臺灣雲林地方法院民事判決 八十九年度訴字第四一一號
原 告 勞工保險局法定代理人 庚○○被 告 丁○○
己○○丙○○乙○○法定代理人 戊○○訴訟代理人 甲○○右當事人間請求給付墊款事件，本院判決如左：
主 文被告應連帶給付原告新台幣捌拾伍萬肆仟玖佰陸拾玖元及自民國八十九年七月十九日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告連帶負擔。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：如主文所示。
二、陳述：
（一）被告之被繼承人陳金順於民國八十三年二月十日至同年二月二十三日、同年三月三日至八十四年一月二十七日入住財團法人中國醫藥學院北港附設醫院（下簡稱北港醫院），雲林縣水林鄉農會為陳金順填具農民健康保險住院申請書，所需住院診療費用新台幣（下同）八十五萬四千九百六十九元，已由原告核付該醫院。
（二）惟陳金順於八十二年十二月二十一日經法院宣告禁治產，原告依規定自八十二年十二月二十一日起取消陳金順被保險人資格，其前開入住北港醫院住院診療費，不應由原告給付。
（三）投保單位即雲林縣水林鄉農會已填具住院申請書，醫院對不給付之原因，事先無法知情，按規定收治後，向原告申報醫療費用，依原告醫療費用不給付案件處理要點之規定，該等住院診療費用由原告核付醫院，再向被告追還歸墊。陳金順於八十四年一月二十七日死亡，被告為陳金順之繼承人，其等經催告後，迄未繳付，為此依民法第一百七十九條不當得利之規定，請求連帶返還代墊之款項。
（四）對於被告抗辯之陳述：依農會法第十八條第二項規定，農會會員受禁治產宣告尚未撤銷者為出會，是陳金順未撤銷禁治產宣告，自喪失農會會員資格。撤銷農會會員資格似即不能為農保之被保險人，此與加保、退保以通知到達起算，亦有不同。被告認以通知為效力終止日，並非正確。又喪失農會會員資格，是否即喪失農保被保險人資格，得否比照大法官會議釋字第三百九十八號解釋，因事實不同，有待審酌等語。
三、證據：提出臺閩地區勞工保險醫療給付收據及戶籍謄本影本。
乙、被告方面：
一、聲明：駁回原告之訴。
二、陳述：
（一）勞工保險局〔下簡稱勞保局〕與醫療院所有委任契約關係，農保投保單位─農會為行政組織的一環，負責農保協辦業務，對於人民而言，該醫院與農會當視為公法上之行政單位，與勞保局同視一體。農民健康保險，乃行政機關選擇以公法遁入私法作為，而以私法型態為之，自應平等互信。債權人即原告與債務人即被告有契約關係存在，其效力停止與否，須經當事人雙方合意。因此，勞保局續收保費，農會續發保單，醫院續收保單，債務人按月繳付保費，其間縱無明示契約存在，亦成立默示契約。
（二）保險契約是最大的誠信契約，如果片面取消給付，有違誠信原則。如謂被告有欺瞞行為，將被繼承人陳金順受禁治產宣告一事隱瞞，未告知投保單位，這是不合理的，按受禁治產宣告旨在保護當事人，使其個人權益免遭侵害，若因該司法保護而侵害私法利益，實難想像。
（三）被告之被繼承人陳金順同具「會員」與「非會員」加保要件，陳金順受禁治產宣告後，並無再以「非會員」資格加保，足認被告並無隱瞞宣告禁治產之事。再者，被告是主動提出宣告禁治產喪葬證明，若有意隱瞞，八十餘萬元之醫療費用，勞保局根本無法發覺。被告之被繼承人於受宣告禁治產後，仍繼續繳交保費，保險效力應仍繼續生效。且依農民健康保險條例第九條規定，保險效力之開始或停止，均應自通知之當日起算。因此，被告認保險契約仍繼續有效，原告應給付該醫療費用。
（四）又喪失農會會員資格，不一定喪失保險資格，此從大法官會議釋字第三百九十八號解釋意旨自明。被告方面都有繳交保險費，基於信賴保護原則，原告應給付該醫療費用等語。
