臺灣桃園地方法院民事裁定113年度促字第6727號債 權 人 陳盈竹即緻妍國際醫學美容診所上列債權人與債務人黃翠茵間請求支付命令事件，債權人應於收受本裁定之日起五日內，補正下列事項，逾期即駁回其聲請，特此裁定。
壹、應補正之事項：
一、補繳聲請費新台幣500元。
二、請提出黃翠茵之最新戶籍謄本（記事勿省略）。
三、債權人應具狀說明：
㈠ 兩造於112年12月簽署緻妍國際醫學美容診所聲明同意書，嗣於何一期日施作胃水球手術？約定施作之費用報酬若干(應以明細表明：各項目費用金額、合計總費用金額若干？)？㈡債務人是否已支付上開手術費用，或已支付全部金額？
四、債權人施作系爭胃水球手術之療程起迄期間為何？債權人為債務人施作胃水球「取出手術」之日期？又債權向債務人另外收取胃水球取出手術之費用，其依據為何？兩造簽署系爭聲明同意書時，債權人是否告知債務人為伊施作胃水球手術療程結束後，其「取出手術」須另行支付費用，並經其同意簽名？依一般醫療常規及認知，施作胃水球手術之功效在減肥，植入胃水球後，於療程結束後必當施作「取出」手術，故「取出」手術應非「額外」之治療或療程，而係原胃水球手術及療程之一部份，是債權人應說明伊向債務人另外收取胃水球取出手術之費用，其依據為何？若無依據，請考慮撤回本件聲請。
五、提出催告函及回執（載明事實、理由、請求返還金額、依據等）。
六、提出債務人收受前項「催告函」後之覆函或抗辯理由。
七、如債權人逾期未補正，或補正錯誤、補正不完全，將全部駁回其聲請。
貳、本裁定不得異議。中 華 民 國 113 年 6 月 17 日
民事庭法 官 張金柱上列正本證明與原本無異。
中 華 民 國 113 年 6 月 17 日
書 記 官 謝明松