臺灣雲林地方法院民事判決 97年度保險簡上字第4號上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 丙○○訴訟代理人 甲○○被上訴人 乙○○訴訟代理人 丁○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國97年4月9 日臺灣雲林地方法院虎尾簡易庭96年度保險簡字第1 號第一審判決提起上訴，本院於民國98年3 月11日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決關於命上訴人給付超過新台幣肆萬捌仟陸佰元，及自民國九十六年一月八日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息部分，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
第一、二審訴訟費用共新台幣玖仟伍佰貳拾伍元，其中新台幣貳仟參佰捌拾壹元由上訴人負擔，餘由被上訴人負擔。
事 實 及 理 由
壹、程序方面按上訴人於終局判決前，得將上訴撤回。又上訴之撤回，應以書狀為之；但於期日，得以言詞向法院或受命法官為之；上訴經撤回者，即生喪失上訴權之效力，民事訴訟法第262條第2 項，第459 條第1 項、第3 項及第4 項定有明文。查本件原審判命上訴人給付被上訴人新臺幣（下同）205,000元及自民國（下同）96年1 月8 日起至清償日止，按年利率10% 計算之利息，上訴人不服提起上訴聲明請求廢棄原判決。嗣於言詞辯論期日聲明就48,600元之部分撤回上訴，依上開規定原審判決命上訴人給付被上訴人48,600元及其利息之部分，即告確定，不在本院裁判之範圍， 合先敘明。
貳、實體方面
一、上訴人主張：除與原判決相同者，茲引用之外，補陳：㈠本件主要爭點在被上訴人於94年9 月至95年8 月間相關之住
院究竟有無必要。原審無視第三人國立成功大學醫院附設醫學院（下稱成大醫院）之鑑定報告所稱「住院的原因均是個人主觀的敘述，如腹痛、暈眩、倦怠、虛弱等，華濟醫院並無客觀對這些症狀的診斷記載... 由病歷並無法得知病人住院是診療、療養抑或靜養」，有無與被上訴人原診醫院即華濟醫院之診治相左，即遽為不利上訴人之判決，顯有不當。㈡華濟醫院現因偽造無住院必要之病人住院記錄而受刑事案件
追訴中，上訴人於原審即據此聲請停止訴訟，然原審竟謂縱讓無住院必要之被上訴人住院，亦與本案無關，置上訴人權益於不顧。
㈢聲明：原判決除確定部分（48,600元）外廢棄。被上訴人於第一審之訴及假執行之聲請除確定部分外均駁回。
二、被上訴人方面：除與原判決相同者，茲引用之外，另稱：被上訴人就醫住院乙節完全出自醫師指示，並無不必要之情，並聲明：上訴駁回。
三、兩造不爭執之事實：㈠被上訴人配偶丁○○以被上訴人為被保險人，於92年3 月24
日向上訴人購買國泰鍾情終身壽險及金平安保險、保順保險費豁免、全意住院醫療保險、全心住院日額醫療保險附約；國泰安和住院醫療終身健康保險及保順保險費豁免附約等保險，保單號碼為0000000000號。
㈡被上訴人於前項保險契約有效期間之94年9 月19日至94年10
月1 日因疑似肝血管瘤；94年11月14日至94年11月18日因右踝關節韌帶損傷；95年5 月16日至95年5 月29日因疑似肝腫瘤；95年8 月21日至95年8 月28日因肝硬化至雲林華濟醫院住院，共計住院50日，依國泰安和住院醫療終身健康保險契約第11條、金平安傷害保險附約第17條、全意住院醫療健康保險附約第5 條第2 項及全心住院日額健康保險附約第11條、第12條約定，被上訴人得請求給付保險理賠金為205,00
0 元。㈢對被上訴人提出之保險單、診斷證明書及上訴人於原審提出之證物一至證物八之真正，均不爭執。
㈣兩造同意利息自96年1 月8 日起至清償日止，按年息百分之十計算。
四、得心證之理由本件主要之爭點在於：原告上開四次住院，是否符合保險契約所定「住院」之要件？是否具備住院之必要性？是否每日確實在醫院接受診療？㈠依兩造於國泰安和住院醫療終身健康保險第4 條第5 項、全
意住院醫療健康保險附約第2 條第10項及全心住院日額健康保險附約第2 條第11項約定：本契約（附約）所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，有兩造所不爭執之保險單附原審卷可稽。依上約定可知，被保險人住院必須符合上開約定要件，保險公司始有給付保險金之責任，否則若被保險人一經住院，保險公司即有給付住院醫療保險金之責，而不對於其住院之必要性加以考量，則恐招致道德危險疑慮而危害整個保險制度，且與保險法第一條所稱保險係「對於因不可預料或不可抗力之事故所致之損害負擔賠償財物之行為的精神」有所違背，此合先敘明。
㈡本件被上訴人於94年9 月19日因肝內腫瘤、疑似血管瘤；94
