臺灣桃園地方法院民事判決112年度保險字第23號原 告 簡天立（原名簡大于）訴訟代理人 賴勇全律師複 代理人 李詩涵律師被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 熊明河訴訟代理人 李佩如
郭瀞憶上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於民國114年12月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告前向被告投保「國泰人壽全方位傷害保險」（下稱全方位保險）、「國泰金平安傷害保險附約（下稱金平安附約）」、「國泰人壽真好骨力傷害保險附約」（下稱真好骨力附約，下與全方位保險、金平安附約合稱系爭保險契約），約定原告於保險期間遭受意外傷害事故，被告應按保險契約給付保險金。原告為職業軍人，於民國112年8月11日在營區內上樓梯時，不慎意外跌倒，導致下半身直擊地面，經長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院）診斷受有「右側近端脛骨骨折」之傷害（下稱系爭傷勢），並安排於112年8月28日住院，隔日即同年月29日接受「骨折復位及金屬骨釘內固定手術」之治療，術後持續住院觀察，直至同年9月5日方出院。依全方位保險附加醫療保險金條款（甲）第2條之約定，被告應理賠傷害醫療日額保險金新臺幣（下同）24,500元，惟被告僅核保7,600元，尚應給付16,900元；依金平安附約附加醫療保險金條款（甲）第1條之約定，被告應理賠之傷害醫療日額保險金為24,500元，惟被告僅核保9,500元，尚應給付15,000元；又依真好骨力附約第18條及「附表二：骨折別表 第18項」之內容，被告應理賠80萬元，然其僅核保20萬元，尚應給付60萬元，是原告得請求被告給付不足額部分之保險金共計631,900元，爰依系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告631,900元，及自112年9月19日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告雖稱其因意外事故，致脛骨骨折達完全骨折程度，惟經被告審查後認定，原告脛骨骨折並未達完全折斷程度，且其脛骨骨塊邊緣光滑、脛骨韌帶周邊有白化現象，顯示其傷勢恐非急性骨折所造成。依據卷內客觀病歷資料、國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定結果，可知原告於投保系爭保險契約前，便曾多次因右膝疼痛而主動就醫，且於107年經醫師診斷罹患「右膝奧斯古德症」，而依嘉義長庚醫院及三軍總醫院之X光片資料顯示，其112年系爭傷勢亦與該項疾病有關，非意外事故所致，是其請求被告給付「意外傷害事故」保險金之差額，並無理由等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。
三、原告主張其前以要保人及被保險人身分，向被告投保系爭保險契約；原告以其跌倒致受有系爭傷勢，於112年8月28日至同年9月5日在嘉義長庚醫院住院，並接受「骨折復位及金屬骨釘內固定手術」為由，向被告申請意外傷害醫療保險金理賠，被告已給付原告保險金共217,100元等事實，業據其提出理賠給付明細為證（本院卷第131、133、135頁），並為被告所不爭執，原告此部分之主張，堪信為真正。
四、原告主張系爭傷勢為意外事故所致，且已達「完全骨折」之程度，被告僅按「骨骼龜裂」程度為理賠，尚應給付原告保險金差額631,900元等情，為被告所否認，並以前詞置辯。
茲論述如下：
㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡
時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。又人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院95年度台上字第327號判決參照）。次按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277 條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」此二項待證事實，被保險人或受益人仍須證明至使法院之心證度到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任；意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院103年度台上字第612號判決參照）。
㈡經查，全方位保險第3條第3項約定：「本條所稱『意外傷害事
