臺灣桃園地方法院民事判決112年度保險字第1號原 告 劉靖煖
劉群杉劉彥宏劉怡婷共 同訴訟代理人 徐翊昕律師被 告 宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人 李啓賢訴訟代理人 黃靖騰律師複 代理人 潘麗茹律師（嗣解除委任）上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年10月16日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分被告之法定代理人原為魯奐毅，嗣於訴訟繫屬中變更為李啓賢，並於民國112年10月18日具狀聲明承受訴訟，有民事聲明承受訴訟狀、保險業公開資訊觀測站網頁在卷可稽（本院卷一第115-117頁），應予准許。
貳、實體部分
一、原告主張：原告劉靖煖前於108年11月5日以劉于敏為被保險人，與被告簽訂宏泰人壽祝扶180失能照護終身健康保險契約，保單號碼0000000000號（下稱系爭保險契約）。劉于敏於109年7月16日在長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院急診就醫檢查，經持續治療後，由衛生福利部臺中醫院（下稱臺中醫院）開立診斷證明書（下稱系爭診斷書），判定劉于敏自109年9月8日起即屬腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者，符合系爭保險契約殘廢程度表（下稱系爭保險附表）5-1-1項次之失能程度。然原告劉群杉向被告請求給付失能安養扶助保險金（下稱系爭保險金），竟遭被告拒絕理賠。劉于敏嗣於109年11月27日死亡，劉靖煖、劉群杉、原告劉彥宏、劉怡婷（下合稱原告）係劉于敏之法定繼承人。爰依系爭保險契約第5條第1項、第11條第1項等約定及繼承法律關係，請求被告如數給付原告系爭保險金等語。並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）540萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：系爭保險契約就失能事故之判定，係以被保險人經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之診斷確定結果為其判斷標準，倘若事故發生後，未經6個月之治療即死亡，或治療期間症狀仍持續惡化至死亡，自難謂屬系爭保險契約所約定之失能事故。而一般急性死亡或瀕死，絕大部分之人在身故前都處於昏迷或臟器功能嚴重受損狀態，倘以傷殘理賠，顯背離傷殘保險設計之初衷。若患者病情非常嚴重，生存時間預期會很短，則屬急性死亡或瀕臨死亡狀態，屬於身故保險金給付範圍，死亡前類似殘廢、失能之暫時性生理狀態，自不應視為符合系爭保險契約條款所示失能程度。劉于敏自109年7月16日起接受治療至109年11月27日死亡止，尚未經6個月之期間，且其症狀持續變化，自不符系爭保險契約所約定之失能情事等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保免為假執行。
三、原告主張劉靖煖前以劉于敏為被保險人向被告投保系爭保險契約，嗣劉于敏於109年7月間經診斷出罹患升結腸惡性腫瘤合併肝移轉，再至臺中醫院經診斷出嘔吐、結腸惡性腫瘤、胰臟惡性腫瘤，系爭診斷書醫師囑言欄位並記載「病患因罹患升結腸惡性腫瘤合併肝轉移與疑似胰臟頭部轉移。為第四期患者，造成腸胃道阻塞，營養與體力不良，依民國109年9月8日就醫抽血報告，發炎指數CRP偏高與白蛋白偏低，腫瘤造成病患嚴重營養不良與同時間腎功能慢性衰竭，就診期間經常性因感染住院與門診點滴補充體力，並給予緩和性放射治療胰臟頭部與肝轉移處，並無法接受積極性治療，已達治療效果無法期待，日常生活需人照顧，無法工作」。劉群杉依系爭保險契約向被告申請系爭保險金遭被告拒絕，而劉于敏於109年11月27日因病情持續惡化而逝世，原告為劉于敏之繼承人，依系爭保險契約第19條約定為保險受益人等情，為被告所不爭執，復有保險單、要保書、系爭保險契約、系爭保險附表、系爭診斷書、臺中醫院、長庚醫院診斷證明書、死亡證明書、劉于敏之戶籍資料等件（本院卷一第17-43頁）可稽，自堪信為真實。
四、本院得心證之理由：㈠原告主張劉于敏因罹患升結腸惡性腫瘤合併肝轉移與疑似胰
