臺灣桃園地方法院民事判決111年度保險字第3號原 告 林秀甘訴訟代理人 陳文祥律師被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴訴訟代理人 郭瀞憶
車彥瑩上列當事人間請求給付保險理賠金事件，本院於民國111年10月4日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣70萬3,000元，及自民國111年5月4日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
二、訴訟費用由被告負擔。事實及理由
一、原告主張：原告以自己為要保人及被保險人，向被告於民國89年5月29日投保住院醫療終身健康保險（下稱系爭保單1），於97年6月23日投保新鍾情終身壽險，並附加全心住院日額保險附約（下稱系爭附約），於98年7月13日投保安心住院醫療終身保險（下稱系爭保單2）。嗣原告因末期腎臟病、腦血管疾病後遺症併左肢體偏癱陸續在109年1月8日至同年2月6日於衛生福利部朴子醫院（下稱朴子醫院）住院治療30天、在同年9月10日至同年10月7日於臺北榮民總醫院員山分院（下稱榮民總醫院）住院治療28天、在同年10月8日至同年11月5日於三軍總醫院松山分院（下稱三軍總醫院）住院治療29天、在同年11月6日至同年12月3日於桃園長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）住院治療28天，依照系爭保單1第11條第1項、系爭附約第11條、系爭保單2第12條等約定，伊本得請求被告給付住院醫療保險金、出院療養保險金分別新臺幣（下同）60萬元、11萬5,000元，然被告僅給付109年10月15日至同年月17日於三軍總醫院住院治療之住院醫療保險金、出院療養保險金分別9,000元、3,000元，其餘部分則以非必要住院而拒絕理賠，爰依系爭保單1第11條第1項、系爭附約第11條、系爭保單2第12條之法律關係提起本件訴訟，請求被告給付剩餘之住院醫療保險金、出院療養保險金分別59萬1,000元、11萬2,000元，共計70萬3,000元等語，並聲明：被告應給付原告70萬3,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
二、被告則以：有無住院必要性，應以其他具有相同專業之醫師，在相同情形下是否通常會診斷其具有住院之必要始屬之，而本件原告前開住院行為，業經財團法人金融消費評議中心委請二名專業醫師判定確實無住院治療之急迫必要，且原告主治醫師亦未在其住院期間給予原常規治療以外之積極必要療程，原告在明知醫囑建議其定期門診追蹤即可之情況下，卻仍跨縣市密集、重複住院，再據以向被告請求理賠給付，顯有違保險契約最大善意及誠信原則，被告自得拒絕賠付保險金；另原告於朴子醫院之住院日期為109年1月8日至同年2月6日，但被告遲至111年5月3日才收受本件起訴狀繕本，原告此部分請求已逾2年時效等語資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、原告以自己為要保人及被保險人，於89年5月29日、97年6月23日、98年7月13日向被告投保系爭保單1、系爭附約及系爭保單2，原告曾在109年1月8日至同年2月6日於朴子醫院住院、同年9月10日至同年10月7日於榮民總醫院住院、同年10月8日至同年11月5日於三軍總醫院住院、同年11月6日至同年12月3日於長庚醫院住院等情，有要保書、系爭保單1、系爭附約、系爭保單2及診斷證明書、出院病歷摘要等件在卷可稽（見本院卷一第31-42、149-193頁），且為被告所不爭執，堪信為真。本院茲就兩造間之爭點判斷如下：
㈠按系爭保單1第4條第5項、第11條第1項，系爭附約第2條第11項、第11條，系爭保單2第4條第5項、第12條均分別約定：
「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司按下列約定之一給付『住院醫療保險金』：一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療保險金』。二、被保險人同一次住院在三十一日以上者，則按下列二目計得金額之總和給付『住院醫療保險金』：1.前三十日之部分係按前款約定方式計算。2.自第三十一日起，則按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二倍乘以被保險人自第三十一日以後的實際住院日數。」；另系爭附約第12條第1項、系爭保單2第17條第1項均約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，並於醫院住院後出院療養者，除住院日額醫療保險金外，本公司另按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一乘以實際住院日數，給付『出院療養保險金』」（見本院卷第153-154、167-170、187-189頁）。
㈡經查，被告雖辯稱原告之病症本得透過門診追蹤治療，卻於
