臺灣桃園地方法院民事判決111年度保險字第4號原 告 巫宇宸法定代理人 巫家瑋
張詩婷訴訟代理人 陳祈嘉律師被 告 三商美邦人壽股份有限公司法定代理人 翁肇喜訴訟代理人 王致尹律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年2月9日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止；第168 條至第172 條及第174 條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；他造當事人，亦得聲明承受訴訟，民事訴訟法第170條、175 條定有明文。本件被告之法定代理人已由陳翔玠變更為乙○○，被告於民國111年11月29日具狀聲明承受訴訟（見本院卷二第168至173頁），核無不合，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：㈠原告於107年1月24日出生，同日在桃園敏盛醫院（下稱敏盛
醫院）進行新生兒聽力第一次篩檢，結果為不通過，醫院表示不通過之因素有可能是篩檢條件不佳、新生兒外耳道或中耳內有羊水、耳道胎脂阻塞、嬰兒持續哭鬧、噪音干擾儀器而無法完成初篩，請原告滿月回診再做一次篩檢。後原告父親甲○○以其為要保人、原告為被保險人，於107年2月2日與被告簽訂「守護久久殘廢照護終身保險」契約（保單號碼：000000000000，下稱系爭保險契約）及「祥安心終身壽險」契約（保單號碼：000000000000），並附加「增健康住院醫療健康保險附約」（下稱系爭保險附約）及「鑫好健康終身醫療健康保險附約」。
㈡原告於107年2月27日在敏盛醫院完成第二次聽力篩檢，結果
為不通過，甲○○考量檢測可能誤差或外界干擾，同日再帶原告至婦茂婦幼診所進行聽力篩檢，檢測結果為兩耳均通過。嗣原告日漸成長，在家中語言表現及對外界反應皆一切正常，後於108年8月7日至108年9月5日至印尼探親期間曾突然發高燒，當地醫生無法確認發燒原因，燒退後返回國內，原告父母慢慢發現原告反應及發育均有遲緩跡象，遂帶原告至林口長庚醫院（下稱長庚醫院）就診接受聽力檢查，結果顯示原告之雙耳聽損均喪失95分貝，經診斷有雙側重度聽損障礙，屬內耳疾病，並先後於109年8月12日、110年7月14日接受右側及左側人工電子耳置放手術。甲○○乃檢具相關文件向被告提出理賠申請，詎被告竟以原告之雙側重度聽損障礙係保單生效前之疾病為由，於109年11月24日回函拒絕理賠。
㈢因系爭保險契約之保險金額為新臺幣（下同）3萬元，而原告
雙耳聽損均喪失95分貝，核屬系爭保險契約附表項次3-1-1「殘廢程度兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失90分貝以上者，殘廢等級5，給付比例60％」，依系爭保險契約第13條第1項約定，請求被告給付殘廢保險金54萬元（計算式：
保險金額3萬元×30倍×60％＝54萬元）；並依系爭保險契約第14條第1項約定，請求被告給付殘廢復健補償保險金9萬元（計算式：保險金額3萬元×3倍＝9萬元）。又長庚醫院診斷確定日為109年5月26日，依系爭保險契約第16條第1項約定，請求被告應自109年6月26日起至111年5月26日止，按月給付原告殘廢扶助保險金3萬元。再原告先後於109年8月12日、110年7月14日接受右側及左側人工電子耳置放手術，相關醫療費扣除健保補助後，自付費用分別為8,210元、74,562元，依系爭保險附約第9條約定，請求被告給付82,772元（計算式：8,210元＋74,562元＝82,772元）。原告備齊文件向被告請求給付殘廢保險金54萬元、殘廢復健補償保險金9萬元、手術自付費用8,210元（以上合計638,210元），被告於109年11月24日回函拒絕理賠，至遲於該日即收到原告理賠申請文件，然被告未於收到通知後15日內給付638,210元，依保險法第34條規定及系爭保險契約第11條第2項約定，原告並得請求按週年利率10％計算之利息。為此，爰依系爭保險契約及附約約定提起本件訴訟等語。