臟頭部轉移，為第四期患者，業經臺中醫院判定為腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者之失能狀態，且屬立即可判定為固定之失能狀態，再行治療仍不能期待治療效果之情形，被告應依系爭保險契約給付系爭保險金等語，然為被告所否認，而以前開情詞置辯。經查：
⒈按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經
濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。申言之，保險契約約款之解釋，應依保險制度之本質及目的，考量對價衡平原則及一般要保人或被保險人之合理期待，作全盤之觀察，始能確保保險制度共聚資金，公平負擔，分散風險，保障經濟生活安定，防止道德危險之功能。
⒉揆諸系爭保險契約約定之保險範圍，為被保險人於該契約有
效期間內，發生保險事故、致成系爭保險附表所列失能程度之一之情形者，由被告依照系爭保險契約約定給付該項保險金。據此可知，系爭保險契約約定之保險事故，係以被保險人因疾病或意外傷害事故，致成系爭保險附表所列失能程度之結果時，被告應分別情形，按依系爭保險契約給付系爭保險金。準此，系爭保險契約約定之保險範圍（危險），應係以疾病或意外傷害事故導致時間上密切關聯之確定結果為其保險事故之發生，而非以變動中、不確定之因果歷程為其保險事故之發生，自屬當然。
⒊又稽之系爭保險契約係以長期扶助失能照護為其經濟目的，
依系爭保險附表及註1、註11之約定，對照系爭保險契約第11條第1項保證給付次數為自診斷確定日起180次、第2條第9款按月給付系爭保險金之約定，足徵系爭保險契約係考量被保險人於前述失能期間，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，為避免偶發事故所造成之經濟上不安定，乃為系爭保險契約內容之設計，以期發揮分散風險及保障經濟生活安全之功能。
⒋再衡酌保險法之保險制度與保險事故之危險間，應謹守對價
衡平原則，因保險人係依保險契約限定之危險，據此計算合理之保險費以為對價，承擔保險事故發生之賠償責任，而提供各要保人於保險契約約定之保障範圍內消化危險之保障，故不應將非屬於保險契約合理危險估計之保險事故遽予列入保險契約承保範圍，否則將不當侵蝕保險財務健全之基石，而迫使保險人以調漲保費之方式轉嫁風險成本予全體要保人承受。
⒌據此，如將被保險人死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態，亦
視為符合系爭保險契約所約定致成系爭保險附表所列失能程度之保險範圍，無異使投保系爭保險契約之被保險人處於未經6個月治療之不固定症狀下，仍可領得系爭保險金，顯然違反對價衡平原則而有失公平。因此，系爭保險附表失能程度與保險金給付表關於機能永久喪失及遺存各級障害之判定，應以被保險人之意外傷害或疾病經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之診斷確定結果為其判斷標準，乃本諸系爭保險契約之本質及機能，基於誠信及公平原則之當然解釋。
⒍綜上所述，系爭保險契約約定之保險範圍，係以疾病或意外
傷害事故導致時間上密切關聯之確定結果，並非以變動中、不確定之因果歷程，為保險事故是否發生之判準。則被告抗辯系爭保險契約所指致成附表所列失能程度，係指症狀固定，永久影響被保險人日常生活活動狀態之失能情形等語，核與系爭保險契約之文義、經濟目的及保險機能相合，且與對價衡平原則、誠信原則、公平原則及一般要保人或被保險人之合理期待無違，要屬可採。
㈡原告雖主張系爭保險契約之被保險人劉于敏已經臺中醫院於1
09年9月8日診斷確定為失能，乃機能遺存極度障害之狀況，符合系爭保險契約第5條第1項、第11條第1項、系爭保險附表第5-1-1項次所定失能狀態，故被告應依約給付原告系爭保險金等情，然為被告所否認，而以前開情詞置辯等語。經查：
⒈原告雖提出系爭診斷書、臺中醫院回覆摘要（本院卷一第39
、153頁），主張劉于敏經醫師診斷確定因罹患升結腸惡性腫瘤合併多發性肝轉移及疑似胰臟頭部轉移，就診期間經常性因感染住院與接受點滴補充營養，無法接受積極性治療，但治療效果有限，符合系爭保險附表5-1-1項次所示失能狀況等語。
⒉然查，原告所提出之系爭診斷書，記載略以：病患因罹患升
