臺灣桃園地方法院民事判決114年度保險字第14號原 告 黃家瑜被 告 台新人壽保險股份有限公司法定代理人 戴朝暉訴訟代理人 周宜樺上列當事人間請求給付保險金事件，於民國114年9月24日辯論終結，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下列各款情形之一者，不在此限：二、請求之基礎事實同一者。
三、擴張或減縮應受判決事項之聲明者。民事訴訟法第255條第1項第2、3款定有明文。經查，原告起訴訴之聲明經本院確認應為「(一)被告應給付原告新臺幣(下同)100萬元，及自112年8月19日起至清償日止按週年利率10％計算之利息。(二)被告應給付原告1萬3520元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5％計算之利息。」(見本院卷第157頁)，嗣經原告追加變更為「(一)被告應給付原告100萬元，及自112年8月19日起至清償日止按週年利率10％計算之利息。(二)被告應給付原告27萬187元，及自114年8月23日起至清償日止按週年利率5％計算之利息。」(見本院卷第307至308頁)；就訴之聲明(二)部分，原告請求金額之增加係因追加請求訴訟過程中增加之保費以及請求精神慰撫金，應屬請求基礎事實同一而擴張應受判決事項之聲明，利息起算日之變更亦為應受判決事項聲明之擴張或減縮，故原告上開訴之變更核與前開規定並無不合，應予准許。
貳、實體部分
一、原告主張：伊前於106年7月30日向被告投保重大疾病定期保險，並簽訂有保德信國際人壽重大疾病定期保險契約(下稱系爭保約)，約定保險金100萬元、每年保費6760元。而伊前於112年4月24日於台北榮總醫院確診「惡性神經內分泌瘤」，故於同年8月3日向被告申請重大疾病理賠，但被告先稱因為伊病理無法判斷其述而無法理賠，嗣又以屬「屬第一期惡性類癌」之除外範圍而拒絕理賠。然「惡性神經內分泌瘤」於「國際疾病傷害與死因標準ICD-10」中編列C7A，明確歸類為惡性腫瘤，且伊同樣有向富邦人壽投保重大疾病保險，並經富邦人壽核准理賠，富邦人壽保約條款與系爭保約大致相同，足見「惡性神經內分泌瘤」確實經業界多認定為惡性特質，而屬重大疾病範疇，被告理賠部門也曾向伊表示應該是理賠範疇，但最終以再保公司否決、顧問醫師意見拒絕理賠，又依保險法第54條、第128條規定保險契約條款如有疑義應為有利被保險人之解釋，系爭保約既然未明載「惡性神經內分泌瘤」為除外不賠範圍，被告以顧問醫師及再保公司審議為非保險範圍，實係將理賠審議外包給利益共同體之行為，已違反保險法第42條規定，故被告拒絕理賠顯不合理。
故被告依系爭保約約定應給付伊理賠金100萬元，且系爭保約約定一經理賠效力即告終止，被告即無由再繼續向伊收取保費，被告自伊提出理賠申請後向伊收取之保費共2萬187元均應返還。另被告提出反覆矛盾之拒賠理由，並為不實陳述，又將理賠決定外包，已違反最大誠信原則，其行為對於身為癌症病患之原告更造成莫大精神痛苦，而屬故意悖於善良風俗之行為，故請求被告給付25萬元之精神慰撫金。爰依系爭保約、民法第179條、第184條第1項後段、第195條第1項規定提起本訴，並聲明：(一)被告應給付原告100萬元，及自112年8月19日起至清償日止按週年利率10％計算之利息。(二)被告應給付原告27萬187元，及自民事陳報暨追加訴之聲明狀四送達被告翌日(即114年8月23日)起至清償日止按週年利率5％計算之利息。
二、被告則以：㈠伊有接獲原告之理賠申請，而其檢附之診斷證明書載明為「
直腸腫瘤」及「神經內分泌類癌」，經伊審閱原告之112年4月26日病理報告、112年7月27日及112年11月8日診斷證明書，診斷內容應為「直腸惡性神經內分泌腫瘤、期別：I」，與系爭保約第3條「重大疾病(重度)」、第7條「重大疾病(輕度)」之定義不符，故伊無法給付保險金；且原告前向財團法人金融消費評議中心申請評議，經該評議中心諮詢醫療專業顧問之意見亦認屬第一期類癌，即系爭保約之除外項目，結論亦為難為有利原告之認定；是原告請求給付保險理賠金100萬元，確實無理由。