故』，指非由疾病引起之外來突發事故」，其附加傷害醫療保險金條款（甲）第1條第2項約定：「本附加傷害醫療保險金條款（甲）未規定事項，準用本契約條款的規定」、第2條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故或航空交通意外事故，自意外傷害事故或航空交通意外事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司按本契約保險單上所記載之『傷害醫療保險金日額』乘以實際住院醫療日數給付『傷害醫療日額保險金』；但每次意外傷害事故的『傷害醫療日額保險金』給付日數最高以三百六十五日為限。被保險人因前項意外傷害事故或航空交通意外事故蒙受骨折未住院治療者，或已於醫院住院但未達下列骨折別所訂日數表，其未住院部分本公司按下列骨折別所訂日數乘『傷害醫療保險金日額』的二分之一給付，但合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限……十六、脛骨或腓骨………四十天」（本院卷第27、39、41頁）；金平安附約第2條約定：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害」，其附加傷害醫療保險金條款（甲）第1條約定：「被保險人於本契約有效的保險期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，於醫院或診所接受住院治療者，本公司按本附約保險單所記載的『住院醫療保險金日額』乘以實際住院醫療日數給付『住院醫療日額保險金』；但每次意外傷害事故的住院日數最長以九十日為限。被保險人因前項傷害蒙受骨折未住院治療者，本公司另按下列骨折別日數，乘以本附約所記載之『住院醫療保險金日額』的二分之一給付……十六、脛骨或腓骨………四十天」（本院卷第69、83、85頁）；真好骨力附約第2條第8款約定：「『意外傷害事故』：
指非由疾病引起之外來突發事故。」、第3條：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故、水陸交通意外事故或火災意外事故，致其身體蒙受傷害而致成殘廢、骨折、脫臼、於保險年齡未滿十六歲致成重大燒燙傷，或於保險年齡滿十六歲時身故者，本公司依照本附約第十一條至第二十條之約定，給付保險金。」、第18條第1項、第2項約定：
「被保險人於本附約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院、診所(不合國術館、接骨所)診斷致成附表二骨折別表所列骨折項目之一者，本公司按本附約保險單上所記載之保險金額乘以骨折別表所定給付比例，給付意外骨折保險金。前項情形如被保險人自意外傷害事故發生之日起超過一百八十日經診斷確定骨折者，受益人若能證明被保險人之骨折與該意外傷害事故具有因果關係者，本公司仍依前項規定給付意外骨折保險金，不受前項一百八十日之限制。骨折別表內所載給付比例僅適用於骨骼完全折斷之情形。如係不完全骨折，其給付比例為完全骨折的二分之一；如係骨骼龜裂者其給付比例為完全骨折的四分之一 」（本院卷第97、103頁），均在約定原告因遭受意外事故，即非由疾病引起之外來不可預見之突發事故，致身體蒙受保險契約所列各項骨折情事者，被告始應負給付醫療保險金、骨折保險金之義務。原告主張其因上樓不慎跌倒，導致骨折，為被告所否認，揆諸前揭說明，應由原告就其骨折非因疾病所引起，且屬外來突發事故乙節，負舉證責任，且仍須證明至使法院之心證度到達降低後之證明度。
㈢原告主張其於112年8月11日不慎跌倒致骨折乙節，固據其提嘉義長庚醫院診斷證明書為證（本院卷第129頁）。然查，上開診斷證明書之醫囑欄記載「患者自訴因意外跌倒造成右側近端脛骨骨折」，可見該傷勢緣由乃係原告單方面之陳述，且原告自承未能就確有遭受意外事故一事舉證以實其說（本院卷第345、346頁），則系爭傷勢是否確因原告跌倒所引起，已堪置疑。又原告於100年7月28日曾因右側膝部疼痛至Ａ０００２就診，經醫師為其開立消炎藥物治療，於107年6月6日又因「右膝疼痛症狀」，前往Ａ００３就診，再於107年6月15日前往三軍總醫院骨科就診，主訴「S：right knee pain for week（右膝疼痛一週）」，經X光攝影檢查後，診斷為「A：Osgood disease of knee,right（右膝奧古斯德症）」，有吳國軍診所回函、Ａ００３診療記錄單及國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）門診病歷、X光影像照片可憑（本院卷第333、337、353頁、個資卷第367、368頁），是原告過去即曾多次因右膝疼痛就醫，且於107年經三軍總醫院診斷罹患「Osgood disease of knee,right」。