臺灣雲林地方法院民事判決 九十二年度保險字第五號
原 告 乙○○訴訟代理人 甲○○被 告 國泰人壽保險股份有限公司
住台北市○○路○段○○○號法定代理人 丙○○ 住訴訟代理人 廖瑞鍠律師右當事人間請求給付保險費事件，本院於九十三年七月十三日言詞辯論終結，茲判決如左：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回訴訟費用由原告負擔。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：㈠被告應給付原告新台幣（下同）一百萬元，及自民國九十年九月六日起至清償日止，按年息百分之十計算之遲延利息。㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、陳述：㈠原告之妻蔡瑞生前就讀於雲林縣四湖鄉三崙國民小學附設補校（下稱三崙國小
），並參加被告所承辦之八十九年學年度下學期及九十學年度上學期台灣省學生團體保險。蔡瑞嗣於九十年八月四日因病不幸身故，原告即依被告之「國泰高級中等以下學校學生團體保險」契約（下稱系爭保險契約）第十二條之規定，並檢附相關文件，以受益人之身分向被告申請身故保險金。詎料，被告竟以九十年十一月十九日回覆表示，由於三崙國小九十年度下學期並未投保，進而據此拒絕給付保險金，原告經多次以律師函向被告公司催告請求給付，被告公司均藉故拒絕理賠。
㈡系爭保險契約第四條第一項規定：「保險期間係自九十年二月一日上午零時起
，至九十一年一月三十一日午夜十二時止」。又第十二條第一項之規定：「被保險人在保險期間內，因疾病或遭遇意外傷害事故，以致身故者，本公司給付身故保險金一百萬元」，現蔡瑞既於九十年八月四日身故，顯係於保險期間內且符合契約所稱因疾病致身故，則被告自應依約給付身故保險金予原告，不因台灣省高級中等以下學校團體保險辦法規定之保險期間為每年八月一日至翌年七月三十一日止而有別。
㈢三崙國小自九十學年度上學期雖未繳交保險費，然係因該學年度並無新生申請
入學，在校生亦全部未續辦註冊手續，並未停止招生而停辦補校業務。況依系爭契約第五條約定，保險費繳納方式係於學校註冊時，而蔡瑞係於暑假期間身故，即於第二期繳納期限前發生保險事故，故不生未繳納或逾期繳納第二期保險費之情事，是被告以蔡瑞於暑假期間發生保險事故，未能於九十學年度上學期「開學」註冊時繳納第二期之保險金而拒絕理賠，實無理由。
㈣學生團體保險是一種促進社會安全制度及為謀補償學生因疾病或遭遇意外事故
時家庭所受經濟上之損失而設，屬強制保險之性質。易言之，學生團體保險之被保險人身分只要具備在校學生身分，不管有無身患疾病，均具有投保資格，不像一般壽險，為防止被保險人帶病投保之情事，而會嚴格要求投保人據實說明健康狀況。而蔡瑞係三崙國小補校學生，已有相當之歲數，身體自然難免有病痛，且蔡瑞不但具有就學能力，更有良好出席紀錄，並未因有歲數或身體狀況不佳而放棄求學之意願，可見學生團體保險並未著重被保險人投保前是否有疾病。
㈤蔡瑞除分別於八十六年九月二十三日及八十九年七月三十日曾分別住院十二日
及七日外，並無其他重大診療或需長期住院治療之情事，嗣至九十年七月三十一日於亞東醫院進行心臟手術後才因多重器官衰竭去世，顯見蔡瑞生前並非體弱多病，或係長期住院之病患，被告質疑蔡瑞沒有就學能力，實屬無稽。
㈥又依系爭契約第五條約定：「要保人應交之保險費經註冊後三十天未交付者，