㈡原告主張理賠申請之收件日為112年8月3日，依保險法第34條
第1項規定之利息起算日應為112年8月19日，原告在此之後繳納之保費為2萬187元，上開部分伊固不爭執；但原告所罹病症並不符系爭保約之理賠範圍，系爭保約效力自不因而終止，原告請求返還所繳納之保險金，亦無理由。另原告本件係依系爭保約而請求給付，與民法第184條第1項後段、第195條之要件不符，伊也是依系爭保約內容進行理賠審核而做成決定，而屬合法權利行使，並無違法性，原告依侵權行為規定請求精神慰撫金，亦無理由。
㈢並聲明：原告之訴駁回。
三、原告前向被告投保重大疾病定期保險，投保金額為100萬元，而原告於112年8月3日向被告申請保險理賠，經被告拒絕理賠等情，為兩造所不爭執(見本院卷第310頁)，並有保險單首頁、系爭保約、被告114年4月1日理賠處理結果通知書、理賠案件申請轉送進度查詢資料等件在卷可參(見本院卷第14、221至229、175、167頁)，是上情應堪認定。
四、原告請求被告給付保險理賠金及返還申請理賠後所繳納之保費，並請求精神慰撫金等情，均為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件應審究者為：(一)原告是否得依系爭保約請求被告給付保險金100萬元？(二)如是，原告請求被告返還自112年8月3日以後依系爭保約給付之保險費2萬187元，有無理由？(三)原告請求被告給付精神慰撫金25萬元，有無理由？經查：
㈠原告依系爭保約請求被告給付保險金100萬元，並無理由。⒈按被保險人於本契約有效期間內經醫師診斷確定初次罹患本
契約第3條第6項定義之重大疾病(重度)者，本公司給付「重大疾病保險金」，給付金額為保險金額與按日數比例計算當期已繳付未到期保險費之和。「重大疾病保險金」最多以給付1次為限。被保險人於本契約有效期間內經醫師診斷確定初次罹患本契約第3條第7項定義之重大疾病(輕度)者，本公司給付「重大疾病關懷保險金」，給付金額為保險金額的10％。前項重大疾病關懷保險金各項重大疾病(輕度)之疾病，終身以一次給付為限。系爭保約第5條第1、2項、第6條第1、2項分別定有明文。是原告如罹患系爭保約第3條第6項之重大疾病(重度)或第3條第7項定義之重大疾病(輕度)，經本院向兩造確認，被告依約應給付之保險金金額分別為「重大疾病保險金」100萬元、「重大疾病關懷保險金」10萬元(見本院卷第310頁)，先予敘明。
⒉次按「本契約所稱『重大疾病(重度)』，係指被保險人在本契約生效日起持續有效30日後或復效日起(惟其中本項第1款所稱之癌症(重度)須為生效日或復效日起持續有效90日後)初次罹患並經醫師診斷確定符合下列定義之疾病。但被保險人因遭受意外傷害事故致成本項第6款所稱之癱瘓(重度)或第7款所稱之重大器官移植或造血幹細胞移植者，不受前述30日之限制：一、癌症(重度)：係指組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合最近採用之「國際疾病傷害及死因分類標準」版本歸屬於惡性腫瘤，且非屬下列項目之疾病：(一)慢性淋巴性白血病第一期及第二期(按Rai式的分期系統)。(二)10公分(含)以下之第一期何杰金氏病。(三)第一期前列腺癌。(四)第一期膀胱乳頭狀癌。(五)甲狀腺微乳頭狀癌(微乳頭狀癌是指在甲狀腺內1公分(含)以下之乳頭狀癌)。(六)邊緣性卵巢癌。(七)第一期黑色素瘤。(八)第一期乳癌。(九)第一期子宮頸癌。(十)第一期大腸直腸癌。(十一)原位癌或零期癌。(十二)第一期惡性類癌。(十三)第二期(含)以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌(包括皮膚附屬器癌及皮纖維肉瘤)。」系爭保約第3條第6項第1款定有明文。