經本院檢送原告健保門診申報記錄明細表，及於嘉義長庚醫院、吳國軍診所、三軍總醫院、Ａ００３之歷次病歷記錄，囑託台大醫院鑑定「原告於112年8月29日術前有無骨頭碎裂、脫離等症狀？如有骨頭脫離情形，該脫離骨頭邊緣、脛骨韌帶周邊是否光滑、有無骨化現象？上開症狀是否屬骨折？該骨折是否可能與『奧斯古德施拉特疾病』有關？」，該院覆稱：「1.奥斯古德施拉特疾病(Osgood-Schlatter disease)的臨床症狀主要為脛骨結節(tibial tuberosity)局部疼痛、腫脹、壓痛，治療以保守方式為主，極少需手術。目前有學術文獻報告，奥斯古德施拉特疾病可能合併脛骨結節骨折(tibial tubercle fracture)發生，但多發生在12-18歲的青少年身上。2.根據手術紀錄的圖像與光碟影像對照，於簡天立先生(以下簡稱簡先生)右膝脛骨結節的次發骨化中心出現一個分離的骨片(fragmentation)，此為奥斯古德施拉特疾病常見的影像特徵。3.奥斯古德施拉特疾病的分離骨片的成因，主要是次級骨化中心(secondary ossification center)於青少年階段因肌腱反覆的牽拉性張力而產生骨化中心的部分撕脫或分裂，屬於牽拉性骨骺炎的典型表現，並非急性骨折。4.根據簡先生2018年6月15日於三軍總醫院的X光，當時已有此分離骨片的產生。在比對2018年與2023年的X光，該骨塊的形狀與位置並無明顯改變。因此，判斷此骨片與奥斯古德施拉特疾病相關，非急性骨折。(以下空白)」，有該院114年10月22日校附醫秘字第1140904607號函檢送之「受理院外機關鑑定/查詢案件回復意見表」可佐（本院卷第401、403頁），堪認系爭傷勢之發生原因係原告罹患奥斯古德施拉特疾病，且於107年6月15日前即已存在，並非因原告112年8月11日跌倒之意外事故所致。
㈣原告雖稱由嘉義長庚醫院114年5月12日長庚院嘉字第1140450
149號函，可知系爭傷勢係屬急性骨折，非奥斯古德施拉特疾病；且被告前已依「骨骼龜裂」程度，理賠原告217,100元，足見被告已認定原告所受傷勢係意外所致，基於禁反言及誠信原則，被告不得再爭執系爭傷勢是否為意外所致等語。然上開嘉義長庚醫院函文內容略以：「三、依病歷所載，病人主訴跌倒後才開始有膝蓋疼痛，右膝骨頭脫離較大機會為膝蓋撞擊或過度強力彎曲造成之撕裂性骨折，其病史並無先前膝蓋外傷或疼痛之病史，判斷應為急性骨折，其骨折狀態為完全骨折。四、『奥斯古德施拉特疾病』發生時間通常男性為15歲左右青少年，且大多有反覆疼痛及腫脹的病史。病人當時應為職業軍人，平常應有運動及操課，若有此疾病應早有膝蓋疼痛狀況，然而病人明確主訴右膝疼痛為摔倒之後才開始，並且無法改善，判斷與奥斯古德施拉特疾病較不相關，較傾向急性骨折之診斷。」（本院卷第359頁），足見該院係因原告隱瞞過去曾有膝蓋疼痛、奥斯古德施拉特疾病病史，稱右膝疼痛為112年8月跌倒後才開始云云，方據此認定系爭傷勢較傾向急性骨折，而與奥斯古德施拉特疾病較不相關，該函文自不足為有利於原告之認定。再按所謂「衡平禁反言原則」（equitable estoppel）係當事人一方將事實為虛偽意思表示，致他方信其意思表示為真實，而為一定之作為或不作為致受損害，法院即禁止為虛偽意思表示之當事人，再為任何與先前虛偽表示相左之陳述或主張（最高法院89年度台上字第2722號民事判決參照）。查原告向被告申請理賠時，被告曾請原告提供完整病歷資料以供進一步審查，惟遭被告拒絕，被告僅得於有限資訊下暫予從寬依系爭契約條款所定之「骨骼龜裂」程度為給付，業據被告陳明在卷（本院卷第255頁），經核被告為一般私法人，無法知悉原告於投保前是否曾因脛骨相關疾患就醫，其雖曾依被告提供之保險理賠申請文件，按「骨骼龜裂」程度為保險金之給付，然此並未使原告信其意思表示為真實，而為一定之作為或不作為致受損害，且原告所受系爭傷害，係因疾病引起，非遭受意外事故導致，業經本院認定如前，被告就原告再請求按「完全骨折」程度給付保險金差額，因無明確事證可資審核認定為意外事故所致生，故而拒絕理賠，當無禁反言原則之適用。故原告此部分主張，亦無可採。
五、綜上所述，原告並未能舉證證明系爭傷勢係因跌倒之意外事故所致，則其依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付意外傷害醫療日額保險金差額及意外骨折保險金差額共631,900元，為無理由，不應准許。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 12 月 31 日
民事第一庭法 官 劉佩宜以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 12 月 31 日
書記官 黃忠文