年11月14日因右踝關節韌帶損傷；95年5 月16日因肝內腫瘤、疑似血管瘤，95年8 月21日因肝硬化至雲林華濟醫院就診而住院，固據被上訴人提出診斷證明書為證，並經原審向雲林華濟醫院函詢被上訴人四次住院情形是否均係經醫師診斷必須入住醫院診療，期間有無不必入住醫院診療之情，經該院函覆稱：「⒈經醫師診斷必須住院診療。⒉有必要住院。⒊病人因肝炎合併肝結節（腫瘤）住院檢查，住院期間接受超音波、血清等檢查及藥物注射治療，並建議定期追蹤。」等語，有雲林華濟醫院96年9 月14日雲華醫字第96091401號函附原審卷可按（見原審卷第190 頁）。然因被上訴人係在雲林華濟醫院住院，且華濟醫院因涉嫌詐領健保費，現正接受檢調偵查中，自難期待華濟醫院能本於無私之精神為公平客觀之答詢，其答詢之地位既屬不客觀，其所為之函覆內容自難盡信，又上訴人於原審時聲請將被上訴人之病歷資料送成大醫院鑑定被上訴人是否確因上述病症在醫院接受診療，而非只是療養、靜養或健康檢查，鑑定結果認為：「⒈病人血液之肝酵素GOT 及GPT 有輕微上升，沒有B 型或C 型肝炎病毒感染，但有喝酒的病史，病人的血小板正常，血液凝固正常，超音波僅有肝臟實質病變，據此無法定論病人是否有肝硬化，除非另行作肝切片檢查。⒉病人確實經超音波證實有一肝腫瘤，但並無進一步檢查，因此無法確定該腫瘤即為血管瘤。⒊按照病歷記載病人確實每日於院中服藥。⒋病人住院的原因均是個人主觀的敘述腹痛、暈眩、倦怠、虛弱等，華濟醫院並無客觀對這些症狀的診斷記載，包括右踝韌帶受傷，也無相關專科的照會，由病歷並無法得知病人住院是診療、療養抑或靜養，不過可以確定不是健康檢查」，亦有成大醫院以97年2 月4 日成附醫醫事字第0970002169號函在卷可參，依成大醫院之鑑定，雖然證實原告確實每日於醫院中服藥，但卻未對被上訴人之上開住院是否具有必要性予以說明，本院自難憑此而認定被上訴人之上開住院確實具有必要性。
㈢經上訴人聲請將本案送至行政院衛生署醫事審議委員會鑑定下列事項：
①被上訴人住院期間是否確實在醫院接受診療，亦或是靜養或
療養？②又依其病歷顯示，其住院是否屬必要性住院？是否門診治療
即可？③若有必要住院，其必要住院的天數各為何？經該會鑑定之結果認為：
①病人這4 次住院，皆因主訴如腹脹、疲勞及胃口不佳等症狀
，這屬主觀性之症狀，在客觀性身體檢查及實驗室檢查上無法有相對之異常發現作為佐證，在住院中僅第3 次及第4 次有驗肝功能檢查，且僅稍為異常。治療方式皆為症狀治療，第4 次住院雖有給予利尿劑，但目的不明，前3 次住院，住院第一天及最後一天之症狀並無明顯不同。病人在住院中，有抽血及超音波檢查，並給予輸液及症狀藥物治療，故在住院中確實有接受治療。
②一般應可門診治療。除非病人有極度不適之症狀，則須馬上
住院觀察及診療，但依病歷記載，無法判斷症狀之嚴重程度。
③各為二至三天之住院，應為足夠。
此有行政院衛生署醫事審議委員會97年12月15日衛署醫字第0970214726號鑑定書在卷可參。依上開之鑑定結果可知，被上訴人之上開症狀，應該接受門診治療即可，並無住院必要性，縱其有住院之必要，其住院之日數亦以二至三天為已足。依此以觀，被上訴人得請求之保險金亦應以3 天為限，超過之部分，尚難認為有住院醫療之必要性，而與兩造間保險契約所定「住院」之真意相符，不問被上訴人是否每日在院接受診療，均不得請求。
㈣故上訴人應給付被上訴人上開四次住院中每次3 日共12 日
之住院保險金共48,600元，此亦據上訴人同意給付而撤回上訴確定，其餘超過三日之住院天數，因非屬必要性之住院，不符合兩造所約定之契約條款之要件，上訴人自無給付保險金之義務。
㈤從而，被上訴人僅得依據保險契約之約定，請求上訴人給付
48,600元，及自96年1 月8 日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。逾此部分之請求，因屬非必要之住院，其自不得請求。原審判命上訴人給付超過48,600元之部分及按上開期日至清償日止按年息百分之10計算之利息，並依職權為假執行之宣告，尚有未洽。上訴意旨，指摘原審該部分之裁判於法不合，為有理由，應由本院予以廢棄，並駁回被上訴人於原審之訴及假執行之聲請。
五、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，核與判決無影響，爰不一一論述，併此敘明。
六、本件第一審訴訟費用確定為6,210 元，第二審訴訟費用確定為3,315 元，第一審上訴人敗訴部分及第二審上訴人撤回部分之訴訟費用應由上訴人負擔，餘第一審被上訴人敗訴之部分及第二審被上訴人敗訴之部分，應由被上訴人負擔，本院認上訴人負擔上開總費用之四分之一，被上訴人負擔上開總費用之四分之三為適當，爰依民事訴訟法第87條第2 項之規定，為訴訟總費用之裁判，並確定兩造應負擔之訴訟費用額如主文第三項所示。
七、據上論結，本件上訴為為有理由，依民事訴訟法第436 條之
1 第3 項、第450 條、第78條，判決如主文。中 華 民 國 98 年 3 月 25 日
民事第一庭 審判長 紀文勝
法 官 邱瑞裕法 官 黃瑞井以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日，以其適用法規顯有錯誤為理由，內向本院提出上訴狀，同時表明上訴理由；如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補具上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本），經本院許可後（其許可以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則上之重要性者為限），逕送最高法院。
中 華 民 國 98 年 3 月 25 日
書記官 林美鳳