又按「本契約所稱『重大疾病(輕度)』，係指被保險人在本契約生效日起持續有效30日後或復效日起(惟其中本項第1款所稱之癌症(輕度)須為生效日或復效日起持續有效90日後)初次罹患並經並經醫師診斷確定符合下列定義之疾病。但被保險人因遭受意外傷害事故致成本項第4款所稱之癱瘓(輕度)者，不受前述30日之限制：一、癌症(輕度)：係指組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合最近採用之「國際疾病傷害及死因分類標準」版本歸屬於惡性腫瘤，且屬下列項目之疾病：(一)慢性淋巴性白血病第一期及第二期(按Rai式的分期系統)。(二)10公分(含)以下之第一期何杰金氏病。(三)第一期前列腺癌。(四)第一期膀胱乳頭狀癌。(五)甲狀腺微乳頭狀癌(微乳頭狀癌是指在甲狀腺內1公分(含)以下之乳頭狀癌)。(六)邊緣性卵巢癌。(七)第一期黑色素瘤。(八)第一期乳癌。(九)第一期子宮頸癌。(十)第一期大腸直腸癌。下列項目除外：(一)原位癌或零期癌。(二)第一期惡性類癌。(三)第二期(含)以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌(包括皮膚附屬器癌及皮纖維肉瘤)。」系爭保約第3條第7項第1款定有明文。是系爭保約對於理賠範圍內之「重大疾病(重度)」、「重大疾病(輕度)」已有明確定義。
⒊本件原告相關之診斷證明書，其中112年7月27日臺北榮民總醫院診斷證明書(下稱112年7月27日診斷證明書)記載病名為「神經內分泌類癌」(見本院卷第71頁)，112年11月8日診斷證明資料(下稱112年11月8日診斷資料)記載病名為「直腸惡性神經內分泌腫瘤，期別I(ICD-10：C7A.026)」(見本院卷第141頁)，114年6月16日臺北榮民總醫院診斷證明書(下稱114年6月16日診斷證明書)記載之病名為「直腸惡性神經內分泌腫瘤，第一級」(見本院卷第199頁)。則112年7月27日診斷證明書已明確記載為「神經內分泌類癌」，又依112年11月8日診斷資料、114年6月16日診斷證明書可確認應屬第1期，故應可明確確認為系爭保約第3條第6項第1款第12目以及第3條第7項第1款「第一期惡性類癌」之除外項目，應非系爭保約所稱「重大疾病(重度)」或「重大疾病(輕度)」；惟112年11月8日診斷資料、114年6月16日診斷證明書記載之病名則為「直腸惡性神經內分泌腫瘤」，且為第1期，此部分是否屬於系爭保約第3條第6項、第3條第7項之「重大疾病(重度)」、「重大疾病(輕度)」，從疾病名稱並非十分明確，故有賴專業判斷。
⒋而原告前曾向財團法人金融消費評議中心評議委員會申請評
議，經該評議中心諮詢其醫療專業顧問上述診斷證明書、診斷證明資料所載之「神經內分泌類癌」、「直腸惡性神經內分泌腫瘤期別I期」，是否符合系爭保約之「重大疾病(重度)」或「重大疾病(輕度)」定義，經諮詢顧問回覆「台北榮總病理診斷神經內分泌腫瘤0.35公分，grade I，它屬第一期類癌是在合約上除外項目，第12項的第一期類癌」，該評議中心並做成「尚難為有利申請人(即原告)之認定」之決定，有該評議中心114年7月28日金評議字第11407152920號函檢附之諮詢顧問意見書、113年3月22日112年評字第4323號評議書在卷可參(見本院卷第261至263、143至147頁)。是經醫療專業顧問檢視相關資料後判斷原告所罹病症應屬「第一期惡性類癌」無誤，依系爭保約第3條第6、7項約定即屬「重大疾病(重度)」或「重大疾病(輕度)」之除外項目，故被告依系爭保約並無須給付理賠「重大疾病保險金」100萬元或「重大疾病關懷保險金」10萬元。
⒌原告雖一再主張依照最新「國際疾病傷害及死因分類標準」I
CD-11分類標準資料，其所罹患疾病確實被正式歸類為「惡性腫瘤」，並提出ICD-11分類標準資料附卷為佐(見本院卷第201至205頁)。然查：
⑴經本院詢問原告依前開所提資料，如何可認原告所罹病症確