㈣並聲明：⒈被告應給付原告712,772元，及其中638,210元自10
9年12月10日起，其餘74,562元自起訴狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按週年利率10％計算之利息。⒉被告應自109年6月26日起至111年5月26日止，按月給付原告3萬元。
二、被告則以：㈠原告於107年1月24日出生當日在敏盛醫院接受新生兒第一次
聽力篩檢，雙耳檢測結果皆未通過，於107年2月27日再於同家醫院接受第二次聽力篩檢，雙耳檢測結果仍為不通過，故原告之雙側重度聽力障礙於107年2月2日投保前應已發生。
又甲○○向被告投保前已知悉原告聽力篩檢未通過而有據實告知之義務，新生兒聽力檢查是否已經完成、是否確診等，均不影響要保人已知悉上開異常情況之事實，故原告為先天性聽力障礙，依保險法第127 條規定，原告既往病症不在本件系爭保險契約及附約條款之承保範圍內，被告無給付義務。㈡原告於2次聽力檢測均異常後捨棄敏盛醫院告知可轉診至醫學
中心耳鼻喉科醫院資訊，亦未依照「2014臺灣新生兒聽力篩檢與確診指引手冊」（下稱指引手冊）前往確診醫院進行更詳細的ABR聽力檢查，反而前往小型私人之婦茂婦幼診所進行第一次篩檢，不符一般常理，且該次檢測聽力雖通過，惟該診所未能提出任何聽力檢測資料或數據，並已明確告知原告檢測結果並非絕對準確，若有懷疑仍需重新評估。況原告投保後未見其他疾病或意外導致重度雙側聽損障礙之可能，原告主張聽損障礙非既往病症，對此應由原告負舉證責任。㈢倘認原告請求為有理由，因原告未檢附完整診斷證明書及病
歷資料，故被告尚難判斷符合保險契約所得給付之範圍，遲延利息之起算時點亦難以確認，又被告爭執原告請求之自付費用8,210元、74,562元數額等語置辯。
㈣並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事項：㈠原告於107年1月24日出生，同日在敏盛醫院進行新生兒聽力
第一次檢查（篩檢工具為aABR），結果為右耳不通過、左耳不通過。
㈡甲○○以其為要保人、原告為被保險人，於107年2月2日與被告訂立系爭保險契約、系爭保險附約。
㈢甲○○向被告投保系爭保險契約時，就要保書「告知事項」欄
第3項「被保險人過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？（亦可提供檢查報告代替回答）」之詢問事項（下稱系爭詢問事項），係勾選「否」。
㈣原告於107年2月27日在敏盛醫院進行新生兒聽力第二次檢查
（篩檢工具為aABR），結果為右耳不通過、左耳不通過。同日原告至婦茂婦幼診所進行新生兒聽力檢查（篩檢工具為aABR），第一次檢查結果為右耳通過、左耳通過。
㈤原告於109年5月20日至長庚醫院接受聽力檢查，結果顯示右
耳聽損95分貝，左耳聽損95分貝，經診斷為「雙側重度聽障」。後原告於109年8月12日在長庚醫院接受右側人工電子耳置放手術、110年7月14日接受左側人工電子耳置放手術。
㈥原告向被告申請給付保險金，被告受理後於109年11月24日回函表示拒絕理賠。
㈦原告就兩造間保前疾病爭議事件，曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，經評議中心認原告申請無理由。
四、得心證之理由：㈠原告聲請理賠之疾病即雙側重度聽障，是否為系爭保險契約
生效後始發生之疾病？⒈按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時