自催告到達之翌日起三十天為寬限期間，逾寬限期間未交付者，本公司得暫行拒絕給付，．．。在寬限期間內發生保險事故，本公司於給付保險金內扣除該被保險人欠繳之保險費。」，以此文意觀之，在保險期間內，縱要保人在註冊後三十天未繳保險費，被告仍須定三十日之寬限期催告，惟在寬限期間內被保險人發生保險事故，被告仍應給付保險金，申言之，保險契約並不會因要保人註冊後未繳保險費即馬上失去效力，被告將保險期間效力與保險費之繳納方式混為一談，顯有錯誤。
㈦至被告雖辯稱蔡瑞是帶病投保云云，然前些時日被告亦有多件學生團體保險理
賠案件，其均以「帶病投保」為理由拒絕理賠，被告此舉已引起社會輿論之注意與韃伐，因學生團體保險係屬強制投保，與一般商業性壽險不同，豈有所謂帶病投保之說。另按團體保險於承保時，保險公司未要求作體檢或填具健康告知書或已要求體檢或要保人、被保險人已據實填具健康告知書而保險公司仍予以承保時，則自契約生效後保險公司需依約給付保險責任，財政部保險司亦釋示在案。被告既於承保前未要求蔡瑞作體檢或填具健康告知書，蔡瑞更無違背據實陳述健康狀況之義務，況且學生團體保險係以提高社會安全為宗旨，殊無作更不利於私法上保險契約之解釋，
三、證據：提出死亡證明書、國泰高級中等以下學校學生團體保險契約、雲林縣政府函文、蔡瑞學業資料及收費三聯單、教育部中部辦公室採購投標須知、被告公司網站公佈資料、台中縣政府教育局網路資料、財政部保險司台保司（三）字第八八一八二五五四六號行政函釋。
乙、被告方面：
一、聲明：㈠如主文所示。㈡如受不利判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。
二、陳述：㈠教育部中部辦公室依台灣省高級中等以下學校團體保險辦法規定，辦理「台灣
省高級中等以下學校學生團體保險」，其中之八十九學年度下學期暨九十學年度上學期之學生團體保險由被告承保，保險期間自九十年二月一日起至九十一年一月三十一日止，惟各學校是否參加上開保險並無強制規定。
㈡依台灣省高級中等以下學校學生團體保險辦法第六條規定：「本保險有效期間
自每年八月一日起至翌年七月三十一日止。參加本保險之學生，註冊繳納保險費在八月一日以後者，保險效力溯自八月一日起生效」。雲林縣四湖鄉三崙國小因涉及學團弊案，自九十學年度上學期起即自九十年八月一日起，即無新生申請入學，其原有在校生亦全部未續辦理註冊手續，且該校也未再繼續繳納保險費，未再參加上述之學生團體保險。因此，縱認蔡瑞生前是三崙國小附設補校之舊生，其於九十年八月四日死亡時，已非被告公司「國泰高級中等以下學校學生團體保險契約之承保對象，保險契約亦無未因嗣後繳交保險費而溯及生效，故被告自不負給付身故保險金之責任。
㈢系爭保險契約第二條第三款約定，「疾病」是指被保險人自本契約生效日起所
發生之疾病，如果於契約生效日前，已罹患有疾病，因該疾病而死亡，自不在被告承保之範圍內。原告所提出之亞東紀念醫院出具之死亡證明書，對蔡瑞之死亡種類勾選「病死或自然死」，引起死亡之原因記載為「心律不整」、「風濕性心臟病」。而蔡瑞生前即因呼吸喘在嘉義基督教醫院治療多年，足見蔡瑞生前早已罹患心臟疾病多年。易言之，在系爭保險契約生效前，其早已罹患心臟疾病，嗣後又因心臟疾病死亡，自與契約約定未符，被告自亦得拒絕給付保險金。
三、證據：提出台灣省高級中等以下學校學生團體保險辦法、勞務採購契約。
丙、本院依職權函查下列事項：
一、向財政部保險司函查辦理團體保險之程序、台灣省高級中等以下學校學生團體保險辦法與團體保險契約內容之關係。
二、向雲林縣四湖鄉三崙國小函查該校向被告公司投保程序及繳交保險費紀錄。另函調蔡瑞之學籍、出缺勤及學業成績資料。