（五）對於原告已經核付被告之被繼承人陳金順住院診療費用，計八十五萬四千九百六十九元，及陳金順於八十二年十二月二十一日經法院宣告禁治產之事，均不爭執。
理 由
一、本件原告主張：被告之被繼承人陳金順於八十三年二月十日至同年二月二十三日、同年三月三日至八十四年一月二十七日入住北港醫院，所需住院診療費用八十五萬四千九百六十九元，已由原告核付，惟陳金順前於八十二年十二月二十一日經法院宣告禁治產，依規定自同日起取消陳金順被保險人資格，其前入住北港醫院住院診療費，不應由原告給付，醫院對不給付之原因，事先無法知情，原告給付該醫療費用後，依醫療費用不給付案件處理要點之規定，應追還歸墊，被告為陳金順之繼承人，為此依民法第一百七十九條不當得利之規定，請求連帶如數返還等語；被告則以：原告已經核付被告之被繼承人陳金順住院診療費用，計八十五萬四千九百六十九元，及陳金順前於八十二年十二月二十一日經法院宣告禁治產之事，均不爭執。惟陳金順受禁治產宣告後，仍按月繼續繳交保險費，勞保局續收該保險費，農會續發保險單，醫院續收保險單，保險契約應繼續存在。陳金順當時同具有「會員」與「非會員」加保要件，其受禁治產宣告後，並未再以「非會員」資格加保，足認並無隱瞞宣告禁治產之事。且被告是主動提出宣告禁治產之喪葬證明，若有意隱瞞，八十餘萬元之醫療費用，勞保局根本無法發覺，足信被告並無隱瞞陳金順受宣告禁治產之事。再者，喪失農會會員資格，不一定喪失保險資格，此有大法官會議釋字第三百九十八號解釋意旨可參。又農民健康保險條例第九條規定，保險效力之開始或停止，均應自通知之當日起算。被告於陳金順受禁治產宣告後，仍繼續按月繳交保險費，原告續收保險費，且未通知該保險效力停止，基於信賴保護原則，該保險契約仍認繼續有效，原告自應給付該醫療費用等語，置辯。
二、原告主張被告之被繼承人陳金順於前揭時間入住北港醫院，住院診療費用八十五萬四千九百六十九元，而陳金順前於八十二年十二月二十一日經法院宣告禁治產，嗣陳金順於八十四年一月二十七日死亡，被告為陳金順之繼承人等事實，為兩造所不爭執，並有原告提出之戶籍謄本及臺閩地區勞工保險醫療給付收據等影本為證，此部分自堪信為實在。茲兩造爭執所在，乃被告之被繼承人陳金順受禁治產宣告，不得為農會會員，且為出會之要件，是否即喪失農民健康保險人資格；被告等人於其被繼承人陳金順受禁治產宣告後，仍繼續繳交保險費，原告繼續受領該保險費，是否應受信賴保護原則保護；及其被繼承人陳金順受禁治產宣告，究係自始喪失農民健康保險人資格，抑或自通知之當日起，其保險效力始停止等問題。經查：
（一）按「受禁治產宣告尚未撤銷者，不得為農會會員。」、「農會會員受禁治產宣告尚未撤銷者，為出會。」、「農會會員有農會法第十八條各款情事之一者，當然喪失會員資格。」、「農民應於第二條所定資格條件異動或喪失時，向戶籍所在地之基層農會申報。」農會法第十六條、第十八條、台灣省各基層農會會員資格審查及認定要點第十一點、從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法第八條，分別定有明文。農民健康保險之被保險人，原則須為農會會員，其以非農會會員為被保險人者，須具備一定之資格，而其認定及審查辦法，依農民健康保險條例第五條第三項規定，授權農業主管機關會同中央主管機關定之。故其審查辦法之訂定，係基於法律之授權。又農民健康保險須由被保險人向基層農會申請，由基層農會為投保單位，向勞保局投保，基層農會為農民投保前，須負審查被保險人投保之資格。投保後，如喪失資格、退保，亦應由基層農會通知保險人即勞保局。投保單位為不合農民健康保險條例規定之人員辦理參加保險手續，保險人應取消被保險人資格。保險資格一旦被取消，自始即非保險契約之被保險人，對保險人即無賠償請求權。換言之，農會會員出會後，即非農會會員，自與農民健康保險條例第五條第一項所定被保險人資格不合，當然「自始」喪失被保險人資格。是被告辯稱陳金順喪失農會會員資格，不一定喪失被保險人資格等情，自難採信。