，負給付保險金額之責；保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責，保險法第125 條及第127 條分別定有明文。又保險法第127 條規定所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況（最高法院90年度台上字第89號判決意旨參照），是客觀上被保險人已知或可得而知其已罹患保險之疾病時，保險人即得依該條規定拒絕給付保險金，不以被保險人確切知悉醫學上之病症名稱為必要。
⒉經查，依原告所提敏盛醫院嬰兒室病歷資料及新生兒聽力檢
查紀錄表所示，原告於107年1月24日出生，同日在該醫院所做新生兒聽力篩檢，第一次檢查結果為「右耳不通過、左耳不通過」（見本院卷一第35、55頁），而原告亦以起訴狀自陳敏盛醫院對其為第一次聽力檢查未通過後，即已告知有關原告所做之第一次新生兒聽力檢查不通過之情形，且有表示原告需於滿月後回診再做一次聽力檢查乙事，嗣原告於107年2月27日在敏盛醫院進行第二次新生兒聽力檢查，結果為「右耳不通過、左耳不通過」（見本院卷一第55頁），則甲○○於107年2月2日與被告簽訂系爭保險契約及附約前，已有經敏盛醫院告知原告聽力檢查結果為不通過，故甲○○就原告聽力有異常乙節，當為其所已知或可得而知。
⒊原告雖以投保時其僅有進行第一次聽力篩檢未通過，不代表
聽力異常，且敏盛醫院未在新生兒篩檢紀錄表註記未通過或異常情形，亦不可能一次篩檢未通過即開立轉診單建議原告接受其他檢查為由，主張甲○○並無任何告知不實情事云云。
惟查，依本院檢附原告新生兒聽力檢查紀錄表、新生兒篩檢紀錄表（見本院卷一第55、213頁）向敏盛醫院函詢該院對於原告2次聽力檢查均未通過，是否有將檢查結果告知原告之家屬，並建議後續處理或治療、抑或開立轉診單，及關於原告之新生兒篩檢紀錄表上所做記載等問題，經該院以111年5月16日敏總（醫）字第1110002465號、111年6月2日敏總（醫）字第1110002875號函回覆稱：依照聽力篩檢流程，2次未通過即可轉診，並告知家屬可轉診的院所資訊及後續相關治療之相關資訊，病歷中未見轉診單存聯，可能是因為當時家屬未確定要去何家醫院，故而請媽媽回家中討論再自行前往（長庚或台北馬階）；原告2次聽力篩檢未通過，敏盛醫院未在新生兒篩檢紀錄表上關於新生兒聽力篩檢項目勾選或註明確實為個人疏忽，深感報歉，107年2月27日當天原告家屬不想接受轉診而去婦茂婦幼診所自費篩檢聽力，此情況也是常發生，原告經婦茂婦幼診所篩檢均通過，故而由婦茂婦幼診所在新生兒篩檢紀錄表上用印及打勾通過，並在婦幼健康管理整合系統（下稱系爭系統）上登錄篩檢結果等語，有新生兒聽力檢查紀錄表（婦茂婦幼診所）、新生兒篩檢紀錄表、上開函文及系爭系統頁面在卷可稽（見本院卷一第75、77、213、331至335、343頁），參以卷附指引手冊（見本院卷二第8、14頁），可知新生兒聽力檢查係以完成2次篩檢後方在新生兒篩檢紀錄表上註記檢查日期、採集/檢查院所及結果，新生兒經二次篩檢未通過，應轉介至確診醫院執行複篩，並將篩檢結果輸入系爭系統，因敏盛醫院疏未在原告107年2月27日完成2次篩檢後填具，原告於同日再至婦茂婦幼診所做檢查，第一次檢查結果兩耳均通過，即由婦茂婦幼診所在新生兒篩檢紀錄表上為註記，並登錄於系爭系統，則甲○○於原告第一次聽力檢測未通過，隨即於數日後簽立系爭保險契約及附約，雖無從告知第2次篩檢未通過之結果，然此並無礙甲○○於107年1月24日已知悉原告第一次聽力檢查結果雙耳均未通過，且確實知悉原告須進行第二次聽力檢查之情形，再佐以系爭保險契約為失能保險，聽力功能之有無明顯將屬於系爭保險契約是否理賠之重要事項，則甲○○自應於系爭詢問事項勾選「是」，使被告能為完整確實之保險事故危險評估，始符合此據實告知義務規範之目的，然甲○○卻於系爭詢問事項勾選「否」，已足認確有違反據實告知之義務，原告前揭主張，顯無足採。
⒋再查，就「新生兒2次聽力檢查均未通過，該2次檢查結果各
