臺灣雲林地方法院行政訴訟判決 109 年度簡字第21號
109 年12月7日辯論終結原 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 吳榮昌律師複代理人 林彥君律師被 告 張宏麟即延壽盛康藥局上列當事人間返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文被告應給付原告新臺幣174,197 元及自民國109 年6 月5 日起至清償日止按年息百分之5計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、程序事項：被告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第236 條、第218 條準用民事訴訟法第386 條所列各款情形，爰依到場原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：被告張宏麟即延壽盛康藥局（張宏麟為延壽盛康藥局之負責人）於民國106 年5 月24日與原告簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，成為原告之特約醫事服務機構。惟因被告登記為特約診所之地址，經原告派員訪查發現已變更為洗衣店，實質上已無提供保險對象健保藥事服務，且被告自
108 年5 月起即未申報醫療費用，原告遂於109 年3 月10日終止系爭合約，被告並已於109 年9 月16日向臺北市政府衛生局申請歇業。經原告審查被告於合約存續期間所申報之醫療費用，核定應追扣被告所申報106 年7 月份至108 年6 月間藥局慢性連續處方箋調劑重複申報專案追扣為新臺幣（下同）210,572 元，另核定應補付之108 年第2 、4 季總額點值結算補付管控款各為34,027元、2,348 元，合計應追還醫費費用金額為174,197 元。原告已分別於109 年5 月15日、
8 月4 日寄發催繳函予被告，限被告於文到15日內繳回應追扣款項，惟被告於109 年5 月20日收受後已逾15日之清償期限，迄今均未返還應被追還之金額，從而被告對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利，經原告向被告催繳未果，遂提起本件一般給付訴訟。
三、本件原告主張：被告顯有溢領醫療費用之情事，該溢領款項亦屬欠缺法律上原因而受有利益之情事，原告自得依兩造間契約關係、全民健康保險法相關規定及公法上不當得利之法律關係，請求被告給付原告174,197 元及法定利息等情，並聲明求為如判決
主文所示。
四、被告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，亦未提出書狀作何聲明及答辯。
五、本院之判斷
㈠、按中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，自屬公法上爭訟事件，司法院釋字第533 號解釋闡釋甚明。次按簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之特約醫院，依該合約第1條第1 項之規定，簽約之雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。再按我國之全民健康保險制度，依全民健康保險法第60條至63條之規定，採總額預算支付制度。每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始6 個月前擬訂其範圍，報請行政院核定，其醫療費用之支付標準及藥價基準，由保險人（指中央健康保險署）及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。又依全民健康保險特約醫事服務機構合約第5 條規定，乙方（指原告）辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。而全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法係全民健康保險法第63條第3 項所授權訂立者，保險醫事服務機構辦理醫療費用申請、暫付、核付等事宜，亦應符合其規定。依該審查辦法第3 條規定，保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單；保險人應予審核並依同辦法第6 條、第7 條規定辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後，如發現核定金額低於暫付金額時，依同辦法第6 條第4 款之規定，保險人得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應予追償。審查辦法第11條第2 項則規定「保險人依第3 條第3 項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於接獲通知日起7 日內（不含例假日）完成；逾7 日完成者，依其補件送達日起60日內辦理核付；逾60日未完成者，保險人得逕行辦理醫療費用點數核定，並予以核付」。
㈡、查本件延壽盛康藥局為被告所獨資設立，由被告擔任負責人，並以延壽盛康藥局名義與原告簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，成為原告之特約醫事服務機構，合約期間自106 年5 月3 日起至109 年5 月2 日止。因被告登記為特約診所之地址，經原告派員訪查發現已變更為洗衣店，實質上已無提供保險對象健保藥事服務，且被告自108 年5 月起即未申報醫療費用，原告遂於109 年3 月10日終止系爭合約，經原告審查被告於合約存續期間所申報之醫療費用，核定應追扣被告所申報106 年7 月份至108 年6 月間藥局慢性連續處方箋調劑重複申報專案追扣為210,572 元，另核定應補付之108 年第2 、4 季總額點值結算補付管控款各為34,027元、2,348 元，合計應追還醫費費用金額為174,197元。
原告已分別於109 年5 月15日、8 月4 日寄發催繳函予被告限被告於文到15日內繳回應追扣款項，惟被告於109 年5 月20日收受後已逾15日之清償期限，迄今均未返還應被追還之金額等情，有原告提出之全民健康保險特約藥局基本資表、全民健康保險特約醫事服務機構合約、衛生福利部中央健康保險署109 年5 月7 日健保北字第1091503084號函、109 年
9 月18日北市衛稽字第1093044157號函、衛生福利部中央健康保險署（臺北業務組）延壽盛康藥局（代號：0000000000）應追還醫療費用明細、衛生福利部中央健康保險署109 年
5 月15日健保北字第1091621331號函及衛生福利部中央健康保險署109 年8 月4 日健保北字第1091621544號函暨送達證書等在卷可稽（本院卷第17至48頁），均堪憑信。
㈢、按人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同，行政訴訟法第
8 條第1 項定有明文。次按行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定，行政程序法第149 條亦有明定，民法不當得利相關之規定自在準用之內。查依原告依兩造間之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」及審查辦法計算後，被告對於上開溢領部分即屬欠缺法律上原因而受利益，致原告受損害，已構成公法上不當得利，應予返還。從而，原告本於公法上不當得利之關係，請求被告給付174,197 元，即屬有據。
㈣、末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5 ，民法第229 條第2 項、第233 條第1 項前段及第203 條規定甚明。前揭民法請求遲延利息之規定於本件公法上不當得利返還請求權之案件，亦在準用之內。原告訴請被告給付174,197 元及自109 年5 月15日健保北字第1053021342號函限原告於15日內繳回上開款項，並於109 年
5 月20日送達被告（本院卷第43頁），原告請求自送達後15日即同年6 月5 日起至清償日止，按年息5%計算之遲延利息，為有理由，應予准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果均無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第236條、第195 條第1 項、第98條第1 項前段、第218 條、民事訴訟法第385 條第1 項前段之規定，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 12 月 21 日
行政訴訟庭 法 官 温文昌以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元。
中 華 民 國 109 年 12 月 22 日
書記官 張宏清