三、向法務部調查局雲林縣調查站函調蔡瑞學籍紀錄表、切結書及八十九學年度出席紀錄。
四、向亞東紀念醫院、財團法人長庚紀念醫院林口分院函查蔡瑞死亡原因及病歷資料。並向亞東紀念醫院函查蔡瑞之死亡原因即多重器官衰竭與其罹患風濕性心臟病有無關聯？又風濕性心臟病與蔡瑞以往呼吸喘之病史有無關聯？
五、向嘉義基督教醫院函查蔡瑞之就醫紀錄。
六、向教育部函查系爭保險契約約定之保險事故，是否包括因契約生效日前發生之疾病而身故、殘廢？理 由
一、本件原告起訴主張：其妻蔡瑞生前參加雲林縣四湖鄉三崙國小附設補校之學生團體保險，而為系爭保險契約中所約定之被保險人。保險期間係自九十年二月一日上午零時起，至九十一年一月三十一日午夜十二時止。嗣蔡瑞於九十年八月四日不幸因風濕性心臟病經手術後發生心律不整致多重器官衰竭而死亡，依約被告即應給付保險理賠金予原告即受益人，詎被告在原告提出請求時，卻以雲林縣四湖鄉三崙國小於九十學年度下學期未參與投保為由而拒絕理賠，被告顯係推卸其責，為此，訴請被告給付保險理賠金等語。
二、被告則以：雲林縣四湖鄉三崙國小自九十學年度上學期即九十年八月一日起即未繳納保險費，亦未續保被告之學生團體保險，是蔡瑞死亡時，被告與三崙國小並無有效之保險契約存在，既無契約關係存在，被告自不負給付身故保險金之責任。縱認被告與三崙國小間於蔡瑞死亡時尚存在契約關係，然蔡瑞係因風濕性心臟病而死亡，該疾病係發生於系爭保險契約生效日前，依約被告亦不負給付身故保險金之責等語置辯。
三、兩造不爭執之事實：㈠教育部中部辦公室依台灣省高級中等以下學校團體保險辦法規定，辦理「台灣省
高級中等以下學校學生團體保險」，其中之八十九學年度下學期暨九十學年度上學期之學生團體保險由被告承保，訂立系爭「國泰高級中等以下學校學生團體保險」契約條款，供各高級中等以下學校投保，保險期間自九十年二月一日起至九十一年一月三十一日止。而雲林縣三崙國小附設補校確曾參與八十九學年度下學期之學生團體保險，並依約繳交保險費，然未繳交九十學年度上學期即九十年八月一日起之保險費，惟被告並未催告，亦未向三崙國小表示終止保險契約。
㈡蔡瑞於八十九學年度上下學期就讀於雲林縣三崙國小補校，其出缺勤正常，缺席
未超過三分之一。嗣於八十九年下學期結束之後暑假即九十年八月四日因風濕性心臟病在亞東醫院接受瓣膜置換手術，術後因多重器官衰竭死亡。而蔡瑞於八十九年七月曾在嘉義基督教醫院因風濕性心臟病住院治療，然均未治癒。
四、原告主張：系爭保險契約之被保險人蔡瑞於保險契約期間內因故死亡一節，業據原告提出系爭保險契約條款、死亡證明書一紙為證，然為被告所否認，辯稱蔡瑞於九十年八月四日死亡時並無保險契約存在，且蔡瑞之死亡原因亦非保險契約生效日起所發生之疾病，非系爭保險契約保險範圍等語。是本件兩造所爭執之處，應在於：被保險人蔡瑞死亡時，系爭保險契約是否仍有效存在？被保險人蔡瑞死亡原因為何？是否為系爭保險契約保險範圍內所約定之疾病？經查：
㈠觀諸系爭「國泰高級中等以下學校學生團體保險」契約條款第四條第一項業已明
