臺灣桃園地方法院民事判決112年度保險簡上字第1號上 訴 人 遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人 孟嘉仁訴訟代理人 王俊翔律師複代理人 曾俊倫律師
葉庭嘉律師被上訴人 林定洋訴訟代理人 魏大千律師複代理人 吳俊芸律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國111年10月28日本院桃園簡易庭110年桃保險簡字第146號第一審判決提起上訴，於114年12月9日辯論終結，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：被上訴人前於民國108年1月9日以自己為被保險人，向上訴人投保遠雄人壽超好心C型失能照護終身健康保險MB2（下稱系爭主約）、遠雄人壽康富醫療健康保險附約RJ1（下稱系爭附約）及遠雄人壽貼心豁免保險費附約HZ1（與系爭主約、附約下合稱為系爭保約）。嗣被上訴人於109年7月1日至同年月28日至衛生福利部桃園療養院（下稱桃園療養院）住院治療，經診斷罹患妄想型思覺失調症（下稱系爭疾病），復於110年1月29日至同年4月9日再因系爭疾病至桃園療養院住院治療。依系爭附約第8條至第11條之約定，上訴人應給付如附表所示之保險金額及遲延利息，爰依系爭保約之法律關係提起本件訴訟等語。並聲明：㈠上訴人應給付被上訴人新臺幣（下同）287,735元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行等語。
二、上訴人則以：依據病歷記載，被上訴人於向上訴人投保前之105年間已出現「幻聽、妄想」等系爭疾病之典型症狀，之後109年間數次至桃園療養院就診，衡情，病患為求醫師精準判斷，不可能向醫師說謊，醫師亦均有一定之訓練及養成教育，病歷記載應屬可信，顯見被上訴人於108年1月9日投保時已經罹患系爭疾病，且主觀上應有懷疑自身已罹患精神疾病，無可諉為不知，依系爭附約第2條第1款之約定，被上訴人罹患之系爭疾病既非於系爭附約生效日起發生，即非屬系爭保約承保範圍，被上訴人投保時已在系爭疾病中，依保險法第127條之規定，上訴人不負給付保險金額之責任等語。
三、原審就被上訴人之請求為一部勝訴、一部敗訴之判決，判命上訴人應給付被上訴人287,735元，及其中76,972元自110年9月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息，暨其中210,763元自110年9月23日起至清償日止，按年息10%計算之利息，並依職權為准、免假執行之宣告。上訴人就其敗訴部分不服，提起上訴，並聲明：㈠原判決不利上訴人部分廢棄；㈡上開廢棄部分，被上訴人於第一審之訴駁回。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回（未繫屬本院部分，即被上訴人於原審遭駁回確定部分，不予贅述）。
四、本院之判斷㈠被上訴人於108年1月9日以自己為被保險人，向上訴人投保系
爭保約，並自同日起生效；嗣被上訴人於109年7月1日至同年月28日至桃園療養院住院治療，經診斷罹患系爭疾病，復於110年1月29日至同年4月9日再因系爭疾病至桃園療養院住院治療；又被上訴人以保險事故業已發生而依系爭附約第8條至第11條之約定，請求被上訴人給付保險金，經上訴人以110年5月20日遠壽理賠字第110021648號書函，以系爭疾病非自系爭附約生效日起所發生為由而拒絕理賠；依系爭附約第2條第1款約定「約定本附約名詞定義如下：一、「疾病」：係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病」，系爭疾病若係自系爭附約生效日起所發生者，屬系爭保約承保範圍，依系爭附約第8條至第11條之約定上訴人應給付如附表所示之保險金額及遲延利息等情，有被上訴人提出遠雄人壽人身保險單、桃園療養院診斷證明書、醫療費用證明書、門診繳費證明書、醫療費用收據、上訴人所提之系爭附約，及上訴人聲請調取之被上訴人於桃園療養院之病歷影本附卷可稽（原審卷第7至10、29至30、33至36、47至50、76至143頁），並為兩造所不爭執（本院卷第58、336至337頁），堪信為真實。
㈡按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保