（二）至司法院大法官會議釋字第三百九十八號解釋意旨，固認農會會員住址遷離原農會組織區域者，如仍「從事農業」工作，參酌農民康保險條例第六條規定，其為農民健康保險被保險人之地位不應因而受影響，仍得依規定交付保險費，繼續享有農民健康保險條例所提供之保障而言。換言之，該解釋僅對農會會員遷離農會組織區域，惟仍從事農業工作所作之解釋。從該解釋意旨反面觀之，若農會會員遷離組織區域或未遷離組織區域，惟已「無」從事農業工作者，雖繼續繳交保險費，亦不得繼續享有同條例所提供之保障。本件被保險人陳金順，於八十二年十二月二十一日經法院宣告禁治產後，既無法從事農業工作，自難援引上揭大法官會議解釋，為有利被告之認定。是被告以陳金順受禁治產宣告，仍繼續繳交保險費，其喪失農會會員資格，不一定喪失被保險人資格等情，自無理由。
（三）至被告雖以農民健康保險條例第九條規定，保險效力之開始或停止，均應自通知之當日起算。被告於陳金順受禁治產宣告後，仍繼續按月繳交保險費，原告續收保險費，且未通知該保險效力停止，基於信賴保護原則，該保險契約認繼續有效，原告自應給付該醫療費用等語置辯。惟查，依農民健康保險條例第十七條規定：「被保險人在保險有效期間所發生之傷害或疾病事故，於保險效力停止後，必須連續住院診療者，一年內仍享有該項保險給付。」因此，被保險人必須於加保有效期間發生事故，於保險效力停止後，必須連續住院診療者，始享有該項保險給付之權利。本件被保險人陳金順自八十二年十二月二十一日，經法院宣告禁治產，其保險效力「即終止」，其於八十三年二月十日、及八十三年三月三日因病住院，核非連續住院診療，自無該規定適用。又農民健康保險，旨在維護農民健康，增進農民福利，並促進農村安定而設。而農民健康保險，屬社會保險，農民就其投保資格條件有異動或喪失時，應向投保單即戶籍所在地之基層農會申報，已如上述。被保險人投保資格喪失，投保單位農會及保險人勞保局，並不知情，被保險人又未將投保資格喪失事由告知，應認被保險人有違「通知」義務。被告對其被繼承人陳金順因受禁治產宣告後，已出會而喪失農民健康保險被保險人資格，雖仍繼續繳交保險費，保險人繼續受領保險費，惟勞保局既不知上情，且被告亦未盡通知義務，其違反通知義務在先，應無信賴保護之適用。因此，被告辯稱其於陳金順受禁治產宣告後，仍繼續按月繳交保險費，原告續收保險費，且未通知該保險效力停止，基於信賴保護原則，應由原告給付該住院診療費用等情，難認有理由。
三、綜上所述，被告之被繼承人陳金順於八十二年十二月二十一日受宣告禁治產，即喪失農民健康被保險人資格，原告不負給付系爭住院診療費用義務，已如前述。
被告均為陳金順之繼承人，有戶籍謄本可稽，其等並未拋棄對陳金順之繼承權，亦經本院查明，復有本院查詢單可按。是原告依不當得利之法律關係，請求被告連帶給付墊款八十五萬四千九百六十九元，及自支付命令繕本送達翌日即民國八十九年七月十九日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，洵屬正當，應予准許。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第八十五條第二項，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 十二 月 十一 日
臺灣雲林地方法院民事庭~B法 官 黃瑞井右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。（須附繕本）中 華 民 國 九十 年 十二 月 十一 日~B法院書記官 朱克文