結腸惡性腫瘤合併肝轉移與疑似胰臟頭部轉移。為第四期患者，造成腸胃道阻塞，營養與體力不良，…，就診期間經常性因感染住院與門診點滴補充體力，並給予緩和性放射治療胰臟頭部與肝轉移處，並無法接受積極性治療，已達治療效果無法期待，日常生活需人照顧，無法工作等語，惟系爭診斷書並未就劉于敏有何失能程度為記載。再者，臺中醫院回覆摘要記載略以：根據病患病歷記載，患者因罹患升結腸惡性腫瘤合併多發性肝轉移及疑似胰臟頭部轉移，造成腸胃道阻塞，有嘔吐的情況，造成營養與體力不良、白蛋白低下、慢性腎功能衰竭，就診期間經常性因感染住院與接受點滴補充營養，並給予緩和性放射治療胰臟頭部及肝轉移處，無法接受積極性治療，但治療效果有限，腫瘤相關指數仍上升。病人體力虛弱，影響日常生活需人照顧，符合附表5-1失能狀況等語，由前開臺中醫院回覆摘要觀之，亦未就劉于敏之失能確定日有任何記載。是前開文書均難認係醫師所開具之失能診斷書，亦無從認定劉于敏之失能確定日為何時。
⒊復經兩造合意送請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定①劉于敏
身故前是否符合腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者？②如是，該情況是否為固定失能症狀？抑或屬嚴重疾病造成身體器官嚴重損傷進展至死亡前過渡狀態？經該院函復略以：有關鑑定事項一，依長庚醫院病歷及影像紀錄，個案於109年7月16日因嘔吐至長庚醫院急診，電腦斷層檢查發現胰臟腫瘤及多發性肝腫瘤，疑似胰臟癌併肝轉移，無腸道阻塞之證據。個案無法手術治療，於109年8月14接受放射治療，並於109年10月30日接受免疫治療，其病情持續惡化，109年11月27日於臺中醫院去世。臺中醫院出院診斷為第四期大腸癌併肝臟、胰臟、十二指腸轉移。依病歷資料個案病情持續惡化，身故前食慾不佳、常有嘔吐之情形，且治療效果不佳，最终死亡。劉女士罹患傷害重大且不能治療或難於治療之症，符合胸腹部臟器機能遺存極度障礙，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護；有關鑑定事項二，由於長庚醫院與臺中醫院之診斷有所歧異，且缺乏客觀臨床資訊確認何者診斷正確，因此無法判斷是否為固定之失能狀態等語，有該院114年6月25日校附醫秘字第1140902101號函檢附回復意見表附卷可按（本院卷二第337-339頁）。
⒋由上開鑑定結果可知，劉于敏死亡前之病況，係因罹患胰臟
腫瘤、多發性肝腫瘤、大腸癌末期，病程進展快速，器官惡化至身故前之過渡狀態，非屬失能症狀固定之狀態，是劉于敏之死亡為其末期癌症病程持續進展之必然結果。其此段期間身體狀況之變化，乃癌症末期病程進展之動態變化，係癌症造成身體器官嚴重損傷進展至死亡前之生理狀態改變，並無症狀固定可言。是縱認劉于敏於病程進展中曾出現腹部臟器機能遺存高度障害之情形，然此僅係嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態，屬末期癌症病程進展之動態變化，其病況仍處於持續惡化趨向死亡之浮動狀態，自難認定劉于敏已符合系爭保險契約第5條、系爭保險附表所定之失能結果，堪以認定。是被告辯稱劉于敏病況變化之過程並無法認定已符合系爭保險契約條款所約定之失能程度，應堪憑採。
㈢從而，原告主張劉于敏於109年9月8日經醫師診斷為失能狀態
，故以同日為失能確定日，已符合系爭保險契約第5條、系爭保險附表第5-1-1項所示之失能程度，依系爭保險契約第11條第1項請求被告給付系爭保險金及法定遲延利息，難認有據，不應准許。
五、綜上所述，原告依繼承法律關係、系爭保險契約第11條之約定，請求被告依系爭保險附表第5-1-1項次給付系爭保險金共計540萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請即失所附麗，併予駁回之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張與攻防方法及所提證據，經審酌後認與判決結果不生影響，爰不予逐一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 11 月 14 日
民事第二庭 法 官 李思緯正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 114 年 11 月 14 日
書記官 林慧安