險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。惟當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，為民事訴訟法第277條前段所明定。上訴人即保險人依系爭附約第2條第1款之約定及保險法第127條之規定以：被上訴人罹患之系爭疾病早已發生，非自系爭附約生效日起所發生，上訴人不負給付保險金額責任等語置辯，為上訴人所否認。是本件應審究者為：被上訴人所罹患之系爭疾病，是否於系爭附約生效前即已發生？並應由上訴人負舉證責任。
㈢上訴人以被上訴人至桃園療養院就診時曾主訴自22歲（105年
）開始出現幻聽、妄想等症狀，認被上訴人罹患之系爭疾病早在系爭附約生效前已經發生云云，係提出被上訴人於桃園療養院之病歷摘要表、109年7月1日之急診病歷紀錄（原審卷51至55頁），及原審依上訴人之聲請所調取被上訴人於桃園療養院之病歷（原審卷77至143頁）為憑。但查：
⒈依據卷附被上訴人於桃園療養院之病歷、該院回復保險公司
用之病歷摘要表之記載（原審卷第51、77至143頁）及本院依上訴人聲請囑託聯新國際醫院精神科鑑定並提出之113年5月10日（113）聯新醫字第2024050123號精神鑑定報告書（本院卷第193至199頁，下稱聯新醫院精神鑑定報告書）所載（以下僅摘要旨，完整內容詳卷），被上訴人之病史為：被上訴人無物質濫用史，於98年7月15日至同年10月10日（15歲）因人際關係而於桃園療養院短暫就診（門診），診斷為疑似性焦慮性疾患（但與後述之思覺失調症無關）。於98年10月17日約診未到後中斷就醫。於102年就讀大學並休學入伍服役，順利退伍並重考後，105年9月（22歲）念大學一年級，於108年9月（大四上學期，25歲）因課業壓力大而休學，於109年1月7日出現攻擊行為而至桃園療養院就診，診斷為F29非物質或生理狀況所致之未特定精神病，但未再回診治療。109年7月1日（26歲），再度出現破壞性行為，診斷為F29 Psychotic state,suspect schizophrenia，於急診留觀至109年7月3日轉入病房，住院中診斷改為susp.F20.0Paranoid schizophrenia（疑似妄想型思覺失調症）。出院後未遵照醫囑服藥，病情未有效控制，於110年1月29日再次至桃園療養院住院治療，當時之住院病摘記載之診斷仍為su
sp.F20.0 Paranoid schizophrenia（疑似妄想型思覺失調症），後持續治療至今（原審卷第51、98、104、117頁，本院卷第195至196頁）。
⒉有關被上訴人109年就診時所述22歲時（約105年）之幻聽、
妄想等症狀，能否判定被上訴人當時已經罹患系爭疾病乙節，經囑託聯新國際醫院鑑定，該院精神科醫師依據原始病歷記載、家屬陳述、鑑定當日訪談及心理衡鑑之綜合判斷做成之精神鑑定報告書，鑑定結果為（僅摘要旨，完整內容詳卷）：依據109年7月2日桃園療養院之急診病歷記載認被上訴人於108年1月9日前已有罹患精神病之可能，但欲為思覺失調症之診斷，除相關症狀外，尚須符合症狀持續時間至少六個月以上，且生活功能明顯受損等準則，因為病歷中並未明確記載病症持續之時間為何，無法判定已罹患或可能罹患妄想型思覺失調症。個案於110年1月29日再次至桃園療養院住院治療，當時之住院病摘記載之診斷仍為susp.F20.0 Paran
oid schizophrenia（疑似妄想型失覺失調症），故依原始病歷，至110年1月29日當時診察之醫師仍未予以確診。且因無相關紀錄，無法明確判定被上訴人於108年1月9日前已否知悉自身罹患精神疾病及系爭疾病，又依109年1月7日、同年7月1日之病歷所載，個案至此時仍不認為自己有精神病，亦不認為自己有接受治療之必要。且依109年7月1日病歷記載，個案當下之言語及思考均呈現鬆散，不合邏輯之情形，故無法正確陳述過去自身之經歷等語（本院卷第109至198頁）。
⒊證人Ａ０１（桃園療養院醫師，被上訴人之診治醫師）於本院準
備程序時到庭證稱：「（上訴人複代理人問：病患所述22歲開始，就有例如血液有機器人、被監聽等等陳述情況，病患所述如果是真實的，能否說這是思覺失調的症狀？提示原審卷第77至143頁病歷）思覺失調除了症狀外還有時間的要素，功能損害的要素，這三個加起來才會做出確診，當然還要加上排除會不會有其他的疾病，妄想是症狀之一，不是唯一的症狀，五大症狀是有妄想、幻聽、混亂的言語、混亂的行為、負性症狀，符合兩個以上，時間部分是活性症狀一個月以上、整個病程連續半年以上，功能的損害，比方，無法維持學業、工作等等，造成日常重大的痛苦等。