屬癌症，原告卻表示上開資料並沒有寫其疾病為癌症，提出之目的為該份資料為111年開始實施之最新資料，被告卻未採用，而採用舊表，富邦人壽就依此認定其所罹病症確實屬理賠範圍而給付保險金(見本院卷第309頁)。是原告既表示其所提出之ICD-11分類標準資料並無記載其所罹病症為癌症；原告以上開資料主張被告應依此資料逕行理賠，顯無理由。
⑵況財團法人金融消費評議中心確實有向專業醫療顧問諮詢，
專業醫療顧問所具備之醫療專業知識應不比富邦人壽理賠人員差，應有相當之可信程度，且其專業判斷應較富邦人壽理賠人員更為可採。而原告是在112年度向該評議中心提出評議申請，而該評議中心是在113年3月22日做出決定，原告稱其所提出之ICD-11分類標準資料是在111年開始實施，則可合理判斷該評議中心諮詢之專業醫療顧問亦係依照原告所指ICD-11分類標準資料進行判斷；是原告主張被告拒絕理賠並未依最新「國際疾病傷害及死因分類標準」ICD-11分類標準而為判斷，也無所據。
⑶另依原告提出其在富邦人壽投保之保險契約，該契約第15條
約定「本契約所稱之『重大疾病』，係指被保險人參加本契約持續有效90日以後開始發生並經診斷符合下列定義之疾病：
…五、癌症(重度)：係指組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合最近採用之「國際疾病傷害及死因分類標準」版本歸屬於惡性腫瘤，且非屬下列項目之疾病：(一)慢性淋巴性白血病第一期及第二期(按Rai式的分期系統)。(二)10公分(含)以下之第一期何杰金氏病。(三)第一期前列腺癌。(四)第一期膀胱乳頭狀癌。(五)甲狀腺微乳頭狀癌(微乳頭狀癌是指在甲狀腺內1公分(含)以下之乳頭狀癌)。(六)邊緣性卵巢癌。(七)第一期黑色素瘤。(八)第一期乳癌。(九)第一期子宮頸癌。(十)第一期大腸直腸癌。(十一)原位癌或零期癌。(十二)第一期惡性類癌。(十三)第二期(含)以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌(包括皮膚附屬器癌及皮纖維肉瘤)。」(見本院卷第62至63頁)，其對於重大疾病之癌症定義確實與系爭保約第3條第6項第1款定義大致相同，但本件經醫療專業顧問判斷確實非系爭保約理賠範圍，其結論正確性應可採信，已如前述，而富邦人壽決議理賠係其內部判斷做成之決定，並不因而影響本件認定之正確性。是原告僅以富邦人壽業已理賠而否定專業醫療顧問之意見，難認可採。
⒍原告主張依保險法第54條規定應為有利被保險人之解釋，且
被告將理賠決定外包給再保險人等，應違反保險法第42條規定等語。經查；⑴按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2項固定有明文。次按解釋契約，如契約文字已表示當事人之真意，無須別事探求者，即無須反捨契約文字而更為曲解。是以，倘契約約定明確，其內容又無違反公序良俗、強制規定，或顯然違反誠信原則之情形，當事人即應受契約約定之拘束，而無「常情」適用之餘地(最高法院97年度台上字第1676號民事判決意旨參照)。經查，系爭保約第3條第6、7項對於「重大疾病(重度)」或「重大疾病(輕度)」有明確之定義，本無保險契約內容存有疑義之情形；本件之所以認定原告所罹疾病是否屬於系爭保約定義之「重大疾病(重度)」或「重大疾病(輕度)」範圍為爭點，係因並非所有人都具備醫療專業知識，才無法輕易自診斷證明書所載病名判斷是否屬於系爭保約承保範圍，但藉由具備醫療專業背景之人提供意見，即可清楚且正確判定原告所罹病症是否屬於系爭保約所定義之「重大疾病(重度)」或「重大疾病(輕度)」範疇內，根本無適用保險法第54條第2項之餘地，原告主張容有誤認。
⑵又按原保險人不得以再保險人不履行再保險金額給付之義務
為理由，拒絕或延遲履行其對於被保險人之義務。保險法第42條定有明文。經查，被告對於原告提出之理賠申請，係認「依資料顯為C7a026-直腸惡性類癌未符合上述條款之給付範圍，所以無法依約給付保險金」，而拒絕理賠，有被告公司114年4月1日理賠處理結果通知書附卷可憑(見本院卷第99頁)，並非以再保險人不履行再保險金額給付而拒絕理賠，且本件原告所罹病症確實並非系爭保約承保範圍，亦如前述，是原告主張被告違反保險法第42條規定，應有誤會。
