選並未患有精神病、精神官能症及憂鬱症之情形（見本院卷第177頁），然本件原告係因罹患「直腸惡性腫瘤」向被告請求給付保險金，其縱有隱匿患有精神疾病之情形，然此二者病症顯無關連，並未對被告就危險之估計造成影響而造成額外之負擔，是系爭保險契約之對價平衡未遭破壞，被告自不得於原告在110年7月間（見本院卷第169頁理賠申請書、第244頁被告於庭期時自承之時點）向被告申請給付系爭保險契約之保險金後，再於110年9月15日依照保險法第64條第2項解除系爭保險契約（見本院卷第117-119、279-280頁）。是被告以其合法解除系爭保險契約為由，拒絕給付本件保險金，亦屬無據。
㈢本件原告得請求被告給付之保險金數額若干？
1.就系爭A保險契約及系爭C附約部分⑴原告於100年7月11日經臺北市北投健康管理醫院檢查罹患大
腸癌、於110年7月15日經臺北榮民總醫院診斷罹患直腸惡性腫瘤第三期等情，已如上述，符合全民健康保險之重大傷病範圍（見本院卷第42頁），則依照系爭A保險契約保單條款第2條、第12條之約定（見本院卷第34、37頁），原告自得請求被告給付50萬元之重大傷病保險金（即如附表編號①，此數額為被告所不爭執，見本院卷第495頁）。
⑵原告於110年7月11日進行大腸息肉切除術，符合系爭C附約第
6條第1項所稱之特定處置治療（見本院卷第95頁），自得請求扣除自負額1,000元後之特定處置保險金7,000元（即如附表編號⑫，此數額為被告所不爭執，見本院卷第495頁）；另原告主張其於110年8月16日至20日、110年11月17日至27日、111年6月28日至7月9日分別至台大癌醫分院及台大醫院住院手術及治療，支出之費用為7,810元、38萬4,609元、2萬8,969元，業據其提出支出單據為憑（見本院卷第123-131頁），是原告依照系爭C附約第4條之約定（見本院卷第94頁），請求被告給付如附表所示每次住院醫療費用保險金（其中關於38萬4,609元部分，請求上限約定為20萬元），應屬有據（即如附表編號⑬，此數額為被告所不爭執，見本院卷第495頁）。
2.就系爭B保險契約部分⑴原告罹患直腸惡性腫瘤，於110年8月16日至20日（5日）、11
0年11月17日至27日（11日）、111年6月28日至7月9日（12日），共計28日於台大醫院附設醫院癌醫中心分院、台大醫院附設醫院住院治療等情，有診斷證明書可佐（見本院卷第
107、109、271頁），則依照系爭B保險契約保單條款第12條第1項第1款、第14條之約定（見本院卷第73頁），原告得請求以每日1,000元計算之「住院日額保險金」2萬8,000元（即如附表編號④⑥⑨），及以 「住院日額保險金」50％計算共計1萬4,000元之「出院療養保險金」（即如附表編號⑤⑦⑩）。
⑵原告曾於110年11月19日至醫院進行「直腸切除手術並暫行性
小腸造口術」、於111年6月29日進行「人工肛門造口閉合術」一節，有診斷證明書可佐（見本院卷第109、271頁），符合系爭B保險契約附表一編號717之「根治性直腸切除術」及編號751之「肛門重建」，依照系爭B保險契約第15條第1項之約定（見本院卷第73頁），即得請求住院醫療保險金日額1,000元計算40倍及20倍之「住院手術醫療保險金」（即如附表編號⑧⑪）共計6萬元。而原告所進行之「直腸切除手術並暫行性小腸造口術」，係將患部之直腸切除，應屬根治病灶之治療方式，與附表一編號717之「根治性直腸切除術」之文義相符，被告僅以原告該次尚進行「暫時性」小腸造口手術，即否認該治療屬於根治性醫療行為，顯曲解契約文義；另本院已於111年12月21日、112年4月11日庭期多次曉諭被告就原告所計算保險金數額表示意見，並請被告應於112年4月底前提出新攻擊防禦方法，然被告遲至言詞辯論終結日即112年5月9日始當庭具狀辯稱原告所進行之「人工肛門造口閉合術」應符合附表一編號684所示之「蹄形小腸或結腸造瘻管關閉」，核屬逾時提出新攻擊防禦方法，已嚴重延滯訴訟程序之進行，於法不合，本院自無庸另為審酌。
⑶原告曾於110年7月11日至醫院進行「大腸息肉切除術」一節
，有診斷證明書可佐（見本院卷第101頁），符合系爭B保險契約附表一編號719之「經直腸大腸息肉切除術」及附表二編號1之「大腸息肉切除術」，依照系爭B保險契約第16條第1項、第17條第1項之約定（見本院卷第74頁），得分別請求按住院醫療保險金日額1,000元計算3倍之「門診手術醫療保險金」、「特定處置保險金」各3,000元（即如附表編號②③）。至被告辯稱原告所進行之「大腸息肉切除術」與附表一編號719之「經直腸大腸息肉切除術」不符部分，亦屬如前所述之逾時提出新攻擊防禦方法，本院就此不另為審酌。
⑷從而，本件原告請求被告給付如附表所示之保險金共計85萬1,779元，應予准許。
四、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有所明文。查原告就如附表所示之各項保險金，分別以申請理賠日、起訴狀繕本送達日、民事變更聲明暨準備狀繕本送達被告，向被告申請及請求保險金給付，然被告逾15日未給付保險金，乃可歸責於被告，則原告另請求申請理賠日、起訴狀繕本送達日、民事變更聲明暨準備狀繕本送達被告後第16日（即如附表「起息日」欄位所示），按週年利率10％計算之利息，亦得准許。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟，請求被告給付保險金85萬1,779元，及如附表「起息日」欄位所示之日起，均至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。又兩造均陳明願供擔保請准宣告假執行或免為假執行，均合於法律規定，爰分別酌定相當金額准許之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及所提證據，經審酌後認與判決結果不生影響，爰不予逐一論列。
七、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 112 年 6 月 27 日
民事第一庭 法 官 廖子涵正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 6 月 28 日
書記官 賴棠妤附表：
保險契約 項目 請求原因 金額 起息日 系爭A保險契約 ①重大傷病保險金 確診直腸惡性腫瘤 50萬元 110年8月14日 系爭B保險契約 醫療保險金 ②特定處置保險金 110年7月11日進行大腸息肉切除術 3,000元 110年8月10日 ③門診手術醫療保險金 3,000元 ④住院日額保險金 110年8月16日至20日住院治療（5日） 5,000元 111年10月29日 ⑤出院療養保險金 2,500元 ⑥住院日額保險金 110年11月17日至27日住院（11日）； 110年11月19日進行直腸切除手術並暫時性小腸造口 1萬1,000元 111年10月29日 ⑦出院療養保險金 5,500元 ⑧住院手術醫療保險金 4萬元 ⑨住院日額保險金 111年6月28日至7月9日住院（12日）； 111年6月29日進行人工肛門造口閉合術 1萬2,000元 112年1月6日 ⑩出院療養保險金 6,000元 ⑪住院手術醫療保險金 2萬元 系爭C附約 醫療費用保險金 ⑫特定處置保險金 110年7月11日進行大腸息肉切除術 7,000元 110年8月10日 ⑬每次住院醫療費用保 險金 110年8月16日至20日之藥費、證明書費等 7,810元 111年10月29日 110年11月17日至27日住院醫療費用 20萬元 111年6月28日至7月9日住院醫療費用 2萬8,969元 112年1月6日 總計金額 85萬1,779元