依據病患109年7月1日急診病歷，有寫到幻聽、妄想，而且是精神科醫生所寫，很有可能有症狀，但是診斷還是要再加上時間跟功能損害，入院沒有做正式診斷，但在109年7月28日有做診斷，我做診斷，但是我沒有辦法回溯確認22歲到26歲的確實狀況，以感冒來比喻，也有可能像是感冒一樣的潛伏期，但沒有辦法確認。以我做成診斷就時間的部分只需要確認他的病程有半年以上，前驅期到底有多久，並非我診斷的必要條件。」；「（上訴人複代理人問：你是否是依據病患有上述的症狀，超過一段時間才做成診斷？）是，這是做診斷的重要參考依據。」；「（上訴人複代理人問：究竟是多久以前，只能從病患或家屬主訴做判斷嗎？）主訴是一個，另外有功能推斷，109年1月7日就有就醫紀錄，當時就有提到幻聽、妄想，所以到住院的時候就已經有半年以上的時間。」；「（被上訴人複代理人問：被上訴人確診為思覺失調症，時間點為何？提示上開病歷）應該是在109年7月1日到109年7月28日之間，應該是在109年7月28日當天確定診斷。」；「被上訴人複代理人問：依照你的醫學專業知識，你有無辦法確認被上訴人在109年1月7日之前有確定罹患思覺失調？）無法回答，無法明確確定。」；「受命法官問：
從整份被上訴人的病歷看起來，能否判斷被上訴人患思覺失調發生在108年1月9日之前？）無法回答，有可能是也有可能不是。」（本院卷第295至299頁）。
⒋綜合上述，被上訴人於青少年時期之門診診斷之疑似性焦慮
性疾患與系爭疾病無關，之後長期無就診紀錄，且順利服役及就學，至109年1月起因攻擊行為至桃園療養院就診，及同年7月、110年1月二次住院，並經診斷罹患系爭疾病，均已是在系爭附約000年0月0日生效相隔1年後之事。被上訴人縱曾於109年間就診時自述22歲時起有幻聽、妄想情事，但依其當下之言語及思考均呈現鬆散，不合邏輯之情形，無法正確陳述過去自身之經歷，而判斷系爭疾病之時間要素為活性症狀一個月以上、整個病程連續半年以上，證人Ａ０１醫師亦是依109年1月至7月二次就診相隔6月作為判斷基礎，並證稱無法回溯確認22歲到26歲的確實狀況，且於108年1月9日以前，並無被上訴人相關病歷或其他有紀錄之異常行為之資料可以佐證，被上訴人也不具醫療專業背景，甚至於109年7月就診時無病識感，無可徒憑被上訴人就診時所述，認定其罹患系爭疾病之時間早於系爭附約生效日，難信其於108年1月9日投保時已經罹患系爭疾病而帶病投保，上訴人就其所辯未能舉證以實其說而無可採，揆諸首揭說明，自不得拒絕給付保險金。
五、綜上，被上訴人本於系爭保約之法律關係，請求上訴人給付287,735元，及其中76,972元自110年9月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息，暨其中210,763元自110年9月23日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付並依職權為假執行之宣告，於法並無不合，上訴意旨求予廢棄改判，認無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 114 年 12 月 31 日
民事第一庭 審判長法 官 張永輝
法 官 李秋梅法 官 許曉微正本係照原本作成。
本判決不得上訴。中 華 民 國 115 年 1 月 2 日
書記官 董士熙附表：
項目 住院期間 109年7月1日至109年7月28日 110年1月29日至110年4月9日 住院日額保險金 42,000元 （1,500元/日，計算式：1,500元×28日=42,000元） 106,500元 （1,500元/日，計算式：1,500元×71日=42,000元） 住院醫療輔助保險金 14,000元 （500元/日，計算式：500元×28日=14,000元） 35,500元 （500元/日，計算式：500元×71日=35,500元） 住院慰問保險金 10,500元 （計算式：1,500元×7倍=10,500元） 10,500元 （計算式：1,500元×7倍=10,500元） 住院醫療費用保險金 10,472元 （計算式：扣除伙食費及診斷證明書費之醫療費用負擔額9,822元+診斷證明書費100元+掛號費550元=10,472元） 58,263元 （計算式：扣除伙食費及診斷證明書費之醫療費用負擔額58,163元+診斷證明書費100元=58,263元） 合計 76,972元 （計算式：42,000元+14,000元+10,500元+10,472元=76,972元） 210,763元 （計算式：106,500元+35,500元+10,500元+58,263元=210,763元）