文約定：「本契約的保險期間，從民國九十年二月一日上午零時起，到民國九十一年一月三十一日午夜十二時止」，而被告亦不否認其與教育部中部辦事處簽訂勞務採購契約之標的為八十九學年度及九十學年度上學期之高級中等以下學校學生團體保險，履約期限亦為民國九十年二月一日至九十一年一月三十一日等情，此有原告提出之勞務採購契約一紙為證，是原告主張被保險人蔡瑞於九十年八月四日身故時，仍在系爭保險契約有效期間一節，洵屬可採。另系爭保險契約要保人三崙國小雖未繳交九十學年度上學期之保險費，然依系爭保險契約第五條第二項之約定：「要保人應交之保險費經註冊後三十天未交付者，自催告到達之翌日起三十天為寬限期間，逾寬限期間未交付者，本公司得暫行拒絕給付，如被保險人已將保險費繳付於要保人，而要保人未向本公司交付者，因本公司暫行拒絕給付而生之損害，應由要保人負責賠償。在寬限期間內發生保險事故，本公司於給付保險金內扣除該被保險人欠繳之保險費」，是要保人未依期繳納保險費，依約保險人得催告並於寬限期間經過後，始暫行拒絕給付，並無契約當然終止或解除之效果。而被告於三崙國小未繳交保險費時，既未向其催告，亦未終止或解除系爭保險契約，則系爭保險契約於要保人三崙國小及被告間仍然有效成立。是被告抗辯：三崙國小未繳交九十學年度上學期之保險費，系爭保險已不存在云云，自不足採。
㈡系爭保險契約第三條、第十二條固明定：「被保險人於本契約有效期間內，因疾
病或遭遇意外傷害事故，以致身故、殘廢、需要住院或意外傷害事故之門診治療者，本公司依照本契約的約定給付保險金」、「被保險人在保險期間內，因疾病或遭遇意外傷害事故，以致身故者，本公司給付身故保險金新台幣一百萬元」。經查，本件被保險人蔡瑞於九十年八月一日因風濕性心臟病導致二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣閉鎖不全及主動脈瓣狹窄，引起心臟擴大及心臟衰竭，故於九十年八月一日接受二尖瓣及三尖瓣膜修補及主動脈瓣置換手術。然蔡瑞於術後發生突發性心律不整及心跳停止，當時立刻予以施行心肺復甦術及多種強心劑的使用，但仍無法恢復其心肺功能，故放置體外維生系統以維持其生命。但蔡瑞仍於九十年八月四日因心臟衰竭引發全身性多重器官衰竭而死亡。其術前之風濕性心臟病雖非直接死因，但與心臟瓣膜損害及續發之心臟衰竭確實具明確之關係等情，業據亞東紀念醫院於九十三年五月十二日以亞歷字第○九三六四一○二○○號函覆明確，是被保險人蔡瑞雖經手術治療，然仍因風濕性心臟病導致心臟及多重器官衰竭而死亡，足見被保險人死亡之原因是出於疾病所致，固無疑義。
㈢然系爭保險契約第二條第三項名詞定義所稱之「疾病」係指被保險人自本契約生
效日起所發生之疾病，是依契約內容文義解釋，系爭保險契約所約定之身故保險金給付之保險事故為被保險人因契約生效日起所發生之疾病而導致死亡之結果，亦即被保險人倘因契約生效日前所發生之疾病而死亡者，依約被告則無庸給付保險金。經查，被保險人蔡瑞於八十六年十二月十五日至財團法人嘉義基督教醫院第一次門診時，即有風濕性瓣膜疾病之病史，嗣至八十九年七月在該院精神科住院治療時，曾會診心臟科，證實蔡瑞確有風濕性二尖瓣狹窄及閉鎖不全、主動脈瓣及三尖瓣閉鎖不全、心房顫動等症狀。出院後迄九十年七月間始以門診方式就診治療一次，接受心臟超音波檢查後，檢查結果仍與八十九年七月所證實之病情相同，此業據財團法人嘉義基督教醫院於九十三年二月十日（九三）嘉基醫字○二三二號函覆在卷，足見造成被保險人死亡之風濕性心臟瓣膜疾病，早在八十六年十二月之前即已發生，並非於契約生效日九十年二月一日之後始發生之疾病，且該疾病於契約生效日時仍未治癒。是被告抗辯：被保險人死亡之原因並非係因契約生效日起所發生之疾病，自非系爭保險契約約定之保險事故，被告依約並無給付保險金之義務等語，尚非無據，應屬可採。至原告另質疑被保險人死亡原因並非單純因為心臟病，尚有可能肇因於手術失敗，請求另行囑託其他醫療機構鑑定被保險人之死因等語，然被保險人之死因於其死亡時業經亞東紀念醫院載明於死亡證明書，原告當時並未爭執有何醫療過失之可能，且被保險人死亡迄今已近三年，亦無從以醫療解剖之方式鑑定被保險人是否因手術過程之疏失而死亡，是本院認原告此部分之請求，核無必要。