所代表之意義為何、能否依此判斷新生兒存有先天性聽力障礙」、「原告於107年2月27日至婦茂婦幼診所再次篩檢聽力通過，所代表之意義為何」等節，經敏盛醫院回覆稱：剛出生的嬰兒因為胎脂和羊水的原故，會導致聽力篩檢不通過，如果在院3至5日間未通過檢查，會請寶寶滿月再回來複檢第2次，如果2次均未通過aABR（自動型聽性腦幹反應）檢測，即代表有先天性聽力異常問題；aABR測驗仍有1％為偽陽性，所以兩耳不通過者才必須轉介至醫學中心耳鼻喉科做進一步精密的檢查，才能確定是否為內耳構造問題而導致聽力異常，不能只靠aABR檢測來判定診斷，原告至婦茂婦幼診所聽力通過意義就是代表兩耳均通過篩檢，臨床上也常見上午做不通過，下午就通過的寶寶，羊水和胎脂的堆積何時會排除無法得知，有時只是幾小時之差而已，本院也常出現外面院所不通過，再次篩檢通過的個案等語（見本院卷一331、343頁），參以新生兒聽力檢查紀錄表（婦茂婦幼診所）記載「嬰幼兒的聽力檢測，沒有一樣是百分之百。即使他通過某些檢查；若任何時刻懷疑有聽力問題時，一定要重新評估」等語（見本院卷一第77頁），堪認原告於107年1月24日出生後之同日、107年2月27日隨即進行2次新生兒聽力篩檢未獲通過，代表有先天性聽力異常問題，且新生兒外耳道或中耳內有羊水、耳道胎脂阻塞現象，會造成aABR測驗結果不一致，原告在敏盛醫院進行2次聽力篩檢均未通過後，僅於同日即107年2月27日至婦茂婦幼診所為1次聽力篩檢，雖通過檢測，然以原告前揭2次檢測聽力未通過之結果，無法就此認定原告聽力無異常，迄於嗣後109年5月20日至長庚醫院就診過程中，未曾發現原告患有其他疾病導致聽力受損，原告雖稱於108年8月25日至同年月29日曾有發燒情形，惟未提及或證明有何影響聽力之情，況且該發燒病症距原告至長庚醫院就診已有數月，而原告復未提出其他事證證明於系爭保險契約生效後，其有發生何疾病導致此等聽力受損之情形，是以，尚難認定原告之雙側重度聽障係於系爭保險契約生效後始發生之疾病所致。
㈡原告得否以該疾病（雙側重度聽障）請求被告給付保險金？
按系爭保險契約第2 條第7 項約定「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病」，系爭保險附約第2 條第2 項約定「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病」（見本院卷一第84、115 頁），可見兩造已明示排除原告於系爭保險契約及附約生效日前所發生之疾病，屬被告承保之保險事故。原告於107年2月2日前即已有先天性聽力異常之病症，業如前述，依上開約定，此疾病自不屬被告承保之保險事故，且被告依保險法第127 條規定就此疾病不負給付保險金之責，原告以其經診斷罹患雙側重度聽障，依系爭保險契約及附約請求被告給付保險金，自屬無據。
五、綜上所述，原告本於系爭保險契約及附約約定之法律關係，請求㈠被告應給付原告712,772元，及其中638,210元自109年12月10日起，其餘74,562元自起訴狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按週年利率10％計算之利息，㈡被告應自109年6月26日起至111年5月26日止，按月給付原告3萬元，均為無理由，應予駁回。
六、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘主張、陳述並所提證據均與本件之結論無礙，爰不再一一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 112 年 2 月 21 日
民事第一庭 法 官 呂如琦正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 2 月 23 日
書記官 楊晟佑