前開期間密集、重複住院，顯無住院必要云云，然本院於審理時曾函詢原告各該住院醫院，關於原告住院之原因及必要性為何，經朴子醫院於111年6月22日以朴醫行字第1110053316號函併檢附住院護理紀錄略以：原告因中風，現左側無力，故由門診自費入院，於住院期間本院提供復健相關療程，住院接受治療對後續復健較有幫助等語（見本院卷一第279、317頁）、榮民總醫院於111年7月6日以北總蘇醫字第1110001233號函覆併檢附住院護理紀錄略以：原告主訴因透析故左手禁治療，106年11月於家中暈倒後，送醫診斷為腦出血併行手術，現左側肢體仍偏無力，經醫師診視後建議入院治療，住院目的為確立診斷、加強復健，住院期間接受理學檢查、影像檢查、抽血檢驗及復健與藥物治療，一系列檢查需住院安排爭取時效，且經住院密集復健才能觀察復健成果，故確實有住院必要等語（見本院卷一第351、357頁）、三軍總醫院於111年6月29日以三松醫勤字第1110038783號函覆略以：原告因近期透析期間有全身虛弱無力症狀，原因不明故入院檢查，造成此症狀可能因有無足量透析？是否電解質失衡？是否其他器官衰竭等，均有可能，故需透過密集透析、抽血評估及檢查，並觀察透析前後表現，以資鑑別，原告於住院期間，以常規透析及抽血檢查造成無力原因，係因洗腎導管阻塞，故會診心臟血管外科專家予以更換，另因原告腦血管疾病後遺症併左側肢體偏癱，會診復健科醫師安排療程，又因原告於透析期間眩暈，故會診耳鼻喉科醫師診斷及治療等語（見本院卷一第345頁）、長庚醫院於111年7月25日以長庚院桃字第1110650037號函覆略以：原告於109年11月6日治本院復健科住院，診斷為腦出血後併左側偏癱及吞嚥困難，治療為處方藥物、復健治療及血液透析，依其當時病況研判，因病人具腦出血及末期腎臟病病史，故頻繁往返就醫恐不利其病況及體力負荷，經本院評估確具住院治療之必要等語（見本院卷二第8頁），可見原告住院之原因多為中風後左側肢體無力及吞嚥困難、透析治療造成身體虛弱等原因，就前者而言，因考量原告之療程密集性、時效性及體力負擔狀況等因素，故朴子醫院、榮民總醫院、長庚醫院認原告確有住院治療之必要性，就後者而言，因慮及造成透析期間全身虛弱無力之原因多端，需透過眾多檢查方法始能確定肇因，故三軍總醫院認原告確有住院診療之必要性，就此以觀，原告確因疾病經醫師評估後認有住院之必要，且有實際住院治療之事實，已符合系爭保單1第4條第5項、第11條第1項，系爭附約第2條第11項、第11條，系爭保單2第4條第5項、第12條所稱被告應給付「住院醫療保險金」及「出院療養保險金」之契約要件，且對於原告所計算之保險金數額共計70萬3,000元一節，被告亦表不爭執（見本院卷二第4頁），是本件原告請求被告給付保險金70萬3,000元，應屬有據。
㈢至財團法人金融消費評議中心雖稱原告出血性中風偏癱後遺
症遺留已近3年，復健治療無確切有效之改進，宜採居家或門診長期復健，且原告住院期間主要為洗腎與復健，該療程應可由門診進行，故認無住院必要云云（見本院個資卷），然該評議結果本無拘束本院之效力，仍無礙本院依證據調查之結果為獨立判斷之權限，再者，原告住院期間除洗腎與復健外，尚進行眾多檢查以確認中風後左側肢體無力及吞嚥困難、透析治療造成身體虛弱等病症之原因，其中，三軍總醫院更因查得原告因洗腎致導管阻塞，故會診心臟血管外科專家後，為更換導管之醫療作為，業述如前，前開評議結果未斟酌此等情事，亦未考量依原告之病情及體力狀況，頻繁奔往返住家及門診是否為最佳治療方式，則其所為之評議結果，顯有不週而難逕採之瑕疵存在；而本件原告之前開住院治療均有必要性，已如上認定，則被告聲請本院應就此爭議另送請台大醫院為鑑定之聲請，核無必要，附此敘明。另被告雖就原告在109年1月8日至同年2月6日於朴子醫院住院部分，抗辯其於111年5月3日始收受本件起訴狀，故認罹於保險法第65條所定2年請求權時效云云，然依民法第129條第1項之規定，消滅時效因請求、承認、起訴而中斷，因起訴而時效中斷者，於請求權人提出訴狀於法院即生中斷之效力，毋待訴狀送達於相對人（最高法院92年度台上字第2037號判決意旨參照），本件原告早於111年1月6日即具狀提起本件訴訟（見本院卷一第3頁收狀戳章），則原告於朴子醫院住院而得請求給付之保險金請求權，自未罹於2年時效，被告抗辯應以收受起訴狀作為請求權時效中斷之時點，容有誤會，併此指明。
四、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有所明文。查原告就前開住院之事實，向被告檢附資料申請給付保險金，然被告逾15日未給付保險金（見本院卷一第31-46頁），乃可歸責於被告，是原告另請求自起訴狀繕本送達翌日即111年5月4日（見本院卷一第115、117頁送達回證）起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，亦屬有據。
五、綜上所述，原告依系爭保單1第11條第1項、系爭附約第11條、系爭保單2第12條之法律關係提起本件訴訟，請求被告給付70萬3,000元，及自111年5月4日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，經審酌均與判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 111 年 11 月 15 日
民事第一庭 法 官 廖子涵以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 11 月 22 日
書記官 賴棠妤