㈣原告雖另主張：學生團體保險為強制保險，且係為促進社會安全而設，保險公司
既未要求作體檢或填具健康告知書，自無限制保險事故關於疾病發生時間之理云云。然按團體保險（Group insurance）係指要保人為企業或機關團體等，其與保險公司所簽訂的保險契約。又按本法之強制規定，不得以契約變更之，但有利於被保險人者，不在此限；保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條定有明文。另按訂立保險契約時，要保人對於要保人之書面詢問，應據實說明；要保人故意隱匿或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計，保險人得解除契約，保險法第六十四條第一項、第二項前段定有明文，此因保險人對不可預料之危險承擔保險責任，要保人及被保險人就投保之標的，對保險人應據實說明其內容，使保險人可對承保之危險預先為控制及估計，避免造成額外之負擔，是如有違反告知義務，足以變更或減少保險人對於承保危險之估計，保險人自得解除保險契約，以維保險契約之對價平衡性。本件系爭保險契約為學生團體保險契約，除要保人為學校團體且受有保險費補助外，性質與其他人身保險性質並無二致，對於契約內容之解釋亦屬相同。系爭保險契約既明定保險事故理賠之範圍，由文義上觀之並無任何疑義，毋需特別作有利於被保險人之解釋。且學生團體保險係為保障學生因就學期間所受之疾病及意外所受經濟上之損失，均得迅速獲得補償，而疾病是發生於契約生效日前或生效日後，在承保危險之評估及保險費之決定上顯然不同，則被告即保險人既未要求被保險人據實說明或作健康檢查，且保險費僅收取一百七十六元，是被告在契約內限制保險事故之疾病係發生於契約生效日後，始符合對價平衡性之原則。再者，保險法第一百二十七條尚規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任，足見系爭保險契約此項限制亦未與保險法任一強制規定相違，基於契約自由原則，自屬一有效之契約條款，系爭保險契約任何一方當事人均須受此條款之約束。是原告上述主張，尚有誤會，實難遽採。
五、綜上所述，被保險人蔡瑞雖於系爭保險契約期間內因疾病而死亡，然該疾病並非契約約定之自契約生效日起始發生之疾病，而非屬被告應理賠之保險範圍，被告依約自無給付身故保險金之責。從而，原告基於系爭保險契約第十二條之約定，請求被告給付身故保險金及法定遲延利息，洵屬無據，應予駁回。而其假執行宣告之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，因本件事證已臻明確，且與判決基礎不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、據上論結：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中 華 民 國 九十三 年 七 月 二十七 日
臺灣雲林地方法院民事第二庭~B法 官 趙思芸右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。（須附繕本）中 華 民 國 九十三 年 七 月 二十七 日~B法院書記官 朱克文