⑶而原告提出其與被告公司申訴人員之對話譯文中「被告申訴
人員：我今天又和理賠那邊確認進度，他們初步說找了另外一位顧問醫師，結果還是認為不能理賠。…後來跟理賠部討論，做最後確認，請理賠再去問再保的醫師，可能還要點時間…所以我也說，一定要讓理賠部門再和再保的醫師確認，因為我很難跟您交代」(見本院卷第95頁)，則被告公司申訴人員確實有提到要和再保公司的醫師確認，但觀諸其意思係已先諮詢顧問醫師，要再諮詢再保公司之醫師意見，故其意均指為諮詢「醫師之專業意見」，而非詢問再保公司是否同意理賠，被告參考醫師專業意見後，最終仍是由自身做成拒絕理賠之決定，是原告以此主張被告違反保險法第42條規定，應無理由。
⒎從而，原告所罹病症確實並非系爭保約約定之「重大疾病(重
度)」或「重大疾病(輕度)」範圍，原告依系爭保約請求被告給付保險金100萬元，並無理由。
㈡原告請求被告返還自112年8月3日以後依系爭保約給付之保險費2萬187元，亦無理由。
按本公司依本條約定給付「重大疾病保險金」後，本契約之效立即行終止。系爭保約第5條第4項約定有明文(本院卷第224頁)。查原告本件理賠申請係主張其所罹病症符合系爭保約第3條第6項「重大疾病(重度)」之承保範圍，惟原告申請並無理由，被告並無給付保險理賠之義務，業如前述；是依前開規定系爭保約效力並未終止，則原告仍有繼續繳交保險費之義務，故原告請求被告返還，並無理由。㈢原告請求被告給付精神慰撫金25萬元，並無理由。
⒈原告主張被告拒賠理由反覆且矛盾，並將理賠決定外包，違
反誠信原則，造成其精神痛苦，而請求精神慰撫金云云。按故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。民法第184條第1項後段、第195條第1項前段定有明文。經查：
⑴被告作成拒絕理賠之決定，依照醫療專業意見並無違誤，已
如前述，本難認有何故意已被於善良風俗方法加害他人之情形；原告雖提出其與被告公司申訴人員之對話譯文(見本院卷第249至260頁)，但被告公司申訴人員並非負責理賠審核之人，其陳述僅代為轉達審核情形，且依譯文內容可知被告當時尚未作成最終決定，仍在諮詢醫療專業意見階段，原告主張被告拒絕理賠理由反覆矛盾，顯非實在。
⑵再者，被告雖有諮詢醫療專業意見，但此為輔助做成正確判
斷之過程，被告憑藉專業意見做成理賠與否之決定，應屬正當過程及方式，原告主張被告將理賠決定外包，亦與事實相悖。
⒉從而，本件並無從認定被告有何故意以背於善良風俗之方法
，加損害於他人之情形，原告主張被告有侵權行為存在，並進而請求精神慰撫金，應無理由。
五、綜上所述，原告依系爭保約、民法第179條、第184條第1項後段、第195條第1項規定請求被告給付保險理賠金100萬元、返還已繳納之保費2萬187元並給付精神慰撫金25萬元等語，均非有據，應予以駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不一一論述，附此敘明。
七、訴訟費用之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 11 月 3 日
民事第四庭法 官 丁俞尹以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 11 月 4 日
書記官 張禕行
依民事訴訟書狀規則第 5 條規定：當事人未依格式或記載方法製作書狀，經法院定期間通知其補正，而未補正或未能補正符合規定之書狀者，法院得拒絕其書狀之提出，不列為訴訟資料；其嗣後再就同一事由提出未依格式或記載方法製作之書狀者，不生效力，法院毋庸處理。
當事人於前項期間內補正者，視同於原書狀到院時已提出；逾期始提出符合規定之書狀者，為新提出之書狀。
當事人未依第一項規定補正前，法院得不將